Lundbergs aspekt af behandling Lundbergs forskningsprojekt Delkonklusion ud fra problemstilling

Transkript

1 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse Problembaggrund Formål Problemformulering Problemstillinger Opgavens opbygning Litteraturgennemgang Teoriafsnit Fra Descartes til den bio-psyko-sociale tilgang Definition af smerte Kronisk smerte Fysiologien bag kronisk smerte Psykologien bag kronisk smerte Psykologisk påvirkning hos den kroniske smertepatient Adfærdsmønster hos den kroniske smertepatient Fobi, Frygt og Angst Frygt Angst Fobi Fear- avoidance modellen Kinesiofobi Tampa skalaen - et måleredskab for kinesiofobi Behandlingsmodeller til kroniske smertepatienter Kognitiv adfærdsterapi Gradueret eksponering Gradueret aktivitet Øget kendskab til fysiologien bag smerte Mari Lundberg om smerte og begrebet kinesiofobi Lundbergs aspekt af smerter

2 Lundbergs aspekt af behandling Lundbergs forskningsprojekt Delkonklusion ud fra problemstilling Metodeafsnit Videnskabsteoretisk tilgang Forsknings metode Forarbejde til dataindsamling Udvælgelseskriterier Interviewguide Pilotinterview Information til respondent Dataindsamling - Interviewsituation Databearbejdning Transskribering Meningskondensering Argumentation for validiteten Etiske overvejelser Analyse Præsentation af respondenter Problemstilling Delkonklusion Problemstilling Delkonklusion Diskussion Sammendrag Diskussion af metode Kritik af litteratursøgning Kritik af frafald Kritik af pilotinterview Kritik af interviewsituationen Kritik af behandling af data Diskussion af resultat Konklusion

3 11. Perspektivering Litteraturliste Bilag Bilag 1: Tampa skalaen Bilag 2: Materiale til respondenter Bilag 3: Interviewguide Bilag 4: Meningskondensering

4 1. Problembaggrund Kronisk smerte er i dag et velkendt begreb, forskere mener, at 20 % af alle danskere lider af en form for kronisk smerte (Frølich, 2006). Det siges at være den tungeste gruppe af patienter, sundhedsvæsnet tager sig af (Jensen, et al., 2005). Alene rygpatienter koster det danske samfundet 10 mia. kr. per år (Frølich et al., 2006). Fra erfaring ved vi at ventetiden for smertepatienter, på de offentlige klinikker, er op til 18 måneder. Der er mange kroniske smertepatienter, som har afprøvet en lang række behandlingsmetoder for at lindre deres smerte. Størstedelen af dem, som kommer i behandling for kroniske smerter, er kvinder. Dette mener Søren Frølich, sundhedspsykolog, kan bero på, at kvinder oftere søger lægehjælp end mænd (Frølich, 2001). Kronisk smerte er meget komplekst, og som behandler kan man ikke kun se patienten som et naturvidenskabelig formål, men man bliver nødt til at have sine bio-psyko-sociale briller på. Depression, angst og isolation er nogle faktorer, der er med til at påvirke hverdagen for smertepatienter. Passiviteten giver også mulighed for at reflekter mere over sin smerte, hvilket ofte har en forstærkende smerteeffekt, og man ender nemt i en ond cirkel (FAKS.dk). Tidligere var man ikke så opmærksom på smerte forskning, men det har ændret sig de sidste 40 år. Der bliver nu fokuseret på kronisk smerte. EFIC 1 har i starten af dette århundred erklæret kronisk smerter for en sygdom (Kasch, 2007). I 1983 udarbejdede J. Lethem et al. fear-avoidance -modellen, hvor menneskets mestringsstrategier belyses, og hvorfor nogle patienter konfronterer smerten og andre undviger den og ender i en kronisk smerteadfærd. Miller et al. (1991) stiftede så ud fra dette et nyt begreb - Kinesiofobi. Som navnet fortæller, handler Kinesiofobi om frygt for bevægelse. J. Vlaeyen har så videreudviklet begrebet kinesiofobi til Fear of Movement, som igen kan oversættes til frygt for bevægelse. Men selv om de to begreber ligger meget tæt op af hinanden, så er der en forskel, hvor frygt er en sund og normal følelse, men fobi er en irrationel reaktion (Lundberg, 2007). Mari Lundberg, som er svensk fysioterapeut, har forsket på emnet kinesiofobi. I en af sine undersøgelser måler hun på graden af kinesiofobi hos en svensk patientgruppe med muskuloskeletal smerte, og resultatet viser, at ud af 714 personer er der 70 %, som oplever angst for bevægelse 1 European Federation of IASP Chapters (IASP = the International Association for the study of pain) 4

5 (Lundberg, 2006). Bevægelse er, som vi ved, kernen indenfor fysioterapi, og som fysioterapeut kan det nogle gange være en kamp at få patienten til at lave en øvelse, hvilket vi selv har erfaret i praksis. Her mener Mari Lundberg, at hvis man kan identificere denne frygt for bevægelse på et tidligt stadie i rehabilitering, vil man kunne tilrettelægge behandlingen derefter, og slippe for unødvendigt lange forløb. På den måde vil man spare patienten for en del lidelser - og samtidigt er der et samfundsmæssigt økonomisk aspekt (Lundberg, 2004). For at måle kinesiofobi hos en patient, bruges Tampa Skalaen (TSK). Et spørgeskema som patienten udfylder (ibid.). Fear of pain and what we do about it may be more disabling than pain itself. (G. Waddell et al., 1993:164) Gordon Waddell et al. mente i sit forskningsprojekt (1993), at som tidligere nævnt, så ser lægen eller fysioterapeuten på patientens smerte ud fra en alt for biomedicinsk synsvinkel. I forsøget kunne han konstatere, at den primære årsag til passivitet var, at patienterne var hæmmet af frygten for aktivitet i relation til smerte (ibid.). I lignende undersøgelse stilles samme spørgsmål, hvor der bl.a. bruges TSK. Her viser det sig, at skalaen er et godt måleredskab, som bedre kan forudsige en invalidering hos patienten end de medicinske tegn. Forfatteren belyser også betydningen af at identificere den smerterelaterede angst for bevægelse, for at kunne bryde det uhensigtsmæssige mønster, der kan opstår ved kronisitet (Crombez et al., 1998). 5

