S C A P U L A A L A T A W I N G I N G S C A P U L A

Transkript

1 S C A P U L A A L A T A E L L E R W I N G I N G S C A P U L A Forfattere: Specialeansvarlig fysioterapeut Grethe Aalkjær, Fysioterapien Regionshospitalet Viborg. Mail: grethe.aalkjaer@sygehusviborg.dk Fysioterapeut Lisbeth Rejsenhus, Skulderklinikken Viborg Aps. Mail: mail@skulderklinikkenviborg.dk www. skulderklinikkenviborg.dk

2 S C A P U L A A L A T A 1 Siden 1837 hvor scapula alata»englevinge«første gang er beskrevet i litteraturen, har der været forsøgt mange forskellige behandlingsmetoder, uden at der dog er blevet fastlagt et behandlingskoncept for denne diagnose. På Regionshospitalet Viborg har fysioterapeuter siden 1992 arbejdet med udvikling af et behandlingskoncept til denne patientgruppe, og diagnosticerer i dag ca. 25 nye tilfælde om året. I samarbejde med skulderkirurger og bandagister har vi bl.a. udviklet en brace samt en metode til undersøgelse og analyse af dysfunktionen omkring scapula og den fysioterapeutiske genoptræning. I 2002/2003 har vi lavet en opgørelse over behandlingseffekten hos 64 patienter, der viser, at efter en gennemsnitlig behandlingstid på 11 måneder var ialt 61 patienter vendt tilbage til deres tidligere arbejde og sportsaktiviteter (Ugeskrift for læger, 21. april 2003, nr. 17). Vi kan derfor konkludere, at vi på Regionshospitalet Viborg har udviklet et yderst effektivt behandlingskoncept til denne patientgruppe. I april-juni 2006 har vi lavet en ny opgørelse, hvor vi har kigget på andre parametre udover behandlingslængde og -effekt. Undersøgelsen omfatter 147 patienter med englevinge, hvoraf der ved EMG/ENG var målt og påvist affektion af m. serratus anterior og/eller n. thoracicus longus hos 94 patienter. Følgende er gældende for disse 94 patienter: Kønsfordeling: Overvægt af mænd i forhold til kvinder (2:1) Sideaffektion: Overvægt af højresidige i forhold til venstresidige (6:1) Dominant side: Kun hos 36 patienter har vi noteret dette, og fordelingen var højre/venstre (5:1) Geografisk fordeling: Se kort appendix Alder: Gennemsnitsalder 37,36 år (min. 16, max. 68) Brace: 85% af patienterne blev udstyret med brace Behandlingslængde: Gennemsnitlig 11 mdr. Antal behandlinger: Gennemsnit 10,65 inkl. start- og slutkontrol hos lægen Årsag: Spontant eller traumatisk opstået. Årsagen til en scapula alata er en påvirkning af n. thoracicus longus med deraf nedsat funktion af m. serratus anterior, der klinisk giver sig til kende ved, at margo medialis vinger i større eller mindre grad ved elevation af armen. Ofte ses en ændret hvilestilling af afficerede scapula sammenlignet med både modsatte side og den funktionelle optimale placering. Patienten vil have gener af forskellig art lige fra træthed i armen til invaliderende smerter, nedsat kraft, større eller mindre bevægeindskrænkning samt radierende symptomer fra involverede nerver.

