Speciallæge i anæstesiologi, overlæge Anne-Marie Ulrik har på opfordring fra Kystledelsen forfattet en Anæstesi kogebog.

Transkript

1 Peqqinnissaqarfik Peqqissaveqarfinnik Aqutsivik Sundhedsvæsenet Kystledelsen Postboks 1230, 3900 Nuuk Jens Otto Veje Cheflæge Tlf. (+299) Fax. (+299) marts 2006 Til Chefdistriktslægerne Vedr.: En beskrivelse af anæstesi for ikke-anæstesiologer Speciallæge i anæstesiologi, overlæge Anne-Marie Ulrik har på opfordring fra Kystledelsen forfattet en Anæstesi kogebog. Som det vil fremgå af indledningen til bogen, er bogen skrevet med det mål for øje, at hjælpe det anæstesigivende personale på Kysten, til at kunne gennemføre anæstesier så sikkert som muligt under de givne forhold. Bogens beskrivelser giver værdifulde praktiske råd både for den mere øvede og for mindre øvede, som bør følges. Jeg er enig med Anne-Marie Ulrik i de bemærkninger, hun anfører i indledningen vedrørende den viden og de praktiske færdigheder anæstetisten skal være i besiddelse af samt af beskrivelsen af ansvaret i forbindelse med anæstesi. Kogebogen bør kunne erstatte de mange forskellige vejledninger skiftende læger og sygeplejersker har medbragt eller produceret under deres ophold på Kystens sygehuse. De former for anæstesi, som anvendes på Kysten, er nu beskrevet. Det tilrådes, at Kogebogen downloades og udskrives, så at informationerne bliver nemt og hurtigt tilgængelige. Hvis man undlader at udskrive Kogebogen og i stedet har den som en pdf-fil på sin computer, er det muligt at bladre i bogen og klikke sig ind på et emne. Såfremt I har problemer eller spørgsmål til at bladre i pdf-filen kan i kontakte sekretær Tuperna Larsen på tlf. (+299) Med venlig hilsen, Jens Otto Veje

2 KOGEBOG I ANÆSTESIGIVNING TIL BRUG I SUNDHEDSDSTRIKTERNE I GRØNLAND

3 Qaqortoq 19. juli 2005 Indledning Inspireret af mine rejser som anæstesiolog i Sundhedsdistrikterne på Kysten og på opfordring fra ikke-anæstesikyndige kolleger i kortvarige tjenester som distriktslæger har jeg lavet et OPLÆG til en anæstesikogebog for ikke-anæstesiologer til brug i sundhedsdistrikterne på Kysten i Grønland. Jeg kalder det helt bevidst en kogebog. Det er ikke en lærebog. Vil man lære anæstesigivning, må man søge ansættelse mindst 1 år på en anæstesiafdeling ved en centralsygehus, hvor der også er en fødeafdeling og i samråd med den uddannelsesansvarlige kollega dér sammensætte et uddannelsesforløb, hvor man opnår en rutine i de nødvendige håndgreb og metoder. Og ligesom maden ikke nødvendigvis bliver velsmagende, selv om man følger opskriften, så vil alle anæstesier heller ikke være vellykkede, blot man følger bogens opskrifter, men det er mit ønske og håb, at bogen kan bidrage til, at anæstesierne kan gennemføres så sikkert, det nu er muligt under de givne omstændigheder. Og ligesom der er utallige opskrifter på den samme ret, er der også utallige variationer, hvormed man kan give anæstesi. Jeg har valgt at bygge bogen op således, at jeg så detaljeret som muligt beskriver, hvordan jeg rent faktisk selv forbereder mig på og gennemfører en anæstesi trin for trin. Det er ikke let, når meget er opbygget gennem 25 år i faget og 20 år som specialist, men det har været en spændende opgave at forsøge at se på mit fag med den urutineredes øjne. Jeg forudsætter, at håndgreb som anlæggelse af intravenøs adgang, intubation og lumbalpunktur er læseren bekendt. Hvis ikke må jeg tilråde, at man stifter bekendtskab med disse gennem praktiske øvelser på en anæstesiafdeling samt ved studie af de grundbøger i anæstesiologi, der er tilgængelige på markedet. Bogen er skrevet som en støtte til ikke-anæstesiuddannet personale. Antallet at anæstesimetoder er begrænset til nogle få, ligesom de er beskrevet i forhold til de indgreb, der kan forventes at skulle gennemføres akut i distrikterne uden tilstedeværelse af speciallæge i anæstesiologi. Der er derfor beskrevet et begrænset udvalg af anæstesimidler, som desuden vil være de anæstesimidler, der vil være tilgængelige også for specialisten, der er rejsende som anæstesiolog på Kysten. Det er muligvis ikke lige de midler, der er gængse på den klinik, hvor specialisten har sit daglige virke, men det må være et af specialistens kendetegn, at hun/han netop mestrer alle de anæstesimidler, der er tilgængelige på markedet eller i hvert fald mestrer at håndtere dem, selv om de muligvis ikke er en del af specialistens daglige rutine. Når der skrives en sådan kogebog dukker spørgsmålet om ansvar og kompetence uvægerligt op, og det er da også sket under dette arbejde. Chefdistriktslægen har det overordnede lægefaglige ansvar for patientbehandlingen, herunder anæstesigivningen, i Sundhedsdistriktet, uden at dette faktum fritager de øvrige distriktslæger for et selvstændigt ansvar.

4 Er der en speciallæge til stede i distriktet i forbindelse med specialistbesøg, når der bliver behov for akut anæstesiologisk bistand, bør de anæstesiologiske opgaver varetages af speciallægen i samarbejde med distriktets eget personale. Som udgangspunkt gælder det, at uanset hvilken sygeplejerske eller anden ikke-læge, der varetager medicingivning, herunder medicin i forbindelse med anæstesigivning sker det på lægelig ordination med uddelegering af ansvaret til (men ikke med fralæggelse af ansvaret for lægens vedkommende) den pågældende person(anæstetisten). For den autoriserede sygeplejerske har vedkommende desuden et eget selvstændigt medansvar. Som anæstestist, der varetager opgaven skal man vide, hvad man gør, således at man er i stand til at sige fra over for opgaven, hvis man mener, at der er tvivl om, at den udføres korrekt. Helt konkret så skal både læge og anæstetist kende til dosering og risiko for bivirkninger, samt hvorledes disse skal behandles. Ligesom man - uanset hvor lidt anæstesi det drejer sig om - skal kunne skabe og holde frie luftveje, behandle blodtryksfald osv. Jeg er af den opfattelse, at anæstetisten har ret til at sige fra over for opgaven, hvis vedkommende mener, at det ikke er forsvarligt at gennemføre anæstesien under de givne vilkår, og der er mulighed for en anden løsning. Jeg håber, at kogebogen Kysten vil kunne danne baggrund for en målrettet kompetenceudvikling for de nuværende og fremtidige anæstetister i sundhedsdistrikterne, således at de også fremover vil kunne løse opgaverne på betryggende vis for både patienter, anæstetister og lægerne! Inden bogen sendes ud i sin første udgave vil den have været til gennemlæsning og høring blandt brugerne og hos de anæstesiologer på Dronning Ingrids hospital, der til daglig vil være rådgivende over for personalet i sundhedsdistrikterne. Dette er derfor kun at regne som det første spæde udkast til det, der forhåbentlig skal blive en fremtidssikret, forandringsparat kogebog i anæstesigivning for ikke-anæstesiologer i Grønland. Anne-Marie Ulrik Vikar for distriktslæge Speciallæge i anæstesiologi

