Bilag Projekt Kvalitet i indsatsen for kronisk syge i Himmerland

Transkript

1 Bilag Projekt Kvalitet i indsatsen for kronisk syge i Himmerland Side 1 af 8

2 Tværkommunalt rehabiliteringssamarbejde for borgere med KOL og Hjerte-karlidelser 1. Baggrund og målgrupper Mariagerfjord, og Vesthimmerlands kommuner har med sidstnævnte som tovholder fået 3,4 mio. på en projektansøgning vedr. KOL og hjerte-kar rehabilitering. På møder mellem lederne i de 2 kommuner, er det blevet besluttet at gå videre med et egentlig projektsamarbejde. En projektgruppe bestående af repræsentanter for de 2 kommuner har udarbejdet udkast til en projektbeskrivelse, der skal være klar til politisk behandling først i november 2008, Sagsfremstillingen til politisk behandling skal ligeledes ligge klar sidst i oktober. Der anvendes samme sagsfremstilling til de 2 kommuner. Der er krav om opfyldelse af en række præmisser for at projektet kan godkendes administrativt: Enighed om samarbejde om KOL og hjerte-kar rehabilitering under forudsætning af, at det kan matche kvalitet og pris for allerede eksisterende tilbud i drift. Enighed om nødvendighed af at gøre organisering klar, hvilket kræver at tilbud og organisering skal beskrives, således at processen kan komme videre. Målgrupper Der er to målgrupper i projektet, borgere med let til moderat KOL og borgere med iskæmisk hjerte sygdom. De nævnte målgrupper er udvalgt som følge af de nærmere præciseringer i Generel rammeaftale om sammenhængende og styrkede patientforløb for mennesker med kroniske lidelser mellem Region Nordjylland og Kommunerne i Nordjylland (Rammeaftale, 2008). Omfanget af KOL og Iskæmisk hjertesygdom Det formodes at der er ca personer med hjertesygdomme i Nordjylland. Mere end personer dør årligt af hjertesygdom. I følge en statusrapport fra Sundhedsstyrelsen, 2004, er vurderingen, at der er behov for hjerterehabilitering for danskere årligt, dvs. ca nordjyder. Der skønnes, at der er ca borgere i Danmark der har KOL. Der dør 10 hver dag, svarende til 3600 hver år af KOL i Danmark. Der indlægges årligt borgere på de danske sygehuse pga. KOL.( Frausing, Ejvind; 2008) Ca personer lider af KOL i Nordjylland. Sygdommen fører årligt til ca indlæggelser fordelt på personer, og ca. 350 dør af sygdommen. Dertil kommer ca ambulante besøg, ca. 540 skadestuebesøg og en lang række konsultationer hos praktiserende læger. Sygdomsfrekvens i de to kommuner I Mariagerfjord kommune er der 3210 borgere med mild til moderat KOL og i Vesthimmerlands kommune er der 2890 borgere (rammeaftalen, 2008). I Mariagerfjord kommune er der 590 borgere med iskæmisk hjerte-kar sygdomme og i Vesthimmerlands kommune er der 540 borgere (rammeaftalen, 2008). Side 2 af 8

3 2. Formål Formålet med dette tværkommunale rehabiliteringsprojekt er, at udvikle et tværkommunalt projektsamarbejde omkring de to nævnte diagnosegrupper mellem de 2 kommuner således at indsatsen kan forsætte efter projektafslutning, med det formål at styrke kvaliteten i indsatsen fremadrettet. Nærmere bestemt er formålet med projektet at udvikle og kvalificere indsatsen for borgere med ovennævnte diagnoser med henblik på at forebygge (gen)indlæggelser og med henblik på at fremme en sund(ere) livsstil. 3. Delmål Opkvalificering af frontpersonale Etablering af fælles ekspertviden i kommunerne Projektet opnår en stor kendskabsgrad blandt borger, læger, sygehuspersonale, jobcenter, og private aktører, myndighedsafdelingen, visitatorer, patientforeninger. Erfaringer med model for tværkommunalt samarbejde. 4. Forventede udbytte/succeskriterier At borgeren efter endt forløb vil bruge sundhedsvæsnet mere hensigtsmæssigt. Her menes eksempelvis, at borgeren opsøger sin læge, så snart der er tegn på forværring i sygdommen. Det skal på sigt resultere i færre og kortere sygehusindlæggelser. At fremme livskvalitet At borgeren bryder den onde cirkel af dekonditionering. At borgeren bibeholder det fysiske niveau, der er opnået via forløbet, og at der i et samarbejde med teamet udarbejdes en handleplan for det videre forløb. At borgeren modtager udslusningtilbud efter rehabiliteringsforløbet, i nødvendigt omfang. At forankre projektet i de 2 kommuner efterfølgende så det kan fortsætte uafhængigt af tilførsel af nye projektmidler. Dette forudsætter, at der er fokus på kompetenceudvikling i de respektive kommuner, bl.a. af frontpersonale. 5. Evaluering I forhold til ovenstående succeskriterier er det styregruppen og projektlederens ansvar at projektet bliver evalueret ud fra valide og standardiserede evalueringsredskaber relevante for arbejdsområdet. Tværkommunalt og tværsektoralt samarbejde bør evalueres eksternt. 6. Organisering De første hold kræver en del indkøring og tilpasning, derfor begynder der kun et KOL- og Hjertehold i opstartsfasen. Erfaringer fra tidligere projekter viser, at det er en tidskrævende proces at få f.eks. henvisningsprocedure implementeret. Efter opstartsfasen forventes det, at der kommer et til to Hjerte og KOL rehabiliteringsforløb i hver kommune af gangen programsat til at vare 12 uger. Hvert forløb forventes at have minimum 8 og maksimalt 15 deltagere på hvert hold. Erfaringer fra Vesthimmerlands kommune viser at et effektivt hold har en holdstørrelse på førnævnte antal. Side 3 af 8