3 S C A P U L A A L A T A 2 Scapula alata Bracen har til formål at genoprette scapulas normale hvilestilling samt forhindre margo medialis i at vinge ud under bevægelse. Den bæres, når patienten er aktiv med den afficerede arm. Patienten vejledes derudover i et meget specifikt individuelt tilpasset øvelsesprogram bl.a. indeholdende holdningskorrektion, udspænding samt stabilitets- og styrketræning af relevante muskler. Med jævne mellemrum konsulterer patienten fysioterapeuten m.h.p. korrektion og progression af øvelser samt tilretning af bracen. Brace Nerven regenererer af sig selv, men det betyder ikke, at musklerne af sig selv genfinder deres normale hvilestilling og funktion. Desværre viser det sig ofte, at tilstanden bliver værre med tiden. Det skyldes den uhensigtsmæssige hvilestilling, scapula indtager, hvor de forskellige muskler med hæfte på scapula enten kommer på stræk eller bliver for stramme. Herved forstyrres den scapulohumerale rytme. Etiologi: De undersøgelser, der er lavet for at kortlægge årsagerne til scapula alata, giver et meget broget billede. Årsagerne er multiple, og der dukker hele tiden nye op. Fælles for de beskrevne er dog, at der er sket en påvirkning af n. thoracicus longus, der innerverer m. serratus anterior. En undersøgelse af Johnson et Kendall (1955) viser, at ud af 111 patienter med scapula alata, skyldes de 35 et akut traume, 16 repetitive mikrotraumer mod n. thoracicus longus, 13 postinfektiøse tilstande, 8 injektioner, 6 følge efter en fødsel og 7 som følge af postoperative komplikationer. Derudover var der 13, hvor årsagen var ukendt. Herudover kan Hansson (1948) tilskrive 13 tilfælde som følge af kuldepåvirkning. N. thoracicus longus: N. thoracicus longus er en rent motorisk nerve, og stresspåvirkning på nerven registreres derfor ikke, førend de sekundære symptomer optræder. Den udspringer fra C 5-7, hvorefter den perforerer m. scalenius medius. Herefter løber den profund for klaviklen lige over costa 2 og videre over m. pectoralis minor. Nerven er beskyttet anteriort af m. pectoralis major og posteriort af m. subscapularis.

4 S C A P U L A A L A T A 3 I niveau med costa 4-5 bryder den frem og løber anteriort for m. latissimus dorsi. I dens kaudale forløb er den kun dækket af hud og subkutant væv, hvilket gør den meget sårbar overfor direkte traumer. N. thoracicus longus er i gennemsnit ca. 24 cm lang, og dens længde tilegner nerven en vis strækbarhed. Specielt for n. thoracicus longus er også, at den kun innerverer én muskel nemlig m. serratus anterior. I sit forløb afgiver den grene til hver enkelt af musklens takker. N. thoracicus longus og m. serratus anterior M. serratus anterior: M. serratus anterior har sit udspring fra costa 1-9 og hæfter på scapulas angulus superior, margo medialis og angulus inferior. Musklens funktion er at holde scapula ind til thorax, lateralrotere og abducere scapula. Takkerne fra costa 1-4 hæfter på margo mediale, mens de resterende primært hæfter på angulus inferior. Specielt sidstnævnte bidrager kraftigt til scapulas lateralrotation. Konklusion: Scapula alata er en tilstand, der har været kendt igennem de seneste 170 år. Tilstanden er kendetegnet ved, at scapulas margo medialis under fleksion, abduktion og elevation af armen vinger i større eller mindre grad. Scapulas hvilestilling er tillige ændret. De to faktorer vingning af margo medialis under scapulas bevægelse samt scapulas ændrede hvilestilling, har hidtil gjort det vanskeligt at genoptræne disse patienter. Årsagen er en påvirkning af n. thoracicus longus, der innerverer m. serratus anterior. M. serratus anterior har bl.a. til opgave af fiksere margo medialis til thorax under bevægelse. Når m. serratus anterior bringes på stræk under vingning af margo medialis, kan den ikke udvikle kraft. Efter endt træning vil scapula derfor bare glide tilbage i sin fejlstilling, og træningseffekten vil udeblive. Undertiden ses en samtidig påvirkning af andre skulderrelaterede muskler og nerver, hvilket komplicerer dyskinesien omkring skulderen. Siden 1992 har fysioterapeuter på Regionshospitalet Viborg arbejdet med analyse og genoptræning samt udvikling af en»brace«.

