Havarikommissionen for Civil Luftfart og Jernbane TBST Sikkerhedskonference

Transkript

1 Havarikommissionen for Civil Luftfart og Jernbane TBST Sikkerhedskonference

2 Havarikommissionen for Civil Luftfart og Jernbane (HCLJ) Hovedoverskrifter for i dag 1. Kort præsentation, rammer og enkle definitioner 2. HCLJ organisation, lovgrundlag 3. Undersøgelsesproces 4. Eksempler / undersøgelser 5. Nationalt samarbejde 6. Internationalt samarbejde 7. Spørgsmål

3 1. Kort præsentation Bo Haaning Baggrund som ingeniør fra VIA University i Horsens. Arbejdet i jernbanebranchen siden 1982 heraf 27 år i DSB, bla: * Driftsfunktionen, Maskinområde Fredericia * Maskintjenesten / Trafiktjenesten (uddannelse, regler, mv) * DSB Sikkerhed (materieltekniske ændringer, godkendelser, mv) * chef for Tilsyns og undersøgelsesafdelingen i DSB * over 25 år i rådighedsvagt vedr. håndtering og undersøgelse af ulykker inden for jernbaneområdet. 1. maj 2010 startede jeg som chef for Jernbaneenheden i HCLJ, senere souschef i HCLJ.

4 1. Rammer for i dag HCLJ omfatter både civil luftfart og jernbane, men i det efterfølgende taler jeg primært om jernbane. Der kan og må spørges om alt, men det er ikke sikkert at jeg kan eller vil svare på alle spørgsmål. 1 kommenterer / svarer ikke på igangværende sager 2 svarer ikke på spørgsmål, som kan konflikte med vores tavshedspligt

5 2. HCLJ organisation, mv. Havarikommissionen skal gennem uvildige undersøgelser fremsætte rekommandationer med henblik på at forebygge havarier, ulykker og hændelser inden for jernbane og luftfart Havarikommissionen placerer ikke skyld eller ansvar Med andre ord: Havarikommissionen ser på evt. brister eller huller i / mulige forbedringer af jernbanesikkerheden. HCLJ har en vagtordning som dækker 7/24 på telefon eller

6 2. HCLJ organisation, mv. Havarikommissionen Chef Havarikommissionen Souschef Luftfartsenheden 1 faglig chef 1 seniorundersøger 4 undersøgere Jernbaneenheden 1 faglig chef 1 seniorundersøger 1 undersøger Sekretariatet 2 medarbejdere I alt 11 medarbejdere

7 2. HCLJ organisation, mv. Transportministeriet Havarikommissionen Trafikstyrelsen Operatører / Infrastrukturforvaltere

8 1. Lidt definitioner (SD, artikel 3) En ulykke: En uønsket eller utilsigtet pludselig hændelse eller en specifik kæde af sådanne hændelser, der har skadelige følger; ulykker opdeles i følgende kategorier: sammenstød, afsporinger, ulykker på jernbaneoverskæringer, personskader som følge af rullende materiel i bevægelse, brand mv. En alvorlig ulykke: Alle togsammenstød eller afsporinger, som resulterer i mindst én dræbt eller mindst fem alvorligt tilskadekomne eller omfattende skade på rullende materiel, infrastruktur eller miljø, og enhver anden lignende ulykke med indlysende konsekvenser for reguleringen af jernbanesikkerheden eller sikkerhedsledelsen; ved «omfattende skade» forstås en skade, der af undersøgelsesorganet umiddelbart kan vurderes til mindst 2 mio. EUR i alt.

9 2. Lovgrundlag. Jernbaneloven (Lov nr 686 af 27. maj 2015 ikrafttræden 15. juni 2016) Flere justeringer som vedrører HCLJ ( overliggeren hævet ): alene forpligtiget til at undersøge alvorlige ulykker (SD) omfatter også S tog, nærbaner, light Rail / sporvogne derudover kan HCLJ vælge at undersøge ulykker. HCLJ har generelt ret vidtgående beføjelser gennemgår nogle få på de næste to slides.

