A T I L U K O Q A r b e j d s u l y k k e, f a l d o v e r b o r d Side j u n i SØULYKKESRAPPORT FRA OPKLARINGSENHEDEN

Transkript

1 SØULYKKESRAPPORT FRA OPKLARINGSENHEDEN A T I L U K O Q A r b e j d s u l y k k e, f a l d o v e r b o r d Side j u n i

2 SØFARTSSTYRELSEN, Vermundsgade 38 C, 2100 København Ø.* Tlf , Fax: CVR-nr.: Søulykkesrapporten er udsendt den 4. november 2008 Sagsnummer Søulykkesrapporten kan også findes på Søfartsstyrelsens hjemmeside under Ulykkesopklaring. Opklaringsenheden Opklaringsenheden undersøger søulykker og alvorlige personulykker på danske handels- og fiskeskibe. Enheden undersøger ligeledes søulykker i danske farvande, hvor udenlandske skibe er involveret. Formål Formålet med Opklaringsenhedens undersøgelse er at tilvejebringe oplysninger om de faktiske omstændigheder ved ulykken og at klarlægge de årsager og det begivenhedsforløb, som har ført til ulykken, med henblik på at der af Søfartsstyrelsen eller andre kan træffes foranstaltninger for at reducere risikoen for gentagelser. Undersøgelsen sigter ikke mod at tage stilling til de strafferetlige eller erstatningsretlige aspekter ved ulykkerne. Opklaringsenhedens undersøgelsesarbejde foregår adskilt fra Søfartsstyrelsens øvrige funktioner og virksomhed. Indberetning Når et dansk handels- eller fiskeskib er involveret i en søulykke eller en alvorlig personulykke, skal Opklaringsenheden straks underrettes. Telefon Telefax E-post: oke@dma.dk Uden for kontortid kan Opklaringsenheden træffes på telefon Side 2

3 Indholdsfortegnelse 1 Resume Konklusion Anbefalinger Undersøgelsen Faktuelle oplysninger Ulykkesdata Sejladsdata Vejrdata Skibsdata Besætningsdata Fiskeriet Hændelsesforløb Eftersøgning Erfaring og instruktion Påklædning Ejerforhold Syn og fartstilladelse Analyse Arbejdets udførelse Erfaring og instruktion Påklædning Resume Fiskeskibet ATILUKOQ var på fiskeri efter krabber i området syd for Disko-øen. Under udsætning af en bøjeline blev et besætningsmedlem på 17 år fanget om det venstre ben af en kinke. Besætningsmedlemmet holdt sig fast til lønningen i et kort øjeblik, mens et andet besætningsmedlem i hast forgæves forsøgte at fremskaffe en kniv til at kappe linen med. Besætningsmedlemmet blev trukket over bord. Det andet besætningsmedlem og fiskeskipperen greb fat i linen, men de kunne ikke trække ham tilbage. Lidt senere blev linen slæk, og da de fik halede ind på den, konstaterede de, at den overbordfaldne selv havde skåret linen over med en lommekniv. Den overbordfaldne er ikke blevet fundet. 2 Konklusion Overbordfaldet skete fordi: Fiskeriet rummede latent risiko for at blive fanget af udløbende line (5.1). Fiskeren skulle udføre en arbejdsopgave tæt ved lønningen i umiddelbar nærhed af en udløbende line (5.1). Fiskeren blev fanget af en kinke under linens udløb, mens han stod placeret tæt ved lønningen (5.1). Fiskeren kunne ikke frigøres af den udløbende line (5.1). Side 3

