Kvalitetssikring i sygeplejen til den respiratorbehandlede patient.

Transkript

1 Region Syddanmark Specialuddannelse for Sygeplejersker i intensiv sygepleje Opgaveløser: Marianne Menzer Hold: 10A 11.Maj 2009 Vejleder: Susanne H. Nielsen Afsluttende opgave Kvalitetssikring i sygeplejen til den respiratorbehandlede patient. Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatterens tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret af nr. 710 af Denne opgave omfatter anslag inkl. mellemrum

2 1. Indledning Problembeskrivelsen Afgrænsning af problemet Problemformulering: Metode Teoriafsnit Den Danske Kvalitets Model Kvalitet døgnet rundt Sugning af den intuberede patient i respiratorbehandling Intensiv sygepleje viden og praksis Respiratorbehandling lærebok for sykepleiere Analyse Akkrediteringsstandarderne fra DDKM Kvalitet døgnet rundt Sugning af den intuberede patient i respiratorbehandling Intensiv sygepleje viden og praksis Respiratorbehandling Lærebok for sykepleiere Diskussion Konklusion Perspektivering Referenceliste Bilagsfortegnelse... 24

3 1. Indledning Jeg skal bare i tuben mindst én gang i min vagt. Sådan sagde en kollega en dag. Det var under min introduktion i afdelingen og vi diskuterede, hvornår en intuberet patient har behov for sugning. Siden kom jeg til at opleve flere ting i forbindelse med sugning, som vakte min undren. En sygeplejerske brugte ikke handsker, en anden tilsluttede suget på vej ned i tuben og en tredje kørte sugekatetret op og ned flere gange. De hygiejniske forholdsregler oplevede jeg blive overholdt i forskellig grad, ligesom brugen af personlige værn er meget begrænset. Jeg har ofte oplevet, at sygeplejersken beder en anden person, f.eks. en portør, om at præoxygenere patienten, fordi manøvren ellers fordrer, at sygeplejersken bevæger sig om på den modsatte side af sengen, hvor respiratoren ofte er placeret. Valget af sugekateterstørrelse har jeg hørt forskellige argumenter for, både, at der vælges ud fra tubestørrelse, ud fra mængden af sekret, men også jeg kan bare bedst lide at bruge de orange. Som ny sygeplejerske i afdelingen har man ud over den praktiske bed-side undervisning mulighed for at benytte sig af de instrukser, der er udarbejdet for mange af afdelingens procedurer. De er tilgængelige på intranettet og kan hentes også på patientstuen, hvor der er computer. Samme sted findes hygiejnehåndbogen gældende for Sygehus Sønderjylland. Der er udarbejdet vejledninger specielt for sugning i trachealtuber, (bilag 1) både internt i afdelingen og fra hygiejnesygeplejersken (Sygehus Sønderjylland, Hygiejnehåndbogen, 2005). Vejledningerne har jeg selv brugt, men jeg synes ikke, at de er optimalt integrerede som led i oplæringen af nyt personale, ligesom jeg erfarede, at afdelingens egen vejledning ikke er ajourført. Ovennævnte forhold, sammenholdt med egne frustrationer over ikke at opleve en ensartethed i sygeplejen til den intuberede patient, når man er i en læringssituation, inspirerede mig til at undersøge, hvorvidt vi lever op til kravet om kvalitet i plejen. Hver gang en patient skal suges, udfører sygeplejersken en praktisk handling, som er funderet i hendes viden om hygiejne, om sygepleje til den respiratorbehandlede patient, udfra den teoriundervisning, hun har modtaget og måske især udfra den oplæring, der finder sted, når man starter som ny sygeplejerske på intensiv afdeling. Kvalitet defineres som summen af de indsatser, der skaber mest værdi for patienten, står der i den fælles strategiplan for Sygehus Sønderjylland.(Sygehus Sønderjylland, 2007, strategiplanen s. 7) Her lægges der op til, at patienten skal spørges, om han oplever værdi i den måde, han bliver suget på. Der beskrives også, at kvalitet er ensartethed Dagens patienter forventer, at kerneydelsen leveres på et højt, ensartet niveau. Derfor er systematisk og metodisk udvikling og anvendelse af evidensbaseret diagnostik, behandling og pleje en

4 central forudsætning for at kunne levere kvalitet døgnet rundt i sygehusets kerneydelser. Står der i nummer 4 af de 12 strategiske mål.(sygehus Sønderjylland, 2007, de Stategiske mål s.7) Kompleksiteten i sygeplejen til den intensive, respiratorbehandlede patient medfører krav om kvalitet i plejen på mange niveauer. Og dermed kendskab til og anvendelse af instrukser og vejledninger indenfor mange områder. Hvis man skal vurdere, om der er kvalitet i den måde, en sygeplejerske suger en patient i tuben på, må der bl.a. tages udgangspunkt i procedurerne herfor. Disse skal danne grundlag for, at alle sygeplejersker suger ud fra de samme principper, beskrevet i procedurerne Jeg tror ikke, at dette er tilfældet Problembeskrivelsen Jeg blev inspireret af artiklen sugning af den intuberede patient i respiratorbehandling,(møller og Herling, 2005) som også siger, at sugning bør baseres på evidens og jeg valgte at benytte mig af den kvalitative, deltagende observationsundersøgelses-metode. (Kristiansen og Krogstrup, 1999) Undersøgelsen er af kvalitativ karakter, idet den tager udgangspunkt i fænomenologiske og sociologiske tankegange. (ibid.) Min planlagte observation blev struktureret på den måde, at jeg på forhånd beskrev, hvilke ting jeg specielt ville observere. (bilag 2) Samtidig gav jeg mig selv mulighed for at supplere mine observationer med samtale med de observerede deltagere. (Kristiansen og Krogstrup, 1999) Jeg har benyttet mig af stratificeret udvælgelse(lindahl og Juhl, 2007)), idet jeg har valgt at observere intensivt uddannede sygeplejersker med min. 5 års praktisk erfaring. Ud fra denne gruppe har jeg tilfældigt valgt efter, hvad der praktisk har kunnet realiseres. Eksklusionskriterier har været kursister, som kan have anden praksis for sugning; sygeplejerskestuderende, som ikke har opnået praktisk erfaring i sygepleje til intensive patienter; og social- og sundhedsassistenter, som pga. uddannelse ikke har samme faglige baggrund. Metoden er valgt, fordi den giver mig mulighed for at forske i eget felt(kristiansen og Krogstrup, 1999), nemlig på en stue hos den intensive patient. Mine forudsætninger for at observere er gunstige, idet jeg med min faglige baggrund kan tolke de kliniske symptomer, patienten udviser. Hvis sygeplejersken vælger at handle på forskellig vis, vil jeg have en erfaring indenfor samme felt, der gør mig i stand til at sætte mig i hendes sted og med en vis sandsynlighed forstå, hvorfor hun handler, som hun gør. Det giver mig de faglige briller på og betyder, at jeg kan sætte fokus på udvalgte områder og ikke lade mig forstyrre af områder, der ikke har relevans for mine observationer. Samtidig er jeg helt bevidst om, at jeg