10 2. Lovgrundlag. Jernbaneloven (uddrag) Når en ulykke eller en hændelse på jernbaneområdet er indtruffet i Danmark, skal Havarikommissionen omgående underrettes herom af den pågældende jernbanevirksomhed og infrastrukturforvalter (=> også DK materiel i udlandet) Når en ulykke eller hændelse på jernbaneområdet undersøges af Havarikommissionen, må de køretøjer, der er indblandet i ulykken, og den berørte jernbaneinfrastruktur, dele eller indhold heraf eller spor i øvrigt ikke fjernes eller røres, før Havarikommissionen eller politiet i forståelse med Havarikommissionen giver tilladelse hertil Havarikommissionen kan fra alle relevante virksomheder og myndigheder forlange al dokumentation, der er nødvendig for undersøgelsen, fremlagt, herunder oplysninger i dødsattester [ ] Havarikommissionen kan endvidere foretage afhøringer af enhver person, som må formodes at kunne give oplysninger af betydning for undersøgelsen

11 2. Lovgrundlag. Jernbaneloven (uddrag) Havarikommissionen har uden retskendelse adgang til at foretage undersøgelse af jernbanekøretøjer og jernbaneinfrastruktur, uanset om disse befinder sig på privat område Havarikommissionen kan for infrastrukturforvalternes og jernbanevirksomhedernes regning udføre eller kræve udført afprøvninger, målinger og kontrol, forlange udtalelser fra infrastrukturforvalternes og jernbanevirksomhedernes ledelse og medarbejdere og kræve al dokumentation udleveret i den forbindelse. Havarikommissionen har ret til at registrere bevismateriale og i forståelse med politiet at foretage fjernelse af vragdele, jernbaneinfrastruktur, dele eller indhold heraf eller spor i øvrigt til undersøgelser, målinger og kontrol.

12 3. Undersøgelsesproces hvornår skal telefonen ringe? Jernbanelovens 82 (uddrag): Når en ulykke eller hændelse på jernbaneområdet er indtruffet i Danmark, skal Havarikommissionen omgående underrettes herom af den pågældende jernbanevirksomhed og infrastrukturforvalter. Dette er nærmere konkretiseret i Bekendtgørelse om underretning om og rapportering af ulykker og hændelser på jernbaneområdet til Havarikommissionen for Civil Luftfart og Jernbane (BEK nr 1312 af 25/11/2015). I bekendtgørelsen er også den justerede fortolkning af SD artikel 3. Dette er gjort mere operationelt / eksemplificeret i en vejledning ligger under Jernbane på vores hjemmeside.

13 3. Undersøgelsesproces hvornår skal telefonen ringe? => Indrapportering vejledning HCLJ hjemmeside Sendt til branchen

14 3. Undersøgelsesproces når telefonen ringer begynder indsamlingen af data / oplysninger, hvor HCLJ har en lang række hjælpeværktøjer, bla:

15 3. Undersøgelsesproces hvornår undersøge? (SD art. 19) ulykkens eller hændelsens alvor [hvor det gør en forskel, dvs. hvor væsentlige sikkerhedsmæssige resultater forventes] hvorvidt den er led i en række ulykker eller hændelser af relevans for systemet som helhed hændelsens indvirkning på jernbanesikkerheden på fællesskabsplan henvendelser fra infrastrukturforvaltere, jernbanevirksomheder, sikkerhedsmyndigheden eller medlemsstaterne og også ressourcer (prioritering i forhold til andre undersøgelser & opgaver).

16 3. Undersøgelsesproces klassifikationsskema

17 3. Undersøgelsesproces klassifikationsskema

18 3. Undersøgelsesproces vurderingsmatrix

19 3. Undersøgelsesproces vurderingsmatrix

20 3. Undersøgelsesproces for både luftfart og jernbane Underretning Dataindsamling Analyse Rapport Afslutning Opfølgning Afgørelse inden for 30 dage 277 / 245 dage 9 / 8 måneder Høring 28 / 60 dage Efterbehandling 30 dage 150 dage Underretning Dataindsamling Analyse / diskussion Rapport Afslutning Opfølgning - Underretning - Evt. udrykning - Større havari: dataindsamling på havaristedet - Efterfølgende dataindsamling - Evt. notifikation - Evt. foreløbig rapport - Analyse af data - Konklusion - Evt. høring - Pårørende - Kvalitetssikring - Endelig rapport - Formidling - Rekommandationer - Evaluering af processen - Opfølgning på rekommandationer - Intern læring

21 3. Rapporter og redegørelser Rapporter og redegørelser er opbygget efter den internationale ERA rapport skabelon Redegørelser er reelt en reduceret rapport, hvor de for undersøgelses relevante punkter er medtaget.

22 3. Rapporter og redegørelser Der findes flere forskellige analysemetoder HCLJ bruger, afhængigt af opgaven / undersøgelsen og vil her give et par eksempler. Vi tager som hovedregel udgangspunkt i et hændelsesforløb (SoE), og arbejder i dag på indførelse af AcciMap som primære analyseværktøj. AcciMap kan groft beskrives som visuel fremstilling af ISIM (Integrated Safety Investigation Metodologi Canada).

