Adaptive seating. Adaptive seating

Transkript

1 Adaptive seating Intervention til forbedring af postural kontrol hos børn med cerebral parese Et systematiske litteraturstudie Adaptive seating An intervention to improve postural control in children with cerebral palsy - A systematic review Udarbejdet af: Kathrine Reiter Jespersen og Durita Reinert Vejleder: Tina-Thea Nielsen, Cand.Scient Humanfysiologi, Stud. Ph.d Juni 2016, modul 14 Fysioterapiuddannelsen Institut for Ergoterapi og Fysioterapi Det Sundhedsfaglige og Teknologiske Fakultet Professionshøjskolen Metropol Dette projekt er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutudannelsen, Professionshøjskolen Metropol. Projektet er udarbejdet som led i et uddannelsesforløb, og det foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side, og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jf. cirkulære af 16. Juli 1973, Bekendtgørelse af lov om ophavsret af 11 marts Data er indhentet af forfatterne selv og indgår ikke i noget andet projekt. Antal tegn uden mellemrum:

2 Abstract Adaptive seating Intervention til forbedring af postural kontrol hos børn med cerebral parese Et systematiske litteraturstudie Af: Kathrine Reiter Jespersen og Durita Reinert Vejleder: Tina-Thea Nielsen, Cand.Scient Humanfysiologi, Stud. Ph.d Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol Baggrund: Adaptive seating til børn med CP er traditionelt blevet set som en intervention for at bedre siddende stilling og funktioner, samt at forebygge komplikationer. Nu ses adaptive seating som et formål til at forbedre barnets evne til at udføre dagligdags aktiviteter og at forbedre deltagelsesniveauet. Uden stabilisering af bækken, truncus og underekstremiteter, har børn med CP en begrænset evne til at opretholde den optimale holdning. Derfor kan børn med CP have gavn af adaptive seating for både at forbedre den posturale kontrol og alignment, samt at deltage i hverdagsaktiviteter i hjemmet, i skolen og generelt i samfundet. Formål: Formålet med dette litteraturstudie er, at undersøge hvilken effekt adaptive seating har på den posturale kontrol og alignment hos børn med moderat til svær cerebral parese. Materiale og Metode: Dette studie er et systematisk litteraturstudie. En systematisk litteratursøgning er foretaget i seks sundhedsvidenskabelige databaser. Ved hjælp af Sundhedsstyrelsens checkliste til RCT-studier, blev de tre inkluderede artikler kvalitetsvurderet. Resultat: Artiklerne kom frem til, at adaptive seating kan have en effekt på nogle aspekter af den posturale kontrol og alignment hos børn med moderat til svær CP. SPCM er det bedste nuværende måleredskab til siddende postural kontrol og alignment, men menes ikke at være objektiv nok. Derfor ønskes en ny målemetode med større objektivitet. Konklusion: Dette litteraturstudie har fundet frem til, at adaptive seating delvis har en effekt på den posturale kontrol og alignment hos børn med CP. Det er en fordel, at anvende ICFmodellen i det kliniske praksis for at komme rundt om alle aspekter, som kan påvirke barnet. Perspektivering: Yderligere forskning af adaptive seatings effekt på den posturale kontrol og alignment, vil kunne gavne målgruppen. En ny objektiv målemetode med en segmental tilgang kunne med fordel bruges, for at undersøge de specifikke begrebet i den posturale kontrol. Derved kan en mere nøjagtig intervention tilbydes. 2

3 Nøgleord: cerebral parese, adaptive seating, siddende postural kontrol, alignment Abstract Adaptive seating An intervention to improve postural control in children with cerebral palsy - A systematic review Authors: Kathrine Reiter Jespersen og Durita Reinert Supervisor: Tina-Thea Nielsen, Cand.Scient Humanfysiologi, Stud. Ph.d Metropolitan University College Background: Adaptive seating for children with cerebral palsy (CP) has traditionally been regarded as an intervention, enabling improved sitting posture and functional level - as well as preventing future physical complications. Nowadays, adaptive seating is perceived as a means to improve children s ability to perform everyday activities and to improve the level of social participation. Without stabilization of the pelvis, trunk and lower limbs, children with CP have limited ability in maintaining their alignment. Hence, children with CP benefit from adaptive seating through both improved postural control and alignment, as well as a result of increased social interaction and participation. Purpose: The purpose of the systematic review is to examine the degree of impact adaptive seating has on postural control and alignment of children with moderate to severe CP. Material and Methods: The study is conducted as a systematic review. A search has been carried out in six health science databases. Using a checklist, the three included articles have been quality assessed. Result: The research articles conclude that adaptive seating affects certain aspects of postural control and alignment of children with CP. It is furthermore denoted that SPCM currently is perceived as the leading measurement tool for seated postural control and alignment nonetheless, the degree of objectiveness is not considered sufficient. Thus, an optimized measurement method with greater objectivity is required. Conclusion: This review concludes that adaptive seating partially has an effect on the postural control and alignment of children with CP. It is beneficial to use the ICF-model in clinical practice to cover all aspects that may affect the child. Perspective: Continued research in the effect of adaptive seating on postural control and alignment, will benefit the target group. Utilizing an altered measurement method involving 3

4 an objective and segmental approach to investigate the specific concept of the postural control would subsequently provide more accurate interventions. Keywords: cerebral palsy, adaptive seating, seated postural control, alignment 4

5 Indholdsfortegnelse 1. BAGGRUNDSAFSNITTET (FÆLLES) 7 2. FORMÅL (FÆLLES) 8 3. FORSKNINGSSPØRGSMÅL (FÆLLES) 9 4. BEGREBSDEFINITIONER (FÆLLES) 9 5. TEORI CEREBRAL PARESE (DURITA) GMFCS-NIVEAU (KATHRINE) GMFCS-NIVEAU III-V (KATHRINE) POSTURAL KONTROL, MOTORISK KONTROL OG MOTORISK LÆRING (DURITA) ALIGNMENT I DEN SIDDENDE STILLING (KATHRINE) ICF-MODELLEN (KATHRINE) ADAPTIVE SEATING (DURITA) VIDENSKABSTEORETISKE UDGANGSPUNKT (FÆLLES) MATERIALE OG METODE STUDIEDESIGN (KATHRINE) DATABASER (FÆLLES) PUBMED (MEDLINE) EMBASE COCHRANE LIBRARY CINAHL PEDRO BIBLIOTEK.DK SØGEMATRIX (DURITA) KONTROL AF SØGEMATRIX INKLUSIONSKRITERIER (DURITA) EKSKLUSIONSKRITERIER (KATHRINE) UDVÆLGELSESPROCESSEN (DURITA) ARTIKELVURDERING (KATHRINE) DET IDEELLE STUDIEDESIGN (DURITA) ETISKE OVERVEJELSER (KATHRINE) RESULTATER (FÆLLES) PRÆSENTATION AF ARTIKLERNE PRÆSENTATION AF MCDONALD, R. OG SURTEES, R. (43) PRÆSENTATION AF SURTEES, R. OG MCDONALD, R. (64) PRÆSENTATION AF SAHINOĞLU, D., COSKUN, G. OG BEK, N. (23) VALG AF CHECKLISTE OPSUMMERING AF RESULTATER DISKUSSION RESULTATDISKUSSION DISKUSSION AF ARTIKLER (KATHRINE) ADAPTIVE SEATING SOM INTERVENTION (KATHRINE) 35 5

6 8.1.3 MÅLEMETODER OG OUTCOME (DURITA) KOMPLEKSITETEN HOS MÅLGRUPPEN (DURITA) METODEDISKUSSION VALG AF DATABASER (KATHRINE) SØGEMATRIX (KATHRINE) INKLUSIONS OG EKSKLUSIONSKRITERIER (DURITA) UDVÆLGELSESPROCESSEN (DURITA) VURDERING AF ARTIKLER (KATHRINE) STUDIEDESIGN (DURITA) KONKLUSION (FÆLLES) PERSPEKTIVERING (FÆLLES) REFERENCELISTEN BILAG 52 BILAG 1. MODEL AF SAMMENHÆNG MELLEM ICF OG DE VIDENSKABELIGE RETNINGER 52 BILAG 2. SØGNINGEN I PUBMED. 52 BILAG 3. SØGNINGEN I EMBASE 53 BILAG 4. SØGNINGEN I COCHRANE 53 BILAG 5. SØGNINGEN I CINAHL 54 BILAG 6. SØGNINGEN I PEDRO 54 BILAG 7. SØGNINGEN I BIBLIOTEK.DK 55 BILAG 8. SØGNING PÅ ENKELT SYNONYM I PUBMED 55 BILAG 9. CHECKLISTE AF MCDONALD ET. AL 56 BILAG 10. CHECKLISTE AF SURTEES ET. AL 59 BILAG 11. CHECKLISTE AF SAHINOĞLU ET. AL 63 6

7 1. Baggrundsafsnittet I gennem studiets praktikforløb har forfatterne bag dette litteraturstudie beskæftiget sig med børn med cerebral parese (CP). Her indsås det, at patientgruppen er meget heterogen, og har derfor brug for forskellige interventioner. Det oplevedes, at børn med let til moderat CP, har et højere funktionsniveau, og deltager derfor oftere i sociale sammenhænge. Børn med moderat til svær CP har flere og mere omfattende udfordringer. Derfor kan det være givende for os, som fysioterapeuter og især for børnene, der er hårdest ramt, at arbejde give dem en optimal behandling. CP er en neurologiske lidelse, som skyldes en ikke-progressiv hjerneskade, der opstår i den umodne hjerne. Hjerneskaden kan ramme et eller flere centre i hjernen, og kan påvirke motoriske, kognitive, perceptuelle, psykiske og sociale funktioner (1). Udfaldene er forskellige alt efter hvor i hjernen, skaden opstår. Hjernens neuroplasticitet gør, at andre områder i hjernen kan trænes til at overtage visse funktioner fra det skadede område. Derfor kan symptomerne fra selve skaden, og de sekundære følger, ændre sig med tiden. Netop derfor har mennesker med CP behov for kontinuerlig opfølgning fra sundhedsprofessionelle, herunder fysioterapeuter (1). I Danmark findes der ca mennesker med diagnosen cerebral parese (CP), og ud af disse er under 18 år (2). Derudover er CP den hyppigste årsag til nedsat funktionsniveau hos børn, og en af de hyppigste grunde til at børn modtager fysioterapi (3). Børn med CP udgør en større økonomisk udgift for samfundet, end børn uden funktionsbegrænsninger. I gennemsnittet koster hvert CP-barn i 0-18 års alderen kr. om året. Beløbet omfatter udgifterne for bl.a. sundhedsomkostninger, skole, aflastning og forældres tabte arbejdsfortjeneste (4). Det er derfor afgørende at optimere børnenes funktionsniveau bedst muligt, med det formål at reducere de økonomiske omkostninger, samt øge barnets livskvalitet. Deltagelse i sociale aktiviteter er afgørende for barnets personlige udvikling og daglige trivsel, dette gælder selvfølgelig også børn med et handicap. Et eksempel på dette kan være, at lege med sine søskende, deltage i fødselsdage og andre sociale aktiviteter, som børn uden neurologiske lidelser kan deltage i (5). 7

8 En forudsætning for barnets grovmotoriske funktion og mobilitet, er kontrol af truncus og bækken (6)(7). Fysioterapeuter bestræber at forbedre børnenes evne til at kontrollere deres posturale kontrol, som er et af hovedproblemerne hos børn med CP (8). Postural kontrol kan defineres som Evnen til at opnå, bevare eller genoprette en tilstand af balance ved alle stillinger eller aktiviteter (9). Dette kan være problematisk for CP-børnene. Den motoriske svækkelse af truncus og ekstremiteter, kan medføre en manglende evne til at generere nok kraft, til at opretholde postural kontrol. Endvidere kan dette medføre uhensigtsmæssig holdning (10). For børnene, kan den siddende stilling være lettere, end den stående stilling, da den giver bedre stabilitet og færre frihedsgrader at kontrollere. På baggrund af dette, kan børn med svær CP, få mere ud af dagligdagens aktiviteter i den siddende stilling (8). Børn med moderat til svær CP bruger som oftest en specialiseret manuel- eller elektrisk kørestol, også kaldet adaptive seating (5). Adaptive seating bliver anbefalet til børn med CP til at forbedre barnets siddende posturale kontrol, aktivitetsniveau og deltagelse i hverdagsaktiviteter (11). Adaptive seating siges især at have en positiv effekt på postural stabilitet og optimerer dermed arm - og håndfunktion, samt modvirker en uhensigtsmæssig holdning (11)(12). På baggrund af denne viden, ønskes det at gennemgå eksisterende litteratur omkring effekten af adaptive seating på den posturale kontrol. Da børn med moderat til svær CP bruger meget af deres vågne tid i et siddehjælpemiddel, er det afgørende at optimere køretøjet løbende (5)(13). Dette gøres både ift. barnets trivsel, samt mindsker risikoen for udvikling af sekundære følger. 2. Formål Formålet med dette litteraturstudie er, at undersøge hvilken effekt adaptive seating har på den posturale kontrol hos børn med moderat til svær cerebral parese. Med udgangspunktet i ICFmodellen vil dette litteraturstudie undersøge de individuelle, samt sociale faktorer i den posturale kontrol. Dette for at øge barnets aktivitets- og deltagelsesniveau, som videre kan forbedre livskvaliteten. Ved at indsamle de studier der allerede er på området, kan dette litteraturstudie give øget kendskab til adaptive seatings påvirkning på den posturale kontrol. 8

