Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag"

Transkript

1 Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Personnummer: Jeg søger om nyt møde på Forsvarets Dag med henblik på at få hævet min tidligere egnethedsvedtegning. Jeg er gjort bekendt med, at en tidligere afgørelse kun kan ændres af et nyt møde på Forsvarets Dag, hvis denne skønner, at der er sket væsentlige ændringer i min helbredstilstand. Efterfølgende helbredsspørgeskema skal udfyldes og indsendes sammen med ansøgningen. Dato Underskrift Tlf.nr. Arbejdstlf.nr Til brug for Værnepligtssektionen bedes følgende besvaret: Hvornår har du tidligere være på Forsvarets Dag (årstal)? Sessionssted? Har du været indkaldt Nej Ja - hvis ja, hvor? Jeg overvejer at indgå aftale om videreuddannelse i Forsvaret/Beredskabstyrelsen Nej Ja ANSØGNINGEN SKAL INDSENDES TIL: Forsvarsministeriets Personalestyrelse Værnepligtssektionen Lautruphøj 8, Postboks Ballerup Mail: ANS_SESSION_UEGNET_kvinder_AUG 2015

2 Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og by: adresse: HELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER Vi har modtaget dit ønske om at komme til Forsvarets Dag. For at blive bedømt egnet til at kunne starte på en basisuddannelse, skal du være sund og rask og derfor skal du besvare dette helbredsspørgeskema, inden vi sender dig en indkaldelse til at møde på Forsvarets Dag. Det er vigtigt for lægen at vide så meget som muligt om dit helbred inden mødet. Dine oplysninger behandles fortroligt og danner grundlag for eventuel yderligere indhentning af oplysninger fra andre sundhedsmyndigheder. Når du udfylder helbredsspørgeskemaet skal du på side 6 oplyse navn og adresse på egen læge. Husk også at oplyse dit telefonnummer og mailadresse. Til de fleste spørgsmål hører en afkrydsningsrubrik, hvor du skal svare JA eller NEJ. Det er meget vigtigt, at du svarer ærligt på spørgsmålene. Har du ikke alle oplysningerne, kan du evt. spørge dine forældre eller værge, eller logge på www. sundhed.dk for at se dine sundhedsjournaler. Hvis du er blevet behandlet for en eller flere af de sygdomme, der er nævnt, skal du skrive navn og adresse på det offentlige og private sygehus eller den læge (din egen læge eller en speciallæge), som har behandlet dig. Hvis du har lægeattester liggende, skal du sende dem med. Hvis der er spørgsmål, som du ikke ønsker at svare på i skemaet, kan du i stedet drøfte dem med lægen på Forsvarets Dag. Send venligst skemaet tilbage inden 4 uger, også selvom du kan svare NEJ til alle spørgsmålene. Du kan kontakte os på mail og telefon , hvis du er i tvivl om, hvordan du skal udfylde skemaet. Med venlig hilsen Værnepligtssektionen

3 Personlige oplysninger Skolegang Hvilken skoleklasse går du i/gik du ud af? Har du fået specialundervisning i skolen? Hvor lang tid? Hvilke fag? Uddannelse Er du under uddannelse? Forventes afsluttet måned år Arbejde Har du arbejde? Nej JA Deltid Fuldtid Hvilket? Hvor mange arbejdspladser har du haft, siden du gik ud af skolen? Fritid Hvilken sport/motion/aktiviteter dyrker du? SPØRGESKEMA OM HELBRED Hvor høj er du? cm. Hvad vejer du? kg. Fejler du noget? Hvad? Tager du lægeordineret medicin? Hvor ofte? For hvad? Medfødte sygdomme/misdannelser? Alvorlig smitsom sygdom? (f.eks. tuberkulose, leverbetændelse m.v.) Kræftsygdom? Hvornår? Hvornår? 2

4 Hormon- eller stofskiftesygdom? Sukkersyge? Anden hormonsygdom? Blodsygdom? Er milten fjernet? Psykisk sygdom? Angst Depression Andet Afhængighed/misbrug af: Alkohol Hash Narkotika Medicin Andre psykiske problemer? Sygdomme i nervesystemet? Epilepsi? Er behandling ophørt? Migræne/stærk hovedpine? Anden sygdom i nervesystemet? Hvornår havde du sidste anfald? Hvornår? Antal anfald i de sidste 2 måneder? Øjensygdomme, herunder synsnedsættelse? Bruger du briller eller kontaktlinser? Er dit syn normalt m. briller/kontaktlinser Brille-/kontaktlinsestyrke: (anfør +/- foran styrke) Højre: Venstre: Anden øjensygdom? Øresygdomme, herunder hørenedsættelse? Har du nedsat hørelse? Bruger du høreapparat? Er du undersøgt på hørecentral? Anden øresygdom? Hvor? 3

5 Kvindesygdomme? Har du eller har du haft tilbagevendende problemer med underlivet? Sygdomme i hjerte og blodkar? Hjertesygdom? Forhøjet blodtryk? Sygdomme i mund, næse, svælg og lunger? Har du indenfor de sidste 12 måneder haft astma? I hvilke situationer får du astma? Får du anfaldsbehandling/forebyggende behandling? Anden luftvejssygdom? Sygdomme i mave, tarm, lever m.m.? Mavesår eller sår på tolvfingertarmen? Er der foretaget kikkert/eller anden undersøgelse? Tarmbetændelse? Anden sygdom i fordøjelsesorganer? Hudsygdomme? Udbredt eksem eller psoriasis inden for det sidste år? Hvilken og hvor? Anden hudsygdom? Sygdomme i nyrer eller blære? Nyrebetændelse indenfor de sidste 3 år? Er kontrol ophørt? Nyrebækkenbetændelse det sidste år? Anden sygdom i urinveje? Er en af dine nyrer fjernet? Årsag? 4

