Behandling af traumatiserede. flygtninge

Transkript

1 FLYGTNINGE AF ULRIK JØRGENSEN M.FL. Behandling af traumatiserede flygtninge I artiklen Hjælp til traumatiserede flygtninge, Psykolog Nyt 23, 2006, anklagede lektor Peter Berliner danske rehabiliteringscentre for at tilbyde traumatiserede flygtninge en meget langvarig og dyr behandling uden nogen dokumenterbar effekt, idet centrene ikke anvender evidensbaserede behandlingsmetoder. Han mente at kunne dokumentere, at det er muligt at yde en på samme tid både billigere og mere effektiv behandling til denne målgruppe. Det er så afgjort både legitimt og nødvendigt at sætte spørgsmålstegn ved, om centrenes behandling kan gøres bedre og mere effektiv, ligesom spørgsmålet om evidens også er yderst relevant. Set med vore øjne rejser Peter Berliners kritik langt flere spørgsmål, end den giver svar, og de svar, der gives, bærer præg af videnskabelig letkøbthed. Vi undrer os ikke mindst over, at der som det eneste bevis på manglende behandlingseffekt fremhæves en ph.d.- afhandling, som er en forløbsundersøgelse, der udelukkende hviler på torturoverlevende på ét center, på trods af at afhandlingens forfatter Jessica Carlsson selv fremhæver dette som en af undersøgelsens svagheder. Det kan yderligere undre, at artiklen bruger samme undersøgelse til at konkludere det stik modsatte af, hvad Jessica Carlsson konkluderer i sin afhandling. Det kritiseres, at der er tale om en dyr multidisciplinær metode, hvor hver klient fik behandling af en læge, en psykolog, en fysioterapeut og en socialrådgiver. Jessica Carlsson konkluderer derimod: When planning interventions, focus should be not only on the individual and the trauma experience, but also on the community and the social context that strongly affect the daily lives of the refugees. [1] Afhandlingen peger således på, at der er en helt afgørende sammenhæng mellem de psykiske og sociale faktorer, hvilket i høj grad taler for en multidisciplinær model. Som alternativ til de dyre, multidisciplinære metoder, peger Peter Berliner på de evidensbaserede metoder, som han mener er langt billigere og mere effektive. Som dokumentation herfor støtter han sig til et Cocrane Review, som har analyseret 41 behandlingsstudier for klienter, der lider af PTSD. [2] Dette review konkluderer, at blandt de psykologiske terapier var adfærdsterapi og EMDR de mest effektive. Desuden fremhæves to studier fra henholdsvis korttidsterapi med jordskælvsofre i Tyrkiet og overlevende efter folkedrabet i Rwanda. I begge studier påvises et fald i traumerelaterede symptomer efter kortvarig intervention. Som psykoterapeut for flygtede torturoverlevende bør man være vidende om, at det er væsensforskelligt at arbejde med klienter, der lider af PTSD som 10 PSYKOLOG NYT Nr

2 Rehabiliteringscentrene blev i forrige udgave af Psykolog Nyt kritiseret for at være for dyre og for ikke at kunne dokumentere effekt af den behandling, de yder. Her tilbageviser flere af dem kritikken. Nr PSYKOLOG NYT 11

