Indhold 1. INDLEDNING...4
|
|
- Jacob Paulsen
- 6 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Abstract This thesis has explored the hypothesis that emotional dysregulation may be involved in problems with non response and high dropout rates, which are characteristicofthecurrenttreatmentofposttraumatic,stressdisorder(ptsd). The empirical literature was reviewed and a significant relationship was found betweenhigherlevelsofptsdsymptomsandmoresevereemotionaldysregulation. The way individuals engage with their feelings is related to the severity of PTSD symptomsbeyondtheintensityofnegativeemotions.specifically,peoplewithptsd experience problems with differentiation and understanding of emotions. Furthermore,theyshowanegativeattitudetowardstheexperienceandexpression of certain emotions. This may strengthen the tendency to use avoidance based strategiesandtoengageinimpulsivebehavioursasresponsetotheexperienceof unpleasantfeelings. Treatmentthatinvolvesahighlevelofemotionaldistressmaycausepatientswho experienceemotionaldysregulationtobecomedissociatedandretraumatized,and it may cause the patients to end treatment prematurely. Thus, a high level of emotional dysregulation may be an indicator that the patient is unsuitable for treatments that involve exposure to stimuli or memories associated with the traumaticevent. Theresultsimplyapossiblebenefitofaddinginterventionthatstrengthensabilities in emotion regulation to the treatment of PTSD. At the moment, there is some evidencethattheuseofskilltraininginemotionregulationcanimprovetreatment outcome in exposure therapy. Another possibility is the use of mindfulness based interventions that seem to improve emotion regulation abilities. These interventionsarealreadyusedinthetreatmentandpreventionofptsd,butthere are a number of issues that needs to be addressed before the method can be recommendedforthetreatmentofseverelytraumatizedindividuals. 1
2 Indhold 1.INDLEDNING PROBLEMFORMULERING AFGRÆNSNING SPECIALETSSTRUKTUR PTSD:DIAGNOSEOGTEORI PTSD:DIAGNOSE,PRÆVALENSOGFORLØB DENKOGNITIVEFORSTÅELSEAFVEDVARENDEPTSD BEHANDLINGENAFPTSD EFFEKTUNDERSØGELSERAFPTSDBEHANDLING:SUCCESELLERFIASKO? FAKTORERASSOCIERETTILMANGLENDEEFFEKTOGFRAFALDIPTSDBEHANDLINGEN EVIDENSBASERETPSYKOTERAPIFORPTSD:ERMETODERNEEGNEDEFORALLE PATIENTER? OPSUMMERING EMOTIONSREGULERING SPECIALETSTEORETISKEUDGANGSPUNKT KOGNITIVEMOTIONSTEORI DENEMOTIONELLEPROCES REGULERINGSPROCESSER DIFFICULTIESINEMOTIONREGULATIONSCALE UDVIKLINGSPSYKOLOGISKEPERSPEKTIVERPÅEMOTIONSREGULERING OPSUMMERING LITTERATURGENNEMGANG:EMPIRISKESTUDIERAFEMOTIONEL DYSREGULERINGVEDPTSD STRATEGIOGKRITERIERFORLITTERATURSØGNING KATEGORISERINGAFLITTERATURENIFORHOLDTILSPECIALETSTEORI STUDIEROMEMOTIONSREGULERINGGENERELT EMOTIONELKLARHED EMOTIONELBEVIDSTHED STRATEGIERTILEMOTIONSREGULERING IMPULSKONTROLVEDOPLEVELSENAFNEGATIVEEMOTIONER MÅLRETTETHANDLINGVEDOPLEVELSENAFNEGATIVEEMOTIONER EMOTIONELACCEPT BEGRÆNSNINGERVEDDEHIDTIDIGEEMPIRISKESTUDIER OPSUMMERING DISKUSSION:EMOTIONELDYSREGULERINGOGPTSD EMOTIONELDYSREGULERINGSOMVEDLIGEHOLDENDEMEKANISMEIPTSD SYMPTOMATOLOGI
3 7.2KANEMOTIONELDYSREGULERINGBIDRAGETILFORSTÅELSENAFDEPTSDPATIENTER, SOMIKKEPROFITERERAFBEHANDLINGEN? KAUSALITETISAMMENHÆNGENMELLEMEMOTIONELDYSREGULERINGOGPTSD OPSUMMERING BEHANDLINGAFEMOTIONELDYSREGULERINGVEDPTSD FÆRDIGHEDSTRÆNINGOGEMOTIONSREGULERING MINDFULNESSOGEMOTIONSREGULERING EMOTIONSREGULERINGOGFOREBYGGENDEINTERVENTIONER OPSUMMERING KONKLUSION ANBEFALINGERTILFREMTIDIGFORSKNING LITTERATURLISTE
4 1.Indledning Størstedelenafallemenneskervilpåetellerfleretidspunkteridereslivopleve hændelser,derkanbetegnessompotentielttraumatiske.detdefineressom situationer,dermedføreroplevelsenafintenseemotionelleresponser,såsom frygt,hjælpeløshedogrædsel(americanpsychiatricassociation,2000). Eksempelvisvisteetdanskstudiemedetrepræsentativtudsnitafottendeklasses elever,atudafde390adspurgtehavde78%afdrengeneog87%afpigerne oplevetmindstentraumatiskhændelse(elklit,2002).udenlandske undersøgelser(f.eks.breslau,2009;creamer,burgess&mcfarlane,2001)har blandtvoksnedeltageredokumenterettilsvarendehøjetal. Itidenefterdentraumatiskehændelsevildeflestemennesker,vedpåmindelser omdentraumatiskesituation,opleveforhøjedeemotionelleogfysiologiske responser.forlangtdeflestesvedkommendeaftagerdissereaktionermedtiden, menhosenlillegruppevildeudvikledesigtildekarakteristiskesymptomer genoplevelse,undgåelseoghyperarousal derbetegnessomposttraumatic stressdisorder(ptsd)(americanpsychiatricassociation,2000). LivstidsprævalensenforPTSDidengenerellebefolkning,ivestligelande,anslås tilatvære1 2%(Davidsonetal.,1991;Helzer,Robins&McEvoy,1987). Inoglebefolkningsgrupper,somgenereltudsættesforflereogvoldsommere traumatiskehændelser,sesenmarkanthøjereforekomstafptsd.eteksempel pådette somistigendegraderblevetrelevantiendanskkontekst er soldater,derharværetiudsendtkrig.såledeshardanmarksmilitære engagementiblandtandetdettidligerejugoslavien,afghanistanogirakbetydet, atopimod30.000personer,siden1992,harværetudsendtpåmilitære operationer(lyk Jensen,Jacobsen&Heidemann,2010).Dissemissionerharide senereårændretkarakterfrafredbevarendemissionertilihøjeregradat involveredirektekamphandlinger.iennetopoffentliggjortrapportfraforsvaret undersøgesforekomstenafptsdhosengruppesoldater(n=534),somhar væretudsendttilafghanistan.toethalvtårefterhjemkomstenopfylder9,7%af deltagernekriterierneforptsddiagnosen.desudenudviser17,1%af 4
5 deltagernesymptomerpåetniveau,somerunderdediagnostiskekriterierfor PTSD,mensommåforventesatgiveanledningtilproblemeridereshverdagog sommuligvisnødvendiggørbehandling(veterancenteret,2013).andre eksemplerpågrupper,somudviserhøjforekomstafptsdinkludererflygtninge ogpersoner,somharværetudsatforovergrebellervanrøgtibarndommen (Kessler,2000;Sugayaetal.,2012). PTSDudgørsåledesetikkeubetydeligtsundheds ogtrivselsproblemsåveliden generellebefolkning,somibestemtegrupper,dererisærligrisikofor traumeeksponering. Dererudvikletenrækkepsykoterapeutiskemetoderspecifikttilbehandlingen afptsd.effektundersøgelserviser,atbehandlingenpådenenesidekan betegnessomensucces,idetstørstedelenafpatienterne,selvviarelativtkorte behandlingsforløb,kanopnåenmarkantbedringiderestilstand.pådenanden sideerderenbetydeligandelafpatienterne,somikkeprofitererafbehandling. Noglestudierfindersåledes,atopimod50%afpatienterne,efterendt behandling,fortsatopfyldertilkriterierneforptsddiagnosen(bradleyetal., 2005).Ligeledessesofteproblemermedethøjtfrafaldblandtpatienterne (Schottenbaueretal.,2008). Depatienter,somikkeprofitererfrabehandlingenertypiskde,somerhårdest belastet,hvilketkommertiludtrykiformafsværereptsdsymptomeroghøjere forekomstafkomorbidepsykiskelidelser.deterblevetforeslåetatdisse patientererkarakteriseretvedensærligsårbarhed,somgørdemuegnedetil behandlingmeddehidtidigeempiriskfunderedemetoder(cloitreetal.,2002; vanderkolketal.,2005;zlotnicketal.,1997). PTSDpatienterudvisergenereltmereintenseemotionellereaktioner,hvilket kommertiludtrykpåsåveldetfysiologiske,somdetsubjektiveniveau(litzetal., 2000;Orsilloetal.,2004).Samtidigharderdesenereårværetenstigende anerkendelseaf,atindividetsmådeatforholdesigtil,ogreagerepå,sine emotionerharenbetydning,somrækkerudoverintensitetenafden umiddelbarerespons. 5
6 Begrebetemotionsregulering somudgørensamlebetegnelseforenrække processerogegenskaber,derharbetydningfor,hvordanemotioneroplevesog håndteres harsåledesopnåetstorudbredelseindenforkliniskpsykologi.disse egenskaberharbetydninginormaludviklingen,hvordeblandtandet understøtterprocesserindenforopmærksomhed,problemløsningog interpersoneltsamspil(cole,martin&dennis,2004).vanskelighedermed emotionsregulering,ogsåbetegnetemotioneldysregulering,beskrivessomen transdiagnostiskrisikofaktor,dergenereltdisponererforudviklingenaf psykiskelidelser(berkingetal.,2008).ligeledesindgåremotioneldysregulering somendelafkonceptualiseringenafspecifikkepsykiskelidelsersåsom borderlinepersonlighedsforstyrrelse(fonagy,gergerly&jurist,2003;linehan, 1993),selvskadendeadfærd(Gratz,2007;Klonsky,2007)ogangstlidelser (Cisleretal.,2010). VedPTSDudgørdetintenseemotionelleubehagensærligtudfordringfor regulering.maladaptiveforsøgpåreguleringafemotioneltubehag,somblandt andetundgåelseafsituationer,tankerelleremotioner,samtmisbrugafstoffer elleralkohol,kanværemedtilatudvikleogvedligeholdelidelsen.problemer medatregulereemotionerkandesudenhavevidtrækkendekonsekvenser,som strækkersigudoverdet,derbeskrivesiptsddiagnoseniformafdysregulering iadfærd,interpersonellerelationerogselvoplevelse(vanderkolk,1996). Formåletmeddettespecialeteratundersøge,hvilkeempiriskeindicierderer for,atemotioneldysreguleringbidragertildeproblemersomsesvedptsd. Detteerpåfleremåderrelevantiforholdtilforståelsenaflidelsen.Delskandet bidragetilforståelsenaf,hvorfornoglemenneskereftertraumeeksponeringer meresårbareoverforatudvikleptsdendandre.samtidigkandetgiveen alternativforståelseafptsdsymptomatologien,ogfungeresomenmulig forklaringpå,hvorfornoglepatienterikkeeregnedetilatindgåibehandling meddegenereltanbefaledepsykoterapeutiskemetoder. Endeligkandethaveimplikationerforudviklingenafalternativeinterventioner, somihøjeregradkanhjælpedemestsårbareptsdpatienter. 6
