Patientsikkerhed i praksis

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Patientsikkerhed i praksis"

Transkript

1 Afsnit 023 Koncern Plan og Udvikling Annemarie Hellebek Enhed for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital Kettegård Allé Hvidovre Telefon Direkte Fax Web Dato: 20. april 2010 Dokument Patientsikkerhed i praksis Dato April måned 2010 Til Kopi Else Hjortsø Beth Lilja Udarbejdet af Annemarie Hellebek, Kristine Binzer og Nina Nielsen

2 Indholdsfortegnelse Resume 3 Baggrund & Formål 5 Succeskriterier 11 Scope 11 Indsatsområder 12 Aktiviteter/Leverancer/Resultater 12 Afhængigheder 16 Forudsætninger 16 Budget 16 Bemanding 17 Projektorganisation 17 Projektplan 19 Risikobeskrivelse 19 Interessentbeskrivelse 21 Kommunikationsplan 21 Bilag Notatet Udvidelse af patientsikkerhedsordningen til praksissektoren, det præhospitale område og patient- og pårørenderapportering dateret Projektbeskrivelse Patientsikkerhed i Praksis Side 2

3 Resume Formålet med dette projekt er at gennemføre implementering af målrettet patientsikkerhedsarbejde i praksissektoren i Region Hovedstaden i perioden januar december I 2009 vedtog Folketinget loven om at udvide patientsikkerhedsordningen, så praksissektoren, det kommunale - og det præhospitale område fremover skal rapportere utilsigtede hændelser. Rapporteringspligten træder i kraft, når en elektronisk rapporteringsdatabase (DPSD2) er færdigudviklet i Sundhedsstyrelsen. For praksissektoren omfatter rapporteringspligten patientbehandling inden for vagtlægevirksomhed og privatpraktiserende sundhedspersoners virksomhed samt forsyning af og information om lægemidler i apotekssektoren. RegionH har lang tradition for og gode erfaringer med at arbejde målrettet med patientsikkerhed på hospitalerne. Arbejdet med Patientsikkerhed i Praksis rummer imidlertid anderledes udfordringer, som søges imødekommet med følgende grundlæggende beslutninger. 1. Projektet skal foregå i samarbejde mellem stabe og med ydere 2. Der skal tilstræbes ensartethed mellem hospitals- og praksissektor i strategi, mål og metoder i patientsikkerhedsarbejdet 3. Implementering skal foregå med respekt for praksissektorens særlige forhold 4. Projektet skal inkludere læring af klage- og patientforsikringssager 5. Projektet skal inkludere læring af hændelser på tværs af hospital, praksis og kommune Som ramme for patientsikkerhedsarbejdet i praksissektoren har RegionH valgt Syv trin til patientsikkerhed 1, som i de seneste år også har dannet rammen for regionens patientsikkerhedsarbejde. Med denne ramme er hovedaktiviteterne: Oplysning og kommunikation om implementering af patientsikkerhed i praksis Etablering af Risikomanagerfunktion og konsulentfunktion Inddragelse i processen om udvikling af den nye hændelsesdatabase DPSD2 Konkretisere rammer for patientsikkerhedsarbejdet i form af vejledninger, instrukser og andet relevant materiale Gennemføre reaktive og proaktive patientsikkerhedsanalyser Udvikle plan for hændelser i sektorskifte Etablere nationalt - og internationalt netværk Planlægge evaluering Beskrive overgang til drift og overordnet beskrive plan for patientrapportering Ved projektetperiodens afslutning 31/ skal rapporteringssystemet være implementeret, arbejdsgange omkring det være på plads og der skal være et stadigt stigende antal rapporteringer skal patientsikkerhed være dagsordenspunkt i ydernes samarbejdsudvalg 1 Seven Steps to Patient Safety. NPSF Projektbeskrivelse Patientsikkerhed i Praksis Side 3

4 skal patientsikkerhed være på dagsorden i relevante regionale kvalitetsfora skal der være gennemført mindst en synlig ændring på baggrund af patientsikkerhedsanalyser og patientsikkerhedsrunder for hver af ydertyperne almen praksis, apoteker, praktiserende speciallæger, fysioterapeuter og kiropraktorer skal der for de øvrige ydertyper være påbegyndt en debat i deres nationale fora Den væsentligste forudsætning for projektets succes, er at DPSD2 understøtter pateintsikkerhedsarbejdet. dvs. at databasen er brugervenlig med rimelige svartider, og stabil tilgængelighed. De største risikoområder er vigende interesse for projektet ved DPSD2 implementeringsvanskeligheder og hvis rapporteringsdatabasen er permanent svær at bruge. Negativ omtale og vigende interesse relateret til o (for) store ambitioner omkring mulighederne i patientsikkerhedsarbejdet i almen praksis og for apoteker søges imødegået ved forventningsafstemning og inddragelse o såkaldt Second victim problematik, ydere, som oplever at blive kritiseret personligt i hændelsesrapporter søges imødegået ved at pointere systemperspektivet i patientsikkerhedsarbejdet og ved at udarbejde materiale, der specifikt adresserer området. o en spinkel regional organisation og begrænset kendskab til patientsikkerhed for visse ydergrupper dette søges imødegået gennem et nationalt samarbejde om disse ydergrupper. Projektbeskrivelse Patientsikkerhed i Praksis Side 4

5 Baggrund & Formål Formål Formålet med dette projekt er at gennemføre implementering af målrettet patientsikkerhedsarbejde i praksissektoren i Region Hovedstaden i perioden januar december Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget loven om at udvide patientsikkerhedsordningen. Hidtil har loven kun omfattet hospitalerne, men fremover skal også praksissektoren, det kommunale og det præhospitale område rapportere utilsigtede hændelser. Rapporteringspligten træder i kraft, når en elektronisk rapporteringsdatabase er færdigudviklet i Sundhedsstyrelsen. For praksissektoren omfatter rapporteringspligten følgende hændelser En patients behandling inden for vagtlægevirksomhed og privatpraktiserende sundhedspersoners virksomhed Forsyning af og information om lægemidler i apotekssektoren Sundhedsstyrelsens foreliggende udkast til vejledning på området (marts 2010) præciserer hvilke hændelser, som er omfattet af rapporteringspligt. I praksissektor er alle hændelser i sektor skifte og alle hændelser som vedrører medicinsk udstyr rapporteringspligtige uanset faktuel konsekvens for patienten. Desuden er alle erhvervede infektioner rapporteringspligtige I apotekssektoren er alle hændelser, som vedrører sektorskiftet rapporteringspligtige uanset faktuel konsekvens for patienten I praksissektor og i apotekssektor er hændelser af andre typer rapporteringspligtige såfremt de faktuelt medfører at o Patienten dør o Patienten får varige funktionstab o Der for en patient skal foregå lægetilkald, indlæggelse og eller betydeligt øget udrednings- eller behandlingsintensitet. o Der for flere patienter er lettere øget pleje- udrednings eller behandlingsintensitet Overordnede beslutninger omkring implementering og drift af patientsikkerhedsarbejdet i RegionH. RegionH har lang tradition for at arbejde målrettet med patientsikkerhed på regionens hospitaler og man har tillige i de senere år haft projekter med rapportering af utilsigtede hændelser (UTH) i almen praksis. Erfaringerne fra såvel hospitalernes arbejde som fra projekterne i praksis sektoren er positive, men udvidelsen af loven rummer alligevel en del udfordringer. Disse udfordringer har været drøftet mellem Koncern Praksis og Koncern Plan og Udvikling og man er enige om følgende overordnede beslutninger for implementering. Projektbeskrivelse Patientsikkerhed i Praksis Side 5