5 Indhold Action cards afdelingen Anæstesiologisk anamnese ASA-klassifikation risikovurdering Objektive undersøgelse Laboratorieanalyser Andre undersøgelser Fasteregler Information af patienten Præmedicinering Opvågning Malign hypertermi

6 Actioncards operationsstuen Før anæstesiindledning Anæstesisystemet Iltforsyning, flowmetre, det stærke sug Intubationsudstyr Intravenøs adgang Intravenøs væske Operationslejet Monitoreringsudstyr Medicin Forberedelse af patienten på operationsstuen Forberedelse af patient til abortus provocatus Forberedelse af den akutte patient Anæstesimetoder General anæstesi abortus provocatus før uge 12 Diprivan/Rapifen Abortus provocatus før uge 12 paracervikalblokade/midazolam Generel anæstesi intravenøs appendicit uden peritonit Generel anæstesi Ketamin S - den cirkulatorisk ustabile patient Doseringsskema Ketamin S (pumpe) Generel anæstesi - Sevorane - appendicit uden peritonit Spinal anæstesi Generel anæstesi akut sectio Spinal akut sectio

7 Lægemiddelinformation Atropin Diclon (diclofenac) Diprivan (propofol) Efedrin (ephedrin) Esmeron (rocuronium) Fentanyl Lidokain (lidocain) Makrodex Marcain Spinal Tung (bupivacain) Midazolam (=Dormicum) Methergin (Methylergometrin) Morfin Pamol (paracetamol (Panodil, Pinex)) Primperan (metoclopramid) Promiten(dextran 1) Rapifen (alfentanil) Robinul (glycopyrron) Robinul-neostigmin Serenase (haloperidol) Sevorane (sevofluran) S-Ketamin Suxameton Syntocinon(Oxytocin)

8 DEN ANÆSTESIOLOGISKE ANAMNESE Anæstesi kan populært regnes som en kontrolleret forgiftning af patienten. Det er vigtigt for anæstetisten at kende virkning og bivirkning af de anæstesimetoder og farmaka, han/hun vælger og med dette in mente optage en anamnese, der så vidt muligt afdækker om patienten kan tåle denne forgiftning. Tidligere anæstesier Familiære dispositioner Allergi Hjertesygdomme Lungesygdomme Nyresygdomme Leversygdomme +/- komplikationer Dødsfald i familien i forbindelse med anæstesi Iod Plaster Medicinallergi Symptomer på iskæmisk hjertesygdom Symptomer på inkompensation Klaplidelser obs antibiotikaprofylakse COLD Astma Forkølelse Kendt nedsat nyrefunktion Kvalme/opkastning Gulsot Forlænget opvågning Rådfør dig med speciallæge i anæstesiologi Spørg patienten, det er ikke tilstrækkeligt at stole på oplysningerne i journalen husk, det er anæstestisten, der skal give den sovende patient medicin og da er det for sent at spørge om allergi! Spørg patienten stol ikke på journaloplysninger Øvre luftvejsinfektioner inkl. simpel forkølelse øger risikoen for laryngo og bronchospasmer betydeligt elektiv kirurgi, der ikke kan foregå i lokal/regional bedøvelse bør udsættes til 14 dages symptomfrihed Anvend så vidt muligt anæstesimidler, der ikke udskilles via nyrerne Være forberedt på forlænget virkningstid af anæstesimidlerne Rådfør dig med speciallæge i anæstesiologi Obs. Mange anæstesimidler metaboliseres i leveren. Patienter med betydende nedsat leverfunktion bør ikke tilbydes anæstesi i sundhedsdistrikterne på kysten uden tilstedeværelse af speciallæge i anæstesiologi. Rådfør dig med speciallæge i anæstesiologi.

9 Blødningstendens Blå mærker? Langvarig blødning efter hudlæsioner? osv Obs. Risiko i forbindelse med spinalanalgesi Daglig medicin Type, behandlingsindikation Vurder evt. interaktion med anæstesimidlerne.. Rådfør dig med speciallæge i anæstesiologi. Tandstatus Løse tænder Paradentose Proteser og delproteser Vurder risikoen for tandskader under anæstesien. Informer patienten. OBS. Hvis muligt bør der foregår en sanering af tænderne før anæstesi evt. med ekstraktion af løse tænder for at mindske risikoen for aspiration Faste Se fasteregler Spørg patienten det er ikke nok, at der hænger et fasteskilt på sengen

10 RISIKOVURDERING I FORBINDELSE MED ANÆSTESI ASA (American Society of Anesthesiologists) Klassifikation Klasse 1 Ingen organisk, biokemisk eller psykiatrisk forstyrrelse Lidelsen, patienten skal opereres for, er lokaliseret og ikke systemisk Klasse 2 Let til moderat systemisk lidelse, som skyldes enten den kirurgiske sygdom eller andre patofysiologiske processer Eksempler: hjertelidelser med ingen eller kun let funktionsbegrænsning Velreguleret diabetes (se særlig vejledning) Velreguleret hypertension i stabil behandling Anæmi COLD med let funktionsbegrænsning Rygere 15 cigaretter dagligt Adipositas BMI 35 Alder < 1 år (OBS ingen anæstesi til børn < 20 kg på Kysten uden tilstedeværelse af erfaren anæstesiolog) Alder > 80 år Klasse 3 Alvorlig systemisk lidelse, som er funktionsbegrænsende, men ikke invaliderende Eksempler: Hjertelidelse med permanent funktionsbegrænsning Iskæmisk hjertesygdom Tidligere AMI( > 3 mndr) Diabetes med vaskulære senkomplikationer COLD med moderat til svær funktionsbegrænsning Klasse 4 Allerede livstruende alvorlig systemlidelse, hvor helbredelse ikke altid kan forventes, selv om det kirurgiske indgreb gennemføres som planlagt Eksempler: Hjertelidelse med tydelige inkompensationstegn Iskæmisk hjertesygdom med symptomer i hvile Frisk AMI (< 3 mndr) Svære grader af lunge-, lever-, nyre eller endokrin insufficiens Klasse 5 Den moribunde patient, der opereres på vital indikation

11 Udføres anæstesien til en akut operation øges risikoen svarende til, at patienten kategoriseres en kategori højere. Elektive operationer på Kysten bør kun udføres på patienter i klasse 1 og 2. Det er anæstetisten, der afgør, om anæstesi kan tilbydes til et elektivt indgreb på en patient på Kysten. Akutte operationer på klasse 3 patienter eller derover bør så vidt muligt evakueres til Dronning Ingrids Hospital. Ved akutte indgreb på patienter i klasse 2 eller derover, hvor der ikke er erfaren anæstesiolog til stede, konfereres patienten med anæstesiafdelingen, DIH, inden anæstesien startes. Elektive indgreb (abortus provocatus) til patienter med BMI> 35 skal udføres i lokalanalgesi (cervikalblokade) For yderligere information om klassifikationen se