9 Det tilstræbes at få et indblik i, hvilke kliniske spørgsmål der er besvaret, samt hvilke man stadig skal arbejde videre med. Det ønskes at belyse problematikken, samt få et skærpet indblik i problemstillingen, så fysioterapeuter og andre sundhedsprofessionelle kan anvende resultaterne i klinisk praksis (14). 3. Forskningsspørgsmål Hvilken effekt har adaptive seating, ifølge tidligere studier, på den siddende posturale kontrol og alignment hos børn med moderat til svær cerebral parese? 4. Begrebsdefinitioner Ord Effekt Adaptive seating Postural kontrol Alignment Børn Moderat til svær cerebral parese Definition Et outcome målt med måleredskabet Seated Posture Control Measurement (SPCM). Specialiseret manuel eller elektrisk kørestol, med mulighed for individuelle tilpasninger, herunder kneeblocks og sacral pad. Evnen til at opnå, bevare eller genoprette en tilstand af balance ved alle stillinger eller aktiviteter (9). Leddene står i neutralstilling. Alignment er den relative placering af de forskellige kropsdele i forhold til hinanden i henholdsvis stående, gående og siddende (15). Personer i alderen 0-18 år. Børn med CP, klassificeret i niveau III, IV og V på Gross Motor Function Classification System (GMFCS). 9

10 5. Teori 5.1. Cerebral Parese CP er en kompleks tilstand og defineres som; permanente forstyrrelser med hensyn til bevægelse og stillinger, medførende aktivitetsbegrænsning, som skyldes en ikke fremadskridende sygdom, opstået i den umodne hjerne (16). I 90% af tilfældene opstår infektion eller iltmangelen i den umodne hjerne, dvs. mens hjernen er under udvikling i graviditeten. Dette medfører små blodpropper og blødninger, der giver livsvarig hjerneskade, i større eller mindre omfang. De resterende 10% af tilfældene opstår i forbindelse med fødslen eller kort tid efter (1) (17). Hjerneskaden kan ramme et eller flere centre i hjernen, og kan påvirke motoriske, kognitive, perceptuelle, psykiske og sociale funktioner (1). CP-børn har altså et meget varieret fysisk, psykisk og socialt funktionsniveau. Det spænder fra børn med næsten normal gangfunktion, til børn der altid sidder i kørestol, og fra børn med normal eller kun let forsinket udvikling til udviklingshæmmede børn uden sprog (5). CP stilles hyppigst, når barnet er 6-24 måneder gammelt, da barnets forældre, sundhedssygeplejerske og/eller fysioterapeuter oplever, at barnet motorisk ikke udvikler sig alderssvarende (1) (17). I 85% af tilfældene diagnosticeres barnet ud fra en MR-scanning, hvor de resterende diagnosticeres med kliniske tests (18). CP kan inddeles i tre typer ud fra de neurologiske og motoriske symptomer, der kommer til udtryk (1)(2): Spastisk CP (80-90% af tilfældene), overordnet er der konstant forhøjet muskeltonus og uhensigtsmæssige bevægemønstre. Dyskinetisk CP (10-15% af tilfældene), overordnet ses et næsten konstant uhensigtsmæssig bevægemønster, som forværres under aktive bevægelser. Ataktisk CP (5-7% af tilfældene), overodnet ses problemer med at koordinere muskelbevægelser, grundet nedsat muskelspænding. Diagnosen spastisk CP inddeles, på baggrund af motoriske symptomer, i yderligere to grupper (19). Unilateral, hvor en side er involveret. Bilateral, hvor underekstremiteter eller alle ekstremiteter er involveret. 10

11 Der er store individuelle forskelle på hvordan hjerneskaden påvirker barnets funktionsniveau. Derfor anvendes Gross Motor Function Classification System (GMFCS) til at beskrive barnets funktionsniveau (1) GMFCS-niveau Canchild Centre for Childhood Disability Research har udarbejdet et system kaldet GMFCS, bestående af fem aldersgrupper, som hver inddeles i fem klassifikationsniveauer (20). Alle børn med CP kan klassificeres som GMFCS-niveau I til V, og niveauerne er konstrueret for at beskrive barnets aktuelle funktionsniveau. Det er ikke kvaliteten af bevægelserne, der vurderes med GMFCS, men derimod om barnet er i stand til at udføre konkrete bevægelser, såsom; at sidde, gå og løbe (21). GMFCS-niveau I er de CP-børn med højest funktionsevne, hvor GMFCS-niveau V er hårdest ramt (21). Aldersgrupperne deles op i 0-2 årige, 2-4 årige, 4-6 årige 6-12 årige og årige. Der er forskellige krav til hver gruppe, hvor GMFCS-niveauet kan både forbedres og forværres med årene. GMFCS-niveauet bliver undersøgt af fysioterapeuter, der bruger CPOP-manualen (20)(22). Det siges, at adaptive seating bliver mere nødvendigt i takt med stigende GMFCS-niveau. Dette medfører, at de fleste studier vedrørende adaptive seating omhandler CP-børn med GMFCS-niveau III-V (23), og derfor uddybes de tre niveauer nedenfor GMFCS-niveau III-V CP-børn med GMFCS-niveau III går ofte med håndholdt gangredskab indendørs. Når barnet sidder, kan der være behov for bækken og truncus støtte, for at holde bækkenet lige og forbedre håndfunktion. Over længere afstande benyttes kørestol (1)(11). CP-børn med GMFCS-niveau IV kræver i de fleste sammenhænge fysisk assistance eller elektrisk kørestol for at komme omkring. Barnet har behov for tilpasset siddestilling (adaptive seating) for at stabilisere truncus og bækken, og at optimere håndfunktion. Barnet kan have behov for fysisk assistance til forflytninger, herunder ind og ud af kørestol (1)(11). CP-børn med GMFCS-niveau V transporteres i alle sammenhænge i manuel kørestol. Barnet er begrænset i at holde sit hoved og truncus oppe i mod tyngden, samt at kontrollere 11

12 bevægelser i arme og ben. Adaptive seating kan anvendes til at forbedre hovedets stilling, den siddende stilling og generel mobilitet. Dog kan hjælpemidler ikke fuldstændig kompensere for de fysiske begrænsninger. Forflytninger kræver fuldstændig hjælp fra en voksen. Barnet kan evt. opnå selvstændig mobilitet ved brug af en elektrisk kørestol med tilpasninger der forbedrer den siddende stilling og kontroludstyr (11)(21). Hvert niveau har altså forskellige udfordringer og problemstillinger, som adaptive seating skal tilgodese. Desuden topper GMFCS-niveauerne i forskellige aldre, se figur 1. Det er vist, at jo større motorisk handicap (GMFCS-niveau), jo tidligere og lavere vil den motoriske udvikling toppe. GMFCS-niveauet III topper ved 7 år og 11 måneder, hvor GMFCS-niveauerne IV og V topper ved 6 år og 11 måneder (24). Dette betyder, at efter 7 år og 11 måneder vil GMFCS-niveau III få motorisk regression, hvis de ikke modtager den rette behandling. Som det ses med den stiplede linje i figur 1, kan børnene vedligeholde deres motoriske funktion efter de topper, men ikke forbedre den. Det samme gælder for GMFCS-niveau IV og V (6). Figur 1. Udvikling i GMFCS-niveau blandt børn og unde med cerebral parese fra 2-21 år (24). 5.2 Postural kontrol, motorisk kontrol og motorisk læring Den postural kontrol deles op i tre begreber; den reaktive balance (kompensatoriske), den proaktive balance (anticipatoriske) og steady state. (25) Den reaktive balance er en bevægelsessituation, som er uforudsigelig og overraskende. Det kan være en situation, hvor foden glider væk under en, mens man går på et glat underlag. Den proaktive balance sker forud for en bevægelse, som man har lært ved livserfaring. F.eks. hvis man står i en bus, som skal til at køre, spænder man musklerne i kokontraktioner og læner kroppen lidt fremad for at imødegå accelerationen (26). Steady state er en kontinuerlig eller vedvarende tilstand. Denne betegnelse bruges om udfordringen i en almindelig stående stilling eller under almindelig gang på jævnt underlag uden forhindringer (25). 12

13 Reaktive justeringer er en forudsætning, for at kunne sidde selvstændigt. Disse justeringer er til stede hos børn med mild til moderat CP. Undersøgelser viser, at børn med svær CP kan have manglende reaktive justeringer under bevægelse i siddende stilling (27). Dette skyldes, at de fleste børn med CP, har en nedsat eller fraværende tilpasning af muskelaktivering ift. situationen, og en manglende antagonistisk kokontraktion (6). Siddende postural kontrol kan vurderes hos børn med cerebral parese ved hjælp af en række målemetoder, herunder Seated Posture Control Measurement (SPCM) (6). SPCM har to sektioner, som undersøger alignment (SPCM-A) og funktionel bevægelse (SPCM-F) (28), og er vurderet til at være af moderat validitet til børn med CP (29). Der er stor lighed mellem postural kontrol og motorisk kontrol, da de begge bygger på interaktion mellem individet (I), opgaven (T) og omgivelserne (E) (30). Postural kontrol omhandler balance ved alle stillinger og aktiviteter. I figur 2 ses postural kontrol som det centrale element (M), som styres af individet, opgaven og omgivelserne. Ud fra de tre faktorer, er der yderligere elementer, der spiller en rolle i den posturale kontrol. Disse elementer er den motoriske kontrol, som kan regulere omstændighederne for individet, opgaven og omgivelserne, som videre hjælper med at opretholde den posturale kontrol. Figur 2. Individet (I), opgaven (T) og omgivelsernes (E) ift. postural kontrol (M) Motorisk kontrol er den samlede overordnede beskrivelse og forståelse af udvikling og automatisering af barnets bevægelser (1) (12). For at en bevægelse skal blive automatiseret, kræver det, at motorisk læring er tilstede. Barnets motoriske læring foregår ved leg og aktiviteter, hvor der eksperimenteres med bevægelse, hvor barnet afprøver utallige variationer og gentagelser af bevægelsesmønstre (31). 13

14 Hermed får det central betydning, at barnet evner at kunne koordinere og tilpasse sine bevægelser afhængigt af opgaven og omgivelser, altså det miljø, som barnet befinder sig i (31). En forudsætning for motorisk læring består af fire elementer: hukommelse, arousal, motivation og opmærksomhed. Alle fire elementer skal være til stede, for at nye færdigheder kan indlæres (30). Som terapeut er det vigtigt, at sætte de fire elementer i spil, ved at fange barnets opmærksomhed og motivation, som videre kan medføre forøget arousal. Gives barnet tid til at udføre opgaven, samt har mulighed for gentagelse, kan dette være med til at facilitere hukommelsen. Dette skaber gode forudsætninger for motorisk læring og siden motorisk kontrol (31). Børn med CP kan have kognitive funktionsnedsættelser såsom. De kan have svært ved at bevare koncentration og opmærksomhed, at planlægge og bearbejde information, at omsætte synsindtryk til brugbar viden, og at fastholde indlærte færdigheder (1). Sidstnævnte spiller en stor rolle i barnets motoriske kontrol, da de ikke kan fastholde den nye viden omkring deres funktionelle situation. Derved giver det vanskeligheder i deres motoriske læring. Derfor påpeges vigtigheden, at barnet får sin adaptive seating i en tidlig alder, så der er mulighed for at vænne sig til stolen (29). Studier viser, at jo yngre børnene er, når de får en kørestol, jo lettere er det for dem, at lære at kontrollere den, samt have overskud til at inddrage omgivelser og opgaver (29). Dette skyldes bl.a. hjernens plasticitet. Hjernen er kompliceret og rummer ca. 125 milliarder neuroner. Alle neuroner er ikke aktive samtidig, men de kan få kontakt ud til alle centre og steder i hjernen. Dette gøres ved at sende information videre til et andet neuron, som sender impulser videre igen. Hjernens netværk er en dynamisk livslang tilpasning, som kaldes neuroplasticitet nervesystemets evne til at ændre sig strukturelt og funktionelt (32). Opstår der en skade i et af centrene, kan hjernens plasticitet gøre, at andre områder i hjernen kan trænes til at overtage visse funktioner fra det skadede område. Plasticiteten udvikles ved aktiviteter og forekommer ved læring af funktionel træning. Derudover er plasticiteten størst i børneårene, grundet hjernen stadig er under udvikling. Derfor vigtigt at interventionen starter så tidligt som muligt. Dette har en stor betydning for barnets motoriske læring, som giver en forøget mulighed for at holde fast i de indlærte færdigheder (33). 14