4 Der er mulighed for, at der bliver tilrettelagt to udgaver af rehabiliteringsforløbet indenfor hjerte og KOL. Det er ikke sikkert, at samtlige borgere som henvises til rehabilitering har brug for den samme pakke med 12 ugers intensivt forløb. Der vil derfor være mulighed for at tilbyde en mindre omfattende udgave til den gruppe af borgere, der ikke har det udvidede behov. Dette afklares ved visitationssamtale. De to rehabiliteringstilbud vil blive tilrettelagt på baggrund af nøje gennemgang af relevant faglitteratur og ved at have medtaget betragtninger fra relevante faggrupper 1 i de tre kommuner. De relevante betragtninger er fremkommet ved et erfarings- og idémøde primo oktober Det nedenstående lever op til udfyldningsaftalerne for de to folkesygdomme mellem Region Nordjylland og kommunerne, som er baseret på evidens samt sundhedsstyrelsen anbefalingerne. 7. Teamets sammensætning For at kunne tilbyde en høj faglig kvalitet i tilbudene til borgerne er det vigtig, at det er et samlet team med specialistfunktioner, der arbejder med KOL- og Hjerterehabilitering. Specialisterfaring kræver, at man ser mange borgere med samme diagnose, derfor skal de 2 kommuner have et samlet team. Det skal understreges at tilbudene skal være tværfagligt funderet med nedenstående teamsammensætning. (Blands & Bælum, 2006) og (Jørgensen, 2005). Se også De vejledninger og anbefalinger som SST har publiceret angiver, at det er en forudsætning at rehabilitering består af tværfaglige indsatser (Sundhedsstyrelsen, 2004), derfor er det essentielt, at læseren er opmærksom på det tværfaglige indhold i denne projektbeskrivelse i forhold til konkurrerende tilbud. 1 projektlederstilling 1 forløbskoordinatorstillinger ½ ergoterapeut 2 fysioterapeuter (fuldtid) 2 sygeplejerske (deltid 2/3) ½ diætist ½ psykolog 8. Budget Der tages udgangspunkt i projektmidlerne. Kommunal medfinansiering som indtægtsdækket virksomhed med udgangspunkt i DUTkompensation til kommunal rehabilitering Samtlige udgifter skal medtages, hvorfor samtlige ydelser skal beskrives med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens anbefalinger. 1 De faggrupper der var repræsenteret til møde 7. oktober 2008 var: sundhedsfremmende og trænende fysioterapeuter og ergoterapeuter, diætist, hjemmesygeplejersker og special sygeplejerske, Side 4 af 8