7 2.Problemformulering Formåletmedspecialeteratundersøge,hvilkenbetydningemotionel dysreguleringhariforbindelsemedptsd.jegønskerviaenundersøgelseafden empiriskeforskningpåområdetatdiskutere,hvorvidtemotioneldysregulering udgørenbegrænsning,somkanværemedtilatdifferentieredepatienter,som ikkeprofitererfradegenereltanbefaledebehandlingsmetoderfradenøvrige patientgruppe.desudenviljegdiskutere,hvilkeimplikationerdetteharforptsd behandlingen. Problemformuleringenlydersomfølger: a)indenforhvilkeområderknyttettilemotionsreguleringudviserptsdpatienter anormaliter? b)hvordankanbegrebetemotioneldysreguleringbidragetilatforbedre forståelsenogbehandlingenafdeptsdpatienter,somikkerespondererpåde genereltanbefaledebehandlingsmetoder 2.1Afgrænsning Specialettagerudgangspunktikognitivteoretiskforståelseaf emotionsregulering. Isærteorierfradetdererblevetbetegnetsomdentredjebølgeindenforkognitiv adfærdsterapiharinspirerettilspecialetstilgang.herfremhævesemotioners generellefunktionellebetydningidenmenneskeligetilværelse.teorierne fokusererpå,hvordanindividerforholdersigtiltanker,følelserogandreprivate oplevelsersnarereendpåkarakterenafdisseoplevelser.såledesbeskrives processersomacceptogoplevelsesorienteretundgåelsesomvigtigeelementeri denpsykiskefunktion. DisseteorierliggertilgrundforasessmentværktøjetDifficultiesinEmotion RegulationScale(DERS)(Gratz&Roemer,2004),somidageretafdehyppigst 7
8 anvendtemålforemotionsregulering,ogsomispecialetfungerersomen overordnetrammeforundersøgelsen. Samtidighardetværetnødvendigtatfravælgeandreteoretisketilgange.Der eksistererenomfattendepsykodynamisklitteratur,sombeskæftigersigmed affektregulering(f.eks.fonagy,gergerly&jurist,2003;schore,1994).begrebet harvisseoverlapmeddet,deranvendesidettespecialet,menfokusererihøjere gradpåbetydningenaftilknytningsprocessersamtbegrebetmentalisering. Dennetraditionvilispecialetkunbliveberørtkortfattetiafsnittetomden udviklingspsykologiskeforståelseafemotionsregulering. Ligeledeseksistererderenmængdeforskningvedrørendedetneuralegrundlag forsåvelemotionsreguleringsomptsd.uansetrelevansenafdenneforskninger derispecialetikkeblevetpladstilatinkluderedennetilgang. Ispecialetanvendesprimærtdentekniskebetegnelse emotion,mensdetmere almeneord følelse indimellembenyttessynonymt.enkeltestederrefereres derdesudentil affekt,sombetegnerenmereoverordnetkategori,hvor oplevelsensskelnesiforholdtilomdenerkarakteriseretvedubehagog velbehag. 2.2Specialetsstruktur Foratbesvaredestilledespørgsmål,følgerspecialetfølgendestruktur: Ikapitel3præsenteresdediagnostiskekriterierforPTSDsamtenkognitiv teoretiskforståelseaf,hvorforsymptomernefornoglemenneskerfåren vedblivendekarakter. Herefterfølger,ikapitel4,enredegørelseforstudiervedrørendebehandlingaf PTSD.Detundersøges,omdererbestemtefaktorer,somkandifferentiere mellemdepatienter,somprofitererafbehandlingen,ogdesomikkegør. Detundersøgesligeledes,omderernoglefællestrækveddegenereltanbefalede terapeutiskemetoder,somkangøredemuegnedetilbehandlingafvisse 8
9 patienter.somenmuligforklaringpåhvorfornoglepatienterikkeprofitereraf behandlingenforeslåsdet,atderesproblemerinkludereremotionel dysregulering. Somgrundlagfordenvidereundersøgelsebehandlerkapitel5begrebet emotionsregulering.derredegøresfordenteoretiskeforståelseafsåvelde emotionellesomderegulerendekomponenter.ligeledespræsenteresbegrebets anvendelseindenforhenholdsviskliniskogudviklingspsykologi. Kapitel6udgørenlitteraturgennemgangafdeempiriskestudiervedrørende sammenhængenmellemptsdogemotionsregulering.detundersøges,omderer specifikkeegenskaberknyttettilemotionsregulering,somisærliggrader associerettilptsd.ligeledesundersøgesdet,omdesværestbelastedeptsd patienter,isærliggrad,udvisertegnpåemotioneldysregulering,ogtilsidst drøftesbegrænsningerveddenhidtidigeforskningpåområdet. Disseresultaterdannergrundlagforkapitel7,hvordetdiskuteres,hvilken betydningemotioneldysreguleringspillervedptsd.derargumenteresforat anvendelseafbegrebetemotioneldysreguleringgivermulighedforenudvidet konceptualiseringafdeproblemer,somoplevesvedptsd.detkanfungeresom enforklaringpå,hvorfornoglepatienterikkeeregnedetilbehandlingmedde hidtidigtanbefaledemetoder.ligeledesdrøfteskausalitetenirelationenmellem PTSDogemotioneldysregulering. Resultaterneharsåledesenrækkekliniskeimplikationer,somdiskuteresi kapitel8.herforeslåsenrækkeinterventioner,somspecifiktkanstyrkeevnen tilemotionsregulering,ogsomderforervelegnedetilbehandlingenafde sværestbelastedepatienter. Ikapitel9rundesspecialetafmedenopsamlendekonklusion,samten perspektiveringmedforslagtilfremtidigeforskningpåområdet. 9
10 3.PTSD:diagnoseogteori IdettekapitelviljeggennemgådediagnostiskekriterierforPTSDogredegøre forlidelsensprævalens,typiskeforløbogfordenhøjeforekomstafkomorbide lidelser.herefterpræsentererjegenkognitivmodelforvedvarendeptsd,som gennemspecialetvilindgåidiskussionen. 3.1PTSD:diagnose,prævalensogforløb ForatfåstilletPTSDdiagnosenmåenpersonhaveoplevetentraumatisk begivenhedsamtudvisesymptomerindenforhverafdetrekategorier: genoplevelse,undgåelse/emotionelfølelsesløshedoghyperarousal.tilstandenmå havevaretlængereendenmånedogmådesudenmedføreenklinisksignifikant gradaflidelseellerbegrænsningipersonensfunktionsniveau(american PsychiatricAssociation,2000).Figur1.pånæstesideviserkriterierneforPTSDi detamerikanskediagnosesystemdsm IV,somanvendesispecialet. EtvigtigtaspektvedPTSDer,atdetkunerenmegetbegrænsetandelafde,som udsættesfortraumatiskehændelser,derrentfaktiskudviklerlidelsen.som nævntiindledningenvilstørstedelenafallemenneskerførellersenereideres livopleveepisoder,derifølgediagnoselistenkvalificerersomtraumatiske. Mangemenneskersomudsættesforentraumatiskhændelseviliperioden, umiddelbartefter,oplevenogleafdetypiskeptsdsymptomer,menforlangtde flestesvedkommendevilsymptomerneaftageafsigselv.risikoenforatudvikle PTSDsomfølgeaftraumer,densåkaldtebetingendesandsynlighed,variereralt afhængigaftraumetypenmenanslåsformændatværeomkring5%,mens risikoenforkvindereromkringdobbeltsåstor(breslau,2009;davidsonetal., 2004).IinternationaleundersøgelserfastslåslivstidsprævalensenforPTSD såledestilatvære1 2%(Davidsonetal.,1991;Helzer,Robins&McEvoy,1987). Dererblevetidentificeretenrækkefaktorer,somdisponererforudviklingenaf PTSDeftertraumeeksponering.Risikofaktorer,somliggerforudfortraumet, 10
11 DSM IV TRdiagnostiskekriterierforPTSD Figur1.DiagnostiskekriterierforPTSDiDSM IV TR(AmericanPsychiatric Association(2000),danskoversættelse:Lundetal.(2008). 11
12 inkluderertidligereudsættelsefortraume,omsorgssvigtibarndommensamt forekomstafpsykiskelidelserifamilien. Destærkesteindikatorerhardogvistsigatværefaktorer,somharbetydning underogitidenefterdentraumatiskehændelse.deinkluderertraumets sværhedsgrad,mangelpåsocialstøtteoggenereltbelastedelivsomstændigheder (Brewin,Andrews&Valentine,2000). EtandetmarkantaspektvedPTSDerdenmegethøjeforekomstafkomorbide lidelser.ietamerikanskstudiemedetrepræsentativtudsnitafdengenerelle befolkninghavde84%afde,somopfyldtekriterierneforptsd,ligeledesmindst énandenpsykiatriskdiagnose,og59%afdeltagerneopfyldtekriteriernefor flereend3diagnoser.dehyppigstforekommendekomorbidediagnoservar depressionsamtalkohol ogstofmisbrug(kessleretal.,1995).komorbiditeter vedptsdsåledesiudprægetgradreglensnarereendundtagelsen. DeemotionelleprocesservedPTSD,somerafsærliginteressefordettespeciale, udgørgenereltetunderbelystaspektaflidelsen(litzetal.,1997).derersåledes uenighedomderesårsagogbetydningforlidelsensætiologi.idsm IVrubriceres PTSDunderangstlidelserne,hvilketviserdencentraleplacering,somangst indtagerisymptombilledet.deterdogvigtigtatbemærke,atpersonermed PTSDogsåopleverenrækkeandreintensenegativefølelsersåsomtristhed, vrede,skyldogskam,derbidragertillidelsen. Angstenkommerisærtiludtryk,nårpersonenudsættesforydreellerindre stimuli,dererassocierettilellerlignernogetfradentraumatiskebegivenhed (AmericanPsychiatricAssociation,2000).SamtidigerdervedPTSDenstærkt forøgetreaktivitet,hvorpersonengenereltreagerervoldsomtpåstimuli.det kommertiludtrykpåetfysiologiskeniveauiformafhyperarousal,dererblevet dokumenteretviamålingerafblandtandethjerterytme,blodtryk,galvanisk hudresponsogfacialelectromyography.ienmetaanalyseafdehidtidigestudier fandtpole(2007),atptsderassocieretmed:(a)generelforhøjetarousali hviletilstand,(b)øgetresponsvedpludseligelyde,(c)øgetresponsved standardiseredetraumerelateredesignaler,(d)øgetresponsved idiosynkratisketraumerelateredesignaler,somtypiskmåles,menspersonen genkaldersigdenoplevedetraumatiskehændelse.hyperarousalersåledesikke 12
13 kunrelaterettilpåmindelseomdentraumatiskehændelse,mensesogsåsomen generelreaktionpåintense,mendybestsetneutrale,stimuli(vanderkolk, 1996). PersonermedPTSDudviserdesudennedsatteevnertilatoplevedetfulde spektrumafemotioner(emotionelfølelsesløshed).detbeskrivesidsm IV,som resultatetafvedvarendeforsøgpåathåndteredetubehag,somerforbundet medgenoplevelsesogarousalsymptomernegennembrugaf undgåelsesbaseredestrategier.iadfærdenafspejlesdetvedundgåelseafalt,der minderomtraumet,mensdetpåetpsykiskplanafspejlesvedforsøgpåat undertrykkeerindringer,emotionerogtanker.vedvarendeforsøgpåemotionel undgåelsemedfører,atpersonenkommertilatleveientilstandafglædesløshed, somkunindimellemafbrydesafoverdrevnereaktionerpåtraumatiske påmindelser(vanderkolk,1996). 3.2DenkognitiveforståelseafvedvarendePTSD Kognitivadfærdsterapihar,somviskalseinæstekapitel,endominerenderollei forholdtilbehandlingenafptsd.deterderforrelevantatforståhvilken forståelseafptsd,derliggerbagteorien. ModernekognitiveadfærdsterapeutisketilgangetilPTSDerkarakteriseretved atkombinereelementerfradentidligeindlæringspsykologimedsenere kognitiveteorier. Iindlæringsteorienforklaresangstsymptomerne,påsammemådesomved andreangstlidelser,somresultatafklassiskebetingning.dentraumatiske situationudgørenubetingetstimulus,somhosofferetudløserenubetinget responsiformafangstogfrygt.forskelligeneutralestimuli,dervartilstedei situationen(betingedestimuli)bliverligeledesassocieretmeddennereaktionog vilderfor,nårpersonenseneremøderdem,udløseangst(betingetrespons).når personenopleverangst,vilhanværetilbøjeligtilatflygtefrasituationen,hvilket bringerangstentilophør.hervedhindresudslukningafdebetingederesponser, ogderskerennegativforstærkningafflugtogundgåelsesadfærd,somkommer 13