15 5.3 Alignment i den siddende stilling Alignment i siddende stilling indebærer positionering og stabilisering af truncus, nakke og hoved. Der bør være symmetri i frontalplan, hvis man sidder på horisontalt underlag. Med andre ord, skal der ikke være kompensationer eller deformiteter i columna (34). Ser man i sagittalplan vil holdningen være afhængig af, om bækkenet er kippet posteriort eller anteriort. Ved et anteriort bækkenkip, sidder man på tuber ischii, og columnas normale krumninger kan opretholdes. Derved er der forudsætninger for en god holdning op igennem columna. Ved et posteriort bækkenkip, sker der en anterior rotation af vertebrae, således at lumbal-lordosen udrettes. Dette giver dårlig forudsætning for en god holdning (7)(35). Studier har vist, at børn med CP har en større grad af posteriort bækkenkip og en mere kyfotisk lænderyg. Dette kan bl.a. skyldes tonus eller stramme hasemuskulatur, manglende antagonistisk kokontraktion eller hypolordose i lumbal columna (6)(7). Disse problematikker spiller en stor rolle i barnets forudsætninger for en god postural kontrol. Det, at barnet har modspillende individuelle faktorer, som bl.a. motorisk svækkelse af truncus og ekstremiteter, kan medføre nedsat evne til at generere nok kraft til at opretholde postural kontrol. Endvidere kan dette medføre uhensigtsmæssig holdning (6)(10). Derudover har børn med CP sandsynlighed for at udvikle en neuromuskulær skoliose (36). Neuromuskulær skoliose har en langt hurtigere progression, end andre skoliosetyper, og indtræder tidligt i forbindelse med tab af gangfunktionen, således at børnene til sidst mister siddefunktionen. Progressionen fortsætter efter vækstens ophør, hvor det ikke er tilfældet ved almindelige skolioser. Derfor har disse børn brug for kontinuerlig opfølgning og justering af hjælpemidler og evt. ortoser, selv i voksenalderen (37). Børn med CP kan også udvikle funktionelle skolioser, som følge af kontrakturer, tonus og spasticitet. Den funktionelle skoliose, kan i de fleste tilfælde behandles med korset, udspænding, botulinum toxin, samt forsøge at sidde korrekt i neutralstilling (38). 15

16 5.4 ICF-modellen The International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF-modellen) blev udarbejdet af WHO i et internationalt samarbejde i Modellen er et redskab for målsætning og evaluering af rehabilitering. For fysioterapeuter er ICF en hjælp til at sikre, at terapeuten har vurderet patientens funktionsevner ud fra et helhedssyn (35). Som det ses i figur 3, består modellen af; 1. Kroppens funktioner og anatomi, 2. Aktiviteter, og 3. Deltagelse. Modellen inddrager også omgivelsesfaktor, herunder hjælpemidler, samt personlige faktorer, der enten kan fremme eller hindre en personens funktionsevne (14)(39). Figur 3. ICF-modellen Børnene oplever ofte, at specifikke kognitive funktionsnedsættelser har en større betydning ift. livskvalitet og social deltagelse end de motoriske vanskeligheder. Barnet er ramt på individ-niveau i form af hjerneskaden og dertilhørende symptomer. Derudover kan barnet have kognitive vanskeligheder, som kan hindre det i at fastholde indlærte funktioner. Yderligere kan barnet føle sig anderledes, som kan holde det tilbage i sociale sammenhænge. Børnene kan altså være udfordret på alle ICF-niveauer (1). Adaptive seating kan være med til at hjælpe barnets fysiske begrænsninger, som kan give barnet bedre muligheder for at deltage i sociale sammenhænge. Barnets aktivitetsniveau forbedres samtidig, og derved øges barnets autonomi og livskvalitet (40). 5.5 Adaptive seating Adaptive seating til børn med CP er traditionelt blevet set som en intervention for at bedre siddende stilling og funktioner, samt at forebygge komplikationer som deformitet af columna (skoliose), hofteluksation og respiratoriske problematikker (11)(41). Med tiden, er der sket et paradigmeskift indenfor pædiatrisk rehabilitering. Nu ses det primære mål med adaptive seating at forbedre barnets evne til at udføre dagligdags aktiviteter og at forbedre deltagelsesniveauet (11). 16

17 Uden stabilisering af bækken, truncus og underekstremiteter, har børn med CP en begrænset evne til at vægtoverføre under en given aktivitet, samt at holde neutralstillingen (11). Derfor kan børn med CP have gavn af at bruge flere typer og former for hjælpemidler til at kommunikere, komme omkring og deltage i hverdagsaktiviteter i hjemmet, i skolen og generelt i samfundet (42). Adaptive seating, som er en specialiseret manuel- eller elektrisk kørestol, kan tilpasses den enkelte bruger, for at optimere barnets siddestilling og funktioner (5). Adaptive seating har nogle redskaber som kan tilføjes, med det formål at forbedre postural kontrol og funktionsniveauet (43). Hjælpemidler generelt, herunder adaptive seating, vil gøre det enkelte barn mere selvstændigt, og vil øge følelsen af autonomi. Dette vil øge livskvaliteten hos barnet, da barnet kan føle sig inkluderet i sociale sammenhænge, og have kontrol over sin hverdag (40). Det er vigtigt at vurdere, hvor meget postural støtte barnet har brug for i sin kørestol. Hvis der er for meget postural støtte, har barnet ikke mulighed for at bruge sin egen posturale kontrol, og den dertilhørende funktionelle frihed. Får barnet til gengæld for lidt postural støtte, bruges mange kræfter og kompensereringer, som medfører at barnet ikke har mulighed for at bruge overekstremiteterne og i nogle tilfælde, at holde sit eget hoved. Dette kan medføre manglende overskud og mulighed til socialisering (6). 5.6 Videnskabsteoretiske udgangspunkt Indenfor videnskabsteori, findes tre hovedområder; samfunds-, human- og naturvidenskab. Et særskilt fjerde område er sundhedsvidenskaben, som rent metodisk og videnskabsteoretisk er en syntese af de tre andre, herunder ligger fysioterapi (44)(45). At sundhedsvidenskaben tager udgangspunkt i de tre hovedområder, kan også ses i ICF-modellen, der indeholder elementer fra alle videnskabsområder, se bilag 1. Kroppens funktioner og anatomi kan belyses i naturvidenskaben. Personlige faktorer kan undersøges i den humanistiske videnskab, mens omgivelsesfaktorer hører under samfundsvidenskaben (44). Evidensbaseret praksis består af tre elementer; forskningsevidens, ekspertise og patientens præferencer. Disse elementer er nødvendige at tage i betragtning, når der bestræbes en 17

18 evidensbaseret praksis. Forskningsresultater kan ikke stå alene i afgørelsen, om hvorvidt, det er en god idé, at behandle på en bestemt måde. Der skal også tages højde for egen ekspertise og patientens præferencer ift. behandlingen. Derudover vil kontekst, etik og ressourcer også altid være afgørende faktorer (46). I det sundhedsvidenskabelige område, stilles der øgede krav til at både undersøgelser og behandlinger, skal være evidensbaserede (45). For at kunne evidensbasere, er forskning afgørende. Dette litteraturstudie undersøger effekten af en intervention, og tilhører dermed kvantitativ forskningsmetode. Studiet bygger på en systematisk indsamling af kliniske data, hvor antal og variation muliggør en konklusion. Positivismen danner det filosofiske grundlag for denne forskningsmetode (47). Ifølge positivismen skal viden om ethvert forhold frembringes ud fra en stringent metodisk fremgangsmåde i indsamlingen, samt behandlingen af data. Den stringente og systematiske udvælgelsesproces foretages på baggrund af inklusionskriterier, er bygget op omkring positivismen. Positivismen stræber efter objektiv viden, som er med til at minimere forfatterens indflydelse på resultaterne og bearbejdning af denne. Det er forsøgt i dette litteraturstudie at opnå objektivitet, ved brug af checklister til vurdering af de inkluderede artikler (48). 6. Materiale og Metode I følgende afsnit vil læseren præsenteres for den metodiske fremgangsmåde ved dette litteraturstudie. 6.1 Studiedesign Denne opgave er et systematisk litteraturstudie, og passer til følgende kriterier for studiedesignet; Et systematisk review er en gennemgang af den eksisterende videnskabelig litteratur inden for et område med henblik på at belyse evidensen (49). Det blev tilstræbt at udføre en systematisk og fuldstændig litteratursøgning i seks relevante sundhedsvidenskabelige databaser ud fra forskningsspørgsmålet. Det er valgt at søge i følgende databaser; PubMed, CINAHL, EMBASE, PEDro Cochrane og Bilbiotek.dk. Valget af databaserne bygger på en formodning om, at mest mulig litteratur bliver identificeret ved at foretage søgninger i både generelle samt emnespecifikke databaser. 18

19 Forskningsspørgsmålet startede med en undren, der udsprang af, at der mangler overblik over dokumentationen indenfor adaptive seatings virkning på den postural kontrol hos børn med CP (50). Derfor har dette systematiske litteraturstudie til formål, at identificere og belyse, hvilken effekt adaptive seating har på den postural kontrol hos børn med CP. 6.2 Databaser I dette litteraturstudie, er der søgt i følgende videnskabelige databaser, som Jørgensen et al. har beskrevet således (51): PubMed (MEDLINE) PubMed er en amerikansk medicinsk database fra National Library of Medicine. PubMed dækker over medicin og sundhed samt relaterede områder, såsom sundhedsadfærd, sundhedspolitik og uddannelse. Eftersom PubMed har mere end 26 millioner henvisninger fra MEDLINE, artikler og e-bøger (52), blev den uden tvivl benyttet i litteratursøgningen. MESH-søgningen blev brugt til cerebral palsy, som bekræftede, at det var den mest præcise søgeterm, indenfor ønskede område. MESH-søgningen fandt intet på adaptive seating, postural control, alignment eller ICF-model. Vores synonymer blev tilføjet til search builder, så de kunne indgå i en advanced search i databasen. Se bilag EMBASE Excerpta Medica-databasen indekserer medicinske, farmaceutiske og internationale tidsskrifter, som dækker emner såsom; farmakologi, toksikologi, klinisk og eksperimental humanforskning, sundhed, folkesundhed, arbejdsmiljø, psykiatri m.v. I EMBASE finder man typisk mere europæisk litteratur end i MEDLINE, og derfor synes den også relevant. I EMBASE blev synonymerne skrevet med OR imellem, derefter blev den boolske operator AND brugt, til at kombinere søgningerne. Se bilag Cochrane Library Cochrane Library er en samling af seks forskellige databaser. I databasen findes systematiske oversigtsartikler, RCT-studier m.m., som er identificeret i sundhedsvidenskabelige tidsskrifter. Eftersom studierne er af høj kvalitet, ønskedes det 19

20 også at søge i denne database. Der blev søgt vha. search manager i den avancerede søgning, som blev kombineret med boolske operatorer. Se bilag CINAHL CINAHL står for Cumulative Index of Nursing and Allied Health Litterature, som er en database over litteratur, der er relevant for bl.a. sygeplejersker, fysioterapeuter og ergoterapeuter. Databasen dækker både tidsskrifter, bøger, afhandlinger og rapporter. CINAHL blev anvendt grundet den fysioterapeutiske og ergoterapeutiske relevans, da det også tit er ergoterapeuter, der skriver om hjælpemidler. I CINAHL blev den avancerede søgning anvendt, hvor der kan udformes en søgematrix, samt bruge boolske operatorer. Se bilag PEDro PEDro databasen indeholder RCT-studier, systematiske reviews og guidelines, der er relevante for fysioterapi. Eftersom PEDro er en fysioterapeutisk evidensbaseret database (53), samt mere specifik ift. andre databaser, blev den anvendt i litteratursøgningen. I PEDro, kan man vælge mellem simpel og avanceret søgning. Vi benyttede først simpel søgning, med cerebral palsy, adaptive seating og postural kontrol. Da der ikke kom flere end 4 artikler frem, valgte vi ikke at gå videre med den avancerede søgning, hvor der benyttes filtre. Filtrene passede heller ikke til vores søgning, da de bl.a. bestod af bodypart og methods. Se bilag Bibliotek.dk Bilbliotek.dk er en fælles portal for alle danske offentlige biblioteker: forskningsbiblioteker, fagbiblioteker, uddannelsesbiblioteker, folkebiblioteker og universitetsbiblioteker (54). Bibliotek.dk blev anvendt for at undersøge, om der var nogen dansk litteratur på området. Der blev foretaget en simpel søgning på ordet cerebral parese. Efter søgningen, kom der 855 resultater, hvor filterne cerebral parese, børn og tidsskriftsartikel, blev benyttet. Se bilag 7. Grunden til, at der er søgt i 6 forskellige databaser, er, at der ønskedes at indsamle så bredt udvalg af artikler som muligt. 20