6 Sygdom i ryg? Tilbagevendende rygsmerter? Er din ryg blevet røntgenfotograferet/scannet? Undersøgt? Hvad viste undersøgelsen? Misdannelse i ryg eller anden rygsygdom? Sygdomme i hofter, knæ og ankler m.m.? Langvarig hoftesygdom? (hofteskred, Calve Perthes)? Varige følger efter skader? Knæskader / knæproblemer? Brud Menisk Korsbånd Andet Er der foretaget kikkert-/eller anden undersøgelse? Ankelskade-/ eller ankelproblemer? Anvender du specialsyet fodtøj/eller indlæg? Sygdomme i skuldre, arme eller hænder? Varige følger efter skader? Ledskred i skulder? Andre symptomer/følgetilstande? Har du, eller har du haft andre sygdomme, der ikke er nævnt i dette skema, og som du mener vil få betydning for din sessionsbedømmelse, f.eks. følger efter ulykker? Ufrivillig vandladning? Antal gange de sidste 2 mdr. Andet? Er du indstillet til eller tilkendt førtidspension? Er du eller har du været under revalidering? Helbredsårsag? Helbredsårsag? Er der i øvrigt andre forhold, du vil tale med sessionslægen om? 5

7 Husk at skrive under! Jeg giver tilladelse til, at Forsvarsministeriets Personalestyrelse indhenter oplysninger om min helbredstilstand fra praktiserende læger, sundhed.dk, medicinprofilen m.v., hvis det skønnes nødvendigt. Med nedenstående underskrift erklærer jeg hermed på tro og love at samtlige spørgsmål er besvaret sandfærdigt og efter bedste evne og intet er fortiet. Personnummer: Dato: Underskrift: Egen læges navn og adresse: Navn: Adresse: Liste over offentlige og private sygehuse, læger, speciallæger eller andre, der har behandlet/undersøgt dig (herunder røntgen/scanning) Sygdommens art: Årstal for behandling Navn og adresse på sygehus, speciallæge, egen læge eller lign.: Sygdommens art: Årstal for behandling Navn og adresse på sygehus, speciallæge, egen læge eller lign.: Sygdommens art: Årstal for behandling Navn og adresse på sygehus, speciallæge, egen læge eller lign.: Skemaet skal sendes til: Forsvarsministeriets Personalestyrelse Værnepligtssektionen Lautruphøj 8, Postboks Ballerup Mail: 6

Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag

Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Personnummer: Jeg søger om nyt møde på Forsvarets Dag med henblik på at få hævet min tidligere egnethedsvedtegning. Jeg er gjort bekendt med, at en tidligere afgørelse

Læs mere

Ansøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning)

Ansøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning) Ansøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning) Fulde navn: Personnummer: Telefonnummer: Adresse: Postnr.: By Mail: Jeg tager imod tilbuddet om at kommer på Forsvarets Dag og gennemføre

Læs mere

Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag

Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Personnummer: Fulde navn: Adresse: Forbeholdt VPLSEK Oprettet/Genoprettet Init.: VPM omrapporteret SESSIONSTERMIN Postnr.: E-mail: By: Jeg søger om (sæt x) o Forsvarets

Læs mere

HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND

HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og By: E-mailadresse: Du skal udfylde og indsende helbredsspørgeskemaet også selv om du tidligere har gjort det! Når

Læs mere

HELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER

HELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og by: E-mailadresse: HELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER Vi har modtaget dit ønske om at komme til Forsvarets Dag. For at blive bedømt egnet til at

Læs mere

HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND

HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og by: E-mailadresse: HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND Vi sender dig hermed et helbredsspørgeskema, som du bedes udfylde og returnere til os. Selvom

Læs mere

Ansøgnings- og oplysningsskema for udenlandske statsborgere, der ønsker tilladelse til at aftjene dansk værnepligtstjeneste

Ansøgnings- og oplysningsskema for udenlandske statsborgere, der ønsker tilladelse til at aftjene dansk værnepligtstjeneste Ansøgnings- og oplysningsskema for udenlandske statsborgere, der ønsker tilladelse til at aftjene dansk værnepligtstjeneste Jeg ansøger herved om at aftjene dansk værnepligtstjeneste i henhold til værnepligtslovens

Læs mere

Ansøgnings- og oplysningsskema for udenlandske statsborgere, der ønsker tilladelse til at aftjene dansk værnepligtstjeneste

Ansøgnings- og oplysningsskema for udenlandske statsborgere, der ønsker tilladelse til at aftjene dansk værnepligtstjeneste Ansøgnings- og oplysningsskema for udenlandske statsborgere, der ønsker tilladelse til at aftjene dansk værnepligtstjeneste Jeg ansøger herved om at aftjene dansk værnepligtstjeneste i henhold til værnepligtslovens

Læs mere

Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner

Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Arbejdsmedicinsk Afdeling Lykkebækvej 1 4600 Køge Tlf.: 5663 1500 sghnord@regionsjaelland.dk Direkte tlf.: 4732 2900 Fax: 4632 2073 E-Mail: koe-arbmed@regionsjaelland.dk

Læs mere

SPØRGESKEMA ADIPOSITAS

SPØRGESKEMA ADIPOSITAS Side 1 af 10 navnemærkat Endokrinologisk afdeling M, Enheden for Klinisk Ernæring Odense Universitetshospital Tlf. 6541 1710 SPØRGESKEMA ADIPOSITAS Du er henvist til undersøgelse, vurdering og behandling

Læs mere

HELBREDSATTEST TIL BRUG I REDNINGSBEREDSKABET

HELBREDSATTEST TIL BRUG I REDNINGSBEREDSKABET HELBREDSATTEST TIL BRUG I REDNINGSBEREDSKABET Ansøgerens navn: CPR-nr.: Adresse: Postnr.: By.: Formålet med helbredsattesten er at anskueliggøre, om du lider af en sygdom, som kan have betydning for arbejdet

Læs mere

Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060

Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060 Spørgeskema til patienten Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060 Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Patientlabel Vejledning Du bedes venligst udfylde spørgeskemaet

Læs mere

Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If!

Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med forsikringen du har købt hos

Læs mere

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler.

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler. Tak fordi I har valgt en Børneforsikring/Børneforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med børneforsikringen du har købt hos os. Ved udfyldning

Læs mere

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere? 5-årig helbredserklæring Navn CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side

Læs mere

Ansøgning som STATIONSSPECIALIST NORDØSTGRØNLAND

Ansøgning som STATIONSSPECIALIST NORDØSTGRØNLAND Ansøgning som STATIONSSPECIALIST NORDØSTGRØNLAND Hvornår ønskes uddannelsen påbegyndt? (se under ANSØGNINGSFRISTER OG UDDANNEL SESSTART på forsvaret.dk/uddannelser) Efternavn Forbeholdt Forsvarets Rekruttering:

Læs mere

TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING

TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Udfyld samtlige sider og send til: Politiforbundet, H.C. Andersens Boulevard 38, 1553 Kbh. K. TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Efternavn og fornavn CPR-nummer Gade/vej Postnummer

Læs mere

1a: 1b: Helbredserklæring 2. Forsikrede

1a: 1b: Helbredserklæring 2. Forsikrede Helbredserklæring 2 Side 1 af 5 Forsikrede Dit fulde navn Cpr.nr. Postnr. og by Evt. mailadresse Stilling Telefon Når du udfylder helbredserklæringen, er det vigtigt, at du: Besvarer alle spørgsmål omhyggeligt

Læs mere

Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse

Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Navn _Spare og Låneforeningen for Lærere og Lærerinder i Odense Helbredserklæring L Adresse Policenr. 646 972 516 0 Helbredsoplysninger for: Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Adresse Postnr. og by Ved besvarelse

Læs mere

AKU-tillægspørgsmål vedr. Handicappedes beskæftigelse

AKU-tillægspørgsmål vedr. Handicappedes beskæftigelse AKU-tillægspørgsmål vedr. Handicappedes beskæftigelse Periode: Spørgsmålene skal indgå i hele 2. kvartal 2002 Placering: Tillægsspørgsmålene skal placeres som en samlet blok i slutningen af det normale

Læs mere

Med venlig hilsen Hong

Med venlig hilsen Hong Kære læser Du sidder nu med materialet fra mit foredrag. Venligst kontakt mig, hvis du ønsker at kopiere eller gengive tekst og/eller billeder da alt materiale er beskyttet af lov om ophavsret og må ikke

Læs mere

Land: D D M M Y Y. b) BMI - udregning: Højde = H H x H = = H 2 Vægt = V V H 2 = = Din BMI. Administration Let arbejde Let manuelt

Land: D D M M Y Y. b) BMI - udregning: Højde = H H x H = = H 2 Vægt = V V H 2 = = Din BMI. Administration Let arbejde Let manuelt ANSØGNINGSFORMULAR Du bedes venligst gennemlæse ansøgningen omhyggeligt, inden du besvarer spørgsmålene og underskriver. Hvert spørgsmål skal besvares fuldt ud og korrekt af den person, der skal forsikres.

Læs mere

CPR-nr.: Virksomhedens navn:

CPR-nr.: Virksomhedens navn: LANG HELBREDSERKLÆRING inkl. Kritisk Sygdom og Lifeline Agenturnummer: Mægler: LHE Blanketten sendes til: Skandia Dokumenthåndtering, R 201 Postboks 702 2500 Valby Telefon +45 70 12 47 47 Aftalenummer(udfyldes

Læs mere

Fertilitets- og Endokrinologisk Klinik, Sjællands Universitetshospital, Roskilde KVINDENS JOURNAL 2016

Fertilitets- og Endokrinologisk Klinik, Sjællands Universitetshospital, Roskilde KVINDENS JOURNAL 2016 KVINDENS JOURNAL 2016 Kvindens navn Kvindens CPR Stilling Oprindelsesland: Telefon privat Mandens navn Kvindens alder Gift/ugift Taler du dansk? Hvis nej, hvilket sprog? Telefon arbejde Mandens CPR 1.

Læs mere

Oplysningsskema 2008 til brug for Ungdommens Røde Kors Ferielejr

Oplysningsskema 2008 til brug for Ungdommens Røde Kors Ferielejr Side 1 af 1 februar 2008 Navn Alder udfyldes af koordinator Skemaet sendes til: Line Præstgaard Hanebred 10, st - 2 2720 Vanløse Tlf.: 321072 05 / 28146877 Oplysningsskema 2008 til brug for Ungdommens

Læs mere

SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER

SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER UDFYLD VENLIGST NAVN: CPR.NR: Vi beder dig læse informationen på bagsiden af dette skema, før du tager stilling til spørgsmålene i nedenstående tre tekstbokse

Læs mere

SPØRGESKEMA. til dig der netop er begyndt på. Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet

SPØRGESKEMA. til dig der netop er begyndt på. Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet SPØRGESKEMA til dig der netop er begyndt på Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet Sådan udfyldes skemaet Vi håber, at du vil besvare nedenstående

Læs mere

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed.

