Europæiske principper for behandling af almindelige hovedpinesygdomme i almen praksis

Transkript

1 Eurpæiske principper fr behandling af almindelige hvedpinesygdmme i almen praksis TJ Steiner 1, K Paemeleire 2, R Jensen 3, D Valade 4, L Savi 5, MJA Lainez 6, H-C Diener 7, P Martelletti 8 g EGM Cuturier 9* på vegne af Det Eurpæiske Hvedpine Frbund g Lifting The Burden: Den Glbale Kampagne fr at reducere hvedpinebelastningen i verden Nøglerd Det Eurpæiske Hvedpine Frbund; Den Glbale Kampagne; hvedpinesygdmme; behandlingsvejledninger; almen praksis Tilsluttede rganisatiner 1 Divisin f Neurscience and Mental Health, Imperial Cllege Lndn, Lndn, UK 2 Department f Neurlgy, Ghent University Hspital. Ghent, Belgien 3 Dansk Hvedpine Center, Neurlgisk Afdeling, Københavns Universitet, Glstrup Sygehus, Glstrup, Danmark 4 Centre d'urgence des Céphalées, Hôpital Laribisière, Paris, Frankrig 5 Headache Centre, Department f Neursciences, University f Turin, Turin, Italien 6 Department f Neurlgy, University Clinic Hspital, Valencia University, Valencia, Spanien 7 Department f Neurlgy, University f Duisberg-Essen, Essen, Tyskland 8 Department f Medical Sciences, Reginal Referral Headache Centre, Saint Andrea Hspital, Rme, Italien 9 Medisch Centrum Berhaave, Amsterdam, Nederlandene *Medfrfatter Dr EGM Cuturier, Medisch Centrum Berhaave, Jhannes Vermeerstr 31, 1071 DL Amsterdam, Nederlandene (emilecuturier@cs.cm)

2 Indledning Hvedpinesygdmme er på tp ti listen ver årsager til erhvervsudygtighed i Eurpa (1). Tre af disse (migræne, spændingshvedpine g medicinverfrbrugshvedpine) er vigtige i den almene praksis, frdi de er almindeligt frekmmende g ansvarlige fr næsten alle hvedpinerelaterede belastninger. Behandlingen af dem hører i str udstrækning hjemme i den almene praksis. En fjerde hvedpinesygdm (klyngehvedpine) er gså vigtig, frdi den er meget smertefuld behandlelig, men fte fejldiagnsticeret. Frmålet med disse principper er at hjælpe alment praktiserende læger til at diagnsticere disse få sygdmme krrekt, behandle dem gdt, når de kan, genkende tegn på alvrlige hvedpinesygdmme g henvise til specialist, når det er nødvendigt. Disse principper vil sandsynligvis være bedst anvendelige, hvis de læses igennem i sammenhæng mindst en gang, men er ellers pdelt i 12 selvstændige behandlingsvejledninger i tre sektiner: Diagnsticeringsvejledninger (ngle af disse vil skulle integreres i den daglige praksis, hvrimd andre kan tjene sm check- g huskelister). 1. Frekmsten af hvedpine 2. Diagnsticering af hvedpine 3. Typiske træk ved de almindelige hvedpinesygdmme 4. Differentiel diagnse af almindelige hvedpinesygdmme Behandlingsvejledninger (disse er infrmatinskilder, sm kan psøges, når diagnsen er stillet. Behandlingsvejledning nr. 6 mfatter en vejledning til patientinfrmatin). 5. Generelle aspekter ved behandling af hvedpine 6. Rådgivning af patienter 7. Medicinsk behandling af akut migræne 8. Prfylaktisk behandling af migræne 9. Medicinsk behandling af spændingshvedpine 10. Medicinsk behandling af klyngehvedpine 11. Behandling af medicinverfrbrugshvedpine Henvisningsvejledning (en reference g reminder) 12. Behandling af hvedpine i almen praksis: Hvrnår skal der henvises? Disse principper er suppleret med yderligere behandlingsvejledninger udviklet af Lifting the Burden: Headache-Attributed Lst Time (HALT) indeks til måling af hvedpinebelastningen Headache and Assessment f Respnse t Treatment (HART) indeks til måling af behandlingens effekt g vejledning til pfølgning En række fldere med patientinfrmatin 2

3 Udviklingsprcessen Tvhldernes rlle Den prindelige udviklingsgruppe, et samarbejde mellem Det Eurpæiske Hvedpine Frbund (EHF) g Lifting The Burden: Den Glbale Kampagne fr at reducere hvedpinebelastningen i verden, bestd af hvedpinespecialister fra Belgien, Danmark, Frankrig, Tyskland, Italien, Hlland, Spanien g England. Piltgruppen bestd af alment praktiserende læger fra de samme lande. Knsultatinsgruppen bestd af medlemmer fra de natinale hvedpineselskaber inden fr Det Eurpæiske Hvedpine Frbund g repræsenterede Albanien, Østrig, Belgien, Hvide Rusland, Bulgarien, Kratien, Danmark, Finland, Frankrig, Tyskland, Grækenland, Ungarn, Israel, Italien, Litauen, Hlland, Plen, Prtugal, Rumænien, Rusland, Serbien g Mntenegr, Slvenien, Spanien, Sverige, Schweiz g England. Repræsentanter g talsmænd fr patienterne knfereredes via Bard f the Eurpean Headache Alliance. Udviklingsstrategi Udviklingsprcessen bestd i en gennemgang af alle behandlingsvejledninger, sm anvendes i Eurpa g er udgivet eller på anden vis er tilgængelige på engelsk, g en harmnisering ved at udvælge de anbefalinger, sm blev tillagt den største vægt. Evidens-baserede anbefalinger blev altid fretrukket frem fr anbefalinger uden eksplicit evidens. Uverensstemmelser mellem anbefalinger løstes gennem direkte henvisning til riginal evidens, eller, hvr denne ikke var til stede, gennem ekspert-knsensus. Klarhed g præsentatin Målet var at skabe en ligefrem g let følgelig vejledning fr alment praktiserende læger, der ikke betragtes sm eksperter. Der blev taget hensyn til, at tilgængeligheden g den regulatriske gdkendelse af lægemidler samt refusinspraksis varierer fra land til land. Af denne årsag vervejedes frskellige valgmuligheder, sm er anført, hvr dette er nødvendigt, men ellers blev vægten lagt på entydige råd. Anvendelighed Disse principper tager sm udgangspunkt, at hvedpineydelser er udviklet g får tilført passende ressurcer i alle eurpæiske lande, selvm det på nuværende tidspunkt ikke frhlder sig således. EHF g Lifting the Burden har hver især taget initiativ til at støtte en bedre rganisering af hvedpineydelser i alle eurpæiske lande. Disse anbefalinger vil blive kntrlleret af piltgruppen g underkastet et årligt gennemsyn af udviklingsgruppen. Redaktinel uafhængighed EHF var den eneste finansieringsfnd, sm støttede udviklingen af disse principper. Udviklingsgruppens medlemmer prklamerede følgende mulige interesseknflikter: rådgivningsaftaler med g/eller finansiering af frskning gennem ACRAF SpA, Addex Pharma, Allergan, Almirall, Alpharma, Astra Zeneca, Bayer Healthcare, Berlin Chemie, Böhringer Ingelheim, Bristl-Myers Squibb, CLucid, Eli Lilly, GlaxSmithKline, Grünenthal, Helsinn Healthcare, Hffmann La Rche, Jansen- 3