5 ikke kan være helt objektiv og åben i mine observationer, at jeg med min tilstedeværelse kan påvirke mine kollegaer, og at jeg skal evne at veksle mellem henholdsvis at indleve mig i og distancere mig til feltet. (Kristiansen og Krogstrup, 1999) Jeg ser dog flere fordele end ulemper, hvilket er med til at begrunde mit valg. Som beskrevet i notater fra observationsundersøgelsen (bilag 3) viste det sig, at der er ensartethed i mange af sugeprocedurens enkeltheder. Den måde, som de observerede sygeplejersker udførte handlingen på, kan relateres til det, der er beskrevet i vejledningen. Men i og med vejledningens ordlyd er upræcis, bliver muligheden for at vurdere ensartetheden af de udførte handlinger vanskeligere. I forhold til de hygiejniske principper var der større variation. Bortskaffelsen af de anvendte remedier foregår ikke systematisk og ikke udelukkende som anbefalet af Infektionshygiejnerådet.(Sygehus Sønderjylland, Hygiejnehåndbogen, 2005) Observationerne af patienterne synes fagligt velfunderet, igen mangler der specifikke kriterier i procedurebeskrivelsen for disse observationer for at kunne vurdere ensartetheden og dermed kvaliteten. Dokumentationen er i orden, sygeplejerskerne gør som anbefalet, men kravene til dokumentationens omfang kunne også udvides i forhold til kvalitetens sikring Afgrænsning af problemet Med udgangspunkt i min observationsundersøgelses resultater og med afdelingens procedurer for sugning af den intuberede patient i fokus, afgrænses problematikkens mange tendenser således: (De nedenfor nævnte ord i kursiv er alle beskrevet i proceduren.) Vurderingen af behovet for sugning er baseret på et individuelt skøn, og for at belyse dette ville det kræve tilbundsgående undersøgelse af, hvornår og hvordan den enkelte sygeplejerske skønner, at der er et behov. Jeg mener dog, at proceduren bør eksemplificere kliniske symptomer på behov for sugning. Og bearbejder dette i min perspektivering. Alt omkring håndhygiejnen i forbindelse med sugeproceduren, vil jeg ikke arbejde med i denne opgave. Der er en sygeplejerske i afdelingen, som er nøgleperson for hygiejne; hun har flere funktioner, bl.a. introduceres nye sygeplejersker i afdelingen af hende, og hun har til ansvar at lave audit på håndhygiejnen og give information om nyheder m.m. fra hygiejnerådet. Jeg har dog valgt at medtage instruksen fra Infektionshygiejnerådet ang. sugning i luftveje(sygehus Sønderjylland, Hygiejnehåndbogen 2005) som en del af den anvendte litteratur, da jeg observerer hygiejnen i forbindelse med sugning under min observationsundersøgelse.

6 Alt omkring medinddragelse af og information til patienten anser jeg for særdeles vigtig, dels for at skabe tryghed for patienten, dels for at forebygge komplikationer som intensivt delirium, og endelig fordi det er et led i kvalitetssikringen at medinddrage og informere patienten. Jeg vil af hensyn til opgavens omfang begrænse mig til at fokusere på, om der konsekvent bliver givet klar information til patienten om den forestående procedure. Når der i proceduren er nævnt, at man skal føre kateteret så langt ned som nødvendigt, synes jeg, at det er en oplagt udfordring at få afklaret og begrundet, hvad det er. Og det må blive min opgave at komme med en mere præcis formulering til brug i en revideret udgave af sugeproceduren. Med viden om, at alle forhold spiller ind i den samlede vurdering af kvalitet i sygeplejen, har jeg valgt at arbejde med følgende problemformulering: 1.3. Problemformulering: Hvordan kan en procedurebeskrivelse omkring sugning være med til at sikre, at der ydes kvalitet i sygeplejen til den respiratorbehandlede patient? 2. Metode For at kunne få svar på min problemformulering har jeg valgt at anvende en kvalitativ tilgang til problemstillingen, blandt andet ved at benytte den deltagende observationsmetode. Den deltagende observationsmetode udspringer af fænomenologien, som igen relaterer sig til hermeneutikken. Begge retninger er relevante i min tilgang til problematikken, da de åbner mulighed for en forståelse for, hvorfor det enkelte menneske vælger at handle eller reagere på en bestemt måde i en (typisk) situation. Jeg har haft en forudforståelse, gør mig nogle erfaringer og reviderer siden min opfattelse af en problematik. Materialet, som analyseres, er af kvalitativ karakter og vil sammen med det eksisterende, teoretiske materiale forhåbentlig give mig et arbejdsgrundlag, som jeg kan fortolke og anvende til videre analyse og refleksion. Med den baggrund vil jeg relatere mine indsamlede data til de krav fra sundhedsstyrelsens side om kvalitet i det danske sygehusvæsen, altså Den Danske Kvalitets Model, der specielt omhandler plejen til den respiratorbehandlede patient.(ikas, Akkrediteringsstandarder, 2008)

7 Da vi i Sygehus Sønderjylland siden 2007 har arbejdet efter Kvalitet døgnet rundt, som indeholder en række strategiske mål(sygehus Sønderjylland, 2007) vil jeg undersøge, om procedurerne omkring sugning lever op til disse. Objektet for min undersøgelse, sugning i trachealtuben, kræver et naturvidenskabeligt fundament. Jeg vil derfor fremstille dele af teorien, som beskriver sygeplejen til den respiratorbehandlede patient.(adam og Osborne, 2003), (Dybwik, 2000). Jeg vil også inddrage en artikel fra Sygeplejersken, som omhandler sugning i trachealtuben.(møller og Herling, 2005) 3. Teoriafsnit 3.1. Den Danske Kvalitets Model Den Danske Kvalitets Model,(Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, Den Danske Kvalitetsmodel, jeg har brugt hele hjemmesiden med links) fremover forkortet DDKM, overdrages til sygehusene 17. august Baggrunden for DDKM er dels de nationale mediers fokusering på fejloperationer, kræftoverdødelighed, sygehusinfektioner m.m. i 1990 erne og dels den samtidige begyndende interesse for arbejdet med kvalitetsudvikling internationalt. Ovenstående afstedkom, at man i Danmark i 2005 etablerede Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, IKAS, som har ansvaret for planlægning og udvikling af DDKM. IKAS repræsenteres af staten, regionerne, kommunerne og Dansk Erhverv og har desuden internationale samarbejdspartnere. DDKM gælder for offentlige sygehuse, det kommunale sundhedsvæsen, privathospitaler og apoteker, og visionen er, at den skal omfatte alle sundhedsydelser. Formålet med DDKM er følgende: At fremme kvaliteten af patientforløb At fremme udviklingen af den kliniske, organisatoriske og patientoplevede kvalitet At synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet (IKAS, Den Danske Kvalitetsmodel for Sygehuse, 2008, s. 7) DDKM har valgt at benytte akkrediteringssystemet, hvis grundelement er standarder, som har til formål at beskrive normen for god kvalitet. Den enkelte standard henvender sig til et