6 2. Formål I praksis har vi selv stået i en situation, hvor vi har oplevet, at patienten ikke tør bevæge sig, og det er svært at komme igennem med sin behandling. Det er frustrerende som fysioterapeut ikke at kunne rykke på sin patient. Hvor man behandling efter behandling, stadigvæk er i status quo. Samtidigt må det være enormt belastende og begrænsende for patienten ikke at kunne bevæge sig, som vedkommende vil. Som overnævnt siger Mari Lundberg, at der er mange smertepatienter, der oplever kinesiofobi. Ud fra dette er vores hypotese, at kinesiofobi også vil kunne ses blandt danske kroniske smertepatienter. Dog har vi erfaret, at viden omkring kinesiofobi er lille i praksis. Der eksisterer kun få måleredskaber i forhold til smerte og aktivitet, og det undre os, at der ikke er større efterspørgsel til noget såsom TSK. Videre har vi en formodning om at kinesiofobi er et overset begreb ude i praksis. Derfor er vi interesseret af at få et billede af, hvilke metoder fysioterapeuter bruger i behandling af kroniske smertepatienter, samt en beskrivelse af hvordan fysioterapeuten håndtere situationen, når patienten ikke tør bevæge sig. 3. Problemformulering Hvordan beskriver tre udvalgte danske fysioterapeuter deres undersøgelses- og behandlingsmetode af kroniske smertepatienter, og på hvilken måde demonstrerer de deres beskrivelse af viden om kinesiofobi? 3.1. Problemstillinger 1. Hvilke videnskabelige argumenter er der, for at kinesiofobi er et begreb fysioterapeuten burde have kendskab til under smertebehandling? 2. Hvordan beskriver de tre danske fysioterapeuter undersøgelses- og behandlingsmetoden af kroniske smertepatienter på deres klinikker? 3. Hvilke sammenhænge er der mellem fysioterapeutens undersøgelses- og behandlingsmetode af kroniske smertepatienter på de tre smerteklinikker og forståelsen af begrebet kinesiofobi? 6

7 4. Opgavens opbygning I Kap. 6 gør vi rede for vores teorier, hvor vi bl.a. kommer ind over, hvad er kroniske smerte, kinesiofobi og Mari Lundberg. Teoriafsnittet afsluttes med en delkonklusion af problemstilling 1. I Kap. 7 gør vi rede for vores metodiske overvejelser og fremgangsmåde af undersøgelsen. I Kap. 8 er analysen af interviewene. Afsnittet indeholder en baggrundsbeskrivelse af hver respondent. De vil give læseren et billede af hvem vi har interviewet, og hvor kompetente de er som fysioterapeut. Derudover besvarer vi problemstilling 2 og 3. Under analyseafsnittet bliver der henvist til transskriberingen af de tre interview. De bliver henvist ved f.eks. (4:2-7), som betyder (side:linie X- Y). I Kap. 9 diskuterer vi metode samt resultat. Til sidst konkludere vi ud fra vores problemformulering. Afslutningsvis reflekterer vi over kronisk smerte og kinesiofobi i Danmark. 5. Litteraturgennemgang Formålet med litteratursøgningen var af få mere viden om begrebet kinesiofobi, samt at fordybe sig i kompleksiteten bag kroniske smertepatienter. Før vi lavede vores litteratursøgning var vi godt kendte med begrebet kinesiofobi fra Mari Lundbergs afhandling Kinesiophobia Various Aspects of Moving with Musculoskeletal Pain. Til litteratursøgningen har vi brugt følgende databaser, da vi mener at de giver en bred overblik af relevant litteratur: ScienceDirect PubMed Bibliotek.dk CVSU fagbibliotek. Vi har også brugt os af relevante hjemmeside, da vi mener at det er sider som kan bringe mere relevant viden til vores projekt: faks.dk ffy.dk fysiolink.dk 7

8 fysioterapi.se lakartidningen.se ugeskriftet.dk Da vi har søgt på publikationstype, har vi ikke ekskluderet nogen. De artikler vi har valgt er ud efter emnets relevans i forhold til vores problemformulering. I første omgang har vi set på titel, de abstrakts, ud fra titel, som virker interessante har vi læst, videre har vi så fordybet os i artiklen. Vores søgestrategi har været forskellig, i forhold til hvilket emne vi har søgt på. Vi mener at Kinesiophobia, TSK, Graded Exposure, Pain Neuromatrix, Fear of Movement, Fear Avoidance ikke er så udbredt samt at viden inden for denne gengre udvikles langsommere, således har vi ikke sat nogen årstalsbegrænsninger på i vores søgning. Vi har valgt artikler efter følgende sprog: engelsk; dansk; svensk; norsk. Vi søgte med forskellige kombinationer af ordene: fear-avoidance and chronicity and kinesiophobia fear-avoidance and chronic pain and kinesiophobia graded exposure and chronic pain kinesiophobia kinesiophobia and avoidance behaviour kinesiophobia and fear of movement and pain-related fear kinesiphobia and TSK kinesiophobia in patients with chronic pain. pain neuromatrix TSK and chronic pain patients Vi har også lavet en kaskadesøgning, hvor vi har fundet referencer efter relevante artikler og forfattere. 8

9 6. Teoriafsnit Vi vil i følgende afsnit, fordybe os i teorier, for at kunne besvare problemstillingen; Hvilke videnskabelige argumenter er der for, at kinesiofobi er et begreb fysioterapeuten burde have kendskab til under smertebehandling? Først vil vi beskrive det kropsbillede der har udviklet gennem mange hundrede år, hvorefter vi give vores definition af smerte ud fra teorierne. I efterfølgende afsnit beskæftiger vi os med kompleksiteten omkring kronisk smerte for at derefter kort definere hvad frygt, angst og fobier er, hvilket så lægger op til Fear-Avoidance modellen, som er et fundament til teorien om kinesiofobi. Efterfølgende vil vi beskrive nogle behandlingsmetoder i forhold til kronisk smerte. Til sidst vil vi frembringe Mari Lundbergs teorier, ud fra hendes afhandling, da hun er den som har belyst begrebet kinesiofobi i Skandinavien, samt inspireret os til at fordybe os i emnet Fra Descartes til den bio-psyko-sociale tilgang I dette afsnit beskriver vi hvordan Descartes dualistiske kropssyn gennem årene har ændret sig, og hvordan synet på den bio-psyko-sociale tilgang fremstår over for behandlingen af kroniske smertepatienter. Filosoffen René Descartes ( ) beskrev det dualistiske kropssyn: at bevidsthed og krop er to vidt forskellige størrelser, der kan skilles fra hinanden (Husted et al., 2001). Descartes dualistiske kropsopfattelse har været dominerende helt frem til i dag, men der er i det tyvende århundrede opstået andre forståelser for kroppen, heriblandt den fænomenologiske, der blev beskrevet af den franske filosof og psykolog Maurice Merleau-Ponty ( ). Merleau-Ponty var den første, der satte kroppen i centrum. Kroppens forhold til verden er hverken mekanisk, intellektuel eller biologisk, men derimod eksistentielt. Kroppen formidler sig som en helhed og opfattes som en helhed (Duesund, 1995). Merleau-Ponty siger; Vi sanser omverdenen gennem kroppen ved berøring, lugt, smag, syn og hørelse. Uden denne evne til sansning og perception kan vi ikke eksistere som reflekterende mennesker med sprog og identitet. Refleksion forudsætter sansningen og erfaringen. Kroppen kommer først. Vi er vore kroppe (Duesund, 1995:31). 9