4 Cilag, Jhnsn & Jhnsn, Lusfarmac, Menarini, Merck Sharpe and Dhme, 3M Medica, Nvartis, Pfizer, Pierre Fabré, Slvay Pharma, SanfiAventis, Sanfi-Synthélab, Schaper and Brümmer, Weber & Weber. Disse principper giver ikke anbefalinger, sm favriserer et medicinfabrikat frem fr et andet med lignende virkning. Henvisning 1. Stvner LJ, Hagen K, Jensen R, Katsarava Z, Liptn R, Scher AI, Steiner TJ, Zwart J-A. The glbal burden f headache: a dcumentatin f headache prevalence and disability wrldwide. Cephalalgia 2007; 27:

5 1. FOREKOMSTEN AF HOVEDPINE De fleste mennesker har til tider hvedpine g anser det fr at være nrmalt. Hvedpine bliver på et tidspunkt i livet et prblem fr mkring 40% af den eurpæiske beflkning. Fire hvedpinesygdmme er almindelige i almen praksis (tabel). Alle har de en neurlgisk basis. De er invaliderende g frringer livskvaliteten. Almindelige hvedpinesygdmme i almen praksis Migræne Spændingshvedpine Klyngehvedpine Medicinverfrbrugshvedpine fr det meste episdisk, pstår hs 12-16% af den almindelige beflkning, fr kvinder hyppigere end fr mænd i frhldet 3:1 fr det meste episdisk, berører >80% af beflkningen fra tid til anden; i mindst 10% af tilfældene vender den hyppigt tilbage, g hs 2-3% vksne g ngle børn er den krnisk, ptræder næsten hver dag intense g hyppigt tilbagevendende, men krtvarige hvedpineanfald, berører p til 3 ud af 1000 mænd g p til 1 ud af 2000 kvinder et krnisk dagligt hvedpinesyndrm, sm ptræder hs p til 3% vksne, 5 kvinder fr hver mand, g 1% børn g unge; dette er en sekundær hvedpine, men den ptræder kun sm en kmplikatin af en allerede eksisterende hvedpinesygdm, sædvanligvis migræne eller spændingshvedpine En patient kan have flere end én af disse sygdmme samtidig. Der findes et strt antal andre sekundære hvedpinesygdmme. Ngle af disse er alvrlige, g de skal genkendes (se Behandlingsvejledning nr. 4: Differentiel diagnse af almindelige hvedpinesygdmme), men generelt berører de <1% af patienter, der lider af hvedpine. 5

6 2. DIAGNOSTICERING AF HOVEDPINE Diagnsehistrik Histrikken er af største vigtighed ved diagnsticeringen af primære hvedpinesygdmme g medicinverfrbrugshvedpine (tabel). Der findes ingen brugbare diagnstiske tests. Histrikken bør afdække eventuelle alarmerende tegn på en alvrlig sekundær hvedpinesygdm. Spørgsmål, sm kan stilles til histrikken Hvr mange frskellige typer hvedpine har patienten? En separat histrik er påkrævet fr hver af dem. Tid Karakter Årsag Reaktiner Helbredstilstand mellem anfaldene Hvrfr knsultatin nu? Hvrnår begyndte den? Hvr fte, g hvilket tidsmønster (episdisk eller dagligt g/eller vedvarende)? Hvr længe varer den? Smertens intensitet? Smertens art g egenskab? Stedet fr smerten g dens udbredelse? Ledsagende symptmer? Prædispnerende g/eller udløsende faktrer? Frstærkende g/eller lindrende faktrer? Familiehistrik fr lignende hvedpine? Hvad gør patienten under et hvedpineanfald? Hvr meget er aktiviteten (funktinen) begrænset eller frhindret? Hvilken medicin er blevet g bliver brugt, på hvilken måde g med hvilken virkning? Fuldstændig rask, eller resterende eller vedvarende symptmer? Bekymringer, angst, frygt fr tilbagevendende anfald g/eller deres årsag? 6

7 Advarselstegn i histrikken Enhver nypstået hvedpine hs en individuel patient, eller en signifikant ændring af hvedpinens karakter bør behandles med varsmhed. Specifikke advarselstegn er: Diagnstisk dagbg trdenskraldshvedpine (intens hvedpine med eksplsivt eller brat udbrud) (kan tyde på subaraknidal blødning) hvedpine med atypisk aura (varighed >1 time, eller frbundet med mtrisk svaghed) (kan være symptm på TIA eller slagtilfælde) aura uden hvedpine med manglende tidligere histrik fr migræne med aura (kan være symptm på TIA eller slagtilfælde) aura, sm pstår fr første gang hs en patient ved brug af kmbinerede rale p-piller (indikerer risik fr slagtilfælde) nypstået hvedpine hs en patient ver 50 år (kan være et symptm på tempral arteritis eller intrakraniel tumr), eller hs et barn i præpuberteten (kræver henvisning til specialist g diagnse) prgressiv hvedpine, sm frværres ver uger eller mere (kan indikere intrakraniel pladskrævende læsin) hvedpine, sm frværres ved stillinger eller bevægelser, sm frhøjer det intrakranielle tryk (kan indikere intrakraniel tumr) nypstået hvedpine hs en patient med en cancerhistrik, HIVinfektin eller immundefekt (sandsynligvis sekundær hvedpine). Så snart alvrlige årsager er blevet udelukket, klarlægger en hvedpinedagbg i løbet af få uger hvedpinemønsteret g tilknyttede symptmer såvel sm frbrug eller verfrbrug af medicin. Fysisk undersøgelse af hvedpinepatienter Migræne, spændingshvedpine, klyngehvedpine g medicinverfrbrugshvedpine diagnsticeres udelukkende på baggrund af histrikken. Tegn er til stede hs klyngehvedpinepatienter, når de ses under et anfald. Fysisk undersøgelse er bligatrisk, når histrikken peger på sekundær hvedpine. Advarselstegn ved undersøgelsen pyreksi i frbindelse med hvedpine fkale neurlgiske tegn i frbindelse med hvedpine 7

