Notat. Årsrapport for Status på koordinering af borgere med senhjerneskade. Historik

Transkript

1 Notat Dato Skrevet af Journal nr. 23. januar 2017 Marianne Thomasen og Mette Freitag Årsrapport for Status på koordinering af borgere med senhjerneskade Historik Stevns kommune har deltaget i et treårigt projekt Hjernen på sporet i København syd, som sluttede med udgangen af Kommunerne i København syd; Greve, Solrød, Køge og Stevns har gennemført projektet i samarbejde med BOMI og formålet har været at kvalificere indsatsen overfor borgere med erhvervet hjerneskade. Der er efterfølgende i marts 2015 lavet en evaluering af LG Insight. Stevns Kommune Postboks Store Heddinge Sundhed og Omsorg Torvet Store Heddinge Telefon: Fax: sundhed@stevns.dk Find åbnings- og telefontider på CVR-nr.: Bank: Borgere I 2016 er der til Stevns kommune indgået 77 nye sager med neurologiske genoptræningsplaner 25 nye borgere er registret som koordinerede, hvor 2 eller flere faggrupper er aktive parter. Deraf er ved afslutning af uafklaret. Såfremt der kun er en faggruppe repræsenteret vil denne borger blive registret som ingen koordinering. Det er oftest borgere med en GOP der kun har behov for træning. Der er yderlige sager der kører videre fra 2014 og Koordineringstemaet har ved enkelte lejligheder i 2016, gjort brug af at invitere borgeren og dennes pårørende ind til et dialogmøde med henblik på at styrke den faglige indsats og dialog med borgeren. Der bliver ved de lejligheder vurderet hvilke faggrupper der er relevant at deltage. Det tværfaglige samarbejde. Det tværfaglige samarbejde har i koordineringsteamet fungeret formaliseret ud fra aftaler udfærdiget efter evalueringen i 2014/15. Rutiner og arbejdsgange fungerer ud fra ens koncept og faste procedurer. Målgruppen for koordineringsteamet i Stevns kommune er borgere i alderen år. Koordineringsteamet tager aldersgrænsen som vejledende, i det også flere borgere over 65 år med behov for koordinering, tilknyttes koordineringstemaet. Alle borgere med en neurologisk genoptrænings- Side 1/5

2 plan registreres, uanset alder. Dog tager teamet ikke sager med børn/unge under 18 år. Der afholdes møde hver 14. dag af max 2½ times varighed. Møderne i koordineringstemaet følger en formel form, men dialogen mellem deltagerne er uformel. Koordineringsteamet har oprettet egen lukket kalender, hvor dagsorden og henvisning til relevante sagsakter noteres. Deltagerne er selv ansvarlige for at forberede sig i de enkelte sager ud fra dagsordenen. Koordineringsteamet i Stevns kommune består af: Lotte Bylov, leder af træningsområdet (adhoc) Marianne Thomasen, leder af aktivitet samt korttidsafdelingen Stevns (KAS) Charlotte Christensen, hjemmevejleder, handicap og psykiatri. Susanne Yndahl, sagsbehandler, jobcenter Stevns, med hver 2. gang. Lisa Matthiessen, sagsbehandler, borgerservice. Dorthe Shæffer, sagsbehandler, jobcenter Stevns, med hver 2. gang. Helle Rath-Mikkelsen, ergoterapeut, træningsafdelingen. Annett Ea Dinesen, sagsbehandler i voksen handicap Mette Freitag, visitator, myndighedsafdelingen, og kontaktperson til koordineringstemaet, se bilag 2. Ved projektets ophør i slut 2014 ophørte også deltagelse af neurologpsykolog og sekretær arbejde. Sekretær arbejdet varetages nu af medlemmerne selv, dog med forberedelse til møderne ved Mette Freitag. Vi har i sidste halvdel af 2016, konsekvent skrevet journalnotat under koordineringstemaet fane i KMD sag. Dette har givet os et bedre overblik og vi kan hurtigt få historikken på den enkelte borger. Teamet har ikke benyttet en tidligere tilrette koordineringsplan fra 2015, i Det er fortsat praksis, at de enkelte foretager egen registrering af mål i egne journaler. Vi finder det forsat udfordrende, at der arbejdes i 2 journalsystemer i kommunen, men at dette er en omstændighed, der ikke står til at ændre på nuværende tidspunkt. Der er på tværs af kommunerne i København syd etableret et netværk mellem koordinatorerne og der afholdes 3-4 årlige møder, hvor der sker videns deling og præsenteres ny viden. Stevns kommune deltog ikke i 2016 grundet andre prioriterede arbejdsopgaver. Side 2/6