8 bestemt område, til en bestemt målgruppe og består af en række målbare punkter, indikatorer, som har til formål at overvåge og evaluere kvaliteten. Akkrediteringsstandarderne tager udgangspunkt i lovgivningen, her sundhedsloven, inklusiv vejledningerne fra sundhedsstyrelsen. Aktuelt indeholder DDKM 104 akkrediteringsstandarder(ud fra 37 temaer), opdelt i følgende områder: Organisatoriske aktiviteter (fx dokumentation, hygiejne, kvalitets- og risikostyring) Generelle patientforløbsaktiviteter (fx intensiv behandling, forebyggelse og sundhedsfremme, invasiv behandling) sygdomsspecifikke patientforløbsaktiviteter (fx apopleksi, hjerteinsufficiens, KOL) Standarderne er alle udformet ud fra den samme skabelon, som udover standardens formål, målgruppe og anvendelsesområde indeholder 4 forskellige trin, som beskriver indikatorerne; hvem der skal udarbejde disse; hvordan de kan måles, og hvem der har ansvaret. Der er forskel på, hvordan indikatorerne skal opnås og vurderes, dette er beskrevet under de enkelte trin. Akkrediteringsstandarderne skal danne grundlag for den akkreditering, som foretages hvert 3. år af eksterne surveyors. De særligt uddannede surveyors vil vurdere indikatorerne på de 4 trin ved hjælp af gennemgang af dokumenter, interviews og observation. Akkrediteringen udmunder i en akkrediteringsstatus, som bliver offentliggjort. Sammen med DDKM hører også et web-baseret datasystem, TAK, som står for Tværgående Akkreditering og Kvalitetsudvikling. TAK er obligatorisk og vil fungere ved overførsel af akkrediteringsstandarderne og anvendes i forbindelse med selve akkrediteringen. I forhold til problemstillingen i denne opgave, er følgende akkrediteringsstandarder relevante: 1. Den organisatoriske omkring dokumentstyring (Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse, 2008, s.49-50), som har til formål at sikre, at der i afdelingen findes tilgængelige, opdaterede og af de rette personer godkendte dokumenter, som kan bestå af politikker, strategier, vejledninger eller instrukser. 2. Den organisatoriske omkring dokumentation og monitorering af nosokomielle infektioner (Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse, 2008, s.70-71), som har til formål at forebygge, at patienter, disses pårørende, personale og andre med ophold på sygehuset pådrager sig hospitalsrelaterede infektioner. Standarden omhandler blandt andet infektionsrisikoen ved respiratorbehandling og en af referencerne er Statens Seruminstituts råd og anvisninger i relation til ventilations- og

9 respiratorudstyr. En af indikatorerne er, at der forefindes retningslinier for infektionsprofylakse i forbindelse med respiratorbehandling. 3. Den generelle patientforløbsstandard omkring behandling på intensiv terapienhed (Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse, 2008, s ), hvis formål er at sikre kvaliteten af patientbehandlingen på intensivt terapiafsnit. Blandt indikatorerne her er forebyggelse, diagnosticering, behandling og registrering af Ventilator Associeret Pneumoni (VAP). 4. Den organisatoriske omkring anvendelse af kliniske retningslinier (Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse, 2008, s.38-39) som har til formål at sikre patienterne ensartet, høj faglig kvalitet, baseret på evidens. Indikatorerne handler om at have kendskab til og at anvende de kliniske retningslinier. 3.2 Kvalitet døgnet rundt. I det følgende beskrives en del af Sygehus Sønderjyllands arbejde med kvalitet. Sygehus Sønderjylland(fremover benævnt SS) er placeret på 4 matrikler, nemlig Aabenraa, Sønderborg, Haderslev og Tønder. Der er intensive afdelinger i Aabenraa og i Sønderborg. Kvalitetsarbejdet har betydet, at SS siden 2004 har været akkrediteret og at der fortsat arbejdes målrettet med kvalitet. En vision om at yde kvalitet døgnet rundt, har bevirket, at der i 2007 blev lavet en overordnet strategiplan med de 4 strategier tilfredse patienter, kreativ udvikling, sund økonomi og gode medarbejdere. For hver strategi er der formuleret en række mål, 12 i alt. Arbejdet med strategiplanen til opnåelse af visionen, løber frem til Den følgende beskrivelse omhandler udelukkende strategien tilfredse patienter, da denne relaterer min opgaves problemstilling. Et af strategimålene er, at SS vil være førende i implementeringen af DDKM.(Sygehus Sønderjylland, 2007, s.5) SS er tidligere blevet akkrediteret, og grundlaget for fremtidige akkrediteringsprocesser er dermed skabt. Et andet strategimål omhandler udvikling og brugen af evidensbaseret diagnostik.(sygehus Sønderjylland, 2007, s.7) For at kunne yde kvalitet døgnet rundt, er det en forudsætning, at man systematisk anvender evidensbaseret viden i plejen og behandlingen. Blandt andet ved at følge nationale og internationale guidelines og ved hjælp af dokumenthåndtering i det daglige. Endvidere skal patienternes erfaringer og oplevelser kunne afspejles i patienttilfredshedsundersøgelser o.lign.