21 6.3 Søgematrix Ud fra de essentielle elementer blev fokusområder udvalgt, som dannede søgematrixen. Der er i dette litteraturstudie taget udgangspunkt i de fire følgende begreber fra forskningsspørgsmålet; cerebral parese, adaptive seating, postural kontrol og alignment. På baggrund af forskningsspørgsmålet, er der udarbejdet en søgematrix (se tabel 1), som er en modificeret PICO, da der ikke er et comparrison(c) felt. Dette skyldes, at vores forskningsspørgsmål ikke har til formål, at sammenligne to interventioner. Patient(P) består af cerebral parese, intervention(i) består af adaptive seating samt andre tilsvarende synonymer, og outcome(o) består af postural kontrol, ICF og alignment. Inden udarbejdelsen af den endelige søgematrix, blev der foretaget en åben søgning, hvor kun P og I var repræsenteret, for at afdække området. Grundet manglende ordforråd til de to kolonner i søgematrixen, blev der foretaget enkeltsøgninger på forskellige synonymer. Dette blev gjort med emnesøgning i PubMed, EMBASE og CINAHL, samt en logbog. Emnesøgningen (55) blev brugt til at finde de enkelte synonymer vha. MESH-søgning, websøgning, ordbøger, kædesøgning og håndsøgning. Derved blev flere og flere synonymer tilføjet, og søgematrixen blev kombineret og søgt på. Logbogen (55) blev udarbejdet for at notere de søgninger, der blev foretaget i processen. Flere forskellige søgematrixer blev brugt, for at se hvilken der producerede flest resultater. Logbogen gav et indtryk af, om søgningen var for bred, for snæver eller irrelevant. Da kendskabet til emnet ikke var så omfattende, ønskedes det, at undersøge mulige outcomes af adaptive seating hos børn med CP. Hurtigt blev det klart, at postural kontrol og alignment optrådte hyppigt, som fokus for interventionerne i artiklerne. Samtidig synes forfatterne bag dette litteraturstudie, at postural kontrol er relevant for både målgruppen og professionen. ICF blev tilføjet, da det både optrådte ofte i artiklerne, samt det ønskedes at tage udgangspunkt i ICF-modellen. Dette for at få et helhedsbillede af målgruppen, og ikke kun det sygdomsrelaterede. Eftersom der ikke blev fundet nogle søgetermer for adaptive seating eller postural control i MESH-søgningen, blev kædesøgning anvendt, for at finde flere synonymer. Dette blev foretaget gennem keywords i de artikler, der blev fundet med den åbne søgematrix. Dette 21

22 medførte, at nogle synonymer i den endelige søgematrix blev tilføjet, hvor andre blev udelukket grundet irrelevans. Tabel 1. Den endelige søgematrix fra PubMed, samt brugen af boolske operatorer, trunkering ( *) og frasesøgning ( ) Patient Intervention Outcome CP OR cerebral palsy A N D adaptive seating OR wheelchair* OR adjustable seating system OR adjustable seating systems OR adaptive seating system OR adaptive seating systems A N D postural control OR alignment OR ICF OR ICF model OR motor control OR posture OR postural alignment I den udarbejdede søgematrix, er der blevet anvendt de boolske operatorer, OR og AND. OR er blevet anvendt til at kombinere synonymerne, mens AND er brugt til at kombinere P, I og O. Frasesøgning(56) blev anvendt for at sikre, at der søges på en bestemt ordstilling, samt at betydningen af ordene bibeholdes. Trunkering(51) blev kun benyttet til ordet wheelchair, da man ikke kan kombinere frasesøgning med trunkering i samme synonym. Der, hvor trunkering og frasesøgning ikke kunne kombineres, blev der søgt i ental og flertal. De resterende synonymer uden frasesøgning, sås ikke relevant at bruge trunkering. Kaskadesøgning (57) blev anvendt i udvalgte artikler, hvor der bl.a. blev fundet teori omkring CP (17). Håndsøgning(57) blev anvendt på Dansk Selskab for Pædiatrisk Fysioterapis hjemmeside (58). Der blev søgt adaptive seating, hvor der kom frem til en artikel brugt i opgaven (6). Derudover blev fritekstsøgning brugt i PEDro og bibliotek.dk, da man ikke kan opbygge en PICO i disse databaser Kontrol af søgematrix For at sikre, at søgningen blev så præcis og relevant som muligt, er der søgt på hvert enkelt synonym, se bilag 8. Dette blev gjort for at sikre, at brugen af frasesøgning og trunkering blev 22

23 benyttet korrekt, samt at den ønskede betydning af synonymerne blev bekræftet, inden søgningen gik i gang. 6.4 Inklusionskriterier For at artiklerne blev inkluderet i dette litteraturstudie, var der seks inklusionskriterier, som skulle opfyldes. På den måde sikres det, at de inkluderede artikler er relaterede til forskningsspørgsmålet. De seks inklusionskriterier: Børn diagnosticeret med cerebral parese Børn der er klassificeret til GMFCS-niveau III, IV eller V Børn i alderen 0-18 år Der bliver målt på siddende postural kontrol, ICF og/eller alignment som outcome Artiklerne skal omhandle adaptive seating Artiklerne skal være på engelsk, dansk, svensk eller norsk Da, det ønskedes at undersøge børn med CP, blev dette selvfølgelig et inklusionskriterium. GMFCS-niveau III-V er børn med moderat til svær CP, som hyppigst bruger adaptive seating (21)(11), og derfor sås GMFCS I-II som irrelevante for dette litteraturstudie. Grundet, at GMFCS-klassifikationen går op til 18 år (20)(22), og at plasticiteten er største i børneårene (59), blev aldersgruppen inkluderet i dette litteraturstudie. Dette for at alle deltagere var sikret klassificering, og har større modtagelighed for interventionen. For at snævre søgningen ind og gøre den mere præcis, blev der valgt at inkludere studier, der havde postural kontrol, ICF og alignment som outcome. Da forfatterne bag dette litteraturstudie kun forstår de ovennævnte sprog, kunne tidsrammen ikke holde til, at inkludere andre sprog. Forskningsspørgsmålet er ikke kønsbestemt, og derfor blev det heller ikke et inklusionskriterium. 23

24 6.5 Eksklusionskriterier Eftersom der er nogle emner, der ikke ønskes inkluderet i vores litteraturstudie, er der udarbejdet seks eksklusionskriterier. Eksklusionskriterierne blev anvendt for at undgå at bestemte egenskaber hos børnene kunne påvirke resultatet på en uhensigtsmæssig måde (60). Børn med andre neurologiske lidelser end CP Artikler hvor der fokuseres på børnenes sekundære lidelser såsom epilepsi, skoliose, hofte luksationer, nedsat lungekapacitet, kognitive udfald samt nedsat tale- og høre funktion. Børn, der har modtaget behandling med botulinum toxin eller operationer. Artikler, der ikke har postural kontrol som primært outcome Studier, der har en anden intervention udover adaptive seating Studier, der måler på ergoterapeutiske outcomes, såsom finmotorik, spise- og synkefunktioner, ADL og med stort fokus på overekstremiteterne. Da det ønskedes, at undersøge børn med CP, blev alle andre neurologiske patientgrupper ekskluderet. Grundet opgavens omfang, ekskluderes CP-børn med sekundære lidelser, da det bliver for omfattende. Børnene skal ikke have modtaget behandling med botulinum toxin eller foretaget operationer, da dette giver dem en fordel og kan påvirke resultaterne. Artiklerne blev ikke anset relevante, hvis de havde en anden intervention udover adaptive seating, f.eks. adaptive seating kombineret med spasticitetsdæmpende træning. For ergoterapeutisk outcome blev udelukket, da det flytter fokus fra interventionen. 6.6 Udvælgelsesprocessen Udvælgelsesprocessen for dette litteraturstudie blev først og fremmest udarbejdet ud fra inklusions- og eksklusionskriterierne. Herefter blev artiklerne gennemgået, hvor der blev fremlagt styrker og svagheder, og derefter opnået enighed gennem diskussion. Udvælgelsesprocessen startede med screening af de 227 titler, hvor 113 artikler ekskluderedes. Derefter blev 77 artikler frasorteret efter læsning af abstracts, og 23 artikler 24

25 ekskluderet grundet dubletter. Tilbage var 14 artikler, som blev læst i fuldtekst, hvor tre opfyldte inklusionskriterierne, se figur 4. Udvælgelsen er foretaget gennem tre trin: Alle titler blev screenet, og ekskluderet ifald at inklusionskriterierne ikke blev opfyldt Derefter blev abstracts læst efter samme princip som ovennævnte. Resterende artikler blev læst i fuld tekst, eksklusionen forløb på samme måde som i de tidligere trin. 25

26 Figur 4. Flowchart af udvælgelsesprocessen af artiklerne 26

27 6.7 Artikelvurdering Vurderingen af kvaliteten i studierne er sikret, ved at anvende Sundhedsstyrelsens checkliste for RCT-studier og den dertilhørende anvendelsesguide. Vores valgte artikler er alle clinical trials-studier, og derfor har der været tvivl om, hvilke checklister, der kunne anvendes, til at vurdere kvaliteten. Grunden til, at RCT-checklisten blev benyttet, er at den blev anset for at være dybdegående og omfattende, selv om de valgte artikler hverken har randomisering eller kontrolgrupper. Artikelvurderingerne er udarbejder af forfatterne bag dette litteraturstudie, uafhængige af hinanden. Efterfølgende blev de udfyldte tjeklister sammenlignet og diskuteret. 6.8 Det ideelle studiedesign Det ideelle systematiske litteraturstudie har til formål at skabe overblik og indsigt i eksisterende litteratur indenfor et specifikt område. Systematiske litteraturstudier kan være med til at evidensbasere praksis, samt bruges som en indledning til nye undersøgelser (61). Det er først og fremmest vigtigt at have et velafgrænset formål for det systematiske litteraturstudie. Efterfølgende udføres en systematisk litteratursøgning på baggrund af veldefinerede in- og eksklusionskriterier. For at sikre en reproducerbar søgning, er det afgørende, at søgningen beskrives tydeligt, og transparent viser, hvordan der er søgt og udvalgt. Det skal altså være let for læseren at følge med og genskabe søgningen, derfor skal søgningen forklares meget præcist og tydeligt (49). Inden materialets resultater bliver præsenteret, analyseret og diskuteret, bliver de valgte artikler vurderet hver især, for at sikre høj kvalitet og relevans. Efterfølgende bliver de præsenterede resultater sammenfattet med relevant forskning og litteratur (49). Det har en stor betydning for placeringen i evidenshierarkiet, at kvaliteten af det enkelte studie er høj. Det er derfor afgørende, at sigte efter studier med høj kvalitet, så det systematiske litteraturstudie er brugbart. 6.9 Etiske overvejelser I dette litteraturstudie, produceres der sekundær empiri, og er derfor ikke forpligtet til indberetning til Etisk Komité (62). På baggrund af dette fokuseres der ikke i samme omfang 27

28 på de etiske aspekter, da der bør være taget hensyn til etik i udarbejdelsen af de anvendte artikler. Det er i vores artikler sikret, at forfatterne ikke har en interesse i et bestemt resultat eller får økonomisk støtte fra f.eks. producenterne bag adaptive seating. Dette sikrer et bedre grundlag for evidensbaseret praksis. Selv om der ikke indsamles data direkte, er det relevant at overveje principperne fra Helsinki Deklarationen. Helsinki Deklarationen dækker over etiske principper, og skal sikre menneskers helbred og rettigheder i sundhedsfaglige forsøg (63). Helsinki Deklarationen lægger vægt på, at forsøgspersoner der er umyndige, fysisk eller mentalt ude af stand til at give samtykke, ikke bør deltage i forskning, medmindre det er nødvendigt for at bedre patientgruppens helbred (63). Dette blev diskuteret af forfatterne bag dette litteraturstudie, og det blev konkluderet, at gevinsten ved de udvalgte forsøg om adaptive seating er større end de eventuelle risici, der kunne opstå. Det er yderst relevant at undersøge børn med CP, da der grundet plasticitet og generel udvikling sker meget i barndomsårene (59). Derudover er det vigtigt at kunne forebygge sekundære lidelser som kontrakture, fejlstillinger og skoliose. 7. Resultater Den endelige søgning i de seks databaser resulterede i 227 artikler. Igennem udvælgelsesprocessen blev artiklerne gradvist reduceret ned til tre artikler. Læseren vil blive præsenteret for de tre artikler og deres resultater i dette afsnit. 7.1 Præsentation af artiklerne Som det ses nedenfor har de to første artikler samme forfattere. For at gøre det mere overskueligt for læseren, er det valgt, at kalde (43) for McDonald et. al og (64) for Surtees et. al. 28

