Distriktspsykiatri. - en rapport om hvordan konkretiseringsplanen føres ud i livet. November 2005 Arbejdsgruppen for distriktspsykiatri

Transkript

1 Distriktspsykiatri - en rapport om hvordan konkretiseringsplanen føres ud i livet November 2005 Arbejdsgruppen for distriktspsykiatri Psykiatrisk Center - en del af Sygehus Vestsjælland

2 Resume Amtsrådet har godkendt rapporten Konkretisering af udviklingsplan sygehuspsykiatri (Konkretiseringsplanen). Dette betyder, at sygehuspsykiatrien fremover skal baseres på færre senge og en udbygget distriktspsykiatri. Denne rapport er en detaljeret beskrivelse af, hvordan konkretiseringsplanen føres ud i livet. Rapporten beskriver den fremtidige organisering af behandlingspsykiatrien i Vestsjællands Amt. Rapporten indeholder en konkret handleplan for, hvordan distriktspsykiatrien og de ambulante tilbud i tilknytning til sengeafsnit og den nye dagfunktion i Slagelse udbygges. Rapporten kan således læses som en konkret køreplan for det videre arbejde mod en fuldt udbygget distriktspsykiatri. Distriktspyskiatrien vil være det centrale omdrejningspunkt for behandlingspsykiatrien. Distriktspsykiatrien organiseres i otte distriktspsykiatriske teams. Der vil være fokus på tværfagligt samarbejde og kontinuitet i behandlingen af den enkelte patientent. 1. januar 2006 etableres der derfor en telefonrådgivning som vil have åbent alle hverdage mellem kl I Slagelse er allerede etableret en dagfunktion med 12 pladser. Den adskiller sig fra de øvrige ambulante tilbud ved ikke at være tilknyttet et sengeafsnit. Formålet med alle ambulante tilbud er udredning, observation, behandling og rehabilitering af mennesker med psykiatriske lidelser, som ikke har behov for døgnindlæggelse. Da Psykiatrisk Center ønsker at fremme en kultur, hvor medarbejderne motiveres til at stille viden til rådighed og til at opsamle den, etableres en ressourcepersonordning. Ressourcepersoner er medarbejdere med særlige kompetencer, som kan fungerer som ressourcepersoner for deres kollegaer. Som noget nyt skal Psykiatrisk Center modtage sygeplejestuderende i distriktspsykiatrien. Der skal derfor uddannes 17 kliniske vejledere til at varetage denne opgave. Fra 1. januar 2007 skal samarbejdet med kommunerne formaliseres i form af konkret samarbejdsaftaler, overordnede psykiatrimøder, psykiatrimøder og ad hoc møder. Det anbefales at der etableres et akutteam som et pilotprojekt, med henblik på at styrke den akutte tilgængelighed i psykiatrien. Med beskrivelsen i denne rapport er det muligt fremover at anvende den forslåede model for distriktspsykiatri, og konstant at tilpasse og udbygge den til fremtidens krav til en psykiatri der er let tilgængelig, arbejder tværfagligt og på tværs af sektorer, samt sikrer kontinuitet i behandlingen i forhold til den enkelte patient. 1

3 2

4 Forord Denne rapport om den fremtidige organisering af distriktspsykiatrien, er et resultat af et samarbejde, hvor såvel medlemmerne af en arbejdsgruppe samt øvrige medarbejder i Psykiatrisk Center har bidraget til det resultat, der nu foreligger. I forbindelse med rapportens vedtagelse på amtsrådsmødet den 28. november 2005 blev Psykiatriudvalgets ønske om, at "det under beskæftigelse og uddannelse fremgår, at der kan anvendes sygeplejersker/social- og sundhedsassistenter", efterkommet. Centerledelsen vil gerne benytte lejligheden til at takke for den ekstraordinære indsats, der har været ydet af medarbejdere i Psykiatrisk Center for at nå dette resultat. Centerledelsen ser frem til, at rapportens anbefalinger føres ud i livet til gavn for såvel patienter som medarbejdere, og håber på et fortsat inspirerende og udviklende samarbejde. Centerledelsen, november

5 4

6 Indholdsfortegnelse 1. INDLEDNING DISTRIKTSPSYKIATRIEN I VESTSJÆLLANDS AMT FORMÅL FREMTIDIG DISTRIKTSPSYKIATRI Distriktspsykiatriske teams et tværfagligt samarbejde Målgruppe Opgaver i distriktspsykiatrien Behandlingstilbuddet Nærhedsprincippet i distriktspsykiatrien DISTRIKTSPSYKIATRISKE TEAMS FORMÅL MED ORGANISERING I TEAMS SAMMENSÆTNING OG KOMPETENCER NORMERING Teamstørrelse og -sammensætning Antal teams Øvrige faggrupper ARBEJDET I DE DISTRIKTSPSYKIATRISKE TEAMS KONTINUITET ORGANISERING AF ARBEJDET ÅBNINGSTIDER ARBEJDSTIDSTILRETTELÆGGELSE PRIMÆRBEHANDLER Primærbehandlerens opgaver MØDESTRUKTUR Daglig telefontid Mødekalender Visitations- og teamkonferencer Klinisk undervisning og vejledning LEDELSE AF TEAMS ETABLERING AF TEAMS UDDANNELSESBEHOVET I DISTRIKTSPSYKIATRIEN TELEFONRÅDGIVNING Bemanding af telefonen Forløb når patient eller pårørende ringer Markedsføring af telefonrådgivningen SAMARBEJDE MELLEM DISTRIKTSTEAM OG SENGEAFSNIT Kontaktpersoner Behandlingskonferencer AMBULANTE TILBUD VED SENGEAFSNIT OG DAGFUNKTIONEN I SLAGELSE Formål Målgruppen Åbningstid Behandlingstilbud

7 Visitation Kontaktpersonsordningen Registrering af ydelser DAGFUNKTIONEN, SPECIELT FOR SLAGELSE AKUTTEAM REGISTRERING AF YDELSER VIDENDELING RESSOURCEPERSONORDNINGEN Etablering af ressourcepersonordningen Interessegruppe Synlighed og vedligeholdelse MONOFAGLIGE NETVÆRK I PSYKIATRISK CENTER UDDANNELSESFORLØB I DISTRIKTSPSYKIATRIEN UDDANNELSESFORLØB FOR LÆGER Længerevarende uddannelsesforløb Formaliserede undervisningsaktiviteter UDDANNELSESFORLØB FOR SYGEPLEJESTUDERENDE Studieordninger og praktikforløb Uddannelsens praktiske vilkår Behov for kliniske vejledere Praktikpladser i distriktsteamene Ressourcebehov til vejledning af de studerende Konklusion vedr. sygeplejeskestuderende i distriktspsykiatrien SAMARBEJDSRELATIONER SAMARBEJDE MED KOMMUNERNE Model for det formaliserede samarbejde SAMARBEJDE MED SOCIALPSYKIATRISK CENTER SAMARBEJDE MED PRAKTISERENDE LÆGER Tilbud om et årligt møde Samarbejde og ad hoc møder Statusnotat SAMARBEJDE MED ØVRIGE DRIFTSOMRÅDER KONTINUITET VED SKIFT MELLEM SEKTORER INFORMATION OM DISTRIKTSPSYKIATRIPLANEN LEDERE, NØGLEPERSONER OG BESLUTNINGS-TAGERE MEDARBEJDERE SAMARBEJDSPARTER BRUGERE OG BORGERE EVALUERING OG FREMTIDSSIKRING KONKLUSION LITTERATUR...56 BILAGSOVERSIGT