10 3.3. Sugning af den intuberede patient i respiratorbehandling. Artiklen er skrevet af 2 intensivt uddannede sygeplejersker, Marianne Møller(MM) og Suzanne Forsyth Herling(SFH), som har erfaret, at sugeproceduren udføres meget forskelligt på de danske intensiv-afdelinger. MM og SFH har begge mere end 10 års klinisk erfaring med intensive patienter. Den litterære baggrund for at skrive artiklen stammer blandt andet fra en række engelske og amerikanske undersøgelser af intensive sygeplejerskers praksis. Artiklen henvender sig til sygeplejersker, der arbejder med respiratorbehandlede patienter, hvor sugning i trachealtuben er en del af plejen. Formålet med artiklen er, at de ovenfor nævnte sygeplejersker får viden om: 1. hvornår sugning er indiceret, 2. komplikationer til sugning, 3. præoxygenering, 4. sugekatetre, sugeteknik og sugestyrke, 5. de hygiejniske forholdsregler ved sugning 6. forberedelse af patienten. ad. 1. For at forebygge atelektaser, pneumoni og øget respiratorarbejde pga øget sekretophobning i tuben, er der behov for at fjerne sekret i tuben jævnligt. Hvor der tidligere var tradition for at suge patienten på faste tidspunkter, er det nu op til den enkelte sygeplejerske at vurdere, hvornår dette behov er. Følgende forhold kan indikere behovet: hørligt sekret (stetoskopi, eller ved det blotte øre), synligt sekret(ud af tuben), respiratorens flowkurve ændrer sig, tidalvolumen falder, patientens iltoptagelse falder( SaO 2, eller pao 2 ), patienten signalerer øget respirationsarbejde (subjektivt eller virker stresset: HF, RF), radiologisk verificeret atelektase, eller at der skal tages sekret fra til mikrobiologisk undersøgelse. Ad. 2. Komplikationer som iltmangel pga. adskillelse af respiratorslangerne og derved lavere FiO 2 ; fratagelse af PEEP med deraf følgende risiko for atelektase/kollaps; ændringer i BT( eller ), ændringer i hjerterytme(bradycardi eller takycardi); påvirkning af slimhinden; pneumoni forårsaget af den invasive procedure, sekretophobningen eller slimhindeskaden. Endvidere kan det intrakranielle tryk stige som følge af vasodilatation og hosterefleksionen og ikke mindst er sugning en særdeles ubehagelig oplevelse for patienten. Ad 3. Artiklens forfatteres research har vist, at det forebygger hypoxi, hvis patienten inden sugning hyperoxygeneres via respiratoren med 100% O 2 tilskud i op til 2 minutter. Det anbefales ikke, at hyperinsuflere patienten.

11 Ad. 4. For at undgå slimhindelæsion og stort negativt tryk i lungerne, anbefales det, at man generelt anvender sugekateter str. Ch 12 til tubestr. 7-7,5 og sugekateter str. Ch 14 til tubestr. 8-8,5. Mens tuben støttes, føres katetret langsomt ned, til man er igennem tuben, trækkes lidt tilbage, hvorefter suget tilsluttes. Anbefalet sugestyrke er op til 200 mmhg. Katetret trækkes tilbage under kontinuerligt sug, evt. med roterende bevægelser. Sugningen bør maximalt vare 15 sekunder og patienten bør straks tilkobles respiratoren igen. Effekten af sugningen vurderes og hyperoxygeneringen afsluttes. Pga. manglende evidens anbefales det ikke rutinemæssigt at anvende skylning af tuben med Natriumklorid, men her anvende kaskadefugtere eller HeatMoistureExchange-filtre til fugtning af inspirationsluften. Ad. 5. De hygiejniske foranstaltninger har til formål både at beskytte patienten og sygeplejersken mod infektion i forbindelse med sugningen. Derfor anbefales sygeplejersken at bruge personlige værnemidler, og at proceduren udføres aseptisk. Katetret må kun føres ned i tuben én gang og skal bortskaffes ved at pakke det ind i den brugte handske. Ved at anvende respiratorens hyperxygeneringsfunktion sikres patient og sygeplejerske mod kontaminering af mikroorganismer fra ekspirationsluften ved adskillelsen af slangesystemet. Mundpleje, svælgsugning og sugning over subglottis, - hvor dette er muligt - hører med til forebyggelse af VAP, Ventilator Associeret Pneumoni. Ad.6. Uanset patientens sedationsniveau forberedes han på forestående procedure med henblik på at mindske generne og fremme samarbejdet. Patienten informeres om formålet med sugningen, eventuelt udløst hosterefleks og udnyttelse af denne og skal også vide, når proceduren er afsluttet. Det, at sygeplejersken er godt forberedt og rutineret i at suge, mindsker patientens ubehag i forbindelse med sugningen. MM og SFH ser forskelligheden i sygeplejerskernes sugeteknik som en yderligere gene for patienten. MM og SFH udtrykker afslutningsvis ønsket om en - evidensbaseret - ensartet praksis på landets intensivafdelinger i forhold til sugning af den intuberede patient. Dette med henblik på at øge kvaliteten, øge sikkerheden og mindske ubehaget for patienten Intensiv sygepleje viden og praksis En af lærebøgerne i intensiv sygepleje af forfatterne Sheila K. Adams(SKA) og Sue Osborne(SO)(Adam og Osborne, 2003) beskriver tracehalsugningens formål som værende at fjerne sekret for at bevare frie luftveje. Der er ikke specificeret yderligere indikationer, end at sugningen skal foretages regelmæssigt, når der høres sekretraslen eller -knitren. Komplikationerne er kort beskrevet som hypoxæmi, hæmodynamiske forandringer, arytmier,

12 atelektaser, øget cerebralt tryk, slimhindeskader og ubehag for patienten. Det bemærkes, at der ikke her nævnes VAP som en mulig komplikation. Anbefalinger i forhold til teknikken ved sugeproceduren er: Brug af engangshandsker, præoxygenering med 100% O 2, sugestyrke på 200 mmhg, aseptisk sugeteknik, herunder kun indføring af sugekateter én gang, diameter på kateterstørrelse, halvdelen af den indre diameter af tuben og med krum spids, placeringen af katetret bør være lige over carina. Ved tilbagetrækningen anbefales det her at rotere katetret, der nævnes ikke, om suget skal være intermitterende eller kontinuerligt. Selve sugningen anbefales at vare maximalt 15 sekunder, og sygeplejersken skal observere EKG og SaO 2 under hele proceduren. Patienten skal informeres om og forklares formålet med sugeproceduren Respiratorbehandling lærebok for sykepleiere. Forfatteren Knut Dybwik (KD)(Dybwik, 2000) angiver risiko for sekretophobning i tuben som indikation for regelmæssig sugning, mindst hver time. Han påpeger realiteten i, at der er variationer i sugeteknikken fra sygeplejerske til sygeplejerske og fra sygehus til sygehus, men fremhæver samtidig, at det vigtigste må være, at den enkelte afdeling benytter en gennemtænkt praksis som udgangspunkt for at mindske komplikationer og ubehag. Som forberedelse til sugningen anbefaler KD også, at sygeplejersken sikrer sig let tilgængelige medikamenter til brug ved eventuelt blodtryksfald, arytmier eller lignende komplikationer. KD anbefaler videre følgende: information til patienten om forestående, præoxygenering med 100% O 2, eksempelvis 1 min, han anbefaler håndventilering på pose og drypning med 5 ml Natriumklorid.(Til meget ustabile patienter, anbefales dog at benytte repiratorens mulighed for ventilering, hyperinflation og oxygenering). Aseptisk procedure og brug af sterilt sugekateter som føres ned i tuben indtil modstand for at udløse hosterefleks, katetret retraheres 1-2 cm, inden suget tilsluttes, mmhg i styrke. Den reelle sugetids varighed sekunder. For optimal hygiejne og sikkerhed anbefaler KD, at man altid er 2 personer om sugeproceduren. KD anbefaler og begrunder vigtigheden af god mundpleje. KD beskriver komplikationerne til trachealsugning som hypoxi, arytmier, både bradycardi og tacycardi; hypotension (pga hyperinflationen, vaguspåvirkning og arytmi) og hypertension (stress hos patienten); lungekollaps; slimhindeskader incl. ødem og blødning; risiko for nosokomiel infektion og uplanlagt ekstubering.