4 Sandsynligt medvirkende faktorer til overbordfaldet var: Fiskeren var uerfaren og havde antageligt ikke indsigt i risikoen for at blive fanget af den udløbende line (5.2). Fiskeren opholdt sig på et risikabelt sted (5.2). Den overbordfaldne fisker blev ikke bjærget fordi: Han var ikke iført en hensigtsmæssigt isolerende dragt med opdriftsmiddel eller en arbejdsvest (5.3). Han forsvandt hurtigt i vandet (5.3). 3 Anbefalinger Opklaringsenheden anbefaler skibets ejer, at der udarbejdes en skriftlig risikovurdering for arbejdet om bord, at arbejdet om bord tilrettelægges og arrangeres sådan, at der er mindst muligt behov for, at tovværk ligger kvejlet op på dækket, at besætningsmedlemmer til enhver tid er bekendt med indholdet og brugen af risikovurderingen at besætningsmedlemmer, der arbejder på dæk med udsætning og bjærgning af redskaber, er iført hensigtsmæssig påklædning såsom flydedragt eller beskyttelsesdragt og arbejdsvest at skibet bliver udstyret med hensigtsmæssigt grej til bjærgning af en overbordfalden person, at besætningen bliver indøvet i brugen af bjærgningsgrejet, 4 Undersøgelsen Opklaringsenheden har modtaget politiets eftersøgnings- og afhøringsrapporter vedrørende ulykken Opklaringsenheden har besigtiget skibet og fået forevist arbejdsstedet om bord samt de aktuelle fiskeredskaber, der var i brug på ulykkestidspunktet Opklaringsenheden har modtaget forklaring fra fiskeskipperen og det andet besætningsmedlem om bord. Side 4

5 5 Faktuelle oplysninger 5.1 Ulykkesdata Ulykkestype (hændelsen i detaljer) Arbejdsulykke, fald over bord Ulykkesdato og tidspunkt 24. juni 2008, klokken ca Ulykkesposition N V Ulykkesområde Ca. 7½ sømil for Qaqertarsuaq, Diskoøen Omkomne Et besætningsmedlem druknet 5.2 Sejladsdata Sejladsens fase Sejlads i åbent farvand Fiskeriets fase Under udsætning af krabbetejner Afgangshavn Qaqertarsuaq Afgangsdato 21. juni Vejrdata Vind retning og hastighed i m/s Bølgehøjde Strøm Sigtbarhed Lysforhold Søvandstemperatur Stille Ca. 0,5 meter Stærk strøm Tågebanker, sigtbarhed ned til 20 meter Lyst Ca. 1 C 5.4 Skibsdata Navn ATILUKOQ Hjemsted Qaqertarsuaq Kaldesignal OYMB Kontrolnummer H 707 Havnekendingsnummer GR Register Dansk skibsregister Flagland Grønland Byggeår 1956 Skibstype Fiskeskib Fiskeskibstype Traditionel træbygget fiskerkutter Fiskemetode Krabbefiskeri med tejner Bruttotonnage 52,7 brt Klassifikationsselskab Uklasset Længde 19,29 meter Maskineffekt 203 kw Skrogkonstruktion Enkeltskrog Fartsområde Sejlads ved Grønland indenfor 30 sømil af basislinien i området Kap Cort Adeler på østkysten til Kullorsoaq nord for Upernavik (fartstilladelsen udløbet) Regelgrundlag Meddelelser fra Søfartsstyrelsen A og E Side 5

