Projekt om forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser i planlægningsområde Nord, Juni 2010-februar 2012.

Transkript

1 Projekt om forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser i planlægningsområde Nord, Juni 20-februar Halsnæs, Frederikssund, Allerød, Hillerød og Gribskov Kommuner Hillerød og Frederikssund Hospitaler Karen Gliese Nielsen Cand. scient. adm. Patientforløbsenheden, Nordsjællands Hospital c

2 8 Kommuner Ét hospital fra februar hospitalsmatrikler Ca borgere i optageområdet 4 praktiserende læger

3 Hvorfor forebygge indlæggelser og genindlæggelser?

4 Et eksempel. 82-årig kvinde, bor alene, har været enke i 11 år. Indlagt pga. væskemangel. Har været indlagt 1½ måned tidligere pga. væskemangel. Der kommer en hjemmehjælper/sygeplejerske i hjemmet 2 gange dagligt. Indlagt natten mellem onsdag og torsdag af vagtlæge Har gennem 4-5 måneder haft et generelt dalende funktionsniveau, konstateret af hjemmehjælper 3 dage før indlæggelse kontakter datteren hjemmeplejen og fortæller at moderen har kastet op, og ikke er som hun plejer, bl.a. ret konfus. 2 dage før indlæggelse kontakter egen læge visitationen for at få ekstra hjælp, indtil han har mulighed for at besøge hende i hjemmet. = adskillige muligheder for at forebygge indlæggelsen (ved vi nu det vidste vi ikke i begyndelsen af 20).

5 Hvorfor? Forebyggelige indlæggelser og genindlæggelser Hillerød Hospital (HiH) og Region H % feb- 09 mar- 09 apr- 09 maj- 09 jun- 09 jul- 09 aug- 09 sep- 09 okt- 09 nov- 09 dec- 09 jan- feb- mar- apr- maj- jun- jul- aug- sep- okt- nov- dec- Region H, forebyggelige indlæg Region H, forebyggelige genindlæg HiH, forebyggelige indlæg HiH, forebyggelige genindlæg Hospitalernes motivation for at forebygge (gen-)indlæggelser: De rette patienter i sengene Bedst mulig udnyttelse af ressourcerne -> Akutmodtagelsernes akutte beredskab døgnet rundt, året rundt er meget dyrt.

6 Hvorfor?,5 mio kr. (i 2009-tal) (21 mio kr. i 2012-tal) En indlæggelse af en 75-årig borger med pneumoni udløser en DRG-takst på kr til hospitalet Kommunen betaler 34% af DRG-taksten, dog max kr Lungebetændelsen koster altså kommunen kr.

7 Hvorfor? Antal indlæggelser med udvalgte diagnoser, Hillerød og Frederikssund hospitaler: Aktionsdiagnose Allerød Hillerød Fr.sund Halsnæs Gribskov Dehydratio Lungebetændelse Obstipation UVI Brud I alt Ca forebyggelige indlæggelser.

8 Derfor! 2-årigt samarbejdsprojekt mellem 5 kommuner, 2 hospitaler og almen praksis (juni 20-februar 2012) Formål At forebygge indlæggelser og genindlæggelser af borgere over 65 år, der modtager kommunalt visiterede sundhedsydelser og/eller praktisk bistand. Fokus Forebyggelige diagnoser; lungebetændelse, UVI, dehydrering, obstipation, KOL og brud pga. fald. Finansiering Hospitalerne var finansieret af Region Hovedstadens Forebyggelsespulje med 1 mio. kr. Kommunerne medfinansierede tilsammen 1 mio. kr.

9 Anvendte analysemetoder Kvantitativ analyse: Volumen, hyppighed, forekomst, tendens Kvalitativ analyse: Baggrund, årsager, sammenhænge, historik, forløb Databehandling; A) Genindlæggelser for B) Indlæggelser, udvalgte diagnoser A) Lokale grundige journalaudits på 79 indlæggelsesforløb B) Tværsektorielle caseorienterede audits med deltagelse fra praksis, kommuner og hospitaler, 6 forløb. 28 brugerinterviews med indlagte/ny-udskrevne patienter

10 Konklusioner fra analysen 1/3 Langt størstedelen af indlæggelserne kunne være forebygget tidligere i forløbet, MEN: Patienterne var syge, da de blev indlagt og der var ikke noget alternativ til en indlæggelse. Kommunerne er oftest opmærksomme på, at borgeren er indlæggelsestruet og reagerer typisk ved at sætte mere hjælp på i ugerne op til en indlæggelse, MEN: Det ender alligevel med en indlæggelse, for den ekstra indsats der ydes er mere af det samme og har ringe effekt ift. at undgå indlæggelse, da der mangler mål og plan for de ekstra besøg. Kommunerne ender med udgiften til både den ekstra indsats og udgiften til medfinansieringen af indlæggelsen.

