Behovsvurdering vedrørende rehabilitering. med kræft Koncept og implementeringsplan

Transkript

1 Bilag Behovsvurdering vedrørende rehabilitering og palliation i forbindlese med kræft Koncept og implementeringsplan Kræftplan III beskriver afsættet for det nationale Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft, udgivet af Sundhedsstyrelsen i Et centralt element i Sundhedsstyrelsens faglige anbefalinger i forløbsprogrammet er, at alle kræftpatienter skal have tilbud om en behovsvurdering i forhold til kræftrehabilitering og palliation. Det er fastlagt i den fælles udmøntningsplan for kræftplan III, at forløbsprogrammet skal implementeres via samarbejdet mellem region og kommuner i sundhedsaftaleregi. Kommuner og region er derfor forpligtiget til at implementere forløbsprogrammet. Samarbejdet omkring dette er i Nordjylland forankret i Den sygdomsspecifikke sundhedsaftale vedrørende rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft. Sundhedsstyrelsen har vurderet, at ca. 30 % af alle kræftpatienter har behov for en fagprofessionelt ledet indsats i forhold rehabilitering og palliation. Med behovsvurderingen skal derfor findes de 30 %, som vurderes at have et behov. De resterende 70 % vurderes at kunne klare sig selv med råd og vejledning fra sundhedsfaglige og støtte fra eget netværk. I Nordjylland er der ca nydiagnosticerede kræfttilfælde om året. Med en justeret vurdering forventes at omkring af de nydiagnostiserede har behov for en rehabiliterende indsats (omfatter også senfølger), og omkring 1500 vil have behov for basal palliation 1. Behovsvurderingen er den overordnede indledende vurdering, der foretages for at danne et samlet overblik over patientens eventuelle behov for rehabilitering eller palliation. Behovsvurderingen skal altid tage udgangspunkt i den enkelte patients ressourcer, egenomsorgsevne, helbredstilstand og motivation. Behovsvurderingen skal allerede finde sted i det indledende behandlingsforløb på sygehuset og senest ved afslutning i behandlingsforløbet, samt regelmæssigt i kontrolforløbet. Derudover ved overgange til kommune og til almen praksis og med en løbende opmærksomhed hos alle aktører, når behovet ændres. I forhold til kompetencer kan denne udføres af sygeplejersker, fysioterapeuter, ergoterapeuter el. læger med viden om kræftsygdomme, behandling, rehabilitering og palliation. Der findes ikke et udviklet og valideret koncept eller behovsvurderingsredskab, som dækker et fuldt patientforløb fra diagnose stilles og den indledende behandling påbegyndes til et eventuelt palliativt forløb i den sene fase. Sundhedsstyrelsen forsøgte i foråret 2012 at udarbejde et fælles værktøj til behovsvurdering, men meddelte i juni 12, at dette ikke var muligt at nå til fælles enighed om hos høringsparterne. Denne opgave er derfor lagt ud i de enkelte regioner. En nærmere afklaring af redskab til behovsvurderingen i Nordjylland er derfor sket i regi af Den sundhedsfaglige referencegruppe vedrørende rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft. 1 Sygdomsspecifik sundhedsaftale vedrørende rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft 1

2 Koncept og forløb Referencegruppen har udviklet og beskrevet en model for behovsvurdering i Nordjylland som anbefales implementeret. Gruppen har beskrevet et koncept, som består af en patientfolder og beskrivelse af arbejdsgange, samarbejds- og kommunikationsflader for de sundhedsfaglige og på tværs af sektorer. Der er beskrevet et samlet forløb, som definerer opgaven og placerer ansvaret hos de enkelte aktører. Behovsvurderingsmaterialet består af en folder Støtte til dig der har kræft, som udleveres til patienten. Folderen beskriver kort hvad rehabilitering handler om, og indeholder et screeningsskema, som patienten kan udfylde. Folderen har desuden en side til aftaler om videre forløb. På bagsiden fremgår kontaktoplysninger til alle 11 kommuners kræftrehabiliteringsenheder og til Kræftens Bekæmpelse. Folderen er patientens. Selve folderen er en del af et samlet behovsvurderingskoncept. Folderen og rehabiliteringsvurderingen (skema) kan ikke stå alene, men kan fungere som patientens forberedelse til en dialog med den sundhedsfaglige om eventuelle behov for rehabilitering. En kort guide til personalet beskriver hvilke områder, man bør komme omkring i dialogen omkring rehabilitering, afhængigt af patientens situation og personalets kendskab til patienten. Denne guide tager afsæt i sundhedsstyrelsens forløbsprogram for kræftrehabilitering. Konceptet og folderen er afprøvet i en pilot i den indledende behandling på henholdsvis Aalborg Universitetshospital og Sygehus Vendsyssel. Formålet med afprøvningen af behovsvurderingskonceptet i en pilot har været at afprøve folderens og skemaets anvendelighed og brugbarhed, at afprøve arbejdsgange og afklare henvisningsstruktur til kommunal kræftrehabilitering. 6 afdelinger deltog i piloten med i alt 67 patienter i perioden maj 2014 feb Lungemedicinsk afd. AAUH Onkologisk afd. AAUH Hæmatologisk afd. AAUH Gynækologisk / urologisk afd. på AAUH Mamma-kir. afd. på SVE Afprøvede overgang fra lungemedicinsk afd. til onkologisk afd. Abdominal kir. afd. på AAUH ( Kolorektal ) Som minipilot for afprøvning af arbejdsgange. Opstartede først januar 2015 p.g.a. nye screeningskrav. Forløbet Behovsvurderingen starter på sygehuset i den indledende behandling. Folderen udleveres til patienten, evt. i patientens bog med øvrige informationsmaterialer. Ved gennemgang af patientens bog gøres patienten opmærksom på folderen, som patienten/borgeren kan anvende igennem hele sit forløb. Som udgangspunkt er det personalet på den behandlende afdeling der skønner, hvornår det er relevant at tage en dialog med patienten om behov for rehabilitering. I Side 2 af 8