12 OBJEKTIV UNDERSØGELSE MED ANÆSTESIOLOGENS ØJNE I forbindelse med den objektive undersøgelse lægges især vægt på følgende: Højde og vægt o Bestem BMI efter skema o BMI>30 konferer med speciallæge i anæstesiologi Intubationsforhold o Kan patienten gabe højt o Kan patienten ekstendere og flektere frit i nakken o Er der fremstående tænder o Er der vigende hage o Er der løse tænder o Ved tvivl om intubationsforhold konferer med speciallæge i anæstesiologi Hydreringsgrad o Er der tørre mundslimhinder? o Velfyldte vener? o Er patienten varm og tør?.. eller o Er patienten perifert kølig eventuelt køligt svedende? Mærk patienten på benene, jo længere op på benene køligheden strækker sig, jo mere dehydreret er patienten! o Er der diurese? o Ved mistanke om hypovolæmi/dehydrering konferer med speciallæge i anæstesiologi Hjertestetoskopi o Rytme o Mislyde o Ved abnorm stetoskopi konferer med speciallæge i anæstesiologi Lungestetoskopi o Dæmpning o Tegn til stase o Bilyde o Astma?? o Ved abnorm stetoskopi tag røntgen af thorax og konferer med speciallæge i anæstesiologi

13 LABORATORIEANALYSER Med undtagelse af U-stix for glucose og ketonstoffer eksisterer der ikke nogen rutineundersøgelser i forbindelse med forberedelse af en patient til anæstesi! Nedenfor er oplistet de laboratorieanalyser, der kan være aktuelle, hvornår jeg vil tage dem samt hvilke forbehold skæve resultater ville medføre. Alle skæve resultater bør konfereres med speciallæge i anæstesiologi. Der er rekommandationerne taget højde for mulighederne for laboratorieanalyser i Sundhedsdistrikterne på Kysten. Specielt mangler jeg muligheden for at bestemme patientens syrebasestatus, som kan have stor betydning for farmakokinetik og farmakodynamik. Vurderingen må derfor ske klinisk og anamnestisk. Analyse Skævt resultat Nogle mulige årsager Behandling før anæstesi Betydning for anæstesi Indikationer for prøvetagning U-stix glucose Positiv Diabetes Stor indtagelse af glucose Stress Mål blodsukker Vælg så vidt muligt lokal/regional anæstesi Rutineprøve før enhver anæstesi U-stix ketonstoffer Hæmoglobin Positiv Forhøjet < 5.5 mmol/l Diabetes Sult Mål blodsukker konferer med anæstesiologisk speciallæge Rutineprøve før enhver anæstesi Dehydrering Rehydrering Patienten bør så vidt muligt være velhydreret før Klinisk mistanke til anæmi Polycytæmi Tromboseprofylakse anæstesiindledning Kendt akut blødning Anæmi Evt. transfusion Øget følsomhed Kronisk/akut individuel vurdering for hypnotika Klinisk mistanke til dehydrering S- Kalium < 3.2 mmol/l > 5 mmol/l Kaliumtab Alkalose Medicinbivirkning Påvirket nyrefunktion Acidose Medicinbivirkning Mb Addison Afhængig af årsagen konferer med anæstesiologisk speciallæge Afhængig af årsagen konferer med anæstesiologisk speciallæge Afhængig af årsagen konferer med anæstesiologisk speciallæge Behandling med diuretica, ACEhæmmere. Opkastning Diarré Ileus Diabetes Mistanke om nyrelidelse

14 Analyse Resultat Tolkning Behandling før anæstesi Vandintoksikation S-Natrium < 125 mmol/l Natriumtab Mb Addison > 150 mmol/l Hyperton dehydrering Afhængig af årsagen konferer med anæstesiologisk speciallæge Betydning for Indikationer for anæstesi prøvetagning Afhængig af Behandling med årsagen diuretica, ACEhæmmere. konferer med anæstesiologisk Opkastning speciallæge Diarré Ileus Diabetes Mistanke om nyrelidelse S-kreatinin > 225mmol/l Kronisk nyreinsufficiens Dehydrering Medicinforgiftning Afhængig af årsagen konferer med anæstesiologisk speciallæge Ved kronisk nyreinsufficiens anvend så vidt muligt lokal/regional anæstesi - konferer med anæstesiologisk speciallæge Behandling med diuretica, ACEhæmmere. Opkastning Diarré Ileus Diabetes Mistanke om nyrelidelse Blodsukker Forhøjet Latent eller kendt diabetes Stress Hypoglykæmi Fastende medicinsk behandlet diabetiker konferer med anæstesiologisk speciallæge konferer med anæstesiologisk speciallæge Glucoseinfusion udskyd anæstesiindledning konferer med speciallæge Kendt diabetes Akut abdomen Positiv U-stix for sukker eller ketonstoffer INR > 1.5 Antikoagulationsbehandling Phytomenadion mg i.v. Spinalanalgesi kun på vital indikation Kendt behandling med Marevan/Marcoumar PP < 0.50 Leversygdom Sepsis Præeklampsi Phytomenadion mg i.v. Spinalanalgesi kun på vital indikationkonferer med anæstesiologisk speciallæge Kendt leverlidelse Præeklampsi Akut abdomen Mistanke til sepsis DIC Anamnese

15 Analyse Resultat Nogle mulige årsager Behandling før anæstesi Betydning for anæstesi Indikation Trombocytter < Sepsis DIC Præeklampsi Idiopatisk trombocytopeni Type Forlig konferer med anæstesiologisk speciallæge Spinalanalgesi kun på vital indikation konferer med anæstesiologisk speciallæge DIC Sepsis Præeklampsi Anamnese Svære traumer Afgøres af kirurgiske retningslinjer Afgøres af kirurgiske retningslinjer

16 ANDRE UNDERSØGELSER I lighed med laboratorieanalyserne er det vigtigt ved ordination af andre præanæstesiologiske analyser at have sig konsekvenserne for øje Vil abnorme fund betyde ændret valg af anæstesimetode/-teknik? Vil abnorme fund betyde overflytning af patienten til Nuuk Er overflytning overhovedet mulig? Behøver du præoperativ dokumentation for patientens præoperative tilstand for at optimere den per- og postoperative behandling? Undersøgelse Indikation Ved positivt fund Konsekvens Rtg af thorax på Pneumothorax Drænage før anæstesi Anvend så vidt muligt regional anæstesi mistanke om Inkompensation Konferer med Overflytning? speciallæge Pneumoni Start antibiotikabehandling Anvend så vidt muligt lokal/regional anæstesi Ved saturation i liggende stilling < 95 med 3 l ilt nasalt, konferer med speciallæge Pleuraeksudat Hvis eksudatet ikke er klinisk betydende skal det ikke dræneres før anæstesi pga faren for pneumothorax Ved saturation i liggende stilling< 95 med 3 l ilt nasalt konferer med speciallæge Ekg ved mistanke om Iskæmisk hjertesygdom inkl. AMI Konferer med speciallæge Overvej overflytning Anvend så vidt muligt regional/lokal analgesi God postoperativ smertelindring Forlænget postoperativ overvågning Postoperativt ilttilskud Arrytmi Konferer med speciallæge Overvej overflytning Undgå farmaka, der kan inducere/forværre arrytmi Anvend så vidt muligt lokal/regional analgesi

17 FASTEREGLER Elektive patienter (abortus provocatus) Uanset valg af anæstesi/analgesimetode SKAL patienten være fastende dvs Ingen fast føde eller mælkeprodukter 6 timer inden anæstesi Ingen klare væsker 2 timer før anæstesi Ingen rygning 6 timer før anæstesi Akutte patienter Akutte patienten regnes altid for ikke fastende uanset hvor lang tid, de rent faktisk har fastet. Patienterne skal ikke aspireres. Det er ikke ufarligt specielt for den hjerte-/lungesyge patient og det medfører en falsk tryghed hos anæstetisten. Man kan ikke tømme en fuld ventrikel med en sonde, hvor tyk den så end er! Men hvis det ikke er til fare for patientens liv eller med risiko for yderligere forværring af patientens tilstand, skal patienten faste mindst 6 timer inden anæstesiindledningen.