5 S C A P U L A A L A T A 4 Bracen har til formål at kunne fiksere scapulas margo medialis under bevægelse og samtidig genoprette hvilestillingen. Genoptræningen har til formål at genoprette muskelbalancen omkring scapula. I takt med at offentligheden er blevet mere bevidst om dette behandlingstilbud, er antallet af patienter, som henvises til os, vokset kraftigt, så vi i dag diagnosticerer 24 nye patienter om året. På baggrund af vores seneste opgørelse (april-juni 2006) har vi fået bekræftet, at vores viden om ætiologien langt fra er fyldestgørende, og spørgsmål der presser sig på kunne være: Hvorfor er der overvægt af højresidige englevinger? Er de spontane tilfælde opstået på baggrund af en neurit? Hvorfor er der dobbelt så mange mænd som kvinder i opgørelsen? Ovenstående stiller krav til en mere detaljeret database samt en konsekvent indsamling af data i et ny prospektivt studie/projekt.

6 S C A P U L A A L A T A 5 Tidligere offentliggørelser: Artikler: DF Kredsnyt Viborg Amt, 1998 Danske Fysioterapeuter nr. 20,4-6, November 1998 Månedsskrift for praktisk lægegerning, August 1999; Ugeskrift for læger 2003; 165: Dansk Sportsmedicin, November 1997 Videopræsentation: Optaget i Academy of Orthopaedic Surgery Videotape Library, 1997 American Academy of Orthopaedic Suregeons Sixty-Fifth Annual Congress, New Orleans, marts 1998 Foredrag: Open meeting for the Danish Society of Shoulder and Elbow Surgery, Århus april th International Congress of Surgery of the Shoulder, Sydney, Australia, oktober 1998 International Symposium on Shoulder Problems in Athletes, Odense oktober 2000 Dansk Ortopædkirurgisk Selskabs årsmøde, København, oktober th ICSS Congress, Cape Town, april 2001 Litteraturliste: 1 Velpeau AALM. Desluxations de l epaule. Arch Gen Med 1837;2: Vastamaeki M. Serratus paralysis. Orthp Trans 1990;14: Kauppila LI, Vastamaeki M. Iatrogenic serratus paralysis. Chest 1996;109: Duncan MA, Lotze MT, Gerber LH et al. Incidence, recovery and management of serratus anterior muscle palsy after axillary node disection. Phys Ther 1983;63: Smith MD; Gregory R. Persistent serratus anterior paralysis after anterior cervical bone graft. Orthopedics 1996;19: Still JM, Law EJ, Duncan JW et al. J Burn Care Rehabil 1996:17: Petrera JE, Trajoborg W. Conduction studies of the long thoracic nerve i serratus anterior palsy of different etiology. Neurology 1984;34: Vastamaeki M, Kauppila LI. Etiologic factors in isolated paralysis of the serratus anterior: a report of 197 cases. J Shoulder Elbow Surg 1993;2: Kauppila LI. The long thoracic nerve: possible mechanisms of injury based on autopsy study. J. Shoulder Elbow Surg 1993;5: Post M. Pectoralis major transfer for winging of the scapula. J Shoulder Elbow Surg 1995;4: Vukov V, Ukropina D, Bumbasirevic M et al. Isolated serratus anterior paralysis: a simphsurgical procedure to reestablish scapulo-humeral dynamics. J Orthop Trauma 1996;10: Rask MR. Serratus anterior muscle paralysis:»winged scapula«. J Neurol Orthp Med Surg 1992;13: Foo CL, Swann M. Isolated paralysis of the serratus anterior. J Bone Joint Surg 1983;65:552-6.

7 S C A P U L A A L A T A 6 Appendix Rød = Antal henviste patienter med»englevinge«. Grøn = Antal henviste patienter ikke»engelvinge«.