14 tilatindtageenmeredominerendeplaceringiadfærdsrepertoiret.opfattelsenaf atundgåelsehindrerbearbejdningafdentraumatiskeoplevelseogderveder medtilatvedligeholdesymptomerneudgørfortsathjørnestenenimoderne eksponeringsterapi(f.eks.resick&schnicke,1996). Nyerekognitiveteorierfremhæverbetydningenafinformationsbearbejdningog beskriver,hvordanptsdadskillersigfradeøvrigeangstlidelser.detinvolverer blandtandetatptsdinkludereandreintense,negativeemotionerendangst. IfølgeFoaogKozak(1986)udviklesdersomfølgeaftraumetenfrygtstrukturi hukommelsen.frygtstrukturenbeståraf:(1)informationomdefrygtedestimuli (f.eks.stedetogdeinvolveredepersoner),(2)informationomfysiskeog adfærdsmæssigereaktioner(f.eks.hjertebanken,flugt),samt(3)informationom defrygtedestimuliogreaktionernesmening(f.eks. Dentypestedererfarlige eller Hjertebankenerensbetydendemed,atjegerbange ).Imødemednoget derminderomdentraumatiskehændelse,aktiveresfrygtstrukturen,ogudløser fysiologiskarousal(f.eks.øgetblodtrykoghjerterytme),genkaldesaf frygtrelateredeerindringer(f.eks.påtrængendeerindringerellerflashbacks), intensefølelseraffrygtogangst,ogadfærdsresponser(f.eks.undgåelse,flugt ellervagtsomhed).deterblevetforeslået,atfrygtstrukturernevedptsd konstanterlettereaktiveret,hvilketfarverfortolkningenafflertydige situationer,deroplevessompotentieltfarlig(chemtobetal.,1988). IfølgeEhlersogClarks(2000)hyppigtciteredeteoriudviklesvedvarendePTSD, hvispersonenharbearbejdetdentraumatiskehændelseogdetefterfølgende forløbpåenmåde,somresultererienfortsatoplevelseafatværeifare.negative tolkningeraftraumetkanresultereibasaleantagelsersom: Verdener gennemgåendeetfarligtsted,eller Detkommerheltsikkertilatskeigen.De kognitivevurderingererherprægetafekstremovergeneraliseringafrisikoen foratbliveudsatforhændelserligden,derforårsagedetraumet.truslenkan ligeledesværerettemodnogetindremedtankersom Jegburdehaveforhindret det,eller Jegerikkeistandtilathåndterenoget.Ofteerderhertaleom urealistiskeopfattelseraf,hvilkenbetydningpersonenselvspilledeiden traumatiskesituation,hvoradfærdsmæssigeogfysiologiskereaktionertolkes somudtrykforpersonliginkompetence. 14
15 Ligeledeskanderværenegativefortolkningerafomverdenensreaktionpå hændelsen( Dereringen,somkanlidemiglængere )elleraftraumets konsekvenser( Jegerbliveraldrigraskigen eller FordijegharPTSD,erjeg ikkelængereistandtilatarbejde ).Dissenegativetolkningerkanresulterei tilbagetrækningfraaktiviteterogsocialerelationer,ogdekansåledeskommetil atfungeresomenformforselvopfyldendeprofetier. Somnævnttidligerevillangtdeflestemennesker,derudsættesforen traumatiskhændelse,kommesigudenatudvikleptsd.detskyldes,ifølge kognitiveteorier,atderesurealistiskeantagelseriperiodeneftertraumetbliver modificeretgennemgentagenbearbejdningafdentraumatiskeerindring.det skervedatopleveogværeikontaktmedtraumerelateredetankerogemotioner, vedattaleomoplevelsenmedandremenneskersamtvedeksponeringfor påmindelseromtraumet.hervedafkræftesogkorrigeresurealistiskeantagelser (Riggs,Cahil&Foa,2008).Vedmanglendeaktiveringafdentraumatiskerindring hindresmodificeringafdeurealistiskeognegativevurderinger.hvispersonen foreksempelundgårallestederogsituationer,somerassocierettiltraumet, begrænsesmulighedenforatfåafkræftetantagelsenomdefrygtede konsekvenser.derforbeskrivesundgåelse,ogsåidekognitiveteorier,somden primærevedligeholdendemekanismeiptsd.empiriskestudierharbekræftet, atgradenafnegativekognitivevurderingerafénselvogverdenudgørengod indikatorfor,hvorvidtderudviklesvedvarendeptsdeftertraumeeksponering (Ehring,Ehlers&Glucksman,2008;Lancaster,Rodrieguez&Weston,2011). Etandetelement,somgårigenikognitiveteorieromPTSD,vedrørerdenmåde, dentraumatiskeerindringerindkodetihukommelsen.detantages,atden traumatiskeerindringvedptsderkarakteriseretvedatværedårligtudfoldetog utilstrækkeligtintegreretmedandreforudgåendeogefterfølgende autobiografiskeerindringer.detteforårsagerpådenenside,atdentraumatiske erindringkuniringegradertilgængeligforintentionelgenkaldelse,mensdenpå denandensideisinpåtrængendeformoplevessomvirkeligheden,derudspiller signuogher(ehlers&clark,2000).debetingedeassociationermellemstimuli ogresponsharfordettraumerelateredematerialeensærligstyrke,ogdekan derforlettereaktiveres.genoplevelseafdentraumatiskehændelsekansåledes udløsesafenlangrækkestimuliogsituationer,somofteikkeharentydelig 15
16 semantiskrelationtildentraumatiskehændelse.dissekaninkludereydre signalersomeksempelvislugte,lyde,mønstreilysindfaldet,menogsåindefra kommendesignalersomemotionelletilstande,bestemtekropsligepositurer ellerbevægelser,somerligdem,dervartilstedefør,underellerefterden traumatiskehændelse. DenkognitivetilgangtilPTSDudgørispecialetengrundlæggendeforståelsefor deprocesser,somermedtilatudvikleogvedligeholdesymptomerne.denvil såledesløbendeindgåiundersøgelsenogdiskussionen. 3.3Opsummering PTSDdiagnosenberorpåsymptomerindenfordetrekategoriergenoplevelse, undgåelse/emotionelfølelsesløshedoghyperarousal.eftertraumeeksponering vilmangemenneskeroplevenogleafdissesymptomer,mensdetkuneretmeget begrænsetudsnit,somviludviklevedvarendeptsd. PTSDmedførerengenereltøgetintensitetiemotionelleresponserblandtandet iformafangst,vrede,skyldogtristhed.samtidigmedførerlidelsenennedsat evnetilatoplevedetfuldespektrumafemotioner. KognitivadfærdsterapieridagdominerendeiPTSDbehandlingen.Ikognitive teorieropfattesvedvarendeptsdsymptomer,somresultatafpersonens urealistiske,negativeantagelserafsigselvogverden.detresultererien kontinuerligoplevelseafatværeunderlagtalvorligfare.undgåelseafindreog ydrestimulihindrermodificeringafdisseantagelserogudgørderforden primærevedligeholdendefaktorilidelsen. NæstekapitelomhandlerbehandlingenafPTSDogdeproblemer,somerknyttet hertiliformafmanglendebehandlingsresponsoghøjefrafaldsrater. 16
17 4.BehandlingenafPTSD IdennedelafspecialetviljegredegøreforeffektenafPTSDbehandlingenog undersøge,hvilkefaktorer,knyttettilhenholdsvispatienten,traumetog behandlingsmetoden,somharbetydningforbehandlingsudfaldet. Herefterviljegdiskutere,hvorforsåstorenandelafpatienternetilsyneladende ikkeeregnedetilatindgåibehandlingmeddemetoder,somgenereltanbefalesi litteraturen.tilsidstviljegargumenterefor,atemotioneldysreguleringudgør enfaktor,somharbetydningforudfaldetvedbehandlingafptsd. 4.1EffektundersøgelserafPTSDbehandling:Succesellerfiasko? DeflestereviewsafpsykoterapeutiskbehandlingvedPTSD(f.eks.Bison,2009; Ponniah&Hollon,2009)konkludererattraumespecifikkeinterventioneriform afkognitivadfærdsterapi,eksponeringsterapisamteyemovement DesensitizationandReprocessing(EMDR)hardenbedstdokumenteredeeffekt, ogatderdesudenikkeerforskelpåeffektenafdissemetoder.andre(benishet al.,2007)harkritiseretdennekonklusionogfinderideresmetaanalyseikke tilstrækkeligtbelægfor,atkognitivadfærdsterapi,eksponeringsterapieller EMDRfungerermereeffektivtendandremetoder,såsompsykodynamiskterapi, hypnoterapiellerstøttendeterapi. Påsammemådeerderuenighedomkring,hvoreffektivbehandlingenafPTSD egentliger.bradleyogkolleger(2005)fandtideresmetaanalyseaf26 behandlingsstudier,at56%afde,derpåbegyndtebehandlingen,og67%afde, dergennemførteden,efterfølgendeikkelængereopfyldtekriterierneforptsd diagnosen.forfatternetolkerdetsomensucces,atensåstorandelaf patienternekanopnåmarkantbedringgennemrelativtkortvarige behandlingsforløb.samtidigpåpegerde,atdererennegativrelationmellem antallet,dergennemførerbehandlingen,ogbehandlingseffekten,måltsom forskellenisymptomniveauførogefterbehandlingen.detvilsige,atjofærre deltageredergennemførerbehandlingen,jostørreserbehandlingseffektenudtil 17
18 atvære.detbetydermuligvis,atdepatienter,somikkeumiddelbartfårdet bedre,harentendenstilatfrafaldebehandlingen. Schottenbauerogkolleger(2008)sætterideresreviewspørgsmålstegnved, hvorvidtbehandlingenafptsderudtrykforensucces,idetstudierneviser megetstorevariationeribehandlingseffekten.deresgennemgangsommed bredereselektionskriterierinkluderer55behandlingsstudierafkognitiv adfærdsterapiogemdrdemonstrer,atheltoptil50%afdeltagerneikke respondererpåbehandlingen,ogatfrafaldsraternesvingermellem0og54%. Detfårforfatternetilatkonkludere,atdenuværendeempiriskunderbyggede metoderikkeeregnedetilbehandlingafalleptsdpatienter. Altafhængigtafhvordanmanserpådet,kanbehandlingenafPTSDbetegnes somentenensuccesellerenfiasko.pådenenesideerman,medenrække traumespecifikkeinterventioner,istandtilselvvedrelativkorte behandlingsforløbatopnåenmarkantsymptombedringforstørstedelenaf patienterne.pådenandensideerderenstorpatientgruppe,somikke umiddelbartprofitererafbehandlingen.daptsddiagnosendækkeroveren megetheterogenpatientgruppe,derblandtandetvariereriforholdtil traumehistorikogkomorbidepsykiatriskelidelser,erdetikkeoverraskende,at dererstoreforskellei,hvordanbehandlingenvirkerfordenenkelte.detvil væreafstorbetydningatkunnedifferentieremellempatienter,dereregnedetil traumespecifikkebehandlingsformer,ogdesomikkeer.foratkunnegøredeter detværdatundersøge,hvorvidtdererfaktorer,somspecifiktkanassocierestil depatienter,somentenfrafalderbehandlingen,ellersomikkeprofitererheraf. 4.2FaktorerassocierettilmanglendeeffektogfrafaldiPTSD behandlingen Enrækkeforskelligefaktorererblevetforeslåetsomforklaringpå,hvorfornogle patienterafbryderellerikkeprofitererafbehandlingen.undersøgelserne,som gengivesherbeskæftigersigmeddetraumespecifikketerapeutiskemetoder, somgenereltanbefalesilitteraturentilbehandlingafptsd. Detmestkonsistentefunder,atsværhedsgradenafPTSDsymptomer,måltved struktureredekliniskeinterviewsførbehandling,hængersammenmed 18