8 Undersøgelse af hvedpinepatienter Undersøgelser, inklusive neurafbildning, er påkrævet, når histrikken eller undersøgelsen indikerer, at hvedpinen kan være sekundær til en anden tilstand. 8

9 3. TYPISKE TEGN PÅ ALMINDELIGE HOVEDPINDESYGDOMME Migræne Migræne ptræder i frm af t væsentlige undertyper, migræne uden aura g migræne med aura. En patient kan have begge t. Migræne uden aura Vksne med denne sygdm beskriver typisk: tilbagevendende episdiske mderate eller alvrlige hvedpiner: sm fte er unilaterale g/eller pulserende varer 4 timer til 3 dage fte ledsages af kvalme g/eller pkastning frværres ved almindelig fysisk aktivitet under hvilke de begrænser deres aktivitet g fretrækker mørke g stilhed med symptmfrihed mellem anfaldene Hs børn: anfaldene kan være mere krtvarige det er mere almindeligt, at hvedpinen er bilateral g fte ikke-pulserende gastrintestinale frstyrrelser er mere fremtrædende Migræne med aura rammer en tredjedel af mennesker med migræne g står i alt fr 10% af migræneanfaldene. Den er: karakteriseret ved aura før hvedpine, bestående af en eller flere neurlgiske symptmer, sm udvikles gradvist ver >5 minutter g klinger ud i løbet af 60 minutter: hemianpiske visuelle frstyrrelser, eller spredning af et flimresktm (patienterne kan tegne en takket halvmåne, hvis de bliver bedt m det) g/eller unilaterale paræstesier af hånden, armen g/eller ansigt g/eller (sjælden) dysfasi ellers ligesm migræne uden aura Typisk aura uden hvedpine kan frekmme hs patienter med en frhistrie af migræne med aura. 9

10 Spændingshvedpine Denne sygdm ptræder i tre undertyper. Kun t af disse er af medicinsk betydning: hyppigt ptrædende episdisk spændingshvedpine g krnisk spændingshvedpine. Hyppigt ptrædende episdisk spændingshvedpine ptræder i anfaldslignende episder, mindst en gang m måneden, varighed timer til et par dage kan være unilateral, men er ftere generaliseret beskrives typisk sm tryk eller spænding sm et skruestik eller et stramt bånd m hvedet, eller føles i hals g/eller nakke mangler det med migræne frbundne symptmkmpleks Krnisk spændingshvedpine ptræder per definitin fra 15 dage pr. måned til >3 måneder g kan være daglig g vedvarende ellers ligner den hyppigt ptrædende episdisk spændingshvedpine Klyngehvedpine Denne yderst let genkendelige tilstand findes i t undertyper, episdisk klyngehvedpine g krnisk klyngehvedpine. Episdisk klyngehvedpine ptræder sm anfald (klynger), typisk af 6-12 ugers varighed, en gang m året eller en gang hvert andet år, g remitterer derefter indtil den næste klynge. Krnisk klyngehvedpine, sm er vedvarende g uden remissin, er mindre almindelig. Den kan udvikle sig fra g/eller vende tilbage til episdisk klyngehvedpine. Klyngehvedpine: rammer mest mænd manifesterer sig sm en strengt unilateral, uudhldelig smerte mkring øjet kmmer fte tilbage, typisk en eller flere gange dagligt, almindeligvis m natten er krtvarig, minutter (typisk minutter) har meget karakteristiske g strengt ipsilaterale autnme træk, herunder en eller flere af disse: rødt g løbende øje løbende eller tilstppet næsebr, ptse frårsager markant agitatin (patienten, sm ikke kan hlde ud at blive i sengen, vandrer rundt i rummet, går evt. udenfr). 10

11 Sammenfatning af karakteristiske træk til adskillelse af almindelige hvedpinesygdmme (NB: t eller flere kan ptræde samtidigt) Tidsmønster Migræne Spændingshvedpine (SHP) Klyngehvedpine (KH) tilbagevendende anfaldslignende Episdisk SHP: Episdisk KH: episder, varende 4 timer til 3 dage hyppighed fte 1-2/måned, men varierer fra 1/år til 2/uge symptmfrihed mellem anfaldene tilbagevendende anfaldslignende episder varende fra timer til flere dage 1-14 dage påvirket pr. måned symptmfrihed mellem anfaldene Krnisk SHP: krtvarige anfald ( minutter) hyppigt tilbagevendende (typisk 1 daglig) i anfald på 6-12 ugers varighed en gang hvert år eller hvert andet år, g derefter remitterende Krnisk KH: Typiske karakteristiske træk ved hvedpinen fte unilateral g/eller pulserende 15 dages angreb pr. måned (fte daglige g vedvarende) kan være unilateral, men ftere generaliseret; kan føles i hals g/eller nakke lignende, men uden remissiner mellem anfaldene strengt unilateral, mkring øjet Intensiteten af hvedpinen typisk beskrevet sm tryk eller spænding typisk mderat til svær typisk mild til mderat meget alvrlig Ledsagende symptmer Reaktiv adfærd fte kvalme g/eller pkastning fte ft- g/eller fnfbi undgår fysisk aktivitet (muligvis sengeleje); fretrækker mørke g stilhed ingen (mild kvalme, but ingen pkastning, kan ledsage krnisk SHP) ingen specifik strengt ipsilaterale autnme træk: rødt g rindende øje g/eller løbende eller tilstppet næsebr, ptse markant agitatin 11

12 Medicinverfrbrugshvedpine Medicinverfrbrugshvedpine, et krnisk dagligt hvedpinesyndrm, er en frværring af en tidligere hvedpine (sædvanligvis migræne eller spændingshvedpine) ved krnisk verfrbrug af medikamenter taget fr at behandle hvedpine eller andre smerter. Alle akutte hvedpinemedikamenter kan have denne effekt. Hyppighed, regelmæssighed g varigheden fr indtagelse er vigtige risikfaktrer. En histrik kan skabes af hvedpine-episder med stigende hyppighed, med stigende frbrug af medikamenter ver måneder p til mange år. Medicinverfrbrugshvedpine er frbundet med: regelmæssig brug af simple analgetika i 15 dage pr. måned g/eller regelmæssig brug af piider, ergtaminer eller triptaner, eller en hvilken sm helst kmbinatin af disse, i 10 dage pr. måned ptræder dagligt eller næsten dagligt er til stede g fte værst ved pvågning m mrgenen frværres i begyndelsen ved frsøg på at hlde p med medicinen Diagnsen medicinverfrbrugshvedpine bekræftes, hvis symptmerne frbedres inden fr 2 måneder efter phør af medicinverfrbruget.