3 følge af en enkeltstående traumatisk begivenhed, og multitraumatiserede mennesker, samt at et intentionelt menneskeskabt traume også har en helt anden karakter end et traume, som er opstået af naturlige årsager (som fx de psykiske følgevirkninger efter et jordskælv). Peter Berliner må også være klar over, at traumatiserede flygtninge i Danmark ikke blot lider af følgevirkningerne efter krig og tortur i deres hjemlande, men at det, man i dag kalder for postmigrationssyndromet, spiller en særdeles afgørende rolle for den traumatiserede flygtnings samlede sygdomsbillede og rehabiliteringsmuligheder. At tro, at man kan sammenligne jordskælvsofre, som har været udsat for én central traumatisk begivenhed, og som skal genopbygge tilværelsen i eget land og i egne omgivelser, med en traumatiseret flygtning, som har været fængslet og tortureret igennem længere tid, mistet sin familie og frarøvet sin kultur, og som oven i købet har vanskeligt ved at blive anerkendt som menneske i asyllandet, svarer til at sammenligne æbler med agurker. Terapeutiske instrumenter Den dansk-svenske psykiater Hans Peter Søndergaard, som har forsket i brugen af EMDR, og som har mange års erfaringer med at arbejde med torturoverlevende, har udtalt, at brugen af EMDR i forhold til torturoverlevende som regel kræver en affektiv stabilisering af klienten, som ofte kan være langvarig, inden EMDR har den ønskede effekt. Dertil kommer, at der endnu ikke findes evidens for effekten af EMDR over for torturoverlevende og krigstraumatiserede. Der er heller ikke foretaget videnskabeligt anerkendte studier, som giver evidens for effekten af CBT eller BT. Metin Basoglu, som Peter Berliner i artiklen henviser til som støtte for sin påstand om en dokumenteret effekt af kognitiv adfærdsterapi over for mennesker med PTSD, har ud over sine studier med jordskælvsofre også i en årrække beskæftiget sig med torturoverlevende. Han har imidlertid kun udgivet én artikel om brug af adfærdsterapi med torturoverlevende. [3] Denne ene artikel beskriver et case-studie af et terapeutisk forløb med en 22-årig asylansøger, som havde været udsat for tortur i sit hjemland. Han udviste de klassiske symptomer på PTSD og gennemgik en terapeutisk forløb med CBT over 16 sessioner. Resultatet udviste en markant forbedring i forhold til PTSD-symptomer, både hvad angår PTSD-symptomer og depressionssymptomer, et resultat, som holdt sig efter seks måneder. Vi tvivler ikke på, at CBT kan være et effektivt terapeutisk instrument over for nogle klienter og i nogle faser af et terapeutisk forløb med traumatiserede " Uden at fornægte de såkaldt evidensbaserede psykoterapiers resultater er det værd at påpege, at der er nogle væsentlige begrænsninger i præmisserne for disse terapiformers effektivitet. 12 PSYKOLOG NYT Nr

4 flygtninge. Ét casestudie udgør imidlertid ikke noget bevis. Den beskrevne succes kan tilskrives flere faktorer: Klienten var ung og han kom i behandling relativt kort tid efter traumatiseringen. Beskrivelsen indeholder ingen data om baggrunden for hans arrestation og udsættelse for tortur, men som tyrkisk kurder er det ikke usandsynligt, at han havde været politisk aktiv i kurdernes kamp for selvstændighed. Alle disse faktorer fremmer et positivt outcome af et terapeutisk forløb. I 2004 inviterede danske centre Metin Basoglu som oplægsholder til den 16. Nordiske konference for psykoterapeuter, der arbejder med traumatiserede flygtninge i Helsingør. Selv om Basoglu tror på CBT som et anvendeligt behandlingsredskab for traumatiserede flygtninge, kunne han dog bekræfte, at resultaterne fra hans studier over jordskælvsofre i Tyrkiet ikke umiddelbart kunne overføres til traumatiserede flygtninge. Problemet med at anvende eksponeringsbaserede behandlingsmetoder som EMDR og CBT over for ekstremt traumatiserede flygtninge er, at risikoen for retraumatisering er væsentlig højere med dette klientel end med de fleste andre klientgrupper, som lider af PTSD, idet kumulative traumer øger sårbarheden over for yderligere stresspåvirkninger hos personen. Denne sårbarhed forstærkes yderligere af, at man som flygtning i høj grad er blevet frarøvet sine støttende netværk fra familie, sociale og kulturelle systemer. Derfor er det meget vigtigt at arbejde på en ressourceopbygning hos klienten, inden disse metoder tages i brug. At skabe meningsfuldhed Nogle af de mest førende forskere i PTSD, Bessel van der Kolk og Judith Herman, har i en årrække været fortalere for, at man indfører en særlig diagnose for mennesker, der har været udsat for ekstrem stress. De har kaldt diagnosen Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified (DESNOS). Formålet med at indføre denne diagnose er at kunne udskille de særlige psykiske følgevirkninger, som langvarig udsættelse for menneskepåførte traumatiske oplevelser indebærer. Nr PSYKOLOG NYT 13

