ER MOTION EN RISIKOFAKTOR FOR SPONTAN ABORT?

Transkript

1 ER MOTION EN RISIKOFAKTOR FOR SPONTAN ABORT? Forfattere: Anne Wellin og Kristian Voergaard Vejleder: Mogens Vestergaard

2 Introduktion: Motion er en yndet beskæftigelse i den fødedygtige alder, og mange kvinder ønsker fortsat at motionere under graviditeten (1,2,3). Vi oplever ikke sjældent at blive stillet spørgsmål angående risikoen ved motion under graviditet. I praksis oplever vi, at gravide og kvinder, der påtænker graviditet kan opdeles i 2 hovedgrupper 1) Dem med spørgsmål til motion generelt: fortsætte med zumba, opstarte svømning. 2) Dem, der ønsker at fortsætte med deres højintensitetsmotion: langdistanceløb, karate, styrketræning på maskiner, højintensitets holdtræning såsom BodyPump og BodyCombat. Spørger vi vores kollegaer er den generelle holdning better safe than sorry, og anbefalingen er svømning, motionscykling (ikke spinning) samt dagligdagsmotion såsom gåture, cykle til og fra arbejde. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at gravide er fysisk aktive min. 30 min om dagen. Gravide må gerne opstarte motion under graviditet. Har man været meget fysisk aktiv forud for graviditeten, kan man roligt fortsætte evt på lidt lavere niveau. Man skal lytte til sin krop og føle velvære ved træningen og afstå fra øvelser og bevægelser, der føles ubehagelige (1,4). SST anbefalinger er skrevet af Bente Klarlund, og udover at kunne finde dem i Håndbog om fysisk aktivitet er de også gengivet i hendes bog Graviditet og motion. (5) Flere forskere nævner, at motion i graviditeten har mange sundhedsfremmende fordele for mor (2,6,7), så som at forebygge gestationel diabetes, præeklampsi og graviditetsbetinget inkontinens samt at nedsætte bækkensmerter og vægtøgning. Vi ved en del omkring hvordan motion påvirker den sidste del af graviditeten (1,8,9,10) med positiv effekt på fødselsforløbet i form af reduceret ve-varighed, lavere forekomst af sectio, færre forløsninger med tang og episiotomier, færre tilfælde af meconiumafgang og abnorm hjertelyd hos fosteret. Der er fundet lavere fødselsvægt, men overvejende som reduktion i fedtmassen modsat den reducerede muskel- og knoglemasse, der ses hos fostre fra rygende gravide (1). Desuden har et Cochrane-studie belyst sammenhængen mellem motion og graviditet (11). Hvad vi ikke ved er, om motion øger risikoen for abort. Det er vores opfattelse, at sammenhængen mellem motionsintensiteten og spontan abort er mangelfuldt belyst. Vi har fået kendskab til, at nogle fertilitetscentre anbefaler fuldstændig afholdenhed fra motion i tidlig graviditet (1. trimester) og især ugerne omkring implantationen. Vi er klar over, at kvinder i fertilitetsbehandling tilhører en selekteret gruppe af gravide og på den baggrund er det måske rimeligt nok, at anbefalingerne er anderledes end til normale gravide. Efter at have talt med flere fertilitetslæger er det dog vores indtryk, at holdningen omkring fravær af motion på implantationstidspunktet bliver generaliseret til at gælde ALLE gravide. Vi ønsker derfor at gennemgå litteraturen omkring spontan abort med henblik på at afklare, om der er evidens for at fraråde motion tidligt i graviditeten. Metode: Vi ønsker at lave et litteraturstudie af primære publikationer om sammenhæng mellem motion og spontan abort. Vi startede med at søge i pubmed med MESHordene Exercise AND spontaneous abortion. Denne søgning gav 11 artikler. Efter fravælgelse af ikke-engelsksprogede artikler (en tysk) var der 10 artikler tilbage. Vi ekskludererede fire arbejder, da de hhv. omhandlede sammenhængen mellem narkosegasser og spontane aborter hos kvindelige anæstesiologer, var en oversigtsartikel eller var kommentarer på andre primære studier. Tilbage var fire artikler, der alle som primær eksponering havde motion/fysisk aktivitet med spontan abort som primære outcome. Yderligere to havde motion som en af flere eksponeringer og spontan abort som primær outcome. Herefter gennemgik vi referencerne på de ni studier, der omhandlede motion og spontan abort og fandt yderligere fem primære artikler tre af disse havde motion som primære eksponering og spontan abort som en af flere outcome parametre. En af disse blev ekskluderet, da den var et cochrane-studie. To øvrige