13 4. DIFFERENTIEL DIAGNOSE AF ALMINDELIGE HOVEDPINESYGDOMME Hver af de primære hvedpiner falder inden fr den differentielle diagnse fr hver af de andre. Medicinverfrbrugshvedpine falder inden fr den differentielle diagnse fr migræne g spændingshvedpine. Ellers mfatter den differentielle diagnse ngle få alvrlige sekundære hvedpiner, sm det er vigtigt at pdage. Advarselstegn i histrikken eller ved undersøgelsen hvedpine, sm er ny eller uventet hs en individuel patient, eller sm udvikler nye karakteristiske træk trdenskraldshvedpine (intens hvedpine med brat eller eksplsivt udbrud) (kan tyde på subaraknidal blødning) hvedpine med atypisk aura (varighed >1 time, eller mfattende mtrisk svaghed) (kan være symptm på TIA eller slagtilfælde) aura uden hvedpine med manglende tidligere histrik fr migræne med aura (kan være symptm på TIA eller slagtilfælde) aura, sm pstår fr første gang hs en patient ved brug af kmbinerede rale p-piller (indikerer risik fr slagtilfælde) nypstået hvedpine hs en patient ver 50 år (kan være et symptm på tempral arteritis eller intrakraniel tumr), eller hs et barn i præpuberteten (kræver henvisning til specialist g diagnse) prgressiv hvedpine, sm frværres ver uger eller mere (kan indikere intrakraniel pladskrævende læsin) hvedpine ledsaget af eller frværret ved stillingsskift eller andre bevægelser, sm øger det intrakranielle tryk (kan indikere intrakraniel tumr) nypstået hvedpine hs en patient med en cancerhistrik, HIVinfektin eller immundefekt (sandsynligvis sekundær hvedpine) ellers ufrklarlig pyreksi ledsaget af hvedpine (kan indikere meningitis) fkale neurlgiske tegn ledsaget af hvedpine (henleder tanken på sekundær hvedpine) 13

14 5. GENERELLE ASPEKTER VED BEHANDLING AF HOVEDPINE De følgende principper er generelt af betydning fr alle hvedpinesygdmme behandlet i almen praksis. At klarlægge knsekvenserne Tilbagevendende invaliderende hvedpine er en belastning fr den ramte persn g har en indflydelse på andre. Disse mfatter familie, arbejdskllegaer g arbejdsgiver. Tilbagevendende invaliderende hvedpine kan føre til kmprmisser i livsstilen, enten sm reaktin på anfaldene eller i et frsøg på at undgå dem. På denne måde kan episdisk hvedpine have vedvarende indflydelse. HALT-indekset, sm er udviklet af Lifting The Burden (Appendiks 1) er et redskab til at vurdere belastningen med hensyn til tabt tid. Realistiske mål fr behandlingen Hvedpinesygdmme kan ikke kureres, men kan blive effektivt behandlet i de fleste tilfælde. De aftager sædvanligvis med alderen. At berlige g frklare Mange mennesker med tilbagevendende hvedpine frygter fejlagtigt, at de har en skjult lidelse. Det må aldrig undlades at berlige patienten på passende vis. Uddybende frklaringer er et afgørende element ved præventiv behandling af patienter med migræne eller hyppig episdisk spændingshvedpine, sm har risik fr at ptrappe medicinfrbruget. En række fldere med patientinfrmatin udviklet af Lifting The Burden (Appendiks 2) er fr tiden til rådighed på dansk, hllandsk, engelsk, fransk, tysk, italiensk, prtugisisk g spansk. De giver grundlæggende frklaringer på migræne, spændingshvedpine, klyngehvedpine g medicinverfrbrugshvedpine g behandling deraf. 14

15 Årsager g udløsende faktrer Selvm patienterne ønsker at få at vide, hvad årsagen til deres hvedpine er, er det ikke altid muligt. Både genetiske g miljømæssige faktrer bidrager til prcesser, sm ikke er helt frstået. Mange patienter søger hjælp til at identificere de udløsende faktrer. Betydningen af de udløsende faktrer fr migræne er verbetnet. Når de er relevante fr individuelle patienter, er de sm regel umiddelbart indlysende. Det kan være vanskeligere at identificere udløsende faktrer, når de er kumulative g tilsammen bygger sig p til en tærskel, hvis verskridelse udløser anfaldene. Selv når de identificeres, kan udløsende faktrer ikke altid undgås. Mdsat hvad flk trr, findes der ingen migrænediæt. De eneste udløsende faktrer med hensyn til ernæring, sm støttes af evidens, er alkhl g mnnatriumglutamat. Opfølgning Enhver patient, sm tilbydes behandling, eller hvis behandling ændres, kræver pfølgning fr at sikre, at den ptimale behandling er blevet indledt. Der anbefales brugen af en resultat-målestk. HART-indekset (Appendiks 1) er specielt velegnet sm vejledende pfølgning i almen praksis. Manglende resultater af behandlingen ver længere tid indikerer henvisning til specialist. Dagbøger g kalendere Dagbøger anbefales til: at registrere symptmer g tidsmønstre, sm bidrager til krrekt diagnsticering at registrere medicinfrbrug g -verfrbrug at afdække frbindelser med menstruatinscyklus g andre udløsende faktrer Kalendere anbefales til: at pmuntre patienten til at indvillige i prfylaktisk medicinering at registrere effekten af behandlingen at vervåge frbrug g verfrbrug af akut medicin under pfølgning at dkumentere resultater 15

16 6. RÅDGIVNING AF PATIENTER Patienter med hvedpinesygdmme spørger sm regel efter infrmatin. Mange finder eller har fundet misvisende infrmatin på Internettet. Behandling uden medicin Patienter, sm spørger m følgende, kan få disse råd: Bifeedback g afspændingsterapier kan hjælpe g er ptentielt nyttige valg, når medicinsk behandling må undgås. I sagens natur bør de kun udøves af uddannede terapeuter, men i de fleste lande står der kun meget få uddannede terapeuter til rådighed. Fysiterapi har bevist sin værdi fr ngle patienter med spændingshvedpine. Der er brug fr faglært g individualiseret terapi, sm ikke er vidt udbredt g til rådighed i mange lande. Akupunktur gavner ngle patienter med migræne eller med spændingshvedpine, selvm stre kliniske frsøg ikke har kunnet skelne mellem akupunktur g simuleret behandling. Den kræver faglært g individualiseret terapi. Transkutan elektrisk nervestimulatin (TENS) kan hjælpe ved krniske smerter, men dens værdi ved behandling af hvedpinesygdmme er ikke bevist. Urter kan fr det meste ikke anbefales. Hestehv har i kliniske frsøg vist sig at have en vis effekt g er gdkendt til brug i ngle lande, men præparater i handelen andre steder er af varierende indhld, g der er usikkerhed mkring txicitet. Matrempræparater, sm er i handelen veralt, har et stærkt varierende indhld, g deres txicitet er ikke velundersøgt. Hmøpati. Dens værdi er ikke bevist, g der er ingen patienthistrie, der taler fr receptfrie hmøpatiske remedier. Reflekslgi har ingen videnskabelig basis. Indretninger: der er mange i handlen, ngle er dyre g markedsføres med udkumenterede påstande m deres virkning. Anbefalinger kan tilskrives placebeffekt g bør ignreres. Klde mslag m hvedet g/eller halsen kan hs ngle mennesker lindre smerten eller ubehaget. 16