8 1. Indledning Amtsrådet har besluttet, at sygehuspsykiatrien skal baseres på færre senge og mere distriktspsykiatri. Implementeringen af en sådan udbygning af distriktspsykiatrien sker ved en balanceret omlægning, således at senge nedlægges i takt med, at distriktspsykiatrien udbygges. Amtsrådet vedtog på sit møde den 28. juni 2004, at godkende rapporten Konkretisering af udviklingsplan sygehuspsykiatri (Konkretiseringsplanen). I denne rapport beskrives den fremtidige organisering af behandlingspsykiatrien i Vestsjællands Amt. Rapporten indeholder en konkret handleplan for, hvordan distriktspsykiatrien og de ambulante tilbud, herunder den nye dagfunktion i Slagelse, udbygges. Denne rapport tager udgangspunkt i Konkretiseringsplanens kapitel 8 og indeholder en detaljeret beskrivelse af den fremtidige distriktspsykiatri i Vestsjællands Amt. Rapporten beskriver udelukkende distriktspsykiatrien i forhold til almenpsykiatrien i Vestsjællands Amt. Retspsykiatri, gerontopsykiatri og børne- og ungdomspsykiatrien er således ikke indeholdt i rapporten. Rapporten beskriver, hvordan et ensartet og udbygget distriktspsykiatrisk tilbud kan se ud for borgere med sindslidelser i Vestsjællands Amt. Et tilbud, hvor der er fokus på tilgængelighed, tværfaglighed, kontinuitet i behandlingen og samarbejde på tværs af sektorerne. Disse fokuspunkter vil, når planen føres ud i livet, resultere i et både bredere og mere individuelt tilbud til patienterne. Samtidig vil det være med til at motivere og inspirere den enkelte medarbejder til fortsat udvikling. Afslutningsvis beskriver rapporten, hvordan de enkelte tiltag skal implementeres, for at Vestsjællands Amt kan nå de ønskede resultater. Rapporten kan således læses som en køreplan for det videre arbejde mod en fuldt udbygget distriktspsykiatri. Arbejdsgruppen Til at udarbejde rapporten blev der etableret en arbejdsgruppe bestående af repræsentanter fra Psykiatrisk Center, kommunerne, praktiserende læger og Landsforeningen af nuværende og tidligere Psykiatribrugere (LAP). Arbejdsgruppens medlemmer har været: Fra Psykiatrisk Center: o Peter Christoffersen, afdelingsleder Dianalund og Slagelse (formand for gruppen). o Susanne Møller Madsen, afdelingsleder, Holbæk. o Kirsten Christensen, socialrådgiver, Slagelse. o Bjarne Kronborg, psykolog almenpsykiatrisk afdeling, Nykøbing Sjælland. o Rita Hansen, ledende ergoterapeut, almenpsykiatrisk afdeling, Nykøbing Sjælland. o Annette Nielsen, ledende lægesekretær, Slagelse. o Ole Bisgard, distriktssygeplejerske, Dianalund. o Hanne Hageman, distriktssygeplejerske, Holbæk. o Morten Danielsen, stabschef. 7

9 o Merete Strand, centerchef. Fra kommunerne: o Jette Engelbrecht, Korsør Kommune. o Jan Adrian, Holbæk Kommune. o Gitte Hededam, Dragsholm Kommune. Fra de praktiserende læger: o Poul Erik Holst, praktiserende læge og praksiskonsulent. o Ulf Bern Jensen, praktiserende læge. Fra LAP: o Torben Kjellerup. Gitte Bøgedal, udviklingskonsulent i Psykiatrisk Center, har været sekretær for gruppen. Socialpsykiatrisk Center har været inviteret til at deltage i arbejdsgruppen. Men på grund af tidspres, har det ikke været muligt for Socialpsykiatrisk Center at deltage. Arbejdsgruppen har arbejdet ud fra et kommissorium, jf. bilag 1, hvis overordnede formål er at tilvejebringe en detaljeret beskrivelse af den fremtidige distriktspsykiatri i Vestsjællands Amt. Arbejdsgruppen har mødtes 8 gange mellem januar og august Der har undervejs været flere underarbejdsgrupper med dels repræsentanter fra arbejdsgruppen, dels relevante medarbejdere fra Psykiatrisk Center. De faglige netværk har været inddraget i processen. Der er hentet viden og inspiration fra flere andre amter. På en studietur til Vejle Amt fik medlemmerne af arbejdsgruppen bl.a. mulighed for at se, hvordan man her har organiseret distriktspsykiatrien. Storstøms Amt og Roskilde Amt har desuden holdt oplæg om deres distriktspsykiatri ved et af arbejdsgruppens møder, med henblik på det fremtidige samarbejde i regionen. Styregruppen Arbejdsgruppens arbejde er blevet fulgt af en styregruppe bestående af repræsentanter fra Psykiatrisk Center, Socialpsykiatrisk Center, praktiserende læger og LAP. Styregruppens medlemmer er: Fra Psykiatrisk Center: o Merete Strand, centerchef. o Tove Kjærbo, vicecenterchef. o Pia Stranges, viceafdelingsleder, Holbæk. o Benny P. Christensen, næstformand i C-MED. o Susie Petersen, viceafdelingsleder, Dianalund. o Nomi Vejgård, viceafdelingsleder retspsykiatrisk afdeling, Nykøbing Sjælland. o Poul Erik Ravnssmed, viceafdelingsleder, børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling, Holbæk. o Peter Christoffersen, afdelingsleder, almenpsykiatriske afdelinger i Dianalund og Slagelse. 8