3 artikler blev ekskluderede, idet de henholdsvist omhandlede komplikationer i sidste del af graviditet og temperaturstigning i forbindelse med motion hos gravide. Således endte vi med 8 primære artikler. Efter nu af have fået et overblik over relevante artikler lavede vi en udvidet søgning i pubmed med forskellige kombinationer af søgeordene: exercise, physical activity, pregnancy, abortion (spontaneous), abortion (induced), fetal dead, risk factor og miscarriage samt forfattersøgning på Allen Wilcox, Tina Brinck Henriksen og Anders Peter Bonde, da disse forfattere tidligere har bidraget med undersøgelser omkring lignende obstetriske problemstillinger. Disse søgninger gav ikke yderligere relevant materiale. Vi læste også Sundhedsstyrelsens anbefaling omkring svangreundersøgelser, anbefalinger om fysisk aktivitet til gravide, fysisk aktivitet - håndbog om forebyggelse og behandling samt læste Bente Klarlunds bog om graviditet og motion. Herudover kontaktede vi fagpersoner på Fertilitetsklinikkerne Skejby, Randers og Ålborg samt Fertilitetsklinik Syd i Odense for at afklare, om der her forelå retningslinjer omkring motion og fertilitetsbehandling. Søgning i Pubmed gav 11 studier 1 studie fravalgt pga. sprog 10 studier 4 studier fravalgt pga. manglende relevans Gennemgang af referencer gav yderligere 5 studier 6 studier 11 studier 3 studier fravalgt pga. manglende relevans Udvidet søgning samt forfattersøgning gav ikke yderligere 8 studier Endeligt resultat 8 studier

4 Resultater: Resultatet for litteraturgennemgangen er præsenteret i tabellen. Seks af otte studier viste ingen skadelig effekt af motion i forhold til spontan abort fem peger på en beskyttende effekt (9,14,15,16,17), heraf påviser to statistisk signifikans (15,17). To danske studier fandt en øget risiko hhv. omkring implantationstidspunkt (12) og ved motion > 45 min /uge (2). Tre prospektive kohorte studier (9,10,14) omhandlende kvinder med høj træningsintensitet indeholdt data, der belyste omfanget af træning i længere tid forud for graviditet. Der fandtes hhv. ingen eller nedsat risiko for abort, alle nonsignifikante. De øvrige studier indeholdt ingen information om træning forud for graviditeten. Et case-kontrol studie (17) havde missed abortion som outcome. Imidlertid indeholdt studiet ingen data om andre undertyper af spontan abort. Et case-kontrol studie (15) undersøgte karyotypen af spontane aborter og viste signifikant beskyttende effekt i gruppen med normal karyotype. Syv af otte studier er af skandinavisk eller nordamerikansk oprindelse, et er asiatisk (17). Vi har ikke fundet noget studie, der entydigt kobler motion til spontan abort. Diskussion: Den systematiske litteraturgennemgang viser ingen sikker positiv eller negativ effekt af motion ift. risiko for spontan abort. Af de fem studier, der viste en mulig beskyttende effekt, var tre nonsignifikante. Et studie var signifikant, men havde missed abortion, og ikke spontan abort generelt, som outcome (17). Pga. de manglende oplysninger om det totale antal aborter kan det ikke umiddelbart inddrages på lige fod med de andre studier. Et case-kontrol studie (15) med hhv. motion og spontan abort som eksponering og outcome viste signifikant beskyttende effekt, men var udført på en lille selekteret studiepopulation og havde en uafklaret kausalitetsproblematik. Studiet forudsatte, at der ikke var sammenhæng imellem motion og abnorm karyotype, hvilket med den tilgængelige viden omkring virkningsmekanisme ikke med sikkerhed kan udelukkes. Af de to studier, der viste en øget abortrisiko, havde et studie (2) en meget stor studiepopulation med stor statistisk styrke til følge. Dog indeholdt studiet en mulig risiko for recall-bias, idet størstedelen af informationen omkring motionsvaner var indhentet retrospektivt, og korrigeres for dette ved isoleret analyse på den prospektivt indsamlede information, reduceres RR og den statistiske signifikans forsvinder. Da det andet studie (12) ikke skelnede imellem belastning fra motion og belastning fra arbejde, kan risikoen muligvis tilskrives arbejdsbetinget belastning (jvf (5)). Andre studier har fundet: En oversigtsartikel fra 1997 (6) belyste sikkerhed i forhold til motion under graviditet og fandt, at fortsat moderat motion på regelmæssig basis i en ukompliceret graviditet havde minimal risiko for kvinden og fosteret. Der findes ikke nogen signifikant forskel i forekomst af spontan abort, medfødte misdannelser eller implantationsproblemer. Endvidere påpeges, at der mangler information omkring sikkerhed ved at opstarte regelmæssig motion tæt på undfangelse og i første del af graviditeten. Et Cochrane studie fra 2010 belyste effekterne af motion på fysiske form, fødselsforløb og graviditetsudkomme hos raske gravide kvinder. Konklusionen var, at regelmæssig motion under graviditeten forbedrer eller vedligeholder den fysiske form hos den gravide. Data var for mangelfulde til, at der kunne laves anbefalinger ift. fordele og risikofaktorer for mor og barn. Professor Bente Klarlund, som af mange anses som pioner indenfor sundhedsfremmende effekt af motion skriver i sin bog Motion og graviditet bl.a.: Generelt er der ikke fundet sammenhæng mellem fysisk aktivitet og risiko for abort. Der er talrige gode grunde til at anbefale motion, også i første trimester (s.37). Hvis man før graviditeten træner regelmæssigt, er den generelle anbefaling, at træningen holdes ved lige under graviditeten. Man skal ikke øge intensitet, mængde eller belastning i 1. trimester (s.37).

