Ansøgning. Indsendt af. Ansvarlig myndighed. Olietanke, sløjfning. Sted(er) Ansøgere. Syddjurs Kommune

Transkript

1 Ansøgning Ansvarlig myndighed Syddjurs Kommune Indsendt af Børge Jensen Juul Revnvej Grenaa Telefon CVR / RID CVR: RID: Indsendt: :25 Ansøgningsnr.: miljoe Indsendelse nr.: 1 Fase: Ansøgning Olietanke, sløjfning Projekt: Klassifikation: Aktiviteter Ny Lufthavnsvej 24, 8560 Kolind KLnr: P19 B Sløjfning af olietank Sted(er) Adresser Ny Lufthavnsvej 24, 8560 Kolind Ejendomme Ejendomsnr.: Matrikler Stabrand By, Nødager - 47a Ansøgere Børge Jensen Juul Revnvej Grenaa Telefon:

2 Indholdsfortegnelse. Samlet oversigt over.... bilag..... i. indsendelsen Oversigt over..... dokumentation pr... fase Som.... del... af.. ansøgningen Kontaktoplysninger på.. ejeren Kontaktoplysninger på.. den.... ansvarlige for... anmeldelsen af.. sløjfning Kontaktoplysninger på... den... der... etablerer/installerer eller.... sløjfer olietanken Indtegn anlæg og.. supplerende info Fuldmagt Anlægsspecifikation for.. sløjfning af.. olietank BBR.... om... varmeinstallation og... opvarmningsmiddel Tankattest eller.... overensstemmelseserklæring for... olietanke Sagkyndig Yderligere dokumentation Tidligere indsendelser

3 Samlet oversigt over bilag i indsendelsen Bilag med versionskode Refereret fra Oversigt over dokumentation pr. fase Som del af ansøgningen Den dokumentation der skal vedlægges ansøgningen når den indsendes. Udfyldt Obligatorisk Bilag Dokumentation x x Kontaktoplysninger på ejeren x x Kontaktoplysninger på den ansvarlige for anmeldelsen af sløjfning x x Kontaktoplysninger på den der etablerer/installerer eller sløjfer olietanken. x x Indtegn anlæg og supplerende info x x Fuldmagt x x Anlægsspecifikation for sløjfning af olietank x x BBR om varmeinstallation og opvarmningsmiddel x x Tankattest eller overensstemmelseserklæring for olietanke x x Sagkyndig x x Yderligere dokumentation Kontaktoplysninger på ejeren Navn, ejer af anlæg Adresse Aarhus Lufthavn Ny Lufthavnsvej 24<br>8560 Kolind<br> Telefon CVR-nr Er ejer af anlægget og ejer af grunden, hvor anlægget er placeret, den samme person eller det samme firma? Er brugeren af anlægget den samme som ejer af anlægget? ja [Kode: ja] ja [Kode: ja] Kontaktoplysninger på den ansvarlige for anmeldelsen af sløjfning Kontaktoplysninger på den der etablerer/installerer eller sløjfer olietanken. Side 1 ud af 3

4 Firmanavn, sagkyndig, installatør mv til olietank Adresse Entreprenørfirmaet Børge Juul Revnvej 1<br>8500 Grenaa <br> Hoved-telefon nr Hoved- CVR-nr Navn, kontaktperson Børge Juul , kontaktperson Mobiltlf., kontaktperson Angiv om den der etablerer eller installere olietanken er sagkyndig Indtegn anlæg og supplerende info Fuldmagt Underskrift: Dokumentationen er ikke underskrevet. Anlægsspecifikation for sløjfning af olietank Angiv formålet med olietanken Angiv typen af olie som tanken indeholder Angiv placering af tanken Fyringsanlæg til bygningsmæssig opvarmning [Kode: Fyringsanlaeg til bygningsmaessig opvarmning] Fyringsolie [Kode: Fyringsolie] Nedgravet [Kode: Nedgravet] Angiv tankens størrelse i liter Angiv årstallet for fremstilling af tanken 1980 Angiv tankens unikke tanknummer (fabrikationsnummer) Angiv hvordan tanken er sløjfet Fjernet (bortskaffet) [Kode: Fjernet] Angiv dato for sløjfning Angiv om der er konstateret forurening i forbindelse med sløjfningen af tanken nej [Kode: nej] BBR om varmeinstallation og opvarmningsmiddel Angiv varmeinstallation Angiv opvarmningsmiddel, der anvendes i eget anlæg Side 2 ud af 3

5 Angiv opvarmningsmiddel, hvis der er valgt 'Andet opvarmningsmiddel' i ovenstående spørgsmål Angiv hvis ejendommen har en supplerende varmeinstallation Angiv supplerende varmeinstallation, hvis der er valgt 'Anden supplerende varme' i ovenstående spørgsmål Tankattest eller overensstemmelseserklæring for olietanke Underskrift: Dokumentationen er ikke underskrevet. Sagkyndig Orientering Med sagkyndig menes, en person som dels er tilknyttet en virksomhed som udfører det aktuelle arbejde, og dels på grund af erfaring eller uddannelse er kvalificeret dertil. Virksomheden skal have tegnet en erhvervs- og produktansvarsforsikring, som dækker den pågældende type arbejde. Fra den 1. januar 2012 har det været et lovkrav, at ejer sikrer, at en olietank installeres af en sagkyndig. Når en tank skal sløjfes, er der ikke krav om, at det skal gøres af en sagkyndig. Markeret: Jeg har læst og forstået ovenstående Yderligere dokumentation Tidligere indsendelser Der er ingen tidligere versioner Side 3 ud af 3