19 behandlingenseffekt,såledesatdepatienter,meddesværestesymptomer,har dårligereeffektafbehandlingen(vanemmeriketal.,2011;karatziasetal., 2007;vanMinnenetal.,2002;vanMinnen&Hagenaars,2002). Forekomstenafkomorbidepsykiskelidelserharinoglestudierligeledesvistsig athavebetydningforbehandlingseffekten.patientermedptsdogborderline ellerandrepersonlighedsforstyrrelserharsåledesmindresandsynlighedforat opnåetgodtfunktionsniveauefterbehandlingen,mendetskyldesmuligvis,atde havdeethøjereptsdsymptomniveautilatbegyndemed(feenyetal.,2002; Hembreetal.,2004).Forbesogkolleger(2003)fandt,atforekomstenaf depressionvarassocierettilsignifikantringerebehandlingseffektuafhængigtaf sværhedsgradenafptsdsymptomerindenbehandlingen.andrestudierharikke fundeteneffektafhverkenkomorbiddepressionellerangstlidelse(ehlersetal., 2005;Rizvietal.,2008;vanMinnenetal.,2002).Flerestudierindikereratbrug afbenzodiazepin(vanminnenetal.,2002)ogalkoholmisbrug(perconte& Griger,1991;Forbesetal.,2003)erassocierettildårligerebehandlingseffekt. Studier,somharundersøgtbetydningenafpersonfaktorer,finderingen sammenhængmellempersonlighedstrækogbehandlingenseffekt(vanemriket al.,2011;vanminnenetal.,2002).endeligerderikkefundetnogenklar sammenhængmellemtypenaftraumeogbehandlingseffekt.hvorhembreog kolleger(2004)fandt,atisærbarndomstraumervarassocierettilvedvarende PTSDsymptomerefterbehandling,harflereandrestudierikkekunnetbekræfte betydningenaftraumetstidspunkt(ehlersetal.,2005;taylor2003;vanminnen etal.,2002).idetbestemtetyperaftraumer,foreksempellængevarende traumeroginterpersonelletraumertidligtilivet,erassocieretmedsværere PTSDsymptomer,vildesamtidigværeforbundettilendårligere behandlingseffekt. Iforholdtilfrafaldfrabehandlingentegnerdersigetlignendemønster,hvor sværeresymptomergenerelterassocierettilenhøjerefrafaldsrate(zayfertet al.,2005).specifiktersymptomernehyperarousal(zayfertetal.,2005),højt angstniveau(vanminnen&hagenaars,2002)ogundgåelsesadfærd(bradetal., 2001;Bryantetal.,2007;Zayfertetal.,2005),samtenkognitivstil 19
20 karakteriseretvedkatastrofeprægedetolkningerogtanker(bryantetal.,2007) associerettilhøjerefrafaldsrate. Forekomstenafdepressionkunneietstudie(Zayfertetal.,2005)forudsige,om patientenvillegennemførebehandlingen,mensvanminnenogkolleger(van Minnenetal.,2002)ideresstudieikkefandtdennesammenhæng.Borderline personlighedsforstyrrelseerietenkeltstudie(zayfertetal.,2005)blevet associerettilhøjerefrafaldsrate.endeligermisbrugafalkohol(difedeetal., 2007;vanMinnenetal.,2002)ogbenzodiazepin(vanMinnenetal.,2002) associerettilhøjerefrafaldsrate.afundersøgtepersonfaktorererlaverealder (Rizvietal.,2008),dårligesocialekompetencer(Zayfertetal.,2005),lavIQ (Rizvietal.,2008)oglavtuddannelsesniveau(Bradyetal.,2001;Rizvietal., 2008)associerettilhøjerefrafaldsrate. Somdetfremgår,erderenrækkefaktorer,somkanknyttestil behandlingseffektenogfrafaldsratenvedptsd.demestkonsistentefunder,at højeresymptomniveauerknyttettilbådehøjerefrafaldsrateogdårligere behandlingsudfald.detsammeserudtilatværetilfældetformisbrugafalkohol ellerbenzodiazepin.etsymptombilledeprægetafhøjtniveauafhyperarousal, angstellerundgåelseharmuligvisensærlignegativbetydningiforholdtil frafaldsraten.komorbidelidelsersompersonlighedsforstyrrelseogdepression kanformentligforværrebehandlingsudfaldet,menresultaterneerikkeentydige. Medhensyntilpersonlighedstræk,kognitiveevnersocioøkonomiskeforhold, samtkarakterenaftraumeterresultaternemereusikre. Viersåledesiensituation,hvorenbetydeligandelafde,sombehandlesfor PTSD,ikkehargavnafdebehandlingsformer,somumiddelbarthardenbedst dokumenteredeeffekt.somviharsetdrejerdetsigomdedårligstfungerende patienter,hvilketkommertiludtrykvedethøjeresymptomniveau,tendensertil misbrugogenmuligforekomstafandrepsykiatriskelidelser. Iforlængelseheraferdetværdatoverveje,omdererbestemteelementeride genereltanbefaledebehandlingsmetoder,somisærliggradgørdetsværtfor dennedelafpatientgruppenatindgåiogprofiterefrabehandlingen. 20
21 4.3EvidensbaseretpsykoterapiforPTSD:Ermetoderneegnede forallepatienter? Sombeskrevetovenforerderilitteraturen,ihvertfaldtilnærmelsesvis,enighed om,attraumefokuseredeterapiformerhardenbedstdokumenterede behandlingseffekt.disseopdelesofteitooverordnedegrupperinger:kognitiv adfærdsterapiogeyemovementdesensitizationandreprocessing(emdr). Yderligerekankognitivadfærdsterapeutisketerapierinddelesefter,hvorvidtde primærtfokusererpåeksponeringellerpåkognitivomstrukturering.fællesfor metoderneer,atdeinkludererpsykoedukationsamtteknikkertil angsthåndteringsåsomåndedrætsøvelser. Irealitetenhardeflesteeffektstudierdrejetsigombehandlingsformer,som inkludererelementerafeksponeringsterapi.idenkognitivegruppedrejerdet sigprimærtomprolongedexposure(pe)(foa&rothbaum,1998)ogcognitive ProcessingTherapy(CPT)(Resick&Schnicke,1996).VedPEindgårsåvel forestilletsominvivoeksponering,menscptinkludererforestilleteksponering iformafskriveopgaver.vedemdr(shapiro,1989)indgårpatientenligeledesi forestilleteksponering,samtidigmedathanguidestilatudføresaccadiske øjenbevægelserellerfokuserepåandenudefrakommendestimuli(shapiro, 1994).Derersåettvivlom,hvilkemekanismerderliggerbag behandlingseffektenvedemdr.såledeskonkludererenmetaanalysepå området,atderikkeerbelægfor,atdesamtidigeøjenbevægelsermedføreren bedrebehandlingseffektendeksponeringsprocedurenalene(davidson&parker, 2001). Deterapiformer,somhardenbedstdokumenteredeeffekt,harpåtrodsafderes individuelleforskellealtsåbrugenafeksponering,idenellerdenandenform,til fælles.dererblevetudtryktbekymringfor,ateksponeringsterapi,ikraftafden emotionelleintensitetsomøvelserneindebærer,ikkeeregnetfordemest sårbarepatienter,idetdeiværstefaldvilkunnemedføreretraumatisering, dissociationogresultereifrafaldfrabehandlingen(cloitreetal.,2002;pitmanet al.,1991;scott&stradling,1997;tarrieretal.,1999). 21
22 Generelterdetenmangelvedeffektstudierne,atdeikkerapportererom, hvorvidtderiptsdbehandlingenforekommersymptomforværring(bisson, 2007).Detvidesderforikke,omdeteretreeltproblem,derkanknyttestil eksponeringsterapi. Etinterviewstudiemed65deltagereharundersøgtårsagentil,atpatienter frafaldervedeksponeringsterapi.sombegrundelseangav6%,atdehavdefået detbedreefterassessmentogikkelængerebehøvedebehandling.11%angav, atdeblevsuicidaleelleroplevededissociativetilstande,12%atdevarien andenbehandling,27%havdelogistiskeproblemer,17%nægtedeatdeltagei forestilleteksponeringog26%angavikkenogenbegrundelse(zayfert&black, 2000).Fornogleafdissepatienterserdetudtil,atbehandlingenharværetfor voldsomtil,atdekunneprofitereafden. Deterblevetforeslået,atbehandlingenafdehårdestbelastedepatientermed PTSDvanskeliggøresaf,atdeopleverforhøjetemotionelreaktiviteti kombinationmeddårligeevnertilemotionsregulering(cloitreetal.,2002;van derkolk,1996;zlotnicketal.,1997).somviskalseinæstekapitel,involverer emotioneldysreguleringvanskelighedermedatforstå,opleveogudtrykke følelser,samttendenstilathåndterefølelserviaproblematiskestrategier. Patientermedenstorgradafemotioneldysreguleringopleveremotionersom overvældendeogukontrollerbare.devilderforhavesværerevedattolerere angstogandrenegativeemotioner,someksponeringfortraumerelateretstimuli indebærer.iterapienhardeenlavtærskelforatblivedissocieretogøgetrisiko forsymptomforværring,ligesomdeogsåvilværetilbøjeligetilatanvende problematiskestrategiertilathåndtereemotioneltubehag.idettetilfældekan detblandtandetinvolvere,atbehandlingenafbrydes,elleretstigendebrugaf alkohologstoffertilatbegrænsedetubehagdeoplever.itillægtilethøjtangst niveaukanvredesudbrud,irritationogiperioderdepressivefølelserkomplicere behandlingen(zlotnicketal.,1997). Emotioneldysreguleringudgørsåledesenmuligmekanisme,derkanværemed tilatskelnedepatienter,somharglædeaftraumefokuserede behandlingsformer,fradesomikkehar.detkandesudenhavebetydningfor anvendelsenafalternativertildenuværendebehandlingsformeriformaf interventioner,somforbedrerpatientensevnertilatregulereemotioner.detser 22
23 udtilateksponering,idetilfældehvorpatienteneristandtilsuccesfuldtat indgåimetoden,udgørensærligeffektivbehandlingafptsd.deterderfor ønskværdigtatgøreflerepatienteristandtilatindgåibehandlingsformer,som involverereksponering.atforbedrepatientensevnertilemotionsreguleringkan muligvisbidragehertil. 4.4Opsummering BehandlingenafPTSDerpådenenesidekarakteriseretved,atmanselvved relativtkortebehandlingsforløberistandtilathjælpeenstordelafpatienterne. Pådenandensideopfylderopimodhalvdelenafpatienterne,efterendt behandling,fortsatkriterierneforptsd,ligesomderogsåerbetydelige problemermedhøjefrafaldsrater.depatienter,somikkeprofitererfra behandlingen,kanikraftafsværereptsdsymptomer,højereforekomstaf komorbidelidelseroglaveresocioøkonomiskstatuskarakteriseressomde sværestbelastede. Deterapeutiskemetoder,somgenereltanbefalesilitteraturenomPTSD behandling,har,omendiforskelligtomfang,brugenafeksponeringtilfælles. Dererblevetforeslået,atdesværestbelastedepatientererkendetegnetvedet højtniveauafemotioneldysregulering,somgør,atdeikkeeristandtilat tolereredetemotionelleubehag,somerknyttettileksponeringsterapi. Ispecialetviljegundersøgedetteoretiskeogempiriskegrundlagfordenne hypotese.inæstekapitelfølgerderforenredegørelseforbegrebet emotionsregulering,somdannergrundlagfordenvidereanalyseogdiskussion. 23