10 Når man kommer ind på smerte, er der altid tale om en kombination af fysiske, psykiske og sociale faktorer. Hvor den akutte smerte er relativ enkel at forholde sig til, både for behandleren og patienten, så er den kroniske smerte anderledes påtrængende og komplekst indvævet i patientens livssituation. En patient, der gennemlever en periode fra akut til kronisk smerter, passer forskellige stadier under udviklingen af smertetilstanden (Kasch, 2007). Tidligere har både forståelsen og behandlingen altid været altovervejende biologisk orienteret. Dvs., at den måde man traditionelt tænker om smerter, er at skader i kroppen fører til smerter, som må behandles biologisk. Denne opfattelse af smerterne sidder både behandleren og patienten ofte med (Stokkebæk, 2002). Man ser i dag mange smertepatienter, der bevæger sig rund i behandlingssystemet uden at blive hjulpet. De får masser af medicin, blokader og fysioterapi, uden at det rigtig hjælper, og konsekvenserne kan være bivirkninger, komplikationer eller invaliditet. Man skal derfor i behandlingen af smertepatienter også inddrage de psykiske og sociale forhold. Det er dog lettere sagt end gjort. Vi har det desværre med at tænke i enten-eller i stedet for både-og. Enten er smerterne rent fysisk betinget og må derfor behandles medicinsk, eller også er de rent psyko-socialt betinget og må behandles psykologisk. Dette, at kunne se det som enten fysisk eller psykisk, er forkert. Det er et faktum, at mennesker med smerter, der har en oplagt somatisk baggrund, kan få psykiske følgevirkninger, der forværrer smerterne og i sig selv kan medføre stor lidelse og forøge smerterne yderligere. Derfor skal man begynde at tænke meget mere i en bio-psyko-social tilgang til smerter, som sikkert vil komme smertepatienter til gode (Stokkebæk, 2002). 10

11 6.2. Definition af smerte I følgende tekst vil vi kort give et billede af hvordan vi, ud fra teorierne, vil definere smerte. Smerte er en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med aktuel eller potential vævsbeskadigelse, eller beskrevet i vendinger svarende til en sådan beskadigelse. (IASP Frølich, 2001:28). Smerte kan defineres på mange måder. Foroven ses et citat af International Association for the Study of Pain. Smerte kan også defineres som: nociception, smertereceptorer, som irriteres af forskellig stimuli, hvilket giver en smerteoplevelse. Turk (2003) mener, at det er vigtigt at skelne mellem nociception og smerte, da det ene er en rent fysiologisk forklaring, mens smerte er en perceptuel oplevelse. At føle smerte er essentielt for vores overlevelse. Det indikerer, at noget ikke er, som det skal være og er et tegn på vævsskade (Jensen, et al., 2005). Har vi én gang erfaret en type af smerte, efterstræber vi en adfærdsmæssig ændring for at undgå samme oplevelse. Dette er yderligere en del af overlevelsesmekanismen (Drewes, 2006). Der er flere forskellige måder at kategorisere smerte på. Nedenfor er smerten opdelt i tre undergrupper: Kortvarig smerte - provokeres da nociceptorer aktiveres, men holder op, da stimuleringen forsvinder. Smerten giver ikke nogen efterfølgende problematik. Akut smerte - provokeres da nociceptorerne aktiveres. Der ses en vævsskade, men smerteopfattelsen er væk, før vævet er helet op. Kronisk smerte evt. provokeret af en tidligere vævsskade. Patienten skal have oplevet smerte i mere end 6 måneder (Jensen, et al., 2005). Vi vil forudsætte, at læseren har et godt kendskab til fysiologien bag smerte og vil derfor ikke fordybe os i de grundlæggende teorier omkring fysiologi, da opgavens rammer ikke tillader det. 11

12 QuickTime och en TIFF (okomprimerat)-dekomprimerare krävs för att kunna se bilden. When pain becomes chronic It is like the orchestra in your brain has been playing the same pain tune over and over and over and over...it can no longer play a full repertoire of tunes. Nor can it be creative, curious or seek new musical challenges. Key musicians quit because they have nothing to play. Other musicians get tired and sick because they play all the time. Some musicians take over others roles (e.g. the trumpets take over the violinist s part). The pain tune is not a happy tune. Tours get cancelled as the orchestra stays at home. Audiences stop coming. Record sales drop. (Butler et al., 2003:78) 12

13 6.3. Kronisk smerte Der er mange ting man som behandlere, skal tage i betragtning når man står over for en kronisk smertepatient. Vi vil i dette afsnit belyse nogle af disse elementer fra fysiologi til adfærdsmønstre Fysiologien bag kronisk smerte Når forskere beskriver kroniske smertefysiologi, taler de om sensibilisering og plastiske forandringer. Hvis stimuleringen af nociceptorer er langvarige, kan det resultere i en oversensibilisering af neuronerne i CNS (Lidbeck, 1999). Baghornsneuronerne, som bliver oversensibliseret, medfører en aktivering af NMDA-receptorer (N-metyl-D-aspartat), som kan styrke smertestimuli med 20% (Lisby et al., 2007). Hvis irritationen står på over lang tid, bliver overstimuleringen af den perifere neuron irreversibel, og stimuleringen kan resultere i en øget smertefølsomhed, hvor man i praksis taler om hyperalgesi. Et andet udfald, som også kan ses, er et såkaldt fænotypeskifte, hvor receptorer, som ellers ville registrere berøring, i stedet sender information til CNS om, at det, der opleves, er smerte (allodyni) (ibid.). Det er også bevist, at der sker forandringer i højre deler af CNS. Områder i hjernen, som tidligere registrerede anden aktivitet, bearbejder nu i stedet smertestimulationen. Patienten kommer på den måde til at opleve øget smertestimuli (ibid.) Psykologien bag kronisk smerte Menneskets smerteopfattelse er ikke kun påvirket af nociceptorisk stimuli. For at kunne forstå det, skal man have forståelse for Melzacks Pain Neuromatrix. Teorien bygger på, at der i hjernen er noget, der producerer smerte, et neuromatrix, uden at der er nogen fysisk indkommende stimuli. Dette kan eksemplificeres med de såkaldte fantomsmerter, som en amputeret patient kan opleve. Samtidigt siger Melzack, at det kræver en sensorisk stimulus, som kan aktivere de affektive og kognitive områderne i hjernen. En sådan stimuli kan være forventet smerte eller en omgivelse, som patienten relaterer til smerte (Melzack, et al., 1999). Man taler således om en nociceptorisk stimuli og en ikke-nociceptorisk stimuli, som begge fortæller hjernen, at vævet er i fare, og på den måde aktiverer pain neuromatrix Psykologisk påvirkning hos den kroniske smertepatient Mange kroniske smertepatienter undersøges frem og tilbage, fordi den sundhedsfaglige forsøger at finde frem til en diagnose. Ofte er det rart for patienten at få svar på, hvad det er, der generer vedkommendes smerte. Men nogle gange lægges der for stor fokus på det fysiologiske - i stedet for 13