10 o o Steen Borberg, afdelingsleder, almenpsykiatrisk afdeling, Nykøbing Sjælland. Morten Danielsen, stabschef. Fra praktiserende læger: o Poul Erik Holst, praksiskonsulent og praktiserende læge. Fra Socialpsykiatrisk Center: o Nina Le Fevre, centerchef. Fra LAP: o Torben Kjellerup. Arbejdsgruppe vedr. sygeplejestuderendes uddannelsesforløb Da sygeplejersker udgør en stor del af medarbejderne i distriktspsykiatrien, og da distriktspsykiatrien i fremtiden skal til at have sygeplejestuderende i praktik, har der været nedsat en arbejdsgruppe til at beskrive sygeplejestuderendes praktikforløb i distriktspsykiatrien. Denne arbejdsgruppes medlemmer har været: Marianne Olander, uddannelseskoordinator i Psykiatrisk Center (formand for gruppen). Birgit Hybschman, distriktssygeplejerske i gerontoteamet, Psykiatrisk Center, Dianalund. Karin Danielsen, distriktssygeplejerske, Psykiatrisk Center, Dianalund. Pia Stranges, viceafdelingsleder, Psykiatrisk Center, Holbæk. Pia Fredskild, distriktssygeplejerske, Psykiatrisk Center, Odsherred distrikt. Marianne Saxtorph, distriktssygeplejerske, Psykiatrisk Center, Kalundborg. Britta Hjermitslev, underviser i psykiatri på Sygeplejeskolen i Slagelse. Læsevejledning til rapporten Rapporten består af 4 hoveddele, fordelt på 17 kapitler med tilhørende underafsnit. Del 1 består af kapitlerne 2 11 og beskriver organiseringen, etableringen og tilbuddene i den fremtidige distriktspsykiatri i Vestsjællands Amt. Del 2 består af kapitlerne 12 og 13 og handler om vidensdeling og uddannelsesforløb i distriktspsykiatrien. Del 3 består af kapitel 14 og beskriver samarbejdet mellem distriktspsykiatrien og eksterne interessenter. Del 4 består af kapitel 15 og beskriver hvordan der skal informeres om den fremtidige distriktspsykiatri. Derudover indeholder rapporten indledning, konklusion, litteraturliste, samt bilag. 9

11 2. Distriktspsykiatrien i Vestsjællands Amt Distriktspsykiatrien er det centrale omdrejningspunkt for behandlingspsykiatrien i Vestsjællands Amt. Distriktspsykiatrien har en visiterende funktion til sengeafsnittene og til de ambulante tilbud. I dette kapitel beskrives de overordnede rammer for den fremtidige distriktspsykiatri i Vestsjællands Amt. Kapitlet er struktureret i følgende underafsnit: Formål Fremtidig distriktspsykiatri o Distriktspsykiatriske teams et tværfagligt samarbejde o Målgruppe o Opgaver i distriktspsykiatrien o Behandlingstilbuddet o Nærhedsprincippet i distriktspsykiatrien 2.1. Formål Det overordnede formål med distriktspsykiatrien i Vestsjællands Amt er at mennesker med sindslidelser kan leve den for dem bedst mulige tilværelse i lokalsamfundet. Det indebærer følgende mål: At der er tilstrækkelige pleje- og behandlingsressourcer i distriktspsykiatrien med henblik på at tilbyde et varieret og fleksibelt tilbud i den enkeltes nærmiljø. At mennesker med sindslidelser tilbydes en intensiv ambulant indsats, som tilrettelægges fleksibelt efter den enkeltes vekslende behov. At behandling altid finder sted på det mindst indgribende niveau. At distriktspsykiatrien er tilgængelig og synlig i lokalområdet. At distriktspsykiatrien fungerer som fundament for tidlig opsporing og tidlig indsats. At der tilbydes tværfaglig behandling. At der etableres en behandlingsalliance med den enkelte patient. At patienten tilbydes en samordnet og overskuelig tværsektoriel indsats, herunder størst mulig kontinuitet i pleje- og behandlingsforløbet. At distriktspsykiatrien tilbyder undervisning, information og forebyggelsestiltag for patienter, pårørende og samarbejdspartnere samt lokalsamfundet. At sikre den mest hensigtsmæssige anvendelse af ressourcerne. At den distriktspsykiatriske indsats kvalitetssikres gennem evaluering, udviklingstiltag og forskning. Kilde: Målsætninger for distriktspsykiatrien, Sundhedsstyrelsen, 1998, s ) Fremtidig distriktspsykiatri En af Psykiatrisk Centers grundlæggende intentioner med den fremtidige distriktspsykiatri er at behandle tværfagligt. Dette vil sikre en tværfaglig forstå- 10

12 else for og løsning af de problemer, der kan opstå for mennesker med psykiske lidelser. Et grundelement for omstillingen i amtets psykiatri og herunder også distriktspsykiatrien - er, at den fremtidige indsats skal forankres i et tæt samarbejde med såvel den amtslige som den kommunale socialpsykiatriske indsats. Dette skal blandt andet ske ved hjælp af distriktspsykiatrien. Samarbejdsrelationerne er nærmere beskrevet i kapitel 14 side 46. Med regionsdannelse pr. 1. januar 2007 overtager regionerne amternes ansvar for den behandlende psykiatri, mens kommunerne får ansvar for den genoptræning og forebyggelse, der ligger før og efter en indlæggelse. Distriktspsykiatrien finansieres som det øvrige sundhedsvæsen af amtet og de kommende regioner. Kommunerne får myndigheds- og finansieringsansvaret for socialpsykiatrien. Regionerne skal videreføre de nuværende dag- og døgntilbud til voksne og skal efter aftale med kommunerne etablere og udvikle eksisterende og nye tilbud Distriktspsykiatriske teams et tværfagligt samarbejde En vigtig del af den fremtidige distriktspsykiatri er de distriktspsykiatriske teams. Arbejdet i de fremtidige teams skal bygge på en fælles tværfaglig opfattelse af, hvad distriktspsykiatri er. Derfor skal de udvikle en arbejdsform, hvor de enkelte faggruppers specifikke viden integreres i en helhedsorienteret indsats med fælles arbejdsopgaver. Faggruppernes indsats er ligeværdig, men ikke ens. Alle skal ikke kunne det samme lige godt, men skal respektere og udnytte de forskellige medarbejderes særlige fagområder. Tværfagligheden forudsætter, at alle arbejder ud fra et fælles defineret mål, og at de enkelte faggruppers kernekompetencer er præciseret. Tværfagligheden forudsætter også, at den enkelte fagperson er forankret i sit monofaglige netværk og bl.a. derigennem styrker egen faglighed. Dette uddybes i kapitel 12 side 38. Uanset det tværfaglige samarbejde er det altid en læge, som har behandlingsansvaret. Det tværfaglige samarbejde vil medføre en arbejdsgang, der i forhold til monofagligt arbejde kan synes mere tidsrøvende og knapt så effektivt. Effektiviteten skal imidlertid ses i et længere perspektiv, hvor en tværfaglig håndtering af indsatsen formodes at give et bedre resultat, f.eks. i form af bedre socialisering af patienten og dermed færre tilbagefald. De distriktspsykiatriske teams beskrives detaljeret senere i rapporten Målgruppe De distriktspsykiatriske teams henvender sig til personer fra og med 20 år med behov for udredning og behandling af psykisk lidelse. Den psykiske lidel- 11

