Sygeplejeteorier som meningsfuld og praksisrelevant refleksionsgrundlag i sygeplejerskeuddannelsen

Transkript

1 TEORETISK ARTIKEL Klinisk Sygepleje 26. årgang nr Sygeplejeteorier som meningsfuld og praksisrelevant refleksionsgrundlag i sygeplejerskeuddannelsen Nursing-theories as a meaningful and clinical relevant foundation for reflection in nursing education uu Within the nursing profession it has been discussed which nursing-theories students need in order to act professionally in clinical practice. This article argues that students need theories from more than one level in order to reflect and comprehend reality and develop the ability to act within a frame of good nursing. Students often find it difficult to incorporate Meta-Theoretical nursing theories in reflection on practice. The article outlines how carefully selected Nursing Meta-Theories, implemented in the nursing-curriculum, give structure to the professional content in nursing science. The choice of theories demonstrates the progression in understanding nursing values as a basic dimension in nursing education. From a professional and pedagogical approach, the authors argue for the choice of theories in relation to the increasing complexity throughout the curriculum. In correlation with other theories, Meta-Theories accentuate the core of nursing and its normative foundation. Meta-theories complement other theories and are essential to understanding the material of nursing profession. Keywords: Nursing, nursing-theories, nursing education, learning, normative foundation. Karin Naldahl, Iben Bøgh Bahnsen, Jane Brask-Pedersen og Siri Lygum Voldbjerg Introduktion I sygeplejerskeuddannelsen på Professionshøjskolen University College Nordjylland (UCN) oplever vi i undervisnings- og vejledningssammenhænge, at de studerende giver udtryk for vanskeligheder ved at se den kliniske relevans af sygeplejeteorier på et højt abstraktionsniveau. De studerendes frustration forstærkes af, at de som novicer skal finde vej i det meget mangfoldige og nuancerede teorilandskab, der er vokset frem i sygeplejen de sidste tre årtier (1). Som undervisere har vi fuld forståelse for, at mangfoldige teorier, der grundlæggende både udvikler og beriger sygeplejefaget, kan medføre forvirring og afmagtsfølelse hos de studerende. Ikke mindst fordi teorierne befinder sig på forskellige abstraktionsniveauer og derfor kan være vanskelige at relatere direkte til den kliniske sygeplejepraksis, som de studerende primært skal uddannes til. Væksten i antallet af sygeplejeteorier kan bl.a. ses i lyset af sygeplejens professionsudvikling med kravet om et selvstændigt vidensgrundlag (2). Væksten kan også ses som en naturlig følge af, at grunduddannelsen skal føre frem til et professionsbachelorniveau, der er professions-, udviklings- og forskningsbaseret, og som yderligere kan danne grundlag for videreuddannelse på master-, kandidat- og ph.d.-niveau (3). Pro-

2 56 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr fessionsudviklingen fordrer, at de studerende opøves i at handle professionelt ud fra et beredskab, som er funderet i en opdateret viden og færdigheder, der sikrer patienten den bedste sygepleje. Spørgsmålet er, hvor de studerende skal hente deres teoretiske begrundelser for deres handlinger. Det må nødvendigvis være på flere niveauer, hvis sygeplejen skal fastholde sin status af en selvstændig faglig disciplin. Ifølge ph.d., cand.cur. exam.phil., sygeplejerske Susan Rydahl-Hansen kan sygeplejeteorier inddeles i forhold til deres abstraktionsniveau. Rydahl- Hansen har med inspiration fra Walker og Avant samt Barnum inddelt sygeplejeteori i: Metateorier, grandteorier, middlerangeteorier og praksisteorier, suppleret med deskriptive teorier (4). Metateorier er filosofisk funderede. Fokus er på filosofiske og metodiske spørgsmål som grundlag for udvikling af sygeplejens teorigrundlag. Grandteorier beskriver sygeplejens paradigme og indeholder en række begreber, der fastlægger mål og strukturer i sygeplejepraksis. Teorierne har en normativ, deduktiv funktion i forhold til sygeplejepraksis. Middlerangeteorier er forskningsbaserede og mere enkle teorier, der indeholder få begreber og har et specifikt klinisk fokus. Teorierne belyser specifikke kliniske sygeplejeproblemer. Praksisteorier er forskningsbaserede og beskriver, hvordan sygeplejersken kan nå et specifikt mål i forhold til et klinisk sygeplejeproblem. Deskriptive teorier beskriver kendetegnene ved fænomener i klinisk sygepleje og danner et begreb (4). Flere sygeplejeteorier på et højt abstraktionsniveau indeholder både metateoretiske overvejelser og en paradigmatisk begrebsstruktur for sygeplejen; eksempelvis Merry Scheels beskrivelse af den interaktionelle sygeplejepraksis. Ligeledes kan middlerange- og praksisteorier kombineres i