14 at kigge på de psykosociale aspekter (Frølich, 2001), hvilket vi har været inde over i 6.1. Det, som ofte kan skabe et problem for patienten med kronisk smerte, er at symptomerne generelt ikke er synlige, såsom hos patienten med en akut skade. Forsat er smerten helt subjektiv og kan ikke måles, hvilket igen gør det svært for patienten at forklare sine omgivelser, at hun reelt oplever smerte (Frølich et al., 2006). At opleve akut smerte kan være meget konkret, da det er en del af menneskets overlevelsesmekanisme. Den kroniske smerten giver til gengæld sjældent mening for patienten, og man kan nemt miste overskud og modstandskraft. I denne situation er patienten mere receptiv for andre psykiske reaktioner, såsom depression, angst og træthed. Endvidere ser man ofte, at den kroniske smertepatienten bliver inaktiv og isolerer sig (Frølich, 2001) Mange gange er det afgørende, hvor gode vi er til at mestre situationen, og hvilke ressourcer vi har som individer og i vores omgivelse (Stokkebæk, 2002) Adfærdsmønster hos den kroniske smertepatient Psykologiske forhold har betydning for alle slags smerter. Det fremgår af smertedefinitionen, at smerter er en oplevelse, og alle oplevelser formes mere eller mindre af hele den situation, de optræder i. (Frølich, 2001:43). Vi ved, at den kognitive og affektive stimuli spiller en stor rolle for smerteoplevelsen, og at smertens intensitet og kvalitet er styret af flere psykologiske faktorer, såsom angst og angstberedskab samt tidligere erfaring. Disse faktorer kan være med til at skabe et forandret adfærdsmønster (Jensen, et al., 2005). Dette mønster kan ses som operant indlæring. Her styres patienten af det resultat, som handlingen giver. Hvis konsekvensen af handlingen er positiv gentages adfærden, men hvis oplevelsen er negativt gentages den ikke. Eva Dension (2006), benævner dette som diskriminativ stimuli. Det kan ses da patienten grimasserer og grynter under en bevægelse, for at få opmærksomheden fra sine omgivelser (Turk, 2003). Under behandling gælder det om at identificere den diskriminativ stimuli og at bryde patientens vaner samt at ignorere den negative adfærd (Dension, et al., 2006). Respondent indlæring er et andet mønster, som ofte ses hos patienter med kronisk smerte. Denne adfærd kan sammenlignes med Pavlov s klokke, hvor en bevægelse i starten genererer smerte, som bliver til et betinget stimuli. Så selv om der fysiologisk ikke burde være nogen smerte, kan bare 14

15 tanken på bevægelsen stimulere til smerte. Dette adfærdsmønster resulterer i, at personen kommer til at undgå mange bevægelser pga. frygt for smerten (ibid.) Fobi, Frygt og Angst I dette afsnit beskriver vi kort hvad fobi, frygt og angst er, og hvordan kinesiofobi spiller ind i forhold til de tre Frygt Frygt er en af vores grundlæggende og ægte følelser (Asmundson, 2004). Man kalder følelsen frygt, når der er en påviselig årsag (Koester et al., 2005), altså psykisk ubehag, der kan opstå som signal på en ydre fare som sygdom, smerte, arbejdsløshed eller trusler herom. Frygt beskrives således som en udadrettet følelse mod noget konkret i verden og også som rationel. Dvs., at den svarer til truslens art og omfang. Selve den følelsesmæssige oplevelse af frygt vil derfor være forståelig for den, der oplever frygten og også for udenforstående (Stokkebæk, 2002) Angst Angst opstår, uden at der er nogen rimelig forståelig grund til, at der skulle være fare på færde (Koester et al., 2005). Filosoffen Søren Kierkegaard har udtrykt det på den måde, at angstens genstand er intet. Det vil sige, at det ikke er muligt nøjagtigt at sige, hvad der ængstes for, for det kan ikke lokaliseres. Det er nemlig ikke blot noget ude i verden, der truer, når mennesker oplever angst. Det er derimod menneskets selv, der trues i angsten. Og det er derfor, at angsten opleves genstandsløs, som forvirring og opløsning (Stokkebæk, 2002) Fobi Fobier er angsttilstande, som optræder i bestemte situationer. Der findes mange former for fobier, både i lettere og svære grad. Ved de lettere former for fobier, som f.eks. angst for edderkopper, højder og flyvning, kan personen tit slippe for angsten ved at undgå at komme i situationen. Hvis person kan undgå den udløsende situation, uden for mange problemer, har vedkommende ikke behov for nogen behandling. De sværere fobier, f.eks. social angst, bliver betegnet som en sygdom, fordi symptomerne er så alvorlige, at de hæmmer den pågældende persons livsudfoldelse i mere alvorlige grad, og derfor har behov for hjælp. (Koester et al.,2005). 15

16 En fobi er frygt for en situation, som er ude af proportion i forhold til faren. En speciel fobi er en indskrænket, udholdende og overdreven frygt for et specielt objekt eller situation. I forhold til kinesiofobi, vil den udholdende og overdrevene frygt være frygt for bevægelse. Bliver man udsat for fobien, bliver det forbundet med en akut og streng angst reaktion (Lundberg, 2006). Kort sagt vil det sige, at hvis den skadede person opnår en tilstand, hvor det bliver kinesiofobi, kan det derved blive et problem, der kan påvirke personens livsudfoldelse, og derfor skal have hjælp til at komme over denne fobi Fear- avoidance modellen I dette afsnit vil vi præsentere fear-avoidance modellen, hvor vi i korte træk beskriver modellen og hvor kinesiofobi spiller ind i modellen. I kontekst til smerte bliver Fear-avoidance refereret til undgåelse af bevægelse eller aktivitet baseret på angst (Lundberg, 2006). Dvs., at smertepatienten undgår at bevæge sig eller lave fysisk aktivitet, fordi vedkommende frygter, at smerten vil blive værre. Benævnelsen fear-avoidance blev første gang brugt i sammenhæng med smerte i 1983 i en artikel af Lethem et al. Outline of a fear-avoidance model of exaggerated pain perception-i. Siden da er der blevet forsket videre i begrebet fear-avoidance, samt i fear-avoidance modellen. I 2000 præsenterede Vlaeyen og Linton, i deres state-of-the-art review, fear-avoidance modellen og dens følgevirkninger ved muskuloskeletale smerter (Asmundsom et al., 2004). Figur 1. illustrere fearavoidance modellen og kan opsummeres på følgende måde. Fear-avoidance modellen kan forklares således: 1. Når smerten er til stede, så vil bedømmelsen af smerten blive placeret omkring erfaringen (pain experience). 2. For størstedelen af individerne, vil smerten bliver vurderet til at være uønsket og ubehageligt, men ikke så katastrofalt (no fear). I dette tilfælde vil individet deltage i et passende træningprogram, efterfølgende af øgning i aktivitetsniveauet (confrontation), indtil helbredelsen er opnået (Recovery). 3. For en mindre del individer vil smerten blive vurderet som katastrofal (pain catastrophizing). Dette og negativ behandling/information fører til Pain-related fear (frygt 16