6 5.5 Besætningsdata Antal besætningsmedlemmer 3 Antal besætningsmedlemmer med sønæringsbevis til at være vagthavende på bro- 0 en Bemandingsfastsættelse Lov om skibes besætning, lov nr. 15 af 13. januar 1997 samt bekendtgørelse nr. 473 af 29. maj 2006 Fiskeskipper med bevis som fiskeskipper af 3. grad Styrmand med bevis som bedstemand i fiskeskibe Besætningsmedlemmer skal have grundlæggende sikkerhedsuddannelse for fiskere Stilling om bord. Funktion på ulykkestidspunkt. (Besætningsmedlemmer relevant for ulykke). Fiskeskipper Besætningsmedlem (den ulykkesramte) Besætningsmedlem Alder, sønæringsbeviser, certifikater, uddannelse, sejltid. 48 år, fisker siden 1974 heraf ca. 20 år i trawlere og mere end et år som fiskeskipper i dette skib 17 år, ca. 4 ugers erfaring med fiskeriet om bord 17 år, ca. 2 ugers erfaring med fiskeriet om bord Skibet var ikke forskriftsmæssigt bemandet. Fiskeskipperen havde ikke sønæringsbevis som fiskeskipper af 3. grad, der var ingen styrmand om bord, og de to unge besætningsmedlemmer havde ikke gennemgået grundlæggende sikkerhedsuddannelse for fiskere. 5.6 Fiskeriet Fiskeskibet ATILUKOQ driver krabbefiskeri med tejner på meters dybde. Tejnerne er monteret til en line med ca. 18 favnes mellemrum, i alt 50 tejner til hver line. I hver ende af linen er der monteret en bøjeline på 440 meters længde. Bøjelinen er samlet af to dele på hver 220 meter. Ca. midt på bøjelinen er der monteret et lod på ca. 10 kg bestående af en kædeklump. Linerne består af 14 mm treslået nylonreb. Tejnerne er fremstillet af et simpelt kegleformet trådbur af ca. 10 mm stålskelet og nylonnet med åbning øverst i keglen. Tejnerne er lukket med en løbesnor i bunden. Når tejnerne skal tømmes, løsner man løbesnoren, hvorved nettet i bunden åbnes, og krabberne falder ud. En tom tejne vejer ca. 10 kg. Når tejnerne er åbne i bunden, kan de stables oven i hinanden og stilles på dækket. Fangsten af krabber opbevares om bord i store plastikkasser på dækket. Der fiskes i op til tre dage ad gangen, afhængigt af indhandlingsstedets behov. Nogen gange lander man krabberne til foreløbig opbevaring i bassiner, hvorfra man afhenter dem efter yderligere fiskeri og bringer dem til indhandlingsstedet. Side 6

7 Tejner, stablet på fordækket Foto: Opklaringsenheden Udsætning af tejner foregår normalt ved, at skibet sejler langsomt frem med 1 2 knob. Fiskeskipperen er i styrehuset, og to mand håndterer tejnerne på dækket. Før udsætningen er linen kvejlet op og ligger på dækket hen langs styrbord side, således at bøjelinen og den bøje, der sættes sidst ud, ligger på agterdækket. Først sættes den ene bøje (en gai) og bøjeline med lod ud. Dernæst sættes tejnerne ud og til sidst igen en bøjeline med lod og til slut en bøje. Under udsætning af tejnerne står en mand ca. midt på dækket, hvor han tager den øverste af tejnerne fra stablen, lukker den i bunden med løbesnoren og rækker den til kollegaen, der står ved lønningen og sætter den ud. Der er ingen færdsel hen over linen, der er kvejlet op og ligger på dækket. Når den sidste tejne er sat ud, går man hen agter, hvor bøjelinen ligger parat og er kvejlet op i to kvejl hver på ca. 220 meter. Bøjelinen kører ud, mens skibet fortsat sejler langsomt frem. Omtrent midt på linen bindes et lod i form af en kædeklump på ca. 10 kg fast og kører med ud. I den yderste ende af linen er der en bøje i form af en gaj som i den modsatte ende. I begyndelsen af udsætningen er der ikke meget træk i linen, men efterhånden som alle tejnerne sættes ud, forøges trækket meget. Det er vigtigt af hensyn til fiskeriet, at der strækkes ud mellem tejnerne, så disse kommer til at stå rigtigt på havbunden. Udsætningen af et sæt tejner tager normalt ca. 15 minutter, og det tager ca. en time at hale et sæt ind. Side 7