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. 1. Navn: 2. Cpr-nr. 3. Dato for besvarelse af spørgeskemaet: 4. Aktuelle Erhverv: 5. Har du været sygemeldt pga. svimmelhed? Hvis ja Hvor lang tid? Beskrivelse

Læs mere

Sundhed og trivsel blandt ældre. Udtræk fra undersøgelsen hvordan har du det blandt 65+ årige - med supplerende analyse for 45+ årige

Sundhed og trivsel blandt ældre. Udtræk fra undersøgelsen hvordan har du det blandt 65+ årige - med supplerende analyse for 45+ årige Sundhed og trivsel blandt ældre Udtræk fra undersøgelsen hvordan har du det blandt ige - med supplerende analyse for 45+ ige Sundhedssekretariatet Januar 2009 1 Sundhed og trivsel blandt ældre borgere

Læs mere

Helbredskontrol af natarbejdere. Spørgeskema om natarbejde, helbred og levevaner

Helbredskontrol af natarbejdere. Spørgeskema om natarbejde, helbred og levevaner Helbredskontrol af natarbejdere Spørgeskema om natarbejde, helbred og levevaner 2003 1 Helbredskontrol af natarbejdere Formålet med spørgeskemaet Natarbejde kan være forbundet med helbredsproblemer. De

Læs mere

HELBREDSATTEST. Dansk Taekwondo Forbund

HELBREDSATTEST. Dansk Taekwondo Forbund HELBREDSATTEST Dansk Taekwondo Forbund Ansøgerens navn: CPR-nummer: Adresse: Postnummer: By: Klub: DTaF Licensnummer: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Læs mere

Spørgeskema. vedrørende indeklima

Spørgeskema. vedrørende indeklima Navn eller initialer. Spørgeskema vedrørende indeklima Virksomhed Dato år Sådan udfyldes skemaet Læs venligst dette igennem før du udfylder spørgeskemaet. De fleste af spørgsmålene besvares ved at sætte

Læs mere

TIL TJENESTEBRUG (når udfyldt)

TIL TJENESTEBRUG (når udfyldt) TIL TJENESTEBRUG (når udfyldt) ANSØGNINGEN SENDES TIL: Personelforvaltende myndighedsstempel Ansøger nr.: (påføres af personelforvaltende myndighed) ANSØGNING OM OPTAGELSE SOM FRIVILLIG I HJEMMEVÆRNET

Læs mere

Erhvervsfiskere skal bevise, at de er sunde og raske, og at de ikke drikker for meget. Ellers er det slut med at fiske.

Erhvervsfiskere skal bevise, at de er sunde og raske, og at de ikke drikker for meget. Ellers er det slut med at fiske. Bevis på sundheden : DE MÅSKE EGNEDE Erhvervsfiskere skal bevise, at de er sunde og raske, og at de ikke drikker for meget. Ellers er det slut med at fiske. Absolut kassation! Med den dom er fisk noget,

Læs mere

1 cm information til BORGEREN. 2cm

1 cm information til BORGEREN. 2cm 1 cm information til BORGEREN 2cm HVAD ER ET SUNDHEDSTJEK: Et sundhedstjek er en undersøgelse, som din læge udfører for at se, om du er sund og rask. At være sund og rask handler ikke bare om, at du er

Læs mere

Information om MODERMÆRKEKRÆFT (Malignt melanom) Internettet. Resumé

Information om MODERMÆRKEKRÆFT (Malignt melanom) Internettet. Resumé Information om MODERMÆRKEKRÆFT (Malignt melanom) Side 1 af 2 Hvad er kræft? Kroppens celler kan udvikle sig til kræftceller, hvis der opstår skade i dem. Så vokser de uhæmmet og ødelægger det normale væv,

Læs mere

S T A N L E Y R O S E N B E R G I N S T I T U T Organmassage

S T A N L E Y R O S E N B E R G I N S T I T U T Organmassage S TA N L E Y R O S E N B E R G I N S T I T U T Organmassage Mave Cardia [C] Pylorus [P] Ptosis Maven er nedsunken. Svært ved at løfte armene over hovedet, hængemave, svært at tømme maven, spiser uden at

Læs mere

Ansøgning om en stilling som politibetjent på prøve i Grønland

Ansøgning om en stilling som politibetjent på prøve i Grønland Ansøgning om en stilling som politibetjent på prøve i Grønland Politimesteren i Grønland Journalnr. 55PM-00114- BEMÆRK! Ansøgningen skal udfyldes af ansøgeren selv og afleveres personligt til den lokale

Læs mere

Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune

Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune (afleveres til screeningsygeplejersken) CPR-nr : Navn : Efternavn : TLF : 1. Hvad er din højde? cm Hvad er din vægt? kg

Læs mere

Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark

Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark Medlem - Personoplysninger Cpr-nr. Navn: Adresse Postnr. By Alder 18-30 år 31-45 år 46-59 år Jeg tilmelder mig gruppelivsaftalen, der er aftalt

Læs mere

Hvor mange timer om ugen opholder du dig indendørs på din arbejdsplads?

Hvor mange timer om ugen opholder du dig indendørs på din arbejdsplads? Hvor gammel er du? år Er du kvinde...1 mand...2 Hvad er navnet på din nuværende arbejdsplads? Hvornår blev du ansat på din nuværende arbejdsplads? Måned år Hvad er din stillingsbetegnelse? Hvor mange timer

Læs mere

Spørgeskema Dine erfaringer med medicin

Spørgeskema Dine erfaringer med medicin Sundhedsudvalget 2008-09 SUU alm. del Bilag 704 Offentligt Spørgeskema Dine erfaringer med medicin Forskningsenheden for Almen Praksis i Odense Institut for Sundhedstjenesteforskning Syddansk Universitet

Læs mere

Spørgeskema vedr. flåtbårne infektioner i Danmark (oversat og tilpasset fra et Skotsk oplæg)

Spørgeskema vedr. flåtbårne infektioner i Danmark (oversat og tilpasset fra et Skotsk oplæg) Spørgeskema vedr. flåtbårne infektioner i Danmark (oversat og tilpasset fra et Skotsk oplæg) Dette spørgeskema er beregnet for alle folk, som mener at have pådraget sig Borreliose og evt. anden flåtbåren

Læs mere

PATIENTOPLYSNINGSSKEMA (ARK A)

PATIENTOPLYSNINGSSKEMA (ARK A) PATIENTOPLYSNINGSSKEMA (ARK A) Barnets/den unges fulde navn Cpr-nr. Fødested Er der behov for tolk Nej: Ja: Hvis ja, hvilket sprog Hvem har forældremyndigheden Fælles: Mor: Far: Mors fulde navn Cpr-nr.

Læs mere

BORGERENS FORBEREDELSE TIL SUNDHEDSTJEK spørgeskema

BORGERENS FORBEREDELSE TIL SUNDHEDSTJEK spørgeskema BORGERENS FORBEREDELSE TIL SUNDHEDSTJEK spørgeskema Som forberedelse til sundhedstjekket hos din læge skal du besvare en række spørgsmål, som handler om din sundhed og dit helbred, og hvordan du i det

Læs mere

H E L B R E D S E R K L Æ R I N G

H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Gruppelivsaftale nr. 74020 H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning

Læs mere

spørgeskema om din epilepsi

spørgeskema om din epilepsi AER-1001 spørgeskema om din epilepsi Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. du kan læse mere i det vedlagte brev. på forhånd tak! neurologisk ambulatorium OM DIN EPILEPSI

Læs mere

Før du går til lægen

Før du går til lægen 1 Før du går til lægen Det er en god idé at tænke over, hvad du vil sige og spørge om, før du går til lægen. Det er en god idé at skrive de vigtigste ting ned på et stykke papir. Det er god idé at øve

Læs mere

Information om operation for grå stær.

Information om operation for grå stær. Dr. med Ken Ninn-Pedersen, Speciallægeklinikken CENTRALEN, Roskildevej 296, 2610 Rødovre. (Hjemmeside: www.ninn-pedersen.dk) Information om operation for grå stær. (informationsvejledningen er udviklet

Læs mere

HOMØOPATI SPØRGESKEMA TOTAL CARE

HOMØOPATI SPØRGESKEMA TOTAL CARE HOMØOPATI SPØRGESKEMA TOTAL CARE NAVN: ADRESSE + POST NR.: ALDER/FØDSELSDATO: ÆGTESKABSSTATUS + BØRN & BØRNEBØRN: TELEFON & MOBIL NR: Angiv venligst grunden til at du ønsker homøopatisk behandling & hvad

Læs mere

Spørgeskema. vedr. indeklima og trivsel

Spørgeskema. vedr. indeklima og trivsel Løbenummer: Spørgeskema vedr. indeklima og trivsel Virksomhed XXX måned og år Sådan udfylder du skemaet. Læs venligst dette igennem før du udfylder spørgeskemaet. De fleste af spørgsmålene besvares ved

Læs mere

Patientoplysningsskema

Patientoplysningsskema Patientoplysningsskema Smerteklinik Patientoplysninger (Udfyldes med blokbogstaver og husk navn + cpr. på alle sider - på forhånd tak) Efternavn: Telefon privat: Telefon arbejde: Egen læge: Pårørendes

Læs mere

Hvornår er dit (dine) problem(er) opstået?

Hvornår er dit (dine) problem(er) opstået? CPR: - Journal nr.: Fulde navn: Mand Kvinde Adresse: Postnummer og by: Telefon, mobil: Telefon, hjem: Telefon, arbejde: E-mail: Civilstand: Gift Single Partner Enke/enkemand Antal børn og alder Job titel:

Læs mere

HOMØOPATI SPØRGESKEMA TOTAL CARE

HOMØOPATI SPØRGESKEMA TOTAL CARE HOMØOPATI SPØRGESKEMA TOTAL CARE NAVN: ADRESSE: ALDER/FØDSELSDATO: ÆGTESKABSSTATUS: BØRN & BØRNEBØRN: Angiv venligst grunden til at du ønsker homøopatisk behandling & hvad din forventninger er til behandlingen?

Læs mere

Voksne med Cornelia de Lange syndrom (CdLS) bør undersøges hos deres praktiserende læge hvert år.

Voksne med Cornelia de Lange syndrom (CdLS) bør undersøges hos deres praktiserende læge hvert år. Voksne med Cornelia de Lange syndrom (CdLS) bør undersøges hos deres praktiserende læge hvert år. Undersøgelsen skal indeholde et generelt helbredstjek samt en gennemgang af eventuelle særlige symptomer,

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI

Læs mere

Erklæring til brug ved ansøgning om præmiefritagelse/udbetaling ved tab af erhvervsevne

Erklæring til brug ved ansøgning om præmiefritagelse/udbetaling ved tab af erhvervsevne Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 2750 Ballerup Tlf.: 44 74 70 35 Fax: 44 74 43 44 E-mail: sik-skadesteam@topdanmark.dk Erklæring til brug ved ansøgning om præmiefritagelse/udbetaling ved tab af

Læs mere

Spørgeskema Undervisningsmiljø 4. 9. klasse

Spørgeskema Undervisningsmiljø 4. 9. klasse Spørgeskema Undervisningsmiljø 4. 9. klasse 25. august 2005 Før du går i gang med at udfylde skemaet, skal du læse følgende igennem: Tag dig tid til at læse både spørgsmål og svarmuligheder godt igennem.

