Basal stimulation set i et evidens perspektiv.

Transkript

1 1 MASTERUDDANNELSE I KLINISK SYGEPLEJE Navn: Kirsten Erck Studienr.: Modul nr.: Modul 4 Måned og år: Maj 2007 Vejleder: Kirsten Lomborg Typeenheder: Basal stimulation set i et evidens perspektiv. Afdelingen for sygeplejevidenskab Aarhus universitet Høegh-Guldbergs Gade 6A Bygning Århus C

2 2 INDHOLDSFORTEGNELSE: 1. Indledning s.2 2. Baggrund..s.2 3. Litteratursøgning. 3.1 Litteratursøgning s Litteratur gennemgang s Problemfelt s Formål s.7 5. Teoriramme s.7 6. Afgrænsning.s.8 7. Metode.s.8 8. Basal stimulationskonceptet 8.1 Teorifremstilling s Analyse.s Interviewundersøgelsen 9.1 Fund s Diskussion..s Metodekritik s Konklusion.s Perspektivering s.25 BILAG I: INTERVIEW GUIDE

3 3 RESUMÉ: Titel: Basal stimulation set i et evidens perspektiv. Basal stimulation er et pleje koncept, der har bredt sig på intensive afdelinger i Danmark de senere år. Formålet med denne undersøgelse er derfor at undersøge muligheden for, og relevansen af en egentlig evidensbasering af konceptet. Emnet afgrænses til basal stimulation som den anvendes på neuro intensive afsnit. Formålet belyses gennem et litteratur studie og ved hjælp af en interview undersøgelse blandt sygeplejersker, der anvender basal stimulation i deres praksis. Der konkluderes, at basal stimulation som en helhed ikke kan evidens baseres som konceptet anvendes i dag, idet konceptet ikke anvendes i fuldt omfang. Basal stimulation indeholder flere kundskabs dimensioner, disse kan med fordel evidens baseres enkeltvis. Dette kunne medføre, at dele af basal stimulations konceptet får videnskabelig evidens mens andre dele integreres i intensiv sygepleje praksis. SUMMARY: Title: Basic stimulation seen in a perspective of evidence. Basic stimulation is a care concept, that has spread in intensive care units in Denmark during the last years. The aim of this study is thus, to investigate the possibilities for, and the relevans of a proper evidence base of the concept. The subject is limited to basic stimulation as it is practised in neuro intensive care units. The aim is investigated through a literature study and through an interview study with nurses, who uses basic stimulation in nursing practise. It is concluded, that basic stimulation, as a whole, can not be evidence based as the concept is used today, as it is not used in full. Basic stimulation contains multiple dimensions of knowledge, these can profitably be evidence based separately. This could induce that parts of the basic stimulation concept gains scientific evidence, while other parts can be integrated in intensive care nursing practise.

4 4 1. INDLEDNING: Basal stimulation, som plejekoncept, har de senere år bredt sig på intensive og især neurointensive afdelinger i Danmark. Sygeplejerskens arbejde med neurointensive patienter kan til tider opleves som, at vente på om det går godt eller det går galt, og i ventetiden forsøge at minimere sekundære skader og støtte vitale funktioner, her forstået som ilt til hjernen og andre vitale organer. Der er ofte tale om pludselig opstået sygdom, og derfor ses også ofte voldsomme krisereaktioner hos de pårørende. Der foreligger meget sparsom systematisk indsamlet viden om konceptet, denne opgave er derfor en undersøgelse af mulighederne for at undersøge og evidensbasere metoden. Et litteratur studie og en interview undersøgelse blandt erfarne sygeplejersker, der arbejder med metoden, anvendes til at give større indsigt i metoden og afdække muligheder for egentlige videnskabelige undersøgelser eller evidensbasering gennem beskrivelse og synliggørelse af best practise. I projektet interviewes sygeplejersker, der arbejder med basal stimulation, interviews analyseres deskriptivt og sammenstilles med litteraturen. Projektet forventes at få betydning for sygeplejen til bevidstløse patienter og for anvendelse og/eller yderligere spredning af basal stimulation i Danmark. 2. BAGGRUND: Basal stimulation blev udviklet i Tyskland i slutningen af 70 erne af Andreas Frølich, der som professor i special pædagogik arbejdede med handicappede børn. Metoden blev videre udviklet til sygeplejen af Christel Bienstein i samarbejde med Andreas Frølich. Bienstein anvendte konceptet til comatøse og apalliske (det vil sige i en vegetativ tilstand,) patienter med gode resultater (Nydahl, 2002). Ifølge Nydahl finder konceptet anvendelse til patienter med forstyrrelser i opfattelsen, sansningen af omverdenen, forstyrrelser i bevægelse og forstyrrelser i kommunikationen. ( Nydahl, 2002). De centrale ideer i basal stimulation er, at mennesket opfattes som unikt og altid villig til at lære og tilpasse sig, dermed bliver opgaven for plejepersonalet, at finde en kommunikationsform, der er tilpasset netop denne patient. Mennesket opfattes som autonomt og ligeværdigt, med individuelle ønsker og behov. Det har social og kommunikativ kompetence, også som bevidstløs, derfor bliver sygeplejen et tilbud, hvor der