forhold til en sygeplejefaglig problemstilling i et afgrænset klinisk felt. Formålet for Sygeplejerskeuddannelsen, 2008 (5), præciserer, at den studerende skal tilegne sig teoretiske og kliniske sygeplejekundskaber; Den Nationale Studieordning beskriver, hvilke temaer der skal arbejdes med i de enkelte uddannelsesmoduler (5). I et videre perspektiv indebærer dette, at uddannelsens faglige og værdimæssige forankring tydeliggøres uddannelsen igennem, og at uddannelsen tilrettelægges, så teorier på forskellige abstraktionsniveauer inddrages i en for modultemaet meningsfuld sammenhæng. Uddannelse til sygeplejerske er ikke blot et spørgsmål om tilegnelse af sygeplejefagets kundskaber og metoder, men også et spørgsmål om dannelse af faglig identitet. De studerende indgår i en dannelsesproces, hvor sygeplejekollektivets værdier og normer aktivt internaliseres. Interesse og motivation for at tilegne sig et fagkollektivs værdier og traditioner kan ikke påtvinges; de studerende må selv være åbne for det værdifulde i faget. Hvis den for faget ønskede identitetsdannelse skal lykkes, handler det i høj grad om, at undervisere og vejledere kan præsentere det, der er værd at ønske sig. Det, der skaber nye interesser og stimulerer til ny stræben. Med andre ord må de studerende blive bevidste om den særlige måde at tænke på, der gælder for fagets erkendelsesområde, og de må føle sig forpligtede til at handle derefter (6). Rydahl-Hansens inddeling af sygeplejeteori viser netop, at teorier på et højt abstraktionsniveau meta- og grandteorier beskriver disse overordnede, ønskværdige, faglige og moralske erkendelser og forpligtigelser. I sygeplejerskeuddannelsen, UCN, har vi valgt at beskrive, hvilke sygeplejeteorier på et højt abstraktionsniveau der danner rammen om de teoretiske moduler (7). Inden for de enkelte temaer kombineres teorierne med teori på et lavere abstraktionsniveau. Forskellige pædagogiske metoder (fx bearbejdelse af patientfortællinger og problembaseret læring) benyttes for at understøtte de studerendes muligheder for at se sammenhænge mellem teoretiske og kliniske sygeplejekundskaber.

3 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr Med denne artikel ønsker vi at vise, hvordan vi ud fra modulernes temaer inddrager og argumenterer for meta- og grandteorier som en relevant ramme for den teoretiske del af uddannelsestilrettelæggelsen. Desuden beskriver vi, hvordan sygeplejens grundlæggende værdier relateres til det enkelte moduls temaer. Fælles for teorierne er, at de fremsætter patientperspektivet som det centrale. Metode I foråret 2008 blev en gruppe undervisere nedsat med henblik på en tydeliggørelse af sygeplejefaget som gennemgående og progredierende i uddannelsens teoretiske moduler. Litteratursøgningsprocesser i forhold til et stort udvalg af sygeplejeteori blev gennemført. Resultatet af søgningerne blev efterfølgende diskuteret systematisk i arbejdsgruppen. Valgene er begrundet ud fra indholdsbeskrivelsen i studieordningen, i et forsøg på at demonstrere en progression i forståelsen af den værdimæssige dimension i sygeplejerskeuddannelsen fra det enkle til det mere komplekse. Det har været en vanskelig opgave at afgrænse valget af perspektiver på sygepleje. Resultatet er et udtryk for en kompromissøgende konsensus. Valget af sygeplejefagligt perspektiv tager afsæt i tekster af: Virginia Henderson på modul 1 og 2 Patricia Benner og Judith Wrubel på modul 3 Kari Martinsen på modul 7 Merry Elisabeth Scheel på modul 9. I det følgende argumenteres der fagligt og pædagogisk for disse valg i forhold til hvert modul, herunder hvordan en stigende kompleksitet gennem uddannelsen imødekommes. Der argumenteres også for, hvilke dannelseselementer der er centrale i forhold til de studerendes udvikling af en sygeplejefaglig identitet. Afslutningsvis diskuteres, hvilke erfaringer vi for nuværende har gjort med inddragelse af de valgte sygeplejefaglige perspektiver i uddannelsen, samt hvordan perspektiverne er blevet modtaget af studerende og kolleger i teoretisk og klinisk praksis. Modul 1 Sygepleje, fag og profession i Virginia Hendersons grandteoretiske perspektiv I uddannelsens første modul er det centralt at spørge: Hvordan tilegner helt nye studerende sig sygeplejefaglig viden, værdier og færdigheder? Hvordan bevæger de sig ind i den nye og komplekse sygeplejeverden, og hvem udtrykker sig om denne verden på en måde, der kan støtte de uvidendes færd ind i det ukendte og blive vidende? Vi mener, at Hendersons teori, til trods for at den er en grandteori, relativt enkelt beskriver, hvad sygepleje er, og hvad sygeplejersker gør. I et letforståeligt sprog giver Henderson eksempler på sygeplejefaglige problemstillinger, fænomener og sammenhænge. Områder, der alle er i fokus for sygeplejefaget på modul 1 (5). Hendersons beskrivelse