11 Om en indlæggelse pga dehydrering En dame i eget hjem 88 år, enke 2 besøg dagligt. Op til indlæggelsen øges hjælpen med hjælp til morgentoilette og aftensmad, hjælp med på- og afklædning og medicinadministration. Indlægges pga dehydrering Omsorgsjournalen beskriver, at borger ikke får væske nok. Omsorgsjournalen beskriver også, at borger elsker at sidde i sin karnap og nyde solen. Det er juli og der er hedebølge!

12 Konklusioner fra analysen Stor respekt for borgerens egen vilje vanskeliggør forebyggelse af forværring i borgerens almentilstand 2/ % indlægges uden for egen læges åbningstid (typisk via Lægevagten) Der har været kommunalt personale med til at indlægge i ca. 40% af indlæggelserne. Ca. 25% af indlæggelserne er initieret af pårørende. Samarbejde med egen læge er en udfordring for hjemmeplejen og sygeplejen; Ringe tilgængelighed (telefonisk) Få ressourcer til akutte hjemmebesøg Lægen efterspørger kliniske observationer fra sygeplejerskerne

13 Hvornår skal kommunen købe et termometer for borgeren? En borger indlægges efter at være blevet tiltagende dårligere gennem 6-8 dage. Hjemmeplejen/sygeplejersken har vanskeligt ved at vurdere hvor syg borgeren er, men kan ikke tage hans temperatur, fordi borger ikke har et termometer. Egen læge kan ikke diagnosticere på de meldinger medarbejderen kommer med; føles lidt varmere i dag end i går. Det ender med en indlæggelse med lungebetændelse. = med et termometer kunne medarbejderen give egen læge kliniske observationer, så de tidlige opsporing kunne føre til diagnosticering og en indlæggelse kunne (måske) være undgået.

14 Konklusioner fra analysen Strukturelle begrænsninger for samarbejdet mellem hjemmepleje og hjemmesygeplejen (i nogle kommuner) 50% af auditforløbene på hospitalerne er genindlæggelser Heraf er 75% forebyggelige indlæggelser ved primærindlæggelsen og genindlæggelsen. Hospitalernes personale er usikre på, hvad der kan forebygges (patienterne er jo syge). 3/3 Hverken hospitaler eller kommuner tænker i forebyggelse af genindlæggelser eller nye indlæggelser, når patienten udskrives/modtages i kommunen.

15 Et eksempel. 82-årig kvinde, bor alene, har været enke i 11 år. Indlagt pga. væskemangel. Har været indlagt 1½ måned tidligere pga. væskemangel. Der kommer en hjemmehjælper/sygeplejerske i hjemmet 2 gange dagligt. Indlagt natten mellem onsdag og torsdag af vagtlæge Har gennem 4-5 måneder haft et generelt dalende funktionsniveau, konstateret af hjemmehjælper 3 dage før indlæggelse kontakter datteren hjemmeplejen og fortæller at moderen har kastet op, og ikke er som hun plejer, bl.a. ret konfus. 2 dage før indlæggelse kontakter egen læge visitationen for at få ekstra hjælp, indtil han har mulighed for at besøge hende i hjemmet. = 5 konkrete muligheder for at forebygge indlæggelsen