24 5.Emotionsregulering Begrebetemotionsreguleringhardesenereårværetgenstandforenstigende anvendelseindenforflereforskelligegreneafdenpsykologiskevidenskab(gross &Thompson,2007).Oprindeligterbegrebetknyttettiludviklingspsykologien, hvorinteressenhardrejetsigomdekomplekseprocesser,hvorvedemotionerer relateredetilkognition,adfærdogisidsteendetilindividetsudviklingsprocesser (Cole,Martin&Dennis,2004).Idaganvendesemotionsreguleringistigende gradsomensamlebetegnelseforenrækkeegenskaber,derercentralefor individetsfunktion,ogsomhvisdeerforstyrredekanværemedvirkendetil udviklingenafpsykiskelidelser(berking&wupperman,2012).endelforskning pegerpå,atvanskelighedermedemotionsreguleringkanopfattessomen generelrisikofaktor,derdisponererforudviklingenafpsykopatologi. Prospektivestudier(f.eks.Kim&Cicchetti,2010;McLaughlinetal.,2011)tyder såledespå,atvanskelighedermedemotionsreguleringeksistererforudfor udviklingenafbestemtepsykiskelidelserogaltsåikkeerforårsagetafselve lidelsen.ligeledeserdertegnpåatterapeutiskeinterventioner,somstyrker evnentilemotionsreguleringgenereltkanforbedrerbehandlingsresultatetved kognitivadfærdsterapi(berkingetal.,2008).samtidigmedatmangelfuldeevner tilemotionsreguleringbeskrivessomentransdiagnostiskrisikofaktor,anvendes begrebetiteoretiskekonceptualiseringerafspecifikkepsykiskelidelser.blandt andeterborderlinepersonlighedsforstyrrelse(fonagyetal.,2002;linehan, 1993),selvskadendeadfærd(Gratz,2007);stofmisbrug(Cheethametal.,2010), spiseforstyrrelser(burnsetal.,2012)ptsd(tulletal.,2007)ogforskellige angstlidelser(cisleretal.,2010)blevetbeskrevetsomtilstande,derpåforskellig visinvolvereremotioneldysregulering.detharmedførtudviklingenaf diagnosespecifikkebehandlingsprogrammermedsærligtfokuspåatstyrke patientensevnertilatregulereemotioner. Indenforneuropsykologienharderligeledesværetinteresseforstudierafde neuraleprocesser,somerinvolveredevedemotionsregulering(sebeer& Lombardo,2007forenoversigt).Interessenharherdrejetsigomatkortlægge denormalestrukturerogprocesser,somerinvolveretvedemotionsregulering, 24
25 samtatundersøgehvorvidtderfindesanormaliteter,somkanknyttestil forskelligekliniskepopulationer. Påtrodsafdenstigendeanvendelse,afemotionsreguleringsompsykologisk konstrukt,herskerderfortsatuenighedomkringkonceptualiseringenaf begrebet. Formåletmeddetteafsniteratafklarehvilketeoretiskeantagelser,derdanner grundlagforforståelsenafspecialetscentralefænomener.jegvilsåledes redegøreforminforståelseafsåvelemotionsomemotionsregulering.ligeledes viljegredegøreforhvordanevnertilemotionsreguleringudvikles,oghvordan forstyrrelseriudviklingenudgørenrisikoforpsykiskelidelser,herunderptsd. TeoriernevilløbendebliverelaterettilPTSD,ogjegvilargumentereforatdeer velegnetsomgrundlagfordensenereanalyseogdiskussionafemotionel dysreguleringvedptsd. 5.1Specialetsteoretiskeudgangspunkt Påtrodsafatderdesenereårharværetenstorvækstiantalletafstudier,som undersøgeremotionsreguleringerderfortsatikkeenighedom,hvadbegrebet egentligindebærer.forskelligeteoriererblevetfremsat,mendererikke konsensusomendefinitionafhverkenemotionellerregulering(bloch,moran& Kring,2010).Detharbetydetatforskelligestudierharanvendtskiftende konceptualiseringerogoperationaliseringer.deninkonsistentebrugaf forskelligedefinitionerogmetodisketilgangeergentagnegangeblevetkritiseret forathæmmedevidenskabeligefremskridtpåområdet,ogforatunderminere værdienafemotionsreguleringsomvidenskabeligtkonstrukt(cole,martin& Dennis,2004;Gross&Thompson,2007,Thompson,1994). Etafdecentraletvivlsspørgsmåldrejersigom,hvorvidtdetidetheletageter muligt,atadskilleemotionsgenereringfraemotionsregulering.noglefremhæver atemotionelleprocesseraltiderunderlagtenformforregulering,ogatdet derforermeningsløstatopereremedtoadskiltebegreber(campos,frankel& 25
26 Camara,2004).Ikontrasthertiloperererdeflesteeksperimentellestudierpå områdetmedento faktortilgang,hvorudfoldelsenafengivenemotionel tilstandogreguleringenheraf,studeressomadskilteprocesser. Denmanglendeklarhedomkringafgrænsningenafbegrebetharligeledes medførtentendenstilatfænomenersomblandtandetbekymring, katastrofetanker,ruminationoghæmningafemotionelleudtryk,dertidligere udgjordeselvstændigeforskningsområder,nustuderesunderbetegnelsen emotionsregulering.såledeskandet,iøjeblikket,synessomomaltinger emotionsregulering(berking&wuppermann,2012). Idettespecialeanvendesenforståelseafemotionsregulering,somharrødderi enkognitivadfærdsterapeutisktradition.detdrejersigsærliggradomde teorier,dernoglegangebetegnessomdentredjebølgeindenforkognitiv adfærdsterapi(hayes,2004).inkluderetidennebetegnelseer behandlingsprogrammersommindfulness BasedCognitivetherapy(Segal, Williams&Teasdale,2002),AcceptanceandCommitmentTherapy(Hayes, Strosahl&Williams,1999)ogDialektiskAdfærdsterapi(Linehan,1993). Modsattidligereversionerafkognitivadfærdsterapiudvidesfokushertilat inkludereemner,somførhenvarforbeholdtandreteoriretninger,herunder eksistentielleemner,spiritualitetogpersonligeværdier.etandetkendetegner brugenafmindfulnessbaseredeinterventioner.imodsætningtilvedtraditionel kognitivadfærdsterapiermåletherikke,atændreindholdetitankerogmentale repræsentationer,menatændredenmåde,somindividetforholdersigtilog opleverdisseprocesser.detgårigenitankegangenomemotionsregulering,der netopvægterbetydningenafindividetsforståelseafogmådeatforholdesigtil sinefølelser.pålinjemedlinehan(1993)viljegispecialetlæggevægtpåat forståemotionsreguleringsometmangefacetteretfænomen,dervedrører aspektervedindividetskognition,fysiologi,adfærdogsubjektiveoplevelse. Dettebetyderatemotionerkanpåvirkesogreguleresviaenlangrække forskelligeprocesser. 26
27 5.2Kognitivemotionsteori Hvismanlæserdenvidenskabeligelitteraturomemotioner,erdetpåfaldende hvorforskelligtdeenkelteteoretikereharkonceptualiseretetfænomen,somde selvmåantagesatvære,enddasærdeles,fænomenologiskbekendtemed (Lambie&Marcel,2002).Ordetemotionharsåledesikkeenpræcisfælles betydning,ogkonceptualiseresforskelligtaltefterhvilketteoretisktradition,der tagesudgangspunkti. Gennemdetmesteafhistorienerfølelserblevetbetragtetsomirrationelle,hvis ikkeperdefinition,såviaderesforstyrrendeindflydelsepådømmekraftenog deresoftekatastrofaleindvirkningiindividetsliv(sesolomon,2002foren historiskgennemgangaffilosofiskeogpsykologiskeperspektiverpåemotion). Dettesynspunkteridagblevetfortrængtafteorier,derfremhæveremotioners centralebetydningforindividetsgenerellefunktionogtrivsel(f.eks.damasio, 1994;Frijda,2007;Lazarus,1991;Solomon,2007).Emotionerkanbetegnessom funktionelleidenforstand,atdeerinvolveretidenøjeblikkeligeog kontinuerligeatvurderingafdesituationer,somindividetbefindersigi (Lazarus,1991).Herunderstøtterdebeslutningstagen(Bechara,2004;Damasio, 1994)ogforberederindividettilhandling(Frijda,2007).Emotionerersom mekanismegenereltfunktionelle,mensfunktionalitetenafdeenkelteemotioner varierer(frijda,1994).emotionerharisåvelvidenskabensomidagligsproget,i dag,fåetensåpositivplacering,atmanenddatalerom følelsernesintelligens (Goleman,1995). Nårfølelserofteoplevessomproblematiskeforindividet,erdetikkepågrundaf tilstedeværelsenafbestemteemotionerisigselv.hvorvidtengivenemotionel responserproblematiskafhængerikkeafselvedenskarakter,mankan udelukkendevurderesisammenhængmeddenkontekst,hvordenudspillersig (Gross&Thompson,2007).Mangeklinisketilstandeersåledeskarakteriseret vednormaltforekommendefølelser,dererforvedvarende,forekstremeeller upassendeiforholdtildengivnekontekst(beer&lombardo,2007).denne opfattelseer,somvisenereskalse,vigtigforforståelsenafemotionsregulering. 27
28 Ikognitivemotionsteoriunderstregessammenhængenmellemkognitive processerogemotioner.dererblevetforeslåetflereforskelligemodellerfor, hvadderudgørdetkognitiveelementiemotioner,mendenoverordnedepointe er,atkarakterenafenemotioneloplevelseikkebestemmesafsituationens karakterisigselv,menafindividetsvurderingellertolkningheraf.vurderinger skeriforholdtildet,somervigtigtforindividet.detvilsigemotiver,behov,mål, værdier,ogmereellermindrevedvarendedispositioneriforholdtilat foretrækkebestemteaspekterafverden(frijda,2007).kognitivevurderinger kanforegåintentioneltogbevidst,menofteerdetikketilfældet.iallelivets øjeblikkeerviinvolveretiikke refleksive,ikke voluntæreogikke artikulerede vurderinger.detkansammenlignesmedkinæstetiskevurderinger,somsjældent ervoluntæreellergenstandforbevidstopmærksomhed,mensomudgøret essentieltaspektvedvoreskontinuerligetilstedeværelseiverden(solomon, 2002). Itidligereemotionsteorier(f.eks.Ekman,1992;Izard,1977;Tomkins,1962)har derdesudenværettendenstil,atopfatteemotionersomikke reducerbare, medfødtemekanismer.disseteoretikeretaleromeksistensenafetbegrænset antalbasaleemotioner,somkankarakteriseresvedderesensartethediden forstand,atdefølgerprototypiskemønstreforhvilkesituationerderudløser dem,deefterfølgendeneurofysiologiskeprocesser,densubjektiveoplevelseog deekspressivekomponenter.emotioneropfatteshersometrelativtstatisk fænomen,somentenerder,ellerikkeerder. Ikognitivemotionsteoritegnesetmerekomplekstbilledeafdeemotionelle processer.emotioneropfatteshersombeståendeafmultiplekomponenter,der ikkenødvendigvishængersammeniensartedemønstre,mensomudviklersig dynamiskovertid(kuppens,stouten&mesquita,2009).emotionelleprocesser udspillersigienkontinuerligstrøm,derkanværekarakteriseretvedstørreeller mindregradafbevidsthed.engivenemotionkanpåvirkeikkeblotadfærd,men enddahelevoresorienteringiverdenogbegivenhederivoresliv,udenatvier bevidstehverkenomselveemotionen,ellerdensindvirkning(desouza,2004). Nårdekognitiveteoriergørindividetsvurderingtilencentralfaktoriden emotionelleproces,understregesdetsamtidig,atdererindividuelleforskellei disseprocesser.selvnogetså,relativtsimpeltsomatsættenavnpåeller 28