5 5 tages udgangspunkt i patientens ønsker og signaler. Der kompenseres for bevidsthedsforstyrrelser ved at give tilbuddet om pleje i klare og tydelige signaler og afvente patientens respons. Plejen bliver patient styret og proces orienteret. ( Nydahl, 2004) Berøring anses for et vigtigt kommunikationsmiddel og kan være en måde, hvormed det er muligt, at kommunikere med bevidstløse patienter. Kroppen repræsenterer kontakten til omverdenen, og der kan kommunikeres gennem kroppen, patientens kropsopfattelse bliver dermed vigtig for kommunikation. I basal stimulation opfattes bevægelse og selvopfattelse/ selv bevidsthed som særdeles vigtigt, for at livet kan udfolde sig. I den praktiske udførelse af sygeplejen er der tale om en vifte af tilbud, der sigter mod stimulation af sanser (Nydahl, Bartoszek 2005). Gennem personlige kontakt med de neuro intesive afdelinger i Danmark ved jeg, at basal stimulation de senere år er indført på tre ud af de 5 neuro-intensive afdelinger der findes. Konceptet anvendes også i et ukendt omfang på flere alment intensive afdelinger, og der er for nyligt foretaget en endnu ikke publiceret undersøgelse af UCSF, der skal afdække omfanget af anvendelsen. Der er i Danmark undervist i metoden af den tyske sygeplejerske, praksisvejleder og leder af uddannelsen til praksisvejleder i basal stimulation i Essen, Kiel, Peter Nydahl. Konceptet har været præsenteret på flere konferencer for neuro sygeplejersker, og fagligt sammenslutning for neurosygeplejersker holdt en dag med Peter Nydahl i forbindelse med den danske udgivelse af bogen Basal stimulation, nye veje i sygeplejen til alvorligt syge patienter (Nydahl, Bartoszek 2005). Mødet var velbesøgt, og både ved dette og ved konferencer bliver basal stimulation omtalt og diskuteret. Der er nogen diskussion om evidensen for basal stimulation, Bente Hoeck skriver i sit forord til bogen Basal stimulation, nye veje.., at der efter hendes mening er tale om evidens, idet konceptet er teoretisk funderet, velafprøvet og fundet anvendeligt, Nydahl skriver derimod selv senere i bogen, at der indtil nu kun foreligger enkelte prævidenskabelige undersøgelser af konceptet. Det, at konceptet er udviklet i Tyskland, kan have en betydning for opfattelsen af basal stimulation indenfor neuro intensiv sygepleje. Tyskland har i en årrække, også før basal stimulation udvikles, været førende indenfor neuro rehabilitering, basal stimulation bliver derfor i daglig tale indimellem opfattet som værende årsag til gode rehabilitering resultater. Der er, med mit personlige kendskab til området, imidlertid ingen af de to neuro-rehabiliterings centre i Danmark der anvender basal stimulation.

6 6 3. LITTERATURSØGNING: 3.1 Litteratursøgning. Litteratur søgning foretages for at afdække eksisterende viden på området, manglende viden og hjælpe til at udvikle et forskningsdesign(polit 2006). Da der ikke eksisterer så meget materiale om basal stimulation, er det vigtigt at søge i så mange databaser som muligt (Egerod m.fl 2000). Der er derfor søgt i CINAHL, som er en sygeplejedatabase, der primært omfatter sygeplejeartikler; MEDLINE, der er den mest omfattende medicinske/sygepleje database; SWEMED som er en svensk database, der omfatter nordiske sygeplejeartikler; og PSYCH-INFO, idet rehabilitering af bevidstløse også omfatter neuro psykologi. Desuden er der søgt på bibliotek.dk og på internettet på søgeordet basal stimulation, for at afdække baggrundsstof og evt. ikke publiceret materiale. For at få overblik over alt den eksisterende litteratur, søges først på alle sprog med søgeordene basal stimulation og det engelske basic stimulation. Det er herefter nødvendigt i medline at begrænse søgningen, idet basic stimulation som ord anvendes i en del medicinsk forskning. Søgning i medline afgrænses således, at der søges på basic stimulation and nursing, desuden fravælges tysk sprogede artikler uden engelsk abstract, på grund af mine manglende tyskkunsskaber. Søgeord CINAHL MEDLINE SWEMED PSYCH- BIBLIOTEK.dk INFO Basal 3 21 stimulation Basic stimulation Basic stimulation and nursing 1 Søgning i, CINAHL gav 6 hits heraf 1 på tysk og 1 på fransk, MEDLINE gav 87 hits heraf kun 1 relevant artikel som ikke var en tysksproget artikel uden engelsk abstract, SWEMED gav 3