17 for smerte, frygt for at blive skadet igen) og derefter ind i en ond og lang fear-avoidance cyklus, som frembringer og vedholder begrænset aktivitet, inhabil og smerte. (Asmundson et al., 2004). Figur 1: Fear-avoidance modellen ( Asmundson et al., 2004: 10) Ifølge fear-avoidance modellen vil en person med kroniske smerter være bange for at øge sit fysiske aktivitetsniveau, fordi han er bange for smerter eller at blive skadet igen. Denne øgede grad af frygt for smerte kan derfor være en faktor for begrænset bevægelse eller i ekstreme tilfælde kinesiofobi (Asmundson et al., 2004). Denne frygt vil gøre det sværere at vende tilbage til et normalt aktivitetsniveau, pga. af de fysiologiske og fysiske ændringer i kroppen. Frygt for bevægelse kan udover det lave aktivitetsniveau også resultere i ændret gangmønster (ibid.) 17

18 6.6. Kinesiofobi I dette afsnit beskriver vi hvad kinesiofobi er, og hvilket måleredskab der bruges til diagnosticering. Alle mennesker oplever i løbet af livet perioder med smerter i led og muskler, men det er forskelligt hvordan vi hver især påvirkes af disse smerter. De smerter, vi oplever, har betydning for såvel tanker som følelser. Smerte er en kompleks subjektiv oplevelse, som indbefatter sensoriske, emotionelle og kognitive komponenter. Disse komponenter forekommer i forbindelse med alle former for smerter uanset smertens årsag. Disse komponenter har et samspil, og det er dette samspil, der udmønter sig på forskellige måder hos mennesker. Disse komponenter er mere fremtrædende i den kroniske fase. Den effektive faktor (angst) har vist sig at være central i forståelsen af kroniske smerter. Personen oplever en angst for at bevæge sig. Den kroniske patient oplever en vedvarende angst for at bevæge sig, hvilket i sidste ende resulterer i en negativ konsekvens for krop og sjæl. En affektiv faktor, som har vist sig at have betydning for kronificering, er kinesiofobi (Lundberg, 2008). Kinesiofobi (kinesis = bevægelse) defineres som en overdreven, irrationel, og invaliderende angst for fysisk bevægelse og aktivitet, som resulterer af en følelse af sårbarhed for pinefuld skade eller tilbagevendende skade (reinjury) (Jo Nijs et al., 2004, Feleus et al., 2007, Reneman et al., 2003, Lundberg et al., 2006, Lundberg, 2006 og Asmundson et al., 2004). Dvs., at mennesker med kinesiofobi vil undgå aktiviteter, da de vil forbinde det med smerte og tilbagevendelse af skade (Reneman et al.,2003). Smerterelateret angst (pain-related fear), angst for bevægelse (fear of movement) og kinesiofobi (kinesiophobia) bliver i den medicinske litteratur defineret synonymt, men der er en forskel psykologisk. Smerterelateret angst: Omfatter angst for: frygt for smerte, frygt for skade, frygt for fysisk aktivitet osv. Angst for bevægelse: En specifik angst for bevægelse og fysisk aktivitet, som (fejlagtigt) antages at kunne forårsage skade. Kinesiofobi: Overdreven, irrationel, og invaliderende angst for fysisk bevægelse og aktivitet (Lundberg, 2006). 18

19 Det er kun i de mest ekstreme situationer, at frygt for bevægelse, at man bruger udtrykket kinesiofobi. Smerterelateret angst er et bredere og mere udbredt udtryk, som indbefatter alle tilfælde af angst relateret til smerte (Asmundson, 2004). Tampaskalaen for kinesiofobi (TSK) er eneste tilgængelige måde at måle kinesiofobi. Fysioterapeuten er som regel den første person, som mennesker, der lider af muskuloskeletale smerter, henvender sig til, når de søger behandling. I Danmark er der sket en stigning i brugen af fysioterapi, hvilket er konsekvensen af stigningen af muskuloskeletale problemer, der er kommet i den danske befolkning. Studier viser, at i Danmark bliver 6 % af befolkningen henvist til en fysioterapeut (Lundberg et al., 2006). Eftersom kinesiofobi har en negativ effekt på udfaldet af rehabilitering af de kroniske smerteproblematikker og dermed helbredsstatus, er det en central faktor for os fysioterapeuter Tampa skalaen - et måleredskab for kinesiofobi TSK blev udviklet til at måle frygt for bevægelse ved smerterelateret patienter (Jo Nijs et al., 2004, Reneman et al., 2003, Lundberg, 2006, French et al., 2006, Asmundson et al., 2004). Den originale TSK er et 17-item spørgeskema, der vurderer frygten for bevægelses/skade ((re)innjury). TSK måler den subjektive oplevelse af kinesiofobi (Asmundson et al., 2004). Den blev udviklet i 1991 af R. Miller, S. Kori, og D. Todd (Vlaeyen at al, 1994).(Se bilag 1 for den originale TSK). Skalaen er baseret på fear avoidance modellen, frygt for arbejdesrelateret aktivitet og frygt for bevægelse/ skade (Vlaeyen et al., 1994). Patienten udfylder spørgeskemaet ved at rangere graden af enighed for hvert af de 17 spørgsmål (French et al., 2006). Hvert spørgsmål bliver rangeret fra 1-4 (Asmundson et al., 2004), hvor 1 = meget uenig og 4 = meget enig. Et samlet antal point beregnes efter invers af de enkelte point fra punkt 4, 8, 12 og 16. Den totale score rangerer mellem 17 og 68. En høj værdi på TSK indikerer en høj grad af kinesiofobi. En score på 37 skelner mellem høj og lav score (Jo Nijs et al., 2004). Reliabilitet: Målinger er af intern overensstemmelse. TSK afslørede et højt niveau af reliabilitet på tværs af de 17 spørgsmål. (French et al., 2006) (engelske udgave af TSK). Validitet: Validiteten af TSK er vurderet ved at undersøge de gensidige forhold mellem TSK og andre studier, der er teoretisk relaterede til kinesiofobi i målingerne. Disse undersøgelser viste, at 19