13 4. Analyse Rammen for analysen af mine data, nemlig observationsundersøgelsen(bilag 3), er at sætte resultatet af observationerne i relation til dels de relevante akkrediteringsstandarder fra DDKM(opgavens punkt 3.1., s.6-8), dels de udvalgte strategimål fra Kvalitet døgnet rundt (opgavens punkt 3.2., s.8), dels sugning af den intuberede patient i respiratorbehandling (opgavens punkt 3.3., s.9-10) og endelig i relation til 2 sygeplejefaglige lærebøgers beskrivelse af tracehealsugning (opgavens punkter 3.4. og 3.5., s.8-11) Akkrediteringsstandarderne fra DDKM De observerede sygeplejersker er alle bekendte med afdelingens procedurer for sugning i trachealtuben (jf. bilag1), som har været implementeret og tilgængelig i en årrække.(jf. opgavens punkt 1. og 4. s.7 og 8). Afdelingens egen procedure er ikke opdateret som foreskrevet(jf. opgavens punkt 1 s.7) og bliver ikke fulgt punktligt, eksempelvis tjekker sygeplejerske A ikke, om der er sugekatetre nok på stuen.(bilag 3) Omkring monitorering, dokumentation og forebyggelse af nosokomielle infektioner, anvender alle sygeplejersker undersøgelseshandsker, alle anvender aseptisk teknisk under sugeproceduren, men følger ikke helt forskrifterne fra hygiejnerådet,(sygehus Sønderjylland, 2005) idet ingen af dem kasserer engangsbægeret efter gennemskylning af sugeslangen, og det anvendte sugekateter ikke konsekvent pakkes ind i den brugte handske.(jf. opgavens punkt 2 s.7) I og med afdelingen har gennemført respiratorpakken fra Operation life, arbejdes der fortsat med systematisk forebyggelse af VAP. Som blandt andet også omfatter sugning over cuffen, hvor det er muligt, hvilket B gør.(jf.opgavens punkt 3 s.8) 4.2. Kvalitet døgnet rundt Sygehus Sønderjylland har været akkrediteret i 5 år, hvilket har betydet, at personalet har tilegnet sig mange daglige rutiner i form af anvendelse af dokumenthåndtering, ansvar for at holde sig orienteret om udviklingstiltag, indførelse af ny, evidensbaseret viden og ikke mindst i forhold til dokumentation af sygeplejen.(jf s.8) Observationsundersøgelsen viste, at sygeplejersken arbejder systematisk, der er mange handlinger, der går igen, de informerer patienterne rutinemæssigt og sikrer alle, at patienten præoxygeneres. Dokumentationen af udført sygepleje er også systematisk, ligesom de alle observerer patientens saturations-værdier som led i vurdering af patienten. Alle udviser grundigt

14 kendskab til de hygiejniske retningslinier(sygehus Sønderjylland, 2005) i og med alle anvender undersøgelseshandsker i forbindelse med sugeproceduren og foretager selve proceduren under aseptiske forhold.(kvalitet døgnet rundt, 2007, Strategiplanen s.13) 4.3. Sugning af den intuberede patient i respiratorbehandling. Møller og Herling (2005, s.37-38) nævner primært sekretophobning i rækken af indikationer for at suge. Desuden beskrives en række kliniske observationer, som kan indikere sugebehovet. Også uden tilstedeværelsen af sekret.(ibid) Min undersøgelse viste, at som indikation for at suge valgte alle observerede sygeplejersker mistanken om ophobning af sekret. C bruger endvidere sit kendskab til patienten fra dagen inden, hvor der var en del sekretgener i forbindelse med at patienten blev vendt i sengen. B s patient hoster, og der kommer en alarm fra respiratoren, som foranlediger sugningen. Sygeplejerskernes viden om komplikationer til sugning afspejles i deres pleje, i og med de alle vælger at præoxygenere patienterne for at forebygge hypoxi, sugeprocedurens korte varighed forebygger komplikationerne til manglende PEEP, anvendelsen af handsker, aseptiske teknikker, kontinuerligt sug og grundig mundhygiejne forebygger nosokomielle infektioner. Patientens ubehag ved sugningen mindskes ved professionel udført teknik og den indledende information til patienten. Alle sygeplejersker angiver observation af saturation som en af de vigtigste parametre for at vurdere patientens tilstand før, under og efter sugningen og angiver også, at saturationen kan være afgørende for, om hyperoxygeneringen eventuelt afsluttes inden de forudindstillede 180 sekunder er gået. (C s udtalelse). MM og SFH anbefaler valg af sugekatetre ud fra tubestørrelse.(møller og Herling, 2005) Observationsundersøgelsen viser, at der som udgangspunkt anvendes sugekatetre i størrelse CH 14, C vælger en enkelt gang at bruge CH 16 ud fra sekretets konsistens. Den anbefalede sugestyrke på 200 mmhg efterkommes i 2 af suge-situationerne. Ingen af de observerede sygeplejersker bruger NaCl som skyllevæske inden en planlagt sugning, hvilket heller ikke anbefales af artiklens forfattere. Anvendelsen af HME-filtre er standard på alle afdelingens respiratorer med mindre der anvendes kaskadefugtere. Den anbefalede brug af personligt værn som visir, masker og handsker(møller og Herling, 2005: 38) efterleves kun, hvad angår handskerne. I og med der rutinemæssigt bliver præoxygeneret på respiratoren undgås risikoen for kontaminering med tubeindholdet, når respiratorslangerne adskilles. B og C suger patienten i mund og svælg, som det anbefales i artiklen.(møller og Herling: 43)