7 7 relevante hits, PSYCH-INFO gav 1 hit som omhandlede musikterapi og basal stimulation og BIBLIOTEK.dk gav 21 hits heraf 15 relevante. Der var sammenfald af hits fra alle databaser med BIBLIOTEK.dk. Der blev også søgt på enkelte forfatternavne, som angives at have udført empiriske undersøgelser om basal stimulation; således Bienstein, Lauxtermann og Lehmann, det er ikke muligt at genfinde de denne litteratur i de ovenfor nævnte databaser. Endelig blev der søgt på relaterede artikler i MEDLINE uden at dette tilførte yderligere specifik viden om basal stimulation. 3.2 Litteratur gennemgang. Litteraturen om basal stimulation omfatter hovedsagligt artikler udgivet i Klinisk sygepleje. Desuden udkom bogen Basal stimulation: nye veje i sygepleje til alvorligt syge patienter (Nydahl 2005) i dansk oversættelse i Bogen er en omfattende gennemgang af konceptet både i praksis og den tilgrundliggende teori. Bogen anvender mange eksempler fra praksis til at illustrere effekten og forklare konceptet. I min søgning af litteratur om basal stimulation begrænses jeg af, at originallitteraturen kun foreligger på tysk, og artikler og bogens reference liste hovedsagligt består af tyske tekster. I øvrigt refereres en del til egne tekster, det vil sige at Nydahl f.eks. referer til Nydahl. Jeg har forsøgt at forfølge enkelte forfatter navne, der står angivet med studier i basal stimulation, specielt Bienstein, som angives at have foretaget undersøgelser om effekten af enkelte elementer i basal stimulation, og Lauxtermann, som har foretaget et studie vedr. forkortet indlæggelsestid hos intensivpatienter, der plejes ud fra konceptet. Disse undersøgelser findes ikke ved at søge i de udvalgte, ovenfor nævnte databaser. Lauxtermanns undersøgelse af indlæggelsestid refereres i bogen Basal stimulation: nye veje. Der konkluderes i studiet at indlæggelses tiden nedsættes ved anvendelsen af basal stimulation, imidlertid viser studiet sig kun at indeholde 18 patienter, hvoraf 9 plejes med basal stimulation og 9 uden, materialet er således for lille til at der kan konkluderes. Der foreligger et enkelt case studie (Gsodam, Nydahl 2002), der omhandler plejen af en hjerneskadet pige. Der er i studiet lagt vægt på beskrivelsen af casen, og mindre på hvorfor patient forløbet udvikler sig som det gør, og der kan ikke generaliseres ud fra et case studie. Case studier kan anvendes til at bekræfte eller udfordre eksisterende forskning i emnet (Polit 2006), men i dette tilfælde eksisterer der ikke anden forskning, studiet kan holdes op mod.

8 8 Der er endvidere fundet en masteropgave fra Århus universitet, hvor det undersøges, om basal stimulation kan reducere forekomsten af intensivt delir. Materialet i undersøgelsen er for lille til, at der kan konkluderes på resultaterne. (Nørgård Larsen 2005) Den øvrige literatur har alle Nydahl som forfatter eller medforfatter, (Nydahl, Frølich 2004; Nydahl 2003, 2003, 2005). 4.1 PROBLEMFELT Min interesse for basalstimulation udspringer af et ønske om at forstå den begejstring, konceptet ofte omtales med. Samtidig er det svært, umiddelbart at få svar på spørgsmål som, virker det? Og hvorfor? Er særlige dele vigtigere end andre? Hvad skal der til for at man med rimelig troværdighed kan siges at anvende konceptet? Det anvendes forskelligt og er måske dermed usammenligneligt? Der rejser sig også etiske spørgsmål i forhold til berøring af patienten og i forhold til det, at det er sygeplejersken (og familien) der aflæser en bevidstløs patients svar. I Rigshospitalets mål, mission og værdier, angives det som et mål at gå forrest i udvikling og anvendelse af dokumenteret behandling, der fører til det bedste sundhedsfaglige resultat for patienten ( Er dette basal stimulation? Litteratur søgningen viser, at der kun foreligger meget lidt forskning på området, dog er enkelte aspekter undersøgt ved hjælp af prævidenskabelige metoder (Nydahl, Bartozek 2003). De studier der eksisterer, er med for lille undersøgelses materiale eller i form af case studier. Det syntes derfor nødvendigt med et studie, der søger at afdække mulighederne for forskning af det samlede koncept. Dette kan opnås gennem et litteraturstudie med fokus på muligheden af egentlig forskning, og hvor der forsøges at give en afklaring i forhold til, hvad der skal til for at man kan siges at anvende konceptet. En kvalitativ undersøgelse, hvor sygeplejerskers erfaringer søges nærmere beskrevet, kan også give svar på, eller vise nye problemområder i anvendelsen af basalstimulation. Basalstimulation er proces orienteret og udvikler sig i kontakten mellem patient og sygeplejerske, kvalitative undersøgelser er derfor egnet til at beskrive konceptet og erfaringer med anvendelsen i praksis.

9 9 4.2 FORMÅL: Ved at undersøge den i Danmark tilgængelige litteratur om basal stimulation og undersøge sygeplejerskers erfaringer med konceptet, at afdække muligheder for og relevans af videnskabelige undersøgelser og/eller beskrivelser af erfaringer, der kan skabe evidens for basal stimulation. 5. TEORIRAMME: Der er i øjeblikket ikke enighed om den præcise betydning af evidens. Ofte opfattes begrebet som dækkende for det der kan undersøges og efterprøves. Således finder man denne definition på evidens baseret sygepleje hos Kjærgaard m.fl.: Integration af klinisk erfaring med bedste tilgængelige kliniske evidens fra systematisk forskning ved beslutningstagen om sundheds faglige ydelser til en given patient (Kjærgaard m.fl. 2004). Klinisk randomiserede forsøg anses som en golden standard indenfor denne opfattelse af evidens (Willman, Stoltz 2002). Imidlertid kan megen sygeplejeforskning ikke dækkes ind af så snæver en ramme, ligesom den enkelte patients individuelle ønsker og behov heller ikke kommer i betragtning. Wiklund argumentere, at der, med den ovenfor beskrevne opfattelse af evidens, er en risiko for at sygepleje bliver instrumentel, og evidensbasering af sygeplejen alene bliver en diskussion om metode. Dette kan ikke alene beskrive god sygepleje, og hun tilslutter sig Erikssons opfattelse af evidens som havende en indre og en ydre dimension, hvor den indre dimension refererer til omsorgens substans, som det sande, naturlige, ægte og rigtige, og den ydre dimension refererer til videnskabelig viden (Eriksson m.fl. 2002). Evidens kan rent sprogligt betyde at se, at have åbenbar vished, at tro og at erfare. Sygepleje er evident når omsorgens evidens indbefatter det sande, det skønne og det gode, med andre ord at evidens også indeholder moral, etik, troen og viljen til handling. Det er denne omsorg, der ifølge Eriksson skal gøres evident eller synlig i et sygeplejevidenskabeligt perspektiv (Eriksson 2002). Sygeplejens fire kundskabsmønstre, empirisk viden, etisk viden, æstetisk viden og personlig viden har alle deres egen form for undersøgelses metoder og dermed også deres egen form for evidens (Willman, Stoltz 2002).