5 Man kan sagtens starte et moderat hårdt træningsprogram i graviditeten, selv om man tidligere har været helt inaktiv (s.41). Helt utrænede kvinder kan med fordel starte både konditionstræning og styrketræning under graviditeten (s. 42). Fysisk aktivitet i fritiden og fysisk anstrengelse i arbejdssituationer påvirker kroppen forskelligt (s.38). Hvis en kvinde tidligere har haft mange aborter, anbefales det at afstå fra hård fysisk aktivitet for at forsøge alt (s.38). Formanden for Dansk Fertilitetsselskab henviser i deres anbefalinger omkring motion i tidlig graviditet til Bedre Sundhed for mor og barn, der tilsyneladende alene bygger på Hjøllund et als studie (personlig oplysning fra sekretariatet for Bedre Sundhed For Mor Og Barn). Variation i kvantificeringen af eksponering og outcome: Sammenligning af studierne vanskeliggøres af variationer i opgørelsen af eksponeringen (motion) og outcome (abort). Tre studier (8, 10, 14) vurderer motion på hyppighed, varighed og intensitet. Madsen et al vurderer på hyppighed og varighed. Zhang et al vurderer på hyppighed, mens de øvrige tre studier ikke angiver, hvordan graden af motion er vurderet. Følgelig er der overlap mellem Maganns gruppe af ikkemotionerende og Madsens gruppe af motionerende op til 44 min. ugentligt. Tre af artiklerne omhandler kvinder, der opstarter motion forud for graviditeten og som fortsætter uændret igennem graviditeten (9,10,14). Ingen af disse har vist nogen øget risiko for abort. Fire studier rummer ingen oplysninger om motion forud for graviditeten (2,15,16,17), imens et studie medtager oplysninger om motion i de sidste måneder op til graviditeten (12). Ingen af studierne undersøger effekten af opstart af motion umiddelbart præ- eller postkonceptionelt. Tre studier (8,12,14) påviser graviditet med følsom urin-hcg umiddelbart i forbindelse med forventet menstruation og finder hermed også subkliniske graviditeter. De øvrige studier arbejder helt eller overvejende med kliniske erkendte graviditeter. Denne forskel medfører variationer i abort-incidensen mellem studierne. Forskelle mellem studierne på, hvordan graviditet påvises bevirker, at gruppen af helt tidlige aborter indgår i varierende grad. Motion stimulerer placenta (1) og det kan tænkes, at motionerende kvinder aborterer senere i graviditeten end ikke-motionerende med risiko for overestimering af risikoen for abort (hos 2 og 10). Zhang viser, at motion beskytter mod missed abortion. Missed abortion er en undergruppe af de totale antal spontane aborter men dette antal kender vi ikke. Hvis motion kan påvirke en graviditet således, at en missed abortion i stedet bliver til en tidlig abort, vil den viste effekt i virkeligheden blot dække over en forskydning i abortfordelingen. Generaliserbarhed til dansk praksis population: Clapp og Magann har begge en selekteret studiepopulation af veltrænede amerikanske kvinder fra middelog overklassen. Latka et al arbejder ligeledes med amerikanske kvinder rekrutteret fra den amerikanske middel- og overklasse. Livsomstændighederne i denne population, herunder adgang til sundhedsvæsenet, kan i vid udstrækning sammenlignes med det danske samfunds sundhedstilbud. Derfor finder vi, at sammenligneligheden til de gravide med moderat til høj træningsintensitet i vores almen praksis er høj. Madsens og Hjøllunds studier omhandler uselekterede, danske gravide, ganske som de forekommer i almen praksis og er derfor fuldt sammenlignelige. Blohm et al rekrutterede kvinder fra Göteborg, og da svenske og danske samfundsforhold ikke adskiller sig væsentligt, finder vi, at studiepopulationen er umiddelbar sammenlignelig med vores praksispopulation. Studiepopulationen hos Zhang et al er rekrutteret fra Beijing, og de kulturelle og samfundsmæssige forskelle til en dansk praksispopulation er betydelige, hvilket kan reducere sammenligneligheden. Informationsbias: Defineres som en systematisk over- eller undervurdering af et estimat pga. informationsproblemer (13, s. 243). Dvs. at kvaliteten af den information der indsamles om eksponeringen eller outcome systematisk er behæftet med fejl, således at enten eksponering eller outcome over- eller underestimeres (13, s ). Retrospektiv dataindsamling er et eksempel på en situation som kan giver anledning til diffentieret misklassifikation og bias også kaldet recall bias (13, s. 115). I de studier der alene anvender prospektiv dataindsamling (9,10,14), vil kvaliteten af de indsamlede data være ens i grupperne

6 med eller uden abort. En evt. misklassifikation vil være udifferentieret, og tendere mod at trække den RR mod 1. De studier, der helt eller delvist anvender retrospektiv dataindsamling, (2,12,16,17) rummer en risiko for, at kvaliteten varierer imellem de to grupper. En negativ helbredsrelateret event vil øge fokus på evt. udløsende faktorer. Herved opstår der risiko for, at kvinder, der oplever abort, overrapporterer mængden og intensiteten af motion. Hos Madsen et al. er informationen om motionsvaner hos 5/6 af deltagerne indhentet retrospektivt, hvorved der opstår risiko for en overestimering af den relative risiko. Isoleret analyse af de prospektive data giver ingen signifikant øget risiko. Da de prospektive data i højere grad er relateret til de sene aborter, kan det betyde, at en mulig sammenhæng mellem motion alene relaterer sig til tidlige aborter. Blom et al. indsamlede data med 5 års interval, og også her findes retrospektiv dataindsamling. Zhangs undersøgelse er fra Kina. Det er muligt, at østens kultur vil vægte motion anderledes, således at retrospektive motionsdata i stedet vil give underestimering. Latka et al arbejder med retrospektiv dataindsamling, men da karyotypen af fosteret var ukendt på interviewtidspunktet, ville en overrapportering gøre sig gældende i begge grupper som en udifferentieret misklassifikation. Selektionsbias: Defineres som en systematisk over- eller undervurdering af en sammenhæng pga. selektionsproblemer (13, s. 248). Dvs. systematisk fejl i forbindelse med udvælgelse eller bortfald, der betinger en systematisk fejl i den udregnede RR. Blohm et al har over hele opfølgningsperioden et frafald på næsten 50 procent. Vi finder det ikke sandsynligt, at populationen, der bortfalder, både afviger på eksponering og outcome. Vi har derfor ikke mistanke til, at HR på den baggrund skulle være systematisk forkert. Vi ved, at deltagere i undersøgelser er socialt skævt fordelt med flest deltagere fra sociale højere lag (13, s. 115). Hos Madsen et al. findes frafald på 1/3 af de kvinder, der ved telefoninterviewet havde oplevet abort. Da både frafald og motionsvaner kan være socialt skævt fordelt, er der risiko for overestimering af risikoen. I studiet er der lavet sensitivitetsanalyse, som ikke har fundet holdepunkt for dette. Publikationsbias: Hvis sandsynligheden for publikation afhænger af resultatet, kan der opstå publikationsbias (13, s. 247). Vi har overvejet, om vi har fået alle relevante artikler med ved kun at søge på engelsksproget litteratur. Vi har fundet studier fra Sverige og Danmark, men ikke fra andre europæiske lande. I Europa er der dog tradition for engelsk som fælles forskningssprog. Generelt er det sværere at få publiceret negative studier. Dvs. studier, der ikke har kunnet påvise forskel mellem motion versus ikke-motion. Derfor er det muligt, at Madsens og Hjøllunds undersøgelser er mere isoleret, end vi har kunnet vise. På den anden side må det forventes at være nemmere at få publiceret interessante studier, der udkommer med konklusioner, der er anderledes end den gældende opfattelse, dvs. artikler, der understøtter Madsen og Hjøllund. Latkas studie bygger på en hypotese om, at motion ikke kan medføre kromosomfejl hos fosteret (15); det forudsætter, at der ikke er sammenhæng mellem motion og afvigende karyotype af ovium eller det tidlige foster. HVIS motion kan give kromosomfejl forekommer det usandsynligt, at det er den primære årsag. Det vil være en lille fraktion af det totale antal, som dermed ikke vil medføre betydende skævhed i konklusionen. En artikel fra 1999 (3) belyser problemer omkring Latka et al i forhold til at der kun forekommer en lille gruppe af motionerende kvinder i populationen; dette giver problemer i forhold til god statistisk analyse, og endvidere begrænser den relative lille population muligheden for at undersøge for mulige confoundere men artiklen fastholder uændrede anbefalinger om fortsat motion under graviditet. Hjøllund et al inkluderer graviditet opnået indenfor 6 måneder. Dvs. kvinder, der har vanskeligere ved at blive gravide, ekskluderes. Det kan ikke udelukkes, at denne gruppe afviger både på motionsvaner og risikoprofil i forhold til abort, og der vil være risiko for bias, men uklart i hvilken retning. Confounding: Kan opstå hvis flere eksponeringer kan være årsag til en observeret effekt. Hvis de samtidig er indbyrdes associeret, kan en eksponering fejlagtigt tilskrives hele den kausale effekt. (13 s. 241). Ideelt vil dette problem kunne løses ved randomisering, hvor confounderne deles ligeligt imellem grupperne. I den konkrete problematik omkring motion og abort tillader etiske hensyn imidlertid ikke denne fremgang.

7 Generelt er der i alle studierne undersøgt for mulige confoundere vha. statistiske analyser. Alle studier korrigerer for maternel alder, vægt/bmi, uddannelsesniveau og en række livsstilsfaktorer (herunder alkoholindtag og tobaksforbrug). Korrigering for kaffeindtag, boligforhold mm varierer imellem studierne. Ingen af studier korrigerer for graviditetsbetinget kvalme, som kunne være en confounder, ligesom kostsammensætning, kosttilskud og naturlægemidler. Hjøllund et al oplyser ikke, om der er korrigeret for medicin/kroniske sygdomme. Hos Magann et al er den maternelle alder højere (1 år) i gruppe (højintensitet) end i gruppe 1, hvilket kan give overestimering af risikoen. Gruppe 4 havde også højere indkomst - øget økonomisk tryghed kunne give mindre stress og dermed underestimering af risikoen. Hos Hjøllund finder vi det problematisk, at fysical strain ikke er tydeligt opdelt i motion og arbejdsbetinget belastning, og at man derfor ikke kan vurdere, om den fundne risiko faktisk viser sig at kunne tilskrives (tvungen) arbejdsbetinget belastning og ikke (frivillig) motion. Endvidere er graden af belastningen en subjektiv vurdering, som dermed afhænger af den enkelte gravides kondition. En artikel fra 2000 (7) kommenterer på Hjøllund et al og udtrykker forbehold ved at dataindsamling ophører ved konstateret graviditet og at der ikke skelnes mellem fysisk belastning ved (tvungen) arbejde versus (frivillig) motion. Artiklen konkluderer, at der ikke findes nogen grund til at anbefale ændring i ens etablerede motionsvaner. Vi har lavet en grundig litteratursøgning, fået alt relevant materiale med og lavet en grundig gennemgang af artiklerne. Vi finder ikke indikation for at tilråde motionerende kvinder at ændre motionsvaner i forbindelse med graviditet. Vi har ikke evidens for at drage konklusioner om risikoen ved at opstarte motion peri- eller postkonceptionelt. Den tendens, der hos Madsen et al peger i retning af en øget risiko, kan tænkes at skyldes en øget risiko hos gravide, der opstarter motion i forbindelse med graviditet. Konklusion: Evidensen omkring motion og spontan abort er sparsom, idet det trods en grundig litteratursøgning ikke er lykkedes os at identificere mere end 8 relevante studier. Ser man på denne tilgængelige litteratur, er det vores opfattelse, at man kan drage følgende konklusioner. 1)Gravide, der er vant til at udøve motion med moderat til høj intensitet, kan formentlig fortsætte på samme niveau uden at frygte øget risiko for abort. 2)Vi har ikke evidens til en anbefaling omkring motion hos ikke-raske gravide og risikoobstetriske patienter. 3)Generelt anbefales motion til alle, og man kan med fordel opstarte motion forud for graviditetsplanlægning. I forhold til at opstarte motion omkring implantationstidspunktet er der en række fordele for mor og barn, men muligvis er der en øget abortrisiko. Disse forhold må opvejes på individniveau. Yderligere forskning er indiceret, før der kan drages sikre konklusioner på området. Større randomiserede studier vil formenligt være forbundet med betydelige vanskeligheder og etiske problemer. Mere realistisk vil det være med større observationelle studier, i stil med Madsen et al. Designmæssigt må man tilstræbe at imødegå problemer omkring recall-bias. Det kunne være hensigtsmæssigt at udvide informationsindsamlingen til at omfatte motionsvaner før graviditet, således at en vurdering af risikoen ved opstart eller intensivering af træningen omkring graviditeten kunne belyses. Vores anbefaling til almen praksis angående gravide og motion: Raske gravide: Træner du - fortsæt endelig. Ønsker du at opstarte motion individuel vurdering. Risiko gravide: Ingen evidens på området; vi anbefaler derfor at man følger de generelle retningslinjer ud fra det perspektiv, at motion generelt har mange sundhedsfremmende fordele.