15 I de observerede situationer er der adskillige ting, som sygeplejerskerne gør på samme måde, hvilket ifølge forfatterne skulle mindske patientens gener ved sugningen.(møller og Herling, 2005: 42) A, B og C informerer alle deres patient om forestående sugning, C giver dog kun en kort information til patienten, da han hoster og er generet heraf Intensiv sygepleje viden og praksis I forhold til beskrivelsen i Intensiv sygepleje viden og praksis viser observationsundersøgelsen(bilag 3), at A, B, og C gør, som litteraturen anbefaler, nemlig at de fjerner sekret fra tuben, når der er mistanke om sekret.(adam og Osborne, 2003: 68) A opfordres af lægen, der hører sekretraslen ved stetoskopi af patienten, til at suge i tuben. De nævnte mulige komplikationer søges undgået ved præoxygenering, kortvarig sugeprocedure, information til patienten og sugestyrken begrænset til max. 200 mmhg. (ibid.) Placeringen af sugekatetret og aktveringen af suget foretages rutineret og velovervejet som led i at forebygge slimhindeskader. Sugeproceduren forgår som anbefalet af forfatterne til intensivsygepleje, dog er det kun B, der roterer sugekatetret under tilbagetrækningen, og hvor suget er aktiveret, og C s begrundelse for valg af sugekateter afhænger af sekretets konsistens og ikke udelukkende tubestørrelsen.(ibid.)c siger desuden, at hun skønner sugekatetrets placering i tuben ud fra, hvor meget af sugekatetret, der stikker ud af tuben og ved ud fra sin erfaring, at det så ligger korrekt. Ingen af sygeplejerskerne ved, hvor lang tid deres procedure har taget. Observationerne viser, at de alle handler så hurtigt som muligt og kun adskiller respiratorslangerne i det absolut nødvendige tidsrum. A, B og C observerer alle patientens Saturationsværdi, før, under og efter sugningen, A og B angiver, at de også observerer BT og her også EKG, som anbefales i lærebogen.(adam og Osborne, 2003: 68) 4.5. Respiratorbehandling Lærebok for sykepleiere Knut Dybwik (KD), er uddannet intensiv sygeplejerske, han arbejder med og underviser i respiratorbehandling i nord-norge KD s anbefaling om regelmæssig sugning bunder i ønsket om at undgå sekretophobning i tuben.(dybwik, 2000) A, B og C lader sig vejlede af mistanken om sekret i tuben som indikation for sugningen. Deres sugeteknik er resultatet af mange års individuel erfaring, men også baseret på den udformede procedurevejledning, som ligger til grund for en del af

16 uddannelsen af sygeplejersker i afdelingen.(bilag 1) Og som skal mindske komplikationer og ubehag for patienten, hvilket Dybwik fremhæver i sin bog som værende vigtigt. Ingen af observationsundersøgelsens personer har på forhånd tilvejebragt diverse medikamenter til behandling af eventuelle hæmodynamiske komplikationer til sugningen, hvilket heller ikke er anbefalet i procedure-vejledningen(bilag 1), men som KD anbefaler.(dybwik, 2000: 72) Brugen af håndventilering og drypning med isotonisk NaCl udføres heller ikke af sygeplejerskerne A, B og C, men de anvender hans anbefalede teknik omkring indføring af sugekatetret, hvor katetret placeres, sugestyrken og hvornår suget tilsluttes(dybwik, 2000: 73). KD beskriver som den eneste af de udvalgte forfattere, at der af sikkerhedsmæssige og hygiejniske grunde bør være 2 personer om sugeproceduren,(ibid.)hvilket ikke er tilfældet i nogen af de observationer, jeg foretog. A, B og C observerer deres patienter ud fra viden om de mulige komplikationer, som KD også nævner, de observerer BT, EKG og SaO 2,de forebygger alle ekstubering ved at støtte tuben under sugningen og deres aseptiske teknik forebygger nosokomiel infektion.(dybwik, 2000) 5. Diskussion Interessen for opgavens nøgleord: kvalitet, ensartethed og anvendelsen af evidensbaseret viden i plejen har jeg forsøgt at tydeliggøre i mine valg af dels metode, dels teori. Jeg er begejstret blevet involveret i tankerne bag Den Danske Kvalitets Model, over at opdage dens mulige og nært forestående implementering på min arbejdsplads. Og jeg har konstateret, at vi allerede er godt på vej til at opfylde mange af de hidtil udformede akkrediteringsstandarder. Velvidende at Sygehus Sønderjylland har været akkrediteret tidligere og har arbejdet ihærdigt med kvalitet i en årrække, har jeg også i gennemgangen af strategien for Kvalitet Døgnet rundt erfaret, at de omend meget overordnede mål også realiseres i den pleje og behandling, mine kolleger og jeg udfører i vores daglige arbejde på intensiv afdeling. Hvor Den Danske Kvalitets Model har beskrevet indikatorer for vurdering af kvaliteten, mangler jeg tilsvarende konkrete, målbare indikatorer i Strategiplanen for Kvalitet døgnet rundt. Observationerne af mine kolleger gav mig et egnet, kvalitativt, empirisk materiale, som viste sig at være brugbart i analysen. Der dukkede mange overvejelser op om, hvordan jeg kunne have gjort tingene anderledes, hvilket jeg beskriver senere. Artiklen fra Rigshospitalet beskriver på særdeles anvendeligt niveau overvejelser omkring sugning af den respiratorbehandlede patient og skaber det faglige og argumenterende