10 10 6. AFGRÆNSNING: Jeg har i denne opgave valgt at afgrænse mig til basal stimulation anvendt i forhold til patienter på neuro intensive afsnit. Det var indenfor dette felt at basal stimulation udvikledes til sygeplejen og det er på nogle områder sammenligneligt med funktionshandicappede børn, som basal stimulation oprindeligt blev udviklet til. Desuden har jeg, på grund af manglende sprogkundskaber fravalgt tysksprogede artikler. 7. METODE: 7.1 Litteraturstudie Der foregår en diskussion i sygeplejekredse vedrørende evidensbaseringen af basal stimulation. Jeg har derfor valgt, at lade en nærmere beskrivelse og indholdsanalyse af litteratur materialet om basal stimulation indgå i denne opgave, med henblik på at afdække evidens eller muligheder for at videnskabeligt undersøge, om der kan findes evidens for konceptet. Litteraturen beskrives og analyseres ud fra tre spørgsmål: Er der konsistens i teori, metode og praksis? Er der sammenhæng mellem teorigrundlaget, holdning og praksis? og endelig, kan det efterprøves i dele eller helheder med henblik på at frembringe videnskabelig evidens? 7.2 Kvalitativ interview undersøgelse. Denne litteratur gennemgang suppleres med et kvalitativt studie af sygeplejerskers erfaringer med basal stimulation. Jeg har valgt den kvalitative forskningsmetode, idet kvalitative metoder egner sig til emner, der er dårligt belyst, og hvor den eksisterende viden er lille (Polit 2006). Malterud skriver, at kvalitative metoder egner sig til beskrivelse og analyse af karaktertræk og egenskaber (Malterud 1996). Der eksisterer meget lidt systematisk viden om basal stimulations konceptet, emnet er proces orienteret og udvikler sig i samarbejdet mellem patient og sygeplejerske, der er derfor brug for at forskeren har en åben tilgang til emnet, hvor der ikke er et forventet slutresultat. Den kvalitative metode anvender et emergent (at komme til syne) forskningsdesign, hvor projektet udvikler sig undervejs (Polit 2006).

11 11 Materiale: Der er konkret gennemført kvalitative forskningsinterview med sygeplejersker, der anvender basal stimulation. Forskningsinterviewet er en professionel samtale, der har til formål, at få beskrevet den interviewedes livsverden med det formål at tolke på denne (Kvale 1997). Jeg har interviewet sygeplejersker fra to forskellige neuro intensive afdelinger for at få så mange forskellige informationer som muligt. Der er valgt informanter, der har stor erfaring med basal stimulation og som endvidere har erfaring fra sygepleje, hvor basal stimulation ikke anvendes. Målet er, at få interviews der er informationsrige (Sandelowski 2000). Der blev interviewet 5 sygeplejersker, der opfyldte ovennævnte kriterier. De tre sygeplejersker blev interviewet enkeltvis, mens de to sidste sygeplejersker af praktiske årsager blev interviewet sammen. Jeg har selv gennemført interviewene, idet jeg dels tidligere har gennemført forskningsinterview (i læringsøjemed) og dels er vant til at bruge samtale som værktøj gennem mit arbejde. Kvalifikationer, der fører til et godt interview, der producerer righoldig viden og tilfredsstiller de etiske krav, er bl.a., at intervieweren har omfattende viden om emnet, er strukturerende om emnet, venlig og sensitiv overfor nuancer i samtalen, og styrende i forhold til formålet med interviewet (Kvale 1997). Da vi ikke anvender basalstimulation på den afdeling, jeg selv er ansat på, må jeg interviewe sygeplejersker fra andre afdelinger. Det er en fordel, at det ikke er min egen praksis, jeg undersøger, idet det kan være svært at forholde sig helt åbent til en praksis, man selv er en del af. Idet det neuro intensive arbejdsfelt er snævert i Danmark, er der en lille risiko for, at de opfatter mig som repræsentant for en konkurrerende afdeling, jeg kan forebygge dette ved at være tydelig i informationen om formålet med projektet. Jeg har ikke selv anvendt basal stimulation i praksis, og håber dette kan medvirke til, at interviewet afspejler min nysgerrighed frem for fordomme og egne erfaringer. Jeg har anvendt en åben interview guide, der skal sikre at alle områder berøres i samtalen. Interviewerens opgave er, at opmuntre informanten til at tale frit om alle områderne (Polit 2006). Interviewene optages på bånd og transskriberes. Da transskribtion indebære vurderinger og beslutninger (Kvale 1997), har jeg selv udført dette. Dettte løser også evt. uklarheder i forbindelse med aflytning af optagelsen, idet transskribøren selv var tilstede ved interviewet.

