#patient17. Workshop 2: Skab fælles fremdrift i forbedringsarbejdet med et kollaborativ
|
|
- Magnus Ibsen
- 6 år siden
- Visninger:
Transkript
1 #patient17 Workshop 2: Skab fælles fremdrift i forbedringsarbejdet med et kollaborativ
2 Blok 3: Metoder til læring og forbedringer
3
4
5
6 Læringsseminarer Læring på tværs af enheder Præsentation af lokal læring Deling af udfordringer Deling af gode ideer Præsentation af data
7 Et godt læringsseminar Hvis der skal ske forbedringer, skal man have: Sikre fremdrift i forbedringsarbejdet Vilje: Motivation til at ændre noget, nå et mål og at høre, at det er muligt Ideer: Hvis vi skal ændre noget, skal vi have ideer til at ændre det fx fra andre projektenheder, faggrupper mv. Udførelse: Lær hvordan der arbejdes med implementering og forbedringer
8 Redskaber til et læringsseminar SOPK Data Forbedringsmodellen Forbedringsteammøde: Mulighed for planlægge videre arbejde Mindre sessioner: Gruppediskussion All teach all learn Rapid fire Plenarsessioner : Alle hører det samme Præsentation af fælles viden Undervisning og øvelser: Vidensdeling: Del viden med andre teams: Storyboards World cafe
9 Støtte til implementeringen I Støtte på tværs af projektenheder Telefonmøder Hver 14. dag, 1 times varighed Fokus på udfordringer og fremdrift Deling af viden på tværs af projektenheder Oplæg om metoder, redskaber mv.
10 Støtte til implementeringen II Månedsrapport: Hver måned laves en kort beskrivelse af de forskellige indsatser Fokus på data (minimum at se på data én gang om måneden) Dele udfordringer Fælles tilbagemeldinger på tværs af projektenheder
11 Støtte til implementering III Afdelingsbesøg Sparre om projekt Coache ift. forbedringsarbejde Dele viden, udfordringer og fremdrift Udgangspunkt er driverdiagram, data og afprøvninger Forbedringerne foregår lokalt vigtigt at være til stede lokalt
12
13 Vurdering af fremdrift Egenvurdering (teamet) vs. ekstern vurdering Forskellige typer af vurderinger Foretages løbende min. Én gang om måneden Data Assessment score
14 IHI Assessment score Assessment/Description 1.0 Forming team 1.5 Planning for the project has begun 2.0 Activity, but no changes 2.5 Changes tested, but no improvement 3.0 Modest improvement 3.5 Improvement 4.0 Significant improvement 4.5 Sustainable improvement Definition Team has been formed, target popultion identified, aim determined and baseline measurement begun Team is meeting, discussion is occuring. Plans for the project have been made. Team actively engaged in development, research, discussion but no changes have been tested Components of the model being tested but no improvements in measures. Data on key measrures are reported. Initial test cycles have been completed and implementation begun for several components. Evidence of moderate improvement in process measures. Some improvement in outcome measures, proces measures continuing to improve, PDSA test cycles on all components of the change package, changes implemented for many components of the change package. Most components of the change package are implemented for the population of focus. Evidence of sustained improvement in outcome measures, halfway toward accomplishing all of the goals. Plads for spread the improvement are in place. Sustained improvement in most outcomes measures, 75 % of goals achieved, spread to a larger popultion has begyn. 5.0 All components of the Change Package implemented, all goals of the aim have been accomplished, outcome measures at national levels and spread to antoher facility underway Outstanding sustainable IHI Assessment resultsscare for collaboratives
15 Eksempel fra East London Improvement Advisor Project Progress Assessment Scale Project Progress Score Operational Definition of Project Progress Score 0.5 Project has been identified, but the charter has not Intent to Participate been completed nor team formed. 2.5 Changes tested, but no improvement Initial cycles for testing changes have begun. Most project goals have a measure established to track progress. Measures are is graphically displayed with targets included. 4.0 Significant improvement Expected results achieved for major subsystems. Implementation (training, communication, etc.) has begun for the project. Project goals are 50% or more complete. See note Charter and team established A charter has been completed and reviewed. Individuals or teams have been assigned, but no work has been accomplished. 3.0 Modest improvement Successful tests of changes have been completed for some components of the change package related to the team s charter. Some small scale implementation has been done. Anecdotal evidence of improvement exists. Expected results are 20% complete. See note Sustainable improvement Data on key measures begin to indicate sustainability of impact of changes implemented in system. 1.5 Planning for the project has begun Organization of project structure has begun (such as: what resources or other support will likely be needed, where will focus first, tools/materials needed gathered, meeting schedule developed). 3.5 Improvement Testing and implementation continues and additional improvement in project measures towards goals is seen. 5.0 Outstanding sustainable results Implementation cycles have been completed and all project goals and expected results have been accomplished. Organizational changes have been made to accommodate improvements and to make the project changes permanent. 2.0 Activity, but no changes Initial cycles for team learning have begun (project planning, measurement, data collection, obtaining baseline data, study of processes, surveys, etc.). Note 1: This may mean either that a) 20% of project numeric goals have been met or b) each measure is showing 20% improvement towards goal. Note 2: This may mean either that a) 50% of your numeric goals have been met or b) each measure is showing 50% improvement towards target
16 Eksempel på vurdering af data Team Medicinafstemning Medicingennemgang Akutpakken Somatisk Undersøgelse Livsstil og forebyggelse Sikkerhedsbriefing v. tvang Risikovurdering v. bæltefikseringer Eksternt review Sikkerhedsbriefing vedr. selvmord Risikovurdering v. udskriv./overflyt. Risikovurdering v. indlæg. Torshavn Glostrup Vordingborg Svendborg Aalborg, Brandevej Viborg Horsens 2, Brønderslev/Fr.havn Aalborg, Mølleparkvej Forventet fremdrift Medicinpakken: Bør være Pakken vedr. reduktion af Somatikpakken: Bør være "mellem "mellem grøn" til "mørk bæltefikseringer: Bør være lys grøn til grøn" til "mørk grøn" grøn" "mellm grøn" Pakken vedr. selvmordsforebyggelse: Lys grøn Start på pakken mar-14 jan-15 sep-16 maj-16 Status Indikator ikke relevant Data mangler, eller er meget sparsom Tester og indsamler data, men ingen tegn på forbedring Tegn på forbedring Betydelig forbedring mellem 80 og 95% Forbedring omkring 95% (mål) Farvekode
17 Aggregeret data på tværs % har fået medicingennemgang under 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Udvikling i medicingennemgang under indlæggelse Median Data på tværs af alle projektenheder 0%
18
19
20 Læring på lokalt niveau
21 System of Profound Knowledge Opbygning af viden Forstå systemet Forstå variation Den menneskelige side af forandringen Ref. Langley et al, 2009,The Improvement Guide
22 System Et system består af indbyrdes afhængige elementer, mennesker og processer, der arbejder sammen mod et fælles mål Et systems succes afhænger af integration af komponenter i systemet og ikke af enkelte komponenters præstationer
23 Forstå systemet Secretar y Process Map Nurse Physicia n
24 Variation og statistisk proceskontrol Forstå variation i en hver proces Alt hvad vi observerer eller måler varierer Beslutte på baggrund af forståelse af variation 10% 8% 6% 4% 2% 4,1% 2,4% 0% Week
25 Kvalitet Seriediagram Hvilke spørgsmål til seriediagrammet? Hvad viser data? Dag 1 Dag 3 Dag 5 Dag 7 Dag 9 Dag 11 Dag 13 Dag 15 Dag 17 Dag 19 Serie 1 Median Tid
26 Viden - Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 3 spørgsmål + PDSA cirkel = forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide
27 Forstå den menneskelig side af forbedring Skab viljen til forandring Identificer ideér Strategi for udførelsen af ideérne Vilje ideer -udførelse
28 Psykologi i forbedringsarbejdet Vilje Muligheder Målet forbinder vilje og idéer Tillid - Indledende succes tilskynder ambitioner Ideer Opbygning Skab sammenhæng mellem forbedringer og kompetencer Udførelse
29 Anatomi af Driverdiagram Hvordan? Hvorfor?
30 Tryksår driverdiagram Mål Primære Drivere Sekundære Drivere Find borgere med risiko for tryksår Risikovurdering af alle Ved første kontakt/visitation Revurdering af alle Ved udskrivelse fra sygehus Ved akut sygdom eller ændret almentilstand Ved ændringer i ernæringstilstanden Ved ændringer i funktionsniveauet 300 dage mellem nyopståede tryksår Forebyg tryksår hos borgere i risiko Handlinger Hud efterses for trykspor og tryksår Underlag/hjælpemidler Stillingsskift/mobilisering Kost Vurdering af behov og plan for Brug af trykaflastende hjælpemidler Lejringsskifte og mobilisering Ernæringsscreening og kostplan Borgere og pårørende involvering Inddragelse af borger og pårørende F.eks. information til borger og pårørende om tryksår
31 Forbedringsledelses driverdiagram Mål Primære Drivere (adfærd) Sekundære Drivere (handlinger) Sikre ledelsesadfærd - på alle ledelsesniveauer - der gør det muligt (inden ) at: Opbygge en varig platform for forbedringsarbejdet Fremme patientsikkerhedskulturen Reducere antallet af skader Sprede de kliniske interventioner til 75% af kommunens samlede enheder Lytte til og involvere borgerne og deres pårørende Være synlig i frontlinjen og lytte til medarbejderne Sætte forbedringsarbejdet øverst på dagsordenen Praktisere åbenhed og transparens Tænke på tværs af siloer, sektor- og faggrænser Aktivt efterspørge borgernes oplevelser Invitere borgerne til at deltage i forbedringsarbejdet Bruge patient -historier Sætte borgernes behov i fokus (Hvad er vigtigt for dig?) Mødes med forbedringsteamene jævnligt Være rollemodel for forbedringsarbejdet Anerkende medarbejdere og fejre succeser Fjerne barrierer for forbedringer Fremme tryg læring efter skader og fejl Signalere til hele organisationen, at alle har to job. Identificere områder med stort forbedringspotentiale Sætte få ambitiøse mål på organisationsniveau Understøtte en forbedringskultur, skabe vilje og urgency Sikre de nødvendige kompetencer i organisationen Løbende følge relevante processer og delresultater, Skabe vilje til forbedringer ved at kræve åbenhed Være åben omkring brist i kvalitet og sikkerhed Fortælle offentligt om organisationens ambitiøse mål Sørge for at succeshistorier formidles til medier Opretholde en åben dialog om risikoen for fejl og skader Stille åbne spørgsmål Besøge team, andre enheder og andre organisationer Høste ideer indefra og udefra Skabe fælles mål med samarbejdspartnere
32 Driver Diagram Primary Drivers Secondary Drivers Specific Ideas to Test or Change Concepts AIM Kommunikation Kommunikationsplan Strategi for fastholdelse Pjecer Nyhedsbreve Fastholdelse af projektet i de 5 pilot kommuner Organisering Organiseringsdiagram for forbedringsarbejdet Klare ansvarsfordelinger Mini fakultet Styregruppe/kvalitetsråd Netværk Stabsfunktion data og vejledning Forbedrings Ledelse Ledelsesrunder Ledelses feedbacksystemer Kompetence beskrivelse Team beskrivelse Overblik og data Løbende data til relevante parter Tavlemøder Årshjul for forbedringsarb. Ledelsesinformation Data til SPC/PDSA Kompentencer Patienter og pårørende Lederudd. Indenfor MFI Udd. af medarbejdere Udd. af eksperter Brugerråd Bruger møder Selskabets udd Årlig temadag Lokal udd. Intro for nyansatte til patientsikkerhedsarbejdet
33 Øvelse #3 Beskrive ved hvert bord 5 tips og tricks til metoder til læring og forbedringer? Hvad siger jeres egne erfaringer ift. at bruge de beskrevne metoder til læring og forbedring? Hvad har fungeret godt? Hvad vil I anbefale andre at gøre? Både på lokalt niveau og på overordnet niveau
34 5 Tips og tricks 1. Vær metodestringent 2. Læring, læring, læring både fra det, som går godt og det som ikke virker/fejler 3. Husk læring på flere niveauer Kollaborativ og lokal læring 4. Vær opmærksom på kontekst: Ledelse, infrastruktur, kultur, kapacitet, kapabilitet 5. Brug tidstro data
35 Flere tips og tricks til forbedringer Brug SOPK som udgangspunkt for arbejdet Opbyg viden om det system du ønsker at forbedre fra forskellige positioner Sæt det rigtige team med rette antal personer, roller og funktioner Begynd afprøvninger og opbyg viden om hvilke forandringer der er en forbedring Indsaml tidstro data og lær af dem over tid i seriediagrammer
36 Arbejdspapir om forbedringsviden Forstå systemet Psykologi Opbygning af viden Forstå variation
37 Pause Følg med live på #patient17 Selskabet på Praktisk info og præsentationer: patientsikkerhed.dk/patient17
Session for leder af ledere
Session for leder af ledere 13.00-16.30 Formålet med sessionen: Introduktion til eftermiddagen Ice Breaker øvelse 15 min. Hvor er jeg lykkedes og hvor har jeg udfordringer, drøftelser ved bordene ca. 60
Læs mereIntroduktion til forbedringsmodellen
Introduktion til forbedringsmodellen LS I d. 7/2 kl. 13-14 (samt 14-15) Pernille Bechlund, faglig leder, Frederiksberg Kommune Bente Øllgaard, fagkoordinator, Thisted Kommune Søren Schousboe Laursen, projektleder,
Læs mereHvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver?
Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver? LS 2 ISH 10 & 11 oktober 2017 Pia Tjørnelund, sygeplejerske Sønderborg kommune Arjen Stoop, chefkonsulent Dansk Selskab
Læs mereIdekatalog: forbedringsledelse. Oplægsholder: Beth Lilja
Idekatalog: forbedringsledelse Oplægsholder: Beth Lilja Elementer i forbedringsledelse Sæt patientsikkerhed øverst på dagsordenen Lyt til og involver patienter og pårørende Træf beslutninger på grundlag
Læs mereI Sikre Hænder Mariagerfjord Kommune. Storyboard. læringsseminar 4 d oktober 2018
I Sikre Hænder Mariagerfjord Kommune Storyboard læringsseminar 4 d. 8.-9. oktober 2018 Overordnede driverdiagram Mål (inden 31.12.18) Primære Drivere Sekundære Drivere Opbygge en varig platform for forbedringsarbejdet
Læs mereIDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER
IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER Idekatalog til ledelse af forbedringsprojekter Version 3, 1. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610
Læs mereLedersession for ældreomsorgs-,
Ledersession for ældreomsorgs-, sundhedschefer Agenda High Impact Leadership Behaviors Self-Assessment Tool Which of these factors do you want to focus on? Which do you not find important? Improvement
Læs mereKom godt i gang med pakken Skab vilje, ideer og handling
Kom godt i gang med pakken Skab vilje, ideer og handling Læringsmål Efter sessionen har du fået inspiration til: Hvor du tager de første skridt i forbedringsarbejdet. Hvordan du kan bruge de forskellige
Læs mereForbedringsledelse. Ledelse af forbedringsarbejdet i I sikre hænder. Version 1, Februar 2017
Forbedringsledelse Ledelse af forbedringsarbejdet i I sikre hænder Version 1, Februar 2017 Indhold Ledelse af forbedringsarbejdet i I sikre hænder side 3 Driverdiagram for forbedringsledelse side 4 Fem
Læs mereSite Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune
Site Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune 2013-2016 2017-2018 Tryksår Medicin Tryksår Medicin Fald Infektion Pilotteams: Team Kastanjehaven Team Hjemmehjælp 32 Team Flintholm
Læs mereIntroduktion til Tryksårspakken
Introduktion til Tryksårspakken Brian Paulsen, Sønderborg Kommune Pernille Bechlund, Frederiksberg Kommune Rie Johansen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Kort præsentation af os Hvorfor skal
Læs mere#patient17. Workshop 2: Skab fælles fremdrift i forbedringsarbejdet med et kollaborativ
#patient17 Workshop 2: Skab fælles fremdrift i forbedringsarbejdet med et kollaborativ Blok 4: Hold fast i de gode resultater og spredning heraf Spredning vs. skalering Nogle siger Spredning og opskalering
Læs merePlan for selvmordsforebyggelsespakken udarbejde en forandringsteori. Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Plan for selvmordsforebyggelsespakken udarbejde en forandringsteori Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed Ethvert selvmord, er et selvmord for meget Det overordnede mål
Læs mereMålet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne
Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 3, udgivet januar 2017 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Udgivet af Dansk Selskab
Læs mereBlok 2: Hvordan opbygges et kollaborativ
Blok 2: Hvordan opbygges et kollaborativ 11.00 12.30 Operationalisering af et kollaborativ Har en defineret start og slutdato ( normalt 6-18 mdr.) Deltagerne er xx antal i teams på forskellig niveau og
Læs mereHvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017
Hvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017 Konsulent Bodil Elgaard Andersen, DSFP Konsulent Pernille Bechlund, PB-respekt Risikomanager Merete Larsen, Frederiksberg
Læs mereVelkommen til Læringsseminar 9
Velkommen til Læringsseminar 9 Simon Feldbæk Peitersen - Far - Fodbold - Folkesundhedsvidenskab Mail: sfp@patientsikkerhed.dk Tlf.: +45 51 52 78 17 Forbedringsrejsen Tiden er fløjet af sted Udvikling i
Læs mereImprovement Science. Skab vilje, ideer og handling
Improvement Science Skab vilje, ideer og handling Improvement Science Hvordan hænger det hele sammen? Forbedringsmodellen 10% 8% Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring?
Læs mereTeamdag for Botilbud v/ Hanne Miang
Teamdag for Botilbud v/ Hanne Miang Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke
Læs mere#patient18. Session H: Fra forbedringsprojekt til politik. - Fremtidens sikre psykiatri hvad skal psykiatriplanen 2.0 tage med?
#patient18 Session H: Fra forbedringsprojekt til politik - Fremtidens sikre psykiatri hvad skal psykiatriplanen 2.0 tage med? Program og velkomst 11.45 11.50: Velkomst og program 11.50 12.15: Præsentation
Læs mereTemadag for Botilbud. Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Temadag for Botilbud Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke resultater
Læs mereForbedringsmodellen for nye i forbedringsarbejdet. Tove Hagen, Lolland Kommune Tina Helene Jensen, Sønderborg Kommune Bente Øllgaard, Thisted Kommune
Forbedringsmodellen for nye i forbedringsarbejdet Tove Hagen, Lolland Kommune Tina Helene Jensen, Sønderborg Kommune Bente Øllgaard, Thisted Kommune Forbedringsmodellen lidt historik All improvement will
Læs mereForbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger
Forbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger Josefine Krøyer Projektleder i Sikker Psykiatri, Region Sjælland Rikke vb Hollesen, Improvement Advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Læringsmål
Læs mereSession 2 System of Profound Knowledge brug redskabet i dit daglige arbejde
Session 2 System of Profound Knowledge brug redskabet i dit daglige arbejde Deming s System of Profound Knowledge Deming s redskab til at gå et spadestik dybere Appreciation of a system Theory of Knowledge
Læs mereSystem of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse?
System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse? Læringsmål Efter sessionen har du fået indsigt i: Næste relevante skridt
Læs mereHvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach
Hvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach Agenda 1. Hvordan forbedrer vi kvalitet og patientsikkerhed i
Læs mereI sikre hænder. Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Beth Lilja, direktør
I sikre hænder Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed Beth Lilja, direktør Thisted Kommune Frederiksberg Kommune Viborg Kommune Sønderborg Kommune Lolland Kommune Forberedelse
Læs mereFastholdelse og spredning af forbedringsarbejdet
Fastholdelse og spredning af forbedringsarbejdet Forventningsafstemning Individuel øvelse brug 3 min. Hvad er og betyder fastholdelse for dig? Hvad er og betyder spredning for dig? Tilbagemelding i plenum
Læs mereFra projekt til kvalitetsprogram
Fra projekt til kvalitetsprogram I sikre hænder Sønderborg Kommune Joan Slaikjer Hansen Plejecenterchef Hanne Miang Projektleder og kvalitetskonsulent Sønderborg Kommune I sikre hænder Social og Senior
Læs mereForbedringsmodellen. En introduktion til et forbedringsværktøj og anvendelse af småskala-afprøvning
Forbedringsmodellen En introduktion til et forbedringsværktøj og anvendelse af småskala-afprøvning Maria Staun, kvalitetskonsulent, Improvement Advisor, Sygehus Lillebælt Timeplan Inden kl. 1500 Inden
Læs mereMålet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne
Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 2, udgivet august 2015 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Udgivet af Dansk Selskab
Læs merePatientsikkert Sygehus. Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse. - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed
Patientsikkert Sygehus Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed 2 Jørgen 57 år Amalie 77 år Thomas 31 år Karen 73 år 16% færre dør -
Læs mereLKT Antibiotika. Opgaver i forbedringsarbejdet
LKT Antibiotika Opgaver i forbedringsarbejdet Dette er en oversigt over, hvad der forventes af forbedringsteamene før og imellem læringsseminarerne i LKT Antibiotika. Hvert punkt i oversigten er beskrevet
Læs mereNordsjællands Hospital. Workshop 5. Sikker medicinering
Nordsjællands Hospital Workshop 5 Sikker medicinering Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod) 1 Nordsjællands Hospital Program for i dag Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)
Læs mereAfprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler
Afprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer?
Læs mereLedelse. Forbedringsledelse. Elementer i forbedringsledelse: Sætte patientsikkerhed øverst på dagsordenen
Forbedringsledelse Ledere på alle niveauer har en meget vigtig rolle i arbejdet med at forbedre patientsikkerheden. Ledelsen skal sikre fremdrift og har ansvaret for, at forbedringer fastholdes på langt
Læs mereSucces med forbedringsarbejdet - SOPK
Succes med forbedringsarbejdet - SOPK Hvem er vi Bodil Elgaard Andersen konsulent, DSFP Mail:bea@patientsikkerhed.dk Tina Berg Jensen Chefkonsulent, DSFP Mail:tbj@patientsikkerhed.dk Pernille Bechlund
Læs mereKommunikation som driver i forbedringsarbejdet
Kommunikation som driver i forbedringsarbejdet Pia Tjørnelund Center-, kvalitets- og udviklingssygeplejerske Sønderborg Kommune Annelene Højvang Larsen Kommunikationskonsulent Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Læs mereQuality indicators for clinical pharmacy services
Quality indicators for clinical pharmacy services Head of Quality and Improvement, Nordsjælland Hospital Dorthe Vilstrup Tomsen Assuring quality in clinical pharmacy services Following international, national
Læs mereSikker Psykiatri. Introduktion til projektet. Mandag d. 28. september 2015
Sikker Psykiatri Introduktion til projektet Mandag d. 28. september 2015 Simon Feldbæk Peitersen Projektleder Sikker Psykiatri Introduktion til Sikker Psykiatri Kl. 10.15 10.45 Udførelse Simon Feldbæk
Læs mereDiskutér to og to. 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet?
Data vi lærer af Diskutér to og to 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet? Hvorfor har vi så stor fokus på data? Fordi data brugt rigtigt kan understøtte
Læs mereProgram: Dag 1 Læringsseminar 6
Program: Dag 1 Læringsseminar 6 Mandag d. 28. september 2015 Sted: Trinity Hotel og Konferencecenter, Fredericia Introduktionsdag for nye teammedlemmer/teams Formålet med dag 1 er at give nye teams/teammedlemmer
Læs mere#patient17. Workshop 2: Skab fælles fremdrift i forbedringsarbejdet med et kollaborativ
#patient17 Workshop 2: Skab fælles fremdrift i forbedringsarbejdet med et kollaborativ Velkommen Simon Feldbæk Peitersen Kandidat i folkesundhedsvidenskab Projektleder for Sikker Psykiatri Tidl. Sundhedsstyrelsens
Læs mereLedelse af forbedringsarbejde
Ledelsesseminar LKT Antibiotika 20.09.17, Charlottehaven konferencecenter Direktør Jens Winther Jensen Ledelse af forbedringsarbejde Direktør og læge Jens Winther Jensen Penicillin Nobel prisen i medicin,
Læs mereMål og indikatorer Tryksår og medicin
Mål og indikatorer Tryksår og medicin Mål og indikatorer Tryksår og medicin Version 1, udgivet februar 2017 Indledning I Sikre Hænder har til formål at vise, at det er muligt med en målrettet indsats at
Læs merePatientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup
Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling
Læs mereForbedringsmodellen test og implementering af forbedringer. Ved Tina Lynge
Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Ved Tina Lynge En lille øvelse. Hvor gode er sundhedsvæsenet til at indføre nye tiltag (implementere) 17 år Det tager i gennemsnit 17 år fra
Læs mereForberedelse Forberedelsespakken Version 1, udgivet oktober 2013
Forberedelsespakken Version 1, udgivet oktober 2013 www.isikrehænder.dk Forberedelsespakken Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Layout: Herrmann & Fischer Forberedelsespakken vil løbende blive
Læs mereData driver arbejdet. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Data driver arbejdet Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvad kan data bruges til i jeres forbedringsarbejde? Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring
Læs mereForberedelseskatalog
Forberedelseskatalog Ernæringsprojektet er en indsats i regi af I sikre hænder. Tre kommuner, der tidligere har været en del af I sikre hænder, er med til opstart af projektet: Frederiksberg, Greve og
Læs mereTilsyn og læring. I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed
Tilsyn og læring I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed Deltag i debatten så tag ordet, stil spørgsmål og del gerne dit perspektiv på Twitter med #primaer18 Hent præsentationerne fra konferencen
Læs mereHvordan ved vi, at en forandring er en forbedring?
Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Rie L R Johansen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Arjen Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Pia Bladt Tjørnelund, Sønderborg Kommune Reflekter
Læs mereDatadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Datadrevet forbedringsarbejde Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Formål med sessionen Genopfriske teori om seriediagrammer Træne tolkning af seriediagrammer Er der nogle særlige spørgsmål,
Læs mereNordsjællands Hospital Kvalitets- og Udviklingsafdelingen Inspirations oplæg Implementering af Antibiotic Stewardship
Kvalitets- og Udviklingsafdelingen Inspirations oplæg Implementering af Antibiotic Stewardship Dorthe Vilstrup Tomsen Kvalitets- og Udviklingschef, Nordsjællands Hospital Læringsseminar, 13. november 2017
Læs mereNyt Aalborg Universitetshospital Fellowship Program. Rikke von Benzon Hollesen, Chefkonsulent & Improvement Advisor
Nyt Aalborg Universitetshospital Fellowship Program Rikke von Benzon Hollesen, Chefkonsulent & Improvement Advisor Dansk Selskab for Patientsikkerhed PS! Arbejder for at forbedre patientsikkerheden i det
Læs mereSikkert Patientflow. Erfaringer fra 12 danske akutsygehuse
Sikkert Patientflow Erfaringer fra 12 danske akutsygehuse Louise Rabøl, overlæge, ph.d. Projektleder for Sikkert Patientflow, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Udførelse Mål for Sikket Patientflow Den
Læs mereKom godt i gang med ledelse af forbedringer - sammensæt din egen kursuspakke
Kom godt i gang med ledelse af forbedringer - sammensæt din egen kursuspakke 2017 1 Forord I Region Midtjylland har vi en vision om at skabe et sundhedsvæsen på patientens præmisser, hvor vi leverer den
Læs mereIDEKATALOG: FORBEDRINGSLEDELSE
IDEKATALOG: FORBEDRINGSLEDELSE Idekatalog til ledelse af forbedringsprojekter Version 3, 15. september 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED September 2014 info@patientsikkerhed.dk www.patientsikkerhed.dk
Læs mereStoryboard. Dag I kl Læringsseminar 9. maj 2016
Storyboard Dag I kl. 13.40 14.40 Læringsseminar 9. maj 2016 Introduktion til storyboard Mandag d. 9. maj 2016 kl 13.40 14.40. Formålet med sessionen mandag d. 9. maj er at fortælle om jeres forbedringsarbejde,
Læs mereForbedringsmodellen. Udarbejdet af Rikke Hollesen Improvement advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Twitter: @RHollesen
Forbedringsmodellen Udarbejdet af Rikke Hollesen Improvement advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Twitter: @RHollesen Læringsmål Efter oplægget vil du: Få et oveblik over landskabet i forbedringsarbejdet
Læs mereForbedringsmodellen PDSA værksted
Forbedringsmodellen PDSA værksted LS I d. 8/2 kl. 9:15-11:15 (samt 11:15-13:45) Søren Schousboe Laursen, Hospitalsenheden Horsens Pernille Bechlund, Frederiksberg Kommune Bodil Andersen, Dansk Selskab
Læs merePraktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen. Tina Lynge Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Praktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen Tina Lynge Hvem er vi og hvordan arbejder vi? blev stiftet december 2001 med det formål at fungere som organisatorisk ramme for arbejdet
Læs mereLedelse af forbedringsarbejde
Ledelse af forbedringsarbejde Ny forandringsteorien hva så? Før: Man lærer forbedringsmetoder ved at have pakker Vi ta r pakkerne en ad gangen Indikatorer og data er vigtigt Teams skal rapportere Opbygning
Læs mereDatadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Datadrevet forbedringsarbejde Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor måler vi? Kan vi forkaste nulhypotesen? Set over tid, er der så tegn til, at kvaliteten bliver bedre?
Læs mereRikke Laulund Schultz. Vibeke Rischel. Præsentation af pakke Plenum kl. 10.45 11.30. Vilje Udførelse Ideer
Rikke Laulund Schultz Medlem af faglig følgegruppe Dansk Psykiatrisk Selskab Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed Præsentation af pakke Plenum kl. 10.45 11.30 Vilje Udførelse
Læs mereStoryboard LS 2 - GoSafe den oktober 2017
Storyboard LS 2 - GoSafe den 10-11 oktober 2017 Team GoSafe Rehabiliteringen Brøndby Vi har 10 døgnrehabiliteringspladser. Borgerkategorien er blandet, men cirka 60 % af borgerne har neurologiske problemer.
Læs mereLederne har forberedt afdelingen på I Sikre Hænder, der er lavet baseline samt nedsat forbedringsteam - ansvarlige: Lene (PL) og ledere.
Spredning af Tryksårspakken, 2018 Forberedelse inden første møde: Lederne har forberedt afdelingen på I Sikre Hænder, der er lavet baseline samt nedsat forbedringsteam - ansvarlige: Lene (PL) og ledere
Læs mereFem fantastiske forbedringer. #patient18
Fem fantastiske forbedringer #patient18 Du får indsigt i hvordan Forbedringsmodellen og PDSA anvendes til reduktion af så forskellige ting som tvang, fald, kommunikationsbrist, ventetid og medicineringsfejl.
Læs mereFormål med World Café
World café tryksår Formål med World Café Lære af andres erfaringer med forbedringsarbejdet Dele læring og succeser Beskrive erfaringer fra afprøvninger Få inspiration til det videre forbedringsarbejde
Læs mereDet store overblik. Hundrede år med kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Diagnostisk Center, Rigshospitalet
Det store overblik Hundrede år med kvalitetsudvikling Jacob Anhøj, overlæge, DIT Diagnostisk Center, Rigshospitalet 2014 Noget om resultatstyring Eliminate management by numbers and goals. Instead, substitute
Læs mereHvor skal vi hen du? Driverdiagrammer i praksis LKT antibiotika, 1. læringsseminar 13. og 14. november 2017
Hvor skal vi hen du? Driverdiagrammer i praksis LKT antibiotika, 1. læringsseminar 13. og 14. november 2017 v/ Anne-Marie Blok Hellesøe, Specialkonsulent, Diagnostisk Center, Rigshospitalet, Region Hovedstaden
Læs mereInfektionspakken - workshop
Infektionspakken - workshop Formål med sessionen Få sat en ramme for arbejdet med infektionspakken Komme videre med ideer til afprøvninger Lære at bruge driverdiagrammer DRIVERDIAGRAMMER 3 Driverdiagrammer
Læs mereKundeCenter Privat FRA KPI TIL FORMÅL
KundeCenter Privat FRA KPI TIL FORMÅL IF KUNDECENTER PRIVAT DANMARK Stamholmen / Hvidovre Kolding Hvorfor Eksisterer If? Rolig, vi hjælper dig Vores formål: Sikre at vores kunder Er korrekt forsikret og:
Læs mereEt spadestik dybere. Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015
Et spadestik dybere Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015 1) Sætte fælles mål med affinity diagram 2) Proceskort og forbedringsmodel 3)
Læs mereHvad kan vi lære af øvelsen?
Data vi lærer af Perlefabrikken Hvad kan vi lære af øvelsen? 1) Data kan fortælle os om kvaliteten af vores proces 2) Der er tilfældig variation i alle processer! 3) Hvis vi ikke gør noget anderledes,
Læs mereELFT Driver diagram. Build the will AIM: Build improvement capability
Ledersession LS 9 ELFT Driver diagram Build the will 1. Newsletters (paper and electronic) 2. Stories from QI projects - at Trust Board, newsletters 3. Annual conference 4. Celebrate successes support
Læs merePatientsikkerhedskonference 9. april 2019 Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Patientsikkerhedskultur Hvad er temperaturen?
Patientsikkerhedskonference 9. april 2019 Dansk Selskab for Patientsikkerhed Patientsikkerhedskultur Hvad er temperaturen? ved DeFem Patientsikre sygehuse Patientsikkerhedskonference Dansk Selskab for
Læs mereLærings- og Kvalitetsteamet for Palliation
Lærings- og Kvalitetsteamet for Palliation set fra et Regionshus. V. Troels Busk Hoff, Region Sjælland 5 vigtige spørgsmål Hvad var udgangspunktet for LKT arbejdet? (generelt) Hvad har vi lært af LKT arbejdet?
Læs mereMellemleder programmet
Mellemleder programmet Formålet med hele mellemleder programmet At uddanne og ruste mellemledere til at lede forbedringsarbejde i frontlinje i eget ledelsesområde At kunne kan sikrer fremdrift i forbedringsarbejdet
Læs mereI sikre hænder session 7 KL-ældrekonference. Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted
I sikre hænder session 7 KL-ældrekonference Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted Programmet Den brændende platform for hvorfor dette arbejde er nødvendigt Kort
Læs mereTillid er godt men data er bedre Hvordan kan viden om data over tid sige noget om vores arbejde?
Tillid er godt men data er bedre Hvordan kan viden om data over tid sige noget om vores arbejde? ISH Læringsseminar 3, 15/16 maj 2018 Søren Laursen Pia Tjørnelund Arjen Stoop Indhold af denne session 1.