5 LØN Gennemsnintsløn antal Lønsum Projektleder Forløbskoordinatorer Ergoterapeut , Fysioteapeut sygeplejerske , Diætist , Psykolog , Løn i alt: 7, Lønrammen på kr. ganges med 1,5 = kr., da projektet løber i halvandet år. DRIFT 1 ½ år annoncering/markedsføring Revision af projektregnskab ekstern evaluering kompetenceudvikling Administration (fortæring, kontorartikler, it, telefoni, faglitteratur) Materialer, lungefunktionsmålere, iltmålere, blodtryksmåler, pulsår, manometer undervisningsmaterialer andet (cacaomælk, pepfløjter Kørsel Mødeaktivitet Drift i alt: Løn og drift i 1 ½ år inkl. overhead 6% ( * 1,06) = Plan for implementering (tidsplan) Nov Nov. & dec Politisk godkendelse i de 2 kommuner Arbejdsgruppen mødes med Sygehus Himmerland - Møde med sygehusledelse (vidensdeling, henvisningsprocedure, snitflader, m.m..) Arbejdsgruppen mødes med praksiskonsulenter - (henvisningsprocedure, opfølgningsprocedure m.m. ) Arbejdsgruppen mødes med patientforeninger, medicinal firmaer (samarbejde m.m.) Dec Jan Styregruppe nedsættes, ansættelse af projektleder Forløbskoordinatorer ansættes Side 5 af 8

6 Jan Jan. & feb Feb. & marts 2009 April 2009 Ansættelse af det mobile team (sygeplejerske, ergoterapeut, fysioterapeut, psykolog, diætist) Egnede lokale findes/bookes til træning og undervisning Påbegyndelse af efteruddannelse og kvalificering af personale til opgaven. Det præcise indhold i rehabiliteringstilbudene udarbejdes. Udslusningsmodel udfærdiges Opstart af 1. hold i en kommune med KOL og opstart af 1. hold med hjertekar i en anden kommune (den kommune der har flest henvisninger til enten KOL- eller hjerte-rehabilitering begynder) De første hold kræver en del indkøring og tilpasning, så derfor startes op med kun et hold i to kommuner. Aug Sep Evaluering af første runde planlægning af anden runde - intern evaluering og planlægning - ekstern evaluering på samarbejdet, de tre kommuner imellem Drift af KOL og hjerterehabilitering i alle 2 kommuner. Efteråret 2010 Evaluering sker løbende, men i slutningen af 2010 forventes en mere intensiv indsats med evaluering af projektet Side 6 af 8

7 10. Litteraturliste Blands J og Bælum L (red) Anbefalinger for KOL tidlig sporing, opfølgning, behandling og rehabilitering af Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (2006) Jørgensen S J (red) Kronisk sygdom patient, sundhedsvæsen og samfund forudsætning for det gode forløb (dec. 2005) Lange; Peter mfl. Praktisk vejledning af patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom; Dansk lungemedicinsk selskab Kromann J; Olsen TT, Bleshøy UV, Winkel A Kliniske retningslinje for fysioterapi til patienter med Kronisk Obstruktiv Lungesygdom; Forskning i Fysioterapi(online) (april 2007) Pedersen; Bente Klarlund Motion på recept som behandling, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck 2005, Viborg Pedersen; Bente Klarlund Motion på recept som forebyggelse, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck 2005, Viborg Saltin; Bent og Pedersen; Bente Klarlund Fysisk aktivitet håndborg om forebyggelse og behandling; Sundhedsstyrelsen, center for forebyggelse Sundhedsstyrelsen, Vejledning om Hjerterehabilitering på sygehuse, Sundhedsstyrelsen, 2004 København. Ramme aftale om sammenhægende og styrkede patientforløb for mennesker med kroniske lidelser mellem region Nordjylland og kommunerne i Nordjylland (juni 2008) Frausing, Ejvind Lægefaglig red Danmarks Lungeforenings hjemmeside om KOL 11. Budget Der tages udgangspunkt i projektmidlerne. Kommunal medfinansiering som indtægtsdækket virksomhed med udgangspunkt i DUTkompensation. Samtlige udgifter skal medtages, hvorfor samtlige ydelser skal beskrives med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Side 7 af 8

8 LØN Gennemsnintsløn antal Lønsum Projektleder Forløbskoordinatorer Ergoterapeut , Fysioteapeut sygeplejerske , Diætist , Psykolog , Løn i alt: 7, Lønrammen på kr. ganges med 1,5 = kr., da projektet løber i halvandet år. DRIFT 1 ½ år annoncering/markedsføring samarbejdsudgifter tværkommunalt og tværsektorielt ekstern evaluering kompetenceudvikling Administration (fortæring, kontorartikler, it, telefoni, faglitteratur) Materialer, lungefunktionsmålere, iltmålere, blodtryksmåler, pulsår, manometer undervisningsmaterialer andet (cacaomælk, pepfløjter Kørsel Mødeaktivitet Drift i alt: Løn og drift i 1 ½ år inkl. overhead 6% ( * 1,06) = Projektmidlerne udgør kr. dertil kommer DUT- kompensation fra hver kommune på henholdsvis kr. og kr.. de samlede indtægter er derfor kr. Side 8 af 8