13 se skal have en kompleksitet, som forudsætter behov for tværfaglig indsats i udredning, behandling og opfølgning. Det distriktspsykiatriske tilbud retter sig imod såvel personer med varige psykiske lidelser som personer, hvor man ved tidlig opsporing og intervention kan bevare og forbedre den enkeltes sundhed og funktionsniveau, og hvor man derigennem kan forebygge recidiv med forværring og kronicitet Opgaver i distriktspsykiatrien De nuværende og fremtidige opgaver i distriktspsykiatrien er: Akut modtagelse og vurdering. Ambulant psykiatrisk forundersøgelse og udredning. Tværfaglig behandlingsplan og behandling. Tilsyn på somatiske afdelinger. Hertil kommer en række opgaver i samarbejde med relevante aktører i distriktet: Praktiserende læger. Sygehusafdelinger. Kommuner omkring konsultation, vejledning, gensidig information og koordinering. Amtslige socialpsykiatri. Oplysningsarbejde i lokalsamfundet m.v. Andre opgaver i distriktspsykiatrien er bl.a.: Uddannelse af elever og studerende. Videre- og efteruddannelse. Supervision af egne medarbejdere. Kvalitetsudvikling, dokumentation og forskning. Evt. oprettelse af brugerråd. Kilde: Målsætninger for distriktspsykiatrien, Sundhedsstyrelsen, 1998, s Behandlingstilbuddet Behandling i de distriktspsykiatriske teams kan beskrives på 3 niveauer: 1. Den behandling, der kun kan foretages af læger. Det vil sige den biologiske behandling, hvor lægen er den eneste, der har autorisation til at behandle. 2. Den tværfaglige behandling som varetages af det distriktspsykiatriske team. Behandlingen foregår under den psykiatriske overlæges overordnede ansvar. 3. Det tværgående samarbejde med socialpsykiatrien. Samarbejde om behandlingsforløbet fra indlæggelsen til behandling i de distriktspsykiatriske teams. Kilde: Målsætninger for distriktspsykiatrien, Sundhedsstyrelsen, 1998, s. 28. Det er vigtigt, at der sikres en tværfaglighed og tværsektorialitet i hele patientforløbet. Dermed sikres den kontinuitet, der er et bærende princip i psykiatrisk behandling. Såvel de kommunale som de amtskommunale medarbej- 12

14 dere skal derfor medvirke tværfagligt i forhold til behandlingsarbejdet på alle tre niveauer. Behandlingstilbuddene i distriktspsykiatrien bør gennemføres i samarbejde med patienten. Konkret udarbejdes en udrednings- og behandlingsplan, med det formål at opnå det bedst mulige forløb for patienten. Behandlingsplanen startes op ved den første kontakt med patienten og kan løbende udbygges i teamet. Udrednings- og behandlingsplanen kan indeholde følgende elementer: Psykopatologisk og somatisk udredning. Social og funktionsmæssig vurdering. Medikamentel behandling. Psykoterapi. Støttende samtaler. Psykoedukation og pårørendearbejde. Forebyggelse. Social koordinering (inddragelse af socialt netværk). Samarbejde med eksterne samarbejdsparter. Der skal udarbejdes en fælles skabelon for udrednings- og behandlingsplan for patienter i ambulant behandling Nærhedsprincippet i distriktspsykiatrien Et væsentligt princip bag de distriktspsykiatriske teams er nærhedsprincippet. Dette princip skal ikke kun forstås geografisk, men også om der er muligheder for offentlig transport, nærhed til kommunale samarbejdsparter, hjemmebesøg, samarbejde med de lokale sociale tilbud, udgående virksomhed, fysisk placering uden for sengeafsnittene m.v. 13

15 3. Distriktspsykiatriske teams Det distriktspsykiatriske tilbud ydes af teams. Disse teams har et fælles ansvar for en gruppe patienter, som hører til i teamets distrikt. Hver patient har en behandlingsansvarlig læge. Herudover tilknyttes teammedlemmer ud fra patientens behov. I det foregående kapitel blev de overordnede rammer for distriktspsykiatrien gennemgået. I dette kapitel beskrives de distriktspsykiatriske teams med hensyn til organisering, sammensætning og kompetencer Formål med organisering i teams Formålet med at organiserer distriktspsykiatrien i teams er; at medarbejderne i de enkelte teams udnytter hinandens færdigheder at teamets medarbejdere får fælles opfattelse af målsætninger og fremgangsmåder for arbejdet at medarbejderne vil føle en fælles forpligtigelse overfor opgaveløsningen og for hinanden at teamet udviser fælles ansvar for teamets resultater Sammensætning og kompetencer Det er vigtigt, at teamet har en sammensætning med de rette kompetencer. Kun derved kan teamet yde tværfaglighed og leve op til ansvaret om støtte og behandling til patienterne. Teamet må således bestå af flere faggrupper for at kunne agere tværfagligt. Teamet vil bestå af læger, socialrådgivere, sygeplejersker, psykologer og sekretærer. Herudover vil der være mulighed for, at kunne trække på andre faggrupper som ergoterapeuter, diætister, musikterapeut og fysioterapeuter. Overlægen fra det distriktspsykiatriske team har ansvaret for alle patienter i behandling i såvel distriktspsykiatrien som indlagte patienter. Delelementerne i det distriktspsykiatriske tilbud varetages som udgangspunkt af følgende faggrupper: Læger og sygeplejersker tager sig i fællesskab af den medikamentelle behandling med hver deres ansvarsområde. Teamet tager sig af psykopatologisk, social- og funktionsmæssig udredning. Psykologer og læger vurderer behovet for psykoterapi, som derefter udføres af behandlere i teamet - med igangværende eller afsluttet kvalificeret uddannelse. Alle behandlere i teamet holder jeg-støttende samtaler efter oplæring. Alle behandlere i teamet tager sig i fællesskab af psykoedukation, pårørendearbejde, børn af psykisk syge, social koordinering (inddragelse af socialt netværk), samarbejde med eksterne samarbejdsparter m.v. 14

16 Sekretærgruppen spiller en vigtig rolle i forhold til kommunikation, dokumentation og koordination med såvel interne som eksterne samarbejdsrelationer. De enkelte faggrupper i distrikspsykiatrien beskrives i bilag 2. 15

