TraumeCenter. Rigshospitalets

Transkript

1 Sygeplejen til patienter i akutte og livstruende situationer/tilstande Traumesygeplejerske Heidi Vestergaard Traumesygeplejerske Mads Riise Den 29 marts 2017

2 Somatiske sygdomme fra A til Z Kend symptomerne - sygdomsbilledet Få overblik! hvad fejler patienten? Vær systematisk! Prioriter! - ABCDE Behandle det mest livstruende først Revurder! for at fange ændret tilstand Vær forberedt på komplikationer Kend typiske ledsagesymptomer

3 Somatiske sygdomme Akut lungeødem Allergi Angina Pectoris AKS Arytmier Astma IDDM

4 Den akutte gennemgang ABCDE Airway Breathing and ventilation Circulation Disability (neurological evaluation) Exposure/environmental control

5 Airway ABCDE

6 Airway - Luftveje Etabler frie luftveje Se - føl og lyt Hvorfor kan pt. ikke opretholde frie luftveje? Astma, stridor, forlænget expiration Faldgruber fremmed legeme Progredierende tab af luftvejene Farver, bevidsthedsniveau, cyanotisk Understøt ventilationen Intubation vanskelig/umulig Okkult luftvejs obstruktion

7 Airway Algoritmen Frie øvre luftveje Oxygen 15 liter ilt på Hudson maske Ventilation maske Evt suge Korrekt lejring Kæbe og hageløft Nasopharyngeal airway/grisetryne eller tungeholder Fortsat manglende luftveje, kontakt læge/anæstesilæge

8 Sikring af frie luftveje Etablering af frie luftveje Oxygentilskud 15 liter/min via maske med reservoir Understøttende ventilation Nasopharyngeal airway/grisetryne eller tungeholder Endotracheal intubation

9 Breathing and ventilation ABCDE

10 Vurdering af respiration Klinisk hvordan ser patienten ud? Thoraxbevægelser Monitorering RF SAT SAT iltmætning i blodet Fejlkilder Billeddiagnostisk Rtg. af thorax Laboratorieværdier

11 Breathing - Vejrtrækning Vurder (inspektion, auskultation, perkussion, stetoskopi med monitorering af RF, saturation og blodgasser) Oxygenering Ventilation GCS<9-8 skal intuberes.

12 Vurdering af respiration Er oxygeneringen sufficient? Er ventilationen sufficient? PaO2 (pulsoximeter) PaCO2 (ph arteriel eller venøs) Patientens kliniske tilstand Aspirationsrisiko

13 Umiddelbart komplicerede tilstande Luftvejsobstruktion Pneumoni Forgiftninger Spontant pneumothorax

14 Billeddiagnostik/vurdering af den akutte dårlige patient Stetoskopi Klinisk tilstand Rtg af thorax

15 Behandlingstiltag Ilttilskud Ilttilskud Ilttilskud Saturation Stetoskopi Se føl lyt Bevidsthedsnivaeu.

16 Blodprøver Hb, Na, K, Creatinin Koag TEG Trombocytter Transaminaser, bilirubin, amylase Kreatininkinase Coronarenzymer? Myoglobin Glucose HCG? Ethanol? Relevante Forgiftningsprøver?

17 Circulation ABCDE

18 Cirkulation Mistanke om blødning? Se - føl og lyt Stop blødning (komprimere) og tilkald hjælp Sår,hæmatomer, fraktur

19 Klinisk vurdering Mekanismen årsagen? Synlig blødning, okkult blødning Puls (over 100), BT lavt, kapillærfylde, EKG Hudperfusion (farve, klamsvedende) CNS påvirket sløret bevidsthed Blodprøver? A-punktur? Hemoglobin?

20 Cirkulation - shock graduering Klasse I Klasse II Klasse III Klasse IV Blodtab ml < 750 ml > 2000 Blodtab i % < > 40 Puls < 100 > 100 > 120 > 140 Blodtryk normalt normalt nedsat nedsat Pulstryk normalt nedsat nedsat nedsat Resp frekvens > 35 Timediurese > 30 ml ml 5-15 ml 0 Mental status let angst angst angst/ konfus somnolent Væske (1:3) NaCl NaCl NaCl + blod NaCl + blod

21 Behandlingstiltag Anlæggelse af venflon 1-2 l væske Ringer eller NACl Blod permissivt hypotension O-neg blod/akut pakke KAD - urinoutput

22 Hjertesygdomme Hjerte-kar sygdomme Iskæmisk hjertesygdom Arteriosclerose Hypertensio Arterialis Hjerteinsufficiens

23 Angina Pectoris Angina Pectoris Årsager Forkalkning Symptomer Smerter, (provokerede), lindres af NTG og evt. morfin Behandling - O2, Hvile, NTG, ASA

24 AKS-akut coronar syndrom Smerter, trykken eller pressen Smerteudstråling til kæbe og/eller arm Kortåndet Nervøs Kvalme og / eller opkastninger Kølig, klam hud Unormal puls Angst

25 Hjertesygdomme AKS Behandling: Berolig patienten Ilt på næsekateter eller maske Puls, BT og S p O 2 (iltsaturation) Nitroglycerin 2 pust ASA, evt. morfin

26 Hypertension aterialis Hypertensio arterialis systolisk BT 160 og diastolisk BT 95. Årsag ofte ukendt Symptomer: Træthed Energiforladt Svigtende hukommelse Besvimelsestilfælde

27 Hjertesygdomme Hypertension Behandling: Afhængig af sygdomslængde ses varierende grader af symptomer. Ofte er pt. i behandling med: Diuretikum, Beta-blokker, Alfa-blokker, Calcium-blokker ACE-hæmmer

28 Hjerteinsufficiens Hjerteinsufficiens: Tilstand, hvor hjertets minutvolumen er utilstrækkelig. Hjerteinsufficiens kan opdeles i: Venstresidig insufficiens Højresidig insufficiens.

29 Hjerteinsuffiens Venstresidigt svigt Hjertets venstre side kan ikke pumpe blod ud i kroppen. Lungestase Lungeødem

30 Hjerteinsufficiens Stase Lungestase: Hjertesvigt med ophobning af væske i det lille kredsløb og lungerne Symptomer: Dyspnoe (kortåndethed) i hvile. Patienten sover halvt / helt siddende. Hoste og ekspektoration Besværet vejtrækning. Ligner astma kaldes astma kardiale. Cyanose af læber, negle, ører, kinder og fingre Træthed og svimmelhed Ved belastning forværring til lungeødem

31 Lungeødem Lungeødem Tilstanden er mere alvorlig end lungestase. Der er fri væske i lungerne. Tilstanden er livstruende.

32 Ødema pulm Ødema Pulm Symptomerne: Kogende, rallende respiration Angst, gråbleg og klamtsvedende Skummende væske fra munden Pulsen hurtig BT højt eller lavt (oftest højt) Lav S p O 2 Sløret bevidsthed

33 Lungeødem Højresidigt hjertesvigt Lungesygdom og stive lunger. Halsvenestase Forstørret lever Perifere ødemer med hævede arme og specielt ben

34 Højresidigt hjertesvigt Lungesygdom og stive lunger. Halsvenestase Forstørret lever Perifere ødemer med hævede arme og specielt ben

35 Hjertestop ALS 30 tryk 2 pust Massage 30 tryk Ventillation 2 pust Manglende effekt: Defibrillering Adrenalin

36 Disability (neurologicalvurdering) ABCDE

37 Mini neurologisk undersøgelse Glasgow Coma Scale (GCS) Pupiller Motorik Gentagne observationer for at registrere ændringer Smerter VAS

38 Ændret bevidsthedsniveau kan skyldes A+B Nedsat oxygenation C Blødning shock D hjertesygdomme andre lidelser Kranietraumet (primært/sekundært) Intoksikation ( Alkohol stoffer) Lavt BS

39 Exposure/environmental control ABCDE

40 Exposure Afklædning med temperatur kontrol Patienten skal afklædes fuldstændigt Forebyg hypotermi Dokumentation - Kiso Pårørende - politi Information

41 ?????