8 Efter nogle timer bliver tejnerne taget ind. Det foregår ved, at man fisker bøjelinen og haler tejnerne ind på fordækket med krabbespillet, som er en hydraulisk drevet blok, der hænger i en bom lidt ud over skibssiden til styrbord. En tejne lukkes i bunden med løbesnor, som før udsætning Foto: Opklaringsenheden Håndtering af tejne som ved udsætning Foto: Opklaringsenheden Side 8

9 kædeklump Agterdæk med line, kædeklump og bøje, som umiddelbart efter ulykken Foto: Opklaringsenheden Når en tejne er taget ind over skibssiden, holder man den hen over en balje og åbner for løbesnoren i bunden, der åbnes, og fangsten falder ned i baljen. De tomme tejner stables på dækket. Der er ikke udarbejdet risikovurdering for arbejdet om bord. 5.7 Hændelsesforløb Det følgende i dette afsnit er baseret på forklaring til Opklaringsenheden fra fiskeskipperen og den ulykkesramtes kollega. Forklaringen foregik ved hjælp af tolk: ATILUKOQ sejlede fra Qeqertarsuaq til fiskeri den 21. juni Om bord var fiskeskipperen og et besætningsmedlem. Et andet besætningsmedlem (senere ulykkesramte) var forblevet i land på grund af halsbetændelse. Senere samme dag ringede besætningsmedlemmet i land til sin kollega om bord og sagde, at han gerne ville hentes og være med alligevel. De sejlede ind efter ham og fortsatte derefter fiskeriet med tre mand om bord, som sædvanligt. Den 23. juni begyndte de fiskeriet ved middagstid efter at have ligget for anker siden aftenen før. De fiskede om eftermiddagen og aftenen. Klokken ca lod de skibet drive, mens de spiste aftensmad. Det var derefter hensigten at sætte tejner ud for dernæst at sejle ind til Qeqertarsuaq med den fangst, der var om bord. Side 9

10 De begyndte at sætte tejner ud ved midnat. Fiskeskipperen var i styrehuset, og de to besætningsmedlemmer arbejdede på dækket. Det var lyst, men meget tåget, og der gik en stærk strøm i området. Da alle tejner i et sæt var sat ud, gik de to besætningsmedlemmer hen agter for at sætte bøjelinen og bøjen ud. Bøjelinen var lagt i to kvejl på agterdækket. Det ene besætningsmedlem gjorde kædeklumpen klar til at løbe med ud ved at lægge den på lønningen agter. Det andet besætningsmedlem stod lidt længere fremme på agterdækket. Ingen af dem stod på nogen del af linen. Kædeklumpen var gået med ud, hvorefter den sidste del af linen og bøjen skulle gå med ud. Besætningsmedlemmet ved lønningen sagde pludseligt noget advarende om, at noget var galt med linen, der havde viklet sig lidt sammen og dannet en kinke. I samme øjeblik linen kom forbi ham, viklede det sig ind hans ben og totnede op. Han satte sig på lønningen for at få linen af og for at have noget at holde fast i. Linen låste hans venstre ben i sammenføjet stilling på lønningen, omtrent som vist på næste billede, mens han råbte: Kniv, kniv, kniv! Lønningen er 80 cm høj. Kollegaen løb hen ad dækket for at lede efter en kniv, hvor de plejer at skære agn på fordækket. Han fandt ikke nogen kniv og råbte til fiskeskipperen, at denne skulle bakke, idet han løb tilbage for at holde fast i kollegaen, der var ved at blive trukket udenbords, men stadig holdt sig fast på lønningen. Fiskeskipperen var i ulykkesøjeblikket optaget af at styre skibet og meget opmærksom på sejladsen, da der var meget tæt tåge, stærk strøm og en del isbjerge i området. Han så derfor ikke ulykken ske, men han blev opmærksom på den ved at høre råbene fra dækket, og han reagerede ved at slå bak og løbe ned på dækket. Det andet besætningsmedlem nåede at gribe og holde fast i den ulykkesramte kollega, mens fiskeskipperen bakkede, men kunne ikke holde ham. Den ulykkesramte blev trukket udenbords af trækket i linen. Fiskeskipperen kom ned på dækket og hjalp med at hale i linen i forsøg på at trække den ulykkesramte om bord igen, men det var umuligt. Trækket fra tejnerne var for kraftigt. Linen gled bare ud af hænderne på dem. De sidste tejner havde ikke nået bunden, og derfor var der et stort træk i linen. Fiskeskipperen frygtede, at linen skulle gå i skruen, og han løb derfor ind i styrehuset, hvor han koblede skruen fra, og han løb derpå straks tilbage på dækket for at hjælpe med at hale i linen. Side 10