18 INFORMATION AF PATIENTEN En god og grundig information af patienten er lige så effektivt et præoperativt beroligende middel som sedativa! a. Meddel anæstesitypen i. En anæstesiolog vil give patienten alternativer. Den ikke anæstesiologiske anæstetist skal vælge den anæstesi, som han/hun mestrer bedst i den givne situation! b. Beskriv den del af anæstesien patienten oplever i. Dropanlæggelse ii. Monitorering iii. Præoxygenering iv. Evt. cricoideatryk v. Evt anlæggelse af lokal/ regional analgesi c. Hvis patienten skal intuberes advares mod ondt i halsen efter anæstesien d. Meddel fasteregler e. Den forventede varighed af anæstesien f. Forklar at patienten hele tiden er under observation nogle patienter er af den opfattelse, at de bliver ladt alene, når de er faldet i søvn! g. Hvis patienten efterspørger beroligende medicin i. Forklar grunden til at det ikke gives 1. Det er vigtigt at patienten er hurtigt vågen efter bedøvelsen 2. Kan sløve reflekserne hos den ikke fastende patient h. Gener i opvågningsfasen fornemmelsen af tuben i halsen ved opvågning, kvalme, opkastning, smerter samt mulighederne for at bekæmpe dem i. Forventet udskrivningstidspunkt j. Krav til udskrivning

19 PRÆMEDICINERING Elektive patienter (abortus provocatus) Aftenen før indgrebet På operationsdagen Tbl. Zantac (ranitidin) 150 mg Cytotec efter anvisning i de perinatale retningslinjer Sup. Pamol 1 g Akutte patienter Inj. Zantac (ranitidin) 50 mg i.v. givet i et volumen på 20 ml over 2 minutter Sup. Pamol 1 g Hvis patienten er smertepåvirket og cirkulatorisk stabil Morfin 0.1 mg/kg i.m. Sectiopatienter må IKKE få morfica eller sedativa

20 POSTOPERATIV OVERVÅGNING OG BEHANDLING Overvågning Der bør være fast vagt ved alle patienter, der har været i generel anæstesi, 1 2 timer efter ankomsten til afdelingen. Patienter, der har været i spinalanæstesi uden sedering, kan observeres intermitterende. BT, puls og respiration hvert. 15. minut den første time efter ankomst til afdelingen. Hvis værdierne er stabile inden for patientens normalområde, og patienten ikke er helt vågen og mobiliseret BT, puls og respiration hvert 30. minut i yderligere 2 timer Hvis værdierne er stabile inden for patientens normalområde, og patienten ikke er helt vågen og mobiliseret BT, puls og respiration hver time indtil patienten er fuldstændig vågen og mobiliseret første gang. Smertebehandling Der stræbes efter, at patienterne kan ligge stille i sengen uden smerte samt mobiliseres frit med let smerte. Basisbehandling, voksne: Pamol (sup/tbl./brus) 1 g x 4 Diclon mg Basisbehandling, børn: Pamol (sup/tbl/rus) 50 mg/kg/døgn fordelt på 3 4 doser. Supplerende behandling (børn og voksne) Morfin 0.1 mg/kg ved behov (oftest hver time det første døgn)

21 Kvalme Voksne Primperan mg intravenøst ved behov eller Sup. Primperan 20 mg ved behov Max. 3 4 gange dagligt Serenase 0.5mg i.v. Kan gentages i refrakte doser op til 2.0 mg i.v. Børn Primperan: 2 5 år : 0.2 mg/kg i.v. ved behov max 3 gange dagligt 6-14 år: 5 10 mg ved behov, max 3 gange dagligt. Væskebehandling Hvis patienten ikke kan indtage mad og drikke i sufficient omfang postoperativt, bør planlægning af væskebehandling ske i tæt samarbejde med speciallæge i anæstesiologi. Patienten, der har fået foretaget intraabdominale indgreb, skal bevare den intravenøse adgang, som holdes åben med inf. NaCl ml det første postoperative døgn. Mobilisering Efter generel anæstesi: Så snart patienten er vågen og kan kooperere mobiliseres patienten til siddende stilling med benene ud over sengekanten. 4-6 timer efter indgreb i generel anæstesi mobiliseres patienten til stående stilling og går kortvarigt (< 2 minutter)med støtte. Efter spinalanæstesi: Patienten sidder i sengen med eleveret hovedgærde efter ønske Patienten skal mobiliseres til gående med støtte, når han/hun kan løfte benene strakt fra lejet.

22 Mad og drikke Efter generel anæstesi: Patienten må tilbydes frit flydende fra ankomsten til afdelingen, hvis ikke der er kirurgisk kontraindikation. Patienten må tilbydes fuldkost efter første mobilisering. Patienten bør af hensyn til sårheling ikke ryge 4 uger efter indgrebet. Efter spinalanæstesi: Patienten må tilbydes fuldkost fra ankomsten til afdelingen, hvis ikke der er kirurgisk kontraindikation. Patienten bør af hensyn til sårheling ikke ryge 4 uger efter indgrebet. Udskrivning til hjemmet Elektive patienter (ab. prov., abrasio) kan udskrives til hjemmet efter fri vandladning og første måltid. Følgende advarsler skal gives Må ikke opholde sig alene uden overvågning af voksne personer, der har kendskab til at patienten har været i anæstesi de første 24 timer efter indgrebet. Hvis patienten ikke kan opfylde dette krav, skal hun tilbydes indlæggelse i 24 timer. Må ikke føre motoriseret køretøj de første 24 timer efter indgrebet Akutte patienten bør overvåges i afdelingen mindst 24 timer efter afsluttet anæstesi. Kan dog efter aftale med lægen udskrives tidligere.

23 GENEREL INFORMATION OM MALIGN HYPERTERMI Introduktion Hyppighed Patofysiologi Symptomer Diagnose Behandling Differentialdiagnoser MH Centret "Patient og pårørende" Patientinformation INTRODUKTION Malign Hypertermi (MH) er en sjælden, men alvorlig komplikation til anæstesi. Den skyldes en medfødt defekt i skeletmuskulaturen. Patienterne mærker ikke noget til denne defekt til daglig, fordi muskelcellerne formår at kompensere for den. Ved anæstesi kan kompensationen imidlertid blive utilstrækkelig, og så kan klinisk MH udvikles. MH ses under anæstesi med potente inhalationsanæstetika (halotan, enfluran, isofluran, sevofluran og desfluran) kombineret med suxameton (75% af alle tilfældene i Danmark), eller under ren inhalationsanæstesi eller intravenøs anæstesi med suxameton givet før intubation (25%). Teoretisk set kan MH dog forekomme ved alle former for anæstesi. Også stress og svær fysisk aktivitet kan muligvis udløse MH, selv om dokumentationen herfor er dårlig hos mennesket. Det skal pointeres, at vi i Danmark ikke har set et eneste tilfælde af MH udløst af stress eller fysisk aktivitet alene. Vi har heller ikke i Danmark registreret tilfælde udløst af regional anæstesi eller intravenøs anæstesi givet sammen med nondepolariserende muskelrelaksantia. HYPPIGHED I Danmark gives ca anæstesier om året. Tidligere så vi gennemsnitligt 1-2 tilfælde af fulminant MH om året (hvor alle symptomer er til stede) og tilfælde af abortiv MH (hvor kun få symptomer findes, og man afbryder anæstesien af frygt for MH). Hyppigheden afhænger af de benyttede anæstesiformer: Fulminant MH ses ved 1: anæstesier i alt, men ved 1 : anæstesier med en kombination af potente inhalationsanæstetika og suxameton. MH mistænkes ved 1:4.500 anæstesier med inhalationsanæstesi + suxameton. I de senere år er fulminant MH næsten forsvundet i takt med at bedre monitoreringsudstyr er indført, og hyppigheden af abortiv MH er faldet pga. ændret benyttelse af anæstesimidler og relaksantia. PATOFYSIOLOGI Den primære defekt ved MH medfører en dårlig kontrol af koncentrationen af frit, ioniseret calcium inde i muskelcellerne. Normalt veksler calciumkoncentrationen hele tiden inden for meget snævre rammer, idet frisætning og tilbagepumpning af calcium udløser henholdsvis kontraktion og relaksation af muskelcellerne. Den kanal der frisætter calcium hedder ryanodinreceptoren, og det er den der er sæde for den primære defekt ved MH (i hvert fald i over halvdelen af tilfældene). Der er til dato fundet 16 forskellige mutationer i det gen på kromosom 19, der koder for ryanodinreceptoren. En del andre proteiner har også betydning for frisætning og optagelse af calcium i muskelcellerne, og man undersøger derfor, om de også kan være defekte ved MH. Tilsyneladende er calciumpumpen (Ca ++ - ATPase) normal hos MH patienter.

24 Ved klinisk MH bliver calciumkoncentrationen for høj, og det medfører nogle sekundære effekter: 1. en udtalt stigning i glucosemetabolismen 2. rigiditet af skeletmuskulaturen 3. frisætning af yderligere calcium Organismen forsøger at modvirke den høje calciumkoncentration ved at pumpe calcium tilbage til cellens "lagerpladser" for calcium (det sarkoplasmatiske retikulum og mitochondrierne), men hertil kræves energi, og metabolismen går yderligere op. De brintioner som produceres ved det interne stofskifte, bliver normalt neutraliseret ved andre stofskifteprocesser, som ved manifest MH bliver insufficiente, og ph falder derfor. Senere i processen bliver stofskiftet anaerobt med stor lactatproduktion. Den calciuminducerede calciumfrisætning medfører en circulus virtiosus med stadigt stigende calciumkoncentration. Såfremt processen ikke bremses, opbruges cellernes energireserver, og så kan de normale membranfunktioner ikke opretholdes. Dette gør muskelcellerne utætte, således at stoffer der normalt findes inde i cellerne, svømmer ud i blodbanen. Dette gælder f.eks. kalium, myoglobin og kreatinkinase (CK). Samtidig medfører alle disse processer en kraftig stimulation af det sympatiske nervesystem. Hvis ikke der gribes ind mod den primære, høje calciumkoncentration med en genopretning af cellefunktionerne, dør muskelcellerne (rhabdomyolyse). SYMPTOMER Ved indgift af suxameton med henblik på intubation kan der udvikles masseterspasme, som vanskeliggør intubationen. Dette kan være et tidligt varsel om mulig MH, men ses også hos normale. Faktisk øges tonus i kæbemusklerne næsten altid efter suxameton, således at det store problem bliver at skelne mellem en "normal" og en patologisk masseterspasme. Der er dog ingen tvivl om, at langvarig (minutter varende) masseterspasme som umuliggør intubation, er et faresignal. Af og til udvikles generaliseret rigiditet efter suxameton, og dette er altid patologisk. Generaliseret rigiditet tyder på enten MH eller en anden neuromuskulær sygdom. De øvrige kliniske symptomer og parakliniske fund ved manifest MH følger af det foregående og skyldes stigende metabolisme, nedbrydning af muskelcellemembranerne og stimulation af det sympatiske nervesystem. Ofte opstår MH efter et frit interval (uanset om der har været masseterspasme eller ej), hvor anæstesien har været problemfri. I sådanne tilfælde er det første symptom næsten altid takykardi, kort efter ledsaget af stigende blodtryk. Der tilkommer arytmier, og eventuelt rigiditet af muskulaturen. Hvis patienten ikke er relakseret, bliver respirationen hurtig og dyb. Ved måling af blodgasser ses en kombineret metabolisk og respiratorisk acidose. Kalium i blodet er højt, blodsukker ligeledes. Urinen bliver colafarvet på grund af myoglobinudskillelse. Temperaturen stiger, men det kan godt ske sent, og MH kan ikke udelukkes, selv om temperaturen har været normal. Det ender næsten altid med hjertestop, hvis man ikke hurtigt får behandlet patienten. I de senere år hvor kapnometri har vundet indpas som standardmonitorering, er der beskrevet tilfælde af MH, hvor en stigende end-tidal CO 2 koncentration har fået anæstetisten til gradvist at øge respiratorens ventilationsvolumen, således at PaCO 2 var normal og der ikke sås respiratorisk acidose på trods af fulminant MH. Den eksspiratoriske