17 4. Normering I det foregående kapitel blev den overordnede organisering i de distriktspsykiatriske teams gennemgået. I dette kapitel beskrives normeringen i et distriktspsykiatrisk team, samt den organisatoriske placering af de faggrupper som ikke indgår i teamet. Det skal sikres, at distrikts-, dag- og sengepsykiatri samt ambulant behandlingstilbud i de forskellige dele af amtet er sammenhængende, dækkende og supplerende i forhold til hinanden ud fra den mest hensigtsmæssige anvendelse af ressourcerne. I det følgende beskrives normeringsbehovet i de distriktspsykiatriske teams ud fra faglige og geografiske behov, samt deres nødvendige samarbejdspartnere Teamstørrelse og -sammensætning Det enkelte distriktspsykiatriske team skal have en størrelse og sammensætning, der sikrer, at den nødvendige ekspertise er til stede, for at teamet kan løse deres opgaver. Følgende faglige medarbejdere skal derfor indgå i hvert team: en teamleder, som er overlæge minimum tre distriktssygeplejersker minimum to psykologer minimum tre læger f.eks. én læge under uddannelse og to speciallæger minimum en socialrådgiver tre lægesekretærer. Udover tre lægesekretærer i hvert team skal der når konkretiseringsplanen er fuldt implementeret være to ledende lægesekretærer i almenpsykiatrien som refererer til afdelingsledelsen. Der placeres én ledende lægesekretær i henholdsvis Nord og Syd. Ovenforstående teamstørrelse- og sammensætning er en idealbetragtning. Da aldersgennemsnittet i den psykiatriske lægegruppe er høj samtidig med, at der er generel lægemangel, kan det blive nødvendigt at foretage en anden sammensætning af det enkelte team, hvis der ikke rekutteres det nødvendige antal læger. De distriktspsykiatriske teams normeres efter befolkningsgrundlaget. Derfor kan der forekomme mindre normeringsmæssige forskelle på de enkelte teams på grund af geografiske fordelle. Den geografiske indflydelse på teamene beskrives i det følgende Antal teams På baggrund af amtets geografi/demografi, findes det hensigtsmæssigt at etablere otte distriktspsykiatriske teams, med hver sit geografiske optageområde. Der er således behov for teams i de større byer: Holbæk (to), Nykøbing Sjælland, Kalundborg, Sorø, Ringsted og Slagelse (to). 16

18 Der etableres mindre satellitfunktioner i Sorø, Haslev og Korsør. Gerne i fælles lokaler med den kommunale socialpsykiatri. Satellitfunktionerne skal som minimum have én ugentlig åbningsdag, hvor patienter kan møde efter aftale. Som udgangspunkt skal der af sikkerhedsmæssige grunde være mindst to medarbejdere til stede i hele åbningstiden Øvrige faggrupper Ergoterapeuter, fysioterapeuter, musikterapeut og diætister placeres organisatorisk med base i et konkret sengeafsnit. Følgende fordeling etableres: 10 ergoterapeuter svarende til en ergoterapeut pr. sengeafsnit, samt to ergoterapeuter i dagfunktionen i Slagelse. To fysioterapeuter svarende til en, der dækker den nordlige del af Psykiatrisk Center, og en der dækker den sydlige del. 1,5 diætist svarende til én diætist på ca. 30 timer der dækker den nordlige del af Psykiatrisk Center, og én diætist på ca. 30 timer der dækker den sydlige del af Psykiatrisk Center. Én musikterapeut. Ovennævnte faggrupper deltager i møder og konferencer i de respektive sengeafsnit, men kan indkaldes ad hoc til møder i de relevante distriktsteam. Den musikterapeut, som i dag dækker en del af Psykiatrisk Center, indgår fra 1. januar 2006 i psykolognormeringen. 17

19 5. Arbejdet i de distriktspsykiatriske teams Rapporten har i de foregående kapitler beskæftiget sig med organisering af distriktspsykiatrien, samt organisering og normering af de distriktspsykiatriske teams. I dette kapitel vil arbejdet i de distriktspsykiatriske teams blive mere detaleret beskrevet for så vidt angår kontinuitet, organisering af arbejdet, åbningstider i distriktspsykiatrien, arbejdstidstilrettelæggelse, primærbehandlerbegrebet, mødestruktur, samt etableringen af teams. De distriktspsykiatriske opgaver, som blev beskrevet i afsnit side 12 medfører, at teamene i stor udstrækning arbejder i de distriktspsykiatriske centre, som er placeret i lokalsamfundet. I centrene foregår kontorarbejde og omfattende ambulant behandling. De otte distriktspsykiatriske teams skal derudover have lokaler i Dianalund og Holbæk, således at fire teams har fælles lokaler i Holbæk og fire teams har fælles lokaler i Dianalund. På denne måde udnyttes fælles kontorfaciliteter i tilknytning til sengeafsnittene samt fælles lokaler til eksempelvis psykoterapi. Dette lokalefællesskab vil indebære en række fordele: Tæt samarbejde mellem sengeafsnit og distriktsteamet. Bredere fagligt miljø, der vil styrke specielle indsatsområder i patientbehandlingen. Fagligt fællesskab, som vil gøre det nemmere at tilbyde specialiseret behandling. Eksempelvis tilbud om kognitiv terapi, subspecialisering i forhold til specifikke patientgrupper, dobbeltdiagnoser mv. Synergieffekt ved fysisk samling af teams. Mere attraktiv arbejdsplads og bedre rekrutteringsgrundlag, særligt i forhold til lægestillinger. Flere medarbejdere indenfor samme faggruppe vil styrke det monofaglige niveau Kontinuitet Et bærende element i distriktspsykiatrien er som tidligere nævnt kontinuitet. Kontinuitet indebærer, at patienten følges planlagt og ubrudt gennem behandlingssystemets forskellige elementer. En bevægelse, der udelukkende bestemmes af patientens aktuelle behov. Denne opfattelse af behandlingskon- tinuitet indebærer: At behandlingstilbuddet hænger sammen rent tidsmæssigt, og at det tilpasses patientens behov gennem hele sygdomsforløbet. At behandlingen tilrettelægges individuelt i samarbejde med patient og pårørende. At behandlingen differentieres efter patientens behov. At behandlingstilbuddet er fleksibelt og justeres over tid efter patientens skiftende omstændigheder. At tilbuddet er let tilgængeligt, når patienten har brug for det. At der skabes alliance og god kommunikation med patienten for, at opfylde de øvrige kontinuitetselementer. 18