29 7.1.1 Præsentation af McDonald, R. og Surtees, R. (43) Titel: Longitudinal study evaluating a seating system using a sacral pad and kneeblock for children with cerebral palsy Udgivelse: Juli 2007 Tidsskrift: Disability and Rehabilitation Studiedesign: Clinical trial (6-visit-trial) Formål: At undersøge, hvilken effekt kombinationen af sacral pad og kneeblocks har på alignment og siddende postural kontrol hos børn med CP. Population: 23 børn med spastisk og dyskinetisk CP med GMFCS-niveau V, i alderen 7-14 år. Intervention: Interventionen bestod i at undersøge virkningen af kneeblocks, samt sammenspillet mellem sacral pad og kneeblocks. Interventionen var at fjerne kneebloksene i fire uger, for at se om det havde en påvirkning på den posturale kontrol. Hele forsøget forløb over 6 hjemmebesøg. Måleredskaber: Seated Postural Control Measure (SPCM) Outcome: Postural kontrol og alignment. Resultat: Der blev ikke fundet signifikant forbedring af postural kontrol og alignment målt med SPCM. Konklusion: Resultaterne indikerer, at adaptive seating, indeholdende sacral pad og kneeblocks, ikke nødvendigvis forbedrer den overordnede alignment, men kan forbedre hoftestillingen hos børn med CP Præsentation af Surtees, R. og McDonald, R. (64) Titel: Changes in postural alignment when using kneeblocks for children with severe motor disorders Udgivelse: Juli 2009 Tidsskrift: Disability and Rehabilitation Studiedesign: Clinical trial (eksperimental trial) Formål: At måle ændringer i alignment, når der henholdsvis anvendes og ikke anvendes kneeblocks i et adaptive seating system. Population: 23 børn med spastisk og dyskinetisk CP med GMFCS-niveau V, i alderen 7-14 år. 29

30 Intervention: Børnene skal have benyttet deres kneeblocks og sacral pads i minimum 6 måneder inden interventionen startede. Kneeblocks blev fjernet i en måned, hvorefter de blev påsat igen. SPCM blev benyttet til at måle alignment. Alignment blev målt før og lige efter fjernelse af kneeblocks, samt før og lige efter genpåsætning af kneeblocks. Måleredskaber: Seated Postural Control Measure (SPCM). Outcome: Alignment Resultat: Fjernelse og genanskaffelse af kneeblocks havde en effekt på hofte abduktion og rotation på en side. Ingen anden øjeblikkelig effekt på ledstilling eller generel alignment. Konklusion: Resultaterne viser, at børnene ikke opnår (hverken i hofte, bækken, truncus eller hoved) en neutral ledstilling, hverken med eller uden kneeblocks. Der ønskes bedre og mere præcise måleredskaber til at måle den siddende postural kontrol, til at basere klinisk praksis på Præsentation af Sahinoğlu, D., Coskun, G. og Bek, N. (23) Titel: Effects of different seating eqiupment on postural control and upper extremity function in children with cerebral palsy Udgivelse: 2016 Tidsskrift: The international Society for Prosthetics and Orthotics Studiedesign: Clinical trial (prospective study) Formål: At sammenligne effektiviteten af forskellige siddehjælpemidler på alignment og relaterede funktioner. Disse siddehjælpemidler består af en almindelig stol (SC), en speciallavet ortose (CMO) og et adaptive seating system (AdSS). Derudover undersøges effekten af disse siddehjælpemidler på de forskellige GMFCS-niveauer. Population: 20 børn med spastisk CP med GMFCS-niveau III-V i alderen 3-6 år. Intervention: SPCM blev brugt til at måle den siddende postural kontrol i de tre siddehjælpemidler. Derefter blev børnene bedt om at udføre forskellige tests med legetøj, hvor børnenes funktioner i de forskellige siddehjælpemidler, blev evalueret. Måleredskaber: Seated Postural Control Measure (SPCM). Outcome: Alignment og effekt af de forskellige siddehjælpemidler. 30

31 Resultat: Der sås en signifikant forskel på de fleste parametre til fordel for CMO og AdSS sammenlignet med SC. SPCM viste, at GMFCS-niveau IV havde størst effekt af CMO og AdSS sammenlignet med GMFCS-niveau III og V. Konklusion: Der bliver konkluderet, at AdSS og CMO scorer lige højt i SPCM, og derfor kan begge anvendes og anbefales. Selv om det er tidskrævende at lave en CMO, er det stadig anbefalet eftersom det er speciallavet, nemt at anvende og billigt (i Tyrkiet). På den anden side kan AdSS tilpasses til patientens højde og vægt. 7.2 Valg af checkliste De tre inkluderede artikler er alle interventionsstudier, og forskellige afarter heraf. Selvom artiklerne ikke har opdelt forsøgspersonerne i interventions- og kontrolgruppe, samt ikke indeholder randomisering, blev Sundhedsstyrelsens checkliste til RCT-studier(65) anvendt. Grundet at checklisten indeholder flest relevante elementer, som sikrer at alle de afgørende aspekter bliver inddraget, blev den benyttet. Checklisten til RCT-studier består af 14 punkter, som enten skal besvares og vurderes med +/- eller tal. Fem (1.2, 1.3, 1.4, 1.7 og 1.9) af punkterne vedrører randomisering og gruppering, som ikke er relevant for vores studie. Tabel 2 viser et overblik over vigtige elementer ift. metoden i de tre artikler, taget ud fra checklisten og spørgsmål vi selv har stillet op. Der besvares Ja, Nej eller Delvis til spørgsmålene. Selve besvarelsen af checklisterne er vedhæftet som bilag 9, 10 og 11. Tabel 2. Overblik over vigtige elementer ift. metoden i de tre artikler. McDonald et. al (2007) Surtees et. al (2009) Sahinoğlu et. al (2016) 1. Er forskningsspørgsmål Ja Ja Ja veldefineret? 2. Er målgruppen veldefineret? Ja Ja Ja 3. Er in- og eksklusionskriterierne veldefinerede, og holder de sig til Ja Ja Ja 31

32 dem? 4. Er interventionen velbeskrevet? Nej Ja Ja 5. Er måleredskaberne velbeskrevet? Nej Ja Ja 6. Er måleredskaberne valide og Delvis Delvis Delvis reliable? 7. Er der under 20% dropouts efter Ja Ja Ja baseline? 8. Er forsøgspersonenerne, behandler Nej Nej Nej og forskeren blindet? 9. Indenfor studiets rammer, blev der forsøgt at kontrollere confoundere og minimere potentiel bias? Delvis Delvis Delvis 7.3 Opsummering af resultater De tre inkluderede studier (23)(43)(64) har til fælles, at undersøge hvilken effekt adaptive seating har på den posturale kontrol, samt hvilke målemetoder, der kan anvendes til at undersøge dette. I artiklerne præsenteres ingen entydige resultater omkring effekten af adaptive seating, og kan derfor ikke konkludere, om adaptive seating har en virkning på den posturale kontrol. De tre artikler kommer frem til, at dette bl.a. skyldes manglende valide og reliable måleredskaber, til at måle den posturale kontrol hos børn med CP. Sahinoğlu et. al (23) har fundet frem til, at udover manglende måleredskaber, er der mangel på undersøgelser omkring den funktionelle posturale kontrol hos børn med CP. Ifølge Sahinoğlu et. al, at det er afgørende, at få et større indblik i barnets funktionelle begrænsninger, både for kommende forskning, samt barnets aktivitets- og deltagelsesniveau. Sahinoğlu et. al undersøger tre forskellige siddehjælpemidler ift. den posturale kontrol. De konkluder, at adaptive seating og speciallavede ortoser scorer højere i SPCM, sammenlignet med en almindelig stol. Udover at undersøge de tre forskellige siddehjælpemidler, undersøges GMFCS-niveauerne III, IV og V i forhold til hinanden. Ud fra SPCM konkluderes, at GMFCS-niveau IV havde en størst forbedring i den posturale kontrol og alignment. Sahinoğlu 32

33 et. al påpeger derfor, at GMFCS-niveau IV havde størst gavn af ortosen og adaptive seating, sammenlignet med GMFCS-niveau III og V, Sahinoğlu et. al (23) og McDonald et al (43) fremstiller, at eftersom cerebral parese er en kompleks tilstand, er der ingen simpel intervention, der kan benyttes til at teste effekten af adaptive seating. De påpeger, at det kan være en fordel, kun at bruge én type (spastisk, dyskinetisk eller ataktisk) i forsøget, et mindre aldersspænd, og ens udfald i ekstremiteterne (bilateral eller unilateral). Hvis en mere specifik målgruppe og en mere objektiv målemetode kunne bruges i et nyt forsøg, kunne det potentiel genere en konklusion på interventionen, mener Sahinoğlu et. al og McDonald et al. Surtees et. al (64) fastslår, at hvis adaptive seating skal bruges til at forbedre alignment hos børn med CP, er det yderst vigtigt med løbende opfølgning af en ekspert på området vha. objektive målemetoder. Dette skyldes barnets generelle vækst, samt symptomernes uforudsigelige forløb, hvilket kræver opfølgning. Samtidig understreger Surtees et. al (64) vigtigheden i at producere evidens på området, eftersom adaptive seating er så omkostningsfuldt for samfundet og de ramte familier. 8. Diskussion 8.1 Resultatdiskussion I det kommende afsnit vil de relevante resultater i dette litteraturstudie blive diskuteret. Diskussionen tager udgangspunkt i de tidligere præsenterede teorier, samt anden relevant forskning omkring adaptive seating, postural kontrol og alignment hos børn med CP. Diskussionen har til formål, at afklare og belyse, hvordan resultaterne hænger sammen med teori og forskning. Derudover vil de tre inkluderede artikler blive diskuteret både ift. metode samt deres resultater. 33

34 8.1.1 Diskussion af artikler De tre inkluderede artikler (23)(43)(64) har alle til formål at undersøge, om adaptive seating har en effekt på postural kontrol og alignment hos børn med CP. Artiklerne blev kvalitetsvurderet til at være af moderat kvalitet, med hver sine styrker og svagheder. Af de 227 artikler, som blev identificeret ved søgningen, har de tre artikler, som de eneste, levet op til alle inklusions- og eksklusionskriterier. Derfor vurderes det, at disse artikler må være den bedste eksisterende forskning af den målgruppe, det ønskes at undersøge i dette litteraturstudie. Artiklerne besidder nogle bias, som kan påvirke resultaterne. Performance bias kan opstå i alle artiklerne, da det ikke beskrives, om børnene modtager anden fysioterapeutisk eller ergoterapeutisk behandling undervejs, udover interventionen. Dette kan påvirke resultaterne til det bedre, samt skabe confounding, da man ikke ved om det er adaptive seating interventionen eller behandlingen udefra, der har en virkning. Derudover er sandsynlighed for, at der er opstået informationsbias i alle tre studier. Dette kan skyldes, at forskeren ikke er blindet. Forskeren kan have en forestilling om, at der er nogle i målgruppen, der har potentiale til at opnå bedre resultater end andre. Denne forestilling kan skævvride resultaterne (60). Det kan især finde sted i Sahinoğlu et. al artikel, hvor der kan være en forventning om at GMFCS-niveau III og IV har en større effekt af siddehjælpemidlerne, end GMFCS-niveau V. Surtees et. al (64) og McDonald et. al (43) minder meget om hinanden, og har de to samme forfattere. Interventionen i Surtees et. al er en forsimplet udgave af interventionen fra McDonald et. al. I 2007 målte McDonald et. al på kneeblocks, sacral pad samt sammenspillet mellem de to komponenter. I 2009 målte Surtees udelukkende på sammenspillet mellem kneeblocks og sacral pad. Det er påklageligt at de to artikler minder så meget om hinanden, og at de har de samme forfattere. Dette kan medføre, at der er et ensporet synspunkt på brugen af adaptive seating. Udover, at forfatterne er de samme, er forsøgspersonerne beskrevet helt identiske; samme antal, diagnose, alder, køn, og GMFCS-niveau. Dette kan spille en rolle, når de tre inkluderede artikler sammenlignes og diskuteres, fordi det faktisk kun er to forskellige målgrupper og ikke tre. Dette gør resultaterne mindre repræsentative for 34