16 Problemstilling Intervention Diagnoser der forebygges Kommunal triage, med ændringsskema til systematisk opfølgning på ændringer i borgerens helbredstilstand Forebyggelse på lang sigt for at undgå indlæggelser Introduktionskursus i den motiverende samtale; et redskab til borgere med stærk egen vilje Tværfaglige møder (samarbejde ml. kommune og egen læge om plan og indhold, der kan forhindre en indlæggelse) Sygeplejersketasker; til kvalificering af hjemmesygeplejerskernes kliniske observationer Dehydrering Lungebetændelse, Urinvejsinfektioner, Obstipation Brud (KOL; tilvalg for hver kommune) Samarbejde mellem hospitalernes iltsygeplejersker og kommunernes hjemmesygeplejersker Kompetenceudvikling; tidlig opsporing og forebyggelse af KOL og lungebetændelse KOL og lungebetændelse (hos KOL-patienter) Hospitalerne tænker ikke i forebyggelse af nye indlæggelser, når patienten er indlagt Systematisk mobilisering under indlæggelse, for at forhindre forværring i borgerens funktionsniveau og dermed øge risikoen for genindlæggelser Forebyggelsesvejledning til patient/pårørende og hjemmepleje/-sygepleje ved udskrivelse Dehydrering Lungebetændelse, Urinvejsinfektioner, Obstipation Brud KOL Information til kommunerne ved kortere indlæggelser om, at ptt. har været indlagt med en forebyggelig diagnose Mange forebyggelige indlæggelser og genindlæggelser er henvist af Lægevagten uden for egen læges åbningstid Information til Lægevagten om kommunernes beredskab ved behov for alternativer til en indlæggelse Dehydrering Urinvejsinfektioner, Obstipation Indirekte konklusion; i mange af de forebyggelige forløb er patienten også blevet behandlet for UVI Fælles procedure for behandling af og opfølgning på UVI, for kommuner, almen praksis og hospitaler Urinvejsinfektioner

17 Indsats i primær sektor; hvornår? 4-6 måneder for indlæggelse 1-3 uger før indlæggelse 1-2 dage før indlæggelse Tidlig opsporing; Borgeren tilter Borgerens tilstand forværres Borgeren indlægges

18

19 Kommunal triage Borgerens habituelle tilstand Borgerens almentilstand er ændret Borgeren er syg/indlæggelsestruet

20 Ændringsskema Observer og reagér Navn: Cpr.nr.: Dato: TEMA Sæt kryds ved de svar der passer bedst Bemærkning Psykisk og Socialt Humør Glad/positiv Neutral Trist/negativ Hukommelse God Svingende Glemsom Social aktivitet Aktiv Lidt aktiv Passiv Søvnproblemer Sjældent Af og til Ofte Hjemmet Hvordan ser hjemmet ud Meget ryddeligt Ryddeligt Mindre ryddeligt Hvad klarer borger selv Blomster Sengeredning Affald Opvask Toilet/bad Post Hverdagsaktiviteter Generelt initiativ fra borger Meget Lidt Passiv Graden af hygiejne Velsoigneret Soigneret Mindre soigneret Fysisk aktivitet Meget aktiv Aktiv Passiv Fald Aldrig Af og til Ofte Obs! altid tilbagemelding ved fald Spise og drikke Appetit God Skal opfordres Tørst God Skal opfordres Vægt Holder vægten Tøj hænger Fysiske klager Afføringsmønster Ingen problemer Af og til forstoppelse Klager Vandladning kontinent Inkontinent Vejrtrækning Normal Åndenød, bevægelse Åndenød, hvile Hoste Aldrig Af og til Ofte Træthed Aldrig Af og til Ofte Smerte Aldrig Af og til Ofte Svimmel Aldrig Af og til Ofte

21 Resultater Mål nr. 1: Der er udviklet meningsfulde og anvendelige redskaber til tidlig opsporing og indsats. Ja, for nu taler vi om at forebygge indlæggelser, helt ud blandt frontpersonalet det gjorde vi ikke i 20. Konkret er der udviklet en triage-model, der understøtter personalets tidlige opsporing og: Skaber øget refleksion. Skaber øget dokumentation Giver øget ansvar Medfinansiering og økonomi har været en løftestang og motivation for frontpersonalet. Første projekt i historien der har nået damen på gulvet

22 Før projektet kunne det jo være et mål i sig selv at få en borger indlagt. Nu er der meget større fokus på at håndtere situationen i hjemmet, og for alt i verden undgå, at det bliver til en indlæggelse.

23 Resultater Mål nr. 2: Der er færre indlæggelser og genindlæggelser af patienter over 60 år med udvalgte forebyggelige diagnoser. Forebyggelige indlæggelser, 2012 til juli 2013: