Hospitalsenheden Vest. Rapport

Transkript

1 Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Øjenafdelingen Regionshospitalet Holstebro Den 19. marts 2012

2 Sammenfatning Denne rapport er udarbejdet som resultat af en patientsikkerhedsrunde i Øjenafdelingen den 19. marts Fokusområderne i runden blev formuleret på et formøde den 1. marts 2012: patientsikkerhedsproblematikker, der relaterer sig til anvendelsen af forskellige IT systemer i Øjenafdelingen. Der er flere eksempler på UTHér, der kan relateres til koblingen mellem EMAR og Midt EPJ eksempelvis: Medicinmodul / FMK Brugen af Rekvisition Svarmodul Henvisninger Booking I perioden mellem planlægningen og afviklingen af patientsikkerhedsrunden har der været afholdt et møde mellem HL, AL, repræsentanter fra afdelingen, EMAR leverandører, EPJ ansvarlige på regionalt og lokalt niveau. Mødet drejede sig om Øjenafdelingens problematikker og dillemaer ift. intergration af EMAR og Midt EPJ. (se referat i bilag 1). Cheflæge Jens Friis Bak var således tidligere blevet præsenteret for EMAR, dens funktionaliteter og problemerne med spejling/intergration med Midt EPJ. Aktuelt: Alle i Øjenafdelingen roser EMAR som en yderst funktionel journal, der rummer de faciliteter afdelingen har brug for. EMAR er desuden meget driftsikker. Langt hovedparten af patienterne er ambulante, og her passer journalens funktionalitet godt. Afdelingen havde i 2011 kun haft 34 patienter indlagt. Risikoen for patientsikkerheden knytter sig især til de øjenpatienter, der har forløb i andre afd., hvor MidtEPJ bruges, f.eks. anæstesi, DKE og sengeafsnit. Det kan både være ambulante forløb og indlæggelser. Problemstillingerne blev præsenteret ved gennemgang af en aktuel case, over et ambulant operationsforløb der ændrede status til indlæggelse. (se bilag 2). Problemområderne var også drøftet på mødet med EMAR og MidtEPJ den 5. marts 2012, hvor hovedkonklusionen blev: o Fælles funktionalitet i MidtEPJ skal udbyttes maksimalt. o De specialespecifikke systemer skal dække funktioner, som ikke findes eller kan udvikles i MidtEPJ. o Relevante patientdata skal være til rådighed på tværs af afdelinger. o Øjenafdelingen skal videst muligt kun registrere og dokumentere et sted. Øjenafdelingens specikke løsningsforslag er ønsket om: o At henvisninger kan modtages via EPJ, hvis ikke EMAR edi.fact kan fortsætte. o At alle funktionaliteter i EMAR fortsat bruges herunder booking, som allerede er integreret og fungerer i Øjenafd. o At der etableres en platform, hvor der kan ske gensidig spejling mellem EMAR og Midt EPJ, også på medicinområdet. o At der er direkte kobling fra EMAR medicin til FMK. o At der er direkte kobling fra diagnostiske systemer til EMAR. Øjenafdelingen lever i øjeblikket ikke fuldt op til medicinhåndtering via MEM. Ved de ambulante patienter lægges medicinen ikke i MEM, men dokumenteres i EMAR. Dette gælder også engangsordinationer af øjendråber. Hos indlagte patienter og patienter, der skal i generel anæstesi, lægges medicin i MEM, men det opleves problematisk at opretholde kompetencer til at bruge MEM, når det anvendes sjældent af den enkelte læge. Side 2 af 10

3 Handlingsplan Kvalitetsbrist Mål Ansvarlig Tiltag Tidsramme Overvågning Opfølgning Hvordan skal verden se ud, når problemet er løst Hvem Gør hvad Til hvornår Hvordan måler vi på, i hvilket omfang det er gjort Hvem følger op hvornår og hvordan Det fremgår ikke tydeligt fra mødet den 5. marts 2012, hvordan og hvor hurtig processen med at finde holdbare løsninger er. Henvisninger kan modtages via EPJ, hvis ikke EMAR edi.fact kan fortsætte. Alle funktionaliteter i EMAR bruges fortsat, herunder booking som allerede er integreret og fungerer i Øjenafd. Der etableres en platform, hvor der kan ske gensidig spejling mellem EMAR og Midt EPJ, også på medicinområdet. Der er direkte kobling fra EMAR medicin til FMK. Der er direkte kobling fra diagnostiske systemer til EMAR. Cheflægen / HL (i samarbejde med AL og MidtEPJ) Sender mail til Mogens Engsig Krarup mhp. at presse på for en holdbar løsning på intergrationsproblematikken. Indenfor overskuelig tidshorisont Audit, der kan dokumentere at problemerne, vist i casen, er elimeneret. Der leves i øjeblikket ikke fuldt op til medicinhåndtering via MEM. Medicin på ambulante patienter dokumenteres kun i EMAR. Afvente ovenstående. Side 3 af 10

4 Øvrige kommentarer Teamet gik en runde i afdelingen og fik bl.a. vist, hvor godt styr afdelingen har på tiltag, der fremmer patientsikkerheden, f.eks. implementeringen af Sikker Kirurgi Tjeklisten. I afdelingens teknologi er indbygget sikkerhed for, at målinger er integreret med Patient ID, således at forvekslinger ved overførsler af undersøgelsesresultat ikke kan finde sted. Dette forsøges udbredt til yderligere apparatur i afdelingen. Mulighederne for at læger og sygeplejerssker anvender personlige bærbare computere for at minimere risikoen for ID forvekslinger blev drøftet. Hele den tværfaglige personalegruppe flytter sig mange gange mellem undersøgelsesrummene for at udnytte den fysiske kapacitet bedre, så idéen med at flytte computere med virkede ikke som en tidsmæssig øget gevinst. Dog ville der være en log-in tidsbesparelse. I øjeblikket logger faggrupperne af og på de stationære computere mange gange dagligt. Liste over teamets medlemmer Cheflæge Jens Friis Bak Ledende overlæge Torben Autzen Ledende oversygeplejerske Dorte Banner Pedersen Sygeplejerske og kvalitetskoordinator Helle Hougaard Andersen Koordinerende sekretær Bettina Smedegaard Kongsgaard Sygeplejerske og patientsikkerhedsnøgleperson Lotte Sander Danielsen Risikomanager og referent fra K&U Anna Marie Fink Tidsforbrug Aktivitet / tidsforbrug Antal personer Tidsforbrug Formøde & forberedelse 2 personer a 1 time 2 timer Runde 7 personer a ca 1½ time 12 timer Rapportskrivning & opfølgning 1 person 3 timer 3 timer Timer i alt 17 timer Baggrundsmateriale og litteratur Risikostyring - Patientsikkerhedsrunder, Hospitalsenheden Vest Side 4 af 10

5 Bilag 1 Side 5 af 10

6 Side 6 af 10

7 Side 7 af 10

8 Side 8 af 10

9 Bilag 2 Pt.sikkerhedsrunde 19.marts 2012 Øjenafdelingen Case ambulant operationspatient bliver indlagt efter planlagt operation. ( Der er fokuseret på div. overgange for pt. inkl. overgange i jr. materialet - EMAR, Midt Epj og papirjr.) Patientforløb : Hvor skrives/orienteres der i : Risiko : Privat prak. øjenlæge 1.besøg (akut amb. besøg) Journal hos egen øjenlæge Jr. Optagelse +plan EMAR Henvisning hvor?: (Pt. meldt mdt. til vagth. i EMAR Øjenafd.) Midt Epj Fax Skadestue (forbrænding på hånd) Midt Epj Ikke se EMAR plan mht. øjet? 2.besøg (planlagt amb. besøg) Klinisk kontrol + op.planlægning (operation er i generel anæstesi og skal foregår amb.) 3.besøg (planlagt ambulant operation) Præoperativt : EMAR Midt. Epj o Mem ikke aktuel her o Bl.p+ekg ikke aktuel her Papirjournal laves til brug for anæstesien+dke) 3 forskellige journaler i brug på en gang - - overblik? - er alt med? Modtagelse i øjenafd. (øjenspl.) EMAR (Midt. Epj) Papirjr. findes frem Modtagelse i DKE (DKE-spl) Papirjr. til orientering Midt.Epj Modtagelse af anæstesi (spl/læge) Papirjr. til orientering Midt. Epj Eget obs ark Øjenlæge EMAR (Midt Epj ) (Papirjr.) Ser vi i begge jr.systemer eller er tilsynet fra Midt Epj printet og ved vi om noget mangler? Ved DKE personalet hvor de kan finde oplysninger - alt er printet til papirjr.? DO Peroperativt: Øjenspl. EMAR Papirskema opvågning/obs ark påbegyndes (til brug for DKE) Side 9 af 10

10 Patientforløb : Hvor skrives/orienteres der i : Anæstesi (spl/læge) Midt Epj Papirskema obs ark (Papirjr.) Postoperativt: Risiko : Øjenlæge Emar DKE Papirjr. Papirskema opvågning/obs ark Anæstesiens obs-ark (peroperativ hændelser) Midt Epj Ikke mulighed for at se operationsbeskrivelse + ordinationer på skrift. (lægens ordinationer er skrevet på opvågningsskemaet) Indlæggelse bliver nødvendig efter opvågning i DKE Indlæggelse på Øre Næse Hals afd. Papirjr. Midt Epj o (MEM) Midt Epj (spl) anvendes da ingen hovedkort+notatark klar i papirjr. o (gøres kun til ptt. som planmæssigt skal indlægges el. som bliver det fra kl. 8-15) Udprint fra EMAR +Midt Epj - er det nyeste med? Får vagth. Øjenlæge ordineret og godkendt medicin i MEM? Er ØNH personalet orienteret om EMAR + spl.kommunikation /observationer via papir stadig er aftalen? Oprettes i specialerne : o Oto-, rhino- og laryngologi o Oftalmologi Tror man at alt vedr. pt s øjenforløb findes i specialfanen Oftalmologi når pt. evt- senere bliver indlagt? 4.besøg (planlagt amb.besøg dagen efter operationen - er stadig indlagt på ØNH men udskrives dd.) Øjenlæge EMAR Midt Epj (MEM) Kan alle øjenlæger finde observationer fra ØNH afd. i Midt Epj? Ordinerer/ seponerer/afstemmer øjenlæger i MEM? Side 10 af 10