af sygeplejens genstands- og virksomhedsområde, herunder hvad sygeplejefaget retter sig mod begrebsmæssigt, teoretisk, praktisk og holdningsmæssigt, er konkret og begribeligt for nye studerende. Ligeledes støtter Hendersons værdimæssige opfattelse af, hvad der kendetegner en patient, og hvad patienten har brug for, en begyndende forståelse for, hvad det vil sige at være patient. Henderson tydeliggør patienten som et menneske og ikke en sygdom. Yderligere støtter Hendersons relativt letforståelige sygeplejefaglige begreber de studerende i at teoretisere og reflektere over udvalgte fænomener i sygeplejen. Dette, sammenholdt med opfattelsen af sygepleje som en tjeneste og en assistance for den anden på baggrund af solide teoretiske, metodiske og mellemmenneskelige kompetencer mener vi, giver Hendersons perspektiv en betydelig udsagnskraft for de studerende. En udsagnskraft og en værdilad ning,

4 58 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr der bidrager til de studerendes begyndende faglige identitetsdannelse (9). Modul 1 har et særligt fokus på fysiologiske behov. Her kan Hendersons 14 grundlæggende principper begrunde og perspektivere valget af teoretisk indhold og kliniske metoder. Hendersons understregning af, at de grundlæggende behov må tolkes ud fra individets egne livsmønstre for behovsopfyldelse (8), bliver udgangspunkt for de studerendes observation, identifikation og beskrivelse af udvalgte fænomener i sygeplejen. Både i casesammenhæng i teorien og i virkelige sygeplejesituationer i studiepraktikken giver Hendersons teori de studerende en konkret guide til at få overblik over, hvad der er vigtigt at rette sin opmærksomhed imod. I forlængelse heraf understreger Henderson, at sygeplejeprocessen både er en klinisk problemløsningsmetode og en ramme for samarbejdet mellem patient og sygeplejerske (10). Endelig kan Hendersons teori støtte de studerende til at se sammenhænge mellem fysiologiske behov, kropslig sygepleje og naturvidenskabelige fag i sygeplejerskeuddannelsen. Dette tilgodeser et vigtigt pædagogisk aspekt om sammenhæng og mening i unges læreprocesser (11). Modul 2 Sygepleje, sundhed og sygdom i et fortsat Virginia Henderson grandteoretisk perspektiv Modul 2 retter sig mod viden om sundheds- og sygdomsbegreber og kliniske metoder i sygepleje herunder klinisk observation, vurdering og intervention i relation til udvalgte fænomener. Modulet retter sig yderligere mod udvalgte fysiologiske behov og beherskelse af praktiske færdigheder inden for udvalgte sygeplejefaglige områder. Der er m.a.o. både et overordnet fokus på at forstå sygeplejens væsen og et mere konkret fokus på identifikation af sygeplejesituationer, sundhedsfremme, forebyggelse og udførelse af praktiske handlinger. Vi mener, at Hendersons teori støtter de studerendes forankring af den i modul 1 erhvervede forståelse for udvalgte kropslige sygeplejefænomener, ligesom den også støtter til at nå et nyt niveau. Et niveau, hvor observation og identifikation af udvalgte sygeplejefænomener og -symptomer samt planlægning, praktisk tilrettelæggelse og gennemførelse af et plejeforløb på baggrund af patientens grundlæggende behov, sammentænkes med udvalgte teorier om sundhed og sygdom. Hendersons syn på sundhed som mere end fravær af sygdom, som kropslig balance og harmoni, social kontakt, produktivitet og adspredelse (9), kan perspektivere de studerendes overvejelser om, hvorvidt et konkret plejeforløb bidrager til patientens sundhed. Afspejler den udførte sygepleje værdien om tolkning af fællesmenneskelige behov ud fra individets egne ønsker og livsmønstre? Imødekommer sygeplejen patientens opretholdelse eller generhvervelse af sundhed? Træning af praktiske færdigheder i de teoretiske moduler har høj prioritet i 2008-uddannelsen. Hendersons eksplicitte fokus på sygeplejerskens unikke funktion i forhold til at bistå patienten med at varetage grundlæggende behov er både i et pædagogisk og et fagligt perspektiv velegnet som teoretisk ramme for øvelser i færdighedslaboratoriet. Endelig mener vi, at de studerendes behov for at se sammenhæng mellem modulerne og fagene (naturvidenskab og sygepleje) samt fordybelsen i sygeplejefagets teorier og metoder, begrunder valget af Henderson som sygeplejeteoretiker også på uddannelsens andet modul. Modul 3 At være patient med somatisk sygdom og lidelse i Patricia Benners og Judith Wrubels metateoretiske perspektiv På modul 3 skal de studerende tilegne sig viden om, hvad det vil sige at være patient med somatisk sygdom og lidelse. Desuden skal de opnå

5 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr indsigt i mulige lindrende og rehabiliterende sygeplejeinterventioner (5). Derfor arbejder de i UCN med tre områder: Sygepleje til patienten med henholdsvis apoplexia cerebri, diabetes mellitus og smerter. Både fagligt og pædagogisk finder vi, at Benner og Wrubels fænomenologiske perspektiv på omsorgens betydning i sygeplejen (12) er et relevant sygeplejefagligt perspektiv for modulets tema. Det fænomenologiske perspektiv træder frem, når omsorg beskrives ud fra fortællinger om patienters oplevelser med at være ramt af forskellige somatiske sygdomme, samt hvilke lidelser det medfører, når livsforløb forstyrres eller midlertidigt afbrydes (12). Perspektiver, der svarer til det overordnede tema på modul 3. Benner og Wrubel viser i fortællingerne, hvordan sygeplejersken, gennem opmærksomhed på og indlevelse i den enkelte patients livssituation, har mulighed for at understøtte patientens egne mestringsstrategier til at håndtere en ny livssituation samt genvinde kontrollen over eget liv. De studerende vises herved betydningen af omsorg for patienten, idet omsorgsholdningen kan åbne for sygeplejerskens forståelse af patientens oplevelse af eget liv med somatisk sygdom og lidelse. Udfordringen er, at det er patientens samlede livssituation, der har betydning for, hvilken sygepleje der skal ydes. Det bliver dermed de fænomener, der viser sig i relationen med patienten, der er styrende for sygeplejen. Benner og Wrubel inddrager Aron Antonovskys syn på stress og mestring i menneskers liv. Ifølge Antonovsky anskues sundhed som et resultat af oplevelse af sammenhæng, hvor livssituationen opleves som meningsfuld, begribelig og håndterbar. I Antonovskys sundhedsperspektiv retter omsorg sig endvidere mod at hjælpe patienten til at se mening med at engagere sig i sin nye livssituation med sygdom og lidelse, få indsigt i sygdommen og tilegne sig redskaber, der gør det muligt at håndtere situationen (12). Yderligere giver perspektivet en ramme for, hvordan sygeplejersken kan arbejde med både rehabiliterende og lindrende sygeplejeinterventioner. Den fænomenologiske sygepleje foldes ud i de studerendes arbejde med cases fx omhandlende patienter med apoplexia cerebri. De studerende arbejder her med sygeplejefaglige problemer vedrørende bl.a. fysisk genoptræning, depression og eksistentielle spørgsmål i forhold til liv, død eller det at skulle leve med et varigt handicap. Med Benner og Wrubels metateoretiske perspektiv løftes det teoretiske abstraktionsniveau. De studerende vil have mulighed for at kombinere Hendersons grandteori, som hviler på identifikation af grundlæggende behov hos patienten og sygeplejen som en tjeneste og assistance, med fagprofessionel omsorgsholdning og omsorgshandlinger. Handlinger, der retter sig mod at understøtte patientens egne mestringsstrategier. De studerende får dermed mulighed for at kombinere og danne synteser af de meta- og grandteoretiske perspektiver, de er præsenteret for på modul 1, 2 og 3. De kan hermed fortsætte deres teoretiske dannelse til faget, nu med mulighed for en bevidsthed om omsorgens betydning i deres kommende kliniske arbejde. En normativ dannelse til sygeplejefaget. Modul 7 Relationer og interaktioner i Kari Martinsens metateoretiske perspektiv Omsorg som bærende værdi i sygeplejen, på baggrund af sygeplejerskens opmærksomhed på og indlevelse i patientens situation, fastholdes og uddybes på modul 7. Nu med udgangspunkt i Martinsens normative omsorgsfilosofi, hvor de studerende præsenteres for Martinsens centrale fænomener: Tillid, magt, afhængighed, sansning og det faglige skøn (13). Temaet for modul 7 er Relationer og interaktioner. De studerende arbejder videre med at få et indblik i og forståelse for patientens perspektiv, og der sættes et særligt fokus på dilemmaer i patient-sygeplejerske-samspillet. Med udgangs-

6 60 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr punkt i Martinsens filosofisk funderede teori om sansningen af patienten, som det der åbner for relationen, tydeliggøres det for de studerende, at omsorg kræver en relation mellem patient og sygeplejerske. En relation, som er afhængig af den enkelte sygeplejerskes evne til både at sanse og reflektere over det sansede, samt sætte dette i spil med den øvrige erhvervede sygeplejefaglighed. I relationen og samspillet er fænomenerne tillid, magt og afhængighed på spil, og de studerende får gennem arbejdet med Martinsens filosofi redskaber til at forstå, hvordan de etisk forsvarligt skal handle og håndtere fx magt og afhængighed. Herunder hvad der kræves af den enkelte sygeplejerske for at indgå i en relation med patienten med henblik på at tage bedst muligt vare på den enkelte patient (13). Martinsen har patientperspektivet, lidelsen og magten som omdrejningspunkt. Via arbejdet med Martinsens omsorgsfilosofiske begreber bliver de studerende bevidste om betydningen af sensitiviteten i relationen og situationen samt får skærpet deres opmærksomhed på omsorgens dilemmaer. Dette giver de studerende et grundlag for at foretage et situationsorienteret skøn det sygeplejefaglige skøn. De studerende vil yderligere erfare, at det at sanse fordrer tilstedeværelse i praksis. Det er ikke muligt at læse sig til, hvordan man bør begå sig og agere i relationen med patienten. Det skal opleves og sanses. Yderligere fremhæves for de studerende, at de bør blive bevidste om betydningen af deres verbale, såvel som nonverbale kommunikation, for at skabe og vedligeholde en samtale og dermed også en relation (13). Dette kan igen understøtte undervisningen i pædagogik og kommunikation på modulet og give meningsfuld sammenhæng mellem modulets fag og temaer. Med afsæt i fortællinger, film og tekster forholder de studerende sig på modul 7 til, hvilken rolle de centrale fænomener tillid, magt, afhængighed, sansning og det faglige skøn spiller i relationen og sygeplejen til patienten. Via praktiske øvelser i færdigheds- og kommunikationslaboratoriet skabes der opmærksomhed på sansernes brug og altafgørende rolle i patient-sygeplejerske-relationen. I takt med øgede faglige, begrebslige og praktiske kundskaber bliver de studerende i stigende grad stillet over for spørgsmålet om, hvad den gode sygepleje er. Med Martinsens metateori om de centrale fænomeners betydning for relationen, og dermed omsorgen for patienten, samt hvad det faglige skøn indebærer, får de studerende redskaber til refleksion over den gode sygepleje. Modul 9 Sygepleje, etik og videnbaseret virksomhed i Merry Elisabeth Scheels kombinerede meta- og grandteoretiske perspektiv På modul 9, hvor de studerende er over halvvejs i uddannelsen, er menneskets viden, værdier, kultur og livsanskuelse det overordnede fokus for sygeplejen (5). Hvor de studerende tidligere i uddannelsen har haft fokus på den patient-pårørende og den individuelt orienterede relation med mulige dilemmaer, skal de nu også rette opmærksomhed mod de dilemmaer, der optræder som følge af, at omsorg udøves i institutionelle og samfundsmæssige rammer. Et vilkår, som de studerende gennem deres hidtidige uddannelsesforløb blandt andet i klinisk praksis i stigende grad er blevet opmærksomme på. I en læringsmæssig sammenhæng er spørgsmålet derfor: Hvilket sygeplejefagligt perspektiv beskriver eksplicit sygeplejen som værende i et dynamisk spændingsfelt mellem menneske og samfund, sundhed og sygdom, kultur og historie? Vi finder, at Scheel i kraft af sin inspiration fra Habermas, samt andre samfundstænkere og filosoffer bidrager med en forståelse af sygeplejens indlejring i de samfundsmæssige strukturer (14). Modul 9 perspektiverer bl.a. sygeplejerskens virksomhed i historiske perioder ud fra en forståelse af, at denne virksomhed reflekteres

7 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr og udøves på baggrund af samfundsmæssige betingelser for sygeplejefagets værdier. Sygeplejerskens virksomhed perspektiveres også på baggrund af det enkelte menneskes livsanskuelse, kulturelle og religiøse baggrund. Der eksisterer hermed et spændingsfelt mellem systemverden og livsverden. Scheels udlægning af samfundet som bestående af disse to verdener viser de studerende, hvordan systemverdenen på trods af sit komplicerede økonomiske og administrative apparat kan forløbe hurtigere end livsverdenens kommunikation og dermed bevirke en tingsliggørelse af mennesker og deres kommunikative praksissammenhænge. Systemverdenen risikerer at blive styrende for livsverdenen og at kolonisere de livsverdenssammenhænge, som sygeplejen hviler på. En risiko, der stiller fordringer til sygeplejen om at modvirke systemlogikkens styring igennem inddragelse af livsverdensværdier med henblik på ændring og forbedring af de sundhedsmæssige vilkår i samfundet (14). Med Scheels legitimering af sygeplejefaget som et selvstændigt fag, herunder hendes behandling af evidensbegrebet og evidensbaseret praksis, får de studerende ligeledes mulighed for at diskutere, hvordan et begreb, skabt i systemverdenen, har indflydelse på den udøvede sygepleje. Scheel giver bud på fagets egen forståelse af evidensbaseret praksis. Et humanistisk bud, hvor den æstetisk-ekspressive, den kognitivt-instrumentelle og den moralsk-praktiske handlekompetence i et ligeværdigt samspil danner rammen for en evidensbaseret sygeplejepraksis, hvilende på Habermas tre fornuftstyper (15). Ifølge Scheel genereres sygeplejeviden, når sygeplejefaglige problemer i praksis gøres til genstand for undersøgelser gennem kvalitative eller kvantitative metoder, afhængig af problemets art og situationens karakter. Scheel anskueliggør m.a.o., at udgangspunktet for en videnbaseret virksomhed er en dialektisk bevægelse, hvor den i praksis indhentede viden er medvirkende til at udvikle både den bestående praksis og forskning. Endeligt viser Scheel de studerende, hvordan der i sygeplejepraksis må stræbes efter udvikling af etisk ansvar for og høj faglig status i omsorgen for ressourcesvage personer (14). Hun gør det klart, at diskursetikken er sygeplejerskekollektivets mulighed for at argumentere sig frem til etiske beslutninger og handlinger, der kan accepteres af alle berørte parter. Dette i forhold til, hvad der er retfærdigt eller uretfærdigt, rigtigt eller forkert vedrørende pleje og omsorg. Gennem idealer og normer får de studerende formidlet nødvendigheden af at kunne prioritere og argumentere for lige og retfærdig omsorg på både politisk, tværfagligt og internt fagligt niveau. Scheel tydeliggør, at sygeplejen befinder sig på to niveauer: Et universalistisk niveau, hvor der argumenteres for lige og retfærdig fordeling af omsorgsgoderne, og et situationsorienteret, konkret praksisniveau, hvor der udøves pleje og omsorg for den enkelte patient i praksissituationer (14). På modul 9 bearbejder de studerende en klinisk sygeplejefaglig problemstilling. Da der skal redegøres for problemstillingen i et fagligt, tværfagligt og samfundsmæssigt perspektiv, mener vi, at Scheels tænkning kan danne ramme for dette arbejde. De studerende skal desuden beskrive videnskabsteoretiske overvejelser, udlede egnet forskningsmetode, bearbejde problemstillingen i forskellige erkendelsesteoretiske perspektiver samt foretage etiske overvejelser. En udfordring, der ikke blot understreger høje kompleksitetskrav i de afsluttende moduler, men også illustrerer en stigende kompleksitetsgrad, fra det enkle til det komplekse, i tilrettelæggelsen af sygeplejefaget i uddannelsen som helhed. I en pædagogisk sammenhæng kan Scheels nuancerede og kritiske perspektiv befordre de studerendes overskridende læreprocesser (16) i forhold til at danne synteser mellem de førnævnte forskellige vidensformer, etik, videnskabsteori og metoder relateret til sygeplejefaglige problemstillinger i klinisk praksis. Herunder koble teori og praksis på et komplekst etisk og samfundskritisk niveau.

8 62 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr Diskussion af teoriernes inddragelse i sygeplejerskeuddannelsen I Sygeplejerskeuddannelsen, UCN, har vi en formodning om, at når de studerende får kendskab til sygeplejeperspektiver på forskellige abstraktionsniveauer, som på hver deres måde siger noget centralt om sygepleje, bliver de opmærksomme på, at perspektivernes forskellighed kan komplementere hinanden. Perspektiverne knytter an til de enkelte modulers temaer og områder. På den måde ser de studerende, hvordan de kan vælge mellem teorierne, alt efter hvilke problemer der ønskes belyst. De studerende bliver også trænede i at argumentere for valg af teori i forhold til et aktuelt sygeplejefagligt problem. Det er vores indtryk, at de studerende som helhed, og gradvist også mere og mere selvstændigt tænker i og med de sygeplejefaglige perspektiver. Både mundtligt og skriftligt ser vi dem analysere, vurdere og kritisere sygeplejen på baggrund af perspektivernes værdiopfattelser. I én og samme sygeplejesituation argumenterer de fx både på baggrund af Hendersons grandteoretiske og Martinsens metateoretiske perspektiver. Dette tolker vi som evne til at se sygeplejen i et nuanceret lys på baggrund af teorier, der komplementerer hinanden. Vi er vidner til ahaoplevelser, når de studerende på modul 9 via Scheels perspektiv får teoretiske begreber til at forstå sygeplejens samfundsfaglige placering. Det modsatte oplever vi dog også med frustration, undertiden afmagtsfølelse eller vrede hos de studerende over metateoriernes høje abstraktionsniveau. Især mødet med Martinsens omsorgsfilosofi kan give modstand mod læring (16). Læringsmæssige op- og nedture hos de studerende stiller store krav til både underviserne i teorien og vejlederne i klinisk praksis om at fastholde de studerendes motivation for arbejdet med de abstrakte teorier med henblik på at få adgang til dem som refleksionsgrundlag i sygeplejen. En tilegnelsesproces, hvis formål er at kunne nå overskridende læring (16). En proces, der heldigvis oftest, men ikke altid, lykkes. Nogle studerende har måske brug for lettere tilgængelig, sekundær litteratur for at kunne knække koden til den vanskeligt tilgængelige, primære litteratur. Sygeplejefaglige perspektiver passende, for få, for mange eller fejlagtigt fravalgte Intentionen er yderligere, at de studerende får et alsidigt sygeplejeteoretisk fundament som grundlag for deres kliniske beslutninger i praksis. Vi har således et ønske om, at teorierne indlejres som en del af de studerendes fagidentitet og her danner grundlag for kritisk refleksion i forbindelse med klinisk beslutningstagning. I en dannelsesmæssig sammenhæng (6) viser vores erfaringer i både teoretisk og klinisk undervisning, at de studerende som helhed internaliserer de sygeplejefaglige perspektiver og kan argumentere for deres fag, herunder tænke