5 I modsætning til klassisk PTSD er DES- NOS karakteriseret ved dybtgående karakterologiske og personlighedsmæssige forandringer. De anbefaler begge en faseinddelt terapi, som med få variationer kan sammenfattes til tre grundfaser: 1) Stabilisering, herunder genskabelse af den affektive kontrol. 2) Sorgbearbejdning og bearbejdning af den eller de traumatiske begivenheder. 3) Genskabelse af forbindelse til andre. Bessel van der Kolk [4] anbefaler, at der anvendes en variation af forskellige terapeutiske metoder, afhængig af i hvilken fase af det terapeutiske forløb klienten befinder sig. I den forbindelse fremhæves psykoedukation og kropsterapeutiske metoder i særlig grad i terapiens indledende fase, sammen med bl.a. dialektisk adfærdsterapi, og herunder mindfulness, som i særlig grad egner sig til at skærpe opmærksomheden i nuet. I den bearbejdende fase anbefales CBT, Kognitiv Bearbejdningsterapi CPT, EMDR m.m., hvorimod sociale interventioner er overordentlig vigtige i fasen, hvis formål er at genskabe forbindelse til andre. Uden at fornægte de såkaldt evidensbaserede psykoterapiers resultater er det værd at påpege, at der er nogle væsentlige begrænsninger i præmisserne for disse terapiformers effektivitet. De er først og fremmest baserede på at måle forandringer i symptombilledet, dvs. indikatorerne på PTSD. Dette har i særlig grad betydning, når vi beskæftiger os med kronisk traumatiserede klienter med en DESNOS-diagnose. Mange af disse mennesker har kun ringe udsigt til en markant reduktion i deres symptomer så som flashback, søvnforstyrrelser, angst, hukommelsesbesvær og koncentrationsvanskeligheder. Derimod kan vi hjælpe dem med at skabe meningsfuldhed i deres tilværelse på trods af symptomerne! Jeg har lettet mit hjerte I en kvalitativ interviewundersøgelse med henholdsvis psykoterapeuter, tolke og klienter fra CEPAR og OASIS, foretaget af forskningsprofessor, dr.phil. Gretty Mirdal [5], omtalte klienterne det som en redning, at de gennem terapien kunne komme til at tro på det gode i livet og i andre mennesker igen. Det konkluderes endvidere: I en fjerdedel af tilfældene var klienterne meget mere positive over for behandlingens resultat end terapeuterne (...) Terapeuten havde gennemgående strenge krav med hensyn til nedsættelse af symptomer og bearbejdning af traumet, før de anså en behandling som vellykket, mens klienterne vurderede selv små ændringer og erindringer om gode øjeblikke som værdifulde. Mirdal påpeger endelig, at tiden efter terapiens afslutning givetvis spiller en væsentlig rolle for vurderingen af terapiens succes: I nogle tilfælde vurderede klienten, at han/hun havde det bedre nu, end da terapien sluttede, i andre tilfælde omvendt. Det er, som om de gode resultater spreder sig som ringe i vandet og forstærkes hos andre. At en reduktion af symptomer kun er en del af succeskriteriet for et vellykket behandlingsforløb, blev en af os for nogle år siden selv kraftigt belært om af en bosnisk klient, som havde været i terapi igennem et stykke tid. Efter længere tids terapi led han fortsat af søvnproblemer, flashback, hukommelsesbesvær og mange andre af de klassiske PTSD-symptomer. Da terapeuten i sin afmagt konfronterede ham med terapiens manglende succes, replicerede han: Ja, men det at komme her, at tale med dig om alt det, som jeg ikke kan tale med andre om, det at jeg har kunnet lette mit hjerte, det har givet mig lysten til at leve tilbage. Brug for forskning Vi er af den holdning, at der skal arbejdes på, at rehabiliteringscentrene behandlingsarbejde så vidt muligt skal baseres på metoder, som er evidensbaserede. Problemet er blot, at der ikke findes 14 PSYKOLOG NYT Nr