25 CO 2 koncentration må derfor altid vurderes i forhold til den forventede CO 2 produktion og ventilationens størrelse. I et af de nævnte tilfælde drejede det sig om en ventilation på liter min -1 til en patient på 70 kg. DIAGNOSE Vigtigst er blodgasanalyse, gerne fra både arterie og vene med henblik på graden af acidose. Endvidere CK, K +, Ca ++, Mg ++, laktat, fosfat og blodsukker. Endelig myoglobin, enten i blod eller urin.blodgasser, K + og blodsukker er nødvendige af hensyn til både diagnosen og behandlingen, mens de andre tjener til diagnose og dokumentation, hvor evt. udelukkelse af MH som årsag til problemerne er væsentlig og kræver god dokumentation. Husk, at CK generelt topper timer efter tilfældet! BEHANDLING Principperne for behandling af klinisk MH er simple og består i følgende: 1. fjern "triggerstofferne" sørg for rigelig ilttilførsel (100% ilt og højt flow) hyperventiler pt. (2-3 gange den normale ventilation) 2. giv dantrolen-natrium (Dantrium) intravenøst, initialt 1 mg kg ret den øvrige behandling mod de observerede symptomer afhængig af effekten af dantrolen Ved masseterspasme eller andre mulige, lette tilfælde af MH vil det være tilstrækkeligt at afbryde anæstesien, så retter patienten sig umiddelbart. Ved sværere tilfælde hyperventileres med ren ilt og højt friskgasflow for at dække iltbehovet. Det har i anæstesisimulatoren vist sig, at mange forsøger at ventilere manuelt, og at dette næsten aldrig fører til den ønskede grad af hyperventilation. Derfor bør anæstesirespiratoren benyttes til formålet. Der gives specifik behandling i form af dantrolen, som sænker den intracellulære calciumkoncentration. Man begynder med 1 mg kg -1 og supplerer hvert min til patienten retter sig, eller man har givet i alt 10 mg kg -1. Samtidig påbegyndes den symptomatiske terapi med THAM eller bikarbonat mod den metaboliske acidose, glucose-insulin mod hyperkaliæmien, køling mod hypertermien, furosemid for at forebygge nyreinsufficiens fremkaldt af myoglobinuri, vasodilaterende midler for at lette den perifere varmeafgift og eventuelt betablokerende middel mod persisterende arytmi. Da dantrolen er stærkt basisk, skal man passe på, at stoffet ikke gives paravenøst. Den anførte maximumdosis på 10 mg kg -1 kan godt overskrides ved behov herfor. Endelig skal der advares mod at give andre calciumantagonister (verapamil, nifedipin) sammen med dantrolen, fordi det øger risikoen for hjerteinsufficiens (verapamil), eller tilsyneladende har en paradoks effekt med forværring til følge (nifedipin). Når patienten har rettet sig, er det vigtigt at fortsætte den meget tætte observation, fordi symptomerne kan blusse op igen, så behandlingen skal gentages. Ved alvorlige tilfælde anbefales det at give vedligeholdelsesinfusion af dantrolen de første timer ( mg kg - 1 time -1 ). DIFFENTIALDIAGNOSER Den hyppigste årsag til takykardi og blodtryksstigning under anæstesi er overfladisk anæstesi. Masseterspasme efter suxameton hos børn fremkaldes let, hvis børnene er overfladisk bedøvet, og man giver suxameton på grund af spasmer udløst af et for tidligt

26 intubationsforsøg. Hypoventilation med genånding kan medføre mange af de symptomer, som også ses ved MH. Hvis patienten er blevet kold under anæstesi med inhalationsanæstetika kan de initiale kulderystelser forveksles med begyndende MH. Sepsis kan give meget høj feber med høj CO2 produktion og også udløse rhabdomyolyse, således at det kliniske billede bliver identisk med det, som ses ved MH. Meget sjældnere er ubehandlet hypertyreose, som fuldstændig kan ligne MH. Ligeledes kan der ved fæokromocytom ses symptomer, der minder om MH. Alle neuromuskulære lidelser (med undtagelse af myastenia gravis) kan give symptomer, som fuldstændig ligner MH. Ved myotonia congenita kan det pga. den generelle rigiditet være umuligt at intubere patienten, som heller ikke kan ventileres på maske. I så fald må der gøres nødtrakeotomi. Udiagnosticeret muskeldystrofi af Duchennes s type er ikke helt sjælden og i disse tilfælde kan hjertestop forekomme, hvis der gives suxameton. Derudover ligner bivirkningerne ved inhalationsanæstesi og suxameton hos drenge med Duchenne s muskeldystrofi i den tidlige fase af sygdommen fuldstændig MH, selv om der er en anden patogenese. I de senere faser domineres problemerne af den generelle muskelsvaghed og hyppigt forekommende kardiomyopati. Anæstesi af patienter med muskeldystrofi kræver stor viden om sygdommen og patientens præoperative tilstand. suxameton må under ingen omstændigheder benyttes til disse patienter. Ved mistanke om en af ovennævnte differentialdiagnoser er det vigtigt at få taget de relevante prøver så tæt på det aktuelle tilfælde som muligt for evt. at kunne udelukke MH (fx. thyreoideaparametre eller venyler) og evt. at få patienten undersøgt af speciallæge. DANSK MALIGN HYPERTERMI CENTER Alle patienter mistænkt for MH henvises til Dansk Malign Hypertermi Center, som forestår registrering og videre udredning for MH inkl. familieundersøgelser. Almindelige forespørgsler og rådgivning er også en af registrets opgaver. Centerets adresse er: Dansk Malign Hypertermi Center, Anæstesiologisk afdeling, Amtssygehuset i Herlev, 2730 Herlev. Telefon Fax anfj@herlevhosp.kbhamt.dk. Undersøgelse for MH kræver en kirurgisk muskelbiopsi, som in vitro udsættes for bl.a. halotan og koffein. Spændingen i musklen måles før og efter farmaka, og diagnosen stilles afhængigt af musklens reaktion på disse farmaka. Samtidig med biopsien udtages blodprøver til DNA bestemmelse og mutationsscreening, men disse kan endnu ikke benyttes diagnostisk. Hvis diagnosen MH bekræftes hos den patient som oprindeligt havde symptomer på MH, startes en familieundersøgelse. Hvis diagnosen ikke kan bekræftes, og der heller ikke findes andre neuromuskulære lidelser som forklaring på det unormale anæstesiforløb, kan såvel patient som familie frikendes for MH og herefter bedøves uden specielle forholdsregler. I MH Registret vil vi gerne anæstesiologisk set følge de patienter, vi har undersøgt. Derfor anmodes I om at indsende kopi af fremtidige anæstesijournaler for disse patienter til registret. Klaus Glahn Overlæge Dansk Malign Hypertermi Center v/ lægesekretær Anita Filrup Jensen Anæstesiologisk afd. Amtssygehuset i Herlev 2730 Herlev

27 Action cards operationsstuen Før anæstesiindledning Anæstesisystemet Iltforsyning, flowmetre, det stærke sug Intubationsudstyr Intravenøs adgang Intravenøs væske Operationslejet Monitoreringsudstyr Medicin Forberedelse af patienten på operationsstuen Forberedelse af patient til abortus provocatus Forberedelse af den akutte patient Anæstesimetoder General anæstesi abortus provocatus før uge 12 Diprivan/Rapifen Abortus provocatus før uge 12 paracervikalblokade/midazolam Generel anæstesi intravenøs appendicit uden peritonit Generel anæstesi Ketamin S - den cirkulatorisk ustabile patient Doseringsskema Ketamin S (pumpe) Generel anæstesi - Sevorane - appendicit uden peritonit Spinal Generel anæstesi akut sectio Spinal akut sectio

28 ANÆSTESISYSTEMET I skrivende stund er der ingen standarder for anæstesiudstyr i Sundhedsdistrikterne på Kysten, klargøring af selve udstyret er derfor beskrevet meget overordnet, en detaljeret beskrivelse af klargøringen skal udfærdiges af det enkelte distrikt De fleste steder består anæstesisystemet af en 2 liters ventilationspose, som via en ventil med ilttilførsel er forbundet til en Ambu-ventil eller Ventilationspose Afstandsslange Pop-off-ventil med studs til ilttilførsel en selvekspanderende Ambu-pose med studs til ilttilførsel Ventilationspose Ilttilførselslange Afstandsslange Ambuventil Ventilationsmaske