6 1. Projektet skal foregå i samarbejde mellem stabe og med ydere Projektet har aktiviteter, som involverer flere stabe og desuden adskillige eksterne interessenter det er derfor nødvendigt med en bredt forankret projektorganisation. En succesfuld implementering stiller desuden krav om detaljeret viden om såvel yderne som patientsikkerhed derfor skal projektgruppen have mulighed for sparring med yderne. RegionH har derfor besluttet at: projektet forankres med en intern styregruppe med relevante repræsentanter fra Koncern Praksis og Koncern Plan og Udvikling. For at sikre bred forankring blandt yderne etableres tillige følgegrupper for relevante ydergrupper. både implementering og drift af patientsikkerhed i praksissektoren skal foregå i samarbejde mellem Koncern Praksis og Koncern Plan og Udvikling/Enhed for patientsikkerhed. Risikomanagerfunktionen placeres i Enhed for Patientsikkerhed, mens opgaver med implementering af ændringer mv. placeres i Koncern Praksis. indføre en konsulentfunktion praksis patientsikkerhedskordinatorer til at være faglige ambassadører for patientsikkerhed, bidrage til videndeling og samtidig yde faglig sparring til risikomanagerfunktionen. 2. Der skal tilstræbes ensartethed mellem hospitals- og praksissektor i strategi, mål og metoder i patientsikkerhedsarbejdet Region Hovedstaden har gennem sit arbejde med utilsigtede hændelser i Koncern Plan og Udvikling og på hospitalerne udviklet strategi, handlingsplaner, vejledninger og instrukser omkring patientsikkerhedsarbejde. Et bærende element i strategien er, at patientsikkerhed rummer såvel reaktivt risikostyringsarbejde dvs. rapportering og analyse af hændelser, som er sket og proaktivt risikostyringsarbejde dvs. forebyggende aktiviteter. Et andet bærende element er fremme af patientsikkerhedskultur gennem let adgang til rapportering og tilskyndelse til rapportering af alle hændelser og risikoområder. Udvidelsen af loven stiller i første omgang kun krav om at bestemte afgrænsede typer af utilsigtede hændelser rapporteres og sagsbehandles. Dette efter ønske fra de øvrige regioner. RegionH opfatter rapportering som et vigtigt værktøj til kulturændring. Samtidig er det regionens erfaring at begrænsning af rapportering kan medføre usikkerhed om hvorvidt en konkret utilsigtet hændelse skal rapporteres. Resultatet bliver let at rapportering undlades og at måske væsentlige overordnede hændelsesmønstre dermed bliver vanskeligere at udlede i det samlede materiale RegionH ønsker ensartethed mellem sektorernes patientsikkerhedsarbejde og har derfor besluttet at: opfordre til at alle utilsigtede hændelser rapporteres, når der er et læringspotentiale. implementering af patientsikkerhedstankegang i praksissektoren ikke alene skal knyttes til rapportering, men at projektet fra start skal have en bredere ramme nemlig De syv trin som benyttes på hospitalerne, beskrevet s. 8.. udvikling af redskaber til arbejdet med patientsikkerhed i praksissektoren så vidt muligt skal tage afsæt i de eksisterende arbejdsgange og metoder. 3. Implementering skal foregå med respekt for praksissektorens særlige forhold En væsentlig forskel på hospitaler og praksissektor er at yderne driver selvstændige forretninger, hvor kvalitets- og servicemål aftales i overenskomster. Det betyder, at Regionen ikke har direkte ledelseskraft over for yderne og dermed ikke kan Projektbeskrivelse Patientsikkerhed i Praksis Side 6

7 forlange konkrete ændringer uden overenskomstforhandlinger. Det betyder også, at Regionen ikke har pligt til at bistå yderne i second victim problematikker. De forskellige ydertyper har forskellige erfaringer med patientsikkerhedsarbejdet. På den ene side står apotekerne, som har haft rapporteringssystemer i drift i adskillige år og de praktiserende læger, som har haft projekter med rapportering af hændelser i sektorskiftet. På den anden side står de øvrige ydertyper, som ikke har arbejdet eksplicit med patientsikkerhed. De forskellige ydertyper har forskellig regional forankring. Den regionale forankring er stærkest for de praktiserende læger og de praktiserende speciallæger og svagere for de øvrige ydertyper. Fysioterapeuter og kiropraktorer har for nylig fået regionale konsulenter, noget tilsvarende findes ikke for praktiserende tandlæger, fodterapeuter og psykologer og heller ikke for apotekssektoren. Region Hovedstaden har besluttet at implementering og drift af patientsikkerhed i praksissektoren skal foregå med respekt for de særlige forhold, der gør sig gældende i praksissektoren, og har dermed besluttet at: implementeringen udføres som en vifte af tilbud til yderne. Samtidig vil RegionH følge hvorledes organiseringen af patientsikkerhedsarbejdet i praksissektoren spiller sammen med rammerne i overenskomsterne. implementeringen skal målrettes de enkelte ydertyper og tage udgangspunkt i deres eksisterende kultur. der skal søges samarbejde med de øvrige regioner om at opnå forståelse for patientsikkerhed for de ydertyper, som endnu kun har en spinkel forankring og som samtidig forventes at have mindst kendskab til patientsikkerhedsarbejdet. Det drejer sig om tandlæger, psykologer og fodterapeuter. 4. Projektet skal inkludere læring af klage- og patientforsikringssager I efteråret 2010 kommer en lovændring 2, hvor et Patientombud bliver patienternes klageindgang på sundhedsområdet, herunder den sundhedsfaglige virksomhed. Samtidig vil der komme øget fokus på regionernes håndtering af klage- og forsikringssager. RegionH har besluttet at: implementeringen fra start skal udnytte den eksisterende viden om utilsigtede hændelser fra patientklagenævnssager og patientforsikringssager i patientsikkerhedsanalyser, hvor det er relevant. Indsatsen skal koordineres med en tilsvarende på hospitalerne i regionen. 5. Projektet skal inkludere læring af hændelser på tværs af hospital, praksis og kommune Praksissektoren fungerer i tæt samarbejde med både kommuner og hospitaler, og det er forventningen, at alle samarbejdsparterne i starten vil have højest fokus på at rapportere hændelser om hinanden. Da patientsikkerhed blev implementeret på hospitalerne brugte man de første år på at etablere rapportering og analyser i de enkelte virksomheder og først herefter gennemførte man analyser mellem virksomhederne. Det vurderes imidlertid at kommunernes fokus på samarbejdet med praksis- og hospitalssektorerne er så stort at det ikke giver mening at vente med de 2 L 130 Forslag til lov om ændring af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsnet, (En nyt patientklagesystem ) Projektbeskrivelse Patientsikkerhed i Praksis Side 7

8 tværsektorielle analyser til organisation og metoder er velimplementerede i den enkelte sektor. RegionH har besluttet at: Der hurtigt skal søges samarbejde med kommunerne omkring vurdering og analyser af hændelser på tværs af praksissektor, hospitaler, apoteker og kommune. Ramme for patientsikkerhedsarbejdet En anerkendt ramme for beskrivelse af strategi til patientsikkerhedsarbejdet er de syv trin til patientsikkerhed. Trinene er udviklet af den engelske patientsikkerhedsstyrelse NPSA (National Patient Safety Agency). Styrken ved de syv trin er, at de kan give et fælles perspektiv for patientsikkerhedsarbejdet på tværs mellem sektorerne, samtidig med at de tilsammen bidrager til at modne kulturen, så sikkerhedstænkning bliver indlejret i alle funktioner og beslutninger såvel på det regionale niveau som hos yderne. De syv trin til patientsikkerhed er: 1. Opbyg en sikkerhedskultur: Skab en kultur, der er åben og gennemskuelig. 2. Skab et klart og utvetydigt fokus på patientsikkerhed. 3. Integrer aktiviteter vedrørende risikostyring: Udvikl systemer og processer til at håndtere risici og identificer og registrer forhold, der kunne gå galt. 4. Styrk rapportering: Skab gode rammer for rapportering af utilsigtede hændelser. 5. Involver og skab dialog med patienter og offentligheden: Lyt til patienterne og skab rammer for en åben dialog. 6. Uddrag læring og del viden om patientsikkerhed: Understøt kerneårsagsanalyser og andre analyser af utilsigtede hændelser og risici. 7. Implementer løsninger, der forebygger skade: Skab forandringer i praksis, i processer og systemer til fordel for øget patientsikkerhed. Uddybende skal der i de syv trin lægges vægt på følgende: 1. Opbyg en sikkerhedskultur Kendetegn for en sikkerhedskultur er, at yderne er opmærksomme på, hvad der potentielt kan gå galt, og at begge parter erkender deres fejl, lærer af dem og handler for at rette op på det skete. En sikkerhedskultur bygger på åbenhed og tillid til, at man trygt kan informere om hændelser og risici samt, at man som yder bliver behandlet fair og uden risiko for sanktioner. Fundamentet for en sikkerhedskultur er endvidere et systemperspektiv på utilsigtede hændelser. Dette perspektiv inkluderer, at fejl udløses ved aktiv handling hos de frontlinjepersoner, der er tættest på patienterne; men bag en aktiv handling ligger ledelsesmæssige beslutninger, organisatoriske forhold, arbejdstilrettelæggelse, arbejdsmiljø, tilgængeligt udstyr m.v., der udgør rammerne for de mennesker, der arbejder der. Ved at afdække årsager til utilsigtede hændelser med afsat i systemperspektivet, kan organisationen opbygge stærke sikkerhedssystemer, der effektivt kan beskytte patienterne mod skade. Systemperspektivet står i kontrast til individperspektivet, der ser fejl som et udtryk for enkeltpersoners ligegyldighed og skødesløshed, hvorfor disciplinære foranstaltninger og sanktioner ses som nødvendige foranstaltninger for at få mennesker til at andre adfærd. I en moden sikkerhedskultur er systemperspektivet gældende. Hvis Projektbeskrivelse Patientsikkerhed i Praksis Side 8