29 identificereenfølelseinvolvererfortolkningsmekanismer(solomon,2005).altså eroplevelsenafemotionunderlagtindividuelleogkulturelleforskelleiden forstand,atdenerinfiltreretafvoreserfaringerogindividuelleteorierom emotioner(kuppens,stouten&mesquita,2009).emotionerersåledesudtryk for,hvadverdenbetyderforindividet,somenbestemtperson,påetbestemt stediverden;deudgørhansellerhendesindividuellereaktionerpådetgivne øjeblik(frijda,2007). Sombeskrevetikapitel3fremhæverkognitiveteorieromPTSD,hvordan negativekognitivevurderingerforårsagerdenurealistiskoplevelseaf,atvære underlagtoverhængendefare.emotionerneharidennetilstandmistetderes funktionellebetydning.foratværeeffektivesignaleromverden,måemotioner såledesværesensitiveoverfordeydreomstændigheder:demåaktiveresnår denydreverdenkræverdet,menligesåvigtigtmådeslåfraigen,nårdeydre omstændighederforandres(williams,2010).vedptsdkanderikke slukkes forfølelserne,somvedvarendebekræfteroplevelsenaf,atdererfarepåfærde.i kraftfølelsernesheltcentraleplaceringidensubjektiveoplevelse,harde topprioritetforvurderingafhvad,somerpresserendeognødvendigtiengiven situation(frijda,2007).vedoplevelsenafangstvildenumiddelbare handleimpulsofteinvolvererflugtogundgåelse.ureguleredeemotioner bidragersåledestil,atundgåelsekommertilatspilleensådominerenderollei denpsykiskefunktionhospersonermedptsd. Påbaggrundafovenståendekanemotionerkarakteriseressomdynamiskeog mangefacetteredefænomener,derharenheltgrundlæggende,ogsom udgangspunktpositiv,funktionidenmenneskeligetilværelse.idetfølgendeskal visehvilkefænomener,derudgøremotioner,oghvordandeudfoldersigi kontinuerlige,temporaleprocesser. 29
30 5.3Denemotionelleproces GrossogThompson(2007)harudvikletenmodel,deranskueliggørhvordan emotioneropstårogudfoldersigsomkontinuerligecykliskeprocesser(figur2.). Ifølgemodellengeneresemotionerviafiretrin.(1)Enpsykologiskrelevant situationsomudløserdenemotionelleproces.dettekanværeydre begivenheder,ellerindreoplevelsersåsomforestillinger,tankerellerkropslige fornemmelser.(2)situationen,ellerderelevantedeleheraf,blivergenstandfor individetsopmærksomhed,og(3)derfinderenkognitivvurderingsted.den individuellevurdering,somskeriforholdtilindividetsmål,ogdekravsom situationenindebærer,dannergrundlagforkvalitetenogintensitetenaf(4)den emotionellerespons.responseninvolvererforandringerikognition,fysiologi,og adfærd,samtidensubjektiveoplevelse,deridagligsprogetbetegnes atføle (GrossogThompson,2007). Figur2.Denemotionelleproces(Gross&Thompson,2007). SombeskrevettidligereerdeemotionelleresponservedPTSDfarvetafnegative fortolkningsprocesser.problemetforstærkesyderligereafbiasi opmærksomhedsfunktionen,hvorpersonermedptsdertilbøjeligtilatfokusere pånegativeellerskræmmendeaspekterafsituationen(fanietal.,2012). Foroverblikketsskyldkandetværebrugbartatordnedeenkelteelementeri forholdtilderestemporaleplaceringidenemotionelleproces.emotionerbliver daogsåtypiskbeskrevetsombeståendeaftoadskilteelementer:enudløsende situationogselvedenemotionellerespons.disseelementerkansåvære yderligereopdelt,somdetertilfældetigrossogthompsonsmodel. 30
31 Endvidereerdetvigtigtatbemærke,atemotionerihøjgradpåvirkerde situationerhvordeudspillersig.emotionellesignaler,somisærkommertil udtrykgennemtale,ansigtsudtrykogkropssprog,erencentral informationskilde,somkanændreandremenneskersmådeatreagereog forholdesigisituationen.nåreksempelvisetbarnsgrådmedførertrøstfradets forældre,ellerenberusetpersonsvredesudbrudfårdeomkringståendetilatøge afstanden,kanvibeskriveemotionersomregulerende(cole,martin&dennis, 2004).Idenforstandkanemotioneropfattessometsystem,hvorbådekontekst ogresponserintegrerede(linehan,bohus&lynch,2007).engivenemotionel responskanikkeentydigtopfattessomeffektenafensituation,idetdetoudgør forbundneelementer,somgensidigtpåvirkerhinanden.påsammemåde opfattesdehandlemønstre,somerassocieretmedenbestemtemotion,somen delafselveemotionenogikkesomresultatetheraf.emotionererreaktioneri organismenssamledesystem,hvordeniøjeblikketudfoldendeemotionelle procesintegrererhelesystemetiforholdtilenbestemtinteresse(linehan, 1993).Vedgensidigpåvirkningkandeenkelteelementerfastholdeengiven emotionelproces.eksempelviskanfølelsenafatværekedafdetindebæreen handletendenstilatisoleresigsocialt,ogfokuserepånegativeaspekterved tilværelsen.dettekanyderligereforstærkedetristefølelser.emotionen,som ellersvilleudfoldesigoveretkortvarigtogafgrænsettidsrum,kanpådenne mådeantageformafenlængerevarendesindstilstand. Vedatopfatteralleaspekteridenemotionelleprocessomdeleietsamlet system,bliverdetklarthvordanpåvirkningafetenkeltelement,kanforandre heleprocessen.derforkanemotionerpåvirkesogreguleresgennem modifikationafmangeforskelligeprocesser,indenforenrækkedomænerogpå forskelligetidspunkteriforløbet.tilgangengiversåledesetgodtgrundlagforat forstådeegenskaber,somharbetydningforemotionsreguleringogomvendtfor demangler,somkanværeinvolveretvedemotioneldysregulering. 31
32 5.4Reguleringsprocesser Emotioneropstårogvirkerikontinuerligecykliskeprocesser,somikke nødvendigvisfølgerfastlagteforløb,mensompåvirkerorganismenssamlede funktion.emotionerneharenfremtrædendeplaceringidensubjektiveoplevelse ogendominerendebetydningvedbeslutningstagen,handlingog kommunikation.mensamtidigkonkurrereremotionermedandreresponser, somidenpågældendesituationkantrædeiforgrunden(gross&thompson, 2007).Deterenvigtigpointeiforholdtilemotionsregulering,dadetindebærer mulighedenforatmodificereengivenemotionelproces.enhyppigtanvendt definitionafbegrebetlyder: Emotionregulationreferstotheprocessesbywhichindividualsinfluencewhich emotionstheyhave,whentheyhavethem,andhowtheyexperienceandexpressthese emotions.emotionregulatoryprocessesmaybeautomaticorcontrolled,consciousor unconscious,andmayhavetheireffectsatoneormorepointsintheemotiongenerative process. (Gross,1998s.275). MedGrossogThompsonsmodel(figur3.s.31)kanforskelligeformerfor emotionsreguleringkarakteriseresiforholdderestemporaleplaceringiden emotionelleproces.modellenviserfemtidsafgrænsedeområderhvorregulering kanfindested,oghvorhvertområdekanknyttestiltypiske reguleringsstrategier.detmestudbredteersandsynligvisatanvendemange forskelligemetodertilemotionsregulering,fordeltoveralledissedomæner, hvorimodproblemerofteopstårvedensidiganvendelseafbestemteformerfor regulering.såledeserpsykiskelidelser,somblandetandetptsd,ofte karakteriseretvedufleksibelbrugafenbegrænsetmængdeforskellige strategier. 32
33 Figur3.Procesmodelforemotionsregulering(Gross&Thompson,2007). Udvælgelseafsituationrefererertiltilnærmelseellerundgåelseafsteder, personerogaktiviteter,medhenblikpåatbegrænseellerøgebestemte emotionelleresponser.sombeskrevetudgørfravalgafsituationer,somminder omdentraumatiskeerindringetafdeprimæreproblemervedptsd. Modifikationafsituationbeståriatændreraspektervedensituationogderved densemotionellebetydning.detkanblandandetkommetiludtrykved sikkerhedsadfærd.fokuseringafopmærksomhedpåbestemteaspekterien situation,kanværemedtilatøgeellerbegrænsebestemteemotionelle responser.somnævnterpersonermedptsdtilbøjeligetilatfokuserepå truendeaspektervedensituation,hvilketskyldesatdeerpåvagtoverfor potentiellefarer.kognitivforandringrefererertilstrategier,derinvolverer genfortolkningafdenumiddelbarevurderingen,medhenblikpåatændreden emotionelleoplevelse.personermedptsder,idetdereskognitiveskemaerer karakteriseretvedenrigid,negativopfattelseafdemselvogverden, sandsynligvisikkeisærlighøjgradistandtilatanvendedennetypestrategier. Endelighandlerhenvisermoduleringafresponstilændringellerhæmningaf fysiologiske,adfærdsmæssigeellerekspressiveresponser,somerknyttettilde enkelteemotioner.vedptsdkandetkommetiludtryksomforsøgpåat undertrykkeoplevelsenellerudtrykketafbestemtefølelser. 33
34 GrossogThompsonsmodeldemonstrerer,medfokuspådetemporaleaspekter, enmådeatforståemotionsreguleringpå.dengivermulighedfor,atanalysereog karakteriserebestemteproblemområder,somkanværemedvirkendetil udviklingogvedligeholdelseafpsykiskelidelser.deresteorispecificererdog ikkehvilkeprocesserogegenskaber,somtypiskudgøremotionsregulering. Derforinddragerjegidetfølgendeafsnitendnuenteori,somkanværemedtil, atanskueliggøredette. 5.5DifficultiesinEmotionRegulationScale Jeganvenderispecialetenmodelforemotionsregulering,somerudvikletafKim L.Gratz&LizabethRoemer(2004).DenerknyttettilderesDifficultiesin EmotionRegulationScale(DERS),someretassessment skema,dergennem36 itemsvurdererindividetsselvrapporteredeevnertilemotionsregulering.ders eridagetafdemestanvendtemåliforskningomemotionsregulering,hvilket ogsåertilfældetistudier,somundersøgerbegrebetirelationtilptsd. Teorienhardenfordelatdengiverenbredbeskrivelseafhvilkeegenskaber,der kanværeinvolveretvedemotionsregulering.teorientagerudgangspunktien funktionalistiskforståelseafemotioner,ogtrækkerpåadfærdsteori, mindfulnessogdialektiskadfærdsterapi.dervedsamlerdenmangeafde teoretiskepointer,somspecialetbyggerpå. Ioverensstemmelsemedenfunktionalistiskemotionsteori,opfattes emotionsreguleringikkekunsometspørgsmålomatkontrollerefølelser,men mereoverordnetsomenrækkeegenskaber,derpåvirkerhvordanindividet opleverogforholdersigtilsineemotionelleprocesser.såledeskanmangleri forholdtilatopleveogdifferentieredenfuldevifteafemotionerogrespondere spontantværeligesåproblematisksommangelfuldeevnertilatmodulere negativeemotioner.ifølgemodellenkanderskelnesmellemseksadskilte dimensioner,somharbetydningforemotionsregulering:(1)emotionelklarhed, (2)emotionelbevidsthed,(3)adgangtileffektivestrategiertilemotionsregulering, (4)impulskontrolvedoplevelsenafnegativeemotioner,(5)evnentilathandle 34