8 Referencer: 1)SST: Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling, 2004 (Bente Klarlund Pedersen og Bengt Saltin). (23. nov. 2011). 2) Madsen M, Jørgensen T, Jensen ML, Juhl M, Olsen J, Andersen PK, Andersen AMN (2007): Leisure time physical exercise during pregnancy and the risk of miscarriage: a study within the Danish National Birth Cohort. BJOG; 114; ) Ecker, JL (1999): Just Do It. Epidemiology; 10; ) SST: Anbefalinger om fysisk aktivitet til gravide. (23. nov. 2011). 5) Bente Klarlund Pedersen (2004): Graviditet og motion. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. 6) Stevenson L (1997): Exercise in pregnancy. Canadian Family Physician; 43; ) Hatch, M (2000): Physical Activity Before You Know You Are Pregnant. Epidemiology; 11; ) Clapp, J (1990): The course of labor after endurance exercise during pregnancy. The American journal of Obstetrics and Gynecology; 163; ) Clapp, James F. (1991): Exercise and fetal health. Journal of Developmental Physiology; 15; ) Magann, EF, Evans SF, Weitz B, Newnham J (2002): Antepartum, Intrapartum, and Neonatal Significance of Exercise on Healthy Low-Risk Pregnant Working Woman. American College of Obstetricians and Gynecologists; 99; ) Kramer MS (2010): Aerobic exercise for woman during pregnancy (Review). Cochrane Database Syst Rev.; 6; CD ) Hjøllund NH, Jensen TK, Bonde JP, Henriksen TB, Andersson AM, Kolstad HA et al (2000): Spontaneous Abortion and Physical Strain around Implantation: A follow-up Study of First-Pregnancy Planners. Epidemiology; 11; ) Svend Juul (2004): Epidemiologi og evidens. Munksgaard Danmark. 14) Clapp, JF (1989): The effects of maternal exercise on early pregnancy outcome. The American journal of Obstetrics and Gynecology; 161; ) Latka M, Kline J, Hatch M (1999): Exercise and spontaneous abortion of known karyotype. Epidemiology; 10; ) Blohm F, Fridén B, Milsom I (2008): A prospective longitudinal population-based study of clinical miscarriage in an urban Swedish population. BJOG; 115; ) Zhang W, Li J, Gu Y, Zhao Y, Wang Z, Jia G (2011): A pilot study on environmental and behavioral factors related to missed abortion. Environ Health Prev Med; 16;

9 Resultattabel: Forfatter Design Studiepopulation Dataindsamling Eksponering Outcome Resultat Konklusion Studiets styrke og svaghed Clapp 1989 USA Kohorte Prospektivt 119 veltrænede atleter, kaukasiere rekrutteret fra øvre middel- og øvre socialklasse, fuldt ved privat obstetriker. Daglig registrering i 2 måneder op til og igennem hele graviditeten. Bl.a. konditest hver 8. uge og EKG monitorering under træning med henblik på registrering af varighedsintensitets-index. 90 atleter fordelt som 49 løbere (Gr. 1) og 41 dansere (Gr. 2) fortsatte med uændret eller let reduceret træningsniveau. 29 kvinder indstillede al træning forud for grav. (Gr.3). Spontan abort Antal aborter i: Gr. 1: 8/49 (0,17) Gr. 2: 7/39 (0,18) Gr. 3: 7/28 (0.25) Fortsat motion hos veltrænede kvinder under graviditet øger ikke risikoen for spontan abort, men synes derimod at udøve en beskyttende effekt. Denne effekt udkommer dog NS. -Prospektivt design -Tæt opfølgning -Nonrandomiseret -Lille studiepopulation -Selekteret population Clapp 1991 USA Kohorte Prospektivt (Bygger delvist på tidligere publiceret data fra Clapp et al 1989) 241 raske veltrænede kvinder (løbere, aerobic dansere, langrends skiløbere og cyklister) Er ikke anført i artiklen. 158 motionerede under graviditet (Gr. 1) 83 indstillede træningen under graviditeten (Gr. 2). Implantation og embryogenese (indbefattet abort) Føtoplacental vækst Præmaturitet Føtalt stress Antal aborter: Gr 1: 28/158 (18%) Gr 2: 16/83 (19%) Fortsat motion under graviditet hos veltrænede kvinder giver ikke øget risiko for abort. -Prospektivt -Populationsstørrelse -Manglende info. om dataindsamling -Manglende info. om sammenlignelighed -Selekteret population

10 Forfatter Design Studiepopulation Dataindsamling Eksponering Outcome Resultat Konklusion Studiets styrke og svaghed Latka et al USA Case-kontrol Studiepopulationen (N=346) rekrutteret fra et større case-kontrol studie. Alle patienter fuldt i den private sektor. 173 patienter med foster af normal karyotype blev sammenholdt med 173 patienter med foster af abnorm karyotype. Interview af kvinderne efter erkendt abort, men før resultat af karyotype var kendt. Information om motionsvaner indsamlet ved interview, hvor karyotype for fosteret var ukendt for såvel patienten som interviewer på tidspunktet for interviewet. Spontan abort I gruppen med normal karyotype dyrkede 33 motion (33/173 = 19,1%) i gruppen med abnorm karyotype var tallet 52 (52/173 = 30,1%). OR = 0,6 (0,3-0,9) Da abort af foster med abnorm karyotype antages at være uafhængig af motion, konkluderer studiet en signifikant beskyttende effekt af motion. -Ingen risiko for recall-bias -Lille studiepopulation -Selekteret gruppe -Kausalitetsproblem Hjøllund et al DK Kohorte Prospektivt 430 kvinder med 1. gangs graviditetsønske blev rekrutteret ud af fagforeningsmedlemmer. 87 blev ekskluderet pga. manglende information om fysisk belastning. Yderligere 23 graviditeter blev udelukket da de blev erkendt for sent. Selvudfyldt spørgeskema ved indrulning i studiet, samt en gang i hver cyklus på 21. dagen. Herunder oplysninger om daglig fysisk belastning, foretaget i den forgangne cyklus. Registreringen foretaget indtil påvist grav. eller dog maximalt 6 cykli. Der blev konstateret 181 graviditeter hos i alt 162 kvinder, idet kvinder med tidligere spontan abort, havde mulighed for at indgå ved graviditet i senere cyklus. På baggrund af det selvreporterede belastningsniveau blev kvinderne inddelt i to grupper med henholdsvis høj (Gr. 1 n=42) og lav (Gr. 2 n=131) belastning. Belastningen blev herefter vurderet som gennemsnit over hele cyklus, samt som specifik belastning 4 dage omkring estimeret ovulationstidspunkt. Spontan abort Incidensen af spontan abort i gr. 1 = 0,23 og i gr. 2 = 0,43, når stratifikationen skete på baggrund af belastning omkring implantationen. RR = 2,1 (1,2-3,8) Justerede RR = 1,9 (1,0-3,7) Der er ved denne analyse ikke skelnet imellem motionsbetinget belastning og arbejdsbetinget belastning. Gennemsnitlig belastning over hele cyklus fandtes ikke forbundet med øget risiko. Disse data er ikke gengivet i artiklen. Belastning omkring implantationen er forbundet med forøget risiko for spontan abort. Motionsbetinget belastning udregnet som gennemsnit over hele cyklus er ikke associeret med øget risiko. -Prospektivt design -Registrering af belastning ophører ved konstateret graviditet -Lille studiepopulation -Belastningen fra motion er ikke vurderet selvstændigt

11 Forfatter Design Studiepopulation Dataindsamling Eksponering Outcome Resultat Konklusion Studiets styrke og svaghed Magann et al USA Kohorte Prospektivt 750 raske kvinder tilknyttet det amerikanske forsvar. Alle var lavrisiko obstetriske patienter. Stort set alle deltagerne var beskæftiget i noncombat stillinger fx sygeplejerske eller kontormedarbejder. (For dele af studiepopul. var motion obligatorisk). Dataindsamling blev foretaget via en modificeret udgave af The Raine study questionnaire ved første kontakt til læge og ved efterfølgende kontroller samt postpartum. Populationen inddelt i 4 grupper efter motionsintensitet. Gr. 1 (no exercise N=217) Gr. 2 (light exercise N=222) Gr. 3 (moderat exercise N=73) Gr. 4 (heavy exercise N=238) Abort Præmaturitet Fødselsomstændigheder Fødselskomplikationer Føtalt stress Misdannelser af foster eller navlestreng Abort ( tab af foster før uge 20) i gruppe 2-4 sammenlignet med gruppe 1. Gr 1 : 2/217 (0,9) Gr 2 : 3/222 (1,4) Gr 3 : 1/73 (1,4) Gr 4 : 2/238 (0,8) Ingen øget risiko for abort ved