11 Besætningsmedlem viser nogenlunde, hvordan den forulykkedes ben blev fanget af linen Foto: Opklaringsenheden Den overbordfaldne kom op til overfladen i et par sekunder ca. 30 meter fra båden og forsvandt igen, men han kom op til overfladen tre eller fire gange, hvor han råbte om hjælp. Linen blev slæk, og da de fik den halet ind, konstaterede de, at den var skåret over med en kniv. Det var lykkedes den overbordfaldne at kappe linen med sin lommekniv. Fiskeskipperen og besætningsmedlemmet var meget chokerede over ulykken. De ledte efter den overbordfaldne og kaldte på ham, for at han muligvis kunne høre dem, selv om de ikke kunne se ham. Der var stadig megen tåge og strøm i området, og de sejlede rundt for at finde den overbordfaldne, mens fiskeskipperen prøvede at samle sig til at kalde hjælp over mobiltelefon. Han regnede ikke med, at der var nogen skibe i nærheden og kaldte derfor ikke hjælp over VHF. Han var så rystet, at han ikke huskede politiets nummer og kaldte i stedet en fiskeskipperkollega, hvis nummer han huskede. Kollegaen kaldte derpå politiet og slog alarm om ulykken. De fandt ikke den overbordfaldne, og sejlede tilbage til den første bøje og halede ind på linen i håb om, at den overbordfaldne stadig hang fast i tampen. Da de havde bjærget tejner, ankom politiet og fiskeskipperkollegaen, som havde slået alarm. Fiskeskipperkollegaen kom om bord og hjalp med at hale ind på linen og tejnerne. Den overbordfaldne var gået løs af linen. Side 11

12 5.8 Eftersøgning Politiet i Qeqertarsuaq modtog telefonisk anmeldelse om ulykken klokken fra fiskeskipperkollegaen. Politiet i Qeqertarsuaq underrettede politimesterembedet i Nuuk og chartrede et fartøj i byen til en eftersøgning. Fartøjet sejlede ud fra Qeqertarsuaq klokken 01.12, og klokken blev der udsendt en Pan Pan Pan-melding fra Aasiaat Radio om overbordfaldet person. Klokken var eftersøgningsfartøjet fremme ved ATILUKOQ, og eftersøgningsområdet blev udlagt under hensyn til sø, strøm- og vindretninger. To andre fartøjer deltog frivilligt i eftersøgningen. Inspektionsskibet VÆDDEREN, der lå ved nordsiden af Disko Øen, tilbød assistance i eftersøgningen klokken Men det skønnedes, at afstanden mellem VÆDDEREN og eftersøgningsområdet var for stor til, at man derfra kunne nå at være effektiv i eftersøgningen inden for en sandsynlig overlevelsestid i det kolde vand. Eftersøgningen blev indstillet klokken Den overbordfaldne blev ikke fundet. 5.9 Erfaring og instruktion Den overbordfaldne havde været om bord ca. fire uger. Han var i god fysisk form og en god svømmer. Hans kollega havde været om bord i ca. to uger. Ingen af dem har været beskæftiget i andet fiskeri tidligere, og ingen af dem havde gennemgået sikkerhedskursus for fiskere. Da de begyndte om bord i ATILUKOQ, blev de af fiskeskipperen instrueret i, hvordan arbejdet skulle udføres og især om nødvendigheden af at passe på tovværket, når de sætter ud Påklædning Den overbordfaldne var iført almindeligt undertøj, hættetrøje, overalls, strikket hue, gummiovertræksbukser, gummiovertræskbluse, gummihandsker og gummistøvler Ejerforhold ATILUKOQ er ejet af et aktieselskab i Qeqertarsuaq, og fiskeskipperen var forhyret som sådan. Fiskeskipperen har ikke part i skibet. Side 12