i muligheder frem for begrænsninger. Dette vil naturligvis være på et forskelligt og individuelt niveau de studerende imellem. Nogle studerende, i lighed med undervisere og kliniske vejledere, giver udtryk for, at der er for mange perspektiver medtaget. Andre studerende mener, at Martinsens omsorgsfilosofi inddrages for sent, mens atter andre mener, at der er sygeplejefaglige perspektiver, som fejlagtigt er udeladt fx Dorothea Orems egenomsorgsteori. De studerendes forskellige opfattelser af afgrænsningen og placeringen af de sygeplejefaglige perspektiver i uddannelsen spejler en tilsvarende ambivalens hos undervisere og vejledere og dermed den nødvendige kompromissøgende konsensus, som er påpeget i artiklens metode. Som helhed er alle parter dog enige om, at der ikke bør præsenteres mere end fire perspektiver i løbet af uddannelsen, hvis der skal være mulighed for at fordybe sig teoretisk i perspektiverne og anvende dem i egen praksis. Inddragelse af andre typer teori, middlerange og praksisteori Den overordnede sygeplejetænkning står ikke alene på modulerne. Der inddrages andre typer

9 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr teori, fx sundhedsvidenskabelig, fænomenologisk, pædagogisk og kommunikativ teori til belysning af emner i undervisningen. I de studerendes gruppearbejder kombineres den modulaktuelle sygeplejetænkning med praksisteorier fra sygeplejefaget og teorier fra andre fag. Fx på modul 2, hvor Helene Berntzens og Eli-Anne Skaugs teoretiske fremstilling af respirationsproblemer, herunder forebyggelse af pneumoni og atelektase, relateres til Hendersons grundlæggende princip nr. 1: At trække vejret normalt (17). Og på modul 3, hvor Benners og Wrubels tænkning kombineres med Janice M. Morses praksisteori om lidelse, hvor det er aktuelt at tale om fysiske smerter (18). I klinisk sygepleje til patienter med demens ser vi fx de studerende kombinere Martinsens filosofi med demensfaglig, socialpædagogisk praksisteori og teori om kommunikation. Hermed skabes synteser mellem forskellige teoriniveauer. Hvor praksisteorierne kan understøtte de studerendes handleberedskab, kan metateorierne medvirke til en værdiorienteret refleksion før, under og efter udført sygepleje. De studerende får handlingsorienteret teori i form af praksisteorier samt værdiorienteret teori til refleksion af deres sygepleje. Relateret til Rydahl Hansens (4) udlægning af abstrakte, normative, paradigmatiske teoriers inddragelse i sygeplejerskeuddannelsen og vore egne erfaringer med teorierne som en kilde til både glæde og frustration hos de studerende mener vi, at det er vanskeligt at lære, samt udøve sygepleje, alene på baggrund af metateorier. I samspil med andre teorityper er disse teorier imidlertid væsentlige, da de synliggør fagets kerne og normative grundlag. I bogen Sygeplejefaglige perspektiver som referenceramme i forskning og udvikling beskrives en række eksempler på, hvordan sygeplejeteori anvendes som referenceramme i forsknings- og udviklingsarbejder samt i sygeplejerskers kliniske hverdag (19). Når forfatterne siger: Prøv at se hvordan kompetente forskere har gjort (19, s. 9), som svar på de studerendes spørgsmål om anvendelsen af abstrakt sygeplejeteori, ser vi svaret som en yderligere argumentation for inddragelse af metateori i uddannelsen. I grunduddannelsen må vi ruste de studerende til at træde ind i det kliniske felt via inddragelse af sygeplejeteori på forskellige niveauer. Afslutning Fra skrivebordsarbejdet om de sygeplejefaglige perspektiver til perspektiverne bliver implementeret og får konkret liv hos både studerende og undervisere i de teoretiske og kliniske moduler, er der naturligvis et stykke vej. Arbejdet med implementeringen, som har stået på siden november 2008, er på vej, men næppe afsluttet hvilket vi heller ikke betragter som en ulempe. Tværtimod ligger der en udviklingsmæssig værdi i de fortsatte faglige og pædagogiske drøftelser om perspektiverne, som dels går ud på at begrunde valget af disse som ramme for de enkelte moduler, og dels at italesætte deres muligheder og styrker eller evt. begrænsninger for at støtte de studerende til at komme på indersiden af sygeplejefaget. På baggrund af bekendtgørelsen (5) besluttes den indholdsmæssige og pædagogiske tilrettelæggelse af de enkelte moduler på teammøder i underviserkollektivet. Hvis perspektiverne skal få liv i uddannelsen, må de først og fremmest sættes i spil hos underviserne. Modsat risikerer de at forblive smukke ord på papir. En nylig evaluering af organisationsplanen ved Sygeplejerskeuddannelsen i UCN fastslår fx, at modulkoordinatorerne er ansvarlige for, at de sygeplejefaglige perspektiver inddrages og diskuteres på teammøderne. Modulkoordinatorerne er også ansvarlige for perspektivernes inddragelse i modulintroduktionen til de studerende. Den enkelte underviser bliver direkte ansvarlig for perspektivernes inddragelse i den konkrete undervisning, herunder også at professionsbasere undervisningen via perspektivernes belysning af praksisnære og autentiske