9 eksempelvis en tandlægevagt finder en utilsigtet hændelse som er sket i en tandlægeklink vil man i en moden patientsikkerhedskultur rapportere hændelsen fra tandlægevagten i en koncist fagligt sprog og den involverede tandlægeklinik vil bruge hændelsen til læring i klinikken og evt. formidle læringen til andre tandlæger. 2. Skab et klart og utvetydigt fokus på patientsikkerhed. Synliggørelse af ledelsens ejerskab til patientsikkerhed understøtter, at medarbejderne kan se meningen med at ændre arbejdsgange og implementere løsninger. Ledelsen må understøtte medarbejdernes motivation til at optimere sikkerheden. Ligeledes må ledelsen opfordre medarbejderne til at sige fra, hvis de står i situationer, hvor risikoen for patientskade er oplagt. Også kommunikation og feedback spiller en rolle. Det er vigtigt, at yderne bliver opfordret til at bidrage til arbejdet med at opnå øget patientsikkerhed, samt at de identificerer områder, hvor der er potentiale for forbedringer. En synlig ledelse kan komme til udtryk via fokus på patientsikkerhed i introduktion af nyt personale i klinikken, ved at patientsikkerhed er fast på dagsordenen på personale møder i klinikken, og ved at patientsikkerhed drøftes i ERFA grupper og lign. Der er positive erfaringer med at synliggøre ledelsens engagement i patientsikkerhed ved gennemførelse af patientsikkerhedsrunder (Patient Safety Leadership WalkRounds). Tilpasset praksissektoren kunne metoden gå ud på, at der gennemføres praksisbesøg hvor spørgsmål, der kan identificere sikkerhedsproblemer det pågældende sted drøftes med yder og medarbejdere. 3. Integrer risikostyring Risikostyring skal i denne sammenhæng ses som de tiltag, der bliver gjort for at identificere, vurdere, begrænse og forebygge skade og risiko for skade med henblik på at opnå øget patientsikkerhed. Integration af risikostyring indebærer, at såvel kliniske som administrative afdelinger samordner tiltag, så den læring, man opnår et sted, bliver spredt og delt med andre. Med andre ord skal risikostyring ikke ske ud fra en silotænkning, men på tværs af organisationen som helhed. Dette indebærer, at data fra flere kilder indgår i en samlet prioritering af tiltag fx på medicinområdet: data fra hospitalerne om medicinrelaterede indlæggelser, data fra apoteker om receptkorrektioner med mulig klinisk betydning, data fra Medicinfunktionen om forbrug mv. og data fra DPSD om utilsigtede hændelser med medicin Integration af risikostyring er vigtig, fordi den former sikkerhedskulturen og bidrager til at identificere den samlede sum af risici. 4. Styrk rapportering Rapportering af utilsigtede hændelser er en kilde til viden, der kan generere forebyggende tiltag, som skal føre til øget patientsikkerhed. Forudsætningen for dette er, at medarbejderne kan genkende en utilsigtet hændelse og ved, at den skal rapporteres. Rapportering bliver styrket ved at gøre det nemt og hurtigt for rapportøren. Herudover har det stor betydning, at rapportøren får feedback og på den måde får fornemmelsen af, at det nytter at rapportere hvis ikke kan der være risiko for, at kilderne til data tørrer ud. En umiddelbar feedback kan vare en svarmail fra risikomanageren med tak og kommentarer om, hvad der skal ske med rapporten. Rapportering bliver også styrket ved, at medarbejderne er i stand til at genkende og skelne mellem egentlige hændelser såvel forebyggelige -, som ikke forebyggelige Projektbeskrivelse Patientsikkerhed i Praksis Side 9

10 og nærhændelser. Præcisering af definitioner og hændelsestyper gør det tydeligt, hvad man skal rapportere hvornår. En vigtig faktor for at styrke rapportering er tillid til, at hændelser bliver behandlet med fortrolighed. Man kan dette gennem overvågning af forekomst af anonymt rapporterede hændelser. 5. Involver og skab dialog med patienter Patienter og pårørende er en ressource, idet de kan identificere risici, foreslå løsninger og fungere, som det sidste værn mod patientskade. Derfor skal de have mulighed for at blive inddraget med henblik på at styrke sikkerheden. Det er vigtigt at påpege, at det skal være et tilbud til de patienter, der gerne selv bidrager, men ikke et krav til patienter, der ikke magter eller ønsker at tage del. Dialog med patienter og pårørende har både et proaktivt og reaktivt afsæt, fx ved at give dem redskaber, der gør dem mere aktive i eget forløb og ved at give dem mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Dialog med patienter og pårørende har især betydning, når der er sket en alvorlig skadevoldende utilsigtet hændelse. I de tilfælde omtaler man patienten og/eller de pårørende som det første offer, og de involverede frontlinjepersoner som det andet offer. Begge parter vil ofte være dybt berørt af situationen og have behov for opfølgning. For patientens vedkommende må der først og fremmest tages stilling til og følges op på den videre behandling for at begrænse yderligere patientskade. Herefter skal hændelsen beklages over for patienten og evt. de pårørende med en forvisning om, at man vil gøre alt for at forhindre, at en lignende hændelse kan ske for den næste patient. Patient og/eller pårørende skal ligeledes informeres om Patientforsikringen og Patientklagenævnet. Dette område udgør en særlig udfordring i Praksissektoren, hvor der ofte er et langvarigt kendskab mellem sundhedsperson og patient/kunde. 6. Uddrag læring og del viden Læring bliver uddraget fra flere kilder, ligesom viden bliver formidlet ved brug af forskellige kommunikationsmåder og medier. Med afsæt i personalets rapporteringer er det målet at slutte cirklen, det vil sige at skabe kontinuitet fra en utilsigtet hændelse er rapporteret til den er analyseret eller gennemgået, og der er uddraget læring, som er formidlet på en relevant måde til de relevante personer. Et eksempel på dette er ændringen af styrken på digoxin tabletter fra 0,25 mg til 250 mikrogram i samarbejde med producenten og Lægemiddelstyrelsen, hvorved risikoen for at man fejlagtigt valgte den forkerte, for høje, styrke ved udfærdigelse af elektroniske recepter blev reduceret. Målet er endvidere at formidle læring og viden, der initierer risikostyring og dermed tiltag, der foregriber utilsigtede hændelser. Eksempler på dette kunne være let tilgængelighed på Sundhed.dk af ny viden om patientsikkerhed og brug af eksisterende informationskilder til at sprede viden fx eksisterende intranet for apoteker. 7. Implementer løsninger, der forebygger skade Hovedprincippet for de løsninger, der implementeres, bør være, at de er realistiske og ikke unødigt ressourcekrævende. Løsninger skal bidrage til en mere sikker arbejdstilrettelæggelse og en styrkelse af sikkerhedssystemerne samt være så gennemtænkte, at der ved implementeringen af dem ikke opstår nye risici. Projektbeskrivelse Patientsikkerhed i Praksis Side 10