13 5.12 Syn og fartstilladelse På ulykkestidspunktet havde skibet ikke gyldig fartshjemmel. Fartstilladelsen var udstedt 25. maj 2004 med gyldighed til 1. juni 2007 på betingelse af, at der blev afholdt periodisk/mellemliggende syn i perioden 1. marts 1. september Der blev ikke afholdt mellemliggende syn i denne periode, og fartstilladelsens gyldighed udløb dermed 1. september Analyse 6.1 Arbejdets udførelse Til hvert sæt tejner hører i alt ca meter line mellem tejnerne foruden to sæt bøjeliner på hver 440 meter. Alle liner ligger kvejlet op på dækket inden udsætningen og til dels også under udsætningen. Linerne håndteres manuelt. Under håndtering af liner, som ligger kvejlet op på dækket og løber ud over siden som beskrevet, er der efter Opklaringsenhedens vurdering risiko for, at kinker vil opstå fra tid til anden. Opklaringsenheden mener, at arbejdets udførelse med udsætning af store mængder line, der ligger på dækket, rummer potentiel risiko for, at en person kan blive fanget af en kinke på den udgående line. Besætningsmedlemmet var gået hen agter for at sætte den sidste bøjeline med lod og bøje ud. Det foreligger ikke klart, om besætningsmedlemmet trådte på linen eller havde til hensigt at nærme sig den eller måske sparke til den for at for at rede en uklarhed ud. Det er Opklaringsenhedens vurdering, at besætningsmedlemmets placering var særdeles risikabel. Besætningsmedlemmet kunne ikke selv frigøre sig af den udløbende line, da han var blevet fanget af kinken. Kollegaen løb efter en kniv, men fik ikke fat i nogen på grund af chok og forvirring. Det er Opklaringsenhedens vurdering, at en kniv placeret et hensigtsmæssigt, tilgængeligt og kendt sted på agterdækket, ville have betydet en større mulighed for at kollegaen hurtigt kunne skære den forulykkede fri af linen. 6.2 Erfaring og instruktion Besætningsmedlemmet havde været om bord ca. fire uger. Han havde ikke været beskæftiget i andet fiskeri tidligere og ikke gennemgået sikkerhedskursus for fiskere. Side 13

14 Fiskeskipperen havde instrueret om, hvordan arbejdet skulle udføres og at passe på tovværket under udsætning. Det er Opklaringsenhedens vurdering, at besætningsmedlemmet, med blot fire ugers fiskeri bag sig, var uerfaren og uden tilstrækkelig indsigt i risici ved arbejdets udførelse. Det er Opklaringsenhedens vurdering, at besætningsmedlemmets ringe erfaring kan have haft betydning for hans placering på agterdækket, tæt ved udløbende line. Det er ligeledes Opklaringsenhedens vurdering, at besætningsmedlemmets ringe erfaring kan have betydet, at han måske ikke har været tilstrækkeligt opmærksom på risici for kinker ved udløbende line. 6.3 Påklædning Den overbordfaldne var iført almindeligt tøj, arbejdstøj og gummitøj. Det er Opklaringsenhedens vurdering, at den overbordfaldne ville have haft bedre mulighed for at holde sig flydende i overfladen uden livsfarlig nedkøling og dermed have større mulighed for at kunne live reddet, hvis han havde været iført en flydedragt eller beskyttelsesdragt og arbejdsvest. Side 14