3 snakken med patienten kan folderen anvendes som afsæt. Folderen er patientens, og patienten afgør selv, hvorvidt skemaet i folderen udfyldes. Som udgangspunkt vil dialogen om rehabilitering finde sted i en allerede planlagt kontakt med patienten, eksempelvis i forbindelse med modtagelse af kemobehandling. Ved vurderet behov for kommunal kræftrehabilitering her og nu henvises til dette af sygehuset. Patienter, som ikke vurderer/vurderes at have et behov her og nu, anmodes om samtykke til, at der må sendes en besked til kommunen om at kontakte patienten efter 3 mdr. for information om rehabiliteringsmuligheder og drøftelse af behov. Derudover anmodes om samtykke til også at sende besked til egen læge (ved alle patienter) i udskrivningsbrevet om at kontakte patienten indenfor 2-4 uger. Hvis patienten er henvist til rehabilitering i kommunen eller til ambulant genoptræning oplyses egen læge i udskrivningsbrevet om dette. Samtykket kan være mundtligt. Allerede ved henvisningen til sygehuset fra almen praksis orienterer den praktiserende læge patienten om, at hvis der påvises kræft, vil der i udskrivningsbrevet anføres, at egen læge kontakter patienten. I Den efterfølgende kontakt med patienten har almen praksis i opfølgningen fokus på kræftsygdommen, co-morbiditet og eventuelle behov for rehabilitering og palliation, nu eller i den kommende tid. Med denne stafettilgang sikres det sammenhængende forløb for patienten, og det sikres, at de patienter som i første omgang ikke vurderes at have behov for rehabilitering senere bliver fulgt op med henblik på vurdering af ændret behov. Pilotforløbet viser, at timing er væsentligt, og derfor kan patienter som i første omgang takker nej til rehabilitering, senere få behov for en fagligt ledet rehabiliteringsindsats. Sammenhængen og genkendeligheden sikres ligeledes konkret ved, at patienten møder den samme tilgang på tværs af afdelinger, i form af det samme materiale med folderen Støtte til dig der har kræft. Samme folder vil almen praksis kunne tage i anvendelse og udlevere til patienten i praksis efter behov. Kommunen har ligeledes kendskab til folderen og kan tage afsæt i denne i kontakten med borgeren. Side 3 af 8