17 grundlag for den procedure, som bør forefindes på alle afdelinger, der behandler respiratorpatienter. Den øvrige baggrundslitteratur har været det nødvendige sygeplejefaglige grundlag for, at jeg kunne analysere min problemstilling og relatere den til praksis. Faglitteraturen oplever jeg dog er af varierende kvalitet, specielt afsnittet om sugning fra Intensiv sygepleje, videnskab og praksis synes jeg er præget af mangel på argumentation for anbefalinger og mangler decideret områder som for eksempel VAP-forebyggelsen. Jeg valgte ovenfor nævnte sygeplejebog, da det er denne, MM og SFH refererer til på litteraturlisten i deres artikel, men jeg kunne også have valgt den norske Intensiv sykepleie, som er anbefalet litteratur på den teoretiske del af intensiv-uddannelsen. Knut Dybwiks bog er af ældre dato (år 2000) og repræsenterer dermed ikke nyeste, evidensbaserede viden, men til jeg har valgt den, da det er en af de få bøger, der grundigt beskriver sygeplejen til den respiratorbehandlede patient. Generelt afspejler resultaterne af observationsundersøgelsen, at mine observerede kolleger udøver sygepleje til den respiratorbehandlede patient ud fra viden om forebyggelse af komplikationer til respiratorbehandling, hvor sugning i trachealtuben er en medfølgende, nødvendig handling, hvis formål er at undgå sekretophobning og i værste fald tilstopning af tuben. Teknikken, de anvender, er tilegnet ud fra den oplæring, de har fået under den teoretiske og praktiske uddannelse til intensiv sygeplejerske. De har pligt til at holde sig ajour i forhold til ny evidensbaseret viden og dermed de reviderede procedurevejledninger. Og de har alle en årelang erfaring, som har givet dem, dels rutine i at udføre handlingerne, dels en erfaringsmæssig begrundelse for at handle anderledes, end proceduren anbefaler. De udviser alle viden om de hygiejniske principper, i og med de anvender engangshandsker, hvor disse er påkrævet og de anvender aseptiske teknikker. Der er områder, hvor de ikke efterlever kravene helt, fx kasseres engangsbægeret ikke efter endt brug, hvilket kunne tyde på dårlige vaner, tillærte rutiner, som skal aflæres, eller manglende tid/lyst/mulighed for ajour-holdelse af ny viden. De stigende krav til dokumentation af sygeplejen gennem årene synes at have medført, at sygeplejerskerne helt rutinemæssigt dokumenterer meget af den udførte sygepleje. Det, der blandt andet inspirerede (eller triggede) mig til at arbejde med problemstillingen, var formuleringerne patienten suges efter behov og katetret føres så langt ned som nødvendigt fra afdelingens procedurebeskrivelse for sugning. Det er upræcise formuleringer, som gør det svært at handle ud fra. Det harmonerer heller ikke med kravet i akkrediteringsstandarden om Dokumentstyring fra DDKM, hvor indikator 1 blandt andet anbefaler instrukser, der på baggrund af en retningslinie beskriver specifikke anvisninger til, hvorledes personer skal udføre specifikke opgaver.

18 Observationsundersøgelsen og den anvendte sygeplejefaglige litteratur, bekræftede mig i, at der bør være klare indikationer for, hvornår en intuberet patient har behov for at blive suget. Særlig godt beskrevet i Marianne Møller(MM) og Suzanne Forsyth Herlings(SFH)artikel, hvor en række indikationer for sugebehov nævnes, samtidig med at det pointeres, at sygeplejerskens teoretiske baggrund og kliniske erfaring skal gøre hende i stand til at spotte eventuelle andre årsager til fx hypoxi end behovet for sugning. I forhold til placeringen af sugekatetret, afspejler teorien ligesom praksis, at der er forskel på, hvornår sugekatetret er korrekt placeret. Knut Dybwik anbefaler, at sugekatetret føres ned, indtil man møder modstand og trækker så 1-2 cm tilbage inden sugning. MM og SFH anbefaler lidt længere end tubens længde, hvorefter det trækkes 1 cm tilbage. Sheila K. Adam(SKA) og Sue Osborne(SO) anbefaler placeringen til lige over carina, uden at trække tilbage. Jeg oplevede under mine observationer, at sygeplejerskerne var fuldstændig sikre på, hvornår sugekatetret var korrekt placeret, men i realiteten er det jo umuligt at vide præcis, hvor katetrene har været placeret. Begrundelser for valg af sugekateterstørrelse varierer ligeledes, MM og SFH vælger ud fra tubestørrelse. Det gør SKA og SO også, men beskrevet mindre operationaliserbart som ikke større end godt halvdelen af den indre diameter af endothorakaltuben, KD har næsten samme vejledning. Sygeplejerskerne, jeg observerede, brugte som udgangspunkt sugekatetre af størrelsen CH 14, som er den gængse anbefaling i afdelingen, men valgte i særlige tilfælde et større kateter. Præoxygenering inden sugning er der enighed om, men også her forskelle på længden og mængden af oxygeneringen. Observationsundersøgelsen er naturligvis ikke signifikant, i og med det er et meget lille antal deltagere, jeg har observeret. I bearbejdningen af dataindsamlingen har jeg manglet nogle oplysninger som, hvilken tubestørrelse patienterne havde, jeg ville gerne kunne have taget tid på selve sugningen, jeg ville gerne have spurgt deltagerne, om de ville undlade at suge i deres vagt, hvis patienten ikke frembød symptomer på sekretophobning. Og som observatør var jeg måske ikke professionel nok, i og med jeg blev engageret i mine kollegers arbejde med patienten og havde svært ved ikke at diskutere sugeteknik med dem. Jeg kunne have valgt en kvantitativ undersøgelsesmetode som fx spørgeskema, kunne derved have udspurgt alle mine kolleger om deres sugeteknik og derved have haft et meget større materiale at bearbejde, som også ville være meget tidskrævende Jeg tror dog ikke, at resultatet har været så brugbart, som det jeg opnåede ved den kvalitative undersøgelse og tidsmæssigt virkede det uoverskueligt i forhold til denne opgaves formål.

19 I min litteratursøgning stødte jeg hurtigt på artiklen fra Sygeplejersken, skrevet af de to intensiv-sygeplejersker. Denne artikel refererer bl.a. til nogle engelske og amerikanske artikler, som jeg også kunnet have anvendt. Efter at have læst abstacts for artiklerne, var min bedømmelse dog, at de var relevante som baggrundslitteratur for MM og SFH s artikel og at jeg prioriterede at inddrage kvalitets-teorien frem for at fordybe mig i de engelske artikler. 6. Konklusion Svaret på problemformuleringen, har følgende perspektiver: Jeg er overbevist om, at kvalitet i sygeplejen er et uomgængeligt krav fra Sundhedsstyrelsen og Den Danske Kvalitets Model kan via akkrediteringsstandardernes indikatorer hjælpe afdelingerne til at måle kvaliteten. Jeg havde nok forventet at opleve større variation i sugeteknikken og måske kunnet påpege deciderede fejl, som jeg også beskrev indledningsvis. Jeg må konkludere, at de observerede sygeplejerskers sugeteknik var præget af ensartethed, men også af personlig og praktisk erfaring for valg af afvigelser fra proceduren. Hvilket på den ene side kan være med til at mindske ensartetheden, men på den anden side være med til at højne kvaliteten, da den specialiserede sygepleje skal afspejle behovet for og evnen til individuel stillingtagen og handling. Procedurebeskrivelsen for sugning danner grundlaget for måden, hvorpå sygeplejerskerne suger på, men er nødt til at være meget præciseret og opdateret for at være anvendelig i praksis og for at leve op til kravene om brugen af evidensbaseret viden, som også er en forudsætning for at yde kvalitet i sygeplejen. Jeg har under arbejdet med min opgave oplevet mange kollegaer udtrykke stor enighed i min kritik af afdelingens procedurebeskrivelse, og jeg har oplevet nogen, som næsten lignede spørgsmålstegn, når jeg refererede til proceduren, hvilket jeg tolker som deres manglende kendskab til procedurens eksistens. Mit svar på problemformuleringens spørgsmål må derfor blive, at kriterierne for, at en procedurebeskrivelse for sugning kan være med til at sikre kvalitet i sygeplejen til den respiratorbehandlede patient må være at alle ansatte, der har kompetence til at suge respiratorbehandlede patienter, kan redegøre for procedurens indhold og i praksis demonstrere viden om hvornår en patient har behov for sugning, teknikken i forhold til forebyggelse af