35 målrettetvedoplevelsenafnegativeemotioner,og(6)emotionelaccept. Vanskelighederindenforet,ellerflereafdisseområderindikererproblemermed emotioneldysregulering(gratz&roemer,2004s.52). Jegvilhergennemgådeseksdimensioner,somdannergrundlagfor undersøgelseninæstekapitel. Emotionelklarhedinvolvereratkunneskelnemellemdeforskelligeemotioner, ogforståderessammenhængmedengivensituation.noglemenneskeroplever deresemotionersomklartafgrænsede,ogkantydeligtskelnemellemenlang rækkepositiveognegativeemotioner.andreharenmereudifferentieret oplevelse,hvoremotionerprimærtadskillesiforholdtil,omdemedførerubehag ellervelbehag(barretetal.,2001).jomeredifferentieretogintegrereten personensvidenomemotionerer,jobedrevilvedkommendeværeistandtil,at profiterefraemotionernesinformationsværdi(stegge&terwogt,2007).en personmedethøjtniveauafemotionelklarhedharvedaktiveringafengiven emotionadgangtiletvældafinformationer,herunderomemotionensårsag,om deforventedekropsligereaktionerogekspressiveudtryk,samtommulige handlinger,derkanforstærkeellerreduceredenemotionelleoplevelse. Eteksperimenteltstudieharvistatindividermedbedreevnertilatdifferentiere emotionerofteregørbrugafemotionsregulering(barretetal.,2001).detserud til,atenvisforståelsefor,ogafgrænsningmellemdeenkelteemotionerudgøret vigtigtgrundlagforidetheletage,atforsøgepåatregulereemotioner. Sombeskrevetikapitel3opleverpersonermedPTSDoftebegrænsningeri deresevnetilatoplevedetfuldespektrumafemotioner,hvilketidiagnoselisten opfattessomresultatetafvedvarendeemotionelundgåelse(american PsychiatricAssociation,2000).Inoglestudieranvendesdetrelateredebegreb alexithymi,somrefererertilvanskelighedermedatopleve,forståogudtrykke emotioner,samtentendenstileneksternorienteretkognitivstil(sifneos,1973). IndividermedPTSDudviser,sammenlignetmedandrepsykiatriskepatienter,et højtniveauafalexithymi(frewenetal.,2008). Emotionelbevidsthederevnentilbevidst,atmonitorereogevaluereegne emotionelleprocesser.emotionsregulering,ihvertfaldibegrebetseksplicitte form,kræverenvisgradafbevidsthedom,atenssubjektiveoplevelseogadfærd grundlæggendehængersammenmedskiftendeemotionelleprocesser.indenfor 35
36 mindfulness baseredeteoriretningerfremhævesvigtighedenafbevidstatkunne retteopmærksomhedenmodprivateoplevelser,herunderemotionelle processer.atindtageetdecentreretperspektivgørindividetistandtilatopleve attankerogfølelserermentalefænomener,ogikkeudtrykforendirekte afspejlingafvirkeligheden(teasdale,1999).denneoplevelsesmæssigedistance gørdetmuligtatforholdesigundersøgendetildeemotionelleprocesseroggøre demtilgenstandforregulering. Strategiertilemotionsreguleringkaninvolveremangeforskelligehandlingerog processer,somudelukkendehardettilfælles,atdepådeneneellerandenmåde påvirkerindividetsfølelser.fænomenersomgenfortolkning,distraktion, undgåelse,hæmningafemotionelleudtrykogruminationkanbeskrivessom emotionsreguleringsstrategier.noglestrategierbetegnestypisksom maladaptiveogprototypiskeforudviklingogvedligeholdelseafbestemte psykiskelidelser.eksempelvisbeskrivesdet,hvordanpersonermeddepression ertilbøjeligetilkontinuerligtatspekulererogbekymresigomderessituation. Dennevedvarenderuminationtjenerumiddelbartsometforsøgpåatløsede oplevedeproblemer,menkanistedetværemedvirkendetilatvedligeholdede depressivesindstilstand(nolen Hoeksema,1991). StephenC.Hayesoghanskolleger(Hayesetal.,1996)harudvikletbegrebet oplevelsesorienteretundgåelse,somrefererertiluvillighedtilatværeikontakt medbestemteprivateoplevelser,såsomkropsligefornemmelser,tanker, emotioner,erindringerelleradfærdsmæssigedispositioner.undgåelse involvererforsøgpåatændrekarakterenellerfrekvensenafdisseoplevelser, ellerdenkontekst,somudløserdem.ifølgehayeseroplevelsesorienteret undgåelseproblematisk,idetdetinvolvereratuundgåeligeoggrundlæggende deleafdenmenneskeligeeksistensbenægtes(walser&hayes,2008).ligeledes hindrerundgåelse,somalleredebeskrevet,processeringaftraumerelaterede erindringer,ogmodifikationafurealistiskekognitiveantagelser. Desudenharforsøgpåaktivtatundgåogkontrollereemotionerofteden paradoksaleffekt,atdetrentfaktiskforstærkeroplevelsenafdet,somforsøges undgået.eksperimentellestudierhardemonstreret,athæmningafemotionelle udtrykformindskeroplevelsenafpositiveemotioner,hvorimoddetøgerden 36
37 oplevedestyrkeafnegativeemotioner,ogmedførerøgetfysiologiskarousal (Butler&Gross,2004;Gross&John,2002).Ligeledeserstorgradafhæmningaf emotionelleudtrykassocierettiletgenereltnedsatniveauafpositiveoplevelser ogdårligereinterpersonellerelationer(gross&john,2002). Påsammemådekanforsøgpåatladeværemedattænkebestemtetanker forstærkeintensitetenafnetopdet,derforsøgesundgået(wegneretal.,1987). Endeligermangeafdestrategier,somerforbundetmedoplevelsesorienteret undgåelseisigselvproblematiske.detgælderblandtandetmisbrugafstoffer elleralkohol,aggressivehandlingerogrisikobetonetseksueladfærd.tendensen tiloplevelsesorienteretundgåelsekanbetegnessometafdeprimæreproblemer vedptsd,idetdetermedvirkendetilatvedligeholdetilstanden(walser& Hayes,2008). Selvomnoglestrategierofteerforbundetmedproblemer,erdetikkemuligt definitivtatbeskrivebestemtestrategiersomhenholdsvisgodeellerdårlige. Hvorvidtbestemteemotionsreguleringsstrategierkanopfattessomadaptive, afhængeraltidafdenkontekst,somindividetindgåri,ogdetmåvurderesi forholdtil,omdeunderstøtterdeaktuellemål,samtdekravsomengiven situationindebærer(thompson,1994).såledeskandetnoglegangevære hensigtsmæssigtatundgåbestemtesituationer,sommanpåforhåndvedvil medføreovervældendeemotioner.fremforatværeetspørgsmålomatmestre bestemtestrategierogafståfraatbenytteandre,beståreffektiv emotionsreguleringifleksibelbrugafforskelligestrategier,derkantilpassestil dengivnekontekst.manglendefleksibilitetellerstereotypbrugafbestemte strategierkanværemedvirkendetiludviklingogvedligeholdelseafpsykiske lidelser.forattagehøjdeforreguleringsstrategierneskontekstafhængigenatur, vurdererderspersonenssubjektiveoplevelseafathaveeffektive reguleringsstrategiertilrådighedogikke,hvorvidtbestemtetyperafstrategier anvendes(gratz&roemer,2004). Impulskontrolvedoplevelseafnegativeemotionerindebæreratkunnehæmme denumiddelbarehandleimpuls,uansetkarakterenafdenaktuelleemotionelle oplevelse.evnertilatreguleredenemotionelleoplevelseogreaktioneraf afgørendebetydning,eftersombristidenneevneførertilkaosiadfærden,isæri 37
38 målrettetadfærdogandenprosocialadfærd.moduleringafemotionelarousal hjælperindividettilatmodstådepåtrængendehandleimpulsersomstærke emotionermedfører,såledesathan,ellerhuneristandtilatundladeathandle uhensigtsmæssigt(linehan,1993).selvskadendeadfærd,overspisning,alkohol ogstofmisbrugereksemplerpåhandlinger,derumiddelbartkanværeeffektive emotionsreguleringsstrategier,mensompålængeresigtkanhavenegative konsekvenserforindividet.emotionsreguleringdrejersig,idenneforståelse,i ligesåhøjgradomatkontrollereadfærd,somatkontrollereemotionerisigselv (Gratz&Roemer,2004).Imodsætningtilathandleimpulsivtindebærer velfungerendeemotionsreguleringatindivideteristandtilathandlemålrettet vedoplevelsenafnegativeemotioner.detvilsigeatkunnehandlei overensstemmelsemedpersonligemålogværdier,uansetsindsstemningenien givensituation(linehan,1993). Emotionelacceptrefererertildenpersonligeattitudeiforholdtilatopleveog udtrykkeemotioner.mindfulness baseredeteorierfremhæverudviklingenafen accepterendeindstillingiforholdtilskiftendesubjektiveoplevelser,herunder emotioner,sometcentraltmåibehandlingen.modsætningentilemotionel acceptkankommetiludtryksomenmodviljemod,ellerfrygtfor,atopleve bestemtetyperafemotioner. Manglendeemotionelacceptkandesudenmedføreproblematiskesekundære emotionelleresponser,deropstårsomreaktionpåenoprindeligemotionel respons(greenberg&safran,1987).derkaneksempelvisværetaleom skamfuldeemotioneriforbindelsemedvrede,elleromvredevedoplevelsenaf tristhed.sekundæreemotionerbetegnessomindlærteresponser,derer påvirketafkulturellenormer,samtattitudeniopvækstmiljøetiforholdtil oplevelseogudtrykafdeenkelteemotioner.sekundæreemotionererofte dysfunktionelleidenforstandatdeslørerdenemotionelleoplevelse,oggørdet vanskeligtatforstå,hvorformanopleverbestemteemotionellereaktioner (Linehan,1993). DehidtidigestudiermedDifficultiesinEmotionRegulationScalehar demonstreretgodinternkorrelationmellemfaktorerne,hvilketopfattessomet 38
39 målfor,atdeerknyttettildetsammeoverordnedekonstrukt(gratz&roemer, 2004;Neumannetal.,2010).Desudenharmodellenvistsigatkunneforudsige enrækkefænomenersomifølgeteorienerknyttettilemotioneldysregulering. Såledesharhøjscore,derafspejleremotioneldysregulering,signifikantkunnet forudsigesymptomniveauetvedgeneraliseretangst(salters Pedneaultetal., 2006)ogPTSD(McDermontetal.,2009),samthvorvidtpersonenharværet udsatforemotionelmishandlingibarndommen(soenkeetal.,2010).dogerdet værdatbemærke,atderertvivlomhvorvidtfaktorenemotionelbevidsthed målerdetsammeoverordnedekonstrukt,daresultaterneherermereusikre (Bardeen,Fergus&Orcut,2012). Dererfleregrundetil,atGratzogRomersmodeleranvendeligidettespeciale. Delssamlerdenenrækkeprocesser,somindenfordenanvendteteoriramme, kanbetegnessomcentraleforindividetsevnetilemotionsregulering.delser DifficultiesinEmotionRegulationScaleetafdemestanvendteværktøjerved studierafemotionsreguleringiforbindelsemedptsd.modellendannerderfor etgodtudgangspunktforatundersøgeindenforhvilkeområderknyttettil emotionsreguleringindividermedptsdudviserproblemer. Indenvigårvideretillitteraturgennemgangenviljegredegøreforden udviklingspsykologiskeforståelseafemotionsregulering,somudgøretvigtigt grundlagfordensenerediskussion. 5.6Udviklingspsykologiskeperspektiverpåemotionsregulering Iudviklingspsykologisketeorierbeskrivesudviklingenafemotionsregulering oftesometresultatafsamspilletmellemmedfødteforskelleiemotionel reaktivitetogsocialefaktorer,hvorkvalitetenafomsorgsmiljøetspillerden primærerolle(f.eks.calkins&howse,2004;sameroff,2009;thompson& Calkins,1996).Udviklingenidetidligeleveårkanbeskrivessomenbevægelse fraeksternregulering,derforspædbarnetvaretagesafvoksne omsorgspersoner,henimodudviklingenafdekognitive,psykiskeog fysiologiskeegenskaber,sommuliggørinternregulering(calkins&hill,2007). 39
