BACHELORPROJEKT / BACHELOR S THESIS

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "BACHELORPROJEKT / BACHELOR S THESIS"

Transkript

1 Professionshøjskolen Metropol Ernærings- og Sundhedsuddannelserne BACHELORPROJEKT / BACHELOR S THESIS Dansk titel: OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIEN- TER PÅ DANSKE SYGEHUSE»En undersøgelse af de aktuelle tendenser for journalisering i forbindelse med Ernæringsscreening og Ernæringsplan og opfølgning, på danske sygehuse«english title: DETECTION AND DIETARY TREATMENT OF UNDERNUTRITION IN HOSPITALIZED PATIENTS IN DANISH HOSPITALS»A study of the current trends concerning Nutritional risk screening and Nutritional record keeping in Danish hospitals«modul: Modul 14 Professionsbachelorprojekt Hold eller studieretning: Klinisk diætetik Bachelorvejledere: Ulrik Houlind Rasmussen og Marianne Boll Kristensen Klinik: Frederikssund Hospital, Afdeling for Neurorehabilitering Studerende: Søren Hjort Madsen, studienummer: 220e10002 Januar 2013.

2 Indholdsfortegnelse Forord... 4 Resumé... 5 Abstract... 6 Del 1 - Introduktion Problemstilling Formål og problemformulering Præcisering og afgrænsning Begrebsafklaring Kildekritik Etik Del 2 Videnskabsteori og metode Videnskabsteori og metode Videnskabsteori og ontologisk overbevisning Det systematiske review Empiriske undersøgelser på ANR Del 3 - Teori Teori Underernæring på danske sygehuse Opsporing og diætetisk behandling af underernæring Teorien om transfer Del 4 Datapræsentation og analyse Datapræsentation og analyse Kvantitative resultater Analyse Del 5 - Referencer Litteratur... 54

3 Bilagsoversigt Bilag 1: Standard ernæringsscreeningsskema i Region H, side 1 ud af Standard ernæringsscreeningsskema i Region H, side 2 ud af Bilag 2: Standard ernæringsterapiskema i Region H, side 1 ud af Standard ernæringsterapiskema i Region H, side 2 ud af Bilag 3: Interviewguide for fokusgruppeinterview 67 Bilag 4: Interviewguide for enkeltinterview.. 68 Bilag 5: Øvrige resultater fra systematisk review.. 69 Bilag 6: Herlev Hospital Ernæringsscreeningsskema.. 71 Bilag 7: Region H - Politik for ernæringsscreening hos voksne 73 Bilag 8: Region H Politik for ernæringsterapi hos voksne 80 Bilag 9: Transskription af fokusgruppeinterview 83 Bilag 10: Transskription af enkeltinterview Figurindeks Figur 1: Oversigt over metoder i projektet. 12 Figur 2: Dataekstraktion fra patientjournaler Figur 3: Akkrediteringsstatus for ernæringsregimet efter IKAS 1. behandling af DDKM 1. version.. 37 Figur 4: Flowdiagram over resultaterne fra audit på ANR 38 Figur 5: Vejledningsdel på ESS fra Herlev Hospital. 46 Figur 6: Vejledningsdel på ESS fra ANR.. 46 Tabelindeks Tabel 1: Aalborg sygehus akkrediteringsstatus for ernæringsregimet efter IKAS 1. behandling af DDKM 1. version Tabel 2: Inklusions- og eksklusionskriterier i audit 22 Tabel 3: Screeningsskema til primær ernæringsscreening Tabel 4: Bestemmelse af ernæringsrisiko Tabel 5: Akkrediteringsstatus for ernæringsregimet efter IKAS 1. behandling af DDKM 1. version. 36 Tabel 6: Organisationer hvor IKAS bemærkning kunne relateres til manglende EJ Forkortelser ANR: Afdeling for Neurorehabilitering, FH: Frederikssund Hospital DDKM 1. version: Den Danske Kvalitetsmodel 1. version for sygehuse ES: Ernæringsscreening ESS: Ernæringsscreeningsskema EJ: Ernæringsjournalisering ET: Ernæringsterapi ETS: Ernæringsterapiskema IKAS: Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Region H: Region Hovedstaden

4 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE Forord Med dette bachelorprojekt afslutter jeg uddannelsen til klinisk diætist. På baggrund af to empiriske undersøgelser og et systematisk review, bidrager dette bachelorprojekt med ny viden om de aktuelle tendenser for journalisering i forbindelse med Ernæringsscreening og Ernæringsplan og opfølgning, på danske sygehuse. Jeg vil gerne takke de medvirkende fra Frederikssund Hospital, Afdeling for Neurorehabilitering, for deres deltagelse i projektet. Derudover skal der lyde en tak til akkrediteringsnævnet Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS), Århus, for deres rådgivning. Spørgsmål til projektet kan rettes til undertegnede: Søren Hjort Madsen København V. E: soeren.madsen86@gmail.com T:

5 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE Resumé Baggrund: Underernæring er udbredt på danske sygehuse. En række undersøgelser har vist at det gennemsnitlige kostindtag ikke opfylder det estimerede energibehov hos næsten alle patientgrupper og at andelen af patienter i ernæringsrisiko kan være op til 52% på enkelte afdelinger. Dette på trods af, at det er evident at målrettet ernæringsintervention kan bedre det kliniske forløb for underernærede patienter i ernæringsrisiko og medføre reduceret sygelighed og dødelighed. Sundhedsstyrelsen udgav i 2003 vejledningen Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko. Med afsæt i denne udviklede Hovedstadens Sygehusfællesskab et ernæringsscreeningsskema til systematisk opsporing af patienter i ernæringsrisiko samt et ernæringsterapiskema til planlægning og monitorering af ernæringsterapien hos patienter i ernæringsrisiko. Undersøgelser udført i forbindelse med implementering af dette ernæringsregime viste, at der var store udfordringer forbundet med indsatsen og at andelen af journaliserede skemaer i flere tilfælde var lav; i enkelte tilfælde helt ned til en tredjedel. Siden 2009 har Sundhedsstyrelsens ernæringsregime udgjort to standarder i Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) 1. version for sygehuse i form af Ernæringsscreening og Ernæringsplan og opfølgning, der akkrediteres af Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS). Dokumentation i forbindelse med dette ernæringsregime er fokus i dette projekt og benævnes ernæringsjournalisering. Formål: At bidrage med ny viden om hvilke tendenser der tegner sig på nuværende tidspunkt for ernæringsjournalisering på danske sygehuse samt at undersøge hvordan forholdene for ernæringsjournalisering kan forbedres på en relevant hospitalsafdeling. Metode: Der blev foretaget et systematisk review af alle IKAS surveyrapporter (n=68) med henblik på at lave en deskriptiv analyse af de aktuelle tendenser for ernæringsjournalisering. Der blev foretaget to empiriske undersøgelser om ernæringsjournalisering på Frederikssund Hospital, Afdeling for Neurorehabilitering. Dette omfattede en kvalitativ interviewundersøgelse, herunder et semistruktureret interview og et fokusgruppeinterview af plejepersonale, samt en kvantitativ undersøgelse i form af en eksplicit audit af ernæringsjournalisering i 16 1 tilfældigt udtrukne patientjournaler. Resultat: Det systematiske review viste at 61 organisationer var pålagt ernæringsregimet i DDKM og at 21 organisationer ikke opfyldte dette under IKAS 1. behandling i perioden I 18 tilfælde kunne dette direkte relateres til manglende ernæringsjournalisering. En stor uoverensstemmelse mellem retningslinjerne for ernæringsjournalisering og anvendelsen af ernæringsscreeningsskema og ernæringsterapiskema blev fundet på Frederikssund Hospital, Afdeling for Neurorehabilitering. Konklusion: En generel tendens på danske sygehuse er at mange afdelinger ikke kender eller anvender retningslinjerne for ernæringsjournalisering. Forholdene for ernæringsjournalisering på Frederikssund Hospital, Afdeling for Neurorehabilitering, kan forbedres ved at redigere design af de respektive skemaer og synliggøre retningslinjerne for ernæringsjournalisering for plejepersonalegruppen. 1 Der blev tilfældig udtrukket 20 patientjournaler af den ledende oversygeplejerske på Frederikssund Hospital, Afdeling for Neurorehabilitering. Kun 18 journaler var tilgængelige på undersøgelsestidspunktet. To journaler blev ekskluderet.

6 DETECTION AND DIETARY TREATMENT OF UNDERNUTRITION IN HOSPITALIZED PATIENTS IN DANISH HOSPITALS Abstract Background: Undernutrition is common in Danish hospitals and the prevalence in patients admitted to hospital is estimated to be 30%. A number of studies have shown that average daily energy intake in almost all patient groups failed to meet estimated average requirements of energy. Although under-treated undernutrition is adversely affecting both individuals and society and scientific evidence shows that nutritional support in undernourished nutritional at-risk patients reduce morbidity and mortality. Since 2009, nutritional risk screening of all hospitalized patients; and nutrition record keeping for nutritionally at-risk patients, within 24 hours after admission, have been part of two mandatory accreditation standards for nutrition in The Danish Healthcare Quality Programme (DDKM) by The Danish Institute for Quality and Accreditation in Healthcare (IKAS). Generally the nursing staff is responsible for the documentation of compliance with these two procedures through keeping a patient nutrition record. Purpose: To provide new knowledge about current issues and trends concerning nutrition record keeping in Danish hospitals and to examine how this procedure can be improved in a relevant hospital department. Method: All hospital survey reports (n=68) from IKAS first examination of DDKM were systematically reviewed and subsequently an analysis of issues and trends concerning the use of nutrition record, was made. The review was planned, conducted and reported following published guidelines. These included those issued by the Cochrane Collaboration (2011). The selected clinical field for empirical research was the Department of Neurorehabilitation at Frederikssund Hospital. The use of nutrition record in this department was examined with a qualitative study and a quantitative study. The qualitative study included collecting and analyzing data from two semi-structured interviews. These included a focus group interview with two nurses; and a one-on-one interview with an assistant practitioner. The quantitative study was an explicit audit used to assess the compliance with nutrition record keeping in 16 1 randomly drawn medical records for patients admitted > 48 hours from 1 st May 2012 to 31 st October Results: In total, 61 hospitals were required to meet respectively accreditation standards for nutrition issued by IKAS. Out of these, 21 hospitals failed to meet the standards and 18 of these instances could be directly related to the lack of nutrition record keeping. A great discrepancy between the use of nutrition records and the guidelines was found at the Department of Neurorehabilitation at Frederikssund Hospital in both empirical studies. Conclusion: Many Danish hospitals do not know about or use the guidelines for nutrition record keeping correctly. A general trend is a lack of nutrition record keeping causing an inconsistent nutritional risk screening of hospitalized patients and an imperfect use of nutrition records for nutritional at-risk patients. This also applies at the Department of Neurorehabilitation at Frederikssund Hospital. The compliance with nutrition record keeping can be improved in this department by editing the nutrition record format and clarifying the use of nutrition records for all staff members working with nutrition record keeping medical records were randomly drawn from the department s patient register by the senior head nurse. Only 18 of these were available on the day of research and were handed over to the researcher. Two medical records were excluded.

7 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE Del 1 - Introduktion Side 7 ud af 112

8 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE 1. Problemstilling Mange patienter på danske sygehuse er underernærede eller i risiko for at blive det. Prævalensen af underernæring hos indlagte patienter på danske sygehuse er ca. 30% (Sundhedsstyrelsen 2007) og det gennemsnitlige kostindtag blandt alle indlagte patienter er kun 60% af behovet (Richelsen og Rasmussen 2007, 55). En dansk undersøgelse i 2006 viste, at jo længere tid patienter er indlagt, jo større risiko for vægttab har de (Kondrup et al. 2006, 4). Dette på trods af, at det er evident at målrettet ernæringsintervention kan bedre det kliniske forløb for underernærede patienter i ernæringsrisiko og medføre kortere indlæggelsestid samt reduceret sygelighed og dødelighed (Sundhedsstyrelsen 2008). Et udvalg under Sundhedsministeriet vurderede i 1997, at der var behov for en generel opprioritering af kostforplejningen i Danmark og udgav en betænkning hvori det bl.a. blev påpeget at der manglede værktøjer til screening og monitorering af patienters ernæringsstatus på sygehuse (Levnedsmiddelstyrelsen 1997). Sundhedsstyrelsen udgav i 2003 en vejledning til screening og behandling af patienter i ernæringsrisiko (Sundhedsstyrelsen 2008). Med afsæt i denne vejledning udviklede Hovedstadens Sygehusfællesskab et ernæringsscreeningsskema til systematisk opsporing af patienter i ernæringsrisiko samt et ernæringsterapiskema til planlægning og monitorering af ernæringsterapien hos patienter i ernæringsrisiko. Erfaringer fra undersøgelser udført i forbindelse med implementering af dette ernæringsregime viste, at der var store udfordringer forbundet med indsatsen, der både blev tilskrevet manglende uddannelse, prioritering og interesse samt generel travlhed, og at andelen af screenede patienter i flere tilfælde var lav; i enkelte tilfælde helt ned til en tredjedel (Sundhedsstyrelsen 2007, 22-68). Siden august 2009 har Sundhedsstyrelsens ernæringsregime udgjort to standarder i Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) 1. version for sygehuse i form af Ernæringsscreening og Ernæringsplan og opfølgning, der akkrediteres af Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS), (IKAS 2009, 13, ). Kliniske diætister og ernæringsnøglepersoner 1 i Region Hovedstaden (Region H) erfarer, at journalsering af ernæringsscreeningsskema og ernæringsterapiskema kun bliver foretaget delvist, eller slet ikke. I en artikel fra Dansk Sygeplejefaglig Råd, der repræsenterer over erhvervsaktive sygeplejersker i Danmark (DSR 2012), blev ernæringsscreening siddestillet med unødvendig dokumentation (Olufsen 2012). Ernæringsscreening og Ernæringsplan og opfølgning er således to akkrediteringsstandarder integreret i samme ernæringsregime. Begge procedurer skal dokumenteres. Dokumentationsdelen er fokus i dette projekt og benævnes ernæringsjournalisering (EJ). 1 Sundhedsprofessionel, der har været på kursus i og/eller er udpeget til, at sørge for at der bliver fulgt op på den enkelte patients specifikke ernæringssituation (Sundhedsstyrelsen 2007, 51). Side 8 ud af 112

9 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE 1.1 Formål og problemformulering Projektets overordnene formål er at bidrage med ny viden om de aktuelle tendenser for EJ på danske sygehuse samt at undersøge hvordan forholdene for EJ kan forbedres på en relevant hospitalsafdeling. Dette formål opnås gennem besvarelse af følgende: Problemformulering 1 Hvilke tendenser tegner sig på nuværende tidspunkt for ernæringsjournalisering på danske sygehuse? Problemformulering 2 Hvordan kan forholdene for ernæringsjournalisering på Frederikssund Hospital, Afdeling for Neurorehabilitering, forbedres? 1.2 Præcisering og afgrænsning Det skal præciseres at Ernæringsscreening og Ernæringsplan og opfølgning omfatter systematisk ernæringsscreening (ES) af indlagte patienter og ernæringsterapi (ET) af patienter i ernæringsrisiko. Som samlet betegnelse for denne indsats anvendes ernæringsregime. Ernæringsrisiko betegner en tilstand hvor nedsat kostindtag, lavt BMI, utilsigtet vægttab og/eller sværhedsgrad af sygdom udgør en trussel for patientens ernæringstilstand og kliniske forløb, og hvor ET vil bedre det kliniske forløb (Kondrup 2003a). Diagnosen ernæringsrisiko stilles på baggrund af ES og er korreleret til sygdomsrelateret underernæring (Richelsen og Rasmussen 2007, 55) der udgør den form for underernæring dette projekt beskæftiger sig med. Del 3 i dette projekt indledes med en kort redegørelse for underernæring og ernæringsrisiko på danske sygehuse. Dette efterfølges af en mere dybdegående redegørelse for ernæringsregimet. I redegørelsen for ernæringsregimet tages udgangspunkt i IKAS og Sundhedsstyrelsens vejledning (Sundhedsstyrelsen 2008). Der afgrænses til indlagte patienter og redegøres kun for de mest centrale elementer af selve ernæringsterapien. Projektet afgrænses til at tage udgangspunkt i DDKM 1. version for sygehuse, der er gældende under udarbejdelsen af dette projekt. DDKM 2. version for sygehuse træder i kraft januar 2013 uden mærkbare ændringer for ernæringsregimet, der fortsat er obligatorisk (IKAS 2009; IKAS 2012a; IKAS 2012d). Side 9 ud af 112

10 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE 1.3 Begrebsafklaring Enkelte nøglebegreber er nødvendige at få afklaret inden metodeafsnittet for at forstå dette. Sygehuse anvendes som en fællesbetegnelse for alle hospitaler og sygehuse i det danske sundhedsvæsen. Der skelnes kun mellem de to begreber i forbindelse med institutionsnavne fx Frederikssund Hospital eller i helt eksplicitte tilfælde hvor der refereres til specifikke forhold på et hospital. Plejepersonale anvendes som fællesbetegnelse for sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter og sygehjælpere, da ernæringsregimet varetages af flere faggrupper. Organisationer anvendes som en fællesbetegnelse for hospitaler, sygehuse og klinikker - fx rehabiliteringscentre - i forbindelse med gennemgangen af data fra IKAS. DDKM 1. version anvendes som forkortelse for DDKM 1. version for sygehuse. 1.4 Kildekritik Litteratur fra faggrupper, samt myndigheder under Sundhedsministeriet, er indhentet på de respektive aktørers officielle webadresser. Litteraturens gyldighed er verificeret ved at validere udgiveren på webdomænet (Rienecker og Jørgensen 2006, ). De anvendte lærebøger til projektet er anerkendte og har et niveau svarende til mellemlange og lange videregående uddannelser. 1.5 Etik Som led i dette projekt er der gennmført to undersøgelser på Frederikssund Hospital (FH), Afdeling for Neurorehabilitering (ANR), med inddragelse af personale og analyse af journaldata på patienter. I den forbindelse blev der gjort nogle etiske overvejelser med udgangspunkt i vejledninger om love og regler for forskning med mennesker. Ledelsen på ANR blev konsulteret angående etik forud for projektet. I dette projekt præsenteres ingen personhenførbare oplysninger om patienter eller interviewdeltagere. Der blev indhentet informeret samtykke fra alle interviewdeltagere forud for undersøgelsen (Datatilsynet 2012; Kyvik 2003, 228). Side 10 ud af 112

11 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE Del 2 Videnskabsteori og metode Side 11 ud af 112

12 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE 2. Videnskabsteori og metode Dette bachelorprojekt er baseret på tre undersøgelser. Et systematisk review af IKAS surveyrapporter fra DDKM 1. version blev foretaget med henblik på at analysere aktuelle tendenser for EJ og besvare problemformulering nr. 1. To empiriske undersøgelser i form af en interviewundersøgelse om EJ samt en eksplicit audit af ESS og ETS blev foretaget på FH, ANR, for at indkredse forholdene for EJ på afdelingen og komme med forslag til hvordan disse kunne forbedres og derved besvare problemformulering nr. 2. Af figur 1 herunder ses en oversigt over de anvendte metoder i projektet, der vil blive gennemgået enkeltvis senere i dette kapitel. Figur 1 - Oversigt over metoder i projektet 2 Der blev tilfældig udtrukket 20 patientjournaler af den ledende oversygeplejerske på Frederikssund Hospital, Afdeling for Neurorehabilitering. Kun 18 journaler var tilgængelige på undersøgelsestidspunktet. To journaler blev ekskluderet. Side 12 ud af 112

13 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE 2.1 Videnskabsteori og ontologisk overbevisning Videnskabsteori Formålet med dette afsnit er at give et kort rids af projektets videnskabsteoretiske grundlag med henblik på at præcisere hvilken indflydelse dette har på projektets udgangspunkt og metoder. Med udgangspunkt i Gadamers hermeneutiske videnskabsteori erkendes det at hverken kvantitative eller kvalitative undersøgelser foretages forudsætningsløst (Kvale og Brinckmann 2009). Ethvert spørgsmål man stiller, bygger på en forforståelse af den sag, man undersøger. Subjekt-objekt relationen mellem den, der fortolker, og det, der fortolkes, er uadskillelige. Et væsentligt krav til enhver forsker bliver derfor, dels at klarlægge hvordan ens forforståelse bevirker på dataindsamlingen, og dels at arbejde kritisk med sin forforståelse med henblik på at øge undersøgelsens validitet. Min forforståelse af emnet EJ er, at dette er et problemområde på flere sygehuse i Region H. Denne forforståelse er empirisk erfaret gennem 20 ugers professionspraktik herunder fem uger på ANR i efteråret 2012, hvor jeg observerede fejl i EJ. I problemstillingen nævnes at flere kliniske diætister og ernæringsnøglepersoner oplever problemer med EJ. Denne påstand er ikke videnskabelig funderet men derimod empirisk erfaret og udgør et godt eksempel på min forforståelse. Vi skal nu se på hvilke metodologiske konsekvenser et udgangspunkt i hermeneutisk videnskabsteori har for udførslen af projektets tre undersøgelser. Inden for kvalitativ interviewforskning er forskeren i høj grad en aktiv del af undersøgelsen, og påvirker denne, idet interpersonel interaktion med de udforskede subjektiver udgør grundlaget for den fælles erkendelse, der skal danne grundlag for analyse og fortolkning. Det skal understreges, at hermeneutik er ikke nogen metode, men en udlægning af principper der i gennem historien har vist sig brugbare i relation til interviewforberedelse, interviewsituation og interviewanalyse med henblik på at producere en anvendelig fortolkning (ibid, ). I forhold til interviewundersøgelsen på ANR, dvs. enkeltinterviewet og fokusgruppeinterviewet, udgjorde ovenstående eksplicitte erkendelse af min forforståelse en del af interviewforberedelserne. Med højde for min forforståelse, blev det med intervewguider og samtaleteknik forsøgt at skabe en interviewsituation hvor en efterfølgende interviewanalyse af en transskription af interviewet, var brugbar i henhold til fortolkning af forholdene for EJ på ANR og anvendelig til at komme med forslag til forbedringer. Under metodedesign for interviewundersøgelsen i afsnit beskrives hvordan dette er imødekommet. Side 13 ud af 112

14 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE I forhold til interviewundersøgelsen anlægges en socialkonstruktionistisk virkelighedsforståelse idet forståelsen af virkeligheden betragtes som opstået i den sproglige interaktion mellem informanterne og mig. Formålet var ikke at producere kontekstuafhængig viden, men at opnå en fælles erkendelse med informanterne omkring den virkelighed, der udfolder sig på ANR. Min fortolkning betragtes ikke som reproducerbar objektiv viden, men som socialt konstrueret. Det systematiske review samt den udførte audit på ANR havde begge en kvantitativ tilgang og blev udført med positivistiske forskningsprincipper. Positivistisk videnskabsteori er baseret på kvantitative metoder, der omfatter arbejdet med kvantificerbare data og målbare resultater samt stræben efter at opstille kausale love. Viden skal være objektiv og reproducerbar (ibid, 74-78). For at imødekomme det positivistiske objektivistiske videnskabsideal er der med vidtgående bestræbelser fremlagt en udførlig protokol samt gjort et forsøg på at iagttage fænomener neutralt og beskrive hvilke data, der ligger til grund for hvilke fortolkninger. Trods det systematiske review og den udførte audit er reproducerbare, er betydningen og fortolkningen af resultaterne subjektiv. Hvor stort et antal organisationer med mangelfuldheder relateret til EJ kan med rette betegnes som mange? Hvilken viden skal lægges til grund for det succeskriterium der defineres for den eksplicitte audit? Svaret er subjektive antagelser. Netop dette er positivismens svaghed! Vi skal nu vende blikket mod det videnskabsteoretiske grundlag der udgør grundlaget for den del af projektet, der ikke er mine egne undersøgelser. Positivistisk videnskabsteori er grundlaget bag størstedelen af den teori der refereres til under beskrivelsen af underernæring i del 3. Præsentationen af epidemiologiske data om prævalensen af underernæring på sygehuse i dette kapitel, er ligeledes baseret på positivistiske forskningsprincipper men har karakter af samfundsvidenskab. Transfer teorien inddrages i interviewundersøgelsen, da teorien peger på en række afgørende faktorer for om menneskets viden omsættes til handlinger i erhverslivet. Denne teori er baseret på forskning inden for arbejdsmiljø og psykologi og er således udviklet under både samfunds- og humanvidenskaben på basis af både kvantitative og kvalitative metoder. Teorien har en humanistisk tilgang, hvorfor dette er særlig relevant, skal vi komme ind på under præciseringen af min ontologiske overbevisning i afsnit herunder. Opsummerende kan det sammenfattes at denne rapport præsenterer resultatet af et interdisciplinært projekt, der indeholder både natur-, human- og samfundsvidenskabelige aspekter og baseres på analyser og resultater inden for både kvalitativ og kvantitativ metode. Side 14 ud af 112

15 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE Ontologisk overbevisning I det følgende præsenteres hvordan min egen ontologiske overbevisning; herunder min sundhedsopfattelse og mit menneskesyn, harmonerer med valget af transfer teorien. Menneskesyn og sundhedsopfattelse Mit menneskesyn er overvejende humanistisk, hvilket medfører, at jeg tror på menneskets frie vilje og evne til at præge deres situation og identitet (Halse 2004, ). Mit menneskesyn præges desuden af en overbevisning om dialektisk-materialisme, hvilket betyder, at jeg mener handlinger skal forstås og forklares ved en veksel-virkning mellem individ og samfund (Wedel Brandt 2004, 11-31). Min sundhedsopfattelse afspejler Birchers definition: Sundhed er en dynamisk tilstand af velvære kendetegnet ved et fysisk, psykisk og socialt potentiale, der opfylder kravet til livet i forhold til alder, kultur og personligt ansvar. (egen oversættelse: Bircher 2005, ). Hvis potentialet er utilstrækkeligt til at opfylde ovenstående krav, skyldes det sygdom (ibid). En implikation af mit menneskesyn og min sundhedsopfattelse, der tilsammen udgør min ontologiske overbevisning er, at mennesker skal betragtes som individer med personligt ansvar og frihed til udfoldelse og at deres handlinger og sundhed skal forstås og forklares med udgangspunkt i samfundet med højde for kultur og sociale forhold. Sammenhæng med valget af transfer teorien Med højde for min ontologiske overbevisning er transfer teorien derfor et relevant teoretisk apparat til at undersøge plejepersonalets arbejde med EJ på ANR, da teorien i høj grad betoner menneskets frihed til udfoldelse men samtidig bestræber sig på at kortlægge strukturelle forhold af betydning for handlinger. I metodeafsnit og analyseafsnit kommer det til udtryk hvordan jeg med udgangspunkt i to interviewguider struktureret ud fra teorien, interviewede og betragtede personalet på ANR som frie individer men samtidig tog højde for strukturelle forhold af potentiel betydning for EJ på afdelingen. Teorien vil blive nærmere behandlet i respektive afsnit. Side 15 ud af 112

16 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE 2.2 Det systematiske review Ernæringsjournalisering (EJ) er en central del af de to akkrediteringsstandarder for ernæringsregimet. Et systematisk review af surveyrapporterne fra IKAS 1. behandling af DDKM 1. version, der forløb i perioden fra , med fokus på disse, kan derfor anvendes analytisk til at kortlægge aktuelle tendenser for EJ og besvare hvilke tendenser der tegner sig på nuværende tidspunkt for EJ på danske sygehuse i henhold til problemformulering nr. 1. Ifølge Cochrane samarbejdet defineres et systematisk review: A review of a clearly formulated question that uses systematic and explicit methods to identify, select, and critically appraise relevant research, and to collect and analyse data from the studies that are included in the review (The Cochrane Collaboration 2011). Et systematisk review er således en oversigtsartikel med et tydeligt formuleret spørgsmål, der bruger systematiske og eksplicitte metoder til at identificere, udvælge og kritisk vurdere relevante undersøgelser og til at indsamle og analysere data fra de inkluderede studier. Dette projekts systematiske review blev planlagt, gennemført og rapporteret med udgangspunkt i disse retningslinjer udstedt af Cochrane Collaboration (2011). Forskningsspørgsmål og identifikation af studier Med udgangspunkt i surveyrapporterne fra IKAS 1. behandling af DDKM 1. version fremskaffet via (IKAS, 2012b), blev alle omfattede organisationers opfyldelse af ernæringsregimet herunder Ernæringsscreening (2.14.1) og Ernæringsplan og opfølgning (2.14.2) anvendt til at foretage en deskriptiv analyse af eventuelle problematikker og tendenser i forhold til EJ. Inkluderede studier Antallet af offentliggjorte surveyrapporter udgjorde på tidspunktet 68 og alle rapporter blev som udgangspunkt inkluderet. Under gennemgangen af rapporterne kom det frem, at følgende seks organisationer var dispenseret fra ernæringsregimet: Center for rygkirurgi A/S; Ciconia Århus Privathospital; Greve Privathospital; Kragh Petersen Privatklinikken; Nygart Privathospital A/S; Graviditet og fødsel i Region Nordjylland; og at Viborg Privathospital kun var pålagt standard Disse syv organisationer blev ekskluderet. IKAS akkrediterer også Sørlandet sykehus, der ligger i Norge, og derfor hverken blev inkluderet eller taget i betragtning. Dataanalysen blev baseret på surveryrapporter fra øvrige 61 organisationer, der alle er listet i resultatafsnit Side 16 ud af 112

17 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE Dataekstraktion fra studier Der blev formuleret fire kategorier til gruppering af organisationerne. Databehandlingen blev foretaget med følgende fremgangsmåde: 1. Nærlæsning af organisationens surveyrapport. 2. Gruppering af organisationen i en af følgende fire kategorier. Opfyldte ikke Ernæringsscreening, men opfyldte Ernæringsplan og opfølgning Opfyldte Ernæringsscreening, men opfyldte ikke Ernæringsplan og opfølgning Opfyldte hverken Ernæringsscreening eller Ernæringsplan og opfølgning Opfyldte både Ernæringsscreening og Ernæringsplan og opfølgning. I lighed med IKAS blev kun opfyldelse af alle indikatorer betragtet som opfyldelse af en standard (IKAS 2012i). Eksemplet herunder er fra surveyrapporten om Aalborg sygehus, der blev placeret i kategorien: Opfyldte Ernæringsscreening, men opfyldte ikke Ernæringsplan og opfølgning. Tabel 1 Aalborg sygehus akkrediteringsstatus for ernæringsregimet efter IKAS 1. behandling af DDKM 1. version (IKAS 2012h) Side 17 ud af 112

18 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE Metode til analyse Der blev udarbejdet en deskriptiv statistisk præsentation af data hvor det fremgår hvilke organisationer der blev grupperet i hvilke kategorier. Ud fra surveyrapporterne fra de organisationer der havde bemærkninger til ernæringsregimet samt en viden om de enkelte indikatorer, der præsenteres i afsnit 3.2.2, blev der foretaget en dybdegående deskriptiv analyse af tendenser og årsager til eventuelle problematikker relateret til EJ. I eksemplet fra Aalborg sygehus ses at IKAS bemærkning kan relateres til mangelfuld EJ. 2.3 Empiriske undersøgelser på ANR For at besvare hvordan forholdene for EJ på ANR kan forbedres i henhold til problemformulering nr. 2, blev der foretaget to empiriske undersøgelser på ANR i november 2012 under faglig supervision af klinisk diætist Diana Kaiser og ledende oversygeplejerske Susanne Tronier, fra afdelingen. Blandt ernæringsrisiko patienter på danske sygehuse er en overrepræsentation af ældre (Sundhedsstyrelsen 2005, 1-9). ANR er derfor en relevant sygehusafdeling, idet der på ANR indlægges ca. 200 patienter årligt hvoraf langt størstedelen er over 65 år og i ernæringsrisiko ved indlæggelsen. Dette afsnit indledes med en kort beskrivelse af ANR. Dernæst følger en beskrivelse af metodedesign for de to empiriske undersøgelser ANR ANR er et sengeafsnit på FH, hvortil neurologiske patienter henvises med henblik på rehabilitering under indlæggelse. Typiske karaktertræk hos patienterne er: Over 65 år, tidligere apopleksi, ernæringsrisiko, nedsat kostindtag, vægttab, stressmetabolisme, sensoriske og motoriske udfald, afasi og dysfagi. ANR har i alt 68 ansatte fordelt på 36 medarbejdere i plejepersonalegruppen, derudover tre læger, ni ergoterapeuter, otte fysioterapeuter og 13 specialfunktioner. ANR har fra ultimo oktober 2012 ikke længere en fast klinisk diætist. To ansatte i plejepersonalegruppen fungerer desuden som ernæringsnøglepersoner. ANR har 24 sengepladser og gennemsnitsindlæggelsestiden er 30 dage. ANR er omfattet af Region H s retningslinjer for ernæringsregimet (bilag 7 og bilag 8), der stemmer overens med Sundhedsstyrelsens og IKAS anvisninger, som de fremlægges i teoriafsnit 3.2. På ANR anvendes Region H s ESS og ETS for voksne patienter (bilag 1 og bilag 2) og ældre BMI anvendes ikke. Side 18 ud af 112

19 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE Kvalitativ undersøgelse på ANR I dette afsnit redegøres for det anvendte metodedesign til interviewundersøgelsen på ANR. Teoretisk afsæt Det kvalitative forskningsinterview blev valgt som metode, da det gør det muligt at undersøge den kompleksitet ved EJ, der er vanskelig at iagttage og måle (Schmidt og Dyhr 2003, 27). Med udgangspunkt i de hermeneutiske forskningsprincipper beskrevet i afsnit skal vi i det følgende komme ind på hvilke metodologiske implikationer for interviewundersøgelsen disse principper medførte. Derudover skal vi se hvordan transfer teorien blev anvendt til at skabe struktur i to interviewguider (bilag 3 og bilag 4) forud for undersøgelsen. Min anvendelse af teorien til analyse kommer dog først til udtryk i afsnit hvor det synliggøres hvordan jeg med udgangspunkt i to interviewguider struktureret ud fra teoriens komponenter; didaktiske, anvendelsesmæssige og personlige faktorer, interviewede og betragtede personalet på ANR som frie individer men samtidig tog højde for strukturelle forhold af potentiel betydning for EJ på afdelingen. Derfor refereres transfer teorien kort her, præsenteres som teori i afsnit 3.3, og anvendes eksplicit i analyseafsnit Udvælgelse af informanter Diana Kaiser satte mig i forbindelse med en ernæringsnøgleperson på ANR, der assisterede udvælgelsen af en social og sundhedsassistent til et semistruktureret enkeltinterview og to sygeplejersker til et semistruktureret fokusgruppeinterview. Den ene sygeplejerske (S1) samt social og sundhedsassistenten (SSA) har stor erfaring med EJ mens den anden sygeplejerske (S2), er erfaren hermed. Det var aftalt at der skulle ske deltagelse fra tre informanter til fokusgruppeinterviewet, men en social og sundhedsassistent meldte afbud. Begge interview blev gennemført den 9. november 2012 uforstyrret i et lukket mødelokale på ANR. Introduktion og materialer Jeg havde medbragt et standard ETS (bilag 2) og et standard ESS modificeret af Herlev Hospital (bilag 6), da jeg på tidspunktet ikke havde fået det standard ESS (bilag 1), der anvendes på ANR. Et eksemplar af dette tog jeg ved min ankomst. Skemaet fra Herlev Hospital skulle vise sig at få en betydelig rolle under interviewet og for dette projekt som helhed, hvilket ikke var planlagt på forhånd. Dette uddybes i analysen. Begge interview blev indledt med at introducere informanterne til interviewets rammer. I daglig klinisk fagsprog dækker begrebet ernæringsscreening lidt misvisende over både journalisering af Side 19 ud af 112

20 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE ESS og ETS (Kondrup 2006, 9). Forud for begge interview blev begrebet ernæringsscreening afstemt med informanterne og aftalt anvendt om journalisering af både ESS og ETS hvilket fremgår af transskriptionen og de citater som blev inddraget i analysen. Det skal dog slås fast, at begrebet EJ fortsat anvendes som hidtil i denne rapport. Begge interview varede 60 min. og blev optaget digitalt på en HTC smartphone og transskriberet senere samme dag. Hermeneutiske forskningsprincipper I afsnit blev det nævnt at den kvalitative interviewforsker bør arbejde kritisk med sin forforståelse og tage højde for hermeneutiske principper i forbindelse med; interviewforberedelse, interviewsituation og interviewanalyse i henhold til at producere en anvendelig fortolkning. Hvordan dette blev gjort præsenteres nu. Som konsekvens af min forforståelse blev det med vidtgående bestræbelser forsøgt at tilstræbe en nødvendig neutralitet i forhold til EJ og imødekomme åbenhed overfor nye og forskellige perspektiver, da værdiladet adfærd og forudindtaget fokus bl.a. kan medføre at informanterne føler at de skal overpræstere og derved bevidst udtrykker sig særlig positivt om EJ med den konsekvens, at fortolkningen af interviewet bliver uanvendelig. Interviewforberedelserne omhandlede derfor erkendelse af min forforståelse. Det semistrukturerede aspekt i forberedelserne kom til udtryk i udarbejdelsen af to interviewguider hvor tre overordnede forskningsspørgsmål, herunder; hvilke undervisningsgange findes på ANR i forhold til EJ; hvordan prioriteres EJ på ANR; hvad er din/jeres personlige relation til EJ, blev udarbejdet med udgangspunkt i transfer teoriens tre komponenter; didaktiske, anvendelsesmæssige og personlige faktorer. Samtaleteknisk blev der under interviewsituationen, taget højde for min forforståelse ved, at forsøge at minimere påvirkning af informanternes svar bl.a. gennem at tilstræbe den nødvendige neutralitet til emnet samt ved at indlede hvert forskningsspørgsmål med åbne interviewspørgsmål fra interviewguiderne og undgå brug af ledende spørgsmål, der potentielt kan forme indholdet af svaret. Derudover blev forskningsspørgsmålene efterprøvet med alternative spørgemetoder, i et forsøg på at verificere meningen perspektiveret. I dialogen med informanterne om EJ blev der således taget højde for, at min og deres relation til EJ kan være asymmetrisk angående viden og værdisætning. I forhold til interviewanalysen forudsætter hermeneutisk meningsfortolkning en fuld transskription af interviewet, der tilmed gør det muligt for eksterne interessenter at vurdere interviewanalysen kritisk, hvorfor begge interview blev transskriberet og vedlagt som bilag 9 og 10. Den hermeneutiske meningsfortolkning, dvs. interviewanalysen, blev foretaget over de efterfølgende tre dage efter undersøgelsen, hvor min erindring stadig var frisk. Under interviewanalysen blev transskriptionen inddelt i de tre forskningsspørgsmål. Disse Side 20 ud af 112

21 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE forskellige dele blev fortolket samt vurderet kritisk ved at stille forskellige kritiske spørgsmål til meningsindholdet og på ny sætte de forskellige dele i relation til helheden. Interviewanalysen ophørte da en god mening med indholdet kunne gøres til genstand for fortolkning (Kvale og Brinckmann 2009) Kvantitativ undersøgelse på ANR Som led i besvarelsen af problemformulering nr. 2 foretog undertegnede et kvalitetssikringsprojekt den 12. november 2012, der omfattede en audit af EJ. Da resultaterne fra denne audit potentielt ville kunne påvirke min forforståelse var det vigtigt at foretage denne audit efter interviewundersøgelsen (Dahlager og Fredslund 2008, ). Undersøgelsesdesign Kvalitetssikringsprojektet omfattede en eksplicit audit (IKAS 2011) af ESS og ETS i 16 tilfældigt udtrukne patientjournaler, for patienter indlagt på ANR i over 48 timer i perioden fra den På grund af min manglende rutine i auditering af patientjournaler, der øger risiko for bias, blev det valgt at vurdere EJ det første døgn og ikke gennem hele patientforløbet. Resultatet fra denne audit danner således et billede af EJ under modtagelsen af patienten. Der blev defineret et succeskriterium for denne undersørgelse, der relaterer sig til 14 danske intervensionsstudier fra , der antyder, at EJ med en opfyldelse på 80% kan forekomme på sygehusafdelinger hvor EJ prioriteres og udvikles (Sundhedsstyrelsen 2007, 22-68). På baggrund denne viden, og interviewundersøgelsen, hvor det kom frem at ANR har meget fokus på ernæring, blev tærskelværdi for succes i denne undersøgelse fastsat til 90% opfyldte ESS (med opfyldt ETS ved en alderskorrigeret score 3 i sekundær ES), de første 24 timer, dvs. 15 opfyldte ernæringsjournaliseringer ud af 16, hvis ingen journaler ekskluderes. Inklusions- og eksklusionskriterier Ledende oversygeplejerske Sanne Tronier havde skaffet 20 patientjournaler til ANR s interne audit ved tilfældig udtrækning, som undertegnede efter aftale fik lov at gennemgå, inden ANR s audit. Af ukendte årsager var kun 18 patientjournaler tilgængelige på dagen og blev overdraget til undertegnede. Undertegnede vurderede at to patientjournaler var for omfattende til at kunne indgå i undersøgelsen fordi at de havde et usædvanlig stort journalindhold og at det umiddelbart ikke var muligt at finde EJ på patienten, men om dette skyldtes at det ikke var i journalen, var svært at konkludere. For at undgå bias og af tidsmæssige hensyn blev begge patientjournaler ekskluderet. Side 21 ud af 112

22 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE I tilfælde af patientens død i løbet af det første døgn, kan der være argumenter for at EJ ikke har været foretaget. Skulle dette være tilfældet, ekskluderes patientjournalen fra undersøgelsen. Tabel 2. Inklusions- og eksklusionskriterier i audit Forskningsspørgsmål Følgende tre forskningsspørgsmål blev formuleret: 1. Er primær ES journaliseret korrekt? 2. Er sekundær ES journaliseret korrekt? 3. Har en alderskorrigeret score 3 udløst en ernæringsplan? Dataekstraktion fra patientjournaler Da undersøgelsen var en eksplicit audit blev de gældende retningslinjer for ernæringsregimet på ANR (bilag 7 og bilag 8) anvendt som grundlag for at vurdere om EJ var korrekt opfyldt. Disse retningslinjer blev kort refereret i starten af dette kapitel og er forenelige med akkrediteringsstandarderne og Sundhedsstyrelsens vejledning, der vil blive redegjort for i afsnit 3.2. I forhold til denne audit blev kun det, der skulle have været udfyldt jf. retningslinjerne, vurderet. Hvis fx sekundær ES var foretaget eller et ETS påbegyndt uden indikation for dette jf. retningslinjerne og screeningen, blev det ikke vurderet om den var korrekt udfyldt. De tre forskningsspørgsmål blev vurderet på følgende måde: Side 22 ud af 112

23 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE Figur 2. Dataekstraktion fra patientjournaler (Region H 2012; se bilag 7 og bilag 8). Side 23 ud af 112

24 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE Præcisering Det skal præciseres at alderskorrigeret score blot betyder at der er taget højde for om patienten skal have et ekstra point for alder i sekundær ES fordi patienten er over eller lig med 70 år. Patienter under 70 år indgår således også i undersøgelsen. Datahåndtering Den indledende sygeplejevurdering og ernæringsplejeplanen blev læst for at forstå patientens baggrund. For at finde de relevante informationer blev patientjournalen gennemgået med fokus på ESS og EST. Stamkort blev anvendt til at verificere patientens indlæggelsesdato og alder. Kun i tilfælde af død det første døgn, ville indikationen for primær ES bortfalde, da registerudtrækket havde sikret at alle patienter havde været indlagt i over 48 timer. I tilfælde af observerede mangler i EJ, blev det forsøgt at afklare årsagen hertil, dels ved at undersøge om notater refererer til journalisering i andre vejledninger fx på sondeplaner, hvilket blev accepteret hvis den var foretaget, eller om manglende EJ det første døgn skyldtes seponering af ET pga. patientens død, hvilket ville medføre eksklusion af patientjournalen fra denne audit. Patientjournalerne blev gennemgået tre gange. Side 24 ud af 112

25 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE Del 3 - Teori Side 25 ud af 112

26 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE 3. Teori Dette kapitel indeholder den teoretiske baggrundsramme for projektet. Kapitlet er inddelt i tre afsnit. I afsnit 3.1 redegøres for underernæring på danske sygehuse med fokus på definition, diagnose, prævalens og ætiologi. I afsnit 3.2 rettes fokus på ernæringsregimet med direkte reference til EJ. I afsnit 3.3 præsenteres transfer teorien. 3.1 Underernæring på danske sygehuse Definition og diagnose Underernæring er en kontroversiel diagnose, der ikke er universel konsensus om de diagnostiske kriterier for (Stratton 2003, 1-34). Underernæring udgør en del af begrebet malnutrition, der på dansk betyder fejlernæring, og som foruden underernæring og undervægt også inkluderer mikronæringsstofmangel og overvægt. Tilstande med malnutrition klassificeres ofte på baggrund af patientens BMI kg/m2, der inddeles efter specifikke cut-off værdier (ibid). Sundhedsstyrelsen definerer undervægt ved et BMI < 18.5, (< 24 for ældre) men har imidlertid ingen entydig definition af underernæring (Sundhedsstyrelsen 2012, 1; Sundhedsstyrelsen 2011, 23). Uanset om termen ernæringsrisiko, underernæring, fejlernæring, mikronæringsstofmangel eller dårlig ernæringstilstand anvendes, skal denne defineres med specifik henvisning til hvilket næringsstof der tale om. Uden en sådan afklaring har termen begrænset klinisk værdi (Stratton 2003, 34). For at indkredse definitionen af underernæring må man derfor henholde sig til specifik ætiologi. I det danske sygehusvæsen bliver sygdomsrelateret underernæring ofte sat i forbindelse med tilstanden ernæringsrisiko (Richelsen og Rasmussen 2007, 55). Sygdomsrelateret underernæring er en tilstand hvor der indtages, udnyttes eller absorberes for lidt energi, protein eller andre næringsstoffer pga. individuelle eller systemiske faktorer i et omfang, så der opstår målelige negative effekter på selve kroppens form, væv og funktion samt påvirkning af det kliniske forløb (ibid). Ernæringsrisiko skiller sig fra denne definition da dette betegner en tilstand hvor faktorer som lavt BMI, nedsat kostindtag, utilsigtet vægttab og/eller sværhedsgrad af sygdom udgør en trussel for patientens ernæringstilstand og kliniske forløb, og hvor ET med klinisk dokumenteret effekt vil bedre det kliniske forløb (Kondrup 2003a). Endvidere er ernæringsrisiko mulig at opspore med det nationale screeningsværktøj, vi skal komme ind på i afsnit 3.2. I dette projekt vil det blive forsøgt at skelne mellem data der er baseret på begrebet ernæringsrisiko og data der er baseret på teori om sygdomsrelateret underernæring. Sygdomsrelateret underernæring vil herfra blive benævnt underernæring. Side 26 ud af 112

27 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE Prævalens Den løse terminologi for underernæring kan være forklaringen på den brede kliniske prævalens, der kan variere fra 0-100% afhængig af afdeling (Stratton 2003, 2). De nationale data der foreligger på prævalensen af underernæring hos patienter på danske sygehuse er primært baseret på projektet Underernæring på sygehuse i 2002 (UPS), der anvendte ES til at opspore ernæringsrisiko. UPSprojektets første fase omfattede ES af 750 nyindlagte patienter og her blev det konkluderet, at 22% var i ernæringsrisiko, men kun en fjerdedel af denne gruppe fik dækket deres aktuelle behov for energi og protein (Kondrup et al. 2002, 2). Et lignende studie fra 2005 viste, at disse forhold ikke havde ændret sig. Her blev det i en undersøgelse af 480 indlagte patienter på fem hospitaler i Region H konkluderet, at ud af de 480 patienter var de 251 (52%) i ernæringsrisiko. Af de 251 patienter i ernæringsrisiko havde 208 været indlagt i 4 dage og heraf havde 111 (53%) patienter indtaget < 75% af deres beregnede energi- og proteinbehov i tre ud af fire dage (Kondrup 2005, 19-22). I forbindelse med undersøgelserne bør dog nævnes, at UPS-projektet fra 2002 undersøgte alle nyindlagte patienter på tre sygehuse, mens undersøgelsen fra 2005 kun undersøgte afdelinger med særlig høj prævalens af patienter i ernæringsrisiko. Sundhedsstyrelsen anslår, at prævalensen af underernæring hos patienter på danske sygehuse er ca. 30% og at populationen har en overrepræsentation af ældre over 65 år (Sundhedsstyrelsen 2005, 1-9; Sundhedsstyrelsen 2008, 6) Ætiologi Den brede definition af underernæring implicerer at tilstanden kan have multifaktoriel ætiologi. Årsager til underernæring på sygehuse kan både skyldes forhold hos patienten og forhold på sygehuset. De hyppigste årsager til underernæring udgør metaboliske, mekaniske, iatrogene og administrative faktorer, men disse faktorer optræder sjældent selvstændigt (Richelsen og Rasmussen 2007, 55-63). Den dominerende årsag til underernæring er reduceret appetit (anoreksi) med nedsat kostindtag til følge (Stratton 2003, ). Med inspiration fra R. Stratton kan årsagen til reduceret kostindtag groft inddeles i Utilstrækkelig tilgængelighed af mad, der især skyldes forhold på sygehuset. Og Reduceret kostindtag når mad er tilgængelig, der især skyldes sygdom (ibid). Utilstrækkelig tilgængelighed af mad Trods det må formodes at måltiderne på danske sygehuse generelt har et næringsindhold der svarer til de nationale rekommandationer for institutionskost (Pedersen 2009), kan manglende tilgængelighed af måltider samt den spisekultur der omgiver måltidet også influere på udviklingen af underernæring hos patienten (Holm og Kristensen 2012). Manglende tilgængelighed kan være svigtende Side 27 ud af 112

28 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE leverance af den korrekte kostform fx tygge-synkevenlig kost til en dysfagi-patient. Spisekulturen, og iscenesættelsen af måltidsoplevelsen for patienten, kan have afgørende betydning for om maden bliver spist. Manglende sensorisk karakter og præsentation af mad samt upassende medicinske og sygeplejefaglige aktiviteter i måltidsrummet kan medføre nedsat appetit og ernæringsmæssig trivsel hos patienten. Gode spisefaciliteter, hvor patienten opnår en social tilfredsstillelse gennem måltidet, kan øge kostindtaget hos patienten (Kirkegaard et al 2009, 44-47). Reduceret kostindtag når mad er tilgængelig Følgende underafsnit har til opgave at indkredse hvordan sygdom og medicinsk behandling kan medføre reduceret kostindtag og underernæring, i tilfælde hvor manglende tilgængelighed af mad ikke er den overvejende årsag til dette. Reduceret kostindtag skal forstås i bred forstand dvs. både indtag, absorption og udnyttelse af ernæring. Først rettes fokus på stressmetabolisme med en kobling til ET, dernæst rettes fokus mod den øvrige multifaktorielle ætiologi. Alle sygdomme med en inflammatorisk komponent medfører en abnorm endokrin tilstand kaldet stressmetabolisme (Kondrup 1997, 3755). En kaskade af cytokiner øger aminosyreomsætningen i immunceller, regenerationsceller og leveren og sættes i forbindelse med udvikling af stressmetabolisme, der er kendetegnet ved anoreksi, øget basalstofskifte og proteinnedbrydning. Ernæringsregimets indikation for ET er grundlagt på basis af klinisk dokumenteret effekt af ET ved en række sygdomstilstande med stressmetabolisme (Sundhedsstyrelsen 2008). Dog indgår vurdering af anamnestiske og antropometriske forhold også i grundlaget, hvilket vi skal komme ind på under screeningsprocessen i afsnit 3.2. Sygdomstilstande med stressmetabolisme og klinisk dokumenteret effekt af ET omfatter især traumer, operationer og forbrændinger. Proteinbehovet ses her øget, fra det normale behov hos raske på 0,8 g/kg/dag, til niveauer på 1,25 2,5 g/kg/dag. Disse sygdomstilstande, og feber, kan derudover øge energibehovet med op til 50%, der dog ikke er en selvstændig faktor i vægttab i størstedelen af tilfældene (Hessov 2003, 36; Stratton 2003, 94). En ond cirkel opstår hvis disse patienters energi- og proteinindtag, der ofte er lavere end indtaget i baggrundsbefolkningen, ikke møder det øgede behov. Proteinindtagelsen hos disse patienter kan sjældent opretholde nitrogenbalancen hvilket accelererer nedbrydningen af vævsprotein fra muskulaturen, der på sigt fører til aftagende muskelfunktion og svækkelse. Negativ energibalance fører til vægttab, med konsekvenser, vi kommer nærmere ind på i næste underafsnit (Kondrup 1997, ). I det følgende vil det blive forsøgt at anskueliggøre hvordan medicinsk behandling og forskellige sygdomstilstande kan forringe ernæringstilstanden. Anoreksi er et udbredt symptom ved mange akutte og kroniske inflammatoriske lidelser eksempelvis ved infektiøse, maligne og traumatiske Side 28 ud af 112

29 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE tilstande. Her udgør anoreksi en signifikant faktor der kan lede til reduceret kostindtag hos patienten. Anoreksi er især relateret til kvalme, der bl.a. kan opstå i forbindelse med kemoterapi og brugen af opiater. Iatrogen underernæring ved cancer kan opstå som direkte følge af radioterapi fx ved stråling af pharynxcancer med udvikling af mucositis og mundtørhed og deraf spisevanskeligheder. I litteraturen er der beskrevet op mod tusind medicin-ernæring-interaktioner, der er associeret med forstyrrelser i næringsstofomsætningen og malabsorption, og sættes i forbindelse med mikronæringsstofmangel og protein-energi-underernæring. Især lipidsænkende midler og antibiotika har været undersøgt. Derudover kan uhensigtsmæssige fasteregimer fx på kirurgiske afdelinger samt ordinerede diætrestriktioner, medføre underernæring. Mekaniske årsager til underernæring kan opstå pga. malabsorption i forbindelse med ileus, obstruktion, korttarmssyndrom, kronisk inflammatorisk tarmsygdom og pancreatitis. Psykosociale problemer som depression og angst kan give anledning til anoreksi og fødevareaversioner med nedsat kostindtag til følge. Patienter med svær demens kan glemme hvordan man spiser. Åbenlyse spisevanskeligheder kan opstå ved fysiske handicap, rheumatoid arthritis, frakturer, dårlig tandstatus, muskelsvaghed eller neurologisk dysfagi fx ved cerebral parese. Sygdomsrelateret underernæring er således multifaktoriel og ovenstående bør ikke betragtes som en udtømmende redegørelse. (Stratton 2003, ). Konsekvenser af underernæring Underernæring medfører vægttab med tab af fedt-, muskel- og organmasse. Længere tids underernæring medfører dårlig sygdomsprognose, tab af organfunktioner og død (ibid, 116). Det er dokumenteret at et BMI under 20 kg/m2 øger morbiditeten og mortaliteten hos de fleste patienter (ibid, 14) og at den nedre BMI-grænse blandt ældre bør være 24 kg/m2. Det ligger uden for rammerne af dette projekt at redegøre for de patofysiologiske processer ved underernæring. 3.2 Opsporing og diætetisk behandling af underernæring Dette afsnit har til opgave at redegøre for ernæringsregimet på danske sygehuse. Dette præsenteres med afsæt i IKAS og Sundhedsstyrelsen med direkte reference til EJ IKAS og DDKM IKAS er et akkrediteringsnævn nedsat af Sundhedsvæsenet i IKAS står bag arbejdet med DDKM, som udvikles i et samarbejde mellem stat, regioner, kommuner og erhvervsliv og er en Side 29 ud af 112

30 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE fælles dansk model for kvalitetsvurdering af sundhedsvæsenets ydelser. DDKM 1.version for sygehuse trådte i kraft august 2009 og indeholder 104 standarder. IKAS akkrediterer 68 organisationer efter denne herunder alle offentlige sygehuse samt private sygehuse og klinikker med offentlig aftale om det udvidede frie sygehusvalg. Der bliver skrevet nye akkrediteringsstandarder hvert tredje år, og alle organisationer, der er omfattet af DDKM, skal ligeledes gennem survey hvert tredje år hvor de opnår en samlet akkrediteringsstatus (IKAS 2009; IKAS 2012b; IKAS 2012f; IKAS 2012e) Akkrediteringsstandarder for ernæringsregimet Ernæringsregimet omfatter systematisk identifikation af patienter i ernæringsrisiko og ernæringsintervention med ET hos patienter i ernæringsrisiko. De to standarder i DDKM 1. version der vedrører dette ernæringsregime er: Ernæringsscreening: Indlagte patienters ernæringsmæssige risiko vurderes Ernæringsplan og opfølgning: Indlagte patienter i ernæringsmæssig risiko får en tilpasset ernæring. Standard vedrører ES og standard vedrører ET og de vil derfor i dette underafsnit blive præsenteret med kobling til disse procedurer. I DDKM 1. version er der bekendtgjort fire indikatorer for ES og fem indikatorer for ET og da begge standarder er integreret i samme ernæringsregime, præsenteres de samlet. Indikator 1 angiver retningslinjerne for ES og ET med direkte reference til EJ. Under de øvrige indikatorer vurderer IKAS om ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne; om der er foretaget en intern journalaudit af retningslinjerne; og om ledelsen prioriterer iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer af retningslinjerne (IKAS 2009, ). Vægten i dette afsnit er derfor lagt på at redegøre for indikator 1. For ES er det bekendtgjort af indikator 1 at det påhviler enhver afdeling at have formuleret retningslinjer for ES med henblik på identifikation af patienter i ernæringsrisiko, der som minimum skal omfatte: En ansvars- og opgavefordeling for ernæringsregimet En beskrivelse af screeningsværktøjet og målgruppen Side 30 ud af 112

31 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE En beskrivelse af, hvornår og hos hvilke patienter der foretages ES samt eventuelle årsager til, at patienter ikke ernæringsscreenes Krav om ernæringsplan for alle i ernæringsrisiko For ET er det bekendtgjort af indikator 1 at afdelingen skal have retningslinjer for ET, der som minimum skal omfatte: Krav om vurdering af behov for energi og protein i henhold til Sundhedsstyrelsens vejledning Krav om ordination af kostform Krav om udarbejdelse af plan for monitorering, kostindtag og vægtudvikling Indikation for justering af ernæringsplan IKAS undersøger afdelingerne med afsæt i deres respektive retningslinjer eller de regionale retningslinjer de henholder sig til. IKAS henviser til brug af screeningsværktøjet i Sundhedsstyrelsens vejledning (Sundhedsstyrelsen 2008) hvorfor retningslinjer bør struktureres med afsæt i denne. Vi retter nu fokus på Sundhedsstyrelsens vejledning Sundhedsstyrelsens vejledning til screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko I Sundhedsstyrelsens vejledning (2008) er det angivet at alle indlagte patienter skal ernæringsscreenes inden 24 timer bortset fra terminale og raske gravide/barslende patienter. Afdelingerne kan tilpasse ernæringsregimet til deres patientkategorier, så længe rammebetingelserne overholdes. Det anbefales at EJ varetages af plejepersonalet og at ET varetages tværfagligt af plejepersonle, kliniske diætister og læger. Screeningsprocessen Screeningsprocessen er en procedure til identifikation af patienter i ernæringsrisiko. Screeningen omfatter en primær og evt. sekundær ES af patienten. I begge screeninger vurderes patientens ernæringsrisiko, dels på baggrund af patientens ernæringstilstand og dels på baggrund af patientens sværhedsgrad af sygdom. Ernæringstilstanden vurderes ud fra BMI, nyligt vægttab og nyligt kostindtag. Patientens sværhedsgrad af sygdom skal forstås i ernæringsmæssig forstand, hvor svære sygdomme defineres som sygdomme der ledsager stressmetabolisme. Side 31 ud af 112

32 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE Primær ES Den primære ES af indlagte patienter foretages ved at besvare nedenstående fire spørgsmål inden 24 timer, med anvendelse af tabel 4 herunder til vurdering af sværhedsgrad af sygdom. Hvis der svares JA til et enkelt spørgsmål, skal den mere deltaljerede sekundær ES udføres. Tabel 3. Screeningsskema til primær ernæringsscreening (Sundhedsstyrelsen 2008) Sekundær ES Den sekundære ES foretages ved at screene en total score ud fra parametrene ernæringstilstand (0-3 point) samt sværhedsgrad af sygdom (0-3 point) med udgangspunkt i tabel 4 herunder inden 24 timer. Den fremkomne score i begge kolonner adderes. Hvis patienten er 70 år skal der lægges 1 point til. Ved en alderskorrigeret score 3 er patienten i ernæringsrisiko og bør derfor sættes i ET. Tabel 4. Bestemmelse af ernæringsrisiko (Sundhedsstyrelsen 2008) Ernæringsterapi Ernæringsterapi (ET) er et behandlingsregime hvis formål er at sørge for at patienter i ernæringsrisiko får en tilpasset ernæring. I Region H planlægges og monitoreres dette på et ETS (bilag 2). Estimeringer og kontinuerlig EJ på ETS danner grundlag for at iværksætte en korrekt ET. Side 32 ud af 112

33 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE For patienter i ernæringsrisiko gælder det, at der skal vælges en kostform, estimeres et energi- og proteinbehov, foretages kropsvejning 3 x ugentligt og kontinuerlig registrering af kostindtaget (per os+sonde+parenteral), der som udgangspunkt journaliseres på et ETS eller en sondeplan. Patienter i ernæringsrisiko har ofte nedsat appetit og skal derfor som udgangspunkt have kost til småtspisende (Pedersen og Ovesen 2009, 74), der har en energiprocent fra fedt på 50% og skal serveres i små og hyppige måltider 6-8 gange dagligt og derved imødekommer at patienter med et mindre kostindtag kan opnå energibalance og/eller vægtøgning. Intervention med kommercielle orale tilskudsdrikke anvendes ofte. Nationalt anvendes kliniske diætister i et beskedent omfang og tilkaldes som oftest kun i tilfælde hvor det ikke er muligt at ernære patienten sufficient med nuværende kosttilbud. Kun på lægelig ordination interveneres med administration af enteral og parenteral ernæring (Richelsen og Rasmussen 2008, 55-63). Der er generel enighed om at der først er indikation for enteral og parenteral ernæring, når patientens energibehov ikke kan dækkes per os (ibid, 82-83). 3.3 Teorien om transfer Transfer teorien inddrages i projektet til analyse af faktorer med potentiel indflydelse på forholdene for EJ på ANR. Dette afsnit er en præsentation af teorien. Min anvendelse af teorien til analyse kommer til udtryk i analyseafsnit Transfer teorien trækker rødder tilbage til starten af 1900 tallet hvor skolepsykolog, Edward Lee Thorndike, udforskede om latinundervisning gjorde folk mere handlekompetente i hverdagssituationer (Perkins og Salomon 1992). Teorien er gennem årene blevet udviklet med specifik relation til erhvervslivet, hvor personale primært er ansat til at handle på baggrund af viden (Wahlgren 2009, 1-25). Professor Bjarne Wahlgren har, som en af de førende forskede på området, defineret at transfer er: En indsigt, som opnås gennem læring af viden og kunnen, som kan overføres til handling. Anvendelse af det man lærer, i en ny situation, kaldes transfer (Bjarne Wahlgren 2010, s. 105). I Wahlgrens udlægning af teorien (2009) opstilles tre grupper af faktorer med særlig betydning for om menneskets viden og kunnen, overføres til handling. Disse omfatter didaktiske, anvendelsesmæssige og personlige faktorer. I det følgende præsenteres et kort rids af de tre grupper. Om den, der besidder viden, eller undervises, og skal udføre en handling (transfer), anvendes ordet den lærende. Side 33 ud af 112

34 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE Didaktiske faktorer betoner at transfer øges, hvis arbejdet er tilrettelagt på en sådan måde, at det muliggør transfer. Den lærende skal derfor kunne genfinde væsentlige elementer fra læringssituationen i anvendelseskonteksten. Anvendelsesmæssige faktorer betoner at der opnås en bedre transfer hvis et understøttende miljø med kolleger og ledelse bakker op omkring handlingen, og at arbejdssituationen tilrettelægges således, at den lærende anvender ny viden i praksis inden for få uger samt at den lærendes viden systematisk opfølges. Personlige faktorer betoner at transfer øges, hvis den lærende har en klar målsætning i forhold til anvendelsen og forpligter sig til denne, og hvis den lærende har eller oparbejder tiltro til egne evner i forhold til transfer. Side 34 ud af 112

35 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE Del 4 Datapræsentation og analyse Side 35 ud af 112

36 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE 4. Datapræsentation og analyse I det følgende afsnit 4.1 præsenteres de kvantitative resultater fra det systematiske review samt den udførte audit på ANR. Dernæst starter projektets analyse i afsnit Kvantitative resultater I dette afsnit præsenteres først resultatet fra det systematiske review på tabelform og dernæst i et skivediagram. Derefter præsenteres resultaterne fra den udførte audit på ANR i et flowdiagram Resultater fra det systematiske review Tabel 5 Akkrediteringsstatus for ernæringsregimet efter IKAS 1. behandling af DDKM 1. version. Side 36 ud af 112

37 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE Figur 3 Akkrediteringsstatus for ernæringsregimet efter IKAS 1. behandling af DDKM 1.version. Opfyldte både Ernæringsscreening og Ernæringsplan og opfølgning 66 % - n 40 Opfyldte hverken Ernæringsscreening eller Ernæringsplan og opfølgning 16 % - n 10 Opfyldte Ernæringsscreening, men opfyldte ikke Ernæringsplan og opfølgning 7 % - n 4 Opfyldte ikke Ernæringsscreening, men opfyldte Ernæringsplan og opfølgning 11% - n Resultater fra den udførte audit på ANR Resultaterne fra den udførte audit på ANR præsenteres i et flowdiagram herunder. Ingen patientjournaler blev ekskluderet pga. død. Side 37 ud af 112

38 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE Figur 4 Flowdiagram over resultaterne fra audit på ANR. Side 38 ud af 112

39 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE 4.2 Analyse Dette er projektets analyse. Analysen af inddelt i seks afsnit. I afsnit analyseres de forudgående kvantitative resultater fra projekts systematiske review samt udførte audit på ANR. I afsnit analyseres dataindsamlingen fra projektets interviewundersøgelse på ANR. I afsnit sammenfattes analyseresultaterne fra disse tre undersøgelser. I afsnit foretages en kritisk diskussion af analyseresultaterne inden projektets problemformuleringer besvares i afsnit under konklusionen. Betydningen af projektets analyseresultater på nationalt plan perspektiveres i afsnit Analyse af kvantitative resultater Systematisk review Resultaterne fra det systematiske review viser at 21 ud af 61 organisationer ikke opfyldte begge standarder for ernæringsregimet jf. tabel 5 afsnit side 36. Dette svarer til en tredjedel. Det ses at akkrediteringsstandarder for ernæringsregimet generelt opfyldes bedre i offentlig regi end i privat regi, der ses udtrykt i en opfyldelse af begge standarder på 70% i offentligt regi og 57% i privat regi. Det må formodes at en del af forklaringen herpå er, at der i privat regi har været flere implementeringsvanskeligheder og generelle misforståelser, da flere af de private organisationer, der er pålagt standarderne, ikke har mange ernæringsrisiko patienter indlagt. Gildhøj Privathospital har fx speciale i sportsskader og rygkirurgi og opererer mange unge patienter (Gildhøj Privathospital 2012). Dog opfylder 12 ud af 21 private organisationer ernæringsregimet uden bemærkninger jf. tabel 5 gruppe 4. Vi skal nu komme ind på hvilke tendenser og problematikker der blev fundet i forhold til EJ, hos de 21 organisationer der ikke opfyldte ernæringsregimet. I 18 ud af de 21 tilfælde kunne IKAS bemærkning direkte relateres til problematikker i forhold EJ, dvs. relateres til problematikker i forhold til ernæringsscreening eller udarbejdelse og opfølgning af en ernæringsplan. Fælles for alle 18 surveyrapporter var at standardindikator 2 Kendskab og anvendelse ikke var opfyldt under enten Ernæringsscreening eller Ernæringsplan og opfølgning, eller i begge standarder. Kun i 2 ud de 18 tilfælde var der ikke udarbejdet deciderede retningslinjer; hos Privathospitalet Hamlet og Artros Privathospital. Den generelle problematik omhandlede derimod manglende kendskab til retningslinjerne og anvendelse af dem. Tendensen var ukonsekvent ES af indlagte patienter og ukonsekvent udarbejdelse og opfølgning af ernæringsplaner hos patienter i ernæringsrisiko. Manglende EJ var at finde hos de 18 organisationer, der fremgår af tabel 6 herunder. Side 39 ud af 112

40 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE Tabel 6: Organisationer hvor IKAS bemærkning kunne relateres til manglende EJ Eksplicit audit Resultat fra den eksplicitte audit på ANR viser, at kun tre ud af 16 journaliseringer blev foretaget korrekt det første døgn. Flowdiagrammet i afsnit illustrerede hvordan de 16 journaliseringer var udført og kan være en vejledning til at forstå denne analyse. Der var indikation for primær ES i alle 16 tilfælde. Kun seks patienter havde fået foretaget en korrekt primær ES, da fem primær ES blev foretaget for sent, tre manglende og tre havde forkert udregnet BMI og derfor var disse ti journaliseringer behæftet med fejl i forhold til retningslinjerne. Af de seks korrekte primære ES havde to patienter fået 4 x NEJ på baggrund af korrekte data og blev accepteret (som korrekt og afsluttet). De fire øvrige patienter havde 1 JA i primær ES men kun tre af dem var sekundær ernæringsscreenet; hvoraf en patient havde en score 2 og blev accepteret (som korrekt og afsluttet). De to øvrige patienter havde score 3 men mangelfuldt ETS det første døgn og kunne ikke accepteres. Sammenfattende var der i alt udfyldt primær ES hos 13 ud af 16 (81%) patienter, da denne manglende hos tre patienter. I de 13 udfyldte primær ES havde ni patienter 1 JA (69%) og var derfor i mulig ernæringsrisiko. Hvad der ikke eksplicit fremgår af flowdiagrammet, men kom frem under auditeringen var, at der var foretaget sekundær ES hos de samme ni patienter hvoraf syv patienter var i ernæringsrisiko med score 3. Der var således screeningsmæssig indikation for ET hos syv ud Side 40 ud af 112

41 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE af de ni patienter, der var sekundær ernæringsscreenet. Dette svarer til at der var indikation for at lægge en ernæringsplan i 78% af de tilfælde hvor der blev sekundær ernæringsscreenet hvilket indikerer, at der på ANR indlægges mange patienter i ernæringsrisiko. Derudover kom det frem, at der var påbegyndt et ETS hos 15 (94%) af patienterne, men at dette oftest var svært mangelfuldt i kostregistreringen. Dog blev den samlede journalisering på ETS ikke opgjort, da denne audit fokuserede på det første døgn, men dette var en observation jeg gjorde under gennemgangen. Ud fra ovenstående data er det svært at vurdere i hvor mange tilfælde manglende EJ kan have haft en direkte betydning for patientens behandling. Det er uomgængeligt at den manglende kontinuerlige EJ gør det vanskeligere at opdage et utilsigtet vægttab eller nedsat kostindtag samt at vurdere patientens udvikling. Netop dette forhold er formentlig den største konsekvens af den manglende EJ på ANR, da plejepersonalet, trods manglende EJ, er i stand til at reagere på kliniske skøn. Når der ses bort fra det tidsmæssige aspekt (for sent) samt mangler, blev der kun fundet deciderede fejl i tre ud af 13 (23%) primær ES, der alle vedrørte et forkert estimeret BMI. Der blev ikke fundet fejl i sekundær ES eller på ETS, der ikke vedrørte mangler eller forsinkelse. Det ser således ud til at plejepersonalet på ANR generelt godt forstår at udfylde skemaerne, men noget tyder på at de ikke bliver anvendt. På et enkelt ESS var der estimeret et BMI til 23,5 kg/m2 der reelt var 17 kg/m2 hvilket var et bekymrende fund Analyse af interviewundersøgelsen Dataindsamlingen fra enkeltinterviewet og fokusgruppeinterviewet vil i dette afsnit blive analyseret sammen. Interviewguidernes tre forskningsspørgsmål; hvilke undervisningsgange findes på ANR i forhold til EJ; hvordan prioriteres EJ på ANR; hvad er din/jeres personlige relation til EJ, blev struktureret ud fra transfer teoriens tre emner; didaktiske, anvendelsesmæssige og personlige faktorer. I dette afsnit indledes hvert emne fra transfer teorien med grundlæggende teori sat i relation til EJ. Udvalgte citater, der blev indhentet under behandling af hvert emne under interviewet, vil blive inddraget som empiri for at analysere forholdene. Som præciseret tidligere blev begrebet ernæringsscreening anvendt under interviewet som fællesbetegnelse for journalisering af ESS og ETS. Dette vil kun fremgå af citaterne, da begrebet EJ vil blive anvendt i opgaveteksten som hidtil. I det følgende benævnes informanterne fra fokusgruppeinterviewet henholdsvis sygeplejerske 1 (S1) og sygeplejerske 2 (S2), og informanten fra enkeltinterviewet benævnes social- og sundhedsassistent (SSA). Undertegnede benævnes (I). Side 41 ud af 112

42 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE Anvendelsesmæssige faktorer Strukturelle forhold kan være bestemmende for om EJ udføres. I forhold til EJ opnås en bedre transfer, dvs. overførsel af viden og kunnen til handling, hvis EJ anvendes rutinemæssigt, opfølges systematisk og foretages i et understøttende miljø. Til spørgsmål omkring EJ i forbindelse med modtagelsen af patienter blev følgende udtrykt: Vi ligger stor vægt på at det bliver udført, altså, det skal udføres inden for de første 24 timer (S1) Det gør vi i forbindelse med indlæggelsen ja, det kan godt være du ikke lige kan få dem vejet, men du spørger altid om højde og vægt. Lige så vel som du spørger om smerter og så videre (SSA) Det skal jo gøres inden de der 24 timer (S2) Ovenstående tre citater giver samstemmende udtryk for at EJ fortages rutinemæssigt i forbindelse med indlæggelsen af patienten. Derudover blev følgende udtrykt: Mange af vores patienter scorer stort set det samme (.) De er som regel i ernæringsrisiko (S1) Alle patienter får en plan (ETS, red.) ( ) det er fordi at vi har så mange som skal have fortykning eller netop ikke må få noget per os. Og der er vi nødt til at have et sted hvor det står (SSA) Ovenstående to citater er et udtryk for, at ETS anvendes hos alle patienter uanset resultatet i primær og sekundær ES; og at de fleste patienter er i ernæringsrisiko. Det samme fund gjorde jeg i den efterfølgende audit. Det kom derudover frem at ANR systematisk opfølger procedurerne ved at auditere sin egen dokumentation hvilket blev udtrykt således: Nu har jeg lige lavet den der audit, og jeg kan se at der er mange der får lavet vægten, men de får måske ikke lavet screeningen, for der kan skemaet have været svært (S1) Det blev nævnt at ANR s to ernæringsnøglepersoner hyppigt foretager intern audit af både ESS og ETS og i enkelte tilfælde henvender sig direkte til det ansvarlige plejepersonale, hvis der observeres mangler. Angående opbakning fra ledelsen og ernæringsnøglepersonerne blev følgende udtrykt: Det bliver prioriteret (..) vi får lov til at gøre nogle tiltag omkring ernæringen for at få det optimeret (SSA) Ja det synes jeg er fint (opbakningen, red.). De (ernæringsnøglepersoner, red.) plejer at være til rådighed (S2) Side 42 ud af 112

43 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE Der er meget fokus på det! (S1) Sammenfattende blev der givet udtryk for at EJ foretages rutinemæssigt, opfølges systematisk og udfolder sig i et understøttende miljø. Personlige faktorer Personlige faktorer omhandler meningsfuldheden omkring den konkrete handling. I forhold til EJ opnås en bedre transfer hvis behovet for EJ er tydeliggjort og målsætningen med EJ opleves meningsfuldt. Endvidere opnås en bedre transfer hvis plejepersonalet har tiltro til egne evner i forhold til at foretage EJ og forpligter sig til at gøre dette. To informanter, herunder SSA og S1, er særlig erfarne i EJ og står for at oplære andre i dette. Derfor er det næppe nogen større overraskelse at deres meningsfuld omkring målsætningen med EJ er stor og at de begge har tiltro til egne evner i forhold til EJ hvilket bl.a. blev udtrykt således: I forhold til ernæringsscreening, bliver jeg motiveret til at udfylde disse (ESS og ETS, red.), når jeg kender baggrunden for det og mærker en opbakning omkring det fra den øverste ledelse helt ned i plejegruppen. Og det er jo patientsikkerhed det handler om. Det er vigtigt med næring. Vi ser at de får bedre psykologiske funktioner (S1) S2 oplevede ligeledes meningsfuldhed omkring målsætningen med EJ men havde dog mindre tiltro til egne evner hvilket bl.a. kom til udtryk med følgende citat: Det er nogle gange at det er sådan meget i kasser ( ) Det synes jeg er svært nogle gange - hvor er fokus? (S2) Der gives flere eksempler på at målsætningen med EJ er tydelig på afdelingen. Tiltag som nedenstående udtrykte bl.a. dette: Ude i køkkenet har vi en tavle hvor vi skriver hvad alle patienterne får (kostform, red.). Her står hvad de må spise og drikke (SSA) Plejepersonalet syntes forpligtet til at udfylde EJ. Dette blev bl.a. udtrykt på denne måde: Når man modtager en, så ved vi alle sammen at det tager ca. to timer, at modtage den her patient, men så ligger der også en forventning om, at når man så har brugt de to timer, så har man også brugt tid på ernæringsscreening (S1) Sammenfattende gav plejepersonalet udtryk for at målsætningen med EJ opleves meningsfuldt og at målsætningen er tydeliggjort på afdelingen. Trods dette, havde S2 manglende tiltro til egne evner. Side 43 ud af 112

44 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE Didaktiske faktorer I transfer teorien omhandler de didaktiske faktorer både undervisning, kognitive processer angående læring, samt sammenhængen mellem teori og praksis, der dog er svær at skelne fuldstændig fra anvendelsesmæssige faktorer. Undervisning der fører til læring og anvendelse må ses som en proces. Trods det fremgår af de to forudgående emner at plejepersonalet oplever meningsfuldhed omkring målsætningen med EJ; målsætningen er tydeliggjort; og at EJ udfoldes i et understøttende miljø hvor sparringspartnere er tilgængelige, var de tre informanter meget kritiske i forhold til ESS og ETS; herunder skemaernes struktur og anvendelse. En stor kløft mellem teori og praksis i form af manglende kontinuitet mellem skemaerne og den kliniske hverdag opleves af de tre informanter, hvilket vi skal komme ind på i det følgende. En sygeplejerske udtrykte det således: Der kan være nogle forhold, der gør at patienten ikke kan vejes. At man ikke kan hænge i en lift lige når man kommer, at man er ( ) dårlig og ikke lige kan stige op på en vægt når man kommer (S1) SSA udtrykte det således: Så har de tabt sig? Det ved du ikke, for de kan ikke snakke. Så har du et stort problem der (SSA) Kritiske perspektiver på skemaernes struktur blev udtrykt således: Det er nogle forvirrende skemaer ( ) De er meget firkantede og det er ikke alle der passer ind i kasserne (SSA) Det er nogle gange at det er sådan meget i kasser, man skal sætte patienten i forskellige kasser ((S2 peger på vejledningspilene på ANR s ESS))- nu er det sådan og sådan, og nu skal du køre ned her. Det synes jeg er svært nogle gange - hvor er fokus? Hvilken kasse skal min patient ind i for at jeg når det rigtige? ((S2 giver et lille suk)) (S2) Der er mange der bare ikke kan finde ud af de her skemaer. Jeg ved ikke om der sker for meget på dem eller der er for mange valgmuligheder (SSA) Det overvejende problem i forhold til at få journaliseret ESS og ETS korrekt og rettidigt inden 24 timer, synes at være relateret til barrierer i forhold til skemaernes struktur herunder særligt vejledningspilenes tendens til at forvirre, manglende notatplads og skemaernes manglende sammenhæng med den kliniske praksis. Der blev udtrykt at der ligger en udfordring i indhentning af patientens Side 44 ud af 112

45 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE vægt, kostanamnese samt information om patientens spiseevne, idet plejepersonalet skal afvente ergoterapeutens vurdering herom. Opsummering Hvis data om EJ fra interviewundersøgelsen opsummeres, tegner der sig et billede af en afdeling der prioriterer ernæring højt, men at plejepersonalet oplever didaktiske og anvendelsesmæssige udfordringer i form af manglende sammenhæng mellem skemaernes struktur og anvendelse i den kliniske hverdag. Næste underafsnit er en sammenfatning af de forslag til forbedringer plejepersonalet selv kom med. Forslag til forbedringer Flere forslag vedrørte mere undervisning i EJ, så rutinerede såvel som nyansatte og vikarer alle er inde i procedurerne. De fleste forslag til forbedringer var dog direkte relateret til ændring af skemaernes struktur og anvendelse. Vores skemaer er blevet ændret, så de vender på den lange led. Og bare det, i sig selv, kan jo for nogen godt virke som en omvæltning (S2) Det var bare nogle andre skemaer, de lå mere trygt (S1) Det kom frem at ANR tidligere har haft deres egne skemaer før det regionale blev implementeret. Dette var specifikt tilpasset ANR og generelt mere vellidt af personalet. På dette var der ingen vejledningspile. Et forslag til forbedring af det nuværende ESS vedrørte færre, eller ingen, vejledningspile og kasser på skemaet. Det synes da også mindre relevant at plejepersonalet skal konfronteres med spørgsmål (vejledningspile/kasser) om hvorvidt der skal tages stilling til forebyggende ernæringsterapi og om der skal foretages en ugentlig primær re-screening når det på afdelingen er kutyme at alle patienter får et ETS. Derudover efterlyses mere notatplads på det nuværende ETS da ernæringsplanerne ofte justeres og forløber til udskrivelsen af patienten. SSA udtrykte følgende: Det skal være nogle skemaer du bare lige hurtigt kan slå ind, det skal ikke være sådan noget hvor du skal sidde og lede og sige hvordan var det nu det var (SSA) Under begge interview blev ernæringsscreeningsskemaet fra Herlev Hospital (bilag 6) fremhævet som mere passende i forhold arbejdsrutinerne på ANR. Dette var i begge tilfælde umotiveret af undertegnede, der blot havde medbragt skemaet delvist tilfældigt. Herlev Hospitals ESS differentierer sig ved at have færre vejledningspile. Plejepersonalet udtrykte især en præference for nedenstående del af dette skema (figur 5), der fungerer som en vejledning; med del 1 ud for primær ES og del 2 ud for sekundær ES. Side 45 ud af 112

46 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE Figur 5 Vejledningsdel på ESS fra Herlev Hospital (Herlev Hospital, se bilag 6) Plejepersonalet udtrykte at vejledningsdelen på det ESS som de anvender på ANR, der ses herunder af figur 6, er mere forvirrende end til gavn: Figur 6 Vejledningsdel på ESS fra ANR (Region H) Nærværende delanalyse af interviewundersøgelsen er slut. Empirien herfra vil indgå som element i den sammenfattende analyse der starter herunder. Side 46 ud af 112

47 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE Sammenfattende analyse I det følgende sammenfattes de forudgående delanalyser fra projektets tre undersøgelser. Resultatet af det systematiske review viser at 18 ud af 61 organisationer havde problemer direkte relateret til EJ under IKAS 1. behandling af DDKM 1. version. Den generelle tendens omhandler manglende kendskab til og anvendelse af retningslinjerne for ernæringsregimet hvilket medfører ukonsekvent ES af indlagte patienter og ukonsekvent udarbejdelse og opfølgning af ernæringsplaner for patienter i ernæringsrisiko. Manglende kendskab til og anvendelse af retningslinjerne for ernæringsregimet blev også fundet på ANR. Sammenfattende viser både interviewundersøgelsen og den eksplicitte audit på ANR at der er stor uoverensstemmelse mellem deres retningslinjer for EJ og den kliniske anvendelse af ESS og ETS. En del af forklaringen på dette kan være at plejepersonalet oplever didaktiske og anvendelsesmæssige udfordringer i form af manglende sammenhæng mellem skemaernes struktur og anvendelsen af dem i den kliniske hverdag. I forhold til ESS, viste den udførte audit at primær ES ofte foretages for sent (n 5 31%), med fejl (n 3 19%), eller slet ikke (n 3 19%). Sekundær ES udføres generelt uden fejl, men for sent. Hvad angår ETS anvendes dette til monitorering af patientens vægt, men oftest forbliver de øvrige felter tomme. Når ernæringsplaner iværksættes herpå foretages kostregistreringen sjældent kontinuerligt; der vælges blot en kostform og estimeres et energi- og proteinbehov. Sammenfattende er alle disse forhold i direkte modstrid med retningslinjerne. I det følgende skal vi analytisk forsøge at indkredse hvordan forholdene for EJ kan forbedres på ANR. Når anvendelsen af skemaerne ikke stemmer overens med retningslinjerne, bør der gribes ind. Ernæringsnøglepersoner og ledelsen må klargøre anvendelsen af skemaerne for plejepersonalet. Når et ETS altid påbegyndes ville det være oplagt at vedtage afdelingspolitisk at alle patienter uden undtagelse både skal primær og sekundær ernæringsscreenes systematisk og sættes i forebyggende ET, der minimum omfatter en ernæringsplan på et ETS. Dette vil dels skabe sammenhæng i ernæringsregimet på afdelingen, der ikke har stor diversitet i patientkategorierne, og dels være med til at forhindre manglende EJ. Set i lyset af ANR s hyppigste patientkategori, vil en sådan beslutning harmonere godt med retningslinjerne for ernæringsregimet, udstukket af Region H, da der i disse er fremhævet særlige forbehold for patienter med apopleksi, dysfagi samt alder over eller lig med 70 år, der trods et NEJ til alle spørgsmål i primær ES, kan være i ernæringsrisiko eller hurtigt komme det. Retningslinjerne anbefaler derfor at foretage systematisk sekundær ES og forebyggende ET af patienter med disse karakteristika. Karakteristika, der kendetegner mange patienter på ANR. En sådan beslutning behøves ikke medføre øget tidspres pga. mere kostregistrering. Først må det klar- Side 47 ud af 112

48 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE lægges hvilke patienter der skal vægtøges og hvilke der skal vægtvedligeholdes. Fortolkes retningslinjerne er det - hos patienter hvor vægtvedligeholdelse er målet - acceptabelt at den daglige kostregistrering på ETS ophører når patienten får dækket 75 % af både energi- og proteinbehovet og har opnået vægtvedligeholdelse med nuværende ernæringsplan uden hyppige ændringer i kostformen; dette gælder også med sondeernæring. ANR bør vedtage en tidsreference for denne steady state, fx 7 dage. Når steady state er opnået og kostregistreringen ophører, skal dette noteres på ETS under bemærkninger med respektive årsag hertil. Ofte ernæres patienterne på ANR med ernæring per os og sondeernæring kombineret. Der er særskilte retningslinjer for dokumentation af sondeernæring og parenteral ernæring, der skal dokumenteres andre steder, og derfor ikke behandles her. Når steady state er opnået bør kontinuerlige kropsvejninger af patienten fortsat noteres på ETS og anvendes af plejepersonalet til at vurdere hvordan planen for vægtvedligeholdelse forløber, og i tilfælde af vægttab, bør planen justeres. Det skal præciseres, at ophør med kostregistrering som følge af 7 dages steady state, ikke det samme som ophør med ET og anvendelse af ETS. De fleste patienter på ANR fortsætter i ET til udskrivelsen. Det kan tænkes at plejepersonalet tror at de skal kostregistrere patienten til udskrivelsen, men så længe patientens ernæringsplan fungerer i henhold til vægtvedligeholdelse og steady state, er der ingen årsag til at plejepersonalet kostregistrerer. Implementering af disse nye arbejdsrutiner bør besluttes af ledelsen og formidles af ernæringsnøglepersonerne. En klinisk diætist kan overvejes projektansat til at facilitere disse ændringer. Et kriterium for succes med ovenstående ændringer er, at det nuværende ESS redigeres så det passer til de nye arbejdsrutiner. På ANR s nye ESS bør det fremgå at både primær og sekundær ES skal foretages, hvorfor vejledningspilene, der i forvejen forvirrer plejepersonalet, bør fjernes. Med inspiration fra de tidligere ernæringsskemaer på ANR og det vellidte ESS fra Herlev Hospital, udvikles et nyt ESS hvorpå teksten tilpasses de nye arbejdsrutiner på ANR, der vil blive præciseret i punktform i konklusionen i afsnit Jævnfør begge undersøgelser, eksisterer der en kultur på ANR der afstedkommer, at alle patienter får et ETS. Kravet herom bør fortsat tydeliggøres afdelingspolitisk og på det nye ESS. Opsummerende vurderer undertegnede, at ovenstående ensartede og synliggjorte arbejdsrutiner for EJ kan være med til at spare ressourcerne fra unødvendig kostregistrering hos patienter hvor ernæringsplanen fungerer, og flytte disse ressourcer til alternativ anvendelse til fordel for de patienter, der virkelig har behov. Denne omstrukturering er ikke i strid med de regionale retningslinjer for ernæringsregimet. De positive følger af indførslen af disse nye arbejdsrutiner er betydelig reduceret risiko for at FH får en bemærkning i deres næste surveyrapport, hvis IKAS finder, at der ikke er Side 48 ud af 112

49 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE kontinuitet og klarhed omkring ernæringsregimet på ANR. Derudover vil det formentlig mindske uklarheden og frustrationen omkring EJ hos plejepersonalet. Dette vil være til gavn for plejepersonalet og forbedre arbejdsmiljøet. I sidste ende vil et bedre arbejdsmiljø og anvendelse af de knappe ressourcer, på de patienter der har størst behov, øge den behandlingsmæssige kvalitet på ANR Kritisk diskussion af analyseresultater Systematisk review I analysen fra det systematiske review er indlejret nogle begrænsninger i forhold til generaliserbarheden i sygehusvæsenet, idet at rapporterne vedrørte heterogene organisationer med forskellige sygehusafdelinger, der tilmed kan have forskellige interne retningslinjer for EJ. Dertil var det ikke i alle tilfælde muligt at afdække hvilke afdelinger i organisationen, der havde problemerne relateret til EJ. Analyse kan derfor ikke anvendes til en indsats rettet mod specifikke afdelinger. Den samlede data om ernæringsregimet fra survey rapporterne er sammenlignelig fordi at organisationerne er vurderet på et ens grundlag og analysen kan derfor til at konkludere at manglende EJ er et generelt problem i sygehusvæsenet. En væsentlig pointe er dog, at IKAS surveyteam aldrig kommer uanmeldt (IKAS 2012k). Det kan derfor tænkes, at sygehuspersonalet skynder sig at gennemgå og udfylde manglende EJ inden IKAS ankomst. Hvis IKAS kom uanmeldt, ville resultatet måske have set mere negativt ud. Dette kan tænkes at være forklaringen på at FH ikke fik en bemærkning til ernæringsregimet. Alle organisationer med bemærkninger til ernæringsregimet undergik en IKAS re-survey hvilket kan have medført øget opmærksomhed på EJ spontant eller længerevarende. Undersøgelser på ANR Interviewundersøgelsen på ANR havde en for lille stikprøve (n 3) til at generalisere hele plejepersonalegruppens (n 36) forhold til EJ. Interviewundersøgelsen gav svar på de definerede forskningsspørgsmål, der blev undersøgt med forskellige spørgeteknikker. Trods dette, lykkes det at finde overensstemmelse i informanternes udsagn. I forhold til min forforståelse vurderes det, at det lykkes at opretholde den nødvendige neutralitet til emnet. På baggrund af disse forhold, vurderes fortolkningen anvendelig til at drage slutninger omkring EJ på ANR. Det vurderes at stikprøven i den udførte audit (n 16) er stor nok til at udlede generaliseringer omkring EJ på ANR. Dog skal det nævnes at 13 ud af 16 (81%) inkluderede patientjournaler vedrørte patienter indlagt i juni, juli eller august og at dette kan have medført underbemanding og øget travlhed, der potentielt kan have medført større mangler i EJ end normalt. Side 49 ud af 112

50 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE For begge undersøgelser vurderes det, at det lykkes at minimere bias på basis af beskrevne metodedesign. Begge undersøgelser har endvidere en tidstidsmæssig korrespondence, da det kvalitative studie var en interviewundersøgelse om EJ på afdelingen nu, og det kvantitative studie vedrørte patienter indlagt i perioden fra den Sammenfattende vurderes det derfor, at analysen af de to empiriske undersøgelser har intern validitet på ANR og derfor kan anvendes til at komme med foreslag til hvordan forholdene for EJ kan forbedres på afdelingen (Madsen 2003, 165) Konklusion I dette følgende anvendes analyserne til at besvare problemformuleringerne. I forhold til problemformulering nr. 1 er de tendenser der tegner sig på nuværende tidspunkt for EJ, at dette har været en stor udfordring på mange danske sygehuse. Dette ses udtrykt ved, at 18 ud af de 61 organisationer der var omfattet af akkrediteringsstandarderne for ernæringsregimet i DDKM 1. version, fik en bemærkning pga. problematikker relateret til EJ under IKAS 1. behandling i perioden fra Ud fra disse 18 surveyrapporter er den konkrete tendens der tegner sig på nuværende tidspunkt, at mange sygehuse ikke kender eller anvender retningslinjerne for ernæringsregimet hvilket resulterer i ukonsekvent ES af indlagte patienter og ukonsekvent udarbejdelse og opfølgning af ernæringsplaner for patienter i ernæringsrisiko. I forhold til problemformulering nr. 2 angående hvordan forholdene for EJ på FH, ANR, kan forbedres, sammenfatter det følgende først hvad analyserne er et udtryk for, dernæst gives et forslag til en handleplan der kan forbedre forholdene for EJ på ANR. Analysen af de empiriske undersøgelser på ANR er ikke et udtryk for, at plejepersonalegruppen på ANR ikke kan finde ud af at udfylde ESS eller ETS eller at patienternes ernæring på ANR ikke prioriteres gennem hele patientforløbet. Analysen er forenelig med de generelle tendenser fra det systematiske review, idet der blev fundet stor uoverensstemmelse mellem ANR s retningslinjer for ernæringsregimet og afdelingens kendskab til og anvendelse af EJ. Samlet set blev tre ud af 16 ESS (med opfyldt ETS ved en alderskorrigeret score 3 i sekundær ES) opfyldt det første døgn for 16 tilfældig udvalgte patienter indlagt på ANR i perioden fra den Dette svarer til 19 %. Tærskelværdi for succes på 90 % blev ikke opnået. Forholdene for EJ på ANR kan forbedres ved at implementere nye arbejdsrutiner og ernæringsjournaliserings-skemaer. En implementering af følgende handleplan vil medføre dette: Side 50 ud af 112

51 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE Der udvikles et nyt ESS, med inspiration fra Herlev Hospital (bilag 6) og de tidligere ernæringsskemaer på ANR, hvor vejledningspilene tilpasses de følgende punkter eller fjernes. Der udvikles et nyt ETS hvor der er mere notatplads til kropsvejninger og kostregistrering. Følgende fire punkter herunder synliggøres på de to nye ernæringsjournaliserings-skemaer. Alle patienter skal både primær og sekundær ernæringsscreenes systematisk og sættes i forebyggende ET, hvilket minimum omfatter en ernæringsplan på ETS. På patientens ETS vælges om patienten skal vægtvedligeholdes eller vægtøges. Med udgangspunkt i dette, estimeres et energi- og proteinbehov. På basis af dette og ergoterapeutens spisefunktionstest; vælges en kostform. Alle patienters kostindtag (per os+sonde+parenteral) registreres. For patienter der skal vægtvedligeholdes ophører denne kostregistrering efter 7 dages steady state, hvor registreret energi- og proteinindtag er ækvivalent med det estimerede behov uden hyppige ændringer i kostformen og patienten har været vægtstabil. For patienter der skal vægtøges sættes en målvægt i notatfeltet på ETS og kostregistreringen ophører ikke før det tværfaglige team tilknyttet patienten beslutter dette. Alle patienter vejes tre gange ugentligt og dette noteres på patientens ETS. Hvis patienten taber sig i vægt eller spiser insufficient overvejes det om planen skal justeres. En klinisk diætist projektansættes til at facilitere implementering af ovenstående nye arbejdsrutiner og ernæringsjournaliserings-skemaer. Ledelsen, ernæringsnøglepersonerne og en projektansat klinisk diætist bør sørge for at der sker en klar og tydelig formidling af de nye arbejdsrutiner for EJ til alle der beskæftiger sig med dette. Opsummerende kan det konkluderes at der på FH, ANR, og mange andre afdelinger på danske sygehuse er dårlig kendskab til og anvendelse af retningslinjerne for ernæringsregimet hvilket medfører manglende EJ Perspektivering og professionsrelevans Europarådet beskrev i 2002 ernæringsindsatsen på europæiske sygehuse og konkluderede, at underernæring med en prævalens på omkring 30 % er tendensen over hele Europa (Council of Europe 2002, 24-25). Danmark blev i denne rapport fremhævet som et forgangsland bl.a. pga. landets anbefalinger for institutionskost på statsligt niveau i form af Anbefalinger for den danske institutionskost. Det må formodes at det danske sygehusvæsen fortsat er iblandt de førende på ernæringsområdet. Side 51 ud af 112

52 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE Analyserne fra nærværende bachelorprojekt antyder dog, at der fortsat er plads til forbedringer i indsatsen mod underernæring på danske sygehuse. Men da undernæring og sygdom i mange tilfælde er direkte forbundet til hinanden forstået på den måde, at sygdom ofte ledsager underernæring og længere tids underernæring kan udløse sygdom, må det erkendes at underernæring på sygehuse ikke kan elimineres fuldstændigt. Forbedringer på området må dog i første omgang kræve at de ernæringsrisikotruede patienter identificeres, og når adskillige undersøgelser peger på at EJ er nøglen til at opspore ernæringsrisiko og øge kostindtaget hos denne patientgruppe (Kondrup 2003a), må det formodes at det fortsatte udviklingsarbejde med EJ er måden at nedbringe prævalensen af underernærede patienter. Der kan rejses kritik af IKAS indsats i relation til EJ. Den reviderede 2. version af DDKM for sygehuse vil formentlig ikke have nogen nævneværdig effekt på problematikkerne relateret til den manglende dokumentation af patienternes ernæring. De nye akkrediteringsstandarder for ernæringsregimet er ikke ændret væsentligt i forhold til de tidligere og eksterne surveys vil først finde sted ét år efter 2. versions ikrafttræden i januar Derudover kan det diskuteres hvor stor effekt et anmeldt kontrolbesøg har på indsatsen. Den effekt kontrolbesøget har er formentlig at dokumentationen af EJ er opfyldt lige inden IKAS ankomst, uden at dette påvirker opfyldelsen af EJ generelt med signifikant effekt i forhold til indsatsen mod underernæring. Spørgsmålet er om et kontrolorgan er vejen frem for ernæringsindsatsen. Plejepersonalegruppen er i forvejen presset af et stort dokumentationsarbejde og EJ forsvinder hurtigt i mængden af de op mod 400 forskellige tværgående vejledninger der findes (Sommer 2009) hvorfor ernæringsscreening i visse sammenhænge bliver sidestillet med unødvendig dokumentation (Olufsen 2012). Måske bør EJ implementeres, udvikles og varetages med større involvering af en faggruppe der er specialuddannet til dette og finder det mere meningsfyldt. Den kliniske diætist har specialviden om klinisk ernæring og er uddannet til at vurdere syge patienters ernæringstilstand og bistå den sygeplejefaglige og medicinske profession med centrale elementer af ernæringsindsatsen. Tal fra Foreningen Af Kliniske Diætister viser, at der kun er 500 aktive kliniske diætister på landsplan, hvilket svarer til under 1% i forhold til andelen af aktive sygeplejersker på landsplan (FAKD 2012; DSR 2012, 6). Den kliniske diætist bør tænkes ind i det fortsatte udviklingsarbejde med EJ. Derudover kan professionen med fordel assistere implementeingen af EJ i den nye sygehusstruktur, der bl.a. omfatter 16 byggeprojekter fordelt på fem regioner med etablering af 13 nye supersygehuse frem mod 2020 (Ministeriet for sundhed og forebyggelse 2010). Side 52 ud af 112

53 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE Del 5 - Referencer Side 53 ud af 112

54 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE Litteratur Beck, AM. et al. (2007): Praktisk ernæringsterapi til udvalgte sygdomsgrupper, [PDF]. Tilgængelig på: [Besøgt ] Bircher J. (2005): Towards a dynamic definition of health and disease. Med. Health Care Philos 2005;8(3): Christensen, U.; Nielsen, A.; Schmidt, L (2011): Det kvalitative forskningsinterview, I: Vallgårda, S. og Koch, L. (red.) (2011): Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 4. udgave, 1. oplag, København, Munksgaard Danmark: Council of Europe (2002): Food and Nutritional care in hospitals: how to prevent undernutrition. Reports and recommendations of the Committee of Experts on nutrition, food safety and consumer protection. Council of Europe Publishing: Dahlager, L. og Fredslund, H. (2008): Hemeneutisk analyse forståelse og forforståelse, I: Vallgårda, S. og Koch, L. (red.) (2008): Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab, 3. udgave, København, Munksgaard: Datatilsynet (2012): Studerendes specialeopgaver mv. Tilgængelig på: [Besøgt ] DSR (2012): Medlemsstatisk januar Dansk sygeplejeråd, København, 6. Tilgængelig på: [Besøgt ] DSR (2012): Foreningen af kliniske diætister. Tilgængelig på: [Besøgt ] Gigtforeningen (2012): Specialer. Tilgængelig på: [Besøgt ] Gildhøj Privathospital (2012): Specialer. Tilgængelig på: [Besøgt ] Kirkegaard, M. og Henning, P. (2009): Design Strategy for better Eating Facilities: On-going research on the importance of design in meal experiences, I: Better Food At Work: the Nordic and Baltic experience 2009: Halse, John: Abraham Maslow og den humanistiske psykologi, I: Espen Jerlang (red.): Udviklingspsykologiske teorier, 3. udgave. København. Hans Reitzels Forlag, 2004: Side 54 ud af 112

55 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE Hessov, I. et al. (2003): Klinisk ernæring, 4. udgave, 1. oplag, København, Munksgaard: ; 36. Holm, L. og Kristensen, S. (2012): Mad, mennesker og måltider. 2. udgave, København, Munkgaard. IKAS (2009): Den danske kvalitetsmodel - Akkrediteringsstandarder for sygehuse [PDF], 1. version, 1. udgave. Århus, Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet: 13 og IKAS (2011): Teori om audit. Tilgængelig på: [Besøgt ] IKAS (2012a): 2. version af DDKM for sygehuse. Tilgængelig på: [Besøgt ] IKAS (2012b): Akkrediteringsstatus for sygehuse. Tilgængelig på: [Besøgt ] IKAS (2012c): Vedtægter for akkrediteringsnævn. Tilgængelig på: [Besøgt ] IKAS (2012d): Oversigt over forandringer fra 1. til 2. version for de enkelte standarder [PDF] Tilgængelig på: [Besøgt ] IKAS (2012e): Bilag 4. Historik for Den Danske Kvalitetsmodel. Tilgængelig på: [Besøgt ] IKAS (2012f): Hvilke private hospitaler og klinikker er omfattet af DDKM. Tilgængelig på: [Besøgt ] IKAS (2012g): Ernæringsscreening (1/2) FAQ. Tilgængelig på: [Besøgt ] Side 55 ud af 112

56 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE IKAS (2012h): Ålborg Sygehus. Tilgængelig på: [Besøgt ] IKAS (2012i): DDKM the metohod. Tilgængelig på: [Besøgt ] IKAS (2012k): Kom godt i gang. Tilgængelig på: [Besøgt ] International Health Conference (1946): Præambel til konstitutionen af WHO vedtaget under konferencen i New York den Juni 1946; underskrevet den 22. Juli 1946 af repræsentater fra 61 stater og trådt i kraft den 7. april Indenrigs- og sundhedsministeriet (2010): Bekendtgørelsen af sundhedsloven, Indenrigs- og sundshedsministeriet: kapitel 66. Tilgængelig på: [Besøgt ] Jensen, M. og Matzen, P. (2010): Litteratursøgning eller at finde en nål i en høstak, I: Andersen, I. og Matzen, P. (red.) (2010): Evidensbaseret medicin, 3. udgave, København, Gads Forlag: Kirkwood, B. og Sterne, J. (2003): Essential Medical Statistics, 2. udgave, Oxford, Blackwell Publishing. Knudsen, L. (2003): Registerforskning, I: Vallgårda, S. og Koch, L. (red.) (2003): Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 2. udgave, 1. oplag, København, Munksgaard Danmark: Kondrup, J. et al. (1996): Ernæringsterapi hos 542 hospitaliserede patienter. Ugeskr. Læger 1996; 158(7): Kondrup, J. og Ovesen, L (1997): Ernæring på sygehuse. Ugeskr. Læger. 1997; 159: Kondrup, J. et al (2001) Can food intake in hospitals be improved? Clin Nutr 2001; 20 (Suppl 1): Kondrup, J. et al. (2002): Underernæring på sygehuse (UPS). H:S Ernæringskomite. Tilgængelig på: 2.pdf [Besøgt ] Kondrup et. al (2003a): Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clinical Nutrition 2003;22: Side 56 ud af 112

57 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE Kondrup, J. et al. (2003b): Esben guidelines for nutrition screening 2002, I: Clinical Nutrition, Volume 22, Issue 4, August 2003: Kondrup, J. et. al (2006): H:S Kvalitetsudviklingsprojekt: - Uddybende audit i brugen af H:S ernæringsscreeningsskema- årsager til utilstrækkeligt kostindtag. H:S Ernæringskomite. Kondrup, J. et al. (2010): Impact of nutritional support on clinical outcome in patients at nutritional risk: a multicenter, prospective cohort study in Baltimore and Beijing teaching hospitals. Elsevier Science. Volume 26, Issues 11 12, November December 2010: Keys, A. et al. (1995): The Biology of Human Starvation. Minneapolis: University of Minnesota Press; 1950: og 819 og 918. Kvale, S. og Brinkmann, S. (2009): Interview. Introduktion til et håndværk. 2. udgave, København, Hans Reitzels Forlag: Kyvik, K. (2003): Udvalgte love og regler for forskning med mennesker. I: Vallgårda, S. og Koch, L. (red.) (2003): Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 2. udgave, 1. oplag, København, Munksgaard Danmark: 228. Madsen, M. (2003): Kvantitative forskningsmetoder, I: Vallgårda, S. og Koch, L. (red.) (2003): Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 2. udgave, 1. oplag, København, Munksgaard Danmark: 165. Ministeriet for sundhed og forebyggelse (2010): Ekspertpanelet indstiller i dag støtte til i alt 16 hospitaler fra kvalitetsfonden. Tilgængelig på: px [Besøgt ] Møller, A. (2010): Saml kræfterne systematiske oversigter og Cochrane-samarbejdet, I: Andersen, I. og Matzen, P. (red.) (2010): Evidensbaseret medicin, 3. udgave, København, Gads Forlag: 151. Nutricia (2008): Produktguide til ernæringsterapi. [PDF] Tilgængelig på: [Besøgt ] Nutrica (2012): Produktinfo nutridrink compact. Tilgængelig på: [Besøgt ] Olufsen, S. (2012): Sygeplejersker presses af unødvendig dokumentation. Dansk sygeplejeråd. København. Tilgængelig på: [Besøgt ] Side 57 ud af 112

58 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE Pedersen, A. og Ovesen, L. (2000). Anbefalinger for den danske institutionskost. 3. udgave, 1. Fødevaredirektoratet. Pedersen, A. og Ovesen, L. (2009): Anbefalinger for den danske institutionskost. 4. udgave, 1. oplag, Fødevarestyrelsen. Langhans, W (2000): Anorexia of infection: current prospects, I: Nutrition (2000) Volume 16, Issue 10, October 2000, Elsevier: Levnedsmiddelstyrelsen (1997): Offentlig kostforplejning i Danmark, Betænkning fra udvalget om offentlig kostforplejning, Betænkning nr. 1334: og 159. Perkins, D og Salomon, G. (1992): Transfer of learning. Oxford, England, Pergamon Press, 1. Tilgængelig på: [Besøgt ] Richelsen, B. og Rasmussen, H. (2008): Ernæring og adipositas, I: Schroder et al. (red.) (2008): Basisbog i medicin og kirurgi, 4. udgave, 2. oplag, Munksgaard Danmark, København: Rienecker, L. og Jørgensen, P. (2006): Den gode opgave. Samfundslitteratur. 3. udgave, 2.oplag, Frederiksberg C: Schmidt, L. og Dyhr, L. (2003): Det kvalitative forskningsinterview, I: Vallgårda, S. og Koch, L. (red.) (2003): Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 2. udgave, 1. oplag, København, Munksgaard Danmark, 27. Sommer, B. (2009): Sunde patienter screenes for fald, I: Sygeplejersken, nr. 2, 109. årgang, Dansk sygeplejeråd, København: 18. Tilgængelig på: [Besøgt ] Stratton el al. (2003): Disease related malnutrition an evidence-based approach to treatment, Wallingford, Cab International. Stratton, R. et al. (2012): Systematic review and meta-analysis of the effects of high protein oral nutritional supplements, I: Ageing Research Reviews, Volume 11, Issue 2, April 2012, Sundhedsstyrelsen (2001): Specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner i sygehusvæsenet: 31. Tilgængelig på: [Besøgt ] Sundhedsstyrelsen (2005): Medicinske patienters ernæringspleje en medicinsk teknologivurdering. Sammenfatning, [PDF], København: 1-9. Tilgængelig på: [Besøgt ] Side 58 ud af 112

59 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE Sundhedsstyrelsen (2007): Bedre mad til syge fællesrapport. København. [PDF]: 5 og Tilgængelig på: [Besøgt ] Sundhedsstyrelsen (2008): Vejledning til læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere og kliniske diætister Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko. [PDF]: Tilgængelig på: [Besøgt ] Sundhedsstyrelsen (2011): Styrket indsats for den ældre medicinske patient fagligt oplæg til en national handlingsplan, 23. Tilgængelig på: [Besøgt ] Sundhedsstyrelsen (2012): BMI hos voksne, 1. Tilgængelig på: [Besøgt ] The Cochrane Collaboration (2011): Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version [Opdateret Marts 2011], Tilgængelig på: [Besøgt ] The Cochrane Collaboration (2012a): About The Cochrane Library. Tilgængelig på: [Besøgt ] The Cochrane Collaboration (2012b): Glossary - (Systematic review (synonym: systematic overview). Tilgængelig på: [Besøgt ] U.S. National library of medicine (2012): Fact sheet Medline journal selection, Tilgængelig på: [Besøgt ] Wahlgren B. (2009): Transfer mellem uddannelse og arbejde, [PDF], Nationalt center for kompetenceudvikling, København. Tilgængelig på: [Besøgt ] Wahlgren, B. (2010): Voksnes læreprocesser. 1. udgave, København, Akademisk Forlag: 105. Wahlgren B. (2011): Transfer mellem uddannelse og arbejde [video], I: Danskernes Akedemi, Danmark Radio, København. Tilgængelig på: Side 59 ud af 112

60 OPSPORING OG DIÆTETISK BEHANDLING AF UNDERERNÆRING HOS INDLAGTE PATIENTER PÅ DANSKE SYGEHUSE [Besøgt ] Wedel Brandt, Birte: Om udviklingsbegrebet, I: Espen Jerlang (red.) Udviklingspsykologiske teorier. 3. udgave. København. Hans Reitzels Forlag, (s ). Witt, K. og Thorsen, T. (2010): Tal siger ikke alt evidens fra kvalitativ forskning, I: Andersen, I. og Matzen, P. (red.) (2010): Evidensbaseret medicin, 3. udgave, København, Gads Forlag. WHO (2005): Re-defining Health : 1. Tilgængelig på: [Besøgt ] Side 60 ud af 112

61 Bilag 1 Standard ernæringsscreeningsskema i Region H, side 1 ud af 2 Side 61 ud af 112

62 Bilag 1 Standard ernæringsscreeningsskema i Region H, side 2 ud af 2 Side 62 ud af 112

63 Bilag 2 Standard ernæringsterapiskema i Region H, side 1 ud af 2 Side 63 ud af 112

64 Bilag 2 Standard ernæringsterapiskema i Region H, side 2 ud af 2 Side 64 ud af 112

65 Bilag 3 Interviewguide til fokusgruppeinterview Forskningsspørgsmål Interviewspørgsmål Uddybende spørgsmål Side 65 ud af 112

66 Bilag 4 Interviewguide til enkeltinterview Forskningsspørgsmål Interviewspørgsmål Uddybende spørgsmål Side 66 ud af 112

67 Bilag 5 Øvrige resultater fra systematisk review, side 1 ud af 2 Gruppe 4: Opfyldte både akkrediteringsstandard for Ernæringsscreening og Ernæringsplan og opfølgning. Offentlige hospitaler Aarhus Universitetshospital, Skejby Aarhus Universitetshospital, Aarhus Sygehus Amager Hospital Anæstesien Region Nordjylland Bispebjerg Hospital Bornholms Hospital Frederikssund Hospital Friklinikken Region Syddanmark Gentofte Hospital Glostrup Hospital Helsingør Hospital Hillerød Hospital Hospitalsenheden Horsens Hospitalsenheden Vest, Region Midtjylland Ortopædkirurgien i Region Nordjylland OUH Odense Universitetshospital OUH Svendborg Sygehus Psykiatrien i Region Nordjylland Region Hovedstadens Psykiatri Regionshospitalet Randers, Grenå Regionshospitalet Silkeborg, Hammel Regionshospitalet Viborg, Skive Rigshospitalet Sygehus Lillebæl Side 67 ud af 112

68 Bilag 5 Øvrige resultater fra systematisk review, side 2 ud af 2 (bilag 5 fortsat) Sygehus Nord, Region Sjælland Sygehus Syd, Region Sjælland Sygehus Thy-Mors Sygehus Vendsyssel Privathospitaler Aleris-Hamlet Aarhus Aleris-Hamlet Hospitaler: Herning, Esbjerg, Aalborg AROS Privathospital Kong Christian X's Gigthospital i Gråsten Kysthospitalet Skodsborg Nørmark Privathospital OPA Ortopædisk Privathospital Aarhus Privathospitalet Mølholm A/S Privathospitalet Skørping Sclerosecentrene i Danmark Steno Diabetes Center Vejlefjord rehabiliteringscenter Side 68 ud af 112

69 Bilag 6 Herlev Hospital Ernæringsscreeningsskema side 1 ud af 2 Side 69 ud af 112

70 Bilag 6 Herlev Hospital Ernæringsscreeningsskema side 2 ud af 2 Side 70 ud af 112

71 Bilag 7 Region H Politik for ernæringsscreening hos voksne side 1 ud af 7 Side 71 ud af 112

72 Bilag 7 Region H Politik for ernæringsscreening voksne side 2 ud af 7 Side 72 ud af 112

73 Bilag 7 Region H Politik for ernæringsscreening hos voksne side 3 ud af 7 Side 73 ud af 112

74 Bilag 7 Region H Politik for ernæringsscreening hos voksne side 4 ud af 7 Side 74 ud af 112

75 Bilag 7 Region H Politik for ernæringsscreening hos voksne side 5 ud af 7 Side 75 ud af 112

76 Bilag 7 Region H Politik for ernæringsscreening hos voksne side 6 ud af 7 Side 76 ud af 112

77 Bilag 7 Region H Politik for ernæringsscreening hos voksne side 7 ud af 7 Side 77 ud af 112

78 Bilag 8 Region H Politik for ernæringsterapi hos voksne side 1 ud af 5 Side 78 ud af 112

79 Bilag 8 Region H Politik for ernæringsterapi hos voksne side 2 ud af 5 Side 79 ud af 112

80 Bilag 8 Region H Politik for ernæringsterapi hos voksne side 3 ud af 5 Side 80 ud af 112

81 Bilag 8 Region H Politik for ernæringsterapi hos voksne side 4 ud af 5 Side 81 ud af 112

Kære deltagere i spørgeskemaundersøgelse om ernæring

Kære deltagere i spørgeskemaundersøgelse om ernæring Kære deltagere i spørgeskemaundersøgelse om ernæring Du deltog i en spørgeskemaundersøgelse i slutningen af om klinisk ernæring. Resultaterne er blevet gjort op, og hermed sendes hovedresultaterne som

Læs mere

Hvordan kan en ernæringsprofessionel indsamle data til ernæringsvurdering?