20 TSK scores ligger meget tæt op ad bl.a. FABQ 2, en anden målemetode af fear-avoidance (French et al., 2006) (engelske udgave af TSK). TSK er pt. disponibel i engelsk (TSK) (Vlaeyen at al, 1994), hollandsk (TSK-DV) (Vlaeyen at al, 1994) og svensk (TSK-SV) (Lundberg et al., 2006). Selv om TSK er godkendt og valideret og reliabiliteret, så er den stadig ikke færdigudviklet endnu. Den bliver stadig bearbejdet af forskere, som også har modificeret skalaen. Der findes bl.a. en TSK- 13 (Vlaeyen at al, 1994, French et al., 2006) og en TSK-11 (Woby et al., 2005), som også er valideret og reliabiliteret, men lige som ved TSK, så anbefales mere forskning inden for området Behandlingsmodeller til kroniske smertepatienter Der findes ikke nogen opskrift for, hvordan en patient med kinesiofobi skal behandles. Men kigger vi fra et bredere perspektiv, er der uendeligt mange måder at angribe den kroniske smertepatient på, behandlingsmetoder der ville være relevant i relation til kinesiofobi. I følgende afsnit vil vi således belyse nogle af de behandlingsmetoder, der er indenfor smertebehandling Kognitiv adfærdsterapi Den kroniske smertepatient har ofte negative tanker og forestillinger om sig selv. Disse tanker er fundamentet for, hvordan patienten mestrer sin situation. Indenfor kognitiv adfærdsterapi arbejder man med, at stærke patienten, så at vedkommende bedre kan håndtere smerten. Dette kan være kendskab til fysiologien bag smerte, problemhåndtering eller afslapningsøvelser. Det er vigtigt at lytte til patientens bekymringer, samtidigt med at man prøver at bryde de irrationelle tanker og adfærdsmønster, som patienten har lært. På den måde kan man forsøge at få patienten til at resonere realistisk, og fjerne den stimulus, som fremmer en uønsket adfærd (Lundberg, et al., 2006). Asmundson et al. mener, at kognitiv adfærdsterapi kan have en effekt på bevægelsesrelateret angst, dog ved man ikke helt hvilket element i behandlingen, der gør at man kan se en forskel hos patienten (Asmundson, et al., 2004). 2 Fear avoidance behavior questionnaire. FABQ måler troen omkring mulig skade fra fysisk aktivitet og troen omkring mulig skade fra specifikke arbejdes aktiviteter (Lundberg, 2006). 20

21 Gradueret eksponering Tidligere i opgaven ses en ligning mellem Pavlov s klokke og patienten med frygt for bevægelse, hvilket man kan benævne som respondent indlæring (beskrevet i 6.3.3). For at afværge dette adfærdsmønster henviser Mari Lundberg, (2004), samt Eva Dension et al., (2006), til gradueret eksponering (graded exposure) som behandlingsmetode. Den type af behandling bruges ofte hos patienter med angstrelaterede fobier, hvor patienten i små doser udsættes for det, der provokerer angsten. Her forventer man at se en habituering, hvor angsten efterhånden aftager (Hougaard, 2006). Dog er der forskel mellem en patient med udtalt fobi og en patient med kinesiofobi, da patienten med kroniske smerter oplever sin fobi som en forsvarsmekanisme. Ofte er den tænkte smerteoplevelse overdimensioneret, men gennem gradvis at udsætte patienten for angstrelateret bevægelse, kommer patienten til at kalibrere sin egen opfattelse til en mere reel smerteopfattelse (Asmundson, et al., 2004). Som første del i behandlingen skal patienten have bedre forståelse for sin smerte. Dvs., at denne skal gøres bevidst om, at smerten ikke invaliderer, og at patienten endda selv har mulighed for at påvirke sin smerte. Patienten bør også få en forklaring på fear-avoidance modellen i relation til sine symptomer. Siden laves et individuelt program til hver patient, der er baseret på de øvelser, som patienten har undgået i sin hverdag pga. angst for at opleve smerte. Patienten eksponerer sig for øvelserne, indtil angsten begynder at aftage (Vlaeyen, et al., 2001) Gradueret aktivitet Gradueret aktivitet er en anden behandlingsform til kroniske smertepatienter, som har fællestræk med gradueret eksponering, da begge behandlingsmetoder arbejder mod at øge aktivitetsniveauet. Som en del af graderet aktivitet er der fokus på operant indlæring samt et øvelsesprogram, som tager udgangspunkt i Fordyce s quota model. Her resulterer øvelsen aldrig i en smerteoplevelse, hvilket vil sige, at patienten stopper før hun overskrider sit toleranceniveau (Lindström, et al., 1992). Det, som adskiller gradueret aktivitet fra gradueret eksponering er, at den første tager udgangspunkt i generelle fysisk aktivitet (Asmundson et al., 2004). Undersøgelser har vist god effekt af gradueret aktivitet på kroniske smertepatienter (Lindström, et al., 1992), men stiller man de to behandlingsmodellerne op mod hinanden, giver gradueret eksponering en bedre effekt (Vlaeyen, et al., 2001). 21

22 QuickTime och en TIFF (okomprimerat)-dekomprimerare krävs för att kunna se bilden Øget kendskab til fysiologien bag smerte Til sidst vil vi belyse betydningen af, som terapeut, at have godt kendskab til fysiologen bag kronisk smerte samt at kunne formidle dette til patienten. Mange patienter har svært at se, hvordan kroppen hænger sammen: anatomisk, fysiologisk og psykologisk. Explain Pain, fremtaget af Moseley og Butler (2003), er et godt redskab, der kan bruges som vejledning til terapeuten om, hvordan smerteproblematikken kan formidles på en overskuelig måde. Figur 2: Butler et al., 2003: 117 TT = old tissue tolerance (tidligere tolerance niveau for væv), PBP = protect by pain line (smertetgrænsen), NTT = new tissue tolerance line (ny tolerance niveau for væv) FUL= flare up line (opblussen af smerte), BL = baseline, NPBP = new protect by pain line (ny smertetgrænsen). Bland andet forklarer de to forfatterne meget illustrativt (se figur 2), at man skal finde patientens baseline. Dette er niveauet hvor til patienten kan bevæge sig uden at det gør ondt. Baseline øges gradvis, da smertepatienten ofte har en lavere smertetærskel end nødvendigt (NPBP), hvilken er med til at hæmme patientens bevægelsesmønster (Moseley, 2003) Mari Lundberg om smerte og begrebet kinesiofobi I dette afsnit vil vi belyse Mari Lundbergs viden om kroniske smerte patienter i forhold til kinesiofobi, da det er hende der har bragt emnet på banen i Skandinavien, samt er ophavsmand til den svenske version af TSK. Gennem sit arbejde med smertepatienter oplevede Mari Lundberg, at smerte havde en negativ indvirkning på mere end det fysiologiske niveau. Hun erfarede, at fysisk træning havde en positiv indvirkende effekt på rehabilitationen, men oplevede også en gruppe af patienter, der virkede bange 22