20 Kilde: Målsætninger for kvalitet i voksenpsykiatrien Sundhedsstyrelsen, 1995, s Vedr. kontinuitet ved skift mellem sektorer henvises til afsnit 14.5 side Organisering af arbejdet Det enkelte team aftaler selv, hvordan de vil organisere det konkrete arbejde. Der foreslås to modeller: Model et. Det overordnede princip er, at det distriktspsykiatriske center er hovedarbejdsplads. Teammedlemmerne arbejder såvel ude i distriktet som inde i sengeafsnittet. Distriktssygeplejerskerne arbejder fortrinsvist ude i distriktet. Sekretærerne betjener såvel distriktet som sengeafsnittet, og arbejder fortrinsvist enten ude i distriktet eller inde i sengeafsnittet. Der arbejdes efter model et i Holbæk, Dianalund og Slagelse. Model to. Denne model gælder særligt for Nykøbing. Her tilknyttes en fast læge til sengeafsnittet. Model to etableres på grund af den geografiske afstand mellem distrikt Kalundborg og Birkehuset. Organiseringen af arbejdet evalueres efter et år med henblik på en eventuel tilpasning. Opgaveglidning Teamlederen har sammen med teamets medlemmer ansvar for at tilrettelægge arbejdet, så opgaverne løses mest hensigtsmæssigt. I den forbindelse kan det vise sig nødvendigt, at uddelegerer enkelte opgaver til andre faggrupper end hidtil (opgaveglidning). En sådan opgaveglidning kan medføre behov for udvikling af kompetencer eller oplæring. Det er altid overlægen, som har det endelige behandlingsansvar, og dette kan ikke fraviges Åbningstider De distriktspsykiatriske centre har åbent alle hverdage kl En dag om ugen er der åbent til kl I særlige tilfælde kan der på de fire 'normale' dage aftales tid efter kl. 16. Denne ordning fungerer allerede i dag. I åbningstiden er der to medarbejdere på arbejde samtidigt (af sikkerhedsmæssige grunde) Arbejdstidstilrettelæggelse Med den udvidede åbningstid til kl en gang ugentligt, samt telefonrådgivning (se kapitel 7, side 26, om telefonrådgivning) til kl på alle hver- 19

21 dage, er det nødvendigt at det enkelte team forholder sig til spørgsmålet om arbejdstidstilrettelæggelse. Psykiatrisk Center ønsker at være en familievenlig arbejdsplads, hvor den enkelte medarbejder har størst mulig indflydelse på tilrettelæggelsen af egen arbejdstid. Der bør derfor være mulighed for, at arbejdstiden kan tilrettelægges fleksibelt og individuelt under hensyntagen til såvel den enkelte medarbejders ønsker, som det enkelte team og patienernes behov Primærbehandler Patienten bør have så få behandlere som muligt. Patienten vil derfor altid få tildelt én primærbehandler fra teamet, som har den bærende relation til patienten. Ved en primærbehandler forstås den sygeplejerske, socialrådgiver, læge eller psykolog som er patientens primære tilknytning, og som koordinerer behandlingen. Når patienter henvises til distriktspsykiatrien beslutter man på visitations- og teamkonferencen, hvilke fagpersoner (ideelt fra to forskellige faggrupper) der skal møde patienten ved visitationssamtalen. Ved en efterfølgende visitations- og teamkonference beslutter teamet, ud fra patienten problemstillinger, hvilken fagperson der skal være primærbehandler. Når primærbehandleren ikke er en læge, tilknytter teamet en sådan som sekundærbehandler, da behandlingsansvaret skal ligge hos en læge. Alle behandlingsforløb sker i et overordnet samarbejde og i dialog med teamets overlæge og under dennes ansvar Primærbehandlerens opgaver Primærbehandleren etablerer kontakt med patienten som grundlag for den fremtidige behandling. Primærbehandleren sikrer kontinuitet, tværfaglighed og sammenhæng i udredning og behandling af patienten. Primærbehandleren kan i samarbejde med patient og behandlerteam under overlægens ansvar udfærdige og ajourføre behandlingsplanen. Ved udfærdigelse af behandlingsplanen udnytter primærbehandleren, i samarbejde med teamet, sin viden om behandlings- og rehabiliteringsmuligheder i nærområdet. Primærbehandleren sikrer og koordinerer samarbejdet omkring patienten. Først og fremmest i forhold til pårørende og netværk, men sikrer også at der koordineres i forhold til socialpsykiatri, sagsbehandler og eventuelle andre eksterne professionelle. Ved eventuel indlæggelse koordineres og sikres tillige et samarbejde med sengeafsnittes plejepersonalet (kontaktpersonen i sengeafsnittet). Primærbehandleren er i særlig grad ankermand for koordineringen af behandlingsindsatsen i forbindelse med skift i behandlingsregi (dagfunktion/ambulant behandling/døgnindlæggelse). Primærbehandleren sikrer, at behandlingsplanen løbende vurderes på visitations- og teamkonferencer. 20

22 Primærbehandleren kan løbende trække på teamets øvrige ressourcer, ligesom teamet har mulighed for sparring med psykiatrisk centers specialister på særlige områder Mødestruktur Arbejdet i distriktspsykiatrien er meget selvstændigt. Der er derfor behov for fælles faglige fora for de distriktspsykiatriske teams, hvor medarbejderne kan reflektere over arbejdsopgaver samt bearbejde arbejdsoplevelser. Det kan ske gennem såvel formel som uformel supervision, støtte, vejledning og inspiration. Samtidigt vil alle få tilgodeset deres sociale behov. Mødestrukturen beskrives i de følgende afsnit, og indebærer daglig telefontid, mødekalender, visitations- og teamkonferencer, samt klinisk undervisning og vejledning Daglig telefontid Alle teams har 30 minutters telefontid dagligt i tidsrummet mellem kl og Telefontiden for de enkelte teams fastlægges og meldes ud til samarbejdspartnere Mødekalender For at skabe og holde den nødvendige mødestruktur skal alle distriktspsykiatriske teams udarbejde en mødekalender. Det må løbende vurderes i teamet, om møderækken er tidssvarende for den kultur, der ønskes i en given periode, og om møderne tilgodeser teamets behov for refleksion og udvikling. Den ikke skemalagte tid bruges til direkte patientkontakt, ad hoc-møder og netværksarbejde Visitations- og teamkonferencer Visitationsmøderne behandler henvisninger. Ud fra en henvisning besluttes hvordan den tværfaglige sammensætning til forvisitationen skal være. Gennemførte forvisitationer konfereres mellem teamets medlemmer for at beslutte indvisitering eller viderevisitering. I tilfælde af indvisitering lægges den første behandlingsplan. Primærbehandleren har ansvar for at melde tilbage tilbage til teamet, hvis behandlingen ikke forløber som forventet. På visitationsog teamkonferencerne tages desuden stilling til akutte problemer i behandlingsarbejdet og til afslutning af patientforløb. Endvidere drøftes netværksarbejde og samarbejdsrelationer med videre. Der skal kunne træffes beslutning på konferencerne, selv om behandlingsansvarlig læge ikke er til stede. Beslutningen kan efterfølgende revurderes. Der er en visitationsansvarlig læge der dagligt forholder sig til henvisningerne. Der afholdes visitations- og teamkonference minimum to tre gange om ugen. 21