3 Stevns kommune er med i samarbejdet: Center for Neurorehabilitering for Unge (CNU), som er et projekt i Region Sjælland. Projektet løber fra og er støttet af en pulje afsat af Folketinget. Formålet er, at styrke indsatsen for unge mellem år med erhvervet hjerneskade. Stevns kommune har i 2016 haft 2 unge borgere i et forløb på CNU og yderlig en er henvist, hvor vi afventer svar. Stevns kommune har deltaget i et netværksmøde på CNU i Projektet er forlænget ind i 2017, men endnu uvist hvor længe. Stevns kommune har haft god gavn af telefonisk råd og vejledning, udover de sager CNU aktuelt har haft. Koordineringsteamet har deltaget med 6 fra teamet på en 2 dags konference i Ålborg med fokus på unge med erhvervet hjerneskade. Kommuner fra hele landet var repræsenteret. Udbyttet var en større forståelse og indblik i hjælpen til den gruppe. Koordineringstemaet oplever et større og givende samarbejde med CNN, (Center for Neurorehabilitering Næstved). Vi har bla. deltaget i et dialogmøde mellem kommunerne og CNN og tværfaglige samarbejdsmøder. Stevns kommune har i 2016 haft 6 borgere på CNN 4 nøglepersoner fra træningsenheden har deltaget i en temadag på Vejle Fjord om specialiseret rehabilitering med særligt fokus på senhjerneskadet. Flere medlemmer fra teamet deltaget i en temadag om kognitive funktionsvanskeligheder hos SCR (specialcenter Roskilde kommuniaktion). Mette Freitag har deltaget i et netværksmøde afholdt af socialstyrelsen. Mette Freitag har yderlig deltaget i neurodag, afholdt af socialstyrelsen og center for offentlig kompetenceudvikling (COK). Koordineringsteamet har haft besøg at Olivia Danmark, hvor de informere om deres tilbudsvifte. Olivia Danmark er landets største private udbyder i hjælpe - og støtteordninger. Derudover har 2 deltaget i et fagligt seminar, med cand.pæd.psych. Charlotte Glintborg, afholdt af Olivia Danmark hvor hjerneskade rehabilitering set ud fra en bio social forståelse var teamet. I Stevns kommune har der i 2016 været et øget fokus på den helhedsorienteret indsats og der har været deltagelse af flere medlemmer fra teamet. I den forbindelse har teamet fremvist et eksempel fra koordinering teamets arbejde. Der arbejdes videre med den helhedsorienterede indsats i BOMI har teamet anvendt i begrænset omfang, ved særlig udfordrende borgersager. Vi har i en enkelt borgersag indstillet til vejledning via VISO. Denne er godkendt men grundet særlige omstændigheder sat i bero. Side 3/6

4 Tilbudsviften Til borgere med senhjerneskade er der både frivillige tilbud, kommunale tilbud og private tilbud i Stevns kommune. Kommunale tilbud: Pårørende tilbud. Der har i 2016 været afholdt pårørende tilbud som vi i 2015 målsatte. Der har i alt været afholdt 6 aftener med indhold som: Neuropsykolog fra BOMI Love og regler ved egne medarbejdere i Stevns kommune Talepædagog Lokale kræfter fra Hjernesagen Tilbud omkring aktiviteter i Stevns kommune Samliv og seksualitet Se bilag 6. Jernholdet har kørt i 2016 ved deltagelse af gennemsnitlig 10 borgere. Jernholdet er et aktivitets- og samværstilbud til hjemmeboende borgere. Holdet varetages af 2 hjemmevejledere med neuropædagogisk baggrund. Der er mulighed for transport til Sundheds- og frivillighedscenteret for en mindre egenbetaling, men der er et maksimum af transportpladser. Oprindeligt var tilbuddet tirsdag og torsdag, hvor torsdag var med evt. deltagelse af pårørende. Dette har vist sig ikke attraktivt, da pårørende ikke har deltaget. Derefter har tilbuddet kun været torsdage. Bilag 4. Der er 12 tilmeldte på holdet, fordelt ligeligt mellem kønnene. Borgerne har stor gavn af at erfaringsudveksle med hinanden. Da senhjerneskadet har svært ved at være i større forsamlinger og give plads til andre, er der ved at være et maksimum for gruppens størrelse. Hjemmevejledning. Borgere med betydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer, kan visiteres til hjemmevejledning. Stevns kommune har 2 hjemmevejledere med ekstra kendskab til senhjerneskade. Neurohold. Neurohold er et kommunalt genoptræningstilbud for borgere med erhvervet hjerneskade. Holdet varetages af fysioterapeuter og ergoterapeut, kører 2 gange ugentligt á 1½ time pr gang. Det er primært borgere med GOP, men også andre borgere visiteret efter Serviceloven 86.1, kan deltage efter terapeutvurdering. Kognitivt træningshold. Efteråret 2016 blev Kognitivt træningshold opstartet på SFC. Holdet er et genoptræningstilbud til borgere henvist efter 140 med nedsatte kognitive funktioner, som følge efter en nyopstået skade i hjernen. Holdet er med løbende optag med ca. 6 borgere. Der arbejdes med at forbedre hukommelse, opmærksomhed, problemløsning, hjerneskadetræthed, energiforvaltning, sygdomsforståelse mm. Samtidig giver det deltagerne mulighed at udveksle erfaringer med andre i lignende livssituation og ved evalueringen har det vist sig anvendeligt for deltagerne. Bilag 7 Side 4/6