35 målgruppen. Dermed bliver det sværere at overføre resultaterne til resten af målgruppen, som kan medføre en dårlig ekstern validitet (60). Grundet inklusions og eksklusionskriterierne, blev begge artikler brugt i dette litteraturstudie. Derudover besidder de to artikler to afarter af samme intervention, som kan medføre en bredere forståelse af kneeblocks og sacral pads virkning på den posturale kontrol Adaptive seating som intervention Der er et stort udvalg af adaptive seating systemer, samt forskellige ekstra funktioner, der kan tilsættes og justeres. De tre studier bruger to forskellige speciallavede kørestole, som alle er producerede i Storbritannien. Det kunne være en fordel, at alle studierne brugte præcis samme adaptive seating system, så sammenligningsgrundlaget var større. Det er dog urealistisk taget i betragtning, at forsøgene er foretaget på tværs af landegrænser. Sahinoğlu et. al (23) brugte adaptive seating som en del af et større projekt, hvor tre forskellige siddehjælpemidler blev undersøgt. Børnene sidder i hvert siddehjælpemiddel i minutter, hvor der udføres en funktionel test, som bliver filmet og analyseret. Det kan diskuteres hvor overførbar metoden er ift. barnets hverdagsliv. Børnenes adaptive seating systemer har brug for kontinuerlig opfølgning og justering (64), og derfor er det ikke realistisk at sammenligne 10 minutter med barnets faste dagligdag. Havde forsøget varet over længere tid, kunne barnet vænne sig til de forskellige siddehjælpemidler. Derved kunne det give et mere virkelighedstro billede af barnets posturale kontrol og alignment i de forskellige hjælpemidler. Det anses som en kvalitet, at Sahinoğlu et. al udfører funktionelle undersøgelser med legende elementer. Det legende element, som er med i målemetoden, kan være med til at øge motivationen, arousal og opmærksomhed, og derved mulighed for hukommelse. Dette kan yderligere øge forudsætningerne for motorisk læring (30). Derudover kan funktionelle undersøgelser overføres til alle komponenter i ICF-modellen. Den siddende posturale kontrol repræsenterer individet (kroppens funktioner og anatomi). Aktiviteter kommer til udtryk i den funktionelle undersøgelse, hvor barnet skal håndtere legetøj. De to nævnte komponenter i ICF-modellen kan være med til at forbedre barnets selvstændighed og dermed deltagelsesniveau (31). 35

36 McDonald et. al og Surtees et. al inddrager ikke legende elementer i deres målemetode. Det kan medføre, at barnet ikke bliver motiveret, som kan medføre, at der er dårligere forudsætninger for den motoriske læring. Sker der ikke en motorisk læring, opstår der heller ikke motorisk kontrol. Derved bliver den posturale kontrol ikke benyttet fuld ud, grundet manglende justeringer fra den motoriske kontrol. De manglende forudsætninger for posturale kontrol kan i svære tilfælde af CP medføre, at barnet ikke kan holde sit eget hoved mod tyngden. Dette kan yderligere medføre, at barnet ikke kan skabe øjenkontakt med andre, og har derfor svært ved at deltage i sociale sammenhænge Målemetoder og outcome De udvalgte artikler anvender alle SPCM til at måle statisk og funktionel postural kontrol. SPCM kan deles op i en funktionel del (SPCM-F) og i alignment (SPCM-A). Studier viser, at SPCM-A er af lav validitet, hvor SPCM-F er af moderat validitet (66)(29). Dette kunne være et incitament til at lave studier med fokus på den funktionelle måling, som Sahinoğlu et. al også påpeger, som lettere kan overføres til børnenes hverdag. Sættes målemetoden sammen med motorisk kontrol, er det vigtigt at tænke på individet (barnet), opgaven og omgivelserne. Er testen funktionel, sætter det krav til barnet, som skal udføre en opgave, samtidig med at tage hensyn til omgivelserne. En grundlæggende forudsætningen for motorisk kontrol er, at motorisk læring er til stede (21), som bedst trænes i så naturlige aktiviteter som muligt. Derved er det lettere for barnet at lære og huske funktionelle opgaver, som lettere kan overføres til hverdagens aktiviteter. Testenes kvalitet er vigtige for diskussionen omkring overførbarheden til dagligdagen. Eftersom SPCM er vurderet til at være af moderat validitet (66), ønsker de tre inkludere studier en mere valid og reliabel test. De tre artikler konkluderer, at en mere objektiv målemetode kræves, hvilket også kunne bruges i klinisk praksis. Dog har ingen et bud på hvilke målemetoder, der kunne bruges i stedet for. Det har Curtis, D. (6) til gengæld. Curtis, D. (6) påpeger, at Segmental Assessment of Trunk Control (SATCO) både er valid, og kan bruges i klinisk praksis. Testen undersøger segmentale dele af truncus, som giver et mere præcist billede af, hvor der er instabiltet. Derudover undersøger SATCO, hvilken del af den posturale kontrol, der er svækket; den reaktive, den proaktie eller steady state. Derved gives et meget specifikt resultat, som direkte kan anvendes til behandling i form af funktionel træning med og uden ortoser. 36

37 I et adaptive seating system, kan barnet både have for lidt og for meget postural støtte. Hvis barnet får for lidt postural støtte, bruges mange kræfter og kompensereringer, som medfører at barnet ikke har mulighed for at bruge overekstremiteterne. Dette kan medføre manglende overskud og mulighed for socialisering. Hvis barnet får for meget støtte, vil barnet blive forhindret i at udvikle en bedre postural kontrol, samt at udnytte den allerede eksisterende truncus stabilitet (6). Curtis, D. mener (6), at hvis barnet testes ved hjælp af en segmental tilgang, f.eks. SATCO, kan denne information blive brugt til at optimere placeringen af kropsstøtten. Dette kan videre resultere i klinisk signifikant forbedring i grovmotorisk funktion og mobilitet, som endvidere kan medføre forbedring på aktivitets- og deltagelsesniveau. Et forbedret aktivitets og deltagelsesniveau kan øge barnets følelse af selvstændighed og autonomi, som videre kan medføre en øget livskvalitet Kompleksiteten hos målgruppen De tre studier påpeger, at det har sine begrænsninger ift. forskning, at målgruppen er så kompleks. I fysioterapeutisk praksis ville børnene få tilpassede interventioner efter behov, og konstant opfølgning, da symptomerne ændres med tiden. Når der laves et forskningsprojekt kan det være svært at tilgodese børnenes forskellige behov. For at sikre en høj intern validitet er det nødvendigt at opstille en simpel intervention, da det er afgørende at udelukke mulige confoundere. En confounder kunne være hvis børnene modtog forskellige behandlinger, fremfor én intervention. Derudover er det relevant at stille klare inklusionskriterier til hvilke typer af CP, alder, undergrupper samt GMFCS-niveauer, der deltager i forskningsprojektet. McDonald et. al og Surtees et. al inkluderer spastiske og dyskinetiske CP-børn, hvor Sahinoğlu et. al derimod kun inkluderer børn med spastisk CP. Hos spastiske CP-børn ses en forøget tonus, som børnene skal modarbejde. Dyskinetiske CP børn har nogle ufrivillige bevægelser, som er uforudsigelige, og dermed skiller de sig fra den spastiske gruppe. Derfor er disse grupper svære at sammenligne, da deres symptomer og problematikker er vidt forskellige og til tider kræver forskellige interventioner. 37

38 Styrken med McDonald et. al og Surtees et. al studier er, at de kun inkluderer GMFCS-niveau V, hvor Sahinoğlu et. al inkluderer GMFCS III-V. Det kan anses som er svaghed, at Sahinoğlu et. al inkluderer tre GMFCS- niveauer med i forsøget, som kan gøre det problematisk at sammenligne. Sahinoğlu et. al kom frem til, at GMFCS-niveau IV havde størst effekt af adaptive seating, hvilket kunne lægge op til et nyt forsøg udelukkende med denne målgruppe. Dog udelukker Sahinoğlu et. al, de børn der har et højt funktionsniveau samt dem der er hårdest ramt. F.eks. bliver børn, med manglende evne til at kommunikere, ekskluderet fra studiet, hvilket kan give selektionsbias, grundet det ikke er repræsentativt for målgruppen (67). Det skildres, at jo større neurologisk skade barnet har, jo højere GMFCS-niveau bliver barnet klassificeret til. Det vil sige, at barnets manglede motoriske kontrol stiger i takt med stigende GMFCS-niveau. Det er afgørende, at barnet udredes, samt tilbydes opfølgning, så det er muligt at fastslå om baggrunden for funktionsnedsættelserne er motorisk eller kognitiv. Børnenes funktionsnedsættelse kan skyldes kognitive problematikker, da barnet kan have svært ved at omdanne brugbar viden og sanseindtryk til bevægelse. Dette er vigtigt at tage højde for, så barnet kan få den rette behandling (1). McDonald et. al nævner, at alle de rekrutterede børn har kognitive indlæringsvanskeligheder. Dette er en modspillende faktor i barnets forudsætninger for motorisk læring. Forudsætningerne for motorisk læring; arousal, opmærksomhed, motivation og hukommelse. Sidst nævnte kan i større grad blive påvirket hos børn med kognitive udfordringer. Dette skyldes, at de har svært ved at holde opmærksomheden, samt hukommelsesproblemer, som kan vanskeliggøre barnets motoriske læring. De kunne med fordel have valgt en kognitiv indfaldsvinkel i stedet for en motorisk tilgang. Det kunne være, at børnene fik mere tid til at udføre en relevant opgave, som kunne hjælpe dem med at udvikle deres motoriske læring. McDonald et. al og Surtees et. al inkluderede børn i 7-14 års alderen i deres studie. Dette er muligvis en sen alder at undersøge postural alignment, da CP-børn har en større risiko for at udvikle sekundære følger såsom neuromuskulær skoliose (36). Skoliose opstår hyppigst i teenagealderen, og derfor kan det være urealistisk at undersøge denne aldersgruppe, da de allerede kan have udviklet skoliose. Det kunne derfor være en 38

39 mulighed, at inddrage yngre børn i studiet, da risikoen for at have udviklet skoliose er mindre. Grundet den hurtige progression, er korsetbehandling ikke i stand til at bremse kurven i den neuromuskulære skoliose. Dog kan korsettet sammen med adaptive seating fungere som en støtte samt give bedre komfort (36). Derfor tyder det på, at adaptive seating ikke har en effekt på den postural kontrol hos CP-børn med neuromuskulær skoliose. Hvis et 14 årigt CP-barn, har udviklet skoliose og kontrakturer, kan dette have en stor påvirkning på resultater ift. alignment og den posturale kontrol. Dette skyldes, at de har nogle ufrivillige stillinger, som de ikke selv eller med hjælp af adaptive seating kan kontrollere eller forbedre, da der skal nogle andre tiltag til. Derved vises ingen forbedring ift. SPCM, som videre kan skævvride resultatet. Dette fører til en anden vigtig pointe. GMFCS-niveauerne topper motorisk i forskellige aldre. Dette betyder, at børnenes motoriske progression ikke udvikles efter en bestemt alder. Børnenes fulde potentiale for læring af motoriske færdigheder er nået, og efterfølgende er kun forebyggelse en mulighed. GMFCS-niveau III har størst potentiale indtil 7-8 års alderen og GMFCS-niveau IV og V frem til 6-7 års alderen. Dette betyder dog ikke, at behandling herefter er unødvendig. Barnet kan ikke opnå progression, men med rette behandling kan regression forebygges. Dette skal overvejes i forskningsøjemed, og naturligvis også i behandlingen af det enkelte barn (6). Neuroplasticiteten er højst i barndommen grundet at hjernen stadig er under udvikling. Neuroplasticiteten gør, at der er øgede muligheder for at lære nye motoriske færdigheder. På baggrund af dette, kunne det være gavnligt, at undersøge en yngre aldersgruppe. Dette kunne give en reel mulighed for at se en forandring samt opnå forbedring. Endnu en gang fremhæves det, at en tidlig intervention samt opfølgning er afgørende. 8.2 Metodediskussion I alle typer studier, er det afgørende at diskutere metode og fremgangsmåde. I udarbejdelsen af en undersøgelse, kan der altid opstå fejl, eller noget, der kunne være gjort anderledes. Derfor er det væsentligt at diskutere den anvendte metode, for at belyse, om det, der forsøges at undersøge, reelt bliver undersøgt. 39

40 Et systematisk litteraturstudie har til formål at besvare forskningsspørgsmålet gennem en systematisk tilgang, som er opdelt i faser. Faserne består af at identificere, udvælge, vurdere og analysere den relevant teori og studier. Dette vil læseren blive præsenteret for i det kommende afsnit Valg af databaser Seks forskellige databaser blev benyttet til litteratursøgningen. Med litteratursøgning i fire generelle, en specifik, og en dansk database, er det forsøgt at afdække den sundhedsfaglige og fysioterapeutiske litteratur om effekten af adaptive seating på postural kontrol og alignment hos børn med CP. Forfatterne bag dette litteraturstudie er vidende om, at der kunne være søgt i andre og flere databaser. Der menes dog, at de valgte databaser, giver et anvendeligt og bredt grundlag for viden. Søgning i flere og andre databaser kunne potentielt have resulteret i flere artikler, hvilket kunne have ændret fundamentet for dette litteraturstudie. Ligeledes kunne der være brugt mere tid på at søge efter bestemte forfatternavne, da der hurtigt blev klart, at flere af forfattere havde skrevet mere end en artikel om adaptive seating. Efter gennemgang af egne artikler, vurderes søgningen at være tilstrækkelig bred. Det formodes, at de fleste tilgængelige artikler omkring emnet blev identificeret ved søgningerne Søgematrix Litteraturstudiets søgematrix blev udarbejdedet på baggrund af de essentielle elementer i forskningsspørgsmålet (55). Litteratursøgningen startede med en åben søgematrix, for at få et indblik i definitionen på adaptive seating. Dette gav kendskab til området, som hjalp til videre søgning. Søgningen startede bredt, og blev løbende indsnævret ved hjalp af inklusions- og eksklusionskriterier. Dette anses som en styrke, da søgningen startede bredt og nysgerrigt, hvor alle muligheder blev afprøvet. Derefter blev søgningen snævret ind til et specifikt emne, som har været med til besvarelsen af forskningsspørgsmålet. 40