29 Ambuposen : hold hånden tæt for Ambu-ventilens inspirationsside, forsøg at ventilere. Der skal være hård modstand mod ventilationsforsøget, og der må ikke sive luft ud fra samlingsstederne i systemet eller fra den selvekspanderende pose. 2-liters-ventilationspose : hold hånden tæt for Ambu-ventilens inspirationsside. Åbn for ilttilførselen, lad ventilationsposen fylde med ilt til den netop begynder at distendere, forsøg at ventilere mod den lukkede Ambuventil, der må ikke sive luft ud fra samlingsstederne i systemet eller fra den distenderede pose. OBS!: hvis anæstesisystemets pose ikke er selvekspanderende, skal der være en tæt, selvekspanderende pose som standardudstyr på stuen den skal selvfølgelig også testes for tæthed! Ambuventilen: kontroller at Ambuventilen er samlet korrekt, at der ved forsøg på ventilation kommer luft ud ved den del, der er mærket til patienten, samt at ventilen klikker let og ubesværet ved forsøg på ventilation. Inspirationssiden her monteres ventilationsposen Ekspirationssiden Mod patienten her monteres ventilationsmasken

30 ILTFORSYNING FLOWMETRE - SUG Iltbomber(distrikter uden centralt iltanlæg): åbn for iltbomben, der skal være et ilttryk på mindst 50 bar. Der skal altid findes en fuld reservebombe på stuen. På stuer med centralt iltanlæg skal der være en transportabel, fuld iltbombe klar som reserve i tilfælde af svigt af det centrale iltanlæg. Flowmetre: Indikatoren i flowmeteret skal rotere frit. Flowmeteret skal være anbragt i lod. Flowet aflæses ved den øverste vandrette flade af flowmeteret. Her er vist et flowmeter med en kugle som flow-markør det er i praksis uden betydning, hvor på kuglen flowet aflæses. Hovedhane til iltbomben Manometer > 50 bar Flowmeter Reguleringshane Iltudtag

31 Det stærke sug : monter sugeslangen med y-studs, tænd for suget, hold tæt for begge ben på y- studsen, vacuumtrykket skal stige til 400 mm hg Manometer til 400 mmhg ved sug mod lukket system Reguleringshane Y-studs

32 ILTPROCENT I FRISKLUFTTILFØRSLEN VED FORSKELLIGE BLANDINGSFORHOLD AF ATMOSFÆRISK LUFT OG REN ILT luft ilt 0 liter 1 liter 2 liter 3 liter 4 liter 5 liter 6 liter 7 liter 8 liter 9 liter 10 liter 0 liter liter liter liter liter liter liter liter liter liter liter Skemaet gælder kun for ikke-selvekspanderende ventilationsposer. Der bør tilstræbes en iltprocent < 60 i indåndingsluften, idet patienten dog skal have en iltsaturation 98 Et totalt flow på > 10 liter er sjældent nødvendigt hos den intuberede patient.

33 Intubationsudstyr SKAL VÆRE KLART OGSÅ SELV OM DER IKKE PLANLÆGGES MED INTUBATION Trachealtube i passende størrelse samt ½ nummer mindre. Introducer Cuff testet for tæthed på den valgte tube Introducer indsmurt i lidocaingel anbragt i den tube, man forventer at anvende.introduceren må ikke stikke ud af den distale ende af tuben.

34 2 laryngoscoper, der fungerer med klart, hvidt lys Langt laryngoscopblad, der fungerer med klart, hvidt lys Tungeholder i passende størrelse (tungeholderen skal korrekt placeret holde tungen fremme uden at genere svælget, en for lille tungeholder vil presse tungen bagud, nedad, en for stor tungeholder vil kunne udløse svælgreflekser ved en let anæsteseret patient). Fiksationsplaster afklippet i passende længde Cuffsprøjte 10/20 ml Patient Voksen mand Voksen kvinde Barn > 20 kg Størrelser 8.0 klargjort med introducer og afprøvet cuff 7.5 med afprøvet cuff 7.5 klargjort med introducer og afprøvet cuff 7.0 med afprøvet cuff Størrelse svarende til barnets lillefinger klargjort med introducer og med afprøvet cuff ½ nummer mindre med afprøvet cuff.

35 INTRAVENØS ADGANG - INTRAVENØS VÆSKE Intravenøs adgang Venflon 1.0 (lyserød) og 1.2 (grøn) Staseslange Fixationsplaster Afspritningsserviet Intravenøs væske Nacl 500 eller 1000 ml klargjort med infusionssæt fri for luft

36 Operationslejet Kan det : hæves og sænkes frit tippes i Trendelenburg og anti Trendelenburg. Kørefunktionen låst. Hovedstykket tippes

37 MONITORERINGSUDSTYR Alle sundhedsdistrikter skal have mindst en monitor, der har følgende funktioner: Ekg (obligatorisk) Automatisk non-invasiv blodtryksmåling (NIBP)(obligatorisk) Saturationsmåling (obligaorisk) (CO2-måler (ønskelig obligatorisk, hvis der skal bedøves til elektiv kirurgi udover abortus provocatus)) Anæstetisten skal være fortrolig med monitoren Ekg : placering af elektroder Skift af afledninger for at sikre den bedste kurve Ændring af kurvens amplitude Indstilling af alarmgrænser Indstilling af lyd NIBP: placering af BT-manchet Valg af korrekt manchetstørrelse Skift fra manuel til automatisk Indstilling af måleinterval Indstilling af alarmgrænser SPO2 Indstilling af alarmgrænser Indstilling af amplitude Indstilling af lyd

38 MEDICIN Af hensyn til patientsikkerheden optrækkes medicin i tydeligt mærkede standardsprøjter uanset hvor lidt af det enkelte stof man forventer at bruge. Der optrækkes den medicin man risikerer at få brug for. Se i øvrigt under de enkelte anæstesiformer. Medicin Standardsprøjte Mængde Atropin 1 mg/ml * 2 ml 1 ml Efedrin 50 mg/ml * 1 ml 1 ml Robinul 1 ml 1 ml Sovemiddel (Thiomebumal, 20 ml Tilpasset Propofol, Ketalar) Analgeticum(Fentanyl, Alfentanil) 10 ml Tilpasset Suxamethoneum 50 mg/ml * 5 ml Tilpasset: Voksne mindst 2 ml Børn højst 1 ml Esmeron 10 mg/ml 5 ml Tilpasset Robinul-neostigmin 1 ml 1 ml Midazolam(Dormicum) 5 mg/ml 5 ml 1 ml fortyndes med 4 ml Nacl til 1mg/ml Anden medicin f.eks metergin Passende for mængden Placeres uden for den egentlige anæstesimedicin, men inden for rækkevidde! De med rødt og * mærkede midler skal altid være optrukne og klar uanset anæstesimetode. Pris for optrukket medicin: Suxamethoneum 2 ml kr Efedrin 1 ml kr Atropin 1 ml kr Totalt kr Gives der anæstesi til mere end én patient på en dag, kan ikke anvendt optrukket medicin anvendes til beredskab til flere patienter. Der findes således ikke vægtige økonomiske argumenter for ikke at sætte sikkerheden i højsædet og være forberedt på behandling af larynxspasmer, blodtryksfald og bradycardi!