motion under grav. -Prospektivt design -Information indhentet flere gange i forløbet -Populationens størrelse -Selekteret population Madsen et al DK Kohorte Prospektivt og retrospektivt gravide inkluderet i den Danske Nationale Fødselskohorte i perioden 1996 til Kvinderne blev indrullet ved første graviditetsrelaterede henvendelse til praktiserende læge efter erkendt graviditet, og efterfølgende blev information indhentet via computerassisteret telefoninterview. Inddelt efter antal rapporterede minutters motion ugentligt (0, 1-44, 45-74, , , , 420+). Endvidere inddelt efter typen af motion (high impact, low impact, workout/fitness, bicycling/horseback riding, swimming, nonclassifiable). Spontan abort For uge fandtes ingen øget risiko. For alle øvrige fandtes stigende risiko ved motion > 44 min ugentligt. Dog NS for grupper < 11 uger og uger før >75 min. ugentligt (HR stingende fra 1,4 til 3,7) Der findes en betydelig øget risiko for abort ved de fleste former for træning ud over 45 min ugentlig op til uge 19. -Populationsstørrelse -Generalliserbar -Delvist prospektiv Risikoen blev vurderet som aborttidspunkt i forhold til gestationsalder. Således inddelt i 4 grupper (<11 uge, uge, uge, uge) Ved isoleret analyse på prospektivt indsamlet data fandtes ingen signifikant sammenhæng. Intensitetsmæssigt fandtes svømning og non- klassificeret træning uden øget risiko, øvrige grupper med forøget risiko, med HR op til 4,2. Dog ikke signifikant for cykling/ridning i gruppen < 11 uge og uge. -5/6 af informationen om motionsvaner er indsamlet retrospektivt i gruppen der oplevede abort -Indsamlingen af information er begrænset til een gang i forløbet

12 Forfatter Design Studiepopulation Dataindsamling Eksponering Outcome Resultat Konklusion Studiets styrke og svaghed Blohm et al Sverige Kohorte Prospektivt 594 kvinder på 19 år bosat i Göteborg i 1981 blev fuldt med opfølgningsspørgeskema hver 5. år. Ved opgørelsen i 2001 svarede 341, sv.t. 52% af den oprindelige population. Tilsvarende blev 641 og 514 rekrutteret i henholdsvis 1991 og 200. Ved opgørelsen deltog 392 af 1991 årgangen, sv.t. 50%. Af 2001 årgangen faldt 3 ud, således deltog 511, sv.t. 99% Via tilsendt spørgeskema ved inkluderingstidspunktet samt hver 5. år herefter. Information om motion og graviditeter blev indsamlet hver 5. år, som led i større spørgeskema. På baggrund af indsamlet data blev kvinderne opdelt i en gruppe med regelmæssig motion (N=561) vs. en gruppe med ingen motion (N=172). Levende født Spontan abort Provokeret abort Ektopisk graviditet I gruppen med ingen motion havde 24 oplevet spontan abort (24/172=0,14), i gruppen med regelmæssig motion havde 51 oplevet spontan abort (51/561=0,09) HR = 0,6 (0,4-1,0). Således NS. Det er ikke angivet hvorvidt der er korrigeret for andre risikofaktorer. Studiet finder en beskyttende effekt af motion, men denne er ikke signifikant. -Prospektivt -Information indhentet i flere omgange -Non-selekteret population -Generaliserbar -Stort frafald -Delvis retroperspektiv dataindsamling -Populationsstørrelse Zhang et al Kina Case-kontrol 486 arbejdende kvinder fra Bejing området. Heraf 236 cases (missed abortion) og 250 kontroller. Personligt interview. -Arbejdsrelateret stress - Familierelateret stress - Sociale faktorer - Miljømæssige faktorer - Generelle helbredsmæssige faktorer -Livsstils faktorer (herunder motion) Missed abortion Gr. 1 : OR 0,268 (0,106-0,680) Gr. 2 : OR 0,433 (0,213-0,881) Gr. 3 : OR 0,833 (0,496-1,401) Motion beskytter signifikant mod missed abortion. -Omfattende dataindsamling -Non-selekteret population Motion inddelt i antal gange ugentligt: Gr 4: OR 1 -Intensitet og varighed af motion ikke angivet >3 (Gr. 1) 2-3 (Gr. 2) 1 (Gr. 3) 0 (Gr.4) -Ikke fuldt sammenlignelige grupper -Risko for recall bias -Manglende information om forekomst af øvrige aborttyper.