41 Selvom indsnævringen har været til stede under hele søgningen, kunne den systematiske tilgang være fulgt bedre. I stedet for løbende at søge med forskellige søgematrixer, kunne det være en fordel at søge med enkeltsøgninger. Dette for at se, hvilke præcise synonymer, der var relevante, og hvilke der gjorde søgningen upræcis. Dette kunne have sparet tid, og muligvis givet en mere specifik søgning. Logbogen blev brugt til at give overblik over de forskellige søgematrixer. Det medførte, at forfatterne bag dette litteraturstudie hele tiden havde overblik over søgningerne, og derved kunne ændre søgematrixen undervejs. Senere i litteratursøgningen blev der foretaget enkeltsøgning på hvert synonym i den endelige søgematrix. Se bilag 8. Dette var for at sikre, at synonymet var rigtigt stavet, samt at det havde den rigtige betydning og relevans for forskningsspørgsmålet. Når der blev søgt på adaptive seating i PubMed, gav dette kun 41 artikler, som hentyder, at der er begrænset forskning på området. Derfor blev der søgt i keywords i de fundne artikler, for at se, om der var andre synonymer, som kunne hjælpe med at gøre søgningen bred. Dette gjorde søgningen bredere, men også mindre relevant. F.eks. blev synonymet wheelchair anvendt, som viste sig ofte, at have et andet fokus end adaptive seating. Det ansås ikke muligt at snævre søgningen ind igen, da det udelukkede nogle relevante artikler. Derfor blev inklusionskriterierne skærpet, for at sikre, at kun de relevante artikler om adaptive seating blev udvalgt. Det blev overvejet, at bruge den boolske operator NOT til at udelukke Quality of Life (QoL), da flere studier havde dette som primært outcome. Oftest benyttes spørgeskemaer uden interventioner, til at undersøge QoL, som er en subjektiv tilgang, hvor der i dette litteraturstudie ønskedes en objektiv undersøgelse. NOT blev ikke anvendt, grundet mistanke om, at dette kunne udelukke artikler, i en allerede snæver søgning. Livskaliteten hos det enkelte barn, har en stor betydning, og derfor inkluderedes ICF-modellen, da den både har subjektive og objektive elementer. Det, at ICF-modellen inddrages, gør at den tilpas brede søgning fastholdes. Derudover sikres det, at barnet bliver set fra alle vinkler, som skaber forøget forståelse og indsigt i barnets problematikker. 41

42 Forfatterne bag dette litteraturstudie vurderer, at der er fundet frem til størstedelen af de artikler, der findes på området. Det har været svært at vurdere, hvornår søgningen er fuldført, da litteratursøgning er en proces, som er meget dynamisk. Dette ses bl.a. i kædesøgningen, som fører til flere relevante artikler, hvor referencelisten igen kan give flere artikler. Eftersom de samme artikler hyppigere optrådte i den systematiske søgning, blev søgningen betragtet som afsluttet. Det anses, at litteraturstudiet har en moderat til høj intern validitet, da det vurderes, at de relevante ord er anvendt i søgningen. Ved hjælp af en delvis systematisk litteratursøgning, et velafgrænset forskningsspørgsmål, in- og eksklusionskriterier er der søgt på det, der ønskedes at belyse Inklusions og eksklusionskriterier De seks inklusionskriterier, blev opstillet med udgangspunkt i forskningsspørgsmålet og søgematrixen. Kriterierne blev formuleret, for at sikre at de relevante artikler blev inkluderet i udvælgelsesprocessen. Eksklusionskriterierne blev anvendt for at undgå at bestemte egenskaber hos børnene kunne påvirke resultatet på en uhensigtsmæssig måde (60). Inden litteratursøgningen forventedes ikke overvægt af en bestemt studietype, derfor er der ikke valgt at stille nogle in eller eksklusionskriterier op omkring dette. Hvis studietyperne blev valgt ud fra en høj placering i evidenshierarkiet, kunne dette litteraturstudie givetvis være af højere kvalitet. Det blev dog vurderet, at der var stor risiko for at udelukke relevant litteratur ved eksklusion af bestemte designs, og derfor er det valgt at inkludere alle typer af undersøgelser i dette litteraturstudie. Der er valgt at ekskludere artikler primært omhandlende sekundære lidelser,- såsom skoliose. Dette skyldes bl.a., at børn med skoliose har dårlige forudsætninger for at forbedre alignment og postural kontrol (68). Udover de sekundære lidelser, er det et kriterium, at børnene ikke må have modtaget behandling med botulinum toxin eller blevet opereret. Sahinoğlu et. al (23) beskriver, at de har ekskluderet børn der har modtaget botulinum toxin indenfor de sidste seks måneder. McDonald et. al (43) beskriver, at børn ekskluderes fra studiet, grundet operationer. Et andet 42

43 inklusionskriterium var, at interventionen kun skulle omhandle adaptive seating. Bliver adaptive seating kombineret med f.eks. fysioterapi er det svært at konkludere hvilken intervention der havde en effekt. De sekundære lidelser og anden behandling kan medføre sygdomsrelaterede confounders, som kan påvirke resultaterne (69). Dette skyldes, at det er svært at afgøre hvilke faktorer der påvirker resultaterne; er det interventionen, behandlingen eller de sekundære følger? Forfatterne bag dette litteraturstudie er bevidste om, at de anvendte kriterier i høj grad påvirker resultaterne. Inklusions- og eksklusionskriterier er valgt med omhu, og menes stadig at være værdifulde for besvarelsen af forskningsspørgsmålet Udvælgelsesprocessen For at minimere potentielle bias, er det vigtigt ifølge Lund et. al (14), at kvalitetssikre udvælgelsesprocessen. Kvalitetsvurderingen bygger på, at alle relevante studier er fundet og inkluderet efter veldefinerede inklusionskriterier, samt at der er foretaget en troværdig kvalitetsvurdering af de inkluderede studier. På trods af, at forfatterne bag dette litteraturstudie har fulgt anbefalingerne for studiedesignet og kvalitetsvurderingen, kan der være opstået bias. Som nævnt tidligere, er der tilfredshed omkring inklusions- og eksklusionskriterierne, dog kan fravalgene ud fra titelscreening være en bias. Det er erfaret, at titlerne ikke altid stemmer overens med indholdet i artiklerne, og derfor kan relevante artikler være frasorteret løbende i udvælgelsesprocessen. Derudover har forfatterne bag dette litteraturstudie ikke været uafhængige af hinanden igennem hele udvælgelsesprocessen, og derfor er der risiko for selektionsbias (69). Desuden er der også risiko for publikationsbias (69), da studier med positiv effekt oftest publiceres. Det skal dog pointeres, at de fundne artikler, ikke kun præsenterer positive resultater. Derfor kan det overvejes, hvor stor grad af publikationsbias der har været i denne udvælgelsesproces. Selv om der bedst muligt er forsøgt at undgå bias i udvælgelsesprocessen, kan det være opstået. Havde forfatterne inkluderet og ekskluderet uafhængig af hinanden, kunne 43

44 selektionsbias været minimeret. Derudover kan der opstå selektionsbias ved titelscreeningen, og ideelt kunne alle abstracts være læst Vurdering af artikler For at sikre en optimal kvalitetsvurdering af videnskabelige studier, har man udviklet checklister for at vurdere den interne og eksterne validitet (14). Der kan i udarbejdelsen af checklisterne, være stor risiko for at miste objektivitet undervejs. Dette kan særligt opstå, hvis en uerfaren udfylder checklisterne, som det er i dette litteraturstudie. Grundet, at forfatterne bag dette litteraturstudie brugte meget tid på litteratursøgningen, var der begrænset tid til at udvælge flere forskellige checklister. Dette kan være en svaghed for kvalitetsvurderingen af de udvalgte artikler. Da forfatterne kender til Sundhedsstyrelsens checklister, blev de alle gennemgået ift. hver enkelte inkluderede artikel, hvor checklisten for RCT-studier blev udvalgt. Med nuværende viden, burde andre checklister også blive brugt, for at sikre, at alle aspekter i kvalitetsvurderingen blev dækket. F.eks. kunne delelementer af Sundhedsstyrelsens kohorte-checkliste også være brugt til McDonald et. al, da det er et 6- visit trial. Forfatterne bag dette litteraturstudie udfyldte checklisterne uafhængig af hinanden. De færdig vurderede checklister blev sammenlignet og diskuteret. Dette har øget objektiviteten i udarbejdelsen af checklisterne, som ses som en styrke i kvalitetsvurderingen Studiedesign Det er i dette litteraturstudie tilstræbt at følge den stringente metodiske tilgang, som er ideelt for et systematisk litteraturstudie. Der blev søgt i seks databaser, indeholdende sundhedsvidenskabelige publikationer. Databaserne har identificeret et tilstrækkeligt antal artikler, som sammen med teorien belyser og delvis besvarer forskningsspørgsmålet. I stedet for at udarbejde talrige søgematrixer i starten, kunne der med fordel være brugt en mere systematisk tilgang til søgningerne i databaserne. Det kunne startes med at bruge enkeltsøgninger inden udarbejdelsen af den endelige søgematrix. 44

45 Trods en usystematisk start, blev forfatterne bag dette litteraturstudie mere erfarende, og tilpassede søgningen til den systematiske tilgang, og derved lykkedes det at finde relevante artikler. Selvom artiklerne ikke blev udvalgt uafhængig af hinanden, blev de diskuteret grundigt igennem, med en så objektiv tilgang som muligt. Checklisterne blev derimod udarbejdet uafhængig af hinanden, hvor der efterfølgende blev analyseret og diskuteret frem til enighed. Selvom den interne validitet kunne været metodisk bedre, mener forfatterne bag dette litteraturstudie, at metoden overordnet er systematisk og velbeskrevet, hvilket gør den reproducerbar for andre. Dette øger reliabiliteten af studiet, og dermed den eksterne validitet. 9. Konklusion Formålet med dette litteraturstudie var at undersøge, hvilken effekt adaptive seating havde på den posturale kontrol hos børn med moderat til svær CP. Dette litteraturstudie kom frem til, at det ikke en entydig konklusion, men at det tyder på, at adaptive seating delvist har en virkning på barnets posturale kontrol og alignment. Adaptive seating og tilpasninger vha. kneeblocks og sacral pad har til formål at neutralisere stillingen i bækkenet, som videre kan føre til alignment op gennem hele columna. Der er i de tre artikler, ikke kommet frem til, at adaptive seating har haft en positiv effekt på den posturale kontrol og alignment. Dette kan skyldes både den brede målgruppe, interventionens korte tidsrum, samt de anvendte målemetoders moderate validitet. De inkluderede artikler påpeger, at måleredskaberne til at måle postural kontrol hos børn med CP ikke er valide nok. Derfor er der behov for mere præcise og objektive målemetoder. Udover at målemetoden kunne være mere specifik, kunne målgruppen med fordel afgrænses i alder, GMFCS-niveau og type af CP i fremtidige studier. Dette litteraturstudie har sine metodiske begrænsninger, da søgningen kunne have være mere systematisk, samt de anvendte artikler kunne være af højere kvalitet. Artiklerne er alle vurderet til moderat metodisk kvalitet, og derfor tilrådes det, at der foretages yderligere forskning på området. Dette for at få en bedre afdækning af effekten af adaptive seating, med en mere brugbar målemetode. 45

46 Grundet manglende forskning på området, tilrådes yderligere forskning, med de fremlagte ændringer, der er præsenteret i dette litteraturstudie. 10. Perspektivering Eftersom der er mangel på forskning omkring effekten af adaptive seating på den postural kontrol og alignment, kunne der foretages yderligere forskning. Dette kunne være et studie indeholdende de fremlagte ændringer, der er præsenteret i dette litteraturstudie. Som det første, kunne forsøget ideelt forløbe over længere tid. Børnene skulle have samme CP-type, f.eks. spastiske, da der er op mod 90% af alle CP-børn, der har denne type. Derudover kunne de have samme GMFCS-niveau og et aldersspænd på to år. Forsøget kunne ideelt starte, når børnene var 3-4 år gamle, for at kunne nå en intervention inden deres maksimale potentiale er opnået. Forsøget kunne benytte mixed methods begrebet, som dækker over kombinationer af flere metoder inden for samme projekt. De kvalitative metoder åbner op for viden om egenskaber, indhold og karakter, hvor de kvantitative metoder beskriver omfang, fordelinger og gruppesammenligner (70). I dette tilfælde, kunne både den kvantitative og kvalitative metode benyttes til at se børnene fra flere vinkler, som videre kunne give en mere præcis og mangfoldig beskrivelse af målgruppen. Der kunne f.eks. bruges kvantitative målmetoder for at måle effekten af adaptive seating, samt kvalitativt interview til at afdække ICF-modellens komponenter ift. interventionen. Derved sikres en helhedsorienteret forskning, som kan være til gavn for målgruppen. Flere studier omkring effekten af adaptive seating er nødvendigt for målgruppen. Interventionen kunne undersøges kvantitativt, kvalitativt eller ved brug af mixed methods. Grundet manglende evidens, påpeges vigtigheden i nyere forskning, da børn med cerebral parese har store posturale problematikker, som adaptive seating siges at tilgodese. 46