5 SCR. Stevns kommune er abonnent hos Specialcenter Roskilde kommunikation, SCR. Mange af Stevns kommunes borgere benytter sig af deres undervisning, rådgivning og vejledning. Koordineringsteamets oplever god vejledning og godt samarbejde med SCR. (Vi kan overveje om vi skal udvide abonnenten til også at gælde teknologi undervisningen). Frivillige: Hjernesagen: Holder til i SFC hver 14. dag. Der er ikke et dissideret samarbejde med dem. Hjerneskadeforeningen: Stevns kommune har i slutningen af 2016 købt et medlemskab hos Hjerneskadeforeningen idet vi har erfaret at Hjerneskadeforeningen er aktiv i Køge Kommune og vi håber vi på sigt kan overfører denne aktivitet til Stevns. Svømning i Stevnsbadet. Handicapsvømning 1 gang ugentlig, vederlagsfrit eller via LOF med frivillige handicaphjælpere. Mange borgere med senhjerneskade har glæde af tilbud i nærområdet såsom Mænds mødested Stevns, Cafe Stævnen, Mødestedet i Hårlev, Ældresagens tilbud om fysisk træning på Birkehøj, ride fysioterapi på Strålen m.fl. Fremtidsperspektiv for 2017 Vi vil i 2017 gentage pårørende tilbuddet og vores erfaring siger at flere kræfter skal være med til at løfte opgaven, da den lå på samme medarbejdere hele 2016, hvilket var en stor opgave og for sårbart. Der vil i 2017 forsat ske en dokumentation af hvad der drøftes i de enkelte sager og denne dokumentation skrives ind i KMD under selve mødet. Det vil på den måde blive lettere at følge op på sagerne og lettere at dokumentere antallet af sager. Vi vil fortsat have møder i koordineringsteamet hver 2. uge med de samme faggrupper. Vi ønsker at udbrede kendskabet til koordineringsteamets arbejde ved dels at den udarbejdet folder fra 2016, bilag 5, får et øget kendskab tværfagligt og ved fortsat at fortælle om teamet på gruppemøder i de forskellige faggrupper, der ikke er repræsenteret i teamet. Vi vil i den forbindelse se på andre ideer i Stevns kommune er i gang med at implementere REHAB2 som har udgangspunkt i relationel koordinering - tværfaglighed på en ny måde. RE- HAB2 går på tværs af alle faggrupper der har indsatser hos den enkelte boger. Vi ser meget frem til denne implementering i Sundhed og Omsorg Side 5/6

6 og ser at indholdet er det vi har efterlyst i Vi ser en øget søgning til Jernholdt og ønsker for 2017 at dette tilbud kan øges til 2 eller flere dage. Dette vil have konsekvens for transport udgifterne. Disse borgere kan som oftest ikke tilbydes vores andre aktivitetstilbud, (dagcenter, nichen, mødestedet) Der arbejders overordnet på at KAS Korttidafdelingen Stevns flytter til nye og bedre lokaler i I den forbindelse ændres status på KAS til Rehabiliteringscenter. Teamet ønsker bedre indsat for yngre borgere i den erhvervsdygtige alder der har brug for målrettet genoptræning i forhold til tilbagevenden til job. Vi ønsker at arbejde med at få løst perioden fra, når alm. genoptræning ikke rækker, men den specialiserede indsat endnu ikke kan tilbydes via jobcenteret. Vi oplever at der er et slip på typisk omkring 3 måneder. I 2016 omhandlede det 5 borgere. Vi ønsker mere fokus på indsatsen omkring aflastning til familier ramt af senhjerneskadet enten via hjælp/støtte til ægtefælle i hjemmet eller døgnophold. Vi ønsker en mere fast aftale med neuropsykolog idet vi har erfaret at adhock som planlagt i 2016 ikke var brugbart. Årsagen er at det er vanskeligt at afgøre hvornår behovet er til stede. Vi mener at en fast aftale med en neuropsykolog vil give en mere nuanceret sagsbehandling i et bredere perspektiv. Medsendte bilag: 1) Forløbsbeskrivelse for sager til koordineringsteamet. 2) Funktionsbeskrivelse på rollen som kontaktperson til koordineringsteamet. 3) Vedhæftet den nye 3 måneders kalender for Jernholdet. 4) Folder til Jernholdet, beregnet til borgere. 5) Folder om koordineringsteamets funktions, beregnet til borgere. 6) Folder til pårørende til en hjerneskade (pårørendetilbud) 7) Folder omkring kognitivt træningshold, beregnet til borgere. Side 6/6