23 Det er primærbehandlerens ansvar at de enkelte patientforløb gennemgås mindst to gange om året. Primærbehandleren skal ligeledes sikre, at den praktiserende læge løbende orienteres om behandlingens forløb. En gang årligt udarbejdes skriftlig status på samtlige patienter i det enkelte distriktspsykiatriske team, jf. bilag 3. Den skriftlige status sendes til patientens praktiserende læge, såfremt der er givet samtykke. Hvis det vurderes relevant sendes status ligeledes til den enkelte kommune såfremt der er givet samtykke Klinisk undervisning og vejledning Klinisk undervisning og vejledning indeholder teamrefleksion, supervision, fællesmøder og -undervisning, temadag og faggruppemøder, hvilket beskrives i det følgende. Teamrefleksion Omfanget af teamrefleksion afhænger af de konkrete behov, men der skal kunne afsættes tid til teamrefleksion på en særlig patient eller en arbejdsfunktion, eksempelvis en samarbejdsrelation, et netværkssamarbejde, et projekt eller lign. Målet er en grundig undersøgelse af emnet og tid til fordybelse i en kompliceret problematik. For at styrke den tværfaglige teamfunktion arbejdes der på at nå generelle konklusioner. Med tiden bliver dette til en fælles viden for teamet, en etablering af et fælles sprog og et fælles fundament med fælles forståelse af retningslinjer for behandlingsstrategier. Supervision Alle team modtager tværfaglig supervision eventuel med ekstern superviser (en person udenfor teamet, men ikke nødvendigvis uden for Psykiatrisk Center). Der tilbydes tværfaglig supervision til teamet mindst en gang om måneden. Behandlere med psykoterapeutisk uddannelse eller igangværende uddannelse får supervision på deres kliniske praksis. Den psykoterapeutiske supervision tilbydes én - fire gange om måneden, afhængig af behov og ressourcer og i overensstemmelse med den enkelte medarbejders uddannelsesbehov. Fællesmøder og -undervisning Alle teams i såvel nord som syd mødes mindst én gang om måneden. Ved disse møder er de distriktspsykiatriske centre lukket. (Telefonen omstilles til sekretærer, der har tilknytning til sengeafsnittene i henholdsvis Holbæk og Dianalund.) Hensigten med møderne er at sikre, at alle teams har en vis form for ensartethed i deres kontaktflade med såvel patienter som samarbejdsparter. I forlængelse af møderne er der undervisning med et tværfagligt sigte. Det forudsættes, at der, udover det skitserede, løbende undervises såvel tvær- som monofagligt. 22

24 Temadag Én gang årligt holdes en temadag med evaluering af det distriktspsykiatriske arbejde. Her drøftes udviklingen af og nye tiltag i distriktspsykiatrien. Faggruppemøder Faggrupperne mødes hver for sig for at styrke den faglige identitet. Faggruppemødet må betragtes som et af de vigtigste møder, da det skaber fundamentet for at det tværfaglige samarbejde fungerer. Det er nemlig sådan, at jo mere fagligt sikker en medarbejder føler sig, jo mere åbne og ligetil kan de tværfaglige behandlingsmøder forløbe Ledelse af teams Det enkelte team ledes af en teamleder. Det er hensigten at teamlederen er en overlæge. Beskrivelse af den fremtidige ledelsesfunktion og ledelsesopgave er ikke indeholdt i denne rapport. Denne proces kører parallelt og foregår i afdelingsledelseskredsen i Psykiatrisk Center. Beskrivelse af fremtidig ledelsesfunktion og ledelsesopgave forventes tilendebragt primo september. Udpegning af teamledere vil forgå i løbet af efteråret 2005 således at de enkelte teamledere er fundet inden den egentlige teambuildingsproces igangsættes Etablering af teams En af de grundlæggende intentioner med at udbygge distriktspsykiatrien er, at man vil kunne tilbyde tværfaglig behandling til mennesker med psykiske lidelser. Ved at styrke tværfagligheden på denne måde sikres en større forståelse for hinandens fagområder, og man vil dermed få bedre og mere holdbare løsninger for patienterne. På den baggrund er det - som beskrevet i kapitel 3, side 14 - fundet hensigtsmæssigt, at organisere arbejdet i teams. En af de første arbejdsopgaver for de distriktspsykiatriske teams er at udarbejde en samarbejdsaftale mellem teamets medlemmer. En samarbejdsaftale kan f.eks. indeholde hvilke rammer og vilkår der skal arbejdes indenfor, hvilke mål teamet har, hvilke grund- og spilleregler der er for arbejdet osv. Det er vigtigt at bemærke, at samarbejdsaftalen ikke er statisk. Der vil i efteråret 2005 blive etableret et egentligt teambuildingsforløb for alle de distriktspsykiatriske teams med henblik på at etablere teams og udarbejdelse af samarbejdsaftaler. Se i øvrigt implementeringsplanen bilag 4. 23

25 6. Uddannelsesbehovet i distriktspsykiatrien Arbejdet i distriktspsykiatrien er en særlig faglig disciplin. Derfor spiller medarbejdernes faglige og personlige ressourcer en stor rolle i opbygningen af en tidssvarende distriktspsykiatri, der er kendetegnet ved positiv kontakt til patienterne baseret på tillid og respekt. Dette indebærer, at medarbejderne i distriktspsykiatrien skal besidde en række generelle psykiatrifaglige kompetencer, specifikke faglige kompetencer samt empati (indfølingsevne). Dette kapitel handler om de generelle kompetencer medarbejdere i distriktspsykiatrien må besidde, samt de muligheder for kompetencerudvikling af uddannelsesmæssig karakter som distriktspsykiatrien tilbyder. Generelle kompetencer er: Klinisk erfaring og viden omkring ætiologi (årsagslære) og prognose, samt viden og erfaring om forskellige behandlingsmetoder for forskellige psykiske lidelser. Viden om håndtering og forebyggelse af situationer, der indebærer risiko for destruktiv eller selvdestruktiv adfærd. Tværfaglig, tværsektoriel og tværkulturel samarbejdsevne i forhold til samarbejdsparter, pårørende m.fl. Specifikke faglige kompetencer afhænger af den faguddannelse den enkelte medarbejder besidder. Selve uddannelsen i distriktspsykiatrien, eller instruktion i arbejdet i distriktspsykiatrien, foregår som sidemandsoplæring. Med henblik på at sikre velfungerende teams, hvor teammedlemmerne gensidigt støtter hinanden, vil der være behov for løbende teamrefleksion. Der forventes tillige at være behov for team-building. Distriktspsykiatrien tilbyder som tidligere beskrevet - teambuildingsaktiviteter, supervisionstilbud, temadage, faggruppemøder og undervisning, samt et teambuildingsprogram - i efteråret med henblik på etablering af teams. Som led i den fortsatte udvikling og efteruddannelse af medarbejdere indgår følgende muligheder: Diplomuddannelse i psykiatri Psykiatrisk specialuddannelse for sygeplejersker Sundhedsfaglige diplomuddannelser Udvikling og kvalificering af personale til teamarbejde Kompetenceudvikling i diagnostik og behandling Fagspecifik efteruddannelse 24

26 Yderligere uddannelsesbehov må afdækkes ved en egentlig kompetenceafdækning af medarbejderne med henblik på, at iværksætte yderligere uddannelsesaktiviteter. En sådan kompetenceafdækning vil hensigtsmæssigt kunne finde sted ved den årlige medarbejderudviklingssamtale og ved udarbejdelse af kompetenceplaner. 25