17 Tandbehandling, herunder bideskinne g tand-løftende indretninger. Værdien ved behandling af hvedpine er ikke bevist g bør ikke anbefales til dette frmål. Briller bør tilpasses af en ptiker g bæres efter behv, men bygningsfejl er sjældent årsag til prblematisk hvedpine Lukning af patent framen vale (PFO): der er utilstrækkelig evidens fr hyptesen m, at hyppigheden af migræne frbedres ved lukning af PFO, en prcedure, sm indebærer en lille, men relevant risik fr alvrlige kmplikatiner, herunder slagtilfælde, pericardial tampnade, aterieflimren g død. Flere prspektive frsøg er undervejs, g lukning af PFO bør ikke udføres med henblik på migræneprfylakse uden fr disse frsøg. Andre kirurgiske prcedurer ved hved eller hals giver ingen gevinst g er ptentielt skadelige. Hrmnel svangerskabsfrebyggelse g HRT Hvedpine er fte en bivirkning ved rale kmbinatins p-piller (COC er), g mange kvinder beretter m anfald eller frværring af migræne efter at være startet på disse. Følgende råd m hrmnel svangerskabsfrebyggelse kan gives til patienter med migræne: både migræne med aura g etinyløstradilkmpnenten af COC er er uafhængige risikfaktrer fr slagtilfælde hs unge kvinder alternativer til COC er anbefales til kvinder med migræne med aura g yderligere risikfaktrer fr slagtilfælde (herunder rygning) svangerskabsfrebyggelse kun med prgestern er acceptabel ved en hvilken sm helst undertype af migræne Hrmnerstatningsterapi (HRT) er ikke kntraindiceret fr migræne; beslutninger mkring at begynde eller frtsætte med HRT bør træffes i verensstemmelse med generelt anvendelige kriterier. Ressurcer fr patienten Lifting The Burden har prduceret en række fldere med patientinfrmatin m de almindelige hvedpinesygdmme g deres behandling, g én m kvindelige hrmner g hvedpine (Appendiks 2). Disse er fr tiden udgivet på dansk, hllandsk, engelsk, fransk, tysk, italiensk, prtugisisk g spansk. Wrld Headache Alliance WHA er en velgørende paraplyrganisatin. Dens website indehlder en str mængde infrmatin til flk med hvedpine g links til mange andre nyttige 17

18 sites, herunder links til dens medlemsrganisatiner i 26 lande. Website: 18

19 7. MEDICINSK BEHANDLING AF AKUT MIGRÆNE Alle vksne med migræne bør have adgang til akut medicin. Børn med krtvarige anfald kan reagere gdt på sengeleje uden medicinsk behandling. Hs vksne g børn vil der ved regelmæssig brug af akut medicin med krte mellemrum (på >2 dage/ugen) være risik fr udvikling af medicinverfrbrugshvedpine. Medicinregulering Alle patienter bør klatre p ad en behandlingsstige (trinvis behandling), hvr man sædsædvanligvis behandler tre anfald på hvert trin, før man går videre til det næste. Hvis denne strategi følges krrekt, pnås der med sikkerhed den mest effektive g prisbillige individuelle behandling. Første trin: Symptmatisk behandling simple analgetika plus, m nødvendigt, et kvalmestillende middel. Analgetika acetylsalicylsyre mg (kun vksne) eller ibuprfen mg eller diclfenac mg eller ketprfen 100 mg eller naprxen mg Kvalmestillende midler dmperidn 20 mg eller metclpramid 10 mg eller (hvr disse er kntraindiceret) paracetaml 1000 mg Lkale vejledninger kan anbefale at prøve mere end et analgetikum i første trin, før man går videre til andet trin. Paracetaml er ikke det første, man vælger, da beviserne på effektiviteten er begrænset. 19

20 Regler fr første trin brug pløselige analgetika, eller mund-dispergerbare frmuleringer tages tidligt under anfaldet, i en passende dsering et prkinetisk kvalmestillende middel inhiberer gastrisk stase, et tidligt træk ved migræne, sm svækker bitilgængeligheden af ral medicin ved pkastning kan rektal administratin fretrækkes: analgetiske suppsitrier (enten diclfenac 100 mg, ibuprfen 400 mg, ketprfen mg eller naprxen mg) m nødvendigt kvalmestillende suppsitrier (enten dmperidn 30 mg eller metclpramid 20 mg) Første trin fr børn (når det er nødvendigt) analgetika: ibuprfen mg i henhld til alder g vægt kvalmestillende midler: dmperidn mg i henhld til alder g vægt. Andet trin: Specifik behandling Specifik anti-migræne medicin, frmuleringer g dseringer til rådighed fr andet trin (tilgængeligheden varierer fra land til land) almtriptan eletriptan frvatriptan naratriptan rizatriptan sumatriptan tabletter 12,5 mg tabletter 20 mg g 40 mg (80 mg kan være effektive, hvis 40 mg ikke er det) tabletter 2,5 mg tabletter 2,5 mg tabletter 10 mg (g 5 mg, sm skal bruges, når prpranll tages samtidigt); mund-dispergerbare blater 10 mg tabletter g hurtigt pløselige tabletter 50 mg g 100 mg; suppsitrier 25 mg; næsespray 10 mg (tilladt fr mindreårige) g 20 mg; subkutan injektin 6 mg zlmitriptan tabletter 2,5 mg g 5 mg; mund-dispergerbare tabletter 2,5 mg g 5 mg; næsespray 5 mg ergtamintartrat tabletter 1 mg g 2 mg; suppsitrier 2 mg 20

