Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed

Transkript

1 Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion for nyansatte 2015 Vibeke Møller Pedersen, Kvalitetskonsulent Charlotte Vester, Kvalitetskonsulent og Risikomanager

2 Når I går herfra Kvalitetsfunktionen Hvem er vi? DDKM Patientsikkert Sygehus Sikkert Patient Flow Patientsikkerhed UTH Rapportering og opfølgning Kerneårsagsanalyse

3 Kvalitetsfunktionen TLF.: / TLF.: / M Charlotte Vester Risikomanager Kvalitetskonsulent Dorte Mayann Hansen Projektleder Patientsikkert Sygehus Sikkert Patientflow ½ stilling Vibeke Møller Pedersen Kvalitetskonsulent Akkrediteringskoordinator Søren Brogaard Dataansvarlig Patientsikkert Sygehus Sikkert Patientflow ½ stilling Mona Østergaard Klit Kvalitetskonsulent ½ dag om ugen fra

4 Den Danske Kvalitetsmode, DDKM Et nationalt kvalitetsudviklingssystem Understøtte sammenhængende patientforløb i sundhedsvæsenet Det er IKAS, Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, der udvikler, planlægger og står for driften af DDKM. Er under afvikling og skal erstattes af et Nationalt Kvalitetsprogram for Sundhedsområdet

5 DDKM mere konkret DDKM består af akkrediteringsstandarder, der indeholder krav som vi skal efterleve Standarderne stiller krav om, at man har retningslinjer for, hvordan man gør og at medarbejderne kender og anvender disse. De fleste standarder er baseret på lovkrav og meget af arbejdet kommer til at fortsætte

6 Indhold i DDKM 2 / eksempler på kvalitetsforbedring Patientsikkerhedskritiske standarder: Patientidentifikation Rettidig reaktion på prøvesvar Lægemiddelordination Lægemiddeldispensering Lægemiddeladministration Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (TOKS/MAT/Sepsis) Sikker kirurgi Hjertestop behandling Yderligere eksempler: Tab af information i sektorovergange Blod transfusion

7 PDSA-cirklen, til grund for alt forbedringsarbejde

8 Survey Ekstern Survey i november 2013, hvor vi blev akkrediteret efter version 2 af DDKM Uvarslet midtvejsbesøg efter version 2 af DDKM i december 2014 Sygehuset akkrediteres hvert 3. år, hver gang efter ny revideret model Vi kommer på uanmeldt intern survey hvert år, på de fleste afsnit.

9 Patient inddragelse pjecen Godt du spør Udarbejdet af TrygFonden og Dansk Selskab for Patientsikkerhed Led i regionens patientinddragelsesarbejde. Til udvalgte patienter og ikke til bred uddeling. Anvendelig til mindre ressourcestærke patienter Ved længerevarende behandlingsforløb. Ikke til eksempelvis svagtseende og ikke dansk talende patienter Uddeling af pjecen ved patientens ankomst ofte er uhensigtsmæssig, dels da mange patienter allerede får udleveret meget materiale på dette tidspunkt eller er for dårlige til at indgå i en dialog omkring pjecen. Pjecen bør primært uddeles, hvor personalet inviterer patienter og pårørende til dialog

10 Patientsikkerhedsarbejdet på Sygehus Thy- Mors Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser Kerneårsagsanalyser Mortalitetsanalyser Global Trigger Tool Patientsikkerhedsrunder Borgertelefon

11 Hvad er en utilsigtet hændelse, UTH? Hvis du har en oplevelse af, at her gik noget galt eller her var det tæt på, at noget gik galt i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed kan det være en utilsigtet hændelse: Eksempler Fejlmedicinering Manglende rekvisition eller henvisning Manglende reaktion på prøvesvar Sundhedsloven: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder.

12 Hvem rapporterer og hvad? En sundhedsperson, der som led i sin faglige virksomhed bliver opmærksom på en utilsigtet hændelse, skal rapportere hændelsen (Sundhedsloven) Hvad skal rapporteres En utilsigtet hændelse som jeg selv har været en del af En utilsigtet hændelse som jeg har været vidne til En utilsigtet hændelse som jeg har hørt om

13 Rapportering af utilsigtede hændelser Alle utilsigtede hændelser rapporteres til Dansk Patientsikkerhedsdatabase Antal UTH pr. år

14 Hvad sker der med min indrapportering? Sundhedsperson rapporterer UTH Risikomanager læser UTH og visiterer videre til sagsbehandler i klinikken Feedback Hvor det er relevant orienteres: Teknisk afd., IT, Sygehusapoteket osv. Klinikken sagsbehandler UTHen i relevant forum og iværksætter evt. tiltag Ved lette hændelser færdiggøres sagsbehandlingen i klinikken Evt. indhentning af supplerende oplysninger Ved alvorlige og dødelige hændelser iværksættes evt. kerneårsagsanalyse med risikomanager og sygehusledelse, hvorefter sagen afsluttes Sagen anonymiseres og indsendes til Patientombuddet

15 Kvalitetsnyt