23 for at bevæge deres krop. Selv om de var kommet sig over voldsomme smerter, så var det stadig som om, at de i deres opførelse befandt sig i denne fase af smerter. Det var under hendes søgen efter forståelse for, hvad der forstyrrede rehabiliteringsprocessen, hun stødte på udtrykket Kinesiofobi (Lundberg, 2006) Lundbergs aspekt af smerter Lundberg har gennem sin afhandlingen - Various Aspects of Moving with Musculoskeltal Pain forsøgt at forstå fænomenet Kinesiofobi ved patienter med muskuloskeltale smerter. I afhandlingen læner hun sig op ad den bio-psyko-sociale model, hvor hun mener, at denne type af model er vigtig for forståelsen af kronisk smerte. Hun betoner Fordyces model, med operant indlæring af en undvigende adfærd, hvilket kan ses ved en akut skade, hvor adfærden bliver ved. På baggrund af denne model har flere teorier set dagens lys. Lundberg anser, at i nyere bio-psyko-sociale modeller, ser man frygten som en del af smerten. Her relaterer hun til Lethems Fear-Avoidance model. Mari Lundberg sammenfatter tilslut begrebet smerte med følgende ord: Pain is a complex subjective experience that can be found in all types of pain regardless of its origin. They interplay differently at various stages of the pain process and in different individuals. The affective and the cognitive components are more distinct in the persisten phase. Affective factors, particularly fear, have proven to be central in the explanation and understanding of persisten pain. (Lundberg, 2006:26) Lundbergs aspekt af behandling Mari Lundberg belyser i sin afhandling, gradueret eksponering som behandlingsmetode hos patienter med kinesiofobi, og hun mener, at det er vigtigt, at patienten udfører den bevægelse, som patienten frygter og ikke kun fysisk aktiv. Lundberg mener, at fysioterapeuten udfylder en meget central rolle i rehabiliteringsprocessen, men fysioterapien skal ikke stå alene, men i en kombination af psykologisk behandling for at opnå et optimalt resultat, især når det kommer til patienter med kinesiofobi. Således er det også essentielt, at fysioterapeuten har kendskab til begrebet for at kunne møde patienten rigtigt, for at tidligt identificere problemet da det mindsker risikoen for at udvikle kronicitet (ibid.). 23

24 Lundbergs forskningsprojekt Lundbergs afhandling bygger på fire forskellige forskningsforsøg baseret på et beskrivende design. Da studie III og IV ligger tættest op af vores problemformulering, vil vi kigge lidt mere på dem. Det primære mål ved studie III, var at beskrive forekomsten af kinesiofobi ved mennesker med muskuloskeltale smerter. TSK blev sendt ud til en gruppe patienter, de fleste ortopædkirurgiske, hvor det vist sig, at 70 % af dem, svarede positivt (TSK-SV>37) på TSK. Dog holder Lundberg sig kritisk i forhold til resultatet, da grænsen for hvornår man er kinesiofobisk ikke er helt skarp. Målet for studie IV var at undersøge, hvordan patienter med muskuloskeltale smerter oplever at bevæge sig. Viden blev indtaget via interviews. Analysen af interviewerne viste ikke på nogen generel struktur, dog mente alle respondenterne, at den kroniske smerte var blevet en dramatisk forandring i livet, og at smerten havde påvirket mange fremtidsplaner og mål. De fleste oplevede en frygt for bevægelse - måske ikke så for selve bevægelsen, som for konsekvenserne af bevægelse i fremtiden. Det er svært på så få linjer at opsummere Mari Lundbergs afhandling. Men hun mener, at det er nemt at forveksle begreber, som er beslægtet med kinesiofobi, såsom fear of pain og fear of movement. Kinesiofobi står alene, ikke som en diagnose, men som en reaktion på en trussel. Da man som fysioterapeut arbejder med mennesker, er det vigtigt at kende og kunne se disse reaktioner, og have en forståelse for hvad der sker med mennesket efter en sådan invaliderende hændelse, ikke at kunne bevæge sig som man selv vil (ibid.). 24

25 6.9. Delkonklusion ud fra problemstilling 1 Hvilke videnskabelige argumenter er der for, at kinesiofobi er et begreb, fysioterapeuten burde have kendskab til under smertebehandling? Teorien siger os, at kronisk smerte er meget komplekst, både på et fysiologisk- og psykologisk plan. Ud fra Melzacks (1999) teori om Pain Neuromatrix kan vi konstatere, at den oplevede smerte ikke behøves aktiveret af en nociceptorisk stimuli, men at det er nok, at patienter forventer smerte, for at vedkommende reelt vil opleve smerte. Således vil patienten kunne aktivere smerten alene ved at tænke tanken. Dension (2006) mener, at dette kan resultere i en respondentadfærd, hvor patienten undgår bevægelsen. Videre kan vi notere, at Waddell et. al bekræfter i sin undersøgelse fra 1993 med, at frygten for smerten kan være mere invaliderende end smerten i sig selv. Lethem s Fearavoidance model viser også den adfærd, som kan ses hos kroniske smertepatienter, der ikke tør konfrontere sin smerte og nemt ender i en ond cirkel begrænset af sin indskrænkede bevægelsesfrihed. Søren Frølich peger også på, at mange kroniske smertepatienter er meget isoleret og inaktive i deres hverdag, og som fysioterapeuter ved vi, at inaktivitet og isolation har en masse fysiologiske og psykologiske bivirkninger. Mari Lundbergs studie viser i hendes population, at det er 70% af patienterne, der har kinesiofobi. Hvorvidt det vil gøre sig gældende i en lignende population i Danmark, kan vi ikke konkludere på. Mari Lundberg mener, at det kan være svært for patienten at bryde dette mønster på egen hånd. Derfor er det vigtigt, at fysioterapeuten har et godt kendskab til, hvad det er, som ligger bag et sådant adfærdsmønster, for at kunne korrigere på dette. Desto tidligere man identificerer problemet, desto mindre er risikoen for at udvikle en kronisitet. Ud fra dette mener vi, at det er vigtigt, at fysioterapeuten har et godt kendskab til, hvad det er, der ligger bag den kroniske smerte, og hvilke komplikationer den kan medføre, der iblandt kinesiofobi. 25