Hvordan kan en ernæringsprofessionel indsamle data til ernæringsvurdering? SNAPShot. Trin 1. Ernæringsvurdering Hvad er formålet med ernæringsvurdering? Systematisk indsamling, analyse og fortolkning af data fra klienten, pårørende, andre omsorgspersoner og behandlere med henblik

Læs mere

Vurderingsprincipper i DDKM af 2015 for det færøske sundhedsvæsen og Sørlandet sykehuss HF, Klinikk for psykisk helse

Vurderingsprincipper i DDKM af 2015 for det færøske sundhedsvæsen og Sørlandet sykehuss HF, Klinikk for psykisk helse Vurderingsprincipper i DDKM af 2015 for det færøske sundhedsvæsen og Sørlandet sykehuss HF, Klinikk for psykisk helse Vejledning til surveyors og akkrediteringsnævn Institut for Kvalitet og Akkreditering

Læs mere

Vurderingsprincipper i DDKM af 2019 for fysioterapipraksis

Vurderingsprincipper i DDKM af 2019 for fysioterapipraksis Vurderingsprincipper i DDKM af 2019 for fysioterapipraksis Vejledning for surveyors og Akkrediteringsnævn Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Indholdsfortegnelse Vurderingsprincipper

Læs mere

Screening - et nyttigt redskab i sygeplejen? Mette Trads, udviklingssygeplejerske, MKS, dipl.med.res., PhDstuderende

Screening - et nyttigt redskab i sygeplejen? Mette Trads, udviklingssygeplejerske, MKS, dipl.med.res., PhDstuderende Screening - et nyttigt redskab i sygeplejen? Mette Trads, udviklingssygeplejerske, MKS, dipl.med.res., PhDstuderende Definition screening Adskiller tilsyneladende raske personer som sandsynligvis har en

Læs mere

Vurderingsprincipper i DDKM af 2014 for almen praksis

Vurderingsprincipper i DDKM af 2014 for almen praksis Vurderingsprincipper i DDKM af 2014 for almen praksis Vejledning for surveyors og Akkrediteringsnævn Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 1. Indledning... 3 1.1 Målet med vurderingen...

Læs mere

Midtvejsstatus på akkreditering, Forår 2019

Midtvejsstatus på akkreditering, Forår 2019 Midtvejsstatus på akkreditering, Forår 2019 1 Indhold Introduktion... 3 Baggrund... 3 Økonomi... 4 Status... 4 Akkreditering, status og resultater... 4 Tabel 2: Antal mangler pr. klinik... 6 Introkurser

Læs mere

NOTAT Handleplan for oprustning af ernæringsindsatsen på ældreområdet

NOTAT Handleplan for oprustning af ernæringsindsatsen på ældreområdet Baggrund NOTAT Handleplan for oprustning af ernæringsindsatsen på ældreområdet 26-04-2016 I relation til Ballerup Kommunes overordnede indsats med at forebygge indlæggelser og genindlæggelser samt evidens

Læs mere

Ole Abildgaard Hansen

Ole Abildgaard Hansen Kandidatspeciale Betydningen af den kliniske sygeplejespecialists roller og interventioner for klinisk praksis - gør hun en forskel? af Ole Abildgaard Hansen Afdeling for Sygeplejevidenskab, Institut for

Læs mere

Sundhedspersonale, som modtager patienter til behandling under indlæggelse eller ambulant.

Sundhedspersonale, som modtager patienter til behandling under indlæggelse eller ambulant. Ernæringsscreening - vurdering og dokumentation hos voksne Udgiver Region Hovedstaden Dokumenttype Vejledning Version 6 Forfattere Den regionale Ernæringskomité Gældende fra 29-10-2014 Fagligt ansvarlig

Læs mere

Metoder og struktur ved skriftligt arbejde i idræt.

Metoder og struktur ved skriftligt arbejde i idræt. Metoder og struktur ved skriftligt arbejde i idræt. Kort gennemgang omkring opgaver: Som udgangspunkt skal du når du skriver opgaver i idræt bygge den op med udgangspunkt i de taksonomiske niveauer. Dvs.

Læs mere

Høringsnotat - national klinisk retningslinje for øvre dysfagi opsporing, udredning og udvalgte indsatser

Høringsnotat - national klinisk retningslinje for øvre dysfagi opsporing, udredning og udvalgte indsatser NOTAT Høringsnotat - national klinisk retningslinje for øvre dysfagi opsporing, udredning og udvalgte indsatser Sundhedsstyrelsen har udarbejdet en national klinisk retningslinje for øvre dysfagi opsporing,

Læs mere

Vurderingsprincipper i DDKM af 2017 for kiropraktorer Vejledning for surveyors og Akkrediteringsnævn

Vurderingsprincipper i DDKM af 2017 for kiropraktorer Vejledning for surveyors og Akkrediteringsnævn Vurderingsprincipper i DDKM af 2017 for kiropraktorer Vejledning for surveyors og Akkrediteringsnævn Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Indholdsfortegnelse Vurderingsprincipper i

Læs mere

Inspirationsmateriale fra anden type af organisation/hospital. Metodekatalog til vidensproduktion

Inspirationsmateriale fra anden type af organisation/hospital. Metodekatalog til vidensproduktion Inspirationsmateriale fra anden type af organisation/hospital Metodekatalog til vidensproduktion Vidensproduktion introduktion til metodekatalog Viden og erfaring anvendes og udvikles i team. Der opstår

Læs mere

Notat vedrørende forelæggelse af revisionsgruppens anbefalinger vedrørende akkrediteringsstandarder

Notat vedrørende forelæggelse af revisionsgruppens anbefalinger vedrørende akkrediteringsstandarder Notat vedrørende forelæggelse af revisionsgruppens anbefalinger vedrørende akkrediteringsstandarder mv. Bestyrelsen besluttede i sit møde den 26. juni 2007, pkt. 94/07, at nedsætte en revisionsgruppe til

Læs mere

Idéoplæg til Bachelorprojekt Får vores patienter den ernæring, vi tror, de får?

Idéoplæg til Bachelorprojekt Får vores patienter den ernæring, vi tror, de får? Idéoplæg til Bachelorprojekt Får vores patienter den ernæring, vi tror, de får? Januar 2014-01-07 Sygeplejerske Fysioterapeut Tværprofessionelt x Præsentation Kort præsentation af praksis/ forsknings-

Læs mere

Akkrediteret. Marianne Bille Wegmann Kirurgi Jægersborg Allé 16, Charlottenlund. har opnået følgende status:

Akkrediteret. Marianne Bille Wegmann Kirurgi Jægersborg Allé 16, Charlottenlund. har opnået følgende status: Marianne Bille Wegmann 201111 Kirurgi Jægersborg Allé 16,1 2920 Charlottenlund har opnået følgende status: Akkrediteret efter 1. version af DDKM for Praktiserende speciallæger og lever hermed op til det

Læs mere

Det psykiske arbejdsmiljø på danske sygehuse under Organisatoriske forandringer - set i et ledelsesperspektiv

Det psykiske arbejdsmiljø på danske sygehuse under Organisatoriske forandringer - set i et ledelsesperspektiv Det psykiske arbejdsmiljø på danske sygehuse under Organisatoriske forandringer - set i et ledelsesperspektiv Speciale 4.semester, Den sundhedsfaglige kandidat, SDU Odense, januar 2011 Forfatter: Lene

Læs mere

PRÆSENTATION AF FORLØB I

PRÆSENTATION AF FORLØB I PRÆSENTATION AF FORLØB I VALGMODUL Modul 13 Valgmodulets titel: Tvang og fastholdelse i psykiatrien Uddannelsesenhed/klinisk undervisningssted: Børne- og ungdomspskykiatrisk hospital og Psykiatrisk Universitetshospital

Læs mere

MAD-pakken Formålet med MAD-pakken er at optimere patienternes ernærings tilstand, at forebygge komplikationer og forlænget rekonvalescens samt

MAD-pakken Formålet med MAD-pakken er at optimere patienternes ernærings tilstand, at forebygge komplikationer og forlænget rekonvalescens samt MAD-pakken Formålet med MAD-pakken er at optimere patienternes ernærings tilstand, at forebygge komplikationer og forlænget rekonvalescens samt at fremme helbredelsen hos patienter i ernæringsmæssig risiko

Læs mere

Opgavekriterier. O p g a v e k r i t e r i e r. Eksempel på forside

Opgavekriterier. O p g a v e k r i t e r i e r. Eksempel på forside Eksempel på forside Bilag 1 Opgavekriterier - for afsluttende skriftlig opgave ved Specialuddannelse for sygeplejersker i intensiv sygepleje......... O p g a v e k r i t e r i e r Udarbejdet af censorformandskabet

Læs mere

NSH Konference Patientsikkerhed og kvalitet Oslo, 20. april Den Danske Kvalitetsmodel Direktør Karsten Hundborg IKAS.

NSH Konference Patientsikkerhed og kvalitet Oslo, 20. april Den Danske Kvalitetsmodel Direktør Karsten Hundborg IKAS. 1 2 NSH Konference Patientsikkerhed og kvalitet Oslo, 20. april 2009 Den Danske Kvalitetsmodel Direktør Karsten Hundborg IKAS. Den Danske Kvalitetsmodel en unik model en unik mulighed 3 Den Danske Kvalitetsmodel,

Læs mere

Sondeernæring til patienter med akut apopleksi

Sondeernæring til patienter med akut apopleksi Sondeernæring til patienter med akut apopleksi Ved klinisk afdelingssygeplejerske Malene Fogh Nielsen Malene.Fogh.Nielsen@hvh.regionh.dk Hvidovre Hospital Afdeling for Neurorehabilitering Afsnit for Apopleksi

Læs mere

Idéoplæg til Bachelorprojekt: Obstipation er et stort problem hos vores neurologiske patienter, hvordan undgår vi dette?

Idéoplæg til Bachelorprojekt: Obstipation er et stort problem hos vores neurologiske patienter, hvordan undgår vi dette? Idéoplæg til Bachelorprojekt: Obstipation er et stort problem hos vores neurologiske patienter, hvordan undgår vi dette? november 20134 Sygeplejerske Fysioterapeut Tværprofessionelt x Præsentation Kort

Læs mere

Opgavekriterier Bilag 4

Opgavekriterier Bilag 4 Eksempel på forside Bilag 1 Opgavekriterier Bilag 4 - for afsluttende skriftlig opgave ved Specialuddannelse for sygeplejersker i intensiv sygepleje O p g a v e k r i t e r i e r Udarbejdet af censorformandskabet

Læs mere

Interview i klinisk praksis

Interview i klinisk praksis Interview i klinisk praksis Videnskabelig session onsdag d. 20/1 2016 Center for forskning i rehabilitering (CORIR), Institut for Klinisk Medicin Aarhus Universitetshospital & Aarhus Universitet Hvorfor

Læs mere

Kvalitative kvaler. Kvalitative metoder og danske kvalitative interviewundersøgelsers kvalitet

Kvalitative kvaler. Kvalitative metoder og danske kvalitative interviewundersøgelsers kvalitet Kvalitative kvaler Kvalitative metoder og danske kvalitative interviewundersøgelsers kvalitet This page intentionally left blank HENNING OLSEN Kvalitative kvaler Kvalitative metoder og danske kvalitative

Læs mere

September 2009 Årgang 2 Nummer 3

September 2009 Årgang 2 Nummer 3 September 2009 Årgang 2 Nummer 3 Implementering af kliniske retningslinjer i praksis på Århus Universitetshospital, Skejby Inge Pia Christensen, Oversygeplejerske MPM, Børneafdeling A, Århus Universitetshospital

Læs mere

... om danske sygehuspatienters ernæringstilstand

... om danske sygehuspatienters ernæringstilstand ... om danske sygehuspatienters ernæringstilstand Henrik Højgaard Rasmussen Overlæge Ph.d Leder af Center for Ernæring og Tarmsygdomme CET Medicinsk Gastroenterologisk afdeling Aalborg Universitetshospital

Læs mere

Gruppeopgave kvalitative metoder

Gruppeopgave kvalitative metoder Gruppeopgave kvalitative metoder Vores projekt handler om radikalisering i Aarhus Kommune. Vi ønsker at belyse hvorfor unge muslimer bliver radikaliseret, men også hvordan man kan forhindre/forebygge det.

Læs mere

Bedømmelse af klinisk retningslinje foretaget af Enhed for Sygeplejeforskning og Evidensbasering Titel (forfatter)

Bedømmelse af klinisk retningslinje foretaget af Enhed for Sygeplejeforskning og Evidensbasering Titel (forfatter) Bedømmelse af klinisk retningslinje foretaget af Enhed for Sygeplejeforskning og Evidensbasering Titel (forfatter) Link til retningslinjen Resumé Formål Fagmålgruppe Anbefalinger Patientmålgruppe Implementering

Læs mere

Vurderingsprincipper i DDKM af 2016 for privathospitaler

Vurderingsprincipper i DDKM af 2016 for privathospitaler Vurderingsprincipper i DDKM af 2016 for privathospitaler Vejledning til surveyors og akkrediteringsnævn Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 3 2.

Læs mere

Vurderingsprincipper i DDKM af 2018 for fodterapeuter Vejledning for surveyors og Akkrediteringsnævn

Vurderingsprincipper i DDKM af 2018 for fodterapeuter Vejledning for surveyors og Akkrediteringsnævn Vurderingsprincipper i DDKM af 2018 for fodterapeuter Vejledning for surveyors og Akkrediteringsnævn Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Indholdsfortegnelse Vurderingsprincipper i

Læs mere

Håndbog i litteratursøgning og kritisk læsning

Håndbog i litteratursøgning og kritisk læsning Håndbog i litteratursøgning og kritisk læsning Redskaber til evidensbaseret praksis Hans Lund, Carsten Juhl, Jane Andreasen & Ann Møller Munksgaard Kapitel i. Introduktion til evidensbaseret praksis og

Læs mere

Dansk Clearinghouse for Uddannelsesforskning

Dansk Clearinghouse for Uddannelsesforskning DANSK CLEARINGHOUSE FOR UDDANNELSESFORSKNING ARTS AARHUS UNIVERSITET Dansk Clearinghouse for Uddannelsesforskning Institut for Uddannelse og Pædagogik (DPU) Arts Aarhus Universitet Notat om forskningskvalitet,

Læs mere

Morten Freil Direktør

Morten Freil Direktør Morten Freil Direktør KVALITET FRA PATIENTERNES PERSPEKTIV DDKM kan være rammen, der sikrer høj og ensartet kvalitet DDKM skal understøtte Høj faglig kvalitet Sammenhæng og helhed Tilgængelighed Inddragelse

Læs mere

Cross-Sectorial Collaboration between the Primary Sector, the Secondary Sector and the Research Communities

Cross-Sectorial Collaboration between the Primary Sector, the Secondary Sector and the Research Communities Cross-Sectorial Collaboration between the Primary Sector, the Secondary Sector and the Research Communities B I R G I T T E M A D S E N, P S Y C H O L O G I S T Agenda Early Discovery How? Skills, framework,

Læs mere

Skaberen nøder Mennesket til at spise for derigennem at opretholde Livet, indbyder ham dertil gennem Appetitten, og lønner ham derfor gennem Nydelsen.

Skaberen nøder Mennesket til at spise for derigennem at opretholde Livet, indbyder ham dertil gennem Appetitten, og lønner ham derfor gennem Nydelsen. Skaberen nøder Mennesket til at spise for derigennem at opretholde Livet, indbyder ham dertil gennem Appetitten, og lønner ham derfor gennem Nydelsen. J.-A. Brillat-Savarin s V aforisme i Smagens Fysiologi

Læs mere

Kvalitetsmodel og sygeplejen

Kvalitetsmodel og sygeplejen Kvalitetsudvikling og Den Danske Kvalitetsmodel og sygeplejen Er det foreneligt med udvikling af vores fag? Eller i modsætning? Hvad siger sygeplejerskerne? Standardisering forhindrer os i at udøve et

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel

Den Danske Kvalitetsmodel Den Danske Kvalitetsmodel Malmø 24.4.14 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 1 Chefkonsulent Henrik Kousholt IKAS Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet udvikler,

Læs mere

Akkreditering af almen praksis i Danmark - resultater efter eksternt survey og efter opfølgning

Akkreditering af almen praksis i Danmark - resultater efter eksternt survey og efter opfølgning Akkreditering af almen praksis i Danmark - resultater efter eksternt survey og efter opfølgning Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) Telefon: +45 8745 0050 Email: info@ikas.dk

Læs mere

IKAS. 4. december 2009

IKAS. 4. december 2009 IKAS 4. december 2009 aw@danskepatienter.dk Høringssvar vedr. akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 3. fase Høringssvaret er afsendt via en elektronisk skabelon på IKAS hjemmeside. Indholdets

Læs mere

Forum for Underernæring

Forum for Underernæring Forum for Underernæring Brugerundersøgelse Region Hovedstaden: Friske data Dansk Selskab for Klinisk Ernæring: målsætning Kendte løsninger Drivkræfter endnu uden synderlig effekt: Viden Kvalitetssikring

Læs mere

Vurderingsprincipper i DDKM af 2015 for det færøske sundhedsvæsen og Sørlandet sykehuss HF, Klinikk for psykisk helse

Vurderingsprincipper i DDKM af 2015 for det færøske sundhedsvæsen og Sørlandet sykehuss HF, Klinikk for psykisk helse Vurderingsprincipper i DDKM af 2015 for det færøske sundhedsvæsen og Sørlandet sykehuss HF, Klinikk for psykisk helse Vejledning til surveyors og akkrediteringsnævn Institut for Kvalitet og Akkreditering

Læs mere

Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013.

Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013. København, den 25. november 2013 Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013. Foreningen af Kliniske Diætister (FaKD)

Læs mere

Vurdering af kvalitative videnskabelige artikler

Vurdering af kvalitative videnskabelige artikler Vurdering af kvalitative videnskabelige artikler For at springe frem og tilbage i indtastningsfelterne bruges Piletasterne-tasten, op/ned (Ved rækken publikationsår/volume/nummer og side brug TAB/shift-TAB)

Læs mere

Fremtidens børnefysioterapi

Fremtidens børnefysioterapi Fremtidens børnefysioterapi Erfaringer fra arbejdet med faglig statusartikel på børneområdet generelt om screening og anvendelse af test samt forebyggelse på småbørnsområdet: Hvordan er det nu og hvordan

Læs mere

Artikler

Artikler 1 af 5 09/06/2017 13.54 Artikler 25 artikler. viden Generel definition: overbevisning, der gennem en eksplicit eller implicit begrundelse er sandsynliggjort sand dokumentation Generel definition: information,

Læs mere

Notat til Statsrevisorerne om beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene. August 2012

Notat til Statsrevisorerne om beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene. August 2012 Notat til Statsrevisorerne om beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene August 2012 RIGSREVISORS NOTAT TIL STATSREVISORERNE I HENHOLD TIL RIGSREVISORLOVENS 18, STK. 4 1 Vedrører: Statsrevisorernes

Læs mere

Vurderingsprincipper i DDKM af 2015 for kommuner Vejledning til surveyors og Akkrediteringsnævnet November 2015

Vurderingsprincipper i DDKM af 2015 for kommuner Vejledning til surveyors og Akkrediteringsnævnet November 2015 Vurderingsprincipper i DDKM af 2015 for kommuner Vejledning til surveyors og Akkrediteringsnævnet November 2015 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Kommuner: Vurderingsprincipper kortfattet

Læs mere

Bilag 23. Beslutningsgrundlag: Spiseforstyrrelser. Hvilke spørgsmål ønskes besvaret

Bilag 23. Beslutningsgrundlag: Spiseforstyrrelser. Hvilke spørgsmål ønskes besvaret Bilag 23 Beslutningsgrundlag: Spiseforstyrrelser Hvilke spørgsmål ønskes besvaret Baggrund for spørgsmål(ene) Kort beskrivelse af problemfeltet og argumentation for projektets relevans. Hvordan og af hvem

Læs mere

Når giver 3 : Mixed methods inden for sundhedsvidenskabelig forskning

Når giver 3 : Mixed methods inden for sundhedsvidenskabelig forskning Når 1 + 1 giver 3 : Mixed methods inden for sundhedsvidenskabelig forskning Mette Grønkjær Forskningsenhed for Klinisk Sygepleje Mixed methods Indhold Hvad er mixed methods? Forskellige tilgange til mixed

Læs mere

Introduktion til "Systematic Review" Hans Lund University of Southern Denmark Bergen University College

Introduktion til Systematic Review Hans Lund University of Southern Denmark Bergen University College Introduktion til "Systematic Review" Hans Lund University of Southern Denmark Bergen University College 1 Program 11.30-12.00 Præsentation af SR hvad er det og hvad kan det bruges til? 12.00-12.10 Summe:

Læs mere

Sundhedsuddannelserne

Sundhedsuddannelserne Sundhedsuddannelserne Modul 5: Mennesket i et tværfagligt sundhedsprofessionelt perspektiv Monofaglig undervisning i radiografuddannelsen Hold R08S 17. august 2009 Ret til ændringer forbeholdes Indhold

Læs mere

Øvre dysfagi. opsporing, udredning og udvalgte indsatser. Pixi-udgave Øvre pi

Øvre dysfagi. opsporing, udredning og udvalgte indsatser. Pixi-udgave Øvre pi Øvre dysfagi opsporing, udredning og udvalgte indsatser Pixi-udgave Øvre pi Enhed for kvalitet Har som formål at understøtte og koordinere kvalitetsudvikling i den fysioterapeutiske praksissektor. Læs

Læs mere

Vurderingsprincipper i DDKM af 2015 for kommuner Vejledning til surveyors og Akkrediteringsnævnet November 2015

Vurderingsprincipper i DDKM af 2015 for kommuner Vejledning til surveyors og Akkrediteringsnævnet November 2015 Vurderingsprincipper i DDKM af 2015 for kommuner Vejledning til surveyors og Akkrediteringsnævnet November 2015 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Kommuner: Vurderingsprincipper kortfattet

Læs mere

Formål & Mål. Ingeniør- og naturvidenskabelig. Metodelære. Kursusgang 1 Målsætning. Kursusindhold. Introduktion til Metodelære. Indhold Kursusgang 1

Formål & Mål. Ingeniør- og naturvidenskabelig. Metodelære. Kursusgang 1 Målsætning. Kursusindhold. Introduktion til Metodelære. Indhold Kursusgang 1 Ingeniør- og naturvidenskabelig metodelære Dette kursusmateriale er udviklet af: Jesper H. Larsen Institut for Produktion Aalborg Universitet Kursusholder: Lars Peter Jensen Formål & Mål Formål: At støtte

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Bachelorprojekt 2011 Malene Christensen, Gitte Damgaard og Julie Østergaard

Bachelorprojekt 2011 Malene Christensen, Gitte Damgaard og Julie Østergaard Bachelorprojekt2011 MaleneChristensen,GitteDamgaardogJulieØstergaard Bachelorprojektisocialrådgivningogsocialtarbejde VIAUniversityCollege,SocialrådgiveruddannelseniÅrhus Opkvalificeringafdettværfagligesamarbejdemellemsocialrådgiverne

Læs mere

Skabelon til KOSMOS projektansøgninger 2011

Skabelon til KOSMOS projektansøgninger 2011 Navn på ansøger: VIA University College, Ernæring- og Sundhedsuddannelsen, Sundhedsfaglig Højskole og Pædagoguddannelsen, Pædagogisk-Socialfaglig Højskole KOSMOS tema (skriv bogstav A, B, C eller D) C

Læs mere

Manual til koncept for kvalitetsovervågning på trin 3 samt for kvalitetsforbedring på trin 4 for de organisatoriske

Manual til koncept for kvalitetsovervågning på trin 3 samt for kvalitetsforbedring på trin 4 for de organisatoriske Manual til koncept for kvalitetsovervågning på trin 3 samt for kvalitetsforbedring på trin 4 for de organisatoriske standarder Indledning I denne manual introduceres det koncept, som er udviklet til kvalitetsovervågning

Læs mere

Manuskriptvejledning De Studerendes Pris

Manuskriptvejledning De Studerendes Pris Fremsendelse af artikel Artikler skrevet på baggrund af bachelorprojekter, der er afleveret og bestået i det annoncerede tidsrum, kan deltage i konkurrencen om De Studerendes Pris. Det er kun muligt at

Læs mere

Sammenfatning af evalueringen af second opinion ordningen

Sammenfatning af evalueringen af second opinion ordningen Indenrigs- og Sundhedsministeriet Dato: 1. marts 2006 Sammenfatning af evalueringen af second opinion ordningen Baggrund I forbindelse med etableringen af second opinion ordningen blev det besluttet, at

Læs mere

Analyseskema til kritisk vurdering af kvalitative studier

Analyseskema til kritisk vurdering af kvalitative studier Analyseskema til kritisk vurdering af kvalitative studier Efter Law, M., Stewart, D., Letts, L., Pollock, N., Bosch, J., & Westmorland, M., 1998 McMaster University REFERENCE: When the Risks Are High:

Læs mere

MODULBESKRIVELSE. KVALITETSSTYRING OG INNOVATION Sygeplejefaglig dokumentation om og med patienten Sygehus Lillebælt, Vejle og Kolding Sygehus

MODULBESKRIVELSE. KVALITETSSTYRING OG INNOVATION Sygeplejefaglig dokumentation om og med patienten Sygehus Lillebælt, Vejle og Kolding Sygehus MODULBESKRIVELSE Modul i den Sundhedsfaglige Diplomuddannelse: Udbudssted Omfang i credits (ECTS) KVALITETSSTYRING OG INNOVATION Sygeplejefaglig dokumentation om og med patienten Sygehus Lillebælt, Vejle

Læs mere

Strategi for kompetenceudvikling i sygepleje 2015 og fremad

Strategi for kompetenceudvikling i sygepleje 2015 og fremad Strategi for kompetenceudvikling i sygepleje 2015 og fremad Status og vejen frem DSFR møde den 22. maj 2015 22/5/2015/Janet Hansen 1 Dagens program 8.40 Nugældende strategi Ide, mål og kendetegn ved mål

Læs mere

Det Videnskabelige Råd ved Center for Kliniske retningslinjer. Hvilke problemstillinger arbejdes der med?

Det Videnskabelige Råd ved Center for Kliniske retningslinjer. Hvilke problemstillinger arbejdes der med? Det Videnskabelige Råd ved Center for Kliniske retningslinjer Hvilke problemstillinger arbejdes der med? 1 Det Videnskabelige Råd Skal rådgive i forhold til metodiske og forskningsmæssige problemstillinger

Læs mere

Vurderingsprincipper i DDKM af 2019 for apoteker

Vurderingsprincipper i DDKM af 2019 for apoteker Vurderingsprincipper i DDKM af 2019 for apoteker Vejledning til surveyors og akkrediteringsnævn Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 3 2. Principper

Læs mere

Vurderingsprincipper i DDKM af 2016 for apoteker

Vurderingsprincipper i DDKM af 2016 for apoteker Vurderingsprincipper i DDKM af 2016 for apoteker Vejledning til surveyors og akkrediteringsnævn Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 3 2. Principper

Læs mere

Indledning. Pædagogikkens væsen. Af Dorit Ibsen Vedtofte

Indledning. Pædagogikkens væsen. Af Dorit Ibsen Vedtofte Forord Pædagogik for sundhedsprofessionelle er i 2. udgaven gennemskrevet og suppleret med nye undersøgelser og ny viden til at belyse centrale pædagogiske begreber, der kan anvendes i forbindelse med

Læs mere

Overgreb mod børn og unge

Overgreb mod børn og unge Overgreb mod børn og unge En kortlægning af lovende praksis på området www.vive.dk Introduktion og metode VIVE har foretaget en kortlægning af, hvilke praksisser der anvendes i indsatsen til børn og unge,

Læs mere

Oversigtsartikel versus systematisk oversigtsartikel hvorledes vælges højeste niveau af evidens?

Oversigtsartikel versus systematisk oversigtsartikel hvorledes vælges højeste niveau af evidens? Juni 2011 Årgang 4 Nummer 2 Oversigtsartikel versus systematisk oversigtsartikel hvorledes vælges højeste niveau af evidens? af Palle Larsen Ph.d. studerende, Britta Hørdam Ph.d., Projektleder, Steen Boesby,

Læs mere

AT 2016 M E T O D E R I B I O L O G I

AT 2016 M E T O D E R I B I O L O G I AT 2016 M E T O D E R I B I O L O G I BEGRUNDE DIT VALG AF FAG, METODE OG MATERIALE Fagene skal være relevante i forhold til emnet Hvorfor vælge de to fag? Begrunde dit valg af metode Hvorfor de to metoder

Læs mere

Modulbeskrivelse. 7. Semester. Modul 14. Hold ss2010va + ss2010vea. Professionsbachelor i sygepleje

Modulbeskrivelse. 7. Semester. Modul 14. Hold ss2010va + ss2010vea. Professionsbachelor i sygepleje Sygeplejerskeuddannelsen Slagelse Modulbeskrivelse 7. Semester Modul 14 Hold ss2010va + ss2010vea Professionsbachelor i sygepleje Februar 2014 Sygeplejerskeuddannelsen Slagelse INDHOLDFORTEGNELSE MODUL

Læs mere

Undersøgelse af. Udarbejdet af: Side 1af 9 Studerende på Peter Sabroe

Undersøgelse af. Udarbejdet af: Side 1af 9 Studerende på Peter Sabroe Undersøgelse af Udarbejdet af: Side 1af 9 Problemformulering...3 Teoriafsnit...4 Undersøgelsen...5 Repræsentativitet...5 Interviewguiderne...5 Begreber...6 Metode...7 Konklusion...8 Litteraturliste...9

Læs mere

IDENTIFICERING AF SPISEVANSKELIGHEDER EFTER APOPLEKSI

IDENTIFICERING AF SPISEVANSKELIGHEDER EFTER APOPLEKSI Kommune X, enhed Z LOGO EVIDENSBASERET INSTRUKS IDENTIFICERING AF SPISEVANSKELIGHEDER EFTER APOPLEKSI FORMÅL Systematisk identifikation af vanskeligheder med at spise hos borgere /patienter > 65 år efter

Læs mere

Ernæringsvurdering i hjemmepleje og på pleje- og rehabiliteringscentre Ernæring

Ernæringsvurdering i hjemmepleje og på pleje- og rehabiliteringscentre Ernæring Ernæringsvurdering i hjemmepleje og på pleje- og rehabiliteringscentre Ernæring Madservice i Viborg Kommune skal være med til at skabe fokus på borgerens ernæringsmæssige tilstand. Hvad skulle indsatsen

Læs mere

Dokumentationskonference 6 7 september 2012

Dokumentationskonference 6 7 september 2012 Dokumentationskonference 6 7 september 2012 Tværfaglige kliniske retningslinjer i kommunalt regi Sygeplejerske Klinisk vejleder, S.d. Niels Torp Kastrup Hillerød Kommune Sygeplejerske Klinisk vejleder,

Læs mere

Håndtering af kronisk sygdom i et hverdagslivsog et sundhedspædagogisk perspektiv. Helle Schnor

Håndtering af kronisk sygdom i et hverdagslivsog et sundhedspædagogisk perspektiv. Helle Schnor Håndtering af kronisk sygdom i et hverdagslivsog et sundhedspædagogisk perspektiv Helle Schnor Hvilke udfordringer står mennesker med hjertesvigt, over for i hverdagslivet? Hvad har de behov for af viden?

Læs mere

Forskningsprojekt og akademisk formidling - 13. Formulering af forskningsspørgsmål

Forskningsprojekt og akademisk formidling - 13. Formulering af forskningsspørgsmål + Forskningsprojekt og akademisk formidling - 13 Formulering af forskningsspørgsmål + Læringsmål Formulere det gode forskningsspørgsmål Forstå hvordan det hænger sammen med problemformulering og formålserklæring/motivation

Læs mere

Etiske og praktiske overvejelser

Etiske og praktiske overvejelser Etiske og praktiske overvejelser Erik Gahner Larsen Kausalanalyse i offentlig politik Eksamen og vejledning Dato for aflevering: 2. juni, klokken 12.00 Vejledning I: I dag, efter klokken 13 Send mig hvad

Læs mere

Rasmus Rønlev, ph.d.-stipendiat og cand.mag. i retorik Institut for Medier, Erkendelse og Formidling

Rasmus Rønlev, ph.d.-stipendiat og cand.mag. i retorik Institut for Medier, Erkendelse og Formidling Rasmus Rønlev, ph.d.-stipendiat og cand.mag. i retorik Institut for Medier, Erkendelse og Formidling Rasmus Rønlev CV i uddrag 2008: Cand.mag. i retorik fra Københavns Universitet 2008-2009: Skrivekonsulent

Læs mere

Noter til SfR checkliste 4 - Casekontrolundersøgelser

Noter til SfR checkliste 4 - Casekontrolundersøgelser Noter til SfR checkliste 4 - Casekontrolundersøgelser Denne checkliste anvendes til undersøgelser, som er designet til at besvare spørgsmål af typen hvilke faktorer forårsagede denne hændelse?, og inddrager

Læs mere

Sygepleje, ergoterapi og fysioterapi

Sygepleje, ergoterapi og fysioterapi Sammendrag af strategier Sygepleje, ergoterapi og fysioterapi Århus Sygehus 2005-2008 Forskning Evidensbasering og monitorering Dokumentation Århus Universitetshospital Århus Sygehus Virkeliggørelse af

Læs mere

Stofmisbrug -bedre behandling til færre penge Munkebjerg 20-21. marts 2012

Stofmisbrug -bedre behandling til færre penge Munkebjerg 20-21. marts 2012 Stofmisbrug -bedre behandling til færre penge Munkebjerg 20-21. marts 2012 Professor Hanne Kathrine Krogstrup Det Samfundsvidenskabelige Fakultet Aalborg Universitet Stofmisbrug Bedre behandling for færre

Læs mere

Bilag 1 Søgeprotokol Charlotte Enger-Rasmussen & Anne Kathrine Norstrand Bang Modul 14 Bachelorprojekt 4. juni 2013

Bilag 1 Søgeprotokol Charlotte Enger-Rasmussen & Anne Kathrine Norstrand Bang Modul 14 Bachelorprojekt 4. juni 2013 Søgeprotokol Titel: Cancerpatienters oplevelser med cancerrelateret fatigue og seksualitet Problemformulering: International og national forskning viser at mange patienter lider af cancer relateret fatigue,

Læs mere

Fagligt notat vedr. fysisk aktivitet, underernæring, overvægt, tobak og alkohol.

Fagligt notat vedr. fysisk aktivitet, underernæring, overvægt, tobak og alkohol. Fagligt notat vedr. fysisk aktivitet, underernæring, overvægt, tobak og alkohol. Fagligt notat vedr. fysisk aktivitet Der har gennem de seneste 20-30 år været stigende interesse og dokumentation for betydningen

Læs mere

The Joanna Briggs Institute EBP Database Vejledning

The Joanna Briggs Institute EBP Database Vejledning The Joanna Briggs Institute EBP Database Vejledning Der er adgang til JBI EPB databasen fra databaselisten på Fagbibliotekets hjemmeside, eller hvis du er udenfor hospitalets netværk via fjernadgang til

Læs mere

Noter til SfR checkliste 3 Kohorteundersøgelser

Noter til SfR checkliste 3 Kohorteundersøgelser Noter til SfR checkliste 3 Kohorteundersøgelser Denne checkliste anvendes til undersøgelser som er designet til at besvare spørgsmål af typen hvad er effekten af denne eksponering?. Den relaterer sig til

Læs mere

Vidensbegreber vidensproduktion dokumentation, der er målrettet mod at frembringer viden

Vidensbegreber vidensproduktion dokumentation, der er målrettet mod at frembringer viden Mar 18 2011 12:42:04 - Helle Wittrup-Jensen 25 artikler. Generelle begreber dokumentation information, der indsamles og organiseres med henblik på nyttiggørelse eller bevisførelse Dokumentation af en sag,

Læs mere

Analyseskema til kritisk vurdering af kvalitative studier

Analyseskema til kritisk vurdering af kvalitative studier Analyseskema til kritisk vurdering af kvalitative studier Efter Law, M., Stewart, D., Letts, L., Pollock, N., Bosch, J., & Westmorland, M., 1998 McMaster University REFERENCE: Kommentarer STUDIETS FORMÅL

Læs mere

Rettelsesoversigt almen praksis

Rettelsesoversigt almen praksis Rettelsesoversigt almen praksis Side Kapitel / Vejledning om human immundefekt virus HIV og forebyggelse af blodbåren smitte, Sundhedsstyrelsen 1992 Vejledning om HIV (human immundefekt virus), hepatitis

Læs mere

Henvisning og visitationspraksis i de fem regioner

Henvisning og visitationspraksis i de fem regioner Sammenfatning af publikation fra : Henvisning og visitationspraksis i de fem regioner Kortlægning og inspiration Henriette Mabeck Marie Henriette Madsen Anne Brøcker Juni 2011 Hele publikationen kan downloades

Læs mere

Akademisk tænkning en introduktion

Akademisk tænkning en introduktion Akademisk tænkning en introduktion v. Pia Borlund Agenda: Hvad er akademisk tænkning? Skriftlig formidling og formelle krav (jf. Studieordningen) De kritiske spørgsmål Gode råd m.m. 1 Hvad er akademisk

Læs mere

Somatiske sygehusafdelinger

Somatiske sygehusafdelinger Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 med fokus på patienter med diagnosen KOL Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Somatiske sygehusafdelinger - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede

Læs mere

Hygiejne i medvind samarbejde om udvikling af kommunale hygiejneorganisationer et kvalitativt studie

Hygiejne i medvind samarbejde om udvikling af kommunale hygiejneorganisationer et kvalitativt studie Hygiejne i medvind samarbejde om udvikling af kommunale hygiejneorganisationer et kvalitativt studie MPH-arbejde af hygiejnesygeplejerske Dorthe Mogensen Ved Nordic School of Public Health, NHV Gothenburg,

Læs mere

Øjenlægecenter Viborg, Tingvej 15 B,1., 8800 Viborg

Øjenlægecenter Viborg, Tingvej 15 B,1., 8800 Viborg Øjenlægecenter Viborg, Tingvej 15 B,1., 8800 Viborg Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Gyldig fra 09-03-2018 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 10-05-2021

Læs mere

DANSK RESUMÉ. Forhøjet blodtryk er i stigende grad almindeligt i afrikanske lande syd for Sahara.

DANSK RESUMÉ. Forhøjet blodtryk er i stigende grad almindeligt i afrikanske lande syd for Sahara. DANSK RESUMÉ Introduktion Forhøjet blodtryk er i stigende grad almindeligt i afrikanske lande syd for Sahara. Epidemiologien bag denne epidemi, og måderne hvorpå den relaterer sig til sundhedssystemer

Læs mere

Forløbskoordinator under konstruktion

Forløbskoordinator under konstruktion Sofie Gorm Hansen & Thea Suldrup Jørgensen Forløbskoordinator under konstruktion et studie af, hvordan koordination udfoldes i praksis Sammenfatning af speciale En sammenfatning af specialet Forløbskoordinator

Læs mere