20 komplikationer til sugningen og kunne dokumentere handlingen ud fra afdelingens krav om dokumentation. At procedurebeskrivelsen har en central rolle i oplæringen af nyt personale, at den danner grundlag for praksisudøvelse og at de enkelte punkter diskuteres og relateres til praksis. At proceduren revideres efter gældende aftaler herom. At implementeringen af Den Danske Kvalitets Model realiseres og at akkrediteringsstandardernes formål og indikatorer kan anvendes i den daglige pleje. At personalet generelt føler ansvar for at yde pleje og behandling af høj kvalitet, og at de får den nødvendige viden og uddannelse i denne forbindelse. 7. Perspektivering Igennem mine nu 20 år som sygeplejerske har jeg oplevet, at kvalitet har fået en mere og mere central rolle i sygeplejen. Jeg har nok ligesom mange af mine kollegaer syntes, at kvalitetskravene var (endnu) en belastning og tog tid fra patientplejen med kravene om omfattende dokumentation og konstant ajour-holdelse af evidensbaseret viden. Min erfaring og min igangværende uddannelse til intensiv sygeplejerske har dog fået mig til at se alle de gode ting ved kvalitet og har forstærket ønskerne om kunne finde evidens for den sygepleje, jeg udøver og at dokumentere al min udførte sygepleje. Min faglighed og min samfundsrolle som mulig bruger af den danske sundhedsvæsen har skærpet min interesse og forståelse for vigtigheden af kvalitetskravene. Jeg tror, at mit engagement i forbindelse med opgaveskrivningen har vakt nogle af mine kollegers interesse for kvalitetssikring, og jeg tror, at jeg vil kunne være en engageret medarbejder i forbindelse med implementeringen af DDKM og i det fortsatte arbejde med operation life. Nu kan det være vanskeligt at undersøge patienttilfredsheden i forbindelse med sugning af den respiratorbehandlede patient, da disse patienter ofte er sederede i en eller anden grad, men nogle patienter kan gengive oplevelsen af sugningen og ellers kan patienternes pårørende ofte bidrage med deres opfattelse af kvaliteten. Jeg tror, at netop patienttilfredshedsundersøgelser vil komme til at få større og større betydning for vurderingen af kvalitet på de enkelte sygehuse i landet. Mine forslag til konkrete tiltag er, at jeg deltager i revideringen af afdelingens sugeprocedure og hermed blandt andet bidrager til udformningen af 1. nogle kriterier, der kan indikere behovet for sugning, 2. anbefalinger for varigheden af præoxygenering, 3. anvisninger til,

21 hvordan sugekatetret placeres korrekt i tuben 4. anbefalinger af sugestyrke og sugekateterstørrelse og at jeg fortsat søger efter nyeste, evidensbaserede viden om sugning af den intuberede patient. Som snart uddannet intensiv sygeplejerske vil jeg i stigende grad deltage i dels uddannelsen af kursister i intensiv sygepleje, dels medvirke som vejleder for de sygeplejestuderende i intensiv afdeling. Særligt i forbindelse med kursisterne kunne jeg se en stor fordel i at anvende kompetencekort eller læringskontrakter, som kunne omhandle sugning af den respiratorbehandlede patient som et emne/en kompetence. Her skulle proceduren være et at midlerne til at opnå en kompetence og ville på den måde være med til at sikre ensartethed i udførelsen af handlinger og dermed kvaliteten. I øvrigt vil jeg gerne være med til at slå et slag for anvendelsen af andre personlige værn end handsker i forbindelse med sugning. Dette anbefales klart i litteraturen, og det ville også være et oplagt emne at diskutere i afdelingen, hvorfor vi dog ikke bare bruger det. Slutteligt må jeg bare sige, at opgaven har givet mig lyst til at arbejde mere med kvalitetssikring og kunne tænke mig at fordybe mig yderligere, måske med en diplomuddannelse indenfor kvalitet.

22 Referenceliste Adam, Sheila K. & Osborne Sue (2003). Intensiv Sygepleje Viden og Praksis. 2.udgave, 2.oplag, København: Nyt Nordisk Forlag. S Dansk Selskab for patientsikkerhed og Trygfonden.(2007) Operation life (elektronisk) hentet på < ( ) Dybwik, Knut (2000). Respiratorbehandling lærebok for sykepleiere. 2.udgave, 1.oplag. København: Gyldendal Akademisk. s samt kapitlerne 6 og 13 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, IKAS, Den Danske Kvalitetsmodel (elektronisk). Hentet på < > ( ) Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, IKAS, Den Danske Kvalitetsmodel for Sygehuse, Akkrediteringsstandarder.(elektronisk) 1. version, juni 2008, hentet på < > ( ) Kelleher S, Andrews T.(2008). An observational study on the open-system endotracheal suctioning practices of critical care nurses. J Clin Nurs Feb;17(3): hentet på PubMed ( ) Kristiansen, Søren & Krogstrup, Hanne K. (1999). Deltagende observation. København: Hans Reitzel. S. 7-19, , Launsø, Laila & Rieper, Olaf (2005). Forskning om og med mennesker.5. udgave København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck A/S, s Lindahl, Marianne & Juhl, Carsten (2007). Den sundhedsvidenskabelige opgave. 1. udgave, 1. oplag. København: FADL s Forlag, kap. 3 og 5. Nielsen, Peter (2007). Produktion af Viden. 3. udgave, 1. oplag. København: Nyt Teknisk Forlag,

23 Møller, Marianne & Herling, Suzanne F. (2005) Sugning af den intuberede patient i respiratorbehandling. Sygeplejersken nummer 22/2005 s Rienecker, Lotte & Jørgensen, Peter S. (2000). Den gode opgave. 2. udgave. Frederiksberg: Forlaget Samfundslitteratur, kap. 2, 6 og 10. Sygehus Sønderjylland, Hygiejnehåndbogen(2005) (elektronisk) Hentet på < ( ) under respirationsveje. Sygehus Sønderjylland, Kvalitet døgnet rundt (2007) De Strategiske mål (elektronisk). Hentet på < > ( ) (uddybningen af de strategiske mål) Sygehus Sønderjylland, Kvalitet døgnet rundt (2007) Strategiplanen (elektronisk). Hentet på < > ( ) (Hele strategiplanen)