21 Regler fr andet trin hvr de er tilgængelige, g med mindre de er kntra-indiceret, bør triptaner tilbydes alle patienter, hvis første trin ikke virker ergtamin har en meget lav g ufrudsigelig bitilgængelighed, sm svækker dens effektivitet, g en kmpleks farmaklgi g langvarig virkning, sm fører til dårlig tlerance triptaner bør ikke anvendes regelmæssigt i mere end 10 dage pr. måned fr at undgå risik fr medicinverfrbrugshvedpine triptaner er lidt frskellige, men der er stre g ufrudsigelige individuelle variatiner hvad angår reaktinen på dem; ngle virker måske, mens andre ikke gør det; patienter bør prøve flere frskellige i frskellige frmuleringer g vælge imellem dem begyndelsesdsis fr alle rale triptaner (undtagen, i ngle tilfælde, eletriptan) er én tablet de fleste prducenter anbefaler ikke en anden dsis, hvis den første ikke virker, men kan i ngle tilfælde være effektiv, hvis den tages senest 2 timer efter den første dsis triptaner er mere effektive, hvis de tages, når hvedpinen stadig er mild (denne instruktin bør kun gives til patienter, sm pålideligt er i stand til at skelne mellem migræne g spændingshvedpine) når der er kvalme, kan der suppleres med dmperidn 20 mg eller metclpramid 10 mg når der er pkastninger, kan der med frdel anvendes sumatriptan-suppsitrier, zlmitriptan-næsespray (absrberes gennem næseslimhinden) eller subkutan injektin med sumatriptan når alle andre triptaner er uvirksmme, bør subkutan injektin med sumatriptan 6 mg vervejes hs p til 40% af de patienter, sm prindeligt respnderede på behandling med triptaner, vendte symptmerne tilbage inden fr 48 timer (tilbagefald). Behandling af tilbagefald der er sædvanligvis effekt af endnu en dsis triptan denne anden dsis kan føre til endnu et tilbagefald (når dette sker igen g igen, bør der skiftes triptan) NSAID er kan være et effektivt alternativ. Undgåelse af tilbagefald der er begrænset evidens fr, at et af de nedenstående præparater kan frhindre ngle tilbagefald: brug af både et triptan g et NSAID samtidig brug af et triptan efterfulgt af et NSAID 6-12 timer senere. 21

22 Kntraindikatiner fr andet trin Graviditet er en generel kntraindikatin fr ergtamin g alle triptaner. Der er specifikke frhldsregler frbundet med ngle triptaner (se pharmakpé). Alle triptaner g ergtaminer bør undgås af flk med: ukntrlleret hypertensin krnare hjertelidelser, cerebrvaskulære lidelser g perifere vaskulære lidelser multiple risikfaktrer fr krnare eller cerebrvaskulære lidelser. Andet trin fr børn Der er ingen specifik anti-migrænemedicin, der har vist sig at have effekt hs børn (under 12 år). Mislykkes første trin, er der indikatin fr henvisning til specialist. Opfølgning Enhver patient, sm tilbydes behandling, eller hvis behandling ændres, kræver pfølgning fr at sikre, at den ptimale behandling er blevet indledt. Der anbefales brug af kalender fr at kntrllere frbrug eller verfrbrug af akut medicin g få et verblik ver behandlingens effekt. Der anbefales brugen af en resultat-målestk. HART-indekset (Appendiks 1) er specielt velegnet sm vejledende pfølgning i almen praksis. Der kan være indikatin fr prfylaktisk behandling, hvis akut behandling fejler (se Behandlingsvejledning nr. 8: Prfylaktisk behandling af migræne). Patientinfrmatin Lifting The Burden har udgivet en infrmatinsflder m migræne g dens behandling (Appendiks 2). Den er fr tiden tilgængelig på dansk, hllandsk, engelsk, fransk, tysk, italiensk, prtugisisk g spansk. 22

23 8. PROFYLAKTISK BEHANDLING AF MIGRÆNE Enhver patient, hvis livskvalitet er frringet af migræne, hvad enten det er en vksen eller et barn, kan have behv fr prfylaktisk behandling sammen med akut medicin. Indikatiner fr prfylakse Der kan suppleres med prfylaktisk behandling, når: anfald er invaliderende t eller flere dage pr. måned, g ptimeret akut behandling ikke frhindrer dette, g patienten er villig til at tage daglig medicin. Andre indikatiner fr prfylakse er: risik fr verfrbrug af akut behandling, selv når den er effektiv (men prfylaktisk medicin er ikke egnet til medicinverfrbrugshvedpine) fr børn med hyppigt fravær fra sklen. Effektiv medicin Prfylaktisk medicin med beviselig gd effekt (tilgængelighed g regulatrisk gdkendelse varierer fra land til land; brug af ikke gdkendt medicin er et individuelt klinisk ansvar) beta-adrenergiske receptrblkkere uden partiel agnisme tpiramat flunarizin natriumvalprat amitriptylin atenll mg bd eller bisprll 5-10 mg d eller metprll mg bd eller prpranll LA 80 mg d mg bd 25 mg d 50 mg bd 5-10 mg d mg daglig mg ncte 23

24 Alle disse medicintyper har kntraindikatiner g bivirkninger (sml. pharmakpé). Prfylaktiske principper En kalender bør anvendes af enhver patient, sm får prfylaktisk behandling, fr at vurdere virkningen g fremme patientsamarbejde. Manglende patientsamarbejde er en vigtig faktr, sm svækker effekten af prfylaktisk migrænebehanding; dsering én gang m dagen frbedrer patientsamarbejde. Enhver medicin bør dseres lavt i begyndelsen inden fr det anbefalede mråde g dsis øges, hvis der ikke ptræder ubehagelige bivirkninger. Medicin, sm synes at være uden effekt, må ikke stppes fr tidligt; 2-3 måneder må være minimum fr at pnå g bservere effekt. Frdi en slags medicin slår fejl, kan man ikke gå ud fra, at andre inden fr en anden gruppe slår fejl. Gradvis nedtrapning kan vervejes efter 6 måneder med gd kntrl g bør senest vervejes efter 1 år. Amitriptylin kan fretrækkes, når migrænen ptræder sammen med spændingshvedpine, depressin eller søvnfrstyrrelse. Prpranll har den bedste evidens med hensyn til sikkerhed under graviditet. Prfylakse fr børn Beta-blkkere (dsering reguleret i henhld til vægt) eller flunarizin (dsering reguleret i henhld til alder) kan frsøges. Opfølgning Enhver patient, sm tilbydes prfylaktisk behandling, eller hvis behandling ændres, kræver pfølgning fr at sikre, at den ptimale behandling er blevet indledt. Der anbefales brug af kalender fr at fremme patientsamarbejde med den prfylaktiske medicinering g få et verblik ver behandlingens effekt. Der anbefales brugen af en resultat-målestk. HART-indekset (Appendiks 1) er specielt velegnet sm vejledende pfølgning i almen praksis. Hvis prfylaktisk behandling slår fejl grunden til, at behandlingen slår fejl, kan være underdsering eller utilstrækkelig varighed af behandlingen revurdering af diagnsen revurdering af patientsamarbejde revurdering af anden medicin, specielt med hensyn til verfrbrug 24