11 Generelle principper for stærke løsninger er: Forenkling og reduktion af trin i en proces eller procedure til færrest mulige trin Standardisering af udstyr og apparatur, så mulighed for fejlbetjening bliver minimeret Standardisering af journaler, vejledninger og andre skriftlige dokumenter, så det er hurtigt at skabe sig overblik Anvendelse af protokoller og tjeklister for at reducere afhængighed af individuel hukommelse Etablering af barrierer og kontrolforanstaltninger, der tager højde for menneskelige faktorer som fx misforståelser og forglemmelser. Eksempler på barrierer er alarmer eller systemer, der blokerer for at gå videre og dermed forhindrer fejl Eliminering af ens udseende ellers ens lydende lægemidler og utensilier, der giver anledning til forveksling eller fejlanvendelse Indførelse af sikker kommunikation, så informationer bliver givet præcist og entydigt af afsenderen og opfattet og forstået korrekt af modtageren. Det kan fx være princippet om skriv ned og læs op i forbindelse med telefonordinationer. Etablering af afbrydelsesfrie zoner, hvor der pågår risikobetonede procedurer som vaccination eller receptfornyelser. Succeskriterier Ved projektets afslutning 31/ skal: 1. rapporteringssystemet være implementeret, arbejdsgange omkring det være på plads og der skal være et stadigt stigende antal rapporteringer 2. patientsikkerhed være et dagsordenspunkt i ydernes samarbejdsudvalg 3. patientsikkerhed være på dagsorden i relevante regionale kvalitetsfora 4. der være gennemført mindst 1 synlig ændring på baggrund af patientsikkerhedsanalyser og patientsikkerhedsrunder for hver af ydertyperne almen praksis, apoteker, praktiserende speciallæger, fysioterapeuter og kiropraktorer 5. der for de øvrige ydertyper være påbegyndt en debat i deres nationale fora. Scope Inden for scope Implementeringsprojektet fokuserer på at udvikle robuste arbejdsgange omkring brugeradministration, sagsbehandling og uddrag af læring af hændelser i DPSD2 samt på at udvikle tilbud til praksissektoren omkring handlemuligheder i samarbejde med eksisterende kvalitetsfora. Implementeringsprojektet søger at beskrive eksempler på grænser mellem ydernes ansvar og regionens ansvar Implementeringsprojektet fokuserer på kommunikation til yderne og internt i RegionH omkring patientsikkerhed Til projektets udarbejdes en overordnet plan for implementering af patientrapportering, som forventes at træde i kraft i Dette vil foregå i KPU Enhed for Patient- Projektbeskrivelse Patientsikkerhed i Praksis Side 11

12 sikkerhed og planen vil omfatte såvel praksissektor som øvrige rapporteringsområder, hospitaler, præhospital mv. Uden for scope Implementeringsprojektet udvikler ikke selvstændigt del-kvalitetsprojekter til praksissektoren, men søger alene at samarbejde med og påvirke den eksisterende kvalitetsorganisation. Implementeringsprojektet omfatter ikke handicapbosteder og psykiatribosteder og andre regionale institutioner, som ikke er forankrede i Koncern Praksis Indsatsområder Information om projektet i praksissektoren og hos andre relevante parter Etablering af risikomanagerfunktion Udvikle/Ansætte/uddanne/inddrage specifikke koordinatorer (se s. 16 Bemanding) Implementering af database Udvikling af redskaber til risikostyring, herunder afgrænsning af opgaver i forhold til kommunerne og hospitalerne Etablering af nationalt netværk for patientsikkerhed i praksis Planlægning af patientrapportering Evaluering, og overgang til drift Aktiviteter/Leverancer/Resultater Oplysning om projektet Afholdt informationsmøder med yderrepræsentanter Afholdt opfølgningsmøder med yderrepræsentanter Afholdt informationsmøder for alle interessenter Afholdt møder med relevante samarbejdsparter i KPR og KPU Afholdt idemøde med RegionH's kommunikationsafdeling omkring formidlingsplan Etableret koncept for hjemmeside Runde 1: Afholdt Kick off i form af et større gå-hjem møde Er sket Projektbeskrivelse Patientsikkerhed i Praksis Side 12

13 for interessenter og beslutningstagere med et godt foredrag, uddeling af materiale osv. Formålet med mødet er at deltagerne efterfølgende skal medvirke til at sprede formålet med patientsikkerhedsarbejdet og viden om at RegionH har iværksat et implementeringsprojekt Runde 2: Har deltaget i Praksisdag februar 2011, involveret flere personer fra Enhed for Patientsikkerhed og planlagt aktiviteten sammen med KvEAP. Formålet er komme i dialog direkte med yderne i almen praksis Afholdt oplæg for ydergrupper og andre interesserede Risikomanagerfunktion og patientsikkerhedskoordinatorer Beskrevet arbejdsdeling mellem Koncern praksis og Enhed for patientsikkerhed Etableret risikomanagerfunktion i Enhed for patientsikkerhed og udarbejdet strategiplan for denne. Udarbejdet funktionsbeskrivelse for koordinatorer i KPR Orienteret om og opnået godkendelse af funktionsbeskrivelse for koordinatorer i relevante fora Annonceret efter koordinatorer Afholdt ansættelsessamtaler og procedure Uddannet Praksis patientsikkerhedskoordinatorer Inddraget koordinatorer i udarbejdelse af værktøjskasse/vejledninger Er sket overordnet (notat )- uddybes i funktionsbeskrivelser Pågår Database Eksisterende database lukkes og sundhed.dk siden opdateres til DPSD (se også sektorskifte) Inddraget i processen i Sundhedsstyrelsen omkring databasens brugerinterfaces mv. Planlagt logistik omkring sagsbehandling / organisationstræ for modtagere Godkendelse af plan for logistik hos relevante parter Indsat brugere i DPSD2, når den første testversion kommer Undervist Praksis patientsikkerhedskoordinatorer i DPSD2 Pågår Projektbeskrivelse Patientsikkerhed i Praksis Side 13

14 Materialesamling Udviklet et sæt instrukser omkring logistik, scoring og intern sagsbehandling, herunder plan for godkendelse af analyser Udviklet et sæt vejledninger for samarbejde omkring bestemte hændelsestyper (for sektorskift se nedenfor) Udviklet intern instruks for brug af klagesager og forsikringssager til læring Sendt vejledninger og instrukser i høring og godkendelse Bearbejdet faktaark om hver ydertype (med UTH eksempler, eksisterende viden, viden baseret på observationsbesøg) materialet fremstillet delvis af DSPS Udviklet liste over interventionsmuligheder/ændringsinstrumenter og formidlingsinstrumenter i relation til analyser Udviklet second victim materiale herunder samlet information om eksisterende second victim håndtering på hospitalerne og praksis (Falck Health Care samt Netværk for læger) se afsnittet risikoanalyse Bearbejdet materiale til brug for patientsikkerhedsarbejde hos yderne (kulturundersøgelser, simple årsagsanalyser, løsninger) materialet fremstillet primært af DSPS. Udarbejdet liste over ressourcepersoner og organisation for såvel KPR og KPU som Enhed for patientsikkerhed Udviklet koncept for patientsikkerhedsrunder Drift Gennemført analyser Gennemført Patientsikkerhedsrunder Sektorskifte Arbejdet for afsnit om patientsikkerhed i sundhedsaftalen med kommunerne herunder fokus på at der også skal tænkes på tværs af sektorskiftet lokalt i kommunerne Udarbejdet detaljeret plan sammen med kommuneområdet for hændelser i det kommunale sektorskifte og med udgangspunkt i deres og vores projektbeskrivelse. Planen er samordnet med plan for hændelser i sektorskifte mellem hospitaler og det kommunale område Godkendelse af plan for kommuneområdet hos relevante parter Er sket Projektbeskrivelse Patientsikkerhed i Praksis Side 14

15 Udarbejdet plan sammen med driftsteamet i Enhed for Patientsikkerhed for hændelser på tværs, hvor hospitaler er involveret Godkendelse af plan for tværgående hændelser med hospitaler hos involverede parter Etableret mulighed for rapportering af hændelser i eksisterende DPSD-version Dokumenteret og afsluttet eksisterende sektorskifte projekt for almen praksis og informeret om overgangen til DPSD til prakiskonsulenter på hospitalerne Pågår Netværk Etableret nationalt netværk for patientsikkerhed i praksis Etableret internationalt netværk. Der er en vis viden i UK, Spanien og i USA (Veterans og Kaiser Permanente) Pågår (er startet med Region Nord) Patientrapportering Udarbejdet overordnet plan for patientrapportering Evaluering Udarbejdet og afrapporteret indikatorer med udgangspunkt i succeskriterier. Evt. fælles indikatorer med øvrige regioner Udført anden evaluering (fx formaliseret kvalitativ evaluering (telefoninterviews mv. og/eller formaliseret kulturundersøgelse (spørgeskema)) Evalueret intern organisation (risikomanagerfunktion, koordinatorer og KPR/KPU roller) Overgang til drift Udviklet overgang til fortsat handlingsplan ved projektets afslutning. Projektbeskrivelse Patientsikkerhed i Praksis Side 15