47 11. Referencelisten 1. Lise B, Rasmussen HM. Cerebral parese. In: Pædiatrisk fysioterapi. 1. udg. København: Munksgaard; p. s Spastikerforeningen. Cerebral Parese. PDF [Internet] [cited 2016 May 11];5. Available from: ese.pdf 3. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for fysioterapi og ergoterapi til børn og unge med nedsat funktionsevne som følge af cerebral parese - 9 udvalgte indsatser. PDF [Internet]. 2014;157. Available from: A7EC1C8C888D.ashx 4. Kruse M. Livstidsomkostninger ved Cerebral Parese [Internet] [cited 2016 May 23]. Available from: 5. Michelsen SI, Flachs EM, Due P, Uldall P, Ishøy Michelsen S. Børn med cerebral parese i Danmark [Internet] Available from: 6. Curtis DJ. Fokus på midten - igen! København; Porter A, Health A. The Fundamental Principles of Seating and Positioning in Children and Young People with Physical Disabilities BSc ( Hons ) Occupational Therapy Student University of Ulster Supervised by : Commissioned by James Leckey Design Limited. 2005; 8. Brogren E, Hadders-Algra M, Forssberg H. Postural control in sitting children with cerebral palsy. Neurosci Biobehav Rev [Internet] Jul [cited 2016 May 13];22(4): Available from: 9. Læssøe. Balancebegrebet. In: Balance - postural kontrol. 1. udg. København: Munksgaard; s Chung J, Evans J, Lee C, Lee J, Rabbani Y, Roxborough L, et al. Effectiveness of adaptive seating on sitting posture and postural control in children with cerebral palsy. Pediatr Phys Ther [Internet] [cited 2016 May 13];20(4): Available from: Ryan SE. An overview of systematic reviews of adaptive seating interventions for children with cerebral palsy: where do we go from here?? Disabil Rehabil Assist Technol [Internet].,,: Taylor & Francis Ltd; 2012 Mar;7(2): p. Available from: host-live 12. Shumway-cook A, Woollacott M. Abnormal reach, grasp, and manipulation. In: Motor control. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; p Lampe R, Mitternacht J. Correction versus bedding: wheelchair pressure distribution measurements in children with cerebral palsy. J Child Orthop [Internet] Aug [cited 2016 May 23];4(4): Available from: Lund H, Bjørnlund IB, Sjöberg NE. Basisbog fysioterapi. 1. udgave. København: Munksgaard; Kendall FP, McCreary EE, Provance PG, Rodgers MM, Romani WA. Posture. In: 47

48 Testing anf Funktion - with posture and pain. 5. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; p Rosenbaum P, Paneth N, Leviton A, Goldstein M, Bax M, Damiano D, et al. A report: The definition and classification of cerebral palsy April Dev Med Child Neurol [Internet] Feb [cited 2016 May 16];49(SUPPL.109):8 14. Available from: Sankar C, Mundkur N. Cerebral palsy-definition, classification, etiology and early diagnosis. Indian J Pediatr [Internet] Oct [cited 2016 May 16];72(10): Available from: Kristensen K, Sachs C, Skovby F, Hansen BL. Cerebral parese [Internet] [cited 2016 May 21]. Available from: Surveillance of Cerebral Palsy in Europe. Surveillance of cerebral palsy in Europe: a collaboration of cerebral palsy surveys and registers. Surveillance of Cerebral Palsy in Europe (SCPE). Dev Med Child Neurol [Internet] Dec [cited 2016 May 16];42(12): Available from: Canchild Centre for Childhood Disability Research. Cerebral Palsy [Internet] [cited 2016 May 20]. p Available from: Stegger H, Harboe H. Pædiatrisk fysioterapi. 1. udg. København: Munksgaard; s Canchild Centre for Childhood Disability Research. Gross Motor Function Measture (GMFM) [Internet]. [cited 2016 May 21]. Available from: Sahinoğlu D, Coskun G, Bek N. Effects of different seating equipment on postural control and upper extremity function in children with cerebral palsy. Prosthet Orthot Int [Internet] Mar 29 [cited 2016 May 20]; Available from: Hanna SE, Rosenbaum PL, Bartlett DJ, Palisano RJ, Walter SD, Avery L, et al. Stability and decline in gross motor function among children and youth with cerebral palsy aged 2 to 21 years. Dev Med Child Neurol [Internet] Apr [cited 2016 Jun 7];51(4): Available from: Shumway-cook A, Woollacott M. Postural control. In: Motor control. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; p Læssøe U. Konteksafhængige krav til den posturale kontrol. In: Balance - postural kontrol. 1. udg. København: Munksgaard; s Bigongiari A, de Andrade e Souza F, Franciulli PM, Neto SER, Araujo RC, Mochizuki L. Anticipatory and compensatory postural adjustments in sitting in children with cerebral palsy. Hum Mov Sci [Internet] Jun [cited 2016 May 16];30(3): Available from: Fife SE, Roxborough LA, Armstrong RW, Harris SR, Gregson JL, Field D. Development of a clinical measure of postural control for assessment of adaptive seating in children with neuromotor disabilities. Phys Ther [Internet] Dec [cited 2016 May 16];71(12): Available from: Field DA, Roxborough LA. Responsiveness of the Seated Postural Control Measure and the Level of Sitting Scale in children with neuromotor disorders. Disabil Rehabil 48

49 Assist Technol [Internet] [cited 2016 May 18];6(6): Available from: Shumway-cook A, Woollacott M. Motor control: issues and theories. In: Motor control. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; p Stegger H. Motorisk kontrol og læring. In: Pædiatrisk fysioterapi. 1. udgave. København: Munksgaard; s Mogensen J. Neuroplasticitet - at forme hjernen gennem træning. In: Balance - postural kontrol. 1 udg. København: Munksgaard; p Elsass instituttet. Neuroplasticitet og indlæring [Internet]. [cited 2016 Jun 7]. Available from: Læssøe U. Klinisk undersøgelse af den posturale kontrol. In: Balance - postural kontrol. 1. udg. København: Munksgaard; s Scheibel A. Sygdom og sundhed. In: Basisbog i fysioterapi. 1. udg. København: Munksgaard; s Thomsen K, Albert H, Warren M, Grobry L. Ryg. In: Ortopædkirurgi for ergoterapeuter og fysioterapeuter. 1. ud. København: Munksgaard; s Sneppen O, Bunger C. Regional ortpædi - Ryg. In: Ortopædisk kirugi. 5 udg. København: FADL s Fordlag Aktieselskab; s Skovby F, Laruitzen JB, Hansen BL. Skoliose [Internet] [cited 2016 Jun 8]. Available from: Brandt Å, Sørensen L V. Modeller og refereneprogrammer. In: Grundbog om hjælpmidler. København: Munksgaard; s Brandt Å, Jensen L. Hjælpemidlers betydning for brugerne. In: Grundbog om hjælpmidler. 1. udg. København: Munksgaard; s Angsupaisal M, Maathuis CGB, Hadders-Algra M. Adaptive seating systems in children with severe cerebral palsy across International Classification of Functioning, Disability and Health for Children and Youth version domains: a systematic review. Dev Med Child Neurol [Internet]. Malden, Massachusetts: Wiley-Blackwell; 2015 Oct;57(10): p. Available from: host-live 42. Ryan SE, Campbell KA, Rigby PJ, Fishbein-Germon B, Hubley D, Chan B. The impact of adaptive seating devices on the lives of young children with cerebral palsy and their families. Arch Phys Med Rehabil [Internet] Jan [cited 2016 May 16];90(1): Available from: McDonald RL, Surtees R. Longitudinal study evaluating a seating system using a sacral pad and kneeblock for children with cerebral palsy. Disabil Rehabil [Internet] Jul 15 [cited 2016 May 20];29(13): Available from: Bjørnlund IB, Lund H, Sjöberg NE. Fysioterapiens teorigrundlag. In: Basisbog i fysioterapi. 1. udg. København: Munksgaard; s Birkler J. Viden. In: Videnskabsteori. 1. udg. København: Munksgaard; s Vilstrup DL, Bennich BB. Epidemiologi og dens relevans for sundhedsprofessionelle. In: Videnskabsteori. 1. udg. København: Munksgaard; s

50 47. Frederiksen K, Lund H. Vidensforståelse. In: Basisbog i fysioterapi. 1. udg. København: Munksgaard; s Birkler J. Objektivitet og subjektivitet. In: Videnskabsteori. 1. udg. København: Munksgaard; s Lindahl M, Juhl C. Opgavens opbygning. In: Den sundhedsvidenskabelige opgave - Vejledning og værktøjskasse. 2. udg. København: Munksgaard; s Mcnamara L, Casey J. Seat inclinations affect the function of children with cerebral palsy: A review of the effect of different seat inclines. Disabil Rehabil Assist Technol. 2007; 51. Juhl C. Litteratursøgning. In: Klinisk forskningsmetode. 4. udg. København: Munksgaard; s Biotechnology NC for. PubMed [Internet]. U.S National Library of Medicine [cited 2016 May 25]. Available from: Physiotherapy C for E-B, Division M. Welcome to PEDro [Internet] [cited 2016 May 25]. Available from: Dansk BiblioteksCenter. Hvad er bibliotek.dk [Internet]. [cited 2016 May 24]. Available from: Toft T. Fra problemformulering til informationssøgning. In: Informationssøgning til bachelorprojektet - for professionsbachelorprojektet. 1. udg. Gylling: Narayana Press; s Toft T. Dataindsamling. In: Informationssøgning til bachelorprojektet - for professionsbachelorprojektet. 1. udg. Gylling: Narayana Press; s Lindahl M, Juhl C. Opgavens indhold. In: Den sundhedsvidenskabelige opgave - Vejledning og værktøjskasse. 2. udg. København: Munksgaard; s Kongsbak H. Børnefysioterapi [Internet]. Dansk selskab for pædiatrisk fysioterapi [cited 2016 May 27]. Available from: Hadders-Algra M. Early diagnosis and early intervention in cerebral palsy. Front Neurol [Internet] [cited 2016 May 31];5:185. Available from: Vilstrup DL, Bennich BB. Centrale begreber i epidemiologien. In: Basal epidemiologi og statistik. 1. udg. København: Munksgaard; s Frederiksen K, Beedholm K. Litteraturreview. In: Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område - indblik i videnskablige metoder. 1. udg. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; s Hvad skal anmeldes? [Internet]. Den nationale videnskabsetiske Komité. [cited 2016 May 27]. Available from: modul/kapitel 2_0.aspx 63. WMA Declaration of Helsinki - Ethical Priciples for Medical Research Involving Human Subjects [Internet]. World Medical Association, Inc Available from: McDonald R, Surtees R. Changes in postural alignment when using kneeblocks for children with severe motor disorders. Disabil Rehabil Assist Technol [Internet] Sep [cited 2016 May 12];2(5): Available from: SfR S for R. Checkliste 2: Randomiserede kontrollerede undersøgelser Saether R, Helbostad JL, Riphagen II, Vik T. Clinical Tools To Assess Balance In Children And Adults With Cerebral Palsy: A Systematic Review. Dev Med Child Neurol. 2013;55(11):

51 67. Vilstrup DL, Bennich BB. Basal epidemiologi og statistik. 1. udgave. København: Munksgaard; Lind P. Funktionel anatomi og dysfunktion. In: Ryggen - undersøgelse og behandling af nedre ryg. 2. udgave. København: Munksgaard; s Jørgensen T, Christensen E, Linneberg A. Klinisk forskningsmetode. 4. udgave. Købenahavn: Munksgaard; Reventlow S. Kvalitative metoder. In: Klinisk forskningsmetode. 4. udg. København: Munksgaard; s

52 12. Bilag Bilag 1. Model af sammenhæng mellem ICF og de videnskabelige retninger Bilag 2. Søgningen i PubMed. 52

53 Bilag 3. Søgningen i EMBASE Bilag 4. Søgningen i Cochrane 53

54 Bilag 5. Søgningen i CINAHL Bilag 6. Søgningen i PEDro 54

55 Bilag 7. Søgningen i Bibliotek.dk Bilag 8. Søgning på enkelt synonym i PubMed 55

56 Bilag 9. Checkliste af McDonald et. al 56

57 57

58 58

59 Bilag 10. Checkliste af Surtees et. al 59

60 60

61 61

62 62