25 når den prfylaktiske behandling stadig synes at være nytteløs, skal den afbrydes hvis alle frsøg fejler, er det en indikatin fr henvisning til specialist Patientinfrmatin Lifting The Burden har udgivet en infrmatinsflder m migræne g dens behandling (Appendiks 2). Den er fr tiden tilgængelig på dansk, hllandsk, engelsk, fransk, tysk, italiensk, prtugisisk g spansk. Hrmnel svangerskabsfrebyggelse g HRT Mange kvinder beretter m anfald g frværring af migræne efter at være påbegyndt kmbinatins p-piller (COC er). Andre beretter m en frbedring af en allerede eksisterende migræne. Følgende råd m hrmnel svangerskabsfrebyggelse kan gives: både migræne med aura g etinyløstradilkmpnenten af COC er er uafhængige risikfaktrer fr slagtilfælde hs unge kvinder alternativer til COC er anbefales til kvinder med migræne med aura g yderligere risikfaktrer fr slagtilfælde (herunder rygning) svangerskabsfrebyggelse kun med prgestern er acceptabel ved en hvilken sm helst undertype af migræne Hrmnerstatningsterapi (HRT) er ikke kntraindiceret fr migræne; beslutninger mkring at begynde eller frtsætte med HRT bør træffes i verensstemmelse med generelt anvendelige kriterier. Lifting The Burden har lavet en infrmatinsflder m kvindelige hrmner g hvedpine (Appendiks 2). Btulinumtksin (Btx) Patienter kan spørge til denne behandling. Der er utilstrækkelig evidens fr effektiviteten af Btx sm frebyggelse af migræne. Denne behandling anbefales ikke fr øjeblikket. Patent framen vale (PFO) g migræne Patienter kan spørge til denne behandling. Der er utilstrækkelig evidens fr hyptesen m, at hyppigheden af migræne frbedres ved lukning af PFO. Denne prcedure indebærer en lille, men relevant risik fr alvrlige kmplikatiner, herunder slagtilfælde, pericardial tampnade, aterieflimren g død. Flere prspektive frsøg er undervejs. Lukning af PFO bør ikke udføres med henblik på migræneprfylakse uden fr disse frsøg. 25

26 9. MEDICINSK BEHANDLING AF SPÆNDINGSHOVEDPINE Medicinsk behandling har begrænset effekt på spændingshvedpine, men inden fr disse grænser er den effektiv fr mange patienter. Der kan være indikatin fr enten akut medicinering eller prfylakse. Akut medicinering bør anvendes med frsigtighed, når der fte ptræder hvedpine, frdi der er en risik fr medicinverfrbrug. Akut indgriben Symptmatisk behandling med håndkøbsanalgetika er egnet til episdisk spændingshvedpine, sm ptræder 2 dage m ugen: acetylsalicylsyre mg (kun vksne) ibuprfen mg paracetaml 1000 mg, er mindre effektiv Episdisk spændingshvedpine >2 dage pr. uge er en indikatin fr prfylakse i stedet fr, g ikke sm supplement til, akut indgriben. Det er usandsynligt, at disse behandlinger er effektive ved krnisk spændingshvedpine, g patienten risikerer medicinverfrbrugshvedpine. Reglerne fr akut indgriben Opiider bør undgås, især: kdein g dihydrkdein dextrprpxyphen kmbinatinsanalgetika indehldende ngen af disse. Barbiturater hører ikke hjemme i behandlingen af spændingshvedpine. Når hyppigheden af hvedpine stiger, stiger gså risiken fr medicinverfrbrug. 26

27 Prfylakse Amitriptylin, mg m aftenen, er den medicin, der skal vælges ved hyppig episdisk eller krnisk spændingshvedpine. Nrtriptylin frårsager færre antichlinergiske bivirkninger, men har mindre verbevisende effektivitet (amitriptylin kan erstattes af nrtriptylin med samme dsis). Principper fr prfylakse Intlerance reduceres ved pstart på en lav dsis (10 mg) g trinvis stigende med mg ver 1-2 uger. Der bør føres kalender fr at vurdere effektiviteten g fremme patientsamarbejde. Prfylakse, sm synes at være uden effekt, må ikke stppes fr tidligt; 2-3 måneder må være minimum fr at pnå g bservere effekt. Gradvis nedtrapning kan vervejes efter 6 måneder med gd kntrl, men der er smmetider indikatin fr at frlænge behandlingen Opfølgning Enhver patient, sm tilbydes behandling, eller hvis behandling ændres, kræver pfølgning fr at sikre, at den ptimale behandling er blevet indledt. Der anbefales brug af kalender fr at kntrllere frbrug eller verfrbrug af akut medicin eller fr at fremme patientsamarbejde med hensyn til prfylaktisk medicin, g fr at få et verblik ver behandlingens effekt. Der anbefales brugen af en resultat-målestk. HART-indekset (Appendiks 1) er specielt velegnet sm vejledende pfølgning i almen praksis. Hvis prfylaktisk behandling slår fejl grunden til, at behandlingen slår fejl, kan være underdsering eller utilstrækkelig varighed af behandlingen revurdering af diagnsen revurdering af patientsamarbejde (patienter, sm ikke er blevet infrmeret m, at de mdtager medicin, der fte anvendes sm antidepressiva g får frtalt hvrfr, kan frsømme behandlingen, når de finder ud af det). revurdering af anden medicin, specielt fr verfrbrug når den prfylaktiske behandling stadig synes at være nytteløs, skal den afbrydes hvis alle frsøg fejler, er det en indikatin fr henvisning til specialist 27

28 Smertebehandling På trds af de største anstrengelser er krnisk spændingshvedpine fte upåvirkelig af medicinsk behandling. Patienter i denne situatin har brug fr et smertehåndteringsprgram med vægten lagt på den psyklgiske indstilling. Patientinfrmatin Lifting The Burden har udgivet en infrmatinsflder m spændingshvedpine g dens behandling (Appendiks 2). Den er fr tiden tilgængelig på dansk, hllandsk, engelsk, fransk, tysk, italiensk, prtugisisk g spansk. Btulinumtksin (Btx) Patienter kan spørge til denne behandling. Der er utilstrækkelig evidens fr effektiviteten af Btx ved spændingshvedpine. Denne behandling anbefales ikke fr øjeblikket. 28