16 Afhængigheder Overenskomst almen praksis For de praktiserende læger er der aktuelt overenskomstforhandlinger og arbejdet med utilsigtede hændelser indgår i disse. Projektet er afhængigt af at overenskomstforhandlingerne ender med en positiv løsning både på det rent patientsikkerhedsmæssige område og mht. kvalitetsarbejdet i øvrigt, som jo skal implementere de løsningsforslag, som analyserne medfører. Handlingsplan KPU Koncern Plan og Udvikling er i færd med at udarbejde en ny handlingsplan for kvalitet. Nærværende projekt er afhængigt af denne i forhold til patientsikkerhedsarbejde i samarbejde med såvel hospitaler som kommuner. Det kan også bemærkes at KPU kvalitetsplan dækker perioden Nærværende projekt dækker alene introduktionsfasen til patientsikkerhed ca. 1 år frem i tiden. Dvs. allerede i 2011 vil der skulle etableres en ny projektbeskrivelse eller en handlingsplan. Handlingsplan på det kommunale område Det kommunale område er i færd med at udarbejde en handlingsplan for patientsikkerhedsområdet. Der er foreløbigt udarbejdet et udkast af Frederiksberg, Frederikssund og Gribskov kommuner. Udkastet lægger op til etablering af en fælles kommunal enhed for patientsikkerhed. Det er uvist hvor mange kommuner, der vil indgå i en sådan enhed. Nærværende projekt er afhængigt af kommunernes plan. Det vil formentlig lette risikomanagementfunktionens logistik betydeligt, hvis kommunerne etablerer en fælles organisation. Projektet er også afhængigt af hvor ambitiøs kommunernes plan bliver. Forudsætninger Det er en forudsætning for projektets succes, at DPSD2 kommer til at fungere i efteråret Hvis den ikke virker brugervenlig og har lange svartider, er der risiko for at rapporteringssystemet ikke blive brugt. Det er en forudsætning for projektet, at der uanset overenskomstsituationen kan findes enighed omkring honorering af eksplicit patientsikkerhedsarbejde, eksempelvis deltagelse i analyser af alvorlige hændelser. Budget Fordeling af midler mellem Koncern Praksis, Koncern Plan og udvikling, Enhed for Patientsikkerhed og Enhed for Udvikling og Kvalitet fremgår af notatet Udvidelse af patientsikkerhedsordningen til praksissektoren, det præhospitale område og patient- og pårørenderapportering dateret (bilag). Notatet beskriver ressourcetrækket på overordnet plan for de forskellige aktører, fordelt på Koncern Praksis og Koncern Plan og Udvikling, Enhed for Patientsikkerhed og Enhed for Kommunesamarbejde. Fordelingen tager udgangspunkt i drift af området og beskriver kun i begrænset om- Projektbeskrivelse Patientsikkerhed i Praksis Side 16

17 fang ressourcetrækket til de udviklingsopgaver, som er indeholdt i nærværende projektbeskrivelse. Bemanding 1 praksisrisikomanagerfunktion, som skal have organisatorisk, formidlingsmæssig og faglig kompetence inden for såvel det sundhedsfaglige som det patientsikkerhedsfaglige. Funktionen bemandes aktuelt primært af to personer i Enhed for patientsikkerhed. Praksis patientsikkerhedskoordinatorer, som skal have formidlingsmæssig og faglig kompetence inden for det sundhedsfaglige i deres yderområde. herudover 1 fuldmægtig i KPR, som har kendskab til opbygning af ydernes organisation herudover Kursus/Uddannelseskonsulent Hjemmesideekspert Medarbejder med kendskab til brugeradministration i DPSD Projektorganisation For at tilgodese den særegne struktur i praksissektoren og sikre forankring af patientsikkerhedsarbejdet i forhold til de forskellige ydertyper organiseres projektet med een projektgruppe, een styregruppe og et patientsikkerhedsråd for hvert yderområde. Styregruppe og patientsikkerhedsråd skal overvåge og rådgive projektet. Patientsikkerhedsrådene skal desuden godkende patientsikkerhedsanalyser indenfor deres yderområder i projektperioden, idet praksissektoren ikke i forvejen råder over lokale kvalitetsråd el. lign., som på hospitalerne har opgaven med at godkende patientsikkerhedsanalyser. Styregruppe Som ejere og til at styre projektet etableres en intern styregruppe bestående af: Else Hjortsø Direktør Koncern Praksis Nn, Enhed for Udvikling, Koncern Praksis Christian Worm Direktør Koncern Plan og Udvikling. Beth Lilja Chef for Enhed for Patientsikkerhed, Koncern Plan og Udvikling Inge Kristensen Chef for Enhed for Udvikling og Kvalitet, Koncern Plan og Udvikling Torben Hyllegaard Chef for Enhed for Kommunesamarbejde, Koncern Plan og Udvikling Styregruppen er ansvarlig for at følge fremdriften i projektet og træffe overordnede beslutninger om ændringer i projektet og skal rådgive projektgruppen inden for: prioritering af aktiviteter i projektet rammer for tværsektoriel dialog rammer for systematisk læring og videndeling under hensyn til praksissektorens særlige forhold evaluering af projektet overgang til fortsat handlingsplan / drift Projektbeskrivelse Patientsikkerhed i Praksis Side 17

18 Der udarbejdes et kommissorium for Styregruppen. Projektgruppe Projektleder Annemarie Hellebek, Enhed for Patientsikkerhed, team Praksis Sundhedsfaglig konsulent Nina Nielsen, Enhed for Patientsikkerhed, team Praksis Uddannelseslæge Kristine Binzer, Enhed for Patientsikkerhed, team Praksis Fuldmægtig Jane Holm, Kontaktperson i Koncern Praksis Projektejer i KPR og projektgruppen mødes ca. hver 4 uge for at følge op på projektplanen og afklare spørgsmål. Patientsikkerhedsråd Patientsikkerhedsrådene skal følge implementeringen af projektet Patientsikkerhed i Praksis og skal i den forbindelse: orientere projektgruppen om betydningsfulde forhold på yderområdet i forhold til implementeringen rådgive og sparre med projektgruppen inden for projektets aktiviteter, herunder o systemer og processer til at håndtere risici og utilsigtede hændelser o redskaber til læring og videndeling i yderområdet o projektets rolle i forhold til second victim, dvs. personlige konsekvenser for ydere, som er involverede i alvorlige utilsigtede hændelser o kommunikationsplan o overgang til drift godkende handlingsplaner fra patientsikkerhedsanalyser og konkrete resultater af patientsikkerhedsarbejde inden for yderområdet i projektperioden. Tværsektorielle analyser godkendes i Region Hovedstadens Kvalitetsråd Der oprettes seks patientsikkerhedsråd: Almen praksis Tandlæger Apoteker Praktiserende speciallæger og psykologer Kiropraktorer og fysioterapeuter Fodterapeuter Møderne kan foregå som fælles møder mellem flere råd. Patientsikkerhedsrådene mødes minimum én gang årligt. Godkendelse af analyser mv. kan foregå skriftligt eller som telefonmøder, hvis der er lang tid til næste møde. Projektbeskrivelse Patientsikkerhed i Praksis Side 18

19 Patientsikkerhedsrådene består af 1-2 repræsentanter udpeget af yderområdets faglige repræsentationer i regionen. 1 repræsentant for Koncern Praksis 2 repræsentanter for Koncern Plan og Udvikling / Enhed for Patientsikkerhed 1 repræsentant fra yderområdets regionale kvalitetsorganisation. Yderområder, som ikke har en sådan, kan udpege en person fra en tilsvarende national organisation. Projektplan Vedhæftet Risikobeskrivelse DPSD2 implementeringsvanskeligheder Datoen for ibrugtagning af DPSD2 kan ikke fastlægges præcist af Sundhedsstyrelsen. Der har været massive problemer for både rapportører og risikomanagere ved tidligere implementeringer og ændringer i databasen. Tilsvarende problemer kan medføre lav rapporteringsvilje og negativ omtale. Sundhedsstyrelsen har købt en ny amerikansk/canadisk database, som er bygget til at håndtere store organisationer. Den er aktuelt under dansk bearbejdning og der må forventes vanskeligheder i starten først og fremmest med at opbygge og bruge administrationsdelen. Denne risiko skal søges håndteret ved o at oplyse om at der er tale om en førsteversion o sideløbende at arbejde med klagesager/forsikringssager o sideløbende at arbejde med proaktive metoder DPSD2 permanent svær at bruge Det kan forventes at rapportørskemaerne ikke lever op til brugernes forventninger og at de derfor ophører med at rapportere. Denne risiko er planlagt håndteret ved at SST har afsat midler i 2011 til justering. Såfremt dette ikke løser problemerne må det løses i samarbejde mellem regionerne. Store ambitioner i/for almen praksis og apoteker Almen praksisområdet og apoteker har arbejdet i flere år med patientsikkerhed og har ønsker om at patientsikkerhedsarbejdet hurtigt kan bruges som løftestang for en stor gruppe problemer i sektorskiftet både kommunalt og regionalt. Såfremt projektet ikke kan indfri disse ønsker risikerer projektet faldende rapportering og negativ omtale. Denne risiko skal søges overkommet ved inddragelse af ydernes repræsentanter i følgegruppen og ved forventningsafstemning med yderne gennem information af og samarbejde med konsulentnetværk, KvEAP og Apotekernes regionale organisation/apotekerforeningen. Det vil her være vigtigt at beskrive rollerne for netop konsulentnetværk, KvEAP og andre aktører. Spinkel regional organisation og begrænset kendskab på forhånd til patientsikkerhedsarbejde for visse ydergrupper Projektbeskrivelse Patientsikkerhed i Praksis Side 19