6 Nr PSYKOLOG NYT 15

7 en eneste undersøgelse, som videnskabeligt dokumenterer, at den ene metode er at foretrække frem for den anden, når man arbejder med traumatiserede flygtninge, som lider af ekstrem stress. At skabe evidens for behandlingseffekten af traumatiserede flygtninge er en kompliceret og tidskrævende sag, som indebærer, at der etableres målrettet forskning omkring det. Rehabiliteringsarbejdet med traumatiserede flygtninge bør naturligvis både være effektivt og økonomisk forsvarligt. En effektiv behandling er imidlertid ikke nogen garanti for, at behandlingen også er effektfuld. Den såkaldt evidensbaserede psykoterapis meget ensidige fokusering på reduktion af symptomer er ikke en tilstrækkelig målsætning. Rehabilitering betyder, at klienten skal hjælpes tilbage til den bedst opnåelige normaltilstand for en fremtidig tilværelse. Det vil være naivt at tro, at dette kan opnås alene ved reduktion af symptomer. For traumatiserede flygtninge er målsætningerne både meget forskellige og mangeartede. For nogle vil en symptomlindring være en vigtig målsætning med henblik på at kunne deltage i samfundslivet på nogenlunde lige fod med andre danskere. Heriblandt er behandling og mestring af smerter en væsentlig del. For andre er det at kunne forbedre sit daglige funktionsniveau, på trods af kronisk traumatisering, den vigtigste målsætning. Det kan bl.a. indebære hjælp til et større nærvær i familiemæssige og sociale relationer, hvilket bl.a. kan være med til at forebygge transgenerationelle skader. At tro at man kan anvende undersøgelser af terapeutiske metoder fra en kontekst i en helt anden, som Peter Berliner gør det i sin artikel, mangler saglig begrundelse. Når det er sagt, er det også vores opfattelse, at centrene har brug for at udvikle deres behandlingsmetoder, så vi både kan yde en hurtigere og bedre behandlingsindsats. I den sammenhæng er det naturligvis vigtigt, at der iværksættes forskning omkring metodernes evidens i forhold til traumatiserede flygtninge. Ulrik Jørgensen, direktør, OASIS Behandling og rådgivning for flygtninge. Annemarie Gottlieb, centerleder, RCT-Midtjylland. Vibeke Hallas, centerleder, RCT-Fyn. Gunilla Brodda Jansen, leder af behandlingsafdelingen, RCT-København. Jørgen Ortman, Etica. Erik Bergholdt, afdelingsleder, Klinik for traumatiserede flygtninge Vordingborg. Ruth Syshøj, centerleder, Rehabiliteringsog IntegrationsCenter Horsens Referencer: [1] Carlsson, J.M., Mortensen, E.L., Kastrup, M. (2005): A Follow-Up Study of Mental Health and Health-Related Quality of Life in Tortured Refugees in Multidisciplinary Treatment. In: Carlsson, J. M.: Mental health and health-related quality of life in tortured refugees. Research Department, Rehabilitation and Research Centre for Torture Victims, Copenhagen, Denmark & Faculty of Health Sciences, University of Copenhagen, Denmark, p. 94. [2] Cochrane Institute (2004): Comparative Efficacy of Treatments for Post-Traumatic Stress Disorder: A Meta-analysis (Structured Abstract). Cochrane website. [3] Basoglu M., Salcioglu, E., Livanou, M., Kalender, D. & Acar, G. (2005): Single-Session Behavioral Treatment of Earthquake-Related Posttraumatic Stress Disorder: A Randomized Waiting List Controlled Trial. Journal of Traumatic Stress, Vol. 18 (1), [4] Luxenberg, T., Spinazzola, J., Hidalgo, J., Hunt, C., van der Kolk, B.A. (2001): Complex Trauma and Disorders of Extreme Stress (DESNOS) Diagnosis, Part Two: Treatment. Directions in Psychiatry. Vol. 21, Lesson 26. [5] Mirdal, G., Essendrop, M. (2005): Helbredende faktorer set fra klientens, tolkens og terapeutens perspektiv. I: Årsberetning for OASIS Behandling og rådgivning for flygtninge 2004, p PSYKOLOG NYT Nr