Læs mereImplementering BILAG 5: Region Midtjylland om implementering. Workshop om udbud af tolkeydelser 7. april 2016
BILAG 5: Region Midtjylland om implementering Implementering Workshop om udbud af tolkeydelser 7. april 2016 Center for Telemedicin, Region Midtjylland www.telemedicin.rm.dk 1 Oplæg om Region Midt Hvor
Læs mereCross-Sectorial Collaboration between the Primary Sector, the Secondary Sector and the Research Communities
Cross-Sectorial Collaboration between the Primary Sector, the Secondary Sector and the Research Communities B I R G I T T E M A D S E N, P S Y C H O L O G I S T Agenda Early Discovery How? Skills, framework,
Læs mereData i det daglige. Søren Brogaard Brian Bjørn
Data i det daglige Søren Brogaard Brian Bjørn Forbedringsmodellen Mål Målinger Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksæ6es for at skabe
Læs mereStoryboard Thisted Kommune. Læringsseminar 10 november
Storyboard Thisted Kommune Læringsseminar 10 november Thisted Kommune 44.249 indbyggere 12 plejecentre, incl. akutpladser og ud - gående akutteam Antal beboere: 450 beboere Antal ansatte: 617 fastansatte
Læs merePå tværs af sektorer Hvordan kan vi forbedre patientsikkerheden? #patient17
På tværs af sektorer Hvordan kan vi forbedre patientsikkerheden? #patient17 Velkommen til workshop Læringsmål for workshoppen: Inspiration til projekter om sektorovergange fra Skotland og Danmark Indsigt
Læs mereForbedringsmodellen for nye deltagere. Bodil Elgaard Andersen Arjen Stoop ISH LS4 8. Oktober 2018, kl
Forbedringsmodellen for nye deltagere Bodil Elgaard Andersen Arjen Stoop ISH LS4 8. Oktober 2018, kl. 13.00 14.30 Hvem er vi? Bodil Elgaard Andersen konsulent, DSFP bea@patientsikkerhed.dk Arjen Peter
Læs mereFokus på implementering af Change Management i organisationen v. Thomas Essendrop, Underviser & seniorrådgiver, Rovsing Business Academy
Fokus på implementering af Change Management i organisationen v. Thomas Essendrop, Underviser & seniorrådgiver, Rovsing Business Academy Agenda kl. 11:20 11:50 Hvordan kan I selv styre forandringer sikkert
Læs mereTidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord
Tidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord Sandra Dübe, SSH Gitte Haase Jørgensen, SPL Mille Korsgaard Ziethen, SSA Lone Kelm, daglig leder Hanne Miang, projektleder Tidlig opsporing
Læs mereOplæg fra NHS`s baggrund for deres nye sundhedsprogram 2013-2016 - med fokus på ledelse. Oplægsholder: Inge Pia Christensen
Oplæg fra NHS`s baggrund for deres nye sundhedsprogram 2013-2016 - med fokus på ledelse Oplægsholder: Inge Pia Christensen Improving the safety of patients in NHS 2013-16 The National Health Service (NHS)
Læs mereInddragelse af borgere og pårørende i pa2entsikkerhedsarbejdet i den kommunale ældrepleje.
Inddragelse af borgere og pårørende i pa2entsikkerhedsarbejdet i den kommunale ældrepleje. Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed De % gode råd Pa%entens Bog Sig Undskyld
Læs merePS i sektovergange. #patient17
PS i sektovergange #patient17 Safe Handovers in Scotland John Harden National Clinical Lead for Quality and Safety What is a Handover? "the transfer of professional responsibility and accountability for
Læs mereStoryboard Brøndby Kommune Læringsseminar oktober 2018
Storyboard Brøndby Kommune Læringsseminar 4 8.-9. oktober 2018 Sygeplejerske Christina Laustrup Assisterende projektleder Mia Linda Møller / ældrechef Lisbeth Sommer Start og Spredning 3 ældrecentre o
Læs mereMål med mening: Om at bruge data til forbedring af den faglige kvalitet
Mål med mening: Om at bruge data til forbedring af den faglige kvalitet Jacob Anhøj, overlæge, DIT Rigshospitalet 2013-11-05 Mål for kvalitet Nye styringsmekanismer skal understøtte kvalitet frem for kvantitet
Læs mereDagens program og Forbedringsmodellens effekt
Dagens program og Forbedringsmodellens effekt 1 Dagens program og Forbedringsmodellens effekt Håndbog i kvalitetsforbedring bygger på Forbedringsmodellen = PDSA-modellen 2 Dagens program og Forbedringsmodellens
Læs mereOrganisering i Hillerød Kommune
Storyboard LS 4. Hillerød Kommune Organisering i Hillerød Kommune Styregruppe: Ældrechef formand Sektionsledere og områdeledere for de 4 forbedringsteam, konsulent, forbedringsagent samt projektleder Sammensætningen
Læs mereIDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE
IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE Idekatalog til patient- og pårørendesamarbejde Version 1, 3. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610
Læs mereForbedringsmodellen test og implementering af forbedringer
Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Oplægsholder: Tina Lynge og Vibeke Rischel!"##$%& P(&"$)& *+,- Hvorfor sker der ingen forandring? Every system is perfectly designed to achieve
Læs mereNationalt lærings- og kvalitetsteam vedrørende rationel anvendelse af antibiotika. Læringsmål for ledelsesseminar og læringsseminar
Nationalt lærings- og kvalitetsteam vedrørende rationel anvendelse af antibiotika Læringsmål for ledelsesseminar og læringsseminar Nationalt lærings- og kvalitetsteam vedr. rationel anvendelse af antibiotika
Læs mereStoryboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori
Storyboard Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Introduktion til storyboard Formålet med sessionen tirsdag d. 9. maj er at fortælle om jeres analyser og lokale forandringsteorier Storyboardet
Læs mere