20 Tandlæger, apoteker, fodterapeuter og psykologer er karakteriserede ved en primært national organisation. Samtidig har tandlægerne en veludbygget klagesagshåndtering, men ingen tradition for eksplicit patientsikkerhedsarbejde. Det sidste gælder også fodterapeuter og psykologer. Risikoen er at disse ydertyper fraset apotekerne kan have meget lille interesse i patientsikkerhed, ikke vil rapportere og ikke vil tage imod de øvrige tilbud om patientsikkerhedsarbejde. Denne risiko må overkommes ved at søge samarbejde med de øvrige regioner og i første omgang lave en fælles national strategi. Samtidig skal succes målene for disse ydere ikke stile for højt. For apotekerne forventes det at de regionale repræsentanter vil overdrage en stor del af opgaven til apotekerforeningen som har betydelig erfaring med patientsikkerhedsarbejde og der forventes ikke problemer af denne karakter. Virksomhederne i praksis består i mange tilfælde af en ejer og en eller ganske få medarbejdere. Dette kan rejse det specielle at rapportering af hændelser og patientsikkerhedsarbejdet kan opleves som en relationel belastning. Second victim Det forventes at der for især praktiserende læger, speciallæger og kiropraktorer kan komme alvorlige hændelser, som vil blive rapporteret fra hospitalerne om fx oversete diagnoser eller forkert udførsel af behandlinger. Risikoen er at yderne får psykologiske problemer hvis de konfronteres med hændelserne uden mulighed for professionel hjælp ligesom på hospitalerne. Denne risiko søges afdækket og håndteret på flg. måder: o Hvis muligt afdækkes det hvor mange personer, der har søgt hjælp igennem forsikringsordningen pga. utilsigtede hændelser på hospitalerne og hvor meget det har kostet o Det eksisterende netværk for læger kontaktes og spørges om henvendelsesomfanget pga. utilsigtede hændelser. o Kiropraktorernes og tandlægernes organisationer spørges om problemets omfang blandt deres medlemmer o Erfaringerne samles i et notat/udkast til vejledning på området, som drøftes i følgegruppen. Udgangspunktet for vejledningen er at opgaven med at etablere forsikring/netværk ved denne situation ligger hos yderne Samarbejde internt i regionen Koncern Praksis er en nylig fusioneret organisation og ledelsesreferencen for KvEAP er ændret og der er kommet ny chef samtidig med projektets start. Dette betyder nye samarbejdsrelationer for flere funktioner, medarbejdere og konsulenter inden for almen praksis og andre yderområder. Risikoen ved dette er at den kreativitet, der skal til for at se mulige ændringer ikke er tilstede - men det omvendte kan også være tilfældet. Risikoen håndteres gennem højt informationsniveau og indflydelse på sagsgange omkring hændelser med fokus på win-win. Projektbeskrivelsen viser sig at være for ambitiøs Projektbeskrivelsen er ambitiøs og det er aktuelt usikkert hvor tidskrævende og økonomisk ressourcekrævende de forskellige projektaktiviteter bliver. Samtidig forventes det at der vil blive rapporteret en del hændelser fra sygehusene primært rettet mod almen praksis allerede i projektimplementeringsperioden - derfor kommer projektet til at skulle køre drift sideløbende. Risikoen er at vi ikke når det Projektbeskrivelse Patientsikkerhed i Praksis Side 20

21 hele og projektet dermed får negativ omtale. Risikoen håndteres gennem en grundig projektplan, så der sikres plads til håndtering af hændelser samtidig med udvikling af leverancerne. Samtidig skal projektejerne fra start medvirke til at prioritere aktiviteterne. Yderne inddrages i projektet over tid og det kan dermed ske at projektet ikke når enkelte ydergrupper inden udgangen af Både leder og teammedlem har også andre opgaver i Enhed for Patientsikkerhed i implementeringsperioden. Især medicinområdet fylder en del. Risikoen er også her at vi ikke når det hele. Risikoen kan i nogen grad håndteres ved samstemmende interesser fx er AK behandling i fokus både i praksissektor, i sektorskiftet og på hospitalerne. Interessentbeskrivelse Aktørerne i almen og speciallægepraksis, apoteker, kiropraktorer, psykologer, tandlæger, fysioterapeuter og fodterapeuter samt de relevante samarbejdsudvalg, faglige råd og sammenslutninger er sammen med snitfladeaktørerne i sekundærsektoren de primære interessenter i implementeringen af målrettet patientsikkerhedsarbejdet i Regionens praksissektor. Alle interne interessenter (forvaltningen) med stor indflydelse på projektet får sæde i Styregruppen. Flere eksterne interessenter (yderne) får mulighed for at udpege repræsentanter til Patientsikkerhedsrådene. Der skal i kommunikationsplanen tages særligt hensyn til de eksterne interessenter, som ikke får mulighed for at blive repræsenterede i Patientsikkerhedsrådene gennem oplæg og invitation til møder. Kommunikationsplan Lancering af implementeringen gennemføres først, når der er ansat koordinatorer i efteråret i form af et gå hjem symposium for beslutningstagere og relevante interessenter med et godt foredrag og en drøftelse af patientsikkerhed med udgangspunkt i projektets leverancer og projektplanen. Der skal være materiale færdigt til at uddele den dag I februar 2011 deltages i Store Praksisdag, hvor der søges direkte dialog med yderne i almen praksis Herudover etableres hjemmeside som dagligt kommunikationsredskab og der udvikles oplæg målrettet yderne. Detaljeret kommunikationsplan skal udarbejdes i samarbejde med Regionens Kommunikationsafdeling, se Leverancer. Projektbeskrivelse Patientsikkerhed i Praksis Side 21

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Patientsikkerhed i Region Nordjylland Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Lov om patientsikkerhed 2004 Sundhedsloven Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis

Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Lovgrundlag Med udvidelse

Læs mere

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

UDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser

UDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser UDKAST Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser Lovgivningsmæssige rammer Regioner og kommuner er ifølge sundhedslovens 198 forpligtede til at modtage, registrere og analysere rapporteringer

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Patientsikkerhed i kommunerne. Jeanette Hjermind cand.cur risikomanager,plejecenterleder

Patientsikkerhed i kommunerne. Jeanette Hjermind cand.cur risikomanager,plejecenterleder Patientsikkerhed i kommunerne Indhold Hvorfor arbejde struktureret med at forbedre patientsikkerheden hvor udgangspunktet også er de utilsigtede hændelser Hvordan opbygge en moden sikkerhedskultur Hvordan

Læs mere

Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser

Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser Side 1 23-01-2019 Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser Udarbejdet af: Sygeplejefaglig konsulent Christine Vammen Revideret af: Risikomanager Christine Vammen Dato: 2011-01-19 Dato: 2019-01-23

Læs mere

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder: 5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser...

Læs mere

Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange

Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange - patientsikkerhed. Udarbejdet af en arbejdsgruppe under Udviklingsgruppen

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/14 INDHOLD INDHOLD INDHOLD...3

Læs mere

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv.

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. 7. juli 2010 j. nr. / sendte den 26. marts 2010 bekendtgørelse og vejledning om rapportering

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering 070314 Generel indledning.