4 Opmærksomhedspunkter Vurdering af patienternes behov for rehabilitering skal formaliseres i et omfang på den enkelte sygehusafdeling, så det sikres at det sker. Hver enkelt afdeling beskriver vejledning for, hvornår der skal tales om behov for rehabilitering med patienterne. De enkelte patientforløb på de enkelte afdelinger adskiller sig fra hinanden, og der er ved implementering af konceptet behov for, at den enkelte afdeling internt aftaler, hvem der er ansvarlige, og hvornår og hvordan i patientens forløb folderen skal udleveres og hvornår der skal være en dialog med patienten. Der er behov for at indarbejde dette som en del af rutinen, evt. med beskeder i booking, og som udgangspunkt på et aftalt tidspunkt eller tidsrum i behandlingsforløbet. Der kan desuden være behov for at aftale, at nogle afdelinger udleverer folderen f.eks. på mammakirurgisk mens andre efterfølgende følger op med dialog om behov for rehabilitering f.eks. i tilknytning til en efterbehandling. Desuden skal sikres, at det er aftalt, hvem der i praksis sender henvisningerne (Ref01) til kommunal kræftrehabilitering. Det rette tidspunkt for stillingtagen/dialog om rehabilitering er vanskeligt at fastsætte entydigt. Pilotafprøvningen viser dog, at patienter indenfor de første dage - få uger umiddelbaret efter diagnose har meget svært ved at forholde sig til rehabilitering, idet de ofte er rystet over at have fået diagnosen. En dialog om behov for rehabilitering kan evt. finde sted i forbindelse med 2-3 behandling, men som udgangspunkt efter et fagligt vurderet skøn på baggrund af patientens situation og patientforløbet. Sygehuset skal, udover vurdering af behov for rehabilitering, ligeledes altid vurdere patientens genoptræningsbehov. Vurderes det, at der er et behov for genoptræning, skal der senest ved udskrivelsen udarbejdes og sendes en genoptræningsplan. Samtykke til at sende besked til kommunen om at kontakte patienten efter 3 mdr, og at egen læge kontakter patient efter 2-4 uger fra udskrivelse dokumenteres i journal. Under hele behandlingsforløbet: Vurderer sygehuset at patienten har behov for rehabilitering, skal sygehuset henvise til eller iværksætte dette. Dette foregår i patientens kommune, eller på sygehuset, hvis der er tale om behov for en specialiseret og sygdomsspecifik rehabiliteringsindsats. Patienten skal som minimum have vurderet behov for rehabilitering inden udskrivelse/afslutning af behandlingsforløbet. Kommunikation Ved vurderet behov for kommunal rehabilitering henvises til dette med sygehushenvisningen Ref 01, kommunepakken kræftrehabilitering. Denne anvendes også, når sygehuset giver kommunen besked om at tage kontakt til patienten om 3 mdr, ved samtykke. Kommunikationen til almen praksis foregår i udskrivningsbrevet, hvor almen praksis anmodes om at tage kontakt til patienten indenfor 2-4 uger, ved patientens samtykke. Både kommune og almen praksis er opmærksomme på ændringer i behov for rehabilitering i den efterfølgende kontakt med patienten. Ved behov for genoptræning udarbejdes og sendes altid genoptræningsplan. Side 4 af 8

5 Implementeringsplan for systematisk behovsvurdering Arbejdsgruppen vedrørende rehabilitering og palliation for kræft har udarbejdet implementeringsplan for det anbefalede konceptet. Planen omfatter alle relevante aktører på tværs af sektorer, ledelses lag og personalegrupper. Implementeringsplanen er en overordnet plan, som identificerer målgrupperne for implementeringen og beskriver implementeringsindsatser, aktiviteter og tidsplan. Der vil efterfølgende være behov for at udarbejde handleplaner for de enkelte aktiviteter. Særlige fokusområder i implementeringen bør være på organisering og arbejdsgange på den enkelte sygehusafdeling og mellem afdelinger, i overgange ved henvisning til kommunal kræftrehabilitering samt udbredelse af viden om indholdet af kommunal rehabilitering og opfølgning på behovsvurdering v. kommune og hos almen praksis. Implementeringen af behovsvurdering indebærer at: - Alle kræftpatienter i deres indledende behandling skal have vurderet deres behov for rehabilitering og ligeledes ved afslutning af deres behandling. Derudover skal der ske en (re)vurdering efter behov på både sygehus, kommune og hos almen praksis. - Det fælles udarbejdede koncept, herunder patientfolder, tages i anvendelse på sygehuse på tværs af afdelinger, i kommuner og hos almen praksis. Ved anvendelsen af en fælles patientfolder sikres sammenhæng og genkendelighed for patienten. - Det er beskrevet, hvem der er ansvarlig for at sikre behovsvurderingen igennem patientforløbet - At der udarbejdes aftaler om kommunikation ved overgange mellem sektorer, og at der er fokus på, at de sårbare patienter ikke bliver tabt. Området betragtes som et udviklingsområde, hvor der fortsat er behov for mere viden. I forhold til de tiltag og initiativer der igangsættes i Nordjylland, er der behov for at sikre opfølgning og evaluering, så kvaliteten sikres og udviklingen af indsatsen sker hensigtsmæssigt. Dette koordineres med implementeringsplanen. Implementeringsplanen skal godkendes i Den administrative styregruppe for sundhedsaftaler. Implementeringsaktiviteter og tidsplan Fælles Mål Aktivitet / indsats Målgruppe Tidsplan At sikre et fælles afsæt og Kick-off: temadag på Ultimo november vidensdeling tværs Afdække fælles udfordringer og behov for fælles vidensdeling (f.eks. tilbud målrettet mænd, tilbud med forskellig intensitet) At sikre overgangene for patienter/borgere Løbende tværsektorielle fyraftensmøder om behovsvurdering og kræftrehabilitering / vidensdeling Fælles vidensdeling Aftale og sikre anvendel- Ledelse og Sundhedsfaglige i alle tre sektorer indenfor kræft og palliationsområdet Side 5 af 8

6 sen af de fælles standarder for kommunikation. Ref 01 sygehushenvisningen anvendes ved henvisning til kommunal kræftrehabilitering. Koordinere formidling i Nyhedsbreve/hjemmesider Regional Mål Aktivitet / indsats Målgruppe Tidsplan Ledelsesforankring i sygehusregi og forankring på de relevante Indarbejde behovsvurderingen i kræftpakkerne? (Regionale kræftgruppe) afdelinger Orientering på ledelsesniveauer Kontakt til relevante afdelingsledelser: Orientering om behovsvurderings-opgaven, som en opgave der skal prioriteres og udføres fremadrettet. Sygehusledelser Afdelingsledelser Ved godkendelse af koncept Udpegning af implementeringsansvarlige på de enkelte sygehusafdelinger (pilottovholdere på de enkelte afdelinger eller evt. forløbsansvarlige) Konceptet tages i anvendelse Opgaven for sygehusene: Behovsvurdering i indledende behandling og ved afslutning af behandling. Dialog om behov for rehabilitering og palliation sker så vidt muligt i sammenhæng med allerede planlagte patientkontakter. Udlevering af patientpjece ved indledende behandling. Ved behov for rehabilitering henvise til dette med sygehushenvisningen ref01. Indhentning af mundtligt samtykke til at sende besked til egen læge i udskrivningbrev om at kontakte patient efter 2-4 uger. Ved patienter som ikke vurderes at Opstartsmøde med de udpegede tovholdere fra afdelingerne, som introduceres til opgaven. Der vil desuden være et generelt oplæg fra kommuner vedr. rehab. tilbud, samt Kræftens Bekæmpelse. Koordinere information på afdelingsmøder på sygehusene: opstart på pilotafdelinger, plan for igangsættelse på øvrige afdelinger. Der Sygeplejersker Terapeuter Læger sekretærer Side 6 af 8

7 have behov her og nu sendes sygehushenvisning til kommune om at kontakte patient om 3 mdr (efter patientens mundtlige samtykke). koordineres med tovholdere, som har været til opstartsmøde forinden. Der aftales arbejdsgange: - Internt på de enkelte sygehusafdelinger - Vedr. henvisning til kommunal kræftrehabilitering - Sikring af gennemsigtighed, således man på tværs af afdelinger man se, om der allerede er sendt en henvisning. - Vurdering af behov for rehabilitering / vurdering af behov for genoptræning hvornår det ene, andet el. begge Pilotafdelinger udgør: Onkologisk afd. Lungemedicinsk afd. Hæmatologisk afd. Gynækologisk / Urologisk Mamma kir. Mave/tarm Derudover: Neurokirurgi Hoved/hals Modermærke Viden om indhold af kommunal rehabilitering hos sundhedsfagligt personale på sygehusene Vejledninger i PRI Formidles på fælles arrangementer samt på afdelingsmøder. Derudover kan afklares muligheder for faglige besøg. Beskrive instruks for henvisning (eksisterer). Udarbejde retningslinje, som beskriver, hvornår der skal sendes en sygehushenvisning til kræftrehabilitering og hvornår der skal sendes en genoptræningsplan. Konceptet tages i anvendelse. Opgaven for almen praksis: Følge op med kontakt til patienter 2-4 uger efter udskrivning. Ved behov udlevering af patientpjece. Følge op på behovsvurdering og ved behov for kommunal rehabilitering henvise til dette på sygehushenvisningen Ref01 til kommunen. Ved behov for specialiseret indsats henvises til sygehus. Almen praksis Afklaring: Aftale om almen praksis opgave (Primær sundhed og PLO) Fyraftensmøder for almen praksis - Koordineres med møder vedr. samarbejde omkring kroniske patienter. Herunder aktiviteter i forhold til jo før - jo bedre. Side 7 af 8

8 Kommuner Mål Aktivitet / indsats Målgruppe Tidsplan Ledelsesforankring Via DAS - lokale ledelser - Konceptet tages i anvendelse Opgaver for kommunerne: Tilbyder kræftrehabilitering Følger op på behovsvurdering ved modtagelse af henvisninger fra sygehuse og almen praksis. Være opmærksomme på ændrede behov og dermed fornyet vurdering. Introduktion til behovsvurdering på klynger Sundhedsfagligt personale sygeplejersker, terapeuter, diætister, socialrådgivere Følge op med kontakt til borgere/patienter 3 mdr. efter modtagelse af henvisning fra sygehuset på de borgere som på daværende tidspunkt ikke havde behov. Er der ændrede behov for rehabilitering? Sikre organisering omkring modtagelse af sygehushenvisninger Ref01 Side 8 af 8