29 10. MEDICINSK BEHANDLING AF KLYNGEHOVEPINE Behandlingen af klyngehvedpine verlades sædvanligvis bedst til erfarne specialister, sm fte ser denne sygdm. At pdage klyngehvedpine i almen praksis er meget vigtigt fr at kunne sikre hurtig henvisning. Målet fr både episdisk g krnisk klyngehvedpine er ttal undertrykkelse af anfald. Dette er ikke altid muligt at pnå. Både akut medicinering g prfylaktisk behandling spiller en rlle i behandlingen, men præventiv medicin er grundpillen fr behandlingen i de fleste tilfælde. Akutte behandlinger Sumatriptan 6 mg subkutant er den eneste gennemprøvede højeffektive akutte behandling, men kan ikke anbefales at blive brugt mere end 2 gange m dagen. Oxygen 100% med 7 l/min. g p til 15 min. (kræver en maske, sm frhindrer genindånding, g en regulatr) hjælper ngle mennesker g kan bruges så fte, sm det er nødvendigt. Analgetika, herunder piider, hører ikke hjemme i behandlingen af klyngehvedpine. Prfylakse Principper medicinen i tabellen bruges af specialister, idet effekten skal vejes p imd txicitet. prfylakse af episdisk klyngehvedpine bør starte så tidligt sm muligt efter start af et nyt klyngeanfald g (med undtagelse af prednisln, sm kun anvendes i krte perider) bør stppes ved udtrapning 2 uger efter fuld remissin. ved krnisk klyngehvedpine kan det være nødvendigt at frtsætte med behandlingen i længere tid frdi en slags medicin slår fejl, kan man ikke gå ud fra, at andre gså slår fejl kmbinatiner kan afprøves, men det er klart, at den ptentielle fare fr frgiftning er høj 29

30 Medicin anvendt af specialister til prfylakse af klyngehvedpine (alle er ptentielt tksiske: se pharmakpé) verapamil mg daglig prednisln mg d i 2-4 dage, aftrapning ved dsisreduktin ver 2-3 uger lithiumcarbnat mg daglig ergtamintartrate 2-4 mg daglig rektalt methysergid 1-2 mg tds EKG-kntrl er tilrådelig kan kræve gentagelse pga. tilbagefald under dsisreduktin styrken skal kntrlleres udelades sædvanligvis hver 7. dag må ikke bruges sammen med sumatriptan der hldes en pause i mindst 1 måned hver 6. måned anvendelse sammen med sumatriptan anbefales ikke Opfølgning Enhver patient med aktiv klyngehvedpine kræver hyppig pfølgning både fr at sikre, at ptimal behandling prethldes g fr at kntrllere fr medicinfrgiftning. Patientinfrmatin Lifting The Burden har udgivet en infrmatinsflder m klyngehvedpine g dens behandling (Appendiks 2). Den er fr tiden tilgængelig på dansk, hllandsk, engelsk, fransk, tysk, italiensk, prtugisisk g spansk. 30

31 11. BEHANDLING AF MEDICINOVERFORBRUGSHOVEDPINE Medicinverfrbrugshvedpine er en frværring af en tidligere primær hvedpine ved krnisk verfrbrug af medicin, sm blev taget fr at behandle den. Når først denne tilstand er udviklet, er hurtig indgriben vigtig. Langtidsprgnsen afhænger af medicinverfrbrugets varighed. Behandling Frebyggelse, gennem undervisning, er bedre end helbredelse. Den eneste effektive behandling af en etableret medicinverfrbrugshvedpine er at udtrappe den eller de mistænkte medikamenter. Målsætninger Der er fire separate målsætninger fr den kmplette behandling af MOH, g alle er vigtige: den første er at pnå udtrapning af den verfrbrugte medicin den anden, sm bør følge efter, er helbredelse af MOH den tredje er at se på g revurdere den underliggende primære hvedpinefrstyrrelse (migræne eller spændingshvedpine) den fjerde er at undgå tilbagefald. Principper klar besked m, at den behandling, en patient tager fr hvedpine, faktisk er årsagen til den, er afgørende fr at få succes patienter kan berliges med, at resultatet af at trappe ud af medicinen sm regel er gd når patienten er advaret på frhånd, giver en brat udtrapning det bedste resultat; hspitalsindlæggelse er sjældent nødvendigt udtrapning fører initialt til en frværring af hvedpinen, så der anbefales planlægning fr at undgå unødvendige afbrud i livsstilen (1-2 ugers sygemelding kan være nødvendig) efter 1-2 uger viser der sig sædvanligvis tegn på, at hvedpinen frbedres helbredelsen frtsætter langsmt gennem uger g måneder. 31

32 Opfølgning enhver patient, sm trapper ud af medicin, kræver pfølgning fr at give støtte g bservere udfaldet første pfølgning anbefales efter 2-3 uger fr at sikre, at udtrapningen er lykkedes det anbefales stærkt at anvende kalender fr at registrere symptmer g medicinfrbrug under udtrapning, g fr at registrere ændringer i hvedpinemønsteret de fleste patienter får tilbagefald til deres prindelige hvedpinetype (migræne eller spændingshvedpine) inden fr 2 måneder; dette vil kræve pfølgning g passende behandling yderligere pfølgning er vigtig fr at undgå tilbagefald, g de fleste patienter kræver længere tids støtte: tilbagefaldsraten er ca. 40% inden fr 5 år. At genintrducere udtrappet medicin udtrappet medicin bør efterfølgende så vidt muligt undgås når det er nødvendigt, kan den frsigtigt reintrduceres efter 2 måneder regelmæssig indtagelse bør aldrig verstige 2 dage/uge Patientinfrmatin Lifting The Burden har udgivet en infrmatinsflder m medicinverfrbrugshvedpine g dens behandling (Appendiks 2). Den er fr tiden tilgængelig på dansk, hllandsk, engelsk, fransk, tysk, italiensk, prtugisisk g spansk. 32

33 12. BEHANDLING AF HOVEDPINE I ALMEN PRAKSIS: HVORNÅR SKAL DER HEN- VISES? De fleste primære hvedpiner g medicinverfrbrugshvedpine er det bedst at behandle i den almene praksis. Årsager til henvisning til specialist: usikkerhed mkring diagnse efter behørig udspørgen diagnsen er klyngehvedpine (de fleste tilfælde behandles bedst af specialister) mistanke m alvrlig sekundær hvedpine eller tilfælde, hvr undersøgelse kan være nødvendig fr at udelukke alvrlig patlgi (akut henvisning kan være nødvendig): enhver hvedpine sm er ny eller uventet hs en individuel patient, men specielt: nypstået trdenskraldshvedpine (intens hvedpine med brat eller eksplsivt udbrud) nypstået hvedpine hs en patient ver 50 år nypstået hvedpine hs et barn i præpuberteten nypstået hvedpine hs en patient med en cancerhistrik, HIV-infektin eller immundefekt usædvanlig migræneaura, specielt: aura med varighed >1 time aura frbundet med mtrisk svaghed aura uden hvedpine med manglende tidligere histrik fr migræne med aura aura, sm pstår fr første gang ved brug af kmbinerede rale p-piller hvedpine med prgressiv frværring ver uger eller længere hvedpine frbundet med stillingsskift indikativ fr højt eller lavt intrakranielt tryk hvedpine ledsaget af ufrklarlig feber hvedpine ledsaget af ufrklarlige fysiske tegn vedvarende fejlslagen behandling kmrbide sygdmme kræver specialistbehandling tilstedeværelse af risikfaktrer fr krnare hjertelidelser kan begrunde en kardilgisk henvisning før brug af triptaner 33