12 12 Analyse. I projektet anvendes kvalitativ deskription som metode, metoden anvendes når målet med undersøgelsen er at få en omfattende beskrivelse af begivenheden (Sandelowski 2000). Interviews transkriberes selektivt, det vil sige, at der transkriberes det materiale der indeholder information, meninger og vurderinger af emnet. Transkribtionen holdes op mod de båndede interviews for at sikre at indholdet stemmer overens. Analysen af det transkriberede materiale begynder med flere gennemlæsninger, herved begynder man at få en ide om de vigtige elementer i materialet, disse kan anvendes som en første kodning, der igen holdes op mod materialet. Sandelowski siger at kodningen i kvalitative analyser må ændres og tilpasses gennem analysen, denne analyseform kaldes template. Jeg udviklede en kategoriguide efter de første gennem læsninger af materialet, denne skal hjælpe til at sortere data, og guiden må herefter konstant revideres efterhånden, som analysen skrider frem (Polit 2000). Min kategoriguide blev udviklet, efter det der fremstod som vigtigt og fyldte mest i materialet. Notes skrivning anvendes undervejs for at huske ideer og indfald, der kan hjælpe til at ændre og tilpasse kategoriguiden. Der findes selv i lange interviews ofte kun enkelte story-lines, disse bør skrives ned og anvendes i præsentationen af materialet (Sandelowski 1995). Etik og troværdighed. Idet projektet kan indeholde personfølsomme data, både om de sygeplejersker der interviewes, og fra patienthistorier de vælger at fortælle om, er der søgt og opnået tilladelse fra DATA tilsynet i forhold til opbevaring af data fra interviews under projektets udførelse. Personer anonymiseres i præsentationen af undersøgelsen. Troværdighed i denne kvalitative undersøgelse søges ved, at tydeliggøre beslutningsprocesser i projektet og alle dets faser, således at det bliver muligt for udenforstående at evaluerer projektet og drage egne konklusioner (Polit 2006). Troværdighed søges også gennem, at præsentere foreløbige fund undervejs i analysen for enkelte interview personer, for at sikre, at fundene stemmer overens med virkeligheden. Desuden øges troværdigheden, hvis det er en del af en større undersøgelse, hvor andre projekter kan bekræfte og supplere resultaterne. Dette projekt kan lede til andre undersøgelser, hvor resultaterne efterprøves.

13 13 Resultaterne af litteratur analysen og af den kvalitative analyse diskuteres i forhold til evidensbegrebet. 8. BASAL STIMULATIONS KONCEPTET. 8.1 Teorifremstilling Basal stimulation har sit udspring i et koncept udviklet til handicappede børn af, nu professor i pædagogik, Andreas Frølich, der fokuseres på det barnet kan i stedet for at fokusere på handicappet, sanser stimuleres, der ellers udvikles og stimuleres i fostertilværelsen. Ordet basal henfører således oprindeligt til basale sanser der er til stede i foster livet. Konceptet overføres til sygeplejen af Andreas Frølich og Cristel Bienstein i 1980 erne. Basal stimulation har et holistisk menneskesyn og et holistisk syn på sygepleje: det er et særligt syn på sygeplejen, som danner grundlag for basal stimulation (s.14 Nydahl 2004). Mennesket betragtes som unikt med egne ønsker og behov, patienten er en ligeværdig partner og sygeplejen bliver dermed et tilbud som patienten kan tage imod eller afslå. I basal stimulation beskæftiger man sig særligt med nogle basale sanser: Den somatiske sans, som giver os oplysninger om overflade og dybdesensibilitet, temperatur og kroppens stilling, bevægelse og kraft. Dette sidste kaldes propioception, stimuli af denne sans spiller en rolle ved den neurale organisation og stabilisering. Den er tæt knyttet til den visuelle sansning. Den somatiske sans har betydning for vores krops og selvbevidsthed. Den vestibulære sans, som bruges til at styre balance og position i rummet, og dermed rum retnings fornemmelsen. Denne sans er tæt forbunden med de nerver der styrer øjenmuskulaturen. Den vibratoriske sans, som bruges til at få fornemmelse af kropsdybde og omfang. Sansen er også med til at regulere muskeltonus. Rytmen i vibrationer gør det muligt at lytte ind i os selv (Nydahl 2000,s23). Den olfactoriske sans, som er smag og lugt. Mundens område er endvidere meget sensitivt og oral stimulation ses som en mulighed til at vække patienter, idet man kan se graden af vågenhed i tunge og mund bevægelser. Den auditive sans, høresansen, som bevares under søvn. Lyde kan opfattes forskelligt, heraf udledes at auditive stimuli skal gives entydigt.

14 14 Den taktil-haptiske sans, som er føle-og gribesansen. Med denne sans kan man aktivt identificere og differentiere ting og dermed forstå omverdenen. Den visuelle sansning, synet. Viden om udviklingen af denne sans hos børn kan anvendes til at vælge visuelle tilbud til patienter med nedsat sanse evne. Det er gennem sansning at mennesket finder sin identitet og skelner mellem du og det, det er også gennem sansning, vi lære at bevæge os og kommunikere, alle områderne påvirker hinanden. Basal stimulation har en del af disse grundideer fra udviklingspsykologien og fra fysiologi vedrørende, hvordan sanseimpulser modtages og bearbejdes. Man kan fremme neural sammenkædning, ved at tilbyde sanseoplevelser, der støtter fysisk og psykisk identitet, ligesom sansning og bevægelighed kan udvikles gennem aktivitet. De fleste intensive patienter oplever forstyrrelser i sansningen. Det vises i bogen Basal stimulation nye veje i sygepleje til alvorligt syge mennesker, hvordan man efter at ligge stille i 30 minutter, mister fornemmelsen for kroppens konturer og i særlig grad fornemmelsen for ekstremiteterne. Der anvendes et begreb, der hedder habituation, tilpasning. Hos sansedepriverede bruges ordet degenererende habituation, som giver orienterings forstyrrelser og kan medføre identitetskrise, fejl fortolkning af stimuli og kommunikationsforstyrrelser. I basal stimulation opfattes bevidstløshed, som fravær af en bestemt funktionel bevidsthed, den funktionelle bevidsthed der kan registreres ved scoring systemer, der fordre aktiv reaktion, f.eks. ved at afværge smerte med håndbevægelse. I basal stimulation har man den holdning, at bevidstløse patienter stadig kan opleve. Coma og apalisk syndrom opfattes som overlevelses strategier. Mennesket kan have forskellige bevidsthedsniveauer og tilsvarende sanse og udtryks muligheder. Der lægges stor vægt på kommunikation. Nydahl og Bartozek refererer et kvalitativt studie af Hupcey fra 2000, og udleder at et basalt behov hos intensiv patienter er at føle sikkerhed, en følelse som blandt andet påvirkes af de pårørende, intensivteamet og patientens egen følelse af tillid og kontrol. Dette sammenholdes med Frølichs positive syn på handicap, at se på hvad de kan og gør selv. Overført til sygeplejen ses der hermed på patientens udtryksmuligheder, bevægelser, fagter, øjenbevægelser og sprog, men også vegetative kropssignaler, som blodtryk, puls og respiration. Patienter kan genvinde autonomi, altså kontrol og udvikle tillid gennem relationer, og relationen sygeplejerske/patient udvikles ved at sygeplejersken ser patientens udtryk og signaler, reagerer på

15 15 disse og støtter patienten i det han ønsker. Pleje gives som tilbud og på en måde som er meningsfuld for patienten. Ud fra egne erfaringer, litteratur om intensive patienter og den samlede viden fra Frølihcs arbejde, har man i Basal stimulation opstillet nogle centrale mål: - At bevare liv og opleve udvikling. - At mærke sit eget liv. - At opleve sikkerhed og opbygge tillid. - At udvikle sin egen rytme. - At opleve den ydre verden. - At tage kontakt og skabe et møde. - At give mening og betydning - At forme sit liv. - At opleve autonomi og ansvar. Disse centrale mål søges nået gennem at stimulere patientens sanser, og gøre det på en måde, hvor patientens autonomi, tillid og oplevelse af meningsfuldhed fremmes. Der beskrives mange aktiviteter i basal stimulation, fra anamnesen, til daglige aktiviteter, som vask og lejring, til direkte basalt stimulerende tilbud, som vibration og mundstimulering. Anamnesen er vigtig, når der skal tages hensyn til patientens vaner, ressourcer og personlighed. Sigtet er at vække genkendelse og kropslige erfaringer hos patienten. De daglige aktiviteter, udføres alle med sigte på de centrale mål, og man forsøger at stimulere sanser, der er relevante for netop denne patient. Således kan f.eks. lejring formidle sikkerhed og tillid, der beskrives hvordan lejring kan være afgrænsende, så patienten får mulighed for at føle sin krop, man kan også tage luften ud af madrassen, så patienten ligger på et hårdt underlag, her må man dog gå på kompromis, således at der tages hensyn til risikoen for tryksår. Også de øvrige centrale mål beskrives i forhold til lejring, f.eks. at tage kontakt, her placeres patienten, så han kan se sig omkring; og at forme sit liv, her foreslås patientens eget sengetøj eller andre personlige ejendele. Sengebad kan foregå opkvikkende eller beroligende, som både henføre til vaskemetoden og hvor mange sanser der stimuleres og henføre til hvor aktiv patienten kan være, at han f.eks. guides. På samme måde gives der forslag til hvordan andre daglige aktiviteter kan fremme de centrale mål. I de mere direkte sanse stimulerende tilbud foreslås blandt andet vestibulær stimulation, man kan f.eks. forberede mobilisering ved forinden at bevæge patientens hoved mellem hænderne fra side til

16 16 side. Et andet eksempel er vibratorisk stimulering, hvor der kan vibreres dels med et vibrations apparat, dels med f.eks. barbermaskiner eller elektriske tandbørster. Opmærksomheden henledes her, som andre steder på at patienten kan misforstå en barbermaskine placeret på benet. Man er således igennem materialet opmærksom på patientens nedsatte sanseevne og at signaler skal gives entydigt. Der omtales også åndedræts stimulation, som er en slags massage form. Det er et bærende element i basal stimulation, at lære gennem kroppen. Dette gælder også når sygeplejersker skal lære om basal stimulation, hvorfor praksis eksempler, hvor deltagere er patienter anvendes i uddannelse i konceptet. 8.2 Analyse af teori: Jeg har valgt, at analysere teorimaterialet ud fra tre spørgsmål: Er der konsistens i teori, metode og praksis? Er der sammenhæng mellem teorigrundlaget, holdning og praksis? og endelig, kan det efterprøves i dele eller helheder med henblik på at frembringe videnskabelig evidens? Konsistensen ser ud til at fastholdes igennem materialet. Metoder, der anvendes, sigter mod at stimulere de i teorigrundlaget nævnte sanser, og man er meget stringent med at fastholde og beskrive de centrale mål i forhold til de enkelte aktiviteter. I praksis må man dog indimellem gå på kompromis i forhold til patientens sikkerhed, som f.eks. at forebygge tryksår. Når sammenhængen skal vurderes, springer det i øjnene at store dele af basal stimulations teoretiske fundament bygger på viden om foster- og spædbarnsudvikling, det er ikke givet, at fundamentet holder på voksne intensivt syge patienter. Dette spørgsmål forholder man sig ikke til i den litteratur der er gennemgået og sammenhængen underbygges derfor heller ikke. Litteraturen fremstiller værdi grundlaget, holdningen til patienten og det holistiske menneskesyn meget konsekvent, i praksis kan dette dog ikke altid gennemføres, da man må tage hensyn til forebyggelse og behandling, dette erkendes i litteraturen, og man lægger vægt på at man i praksis også må anvende faglig viden. Man mangler, at litteraturen forholder sig til magtforholdet mellem patient og sygeplejerske, risikoen for at fejlfortolke patientens signaler, og dermed ikke følge den enkelte patients ønsker og behov.

17 17 Kan det efterprøves? Det syntes svært direkte at måle effekten af et så nuanceret koncept, hvor det individuelle både hos patienten og sygeplejersken har stor vægt. Derimod syntes det oplagt at efterprøve de enkelte stimulations metoder, virker de? Syntes patienten om det? Især de mere specielle metoder, som vibration og åndedræts stimulering, men også om en opkvikkende vask, rent faktisk har en opkvikkende virkning på de fleste patienter der modtager den. 9. INTERVIEWUNDERSØGELSEN. 9.1 Fund: De sygeplejersker der blev interviewet havde generelt en positiv holdning til basal stimulation. Der er identificeret fire temaer, som både fremstår vigtige og dækkende for materialet. De fire temaer er kommunikation, kreativitet, troen på patientens muligheder og et holistisk menneskesyn. Temaerne påvirker hinanden, således kommer det holistiske menneskesyn ofte til udtryk i kommunikationen og troen på patientens muligheder, kommunikationen anvendes når der skal vælges kreative tilbud til patienten og kreativiteten forsvares blandt andet gennem en tro på patientens muligheder. Tema kommunikation. Kommunikation fremstår i materialet som meget essentielt i basal stimulation. Der tales om kommunikation på mange niveauer i forhold til patienten, men også kommunikationen og dokumentationen blandt personalet vedrørende patienterne forbedres. Kommunikation gennem kropssignaler fremhæves som noget særligt. En sygeplejerske fortæller om, at få en patient til at falde til ro ved at kommunikerer gennem hans vejr trækning, regulere den ved at bevæge underarmen op og ned og nynne til: det var fed, at registrere, at jeg kunne nå patienten på det her niveau, Alle nævner ICP som en vigtig parameter i neuro intensiv sygepleje, jeg oplever også patienter, der har ligget med for højt ICP, og hvor ICP faktisk falder i forbindelse med berøring, så der er jeg i hvert faldblevet mere nuanceret i min tilgang. Om en anden patient, man ikke tidligere havde haft kontakt med, og hvor man anvendte initial berøring, siger en anden sygeplejersker: til sidst den pågældende dag kiggede hun hen på os når vi rørte ved hende og sagde hendes navn.

18 18 Neuro intensive patienter er ofte bevidstløse eller bevidstheds svækkede, og basalstimulation øger bevidstheden om kommunikation og fortæller desuden, at det er muligt at kommunikere med bevidstløse. At kommunikere med kroppen tillægges den betydning at patienterne føler sig hørt og mærker sygeplejerskens interesse for dem. Dette har både en værdi i sig selv og angives desuden at vække patientens lyst til at reagere. For sygeplejersken betyder det, at hun får en tilbagemelding, på den pleje hun yder....giver mig et billede af, om den sygepleje jeg yder er tilfredstillende for patienten jeg er blevet opmærksom på, at patienten faktisk godt kan fortælle mig noget om det jeg gør. Der er blandt de interviewede en generel accept af, at bevidstløse kan udtrykke sig gennem kroppen. En patient der ligger svedende med højt blodtryk, kan bringes til ro gennem nærvær og information, og en patient der ligger anspændt, spastisk, med højt blodtryk og puls forsøges fortolket som: Det kunne være han var utryg og bange ikke viste hvad der skete, og hvad han lavede i det her rum, Her undersøger sygeplejersken nogle følelses og kognitive årsager til patientens tilstand frem for nogle fysiologiske årsager. Det fremhæves dog, at der må være tale om en samlet vurdering af patienten, hvor også fysiologiske tegn på f.eks. smerte inddrages: Jeg vil kalde det en faglig vurdering, hvor jeg sammenholder hele patienten og hele situationen. Patienter på vej ud af coma er ofte forvirrede aggressive og med forskellige kognitive og fysiologiske deficit, kommunikationen med disse patienter beskrives også i materialet: Vi er blevet bedre til.. altså prøve at skabe os en forståelse af, hvad de tænker, og hvad der sker inde i hovedet på dem, ud fra det de kommunikere ud eller viser os, dette tilskrives dog ikke alene basal stimulation, og der er de senere år sket et generelt holdningsskift på intensiv afdelinger i forhold til at forsøge at forstå årsager til patienters forvirring og eventuelle aggressive adfærd. Når der tales om at patienten signalere med kroppen, lyde eller fagter, må der nødvendigvis finde en tolkning sted hos sygeplejersken i forhold til, hvordan hun forstår og dermed vælger at svare og reagere på patientens udtryk. Der må her være en risiko for fejlfortolkning. Da håber jeg jo på, at man kan tolke og se, hvad patienten fortæller en, så det ikke bliver uetisk, At kunne tolke patientens signaler så korrekt som muligt sætter krav til sygeplejersken både fagligt og personligt:

19 19 at det er et tilbud man hele tiden skal forholde sig til om bliver modtaget, kræver megen vågenhed og man skal bruge sig selv meget i forhold til patienten, det handler om at sygeplejersken er meget mere nærværende, og det er der nogle der ikke kan. Det fremhæves, at man i arbejdet med basal stimulation bliver bedre til at dokumentere sygeplejen idet det er vigtigt at få viderebragt hvilke tiltag, der har virket hos netop denne patient, og hvordan patienten reagere. Hermed bliver den enkelte sygeplejerskes tolkning af patientens signaler åbne for kollegers bedømmelse, dette må til en vis grad forbygge at den sygepleje, tolkningen af patienternes signaler medføre, bliver rent subjektivt valgt. Sygeplejen i basal stimulation gives som tilbud, patienten kan afslå, dette syntes dog ikke altid at være en reel mulighed. Tankegangen i konceptet er at patienten skal have tillid til at sygeplejersken hjælper ham med aktiviteten. Flere forklarer, hvordan man tidligere har fysisk fastholdt patienter i situationer, hvor man nu giver patienten mulighed for, f.eks. i forbindelse med sugning, at skubbe sygeplejersken væk. Så siger vi, jeg er nød til at suge igen, det må de selvfølgelig acceptere, men det gør de så også, patienten får en oplevelse, af at vi i hvert fald prøver at give dem en mulighed for at melde fra. Tema kreativitet. Når interview personerne beskriver aktiviteter og patientforløb, hvor man har anvendt basal stimulation, beskrives der en sygepleje, hvor man prøver forskellige tiltag og forskellige måder at udøve tiltag på. Der anvendes kreativitet både i tankegang og i de aktiviteter der tilbydes. Ordet bruges direkte: Jeg bliver mere kreativ, når der bliver sat krav til mig om, at når jeg skal yde patienten det bedste, så bliver jeg også nød til at finde andre måder at gøre det på, jeg bliver nød til at tænke andre måder. Kreativitet, det at prøve mange forskellige tiltag, kommer til udtryk når konkrete patient situationer beskrives, f.eks. om et sengebad: at man får dem ordentligt op at sidde, så de kan se at patienten får mulighed for, at dufte til sin egen sæbe, hvis de har eget tøj, at de dufter til det.. at lægge patientens arm ned i vandfadet så de fornemmer vandet.., men især i situationer, hvor det først valgte tiltag ikke har den ønskede effekt: Jeg prøvede hele dagen med forskellige tiltag af en elller anden art, men der var ikke noget af det der fungerede.

20 20 Kreativitet kommer også til udtryk i tankegang og i måden at tale om sygepleje på blandt personalet: Hvis jeg nu havde vasket hende på ryggen, vendt hende om og så vasket hende foran der var mange måder jeg kunne have gjort det anderledes, er der nogle af jer andre der har nogle gode forslag til hvad man kan gøre for at komme ind til den her patient?. Kreativitet opfattes af sygeplejerskerne som noget positivt, der giver dem arbejdsglæde, i modsætning til den bestemte måde, man f.eks. har lært i sin uddannelse at vaske patienter på, eller det fokus der er på objektive målinger i arbejdet med intensive patienter. Sygeplejersken får lov til at bruge alle ideer og færdigheder, og begrænses kun af om patienten acceptere det. Det er en meget selvstændig arbejdsform, hvor sygeplejersken alene vælger sine tiltag. Flere angiver, at man ikke kan gøre noget forkert, så længe man ser om patienten acceptere det. Alligevel beskrives der i materialet situationer, hvor sygeplejersker ikke ser patientens signaler og fortsætter sin valgte aktivitet, det forstås af de interviewede som, at disse sygeplejersker mangler oplæring og støtte i basal stimulations konceptet og i at se patienternes signaler. Det ser således ud til, at det kræver både viden og erfaring at kunne være kreativ på en måde, der er til gavn for patienten. Én udtrykker det således: jo mere erfaring, jo mere kreativ kan du være. En anden årsag til, at den kreative arbejdsform beskrives positiv kan være at sygeplejersken kan handle på det åbenlyse, når hun ikke er tvunget til at følge en bestemt rehabiliterende metode. Visse metoder kræver f.eks. at patienten skal lejres på en helt bestemt måde, men nogle patienter vil ikke ligge på den måde, men vender eller skubber sig til en anden stilling. Tema at tro på patientens muligheder. Troen på, at alle patienter har mulighed for udvikling og kommunikation, fremstår i materialet som meget vigtigt. Neuro intensive patienter er svært syge, og mange overlever ikke trods stor indsats fra personalets side, det er derfor en meget betydende del af konceptet at alle patienter opfattes som havende et potentiale og være tilstede som personer. En sygeplejerske udtrykker det således:..man er nød til at have en tilgang til den her gruppe patienter, at de har et potentiale, ellers er der simpelthen ikke nogen mening med halvdelen af det.