39 FORBEREDELSE AF PATIENTEN PÅ OPERATIONSSTUEN ABORTUS PROVOCATUS a. Anlæg velfungerende drop i hø. arm b. Opsæt Inf. Nacl 500 ml, langsom infusion c. Identifikation af patienten i. Patienten siger selv sit CPR-nummer d. Lejring af patienten i. GU-leje ii. Ydre afvaskning og afdækning gennemføres inden anæstesiindledning iii. Droparmen fastgjort på armbord iv. Den anden arm fastgjort langs siden v. Hvis patienten er i GU-leje kan hovedet ikke lejres på operationslejets bevægelige hovedleje 1. kontroller gabefunktion og nakkens bevægelighed ved denne lejring vi. Spørg patienten om lejringen er tilfredsstillende! e. Monitorering i. Saturationsmåler ii. Automatisk BT-måler(NIBP) 1. Mode: automatisk 2. Interval: 5 min iii. Ekg 1. Rød på forsiden af hø. Skulder 2. Grøn/sort på forsiden af ve. Skulder 3. Gul i 5-6 intercostalrum i midtaksillærlinjen iv. Notér udgangsværdierne på anæstesiskemaet v. Notér herefter værdierne hvert 5. minut på anæstesiskemaet

40 FORBEREDELSE AF DEN AKUTTE PATIENT PÅ OPERATIONSSTUEN a. Anlæg velfungerende drop i hø. arm b. Opsæt Inf. Nacl 1000 ml langsom infusion c. Medicin se de enkelte anæstesimetoder d. Identifikation af patienten i. Patienten siger selv sit CPR-nummer e. Lejring af patienten i. Rygleje ii. Let antitrendelenburg (ca. 15 grader) iii. VED SECTIO TILTES OPERATIONSBORDET DESUDEN LET TIL VENSTRE iv. Begge arme fastgjort til armborde v. Hovedet lejret på operationslejets bevægelige hovedleje 1. i denne stilling kontrolleres gabefunktion og nakkens bevægelighed vi. Spørg patienten om lejringen er tilfredsstillende! f. Monitorering i. Saturationsmåler ii. Automatisk BT-måler(NIBP) 1. Mode: automatisk 2. Interval: 5 min ved spinalanæstesi 2 min iii. Ekg 1. Rød på forsiden af hø. Skulder 2. Grøn/sort på forsiden af ve. Skulder 3. Gul i 5-6 intercostalrum i midtaksillærlinjen iv. Notér udgangsværdierne på anæstesiskemaet v. Notér herefter værdierne hvert 5. minut på anæstesiskemaet

41 - 1 - GENEREL ANÆSTESI ABORTUS PROVOCATUS FØR 12. UGE DIPRIVAN/RAPIFEN ANÆSTESIEN MÅ IKKE INDLEDES FØR FØLGENDE ACTIONS CARDS ER FULGT : anæstesisystemet Iltforsyning og flowmetre Operationslejet Monitoreringsudstyr Intubationsudstyr Forberedelse af patienten til abortus provocatus Medicin optrukket Sprøjte Totalvolumen klar Atropin 1 mg/ml 2 ml 1 ml Efedrin 50 mg/ml 1 ml 1 ml Propofol 10 mg/ml 20 ml 2 x 20 ml Rapifen 0.5 mg/ml 2 ml 2 x 2 ml Suxamethoneum 50 mg/ml 5 ml Vægt < 50 kg 2 ml Vægt > 50 kg 4 ml Methergin 0.2 mg/ml 2 ml 1 ml Notér al medicinindgift på anæstesiskemaet husk anæstesiskemaet er en del af patientens journal og dermed et vigtigt dokumentationsredskab Indledning i. Informér patienten om, at det kan svide lidt i armen i forbindelse med injektion af Diprivan ii. iii. Bed patienten hoste, således at de øvre luftveje er frie Åbn for ilttilførslen til ventilationssystemet 7 l/min GA diprivan ab prov før uge 12.doc

42 - 2 - iv. Læg maske løst over patientens ansigt v. Tal beroligende til patienten vi. vii. viii. ix. Giv Rapifen 0.5 mg = 1 ml i.v. Fortæl på stuen, at anæstesien indledes. Der skal være ro på stuen indtil patienten sover. Giv Diprivan 2.5 mg/kg langsomt i.v. Når patienten sover (ingen ciliereflekser, ophør af spontan respiration) startes manuel ventilation på maske. Ventilationen skal foregå uden modstand, thorax og abdomen skal bevæge sig som ved spontan respiration i hvile. x. Øg eventuelt iltflowet/friskgasflow (se skema) til l/min, jo tættere masken kan holdes over ansigtet jo lavere flow er nødvendigt. xi. xii. xiii. Anvendes selvekspanderende Ambu-pose tilføres 1 5 l ilt, saturation skal være 98 Giv operatøren besked på, at indgrebet kan indledes. Der gives yderligere Rapifen 0.5 mg = 1 ml i.v xiv. Ved behov for supplering (patienten reagerer på smerte) gives mg Diprivan = 3 5 ml i.v. xv. xvi. I forbindelse med cervixdilatationen kan suppleres med yderligere Rapifen 0.5 mg Ved BT-fald til 2/3 af udgangsværdien eller derunder kan der gives efedrin 5 10 mg i.v. Blodtrykket retter sig dog oftest spontant efter på baggrund af væskeinfusionen og når indgrebet påbegyndes (kirurgisk stimulation) Vækning Patienten vågner spontant 5 10 minutter efter sidste injektion af Propofol. Patienten skal være så vågen, at hun selv kan forflytte sig fra operationslejet til sengen. GA diprivan ab prov før uge 12.doc

43 ABORTUS PROVOCATUS FØR 12. UGE PARACERVICALBLOKADE/MIDAZOLAM BLOKADEN MÅ IKKE ANLÆGGES FØR FØLGENDE ACTIONS CARDS ER FULGT : anæstesisystemet Iltforsyning og flowmetre Operationslejet Monitoreringsudstyr Intubationsudstyr Forberedelse af patienten til abortus provocatus Medicin optrukket Sprøjte Totalvolumen klar Atropin 1 mg/ml 2 ml 1 ml Efedrin 50 mg/ml 1 ml 1 ml Rapifen 0.5 mg/ml 2 ml 2 x 2 ml Midazolam 1 mg/ml * 5 ml 5 ml Suxamethoneum 50 mg/ml 5 ml Vægt < 50 kg 2 ml Vægt > 50 kg 4 ml Metergin 2 ml 1 ml a. 3 l O2 nasalt i. Gives bedst på iltbrille ii. Obs. Husk at flytte ilttilførselen til ventilationssystemt ved behov for manuel ventilation b. Start sedering i. Start med 2-3 mg Midazolam i.v. Der er sjældent brug for mere end 5 mg Midazolam. Patienten skal ikke nødvendigvis sove, men være afslappet og kunne acceptere situationen.

44 ii. Der kan under cervixdilatationen og skrab i fundusregionen evt suppleres med Rapifen mg i.v. under nøje observation af patientens respiration c. Anlæg paracervikal blokade (PCB) Der anvendes aseptisk teknik. Optrukket: Lidocain 10 mg/ml uden adrenalin i alt 20 ml (2 x 10 ml) Blokadenål: Pudendusnål med plastikhylstret afklippet 5 mm fra nålespidsen som lederør. Portio og vagina afvaskes som til abrasio/avcuatio Lederøret føres op til fornix lateralis. Der injiceres 5 ml Lidocain 10 mg/ml svarende til kl 3,4,8 og 9, hver injektion forudgås af aspiration i 2 plan. Ved blodigt aspirat flyttes nålen 1 time : 3 2, 4 5, 8 7, 9 10 Vent 5 min efter sidste injektion, SE PÅ URET, start indgrebet..