Læs mere

A. Besvares ved fuldstændigt erhvervsevnetab Fra hvilken dato er du fuldstændig uarbejdsdygtig? / 20

A. Besvares ved fuldstændigt erhvervsevnetab Fra hvilken dato er du fuldstændig uarbejdsdygtig? / 20 Borupvang 4 Telefon 44 74 70 35 Topdanmark Livsforsikring A/S 2750 Ballerup Fax 44 74 43 44 I: CVR-nr.: 19625087 Att. Liv Skadebehandling III: CVR-nr.: 25084098 Topdanmark Link Livsforsikring A/S CVR-nr.:

Læs mere

Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning

Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning på medarbejders privatadresse Policenr. for ægtefælle/samlever: Medarbejder Policenr. for medarbejdere: Postnr. By

Læs mere

SPØRGESKEMA ALLERGI og LUNGEKLINIKKEN HELSINGØR

SPØRGESKEMA ALLERGI og LUNGEKLINIKKEN HELSINGØR SPØRGESKEMA ALLERGI og LUNGEKLINIKKEN HELSINGØR Hvorfor udfylde et spørgeskema? De bedste resultater af undersøgelse og behandling i Allergi og Lungeklinikken opnås ved, at helbredsoplysningerne er så

Læs mere

Mental sundhed blandt årige. 13. oktober 2011 Anne Illemann Christensen Ph.d. studerende

Mental sundhed blandt årige. 13. oktober 2011 Anne Illemann Christensen Ph.d. studerende Mental sundhed blandt 16-24 årige 13. oktober 2011 Anne Illemann Christensen Ph.d. studerende Mental sundhed handler om Mental sundhed handler om at trives, at kunne udfolde sine evner, at kunne håndtere

Læs mere

TAI CHI 18. Qigong YANG STIL QIGONG FOR BEGYNDERE

TAI CHI 18. Qigong YANG STIL QIGONG FOR BEGYNDERE TAI CHI 18 Qigong YANG STIL QIGONG FOR BEGYNDERE Tai Chi 18 Qigong Tai Chi 18 Qigong er en kombination af Qigong og Tai Chi. Serien består af 18 øvelser, hvor man elegante og lette at lære gennem gentagelser

Læs mere

Lægeattest til brug ved ansøgning om helbredsbetinget humanitær opholdstilladelse

Lægeattest til brug ved ansøgning om helbredsbetinget humanitær opholdstilladelse Lægeattest til brug ved ansøgning om helbredsbetinget humanitær opholdstilladelse Attesten udfærdiges på dansk. I det omfang, der anvendes latinske betegnelser, skal det danske udtryk tilføjes. Lægen skal

Læs mere

Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen.

Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen. Skadesanmeldelsen sendes til Handicappedes Gruppeforsikring Rolighedsvej 14B, Postbox 141 3460 Birkerød Skadesanmeldelse Ulykkestilfælde dødsfald Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt

Læs mere

START - spørgeskema til kvinder vedr. vandladningsproblemer

START - spørgeskema til kvinder vedr. vandladningsproblemer Kære For at kunne hjælpe dig bedst mulig med dine vandladningsproblemer, bedes du udfylde dette spørgeskema side 1 - side 7. Læs hvert enkelt spørgsmål grundigt igennem, inden du svarer. Hvis du har behov

Læs mere

Vi har via sygehusets edb-system fået oplyst, at dit barn inden for de seneste år har fået konstateret en kræftsygdom.

Vi har via sygehusets edb-system fået oplyst, at dit barn inden for de seneste år har fået konstateret en kræftsygdom. Først beder vi dig hjælpe os med at sikre, at vore oplysninger er korrekte. Dernæst spørger vi om lov til at måtte sende et lægespørgeskema og om evt. at måtte hente oplysninger fra dit barns sygehusjournal.

Læs mere

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed.

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgsmålene besvares med kryds i ud for valgte svar mulighed og ved uddybende tekst på linierne. 1. Navn: 2. Cpr-nr. 3. Dato for besvarelse af spørgeskemaet:

Læs mere

Spørgeskema. Er du ansat ved en af Cryos afdelinger? ja nej. Er du dømt for en forbrydelse / har du siddet i fængsel? ja nej

Spørgeskema. Er du ansat ved en af Cryos afdelinger? ja nej. Er du dømt for en forbrydelse / har du siddet i fængsel? ja nej Cryos International Denmark ApS Vesterbro Torv 1-3, 5. 8000 Aarhus C Denmark Website: dk.cryosinternational.com E-mail: dk@cryosinternational.com Tel.: +45 8676 0699 Fax: +45 8676 0685 Spørgeskema Afleveres

Læs mere

Er du ansat ved en af Cryos afdelinger? ja nej. Er du dømt for en forbrydelse / har du siddet i fængsel? ja nej

Er du ansat ved en af Cryos afdelinger? ja nej. Er du dømt for en forbrydelse / har du siddet i fængsel? ja nej Cryos International Denmark ApS Vesterbro Torv 3, 5. 8000 Aarhus C Denmark Website: dk.cryosinternational.com E-mail: dk@cryosinternational.com Tel.: +45 8676 0699 Fax: +45 8676 0685 Spørgeskema Afleveres

Læs mere

FP 100 Helbredsattest

FP 100 Helbredsattest FP 100 Helbredsattest Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen,

Læs mere

SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER

SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER UDFYLD VENLIGST NAVN: CPR.NR: SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER Du bestemmer (giver samtykke til), hvem hospitalet kan indhente og videregive helbredsoplysninger fra og til på denne side. På

Læs mere

Fakta om social ulighed i sundhed - tal fra Region Midtjylland. Finn Breinholt Larsen Center for Folkesundhed