26 7. Metodeafsnit I dette afsnit vil vi se på den videnskabelige tilgang til projektet, metoden til den kvalitative undersøgelse, samt beskrive hvordan vi har indsamlet og analyseret vores data Videnskabsteoretisk tilgang Vores opgave er baseret på en hermeneutisk fænomenologisk tilgang. Hermeneutik er viden om tolkning og forståelse af de indfaldsvinkler, som diskuteres omkring et vist emne. Målsætningen med tolkningen er at finde en valid forståelse af teksten (Kvale, 2000). I tolkningsprocessen arbejder man ud fra tankgangen om en hermeneutisk cirkel eller spiral, hvor man bearbejder sig dybere ind i en forståelse af meningen. Betydningen af den enkelte meningsdel har en sammenhæng med meningshelheden, dvs. en del kan ikke tolkes alene, ligesom helheden kun kan tolkes udefra sine dele. Dette illustrerer den endeløse hermeneutiske cirkel, som bliver ved. I praksis er vi dog nødt til at finde frem til et svar, som er så tæt på sandheden af fortolkningen (Lunde, 1996). Da vi ser på hermeneutikken som en videnskabelig metode, taler man om de fordomme og forforståelser, fortolkeren har om emnet. Det er derfor vigtigt, at fortolkeren kan relatere til forfatterens situation, og ser på teksten objektivt (Larsen 2006), dog er det svært at forholde sig 100 % objektiv (Lunde, 1996) 7.2. Forsknings metode Vi har valgt en kvalitativ forskningsmetode baseret på den forstående forskningstype, da disse metoder ligger tættest på vores problemformulering. Som kvalitativ undersøgelse kan vi ikke få et sort eller hvidt svar, såsom i en kvantitativ undersøgelse baseret på statistik. I den kvalitative undersøgelsen prøver forskeren på at finde noget mere dybdegående i en sammenhæng og videreudvikle teorier omkring menneskelig adfærd eller sociale relationer. Det, som understøtter den kvalitative undersøgelsen er, at materialet, der analyseres, er relevant for formålet (ibid.). Vores forskningstype er baseret på et semistruktureret interview, hvor vi søger efter en afspejling af virkeligheden, som kan lede til en udvikling af viden. 26

27 7.3. Forarbejde til dataindsamling I følgende afsnitter, beskriver vi de metoder, vi har brugt som forarbejde til dataindsamling Udvælgelseskriterier Vi har strategisk valgt personer med størst mulighed for at besvare vores problemstillinger, og med den teoretiske viden vi har, ved vi, at kinesiofobi hyppigst ses hos kroniske smertepatienter. Der af har vi valgt vores respondenter ud fra en gruppe fysioterapeuter, der beskæftiger sig med dette. Vi har også en hypotese om, at denne gruppe fysioterapeuter holder sig up-to-date, når det gælder seneste viden indenfor smertebehandling. For at opnå en varians, har vi søgt fysioterapeuter både indenfor den offentlige og den private sektor. Klinkkernes størrelse i omfang af patienter har også varieret. Vi har ikke gjort nogen geografiske overvejelser, men 2/3 af respondenterne tilhører tidligere Fyns Amt. Fysioterapeuterne skal deltage af fri vilje. Køn var ikke af betydning for inklusionskriterierne. Videreuddannelse og god empirisk viden var ligeledes ikke med i inklusionskriterierne Vi kontaktede via mail og per telefon seks klinikker og fik svar fra fire. Desværre var der en af de fire, der fald fra i et sent forløb, og der var ikke mulighed for at finde en ny respondent Interviewguide Interviewguiden er bygget op efter tre temaer; (1) baggrund (fysioterapeutens arbejdshistorik), (2) smerteklinikken (den fysioterapeutiske undersøgelses/behandlingsmetode på stedet) og (3) kinesiofobi/ Tampa skalaen (hvad er fysioterapeutens kendskab til dette, og er det noget de har tænkt nærmere over). Emnerne tager udgangspunkt i vores problemformulering. Interviewguiden er semistruktureret, og spørgsmålene er åbent formuleret. Interviewguiden ses i bilag Pilotinterview For at optimere vores interviewguide samt få en indsigt i de fysiske rammer omkring interviewet, lavede vi først et pilotinterview. Personen som vi brugte, er fysioterapeut med et godt kendskab til metodikken bag et interviewbaseret projekt. Fysioterapeuten har tidligere arbejdet med smertepatienter, men gør det ikke på nuværende tidspunkt. Derfor opdigtede hun nogle af svarene på spørgsmålene. Efterfølgende diskuteredes interviewguiden i forhold til problemformulering og problemstilling, og vi udførte nogle korrigeringer. 27

28 Information til respondent De tre respondenter modtog via mail et introduktionsbrev, en dansk version af Tampa Skalaen samt en artikel; Kinesiofobi, hvad er det? publiceret i Fysioterapeuten nr Respondenterne blev bedt om at sætte sig ind i artiklen og Tampa Skalaen, samt selv at reflektere over deres undersøgelse og behandlingsmetoder. Dette gjorde, at informanterne havde en mulighed for at forberede sig, og på den måde sandsynligvis have nemmer ved at respondere på spørgsmålene. (Se information i bilag 2 (artikelen Kinesiofobi, hvad er det?, er ikke med i bilag 2, men vi henviser til ffy.dk) Dataindsamling - Interviewsituation Interviewet blev foretaget på den respektive respondents klinik, for at det skulle være så nemt så muligt, hvilket var med til at give os et indblik i, hvordan hver klinik så ud. I de lokaler som interviewerne blev optaget i, oplevedes ingen støj eller forstyrrende elementer udefra. Interviewerne var mini-dybdeinterviewer med en varighed på ca. 30 min. Alle interviewerne blev fortaget af den samme person, mens den andre agerede observatør. Intervieweren styrede selve samtalen og for ikke at forstyrre interaktionen mellem interviewer og respondent, kom observatøren først til sidst med supplerende spørgsmål, for at samle op på det, som evt. ikke blev tydeliggjort. Tampa skalaen og artiklen Kinesiofobi, hvad er det?, som der blev henvist til, var tilgængelige under interviewet. Efter hvert interview reflekterede intervieweren og observatøren over situationen. Efter første interviewet kunne vi konstatere, at observatørens placering ikke var helt optimal, hvilket vi korrigerede på til de to efterfølgende interview Databearbejdning Her ser vi på transskribering og meningskondensering Transskribering Vi har valgt at transskribere på følgende måde: For at få den bedst mulige kvalitet på lydniveauet foregår interviewet i rolige omgivelser, og diktafonen indstilles på højeste lydkvalitet. Derefter er de optaget data overført til computeren. Optagelserne er aflyttet via høretelefoner, for på den måde at høre og transskribere interviewet med mindst mulig støj. Selve transskriberingen er udført af en person i projektet hvorefter den anden har gennemlyttet optagelserne og samtidigt læst transskriberingen. Evt. uenigheder er bearbejdet indtil konsensus er opnået. 28