23 3. Rapporter og redegørelser 1994 Hvor kommer ISIM fra?

24 3. Rapporter og redegørelser

25 3. Rapporter og redegørelser ERA, EASA, ICAO, TBST, Justitsministeriet DSB, SAS, BDK, Naviair Politikker, procedurer, vejledninger, systemer Hvad har påvirket udfaldet? Hvad blev der gjort og besluttet? SoE samles i nøglebegivenheder

26 3. Rapporter og redegørelser Havarikommissionen (jernbane) udgiver generelt mellem 8 og 14 rapporter og redegørelser om året af et omfang på mellem 1 og 40 sider (eksklusiv bilag). Kun materiale fra rapporter og redegørelser er offentlig tilgængelige, andre data eller informationer, interview, osv. er fortroligt. Anbefalinger skal bygge på fakta, og grundlaget for enhver anbefaling skal kunne dokumenteres eller sandsynliggøres.

27 4. Nationalt samarbejde. HCLJ & TBST er to organisationer med fælles berøringsflade og som arbejder på sikring og forbedring af jernbanesikkerheden. Jernbaneloven giver klare anvisninger for det formelle samarbejde: Trafikstyrelsen skal omgående underrette Havarikommissionen om de ulykker og hændelser på jernbaneområdet, som Trafikstyrelsen bliver bekendt med. I forbindelse med undersøgelse af ulykker og hændelser på jernbaneområdet kan Havarikommissionen ved konstatering af forhold, der udgør en risiko for jernbanesikkerheden, anmode Trafikstyrelsen om at udstede påbud eller forbud til infrastrukturforvalterne og jernbanevirksomhederne om udbedring af disse forhold.

28 4. Nationalt samarbejde. Havarikommissionen skal løbende holde Trafikstyrelsen underrettet om fund og omstændigheder omkring en undersøgelse, der skønnes af væsentlig betydning for jernbanesikkerheden, og skal uden unødigt ophold gøre Trafikstyrelsen bekendt med sine vurderinger heraf. Derudover er der indgået en samarbejdsaftale (MoU), som eksempelvis beskriver samarbejdet og indbyrdes bistand / hjælp. Der er også indgået aftale med Politiet, som bla. beskriver deling af data / fakta, bistand fra Politiet ved større ulykker, bistand fra HCLJ ved terrorrelateret hændelser på luftfarts eller jernbaneområdet, mv.

29 4. Nationalt samarbejde. HCLJ har en række faste samarbejdspartnere ( kunder ): operatører og infrastrukturforvaltere, som vi holder periodiske møder med. Mødefrekvensen kan være flere gange om året, men afhænger meget af behov, primært omfang af berøringsflader / antal sager. Derudover holdes også møder i forbindelse med eksempelvis større eller omfattende undersøgelsessager.

30 5. Eksempler på undersøgelsessager Padborg. Leif Funch vil efterfølgende kommentere enkelte af eksemplerne.

31 5. Eksempler på undersøgelsessager Padborg.

32 5. Eksempler på undersøgelsessager Padborg. Godstog kollideret på Padborg station ( ) To godstog: DB Schenker og TX Logistik (TXL) Padborg grænsestation, beliggende 800 m inde på dansk område begge de tyske lokomotivførere var taget til Tyskland involverede organisationer: TXL AG, Hannover; TXL AB, Göteborg (dansk sikkerhedschef); DB Schenker Scandinavia A/S; DB Schenker AG; TXL lokomotiv leaset fra Dispolok; Captrain; CFL Cargo; NEG; Rail Service MP (TXL lkf); Banedanmark. DB Schenker kendte den svage hældning mod syd, ingen andre. Hector Rail: to tilsvarende hændelser, uden skader. EUB kontaktet ville ikke at deltage, men tilbød hjælp hvis nødvendigt.

33 5. Eksempler på undersøgelsessager Padborg. Konklusion: Kollisionen skyldes at tog TG uden lokomotivførerens mellemkomst satte sig i bevægelse fordi toget, bl.a. under hensyntagen til de på Padborg station forekommende fald, ikke var tilstrækkeligt afbremset mens det afventedes afgangstilladelse. To anbefalinger: Trafikstyrelsen vurderer behovet for stationsdækkende virksomt togkontrolanlæg, hvor der er fuldt samspil mellem faste og mobile anlæg, således at der på Padborg station opnås samme sikkerhedsniveau som på øvrige fjernbanestationer med fast togkontrolanlæg Trafikstyrelsen vurderer behovet for en struktur til at sikre formaliseret udveksling af sikkerhedsrelevant information herunder oplysninger om lokale forhold som f.eks. fald på stationen, der kan forårsage igangsætning af ikke (tilstrækkeligt) afbremsede tog mellem jernbanevirksomheder indbyrdes og med infrastrukturforvalteren

34 5. Eksempler på undersøgelsessager Middelfart. Den 22 oktober kl. 21:50, fik en mandlig passager kørt sin venstre fod af på Middelfart station, da han faldt ned mellem tog og perron.