Fakta om social ulighed i sundhed - tal fra Region Midtjylland. Finn Breinholt Larsen Center for Folkesundhed Fakta om social ulighed i sundhed - tal fra Region Midtjylland Finn Breinholt Larsen Center for Folkesundhed Definition: Hvad forstår vi ved social ulighed i sundhed? Årsager: Hvorfor er der social ulighed

Læs mere

BLOD - oplysning til bloddonorer om blodtapning og blodtransfusion

BLOD - oplysning til bloddonorer om blodtapning og blodtransfusion BLOD - oplysning til bloddonorer om blodtapning og blodtransfusion 2005 Denne pjece kan bestilles hos Schultz Information på tlf. 7026 2636, samt downloades fra Sundhedsstyrelsens hjemmeside Tapning af

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM

SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM NMU-2 SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM SØVN OG

Læs mere

Intermediate Report: Danish Labour Force Survey 2007 ad hoc module on accidents at work and work-related health problems

Intermediate Report: Danish Labour Force Survey 2007 ad hoc module on accidents at work and work-related health problems Copenhagen, February 007 Statistics Denmark, Labour Force Survey MIF Intermediate Report: Danish Labour Force Survey 007 ad hoc module on accidents at work and work-related health problems Regarding grant

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI

Læs mere

hvis du kommer til skade på jobbet

hvis du kommer til skade på jobbet hvis du kommer til skade på jobbet Hvis du kommer til skade på jobbet Hvis du kommer til skade i forbindelse med dit arbejde, har du mulighed for at få erstatning. Men der er mange regler, der skal tages

Læs mere

Spørgeskema Sundhedsprofil Standard. Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen!

Spørgeskema Sundhedsprofil Standard. Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen! Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen! Spørgeskema Sundhedsprofil Standard Falck Healthcare s Sundhedsprofil består af dette spørge skema samt en

Læs mere

Information til deltagere

Information til deltagere K Ø B E N H A V N S U N I V E R S I T ET D E T S U N D H E D S V I D E N S K A B E L I G E F A K U L T E T Information til deltagere Akupunktur og klimakterielle symptomer: Et randomiseret studie Deltagerinformation

Læs mere

Sådan gør du! Kære medarbejder i ældreplejen

Sådan gør du! Kære medarbejder i ældreplejen Sådan gør du! Kære medarbejder i ældreplejen Du har fået dette spørgeskema, fordi din arbejdsplads deltager i projektet "Nye tider i ældreplejen". Derfor har vi brug for endnu flere oplysninger fra dig

Læs mere

Fødselsdato: Skole: Klasse: Rejselærer: Vi tilmelder vores barn (kun 1 kryds):

Fødselsdato: Skole: Klasse: Rejselærer: Vi tilmelder vores barn (kun 1 kryds): 2014 ny tilmelding Feriekontoret Stuhrsallee 22, 24937 Flensborg Postboks 388 6330 Padborg Union Bank Flensborg IBAN: DE94215201000000012599 BIC: NBNDE21XXX Navn: Fødselsdato: Klasse: Tilmelding:. Vi tilmelder

Læs mere

TABEL 2 Erhvervssygdomme oprettet i perioden opgjort på anmeldediagnose og sagens afgørelse

TABEL 2 Erhvervssygdomme oprettet i perioden opgjort på anmeldediagnose og sagens afgørelse Opretår 2003 Hudsygdomme 770 198 47 219. 1.234 Høresygdomme 328 5 118 1.121. 1.572 Vibrationssygdomme 89 6 3 106. 204 Øjensygdomme. 2 1 17. 20 Tandsygdomme. 7 1 16. 24 Lidelser i øvre luftveje 4 1 1 22.

Læs mere

TABEL 2 Erhvervssygdomme oprettet i perioden opgjort på anmeldediagnose og sagens afgørelse

TABEL 2 Erhvervssygdomme oprettet i perioden opgjort på anmeldediagnose og sagens afgørelse Opretår 2009 Hudsygdomme 1.004 398 68 453 2 1.925 Høresygdomme 516 368 115 851. 1.850 Vibrationssygdomme 40 3 1 52. 96 Øjensygdomme 2 8 1 20. 31 Tandsygdomme 1 4. 6. 11 Sygdomme i øvre luftveje. 1 1 16.

Læs mere

4. De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du på grund af dit helbred begrænset i disse aktiviteter? I så fald, hvor meget?

4. De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du på grund af dit helbred begrænset i disse aktiviteter? I så fald, hvor meget? Køn og alder 1. Er du: 2. Hvornår er du født? Mand Kvinde Dato Måned År Helbred og trivsel 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 4. De følgende

Læs mere

Anmeldelse af dødsfald

Anmeldelse af dødsfald Anmeldelse af dødsfald Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle sagen. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene

Læs mere

Meridianer. Se kroppen som en helhed ligesom kineserne gør

Meridianer. Se kroppen som en helhed ligesom kineserne gør Meridianer Se kroppen som en helhed ligesom kineserne gør I flere tusinde år har kineserne anskuet sundhed og sygdom på en helt anden måde end vi gør i den vestlige verden. Ifølge kineserne findes der

Læs mere

Før Forsvarets Dag 09.1

Før Forsvarets Dag 09.1 Før Forsvarets Dag 09.1 2 Indholdsfortegnelse 3 Hvorfor Forsvarets Dag? 4 Helbredsspørgeskema 4 Hvornår og hvor skal jeg møde? 5 Hvad sker der på Forsvarets Dag? 6 Kan jeg komme tidligere til Forsvarets

Læs mere

FERIEBARN I SYDSLESVIG 2017 TILMELDING

FERIEBARN I SYDSLESVIG 2017 TILMELDING FB i SSL 2017 Rejsekontoret Südergraben 36 24937 Flensburg Postboks 389 6330 Padborg Tlf. +49 (0) 461 5047 400/401 FERIEBARN I SYDSLESVIG 2017 TILMELDING info@feriebarn.dk For børn i Danmark mellem ca.