Læs mere

Patientsikkerhed i Region Hovedstaden Handlingsplan

Patientsikkerhed i Region Hovedstaden Handlingsplan Patientsikkerhed Handlingsplan Januar 2008 Region Hovedstaden Enhed for Patientsikkerhed Patientsikkerhed i Region Hovedstaden Handlingsplan 2008-2010 Enhed for Patientsikkerhed Region Hovedstaden Patientsikkerhed

Læs mere

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 4 Sundheds IT og digitale arbejdsgange

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 4 Sundheds IT og digitale arbejdsgange Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 4 Sundheds IT og digitale arbejdsgange 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 4 Sundheds-IT og digitale arbejdsgange 070314

Læs mere

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Forbedringspolitik. Strategi

Forbedringspolitik. Strategi Forbedringspolitik Strategi 1 2 Indhold Forord... 3 Formål... 5 Vi vil forandre for at forbedre... 6 Forbedringer tager udgangspunkt i patientforløb og resultatet for patienten... 7 Medarbejder og brugerinvolvering...

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Tænketank for brugerinddragelse. Baggrund. Fokus på brugerinddragelse. Vi er ikke i mål med brugerinddragelse

Tænketank for brugerinddragelse. Baggrund. Fokus på brugerinddragelse. Vi er ikke i mål med brugerinddragelse Tænketank for brugerinddragelse Danske Patienter har modtaget 1,5 mio. kr. fra Sundhedsstyrelsens pulje til vidensopsamling om brugerinddragelse til et projekt, der har til formål at sikre effektiv udbredelse

Læs mere

Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis

Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis 540 PATIENTSIKKERHED Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis Martin Simonsen, Torben Hellebek & Peter Gaardbo Simonsen I løbet af 2010 forventes det, at primærsektoren,

Læs mere

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Indsatsområde: Tværgående tema Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Siden 2010 har det været lovpligtigt at rapportere

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje

Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Generel indledning. I 2014 skal kommuner og regioner jfr. Sundhedslovens 205 indgå nye sundhedsaftaler, som skal fremsendes

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Materialesamling Indhold 1. Forslag til standardbrev til afdelingsledelser for den afdeling/afsnit, hvor der skal gås patientsikkerhedsrunde 2.

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 1 - Forebyggelse

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 1 - Forebyggelse Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 1 - Forebyggelse 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 1 Forebyggelse 070314 Generel indledning. I 2014 skal kommuner og regioner

Læs mere

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Dagsorden 1. Baggrunden for møderækken a. introduktion til projektet b. gennemgang af forløb for møderne og deltagernes roller

Læs mere

Vedr. behandling af indrapporterede utilsigtede hændelser

Vedr. behandling af indrapporterede utilsigtede hændelser Center for Sundhed POLITIKERSPØRGSMÅL Direkte 38665369 Journal-nr.: 19016080 Dato: 20. marts 2019 Spørgsmål nr.: 028-19 Dato: 4. marts 2019 Stillet af: Jacob Rosenberg (I) Besvarelse udsendt den 20. marts

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Patientsikkerhedsordningen

Patientsikkerhedsordningen chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Patientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety)

Patientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety) Patientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety) Patientsikkerhedstemadag Hospitalsenheden Vest d. 10. april 2014 www.regionmidtjylland.dk Hvorfor er det aktuelt at drøfte

Læs mere

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet

Læs mere

Rammebeskrivelse for Almen praksis. Risikobaseret tilsyn 2017

Rammebeskrivelse for Almen praksis. Risikobaseret tilsyn 2017 Version 1. juni 2017 Formål og baggrund for udvælgelse Forberedelse Rammebeskrivelse for Almen praksis Risikobaseret tilsyn 2017 Tema: Medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb Konkret håndtering:

Læs mere

MØDETIDSPUNKT MØDESTED MEDLEMMER. SAMARBEJDSUDVALGET vedrørende tandlæger i Region Hovedstaden

MØDETIDSPUNKT MØDESTED MEDLEMMER. SAMARBEJDSUDVALGET vedrørende tandlæger i Region Hovedstaden BESLUTNINGER Samarbejdsudvalget vedrørende tandlæger i Region Hovedstaden SAMARBEJDSUDVALGET vedrørende tandlæger i Region Hovedstaden * Der afholdes formøde for politikere kl. 16.00-17.00 i mødelokale

Læs mere

Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge

Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge 25. marts 2015 Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge Danske Regioner, Kræftens Bekæmpelse, Danske Patienter, Overlægeforeningen og Yngre Læger vil sammen i dette oplæg og via efterfølgende

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende Indenrigs- Dato: 10. og maj Sundhedsministeriet 2007 Kontor: Sundhedspolitisk kt. J.nr.: 2006-1537-73 Sagsbeh.: cbs/hbr Fil-navn: Notat til KL om udvidelse Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen

Læs mere

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering

Læs mere

Storyboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori

Storyboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Storyboard Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Introduktion til storyboard Formålet med sessionen tirsdag d. 9. maj er at fortælle om jeres analyser og lokale forandringsteorier Storyboardet

Læs mere

Handleplan 2010 praksiskonsulentordningen for fysioterapi

Handleplan 2010 praksiskonsulentordningen for fysioterapi Handleplan 2010 Koncern Praksis Handleplan 2010 praksiskonsulentordningen for fysioterapi Handleplan 2010 praksiskonsulentordningen for fysioterapi Marts 2010 Koncern Praksis Handleplan 2010 Indledning

Læs mere

Ministeren for Sundhed og Forebyggelse har i brev af 19. november 2013 bedt Danske Regioner om en redegørelse vedr. håndtering af henvendelser

Ministeren for Sundhed og Forebyggelse har i brev af 19. november 2013 bedt Danske Regioner om en redegørelse vedr. håndtering af henvendelser N O T A T Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Regionernes svar på ministerens spørgsmål vedr. håndtering af henvendelser fra patienter med alvorlige formodede bivirkninger ved HPV-vaccination. 16-12-2013

Læs mere

Patientsikkerhed en introduktion til området

Patientsikkerhed en introduktion til området Område: Sundhedsområdet Journal nr.: 12/22788 Dato: 6. november 2012 Udarbejdet af: Maria Frank og Inge Pedersen E mail: Maria.Frank@regionsyddanmark.dk Inge.Pedersen@refgionsyddanmark.dk Notat Patientsikkerhed

Læs mere

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2017 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning. 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2017.....4 4.0 Bidrag til Styrelsen for

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

Arbejdsgruppe vedr. implementering af patientsikkerhed primærsektoren - Afrapportering af gruppens arbejde

Arbejdsgruppe vedr. implementering af patientsikkerhed primærsektoren - Afrapportering af gruppens arbejde Arbejdsgruppe vedr. implementering af patientsikkerhed primærsektoren - Afrapportering af gruppens arbejde Juni 2010 Nedsættelse og kommissorium Arbejdsgruppen blev nedsat i midten af 2009 på foranledning

Læs mere

TSN-Koordinationsgruppen

TSN-Koordinationsgruppen Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Strategisk Kvalitet TSN-Koordinationsgruppen (Koordinationsgruppen for det TværSektorielle Netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange) Skottenborg 26 DK-8800

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

Lov om patientsikkerhed. Status i 2009 er der rapporteret hændelser, heraf 317 alvorlige (dødsfald/ svær skade)

Lov om patientsikkerhed. Status i 2009 er der rapporteret hændelser, heraf 317 alvorlige (dødsfald/ svær skade) 1 Center for Kvalitet Inge Pedersen Lov om patientsikkerhed I 2003 blev det besluttet at sygehusene fra 2004 skulle rapportere utilsigtede hændelser mhp læring og forbedring af patientsikkerheden 2 Status

Læs mere

Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse

Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse 1 27. Februar 2009 Lene Granhøj Disposition Krav og rammer, Den danske Kvalitetsmodel Aktører: 1. offer: Patienter og pårørende

Læs mere

Strategi for læring. Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed

Strategi for læring. Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed Strategi for læring Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet Læringsenheden 2011 2 Forord Patientombuddet vil bidrage til udvikling af kvalitet

Læs mere

Afdelingen for Kommunesamarbejde

Afdelingen for Kommunesamarbejde Projekt Implementering af den gode og Formål Formålet med projektet er via udarbejdelse af er, at: Sikre målrettede, sammenhængende og effektive sforløb for patienter, der har behov for efter udskrivning

Læs mere

Evaluering af Satspuljeprojektet Børne-familiesagkyndige til støtte for børn i familier med alkoholproblemer

Evaluering af Satspuljeprojektet Børne-familiesagkyndige til støtte for børn i familier med alkoholproblemer Sundhedsstyrelsen Evaluering af Satspuljeprojektet Børne-familiesagkyndige til støtte for børn i familier med alkoholproblemer Konklusion og anbefalinger September 2009 Sundhedsstyrelsen Evaluering af