27 7. Telefonrådgivning Der skal fremover kun være ét telefonnummer til Psykiatrien i Vestsjællands Amt for patienter og pårørende. Dette er det helt overordnede princip i Psykiatrisk Centers kommende telefonrådgivning, som beskrives i dette kapitel. Det betyder, at uanset hvor telefonen bemandes og af hvem, skal udefrakommende kun anvende ét nummer. Dette kapitel beskriver formålet med telefonrådgivningen i psykiatrien i Vestsjællands amt, bemanding af telefonen, hvorledes forløbet vil være når en patient eller pårørende ringer, samt hvorledes dette nye tilbud skal markedsføres. I efteråret 2005 etableres som sagt en telefonrådgivning. Her kan patienter mellem 8.00 og få en samtale og blive vejledt, og der kan eventuelt træffes aftale om kontakt i dagtimerne mandag til fredag. I tilfælde, hvor det skønnes nødvendigt, kan patienten også få vejledning om, hvor han eller hun kan henvende sig for at få yderligere hjælp. Telefonrådgivningen har således en koordinerende funktion. Telefonrådgivningen er for alle. Dog forventes det, at patienter, som i forvejen har kontakt til psykiatrien, vil henvende sig direkte til den behandler, som patienten har kontakt med, eller til sengeafsnittet Bemanding af telefonen Telefonen bemandes således: På hverdage fra kl bemandes telefonen af fire - fem sekretærer, som er fysisk placeret i Holbæk. På hverdage fra kl betjenes telefonen af fire fem distriktssygeplejersker fra to teams i Holbæk. Telefonen betjenes hjemmefra, og den enkelte medarbejder har adgang til OPUS hjemmefra. Af hensyn til datasikkerheden skal der udarbejdes nøjagtige instrukser for brugen af OPUS Forløb når patient eller pårørende ringer Den sekretær eller sygeplejerske, som besvarer telefonen, kan umiddelbart hjælpe i langt de fleste tilfælde. Hvis det er sekretæren som besvarer opkaldet, kan sekretæren viderevisitere og vejlede. Hvis det er en sygeplejerske, som besvarer opkaldet, kan der også tilbydes afklarende og støttende samtale, samt rådgives om medicin. Hvis sekretær/sygeplejerske vurderer, at patienten har behov for at tale med en behandler, gives der tilsagn om, at patient eller pårørende vil blive ringet op samme dag i dagtiden. Ved henvendelse efter almindelig arbejdstids ophør og hvis det skønnes at patienten skal tale med en behandler, vil en behandler fra det team, hvor patienten hører til, blive kontaktet af sekretær/sygeplejerske senest næste hverdag. Såfremt den medarbejder der taler med patienen vurderer, at der er behov for en akut psykiatrisk vurdering, kan sygeplejerske/sekretær formidle 26

28 kontakt til vagthavende psykiater. Dette vil foregå uden om den praktiserende læge. Det er afgørende for kvaliteten af telefonrådgivningen, at der udarbejdes grundige instrukser til dem, som varetager telefonrådgivningen. Belastningen af telefonrådgivningen frem til kl skal vurderes efter ca. et halvt år. Denne vurdering er også væsentlig for at kunne afgøre, om ordningen bør udvides til også at omfatte nat og weekends Markedsføring af telefonrådgivningen For at udbrede kendskabet til telefonordningen skal der informeres om tilbuddet. Denne information skal være tilgængelig på sengeafdelinger og ambulatorier, på nettet, i telefonbogen, folder hos praktiserende læge og hos kommunerne, på apotek og bibliotek. 27

29 8. Samarbejde mellem distriktsteam og sengeafsnit Når patienten følges i distriktet, er primærbehandleren (vedr. primærbehandler se afsnit 5.5, side 20) den bærende relation til patienten, mens kontaktpersonen (et plejepersonale fra sengeafsnittet) er den bærende relation til patienten under indlæggelse, se næste afsnit. Det formaliserede samarbejde mellem distriktsteamene og sengeafsnittene foregår ved behandlingskonferencer (se afsnit 8.1.2). Det er desuden teamledernes ansvar at sikre, at der er daglig lægelig betjening af sengeafsnittene. I dette kapitel beskrives samarbejdet mellem distriktsteamene og sengeafsnittene Kontaktpersoner I forbindelse med indlæggelse er det som nævnt kontaktpersonen, der har den primære kontakt til patienten, og vedkommende har derfor følgende opgaver: At etablere en relation til patienten, der tager afsæt i patientens nuværende psykiske tilstand, og at yde psykiatrisk sygepleje. At give somatisk sygepleje. At sikre, at der er en regelmæssig og forudsigelig kontakt med patienten. At være opmærksom på patientens sociale situation og om der er behov for en indsats på dette felt. At aftale med patienten, hvilke af afdelingens miljøterapeutiske tilbud patienten deltager i. At være medansvarlig for, at der gives tilbud om pårørende-, og familiesamtaler. At være medansvarlig for, at eksempelvis samarbejdet mellem kommuner, den amtlige socialpsykiatri, egen læge og hjemmeplejen koordineres under indlæggelse og ved udskrivelser. At være opmærksom på behov for ergoterapeutisk vurdering af patientens funktionsniveau vedrørende daglige færdigheder. At følge op på behandlingsplaner. At involvere behandlere, når det er nødvendigt. At deltage i behandlingssamtaler og -konferencer. At rådgive vedr. kost og motion Behandlingskonferencer Ved behandlingskonferencer deltager personale fra distriktsteamet og sengeafsnittets behandlings- og plejepersonale. Behandlingskonferencen er det forum, hvor behandlingsplanen løbende vurderes for såvel patienter, der er døgnindlagt, som for patienter, der benytter sig af ambulante tilbud. 28

30 Ved indlæggelse fra distriktet har primærbehandleren ansvar for, at baggrunden for indlæggelsen beskrives i journalen, samt hvilket sigte der er med indlæggelsen. Den behandlingsansvarlige læge har det overordnede ansvar for, at der lægges en behandlingsplan, og at denne revurderes. Distriktsteamet er ansvarlig for, at viden om patientens livshistorie og erfaring fra tidligere behandling bruges i den behandlingsplan, der udarbejdes. På behandlingskonferencerne besluttes det, hvilke fagpersoner fra distriktsteamet der fortsætter kontakten under indlæggelsen. Der bør tages udgangspunkt i patientens nuværende situation psykisk, fysisk og socialt. Kontaktpersonen i sengeafsnittet er på behandlingskonferencerne ansvarlig for at give en faglig tilbagemelding om patientens tilstand og effekten af den miljøterapeutiske indsats. Der skal kunne træffes beslutninger på behandlingskonferencerne selvom den behandlingsansvarlige læge ikke er til stede. Beslutningen kan efterfølgende revurderes. 29