Læs mere

SPØRGESKEMA TIL KOSTVEJLEDNING. Dato:

SPØRGESKEMA TIL KOSTVEJLEDNING. Dato: SPØRGESKEMA TIL KOSTVEJLEDNING Dato: Navn: Fødselsdato: Alder: Stilling: Mobil: Adresse: Postnummer og by: Email: Arbejdstider: Egen læge: Seneste kontakt: Vægt: Højde: Blodtryk: Hvilken problemstilling

Læs mere

Ansøgningsskema: Godkendelse af nye plejefamilier og kommunale plejefamilier

Ansøgningsskema: Godkendelse af nye plejefamilier og kommunale plejefamilier Ansøgningsskema: Godkendelse af nye plejefamilier og kommunale plejefamilier Praktiske oplysninger Uddrag af 5 i lov om socialtilsyn Socialtilsynet træffer efter ansøgning afgørelse om godkendelse som

Læs mere

Oplysningsskema. Din vægt (i kg) Hvilket telefonnummer vil du/i gerne have vi kontakter dig/jer på?

Oplysningsskema. Din vægt (i kg) Hvilket telefonnummer vil du/i gerne have vi kontakter dig/jer på? Oplysningsskema Oplysninger om kvinden: Navn: CPR.nummer: Din stilling: Adresse: Telefon (privat): Telefon (Arbejde): Mobiltelefon: E-mail adresse: Din vægt (i kg) Din højde (i cm) Dit BMI: Hvilket telefonnummer

Læs mere

INDSTILLING TIL BOTILBUD FOR VOKSNE EFTER LOV OM SOCIAL SERVICE 107, 108. Anmodning om visitation til følgende botilbud: Postnr:..

INDSTILLING TIL BOTILBUD FOR VOKSNE EFTER LOV OM SOCIAL SERVICE 107, 108. Anmodning om visitation til følgende botilbud: Postnr:.. INDSTILLING TIL BOTILBUD FOR VOKSNE EFTER LOV OM SOCIAL SERVICE 107, 108 Anmodning om visitation til følgende botilbud: Navn: Adresse: Postnr:.. Ansøgerens personlige data: Navn Personnummer Civilstand

Læs mere

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato åå mm-dd Dit studieløbenummer Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde EuroQol Angiv ved at sætte kryds i een

Læs mere

Men bare rolig - det er kun dig selv, din læge og sygehusene, som kan få et indblik i dine skavanker.

Men bare rolig - det er kun dig selv, din læge og sygehusene, som kan få et indblik i dine skavanker. Elektronisk journal Undervisningsbilag 3 til temaet: Loven, dine rettigheder og din e-journal Din helbreds-journal ligger på nettet Men bare rolig - det er kun dig selv, din læge og sygehusene, som kan

Læs mere

Spørgeskema til dig, som vil tabe dig

Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Opstart: Del 2 Sundhedsstyrelsen Og NIRAS Konsulenterne 2 Støtteskema ved etablering af kontakt med vægtstopperen Dette skema har dels til formål at indhente oplysninger

Læs mere

TABEL 4 Erhvervssygdomme tilkendt erstatning i perioden opgjort på år for første tilkendelse af erstatning og slutdiagnose

TABEL 4 Erhvervssygdomme tilkendt erstatning i perioden opgjort på år for første tilkendelse af erstatning og slutdiagnose Erhvervssygdomme tilkendt i perioden 2002-2006 opgjort på år for første tilkendelse af og slutdiagnose Slutdiagnose Uoplyst 139 171 82 84 67 543 Musetyphus 1.... 1 Akut bakteriel levnedsmiddelforgiftning..

Læs mere

FP 100 Helbredsattest. Navn: CPR-nr.: Stilling: Adresse: Postnr.: By:

FP 100 Helbredsattest. Navn: CPR-nr.: Stilling: Adresse: Postnr.: By: FP 100 Helbredsattest HA Navn: CPR-nr.: Stilling: Adresse:_Postnr.: By: Til forsikringssøgende: Du skal selv henvende dig til egen læge for at få udfyldt denne attest. Husk at oplyse lægen om, at du skal

Læs mere

Sundhedsprofil 2013. 01313 - Pixi_115x115_24 sider_sundhedsprofil 2013.indd 1 17-03-2014 14:24:18

Sundhedsprofil 2013. 01313 - Pixi_115x115_24 sider_sundhedsprofil 2013.indd 1 17-03-2014 14:24:18 Sundhedsprofil 2013 01313 - Pixi_115x115_24 sider_sundhedsprofil 2013.indd 1 17-03-2014 14:24:18 Denne folder viser uddrag fra Region Sjællands Sundhedsprofil 2013 og sammenholder på tal fra 2013 med tal

Læs mere

Denne folder viser uddrag fra Region Sjællands Sundhedsprofil 2013 og sammenholder på tal fra 2013 med tal fra 2010 det år, hvor den første

Denne folder viser uddrag fra Region Sjællands Sundhedsprofil 2013 og sammenholder på tal fra 2013 med tal fra 2010 det år, hvor den første SUNDHEDSPROFIL 2013 Denne folder viser uddrag fra Region Sjællands Sundhedsprofil 2013 og sammenholder på tal fra 2013 med tal fra 2010 det år, hvor den første Sundhedsprofil i Region Sjælland blev lavet.

Læs mere