Læs mere

Syddanmark. Status, per medio oktober, på implementering af screenings- og forløbsvejledningen

Syddanmark. Status, per medio oktober, på implementering af screenings- og forløbsvejledningen Årlig status vedr. forløbskoordinatorfunktioner Status sendes til Danske Regioner (nch@regioner.dk) og KL (kmm@kl.dk) én gang årligt d. 15. november 2013-2015. Status i Region Syddanmark pr. 15. nov. 2014

Læs mere

Interviewguide - survey af topledelse, version af 11. januar 2010/ Jeanette Hounsgaard & Lars Oberländer

Interviewguide - survey af topledelse, version af 11. januar 2010/ Jeanette Hounsgaard & Lars Oberländer Interviewguide - survey af topledelse, version af 11. januar 2010/ Jeanette Hounsgaard & Lars Oberländer Tema Standard Spørgsmål 1. Indledning formål, omfang og kriterier Indledningsmøde præsentation af

Læs mere

Projektplan Syddjurs Smart Community

Projektplan Syddjurs Smart Community Projektplan Syddjurs Smart Community Dokument: Projektplan Version: 1.1 Udgivelsesdato: 9. marts 2016 Udarbejdet af: MC Kontrolleret af: JT Godkendt af: MC Indhold 1 Indledning... 3 1.1 Projektets titel...

Læs mere

2.4 Initiativbeskrivelse

2.4 Initiativbeskrivelse KL Danske Regioner Økonomi- og Indenrigsministeriet Social- og Integrationsministeriet Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Finansministeriet 2.4 Initiativbeskrivelse Fuldt digitaliseret kommunikation

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

sektorer Parallelsession F Billeddelen med relations-id rid13 rid2 blev ikke fundet i filen. i Patientsikkerhed på tværs af

sektorer Parallelsession F Billeddelen med relations-id rid13 rid2 blev ikke fundet i filen. i Patientsikkerhed på tværs af Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i Billeddelen med relations-id rid13 rid2 blev ikke fundet i i Patientsikkerhed på tværs af sektorer Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet

Læs mere

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side

Læs mere

Årsrapport UTH i Fysioterapipraksis

Årsrapport UTH i Fysioterapipraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2017 - UTH i Fysioterapipraksis Der er i 2017 rapporteret 46 utilsigtede

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal

Læs mere

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune 1 Indhold Håndbog om håndtering... 1 af utilsigtede hændelser i... 1 Frederiksberg Kommune... 1 Håndtering af utilsigtede hændelser

Læs mere

Notat til Statsrevisorerne om beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene. August 2012

Notat til Statsrevisorerne om beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene. August 2012 Notat til Statsrevisorerne om beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene August 2012 RIGSREVISORS NOTAT TIL STATSREVISORERNE I HENHOLD TIL RIGSREVISORLOVENS 18, STK. 4 1 Vedrører: Statsrevisorernes

Læs mere

Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse

Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse 1 26. oktober 2009 Lene Granhøj Disposition Krav og rammer, Den danske Kvalitetsmodel Aktører: 1. offer: 2. offer: Frontpersonalet

Læs mere

Sundheds it under sundhedsaftalen

Sundheds it under sundhedsaftalen Sundheds it under sundhedsaftalen Et sammenhængende og borger nært sundhedsvæsen forudsætter hurtig præcis kommunikation mellem de forskellige aktører. Målsætningen i sundhedsaftalen for 2008 2010 (Gl.

Læs mere

IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE

IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE Idekatalog til patient- og pårørendesamarbejde Version 1, 3. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed

chvpe Side Patientsikkerhed chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed Kære kontaktperson. Året tema er kommunikation og dokumentation. Se hvad der egentlig gælder i forhold til sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation på intranettet

Læs mere

Organisatorisk forankring af forløbsprogrammer

Organisatorisk forankring af forløbsprogrammer NOTAT Organisatorisk forankring af forløbsprogrammer Dette notat beskriver en model for den fremtidige organisatoriske forankring af forløbsprogrammerne i regionen. Der er i dag ikke en ensartet organisering

Læs mere

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen 1. MODUL DPSD HVORFOR SKAL DU RAPPORTERE UTH? HVAD KAN VI BRUGE DEM TIL? Formålet med Loven om patientsikkerhed: Beskyttelse af patienter/ borgere mod skade

Læs mere

Den politiske styregruppes repræsentanter fra Morsø Kommune er 2 politiske repræsentanter

Den politiske styregruppes repræsentanter fra Morsø Kommune er 2 politiske repræsentanter Krav 6. Hvordan parterne følger op på aftalen. Der er indgået følgende aftaler om organisering af opfølgningen af sundhedsaftalerne. Målsætningen er en sammenhængende opgavefordeling mellem de involverede

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Midtvejsrapport og anbefalinger fra Regionsrådets midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed

Midtvejsrapport og anbefalinger fra Regionsrådets midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed Midtvejsrapport og anbefalinger fra Regionsrådets midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed 1. Indledning Region Midtjylland har en overordnet mission om at bidrage til velfærd ved at fremme borgernes

Læs mere

Baggrund Det samlede akutområde varetages af hospitalerne, 1813/vagtlægerne, almen praksis og kommunerne.

Baggrund Det samlede akutområde varetages af hospitalerne, 1813/vagtlægerne, almen praksis og kommunerne. Notat Juli 2017 Kommissorium udviklingen af akutområdet 2018 Indledning I udviklingen af det borgernære sundhedsvæsen spiller akutområdet og udviklingen af indsatserne og samspillet med hospital, almen

Læs mere

Roller og ansvar Grundlaget for ledelse i en ny organisationsstruktur

Roller og ansvar Grundlaget for ledelse i en ny organisationsstruktur Roller og ansvar Grundlaget for ledelse i en ny organisationsstruktur NOTAT HR-stab Arbejdet med en mere klar og tydelig ledelse er med dette oplæg påbegyndt. Oplægget definerer de generelle rammer i relation

Læs mere

Noter vedrørende: Dato: 15. september Koordinator af forløbsprogrammer til styrket indsats for patienter med kronisk sygdom i Dragør Kommune.

Noter vedrørende: Dato: 15. september Koordinator af forløbsprogrammer til styrket indsats for patienter med kronisk sygdom i Dragør Kommune. Dragør Kommune Udviklingskonsulenterne Side nr. 1 Projektbeskrivelse 1 Projekttitel Koordinator af forløbsprogrammer til styrket indsats for patienter med kronisk sygdom i Dragør Kommune. 2 Baggrund Dragør

Læs mere

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS InDholdsfortegnelse 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis 3-4 Patientsikkerhed og rapportering af utilsigtede hændelser 5 tilgang/afgang

Læs mere

AFTALE. vedr. konsulentordningen for almen praksis i Region Hovedstaden

AFTALE. vedr. konsulentordningen for almen praksis i Region Hovedstaden PLO Hovedstaden 26. okt. 2012 AFTALE vedr. konsulentordningen for almen praksis i Region Hovedstaden 1 1 Aftalens parter Denne aftale er indgået mellem PLO-Hovedstaden og Region Hovedstaden. Aftalen vedrører

Læs mere

Strategi for kommunikation om EPJ

Strategi for kommunikation om EPJ Regionshuset Viborg Koncern Kommunikation Skottenborg 26 DK-8800 Viborg Tel. +45 8728 5000 kommunikation@regionmidtjylland.dk www.regionmidtjylland.dk Strategi for kommunikation om EPJ I løbet af 2010

Læs mere

Notat. Til Styregruppen for Kvalitet. Projektbeskrivelse

Notat. Til Styregruppen for Kvalitet. Projektbeskrivelse Notat Til Styregruppen for Kvalitet Projektbeskrivelse - Implementering af kliniske retningslinjer på diagnoser i den vederlagsfrie ordning: Pilottest af implementeringsmetoder 1. Baggrund Som det fremgår

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Kommissorium for ekspertgrupper for nationale lærings- og kvalitetsteams

Kommissorium for ekspertgrupper for nationale lærings- og kvalitetsteams Dato: 25. oktober 2017 Version 2 Kommissorium for ekspertgrupper for nationale lærings- og kvalitetsteams LÆRINGS- OG KVALITETSTEAMS SIDE 1 Baggrund I det nationale kvalitetsprogram indgår organisering

Læs mere

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM)

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Nedenstående indehold sendes til IKAS 8. februar 2012 via elektronisk skabelon 1. Danske Patienters kommentarer til Forståelighed

Læs mere