10 64 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr patientsituationer. Dette fordrer undervisernes fortrolighed med perspektiverne. Det fordrer også fortrolighed hos vejlederne i den kliniske del af uddannelsen med henblik på at støtte de studerende til at inddrage perspektiverne i deres kliniske refleksioner. I den forbindelse er der afviklet undervisningseftermiddage, hvor de enkelte perspektiver er introduceret for vejledere i klinikken. Implementeringen og modtagelsen eller m.a.o. den fortsatte diskussion, erfaringsudveksling og curriculumudvikling i forhold til de sygeplejeteoretiske perspektiver forudsætter et samarbejde mellem tre parter i uddannelsen: studerende, undervisere og kliniske vejledere. Et samarbejde, som kan være med til at understøtte de studerendes erkendelse af de forskellige teoriers udsagnskraft og muligheder i sygeplejefaget. Tak til Vi vil gerne rette en tak til forskningssygeplejerske, cand.scient.soc., ph.d., Jette Svanholm. Hjertemedicinsk afd. B, AUH, Skejby, Brendstrupgaardsvej 100, 8200 Århus, for inspiration til at skrive artiklen og kritisk gennemlæsning undervejs. Lektor, MHH, SD Karin Naldahl University College Nordjylland Sygeplejerskeuddannelsen Hjørring Skolevangen Hjørring Mail: krn@ucn.dk Afdelingsleder, lektor, cand.cur. Iben Bøgh Bahnsen University College Nordjylland Sygeplejerskeuddannelsen Aalborg Selma Lagerløfs Vej Aalborg Ø. Mail: ibb@ucn.dk Lektor, cand.cur., SD Jane Brask-Pedersen University College Nordjylland Sygeplejerskeuddannelsen Aalborg Selma Lagerløfs Vej Aalborg Ø. Mail: jnb@ucn.dk Lektor, cand.cur. Siri Lygum Voldbjerg University College Nordjylland Sygeplejerskeuddannelsen Aalborg Selma Lagerløfs Vej Aalborg Ø. Mail: slv@ucn.dk LITTERATUR 1. Tomey AM, Alligood MR. Sygeplejeteoretikere bidrag og betydning for moderne sygepleje. København: Munksgaard; Weicher I, Laursen PF (red.). Person og profession: En udfordring for socialrådgivere, sygeplejersker, lærere og pædagoger. Værløse: Billesø og Baltzer; Holdgaard Å, Seyer-Hansen H. Udvikling i et uddannelsesmæssigt perspektiv. I: Bjerg m.fl. (red.): Perspektiver på Udvikling. Udviklingsinitiativet for Sygeplejerskeuddannelsen i Århus Amt; Rydahl Hansen S. Sygeplejeteoriers logiske abstraktionsniveauer, udsagnskraft og betydning i professionsbacheloruddannelsen. Tidsskrift for Sygeplejeforskning 2007;1: Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje, BEK. Nr. 29 af 24/01/ Opdal PM. Danning gjennom utdanning: R.S. Peters pædagogiske filosofi / Paul Martin Opdal. Tromsø Universitet; Sygeplejerskeuddannelsen, Professionshøjskolen University College Nordjylland. Sygeplejefaglige perspektiver i Sygeplejerskeuddannelsen af Aalborg: Sygeplejerskeuddannelsen, Professionshøjskolen University College Nordjylland; 2009 [cited 2010 dec 1]. Available from: 8. Henderson V. ICN. Sygeplejens grundlæggende

11 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr principper. København: Dansk Sygeplejeråd; Kristoffersen NJ. Om sygepleje. I: Kristoffersen NJ, Nortvedt F, Skaug EA (red.). Grundlæggende sygepleje 1. København: Munksgaard; Kristoffersen NJ. Teoretiske perspektiver på sygepleje. I: Kristoffersen NJ, Nortvedt F, Skaug EA (red.). Grundlæggende Sygepleje 4. København: Munksgaard; Ziehe T. De personlige livsverdeners dominans. Ændret ungdomsmentalitet og skolens anstrengelser. I: Uddannelse nr 10. København: Undervisningsministeriet; Benner P, Wrubel J. Omsorgens betydning i sygeplejen: Stress og mestring ved sundhed og sygdom. København: Munksgaard; Martinsen K. Fra Marx til Løgstrup. Om etik og sanselighed i sygeplejen. København: Munksgaard; Scheel ME. Interaktionel sygeplejepraksis. Vidensgrundlag, etik og sygepleje. København: Munksgaard; Scheel ME. Viden, tavs viden og sandhed set i en sygeplejefaglig kontekst. Århus: Philosophia; Illeris K. Læring. Frederiksberg: Roskilde Universitetsforlag; Sygeplejerskeuddannelsen Hjørring, Professionshøjskolen University College Nordjylland. Modul beskrivelse. Modul 2 Sundhed og sygdom. [Internet]. Hjørring. Sygeplejerskeuddannelsen Hjørring. Professionshøjskolen University College Nordjylland; 2009 [cited 2010 nov. 1]. Available from: Sygeplejerskeuddannelsen Aalborg, Professionshøjskolen University College Nordjylland. Modulbeskrivelse. Modul 3 Somatisk sygdom og lidelse. [Internet]. Aalborg: Sygeplejerskeuddannelsen Aalborg, Professionshøjskolen University College Nordjylland; 2009 [cited 2010 dec 1]. Available from: Jørgensen BB, Steenfeldt VØ (red.) Med sygeplejeteori som referenceramme i forskning og udvikling. København: Gads Forlag; 2010.