35 5. Eksempler på undersøgelsessager Middelfart. Konklusion. Årsagen til ulykken var at en passager fik sin fod i klemme i dørsystemets klaptrin, da han forsøgte at tiltvinge sig adgang til toget efter at dørene var lukket, efter at den visuelle kontrol, af at der ikke var passagerer eller bagage i klemme i de udvendige døre, var afsluttet og uden at den fastklemte fod registreredes af togets systemer. Anbefaling: Havarikommissionen anbefaler at Trafik og Byggestyrelsen sikrer, at det vurderes hvorvidt de nuværende sikkerhedsforanstaltninger i forhold til kørsel med emner i klemme i klaptrin på litra ER og andre lignende klaptrin er tilstrækkelige.

36 5. Eksempler på undersøgelsessager Horsens. Under indkørsel fra venstre spor til Horsens station den 4. oktober 2014 afsporede IC i sporskifte 1.

37 5. Eksempler på undersøgelsessager Horsens. Konklusion. Afsporingen af toget skyldtes, at omstilling af sporskifte 3 & 1 blev påbegyndt, inden tog var nået frem til sporskiftet. Sporskifte 1 var derfor under omstilling samtidig med, at togets forreste bogie passerede sporskiftet, hvilket resulterede i, at der ikke var tungetilslutning i nogen af sporskiftestillingerne. HCLJ havde i redegørelsen en række supplerende bemærkninger, men vurderede at der ikke var hverken beviser eller tilstrækkeligt med indikationer til at kunne give en anbefaling.

38 6. Internationalt samarbejde. Internationale forpligtigelser. Hvis udenlandsk materiel eller udenlandske statsborgere er involveret i en alvorlig ulykke, er DK forpligtiget til at underrette det pågældende lands havarikommission. Hvis HCLJ iværksætter en undersøgelse som berører udenlandsk materiel eller udenlandske statsborgere, er vi forpligtiget til at tilbyde det pågældende lands havarikommission at deltage i undersøgelsen. Begge dele gælder selvfølgelig også omvendt.

39 6. Internationalt samarbejde. ERA (European Railway Agency) facilitere NIB (National Investigation Board). NIB består af deltagere fra de 28 EU lande, Norge og Schweitz og med (skiftende) deltagelse af lande som er op kandidatlande eksempelvis Tyrkiet, Serbien, Bosnien, mv. NIB: mødes 2 3 gange om året, og behandler primært overordnede og generelle emner udveksles nyheder fra EU / ERA og de deltagende lande principielle undersøgelsesrelaterede emner præsenteres særlige undersøgelser af fælles interesse, primært for udveksling / drøftelse af læring og videregivelse af info

40 6. Internationalt samarbejde. Eksempler på sager som er præsenteret og drøftet i NIB regi: IC4 bremseproblemer (bla. andre hændelser med ekstreme bremseafstande og hul i de europæiske normer for godkendelse af materiel). Afsporing i Brétigny ( ), med mange ligheder med afsporingen i Farris (godsvogne afsporet, knap 7 km spor ødelagt). Kollision (godstog) i Padborg, flere operatører og underleverandører. Kollision 9. feb mellem Bad Aibling og Kolbermoor i Sydtyskland (7 87), data og foreløbig status på undersøgelsen (i gang). Brande i Eurotunnellen (flere fælles UK FR undersøgelser). Som supplement til det overordnede NIB fora findes flere regionale grupper forankret i NIB.

41 6. Internationalt samarbejde. NRAI (Nordic Rail Accident Investigation). består af de 4 nordiske lande, England, Estland, samt kandidatlande. ERA deltager også. NRAI mødes én gang om året, hvor: nyheder fra de enkelte lande gennemgås der præsenteres (relevante) gennemførte undersøgelser, med fokus på både best practice og erfaringer som evt. kan bruges af andre lande Og så til dagens reklame.

42 Dagens reklame: HCLJ Nyhedsbrev På vores hjemmeside: kan du finde meget mere om: Havarikommissionen og vores arbejde offentliggjorte undersøgelser links til myndigheder, samarbejdspartnere, søsterorganisationer, mv.

43 Dagens reklame: Tilmeld dig HCLJ Nyhedsbrev

44