40 Reguleringafemotionerudgøretafaspekternevedindividetsselvregulering. Selvreguleringkandefineressomenformforkontrolsystem,der viaprocesser indenforfysiologi,opmærksomhed,emotioner,adfærd,kognitionog interpersonelleprocesser sikrerindividetstilpasningsdygtighed(calkins& Howse,2004).Udviklingenafselvreguleringforegårsåledespåmange forskelligeniveauerogeroftehierarkiskorganiseret,idetbasalefysiologiske processerbidragertildentidligeuviklingafdeøvrigefunktioner. Atværeistandtilatregulereemotionersikreretemotioneltarousalniveau,som understøtterindividetsoptimaleinteraktionmedsineomgivelser(thompson, 1994).Mangleriforholdtiludviklingenafdetidligeegenskabertil selvreguleringkanidenforstandfåenakkumuleretbetydning,idetdetkanfå konsekvenserformulighedenforatopnåforventedeudviklingsmål.detkan medføreøgetrisikoforforskelligeformerforfejltilpasning,ogpålængeresigt forudviklingenafpsykiskelidelser(kim&cicchetti,2010). Indenfortilknytningsteorienfindesenomfattendelitteratur,derbeskriver hvordandettidligesamspilmellembarnetogdetsomsorgspersonerdanner grundlagforudviklingenafselvregulering.kvalitetenafbarnets tilknytningsrelationopfatteshersomenindikatorfordensenereudviklingaf evnertilemotionsregulering(f.eks.fonagy,gergely&jurist,2003;schore, 1994).Idenkognitivetraditionanvendestermentilknytningsomregelikke, mendetbetyderikkenødvendigvis,atbetydningenafopvækstmiljøetvægtes mindre.imarshalinehansbiosocialeteoribeskrivesdeproblemermed emotioneldysregulering somantagesatliggebagmangeafdeøvrige symptomer,derkendetegnerpersonermedborderline personlighedsforstyrrelse somresultatetafensærligmedfødtemotionel sårbarhedikombineretmedopvækstenietinvaliderendemiljø.idet invaliderendeopvækstmiljølærerbarnetikkeatskelnemellemdeforskellige emotioner.detudviklerikkeevnertilattolerereemotioneltubehag,ogfordi detsemotionellereaktionerikkerespekteresogvalideresafomsorgspersonerne, lærerdetikkehvornårdetkanstolepåsineemotionersomvalidefortolkninger afbegivenheder(linehan,1993). Processerderudspillersigidetidligeleveår,harsåledesafgørendebetydning forudviklingafevnertilemotionsregulering,ogforeventuellefejludviklinger, 40
41 derkanudgøreenrisikoiforholdtilsenereudviklingafpsykopatologi.at emotionsreguleringberorpåentilstrækkeliggradafomsorgtidligtilivet, bekræftestildelsafstudier,derharfundetensammenhængmellem omsorgssvigtidentidligebarndomogemotioneldysregulering(f.eks.burnset al.,2012;kim&cicchetti,2010;maughan&cicchetti,2002). Iforholdtilspecialetsproblemfelthardenudviklingspsykologiskeforståelse relevansiforholdtil,atforståhvordanopvækstbetingelserog/ellerudsættelse fortraumertidligtilivetkandisponereforsenereatudvikleptsd.ifølge teoriernekanemotioneldysreguleringudgøreenafdemekanismer, hvorigennemdennedispositionkangøresiggældende. 5.7Opsummering Begrebetemotionsreguleringhardesenereåropnåetstorudbredelseindenfor klinisk ogudviklingspsykologi.detudgørensamlebetegnelseforenrække processer,somharbetydningfordenmåde,somindividerforstår,forholdersig tilogforsøgerathåndterederesemotioner.foratkunneindgåioptimalt samspilmedsineomgivelsernemåindivider,ienellerandengrad,væreistand tilatreguleresinefølelser. Begrebetmangler,påtrodsafdenstigendeanvendelse,entilstrækkeliggod definitionogafgrænsningfraandrerelateredekoncepter.idettespeciale anvendesenteoretiskforståelse,somerbaseretpåtredjegenerationafkognitiv adfærdsterapi.herfremhævesemotionernesgrundlæggendefunktionelle betydningidenmenneskeligetilværelse.emotioneropfattessåledessomen vigtigkildetilinformationomomgivelserne,derblandtandetunderstøtter beslutningstagenogsocialinteraktion.vedptsderemotionernesfunktionelle betydningimidlertidigbegrænset,idetdereskontinuerligeaktiveringbidrager tilperceptionenafatværeudsatforfare. DifficultiesinEmotionRegulationScale(DERS)eridagetafdemestanvendte assessmentredskabertilatvurdereindividuelleevnertilemotionsregulering. Medudgangspunktidesammeteorier,somanvendesispecialet,berorpåDERS 41
42 enbredforståelseafemotionsregulering.emotionsreguleringinvolverersåledes emotionelklarhed,emotionelbevidsthed,adgangtileffektive reguleringsstrategier,evnertilatkontrollereimpulseroghandlemålretteved oplevelsenafnegativeemotioner,samtemotionelaccept. Udviklingenafindividetsevnertilselvreguleringafemotionerberorpåen kombinationafmedfødtefaktorer,ogdettidligesocialesamspili opvækstmiljøet.belastendeomstændigheder,såsomomsorgssvigt,kanhave vidtrækkendekonsekvenserforudviklingenafemotionsregulering.emotionel dysreguleringkanhervedudgøreenafdemekanismerhvorigennem belastningertidligtilivetkanfungeredisponerendefordensenereudviklingaf psykiskelidelser,herunderptsd. 42
43 6.Litteraturgennemgang:Empiriskestudieraf emotioneldysreguleringvedptsd Idennedelafspecialetviljegvurderedenempiriskelitteraturvedrørende emotionsreguleringvedptsd.formåleteratundersøgeompersonermedptsd udviseremotioneldysregulering,herunderomdererspecifikkemangler,somi særliggradkanknyttestillidelsen.detvilligeledesbliveundersøgtomde sværestbelastedeptsdpatienter,dersombeskrevettidligerekunibegrænset omfangprofitererfrabehandlingen,isærliggradopleveremotionel dysregulering.tilsidstikapitletfremhæverjegnoglebegrænsningervedde hidtidigestudier. Resultaterneidettekapiteldannergrundlagforderesterendedeleafspecialet, hvorjegvildiskutere,hvilkenrolleemotioneldysreguleringharforptsd symptomatologienogforbehandlingensudfald. 6.1Strategiogkriterierforlitteratursøgning LitteratursøgningenblevudførtviaPsycinfoogPubmed,medenkombinationaf søgeordeneposttraumaticstressdisorderogemotionregulation.derblev ligeledessøgtpådealternativesøgeord:emotionalregulation/affectregulation/ emotionaldysregulation/emotionalinstability/emotionalcontrol/emotional awareness/emotionalclarity/emotionalacceptance/impulsecontrol/goal directedbehaviour. Studierfrapeerreviewedtidsskriftermedvoksne(>18år)deltagereblev inkluderetiundersøgelsen.kunstudier,derundersøgersammenhængenmellem emotionsreguleringogptsd detvilsigesominkluderermålingerafbegge fænomener indgår.ialt22studieropfyldtekriterierneforatindgåi undersøgelsen(tabel1.påside46 48viserenoversigtoverdeinkluderede studier). 43
44 6.2Kategoriseringaflitteratureniforholdtilspecialetsteori Somtidligerebeskrevetanvendesderilitteraturenomemotionsreguleringen rækkeforskelligekonceptualiseringerafbegrebet.studiernesomindgåri litteraturgennemgangenudgørikkenogenundtagelseherfra,idetde operationalisererogfokusererpåforskelligeaspektervedemotionsregulering. Endelafstudierneanvenderikkebegrebetemotionsregulering,mende undersøgtefænomenererrelaterettildenkonceptualiseringaf emotionsregulering,somanvendesispecialet.i9afstudierneanvendes DifficultiesinEmotionRegulationScale(DERS)tilassessmentaf emotionsregulering,mensderesterendebenytterandreassessmentredskaber. SomtidligerebeskreveterDERSmodellenoprindeligtudvikletforatsamle empiriskeindicerogteoretiskeantagelservedrørendeemotionsregulering. Dennebredekonceptualiseringgør,atdetharværetmuligtatorganisere studierne,ilitteraturgennemgangen,indenformodellensseksdimensioner: Emotionelklarhed,emotionelbevidsthed,strategiertilemotionsregulering, impulskontrolvedoplevelseafnegativeemotioner,evnentilmålrettethandlingved oplevelseafnegativeemotionersamtacceptafemotioner.nogleenkeltestudier angiverudelukkendeetsamletmålforemotionsregulering.dissevilblive behandletførst,hvorefterlitteraturgennemgangenvilfølgedersmodellensseks faktorer. 44
45 45
46 46
47 47
Når$kilderne$tier$,$en$undersøgelse$af$journalistens$ praksis$
Når$kilderne$tier$,$en$undersøgelse$af$journalistens$ praksis$! Gruppenummer:!6! Fag!og!semester:!Journalistik$F2015! Vejleder:!Mikkel$Prytz! Et!projekt!udarbejdet!af:! Maria$Bülow$Bach,$Pernille$Germansen,$$
Læs mereLearnings from the implementation of Epic
Learnings from the implementation of Epic Appendix Picture from Region H (2016) A thesis report by: Oliver Metcalf-Rinaldo, oliv@itu.dk Stephan Mosko Jensen, smos@itu.dk Appendix - Table of content Appendix
Læs mereX M Y. What is mediation? Mediation analysis an introduction. Definition
What is mediation? an introduction Ulla Hvidtfeldt Section of Social Medicine - Investigate underlying mechanisms of an association Opening the black box - Strengthen/support the main effect hypothesis
Læs mereVina Nguyen HSSP July 13, 2008
Vina Nguyen HSSP July 13, 2008 1 What does it mean if sets A, B, C are a partition of set D? 2 How do you calculate P(A B) using the formula for conditional probability? 3 What is the difference between
Læs mereRichter 2013 Presentation Mentor: Professor Evans Philosophy Department Taylor Henderson May 31, 2013
Richter 2013 Presentation Mentor: Professor Evans Philosophy Department Taylor Henderson May 31, 2013 OVERVIEW I m working with Professor Evans in the Philosophy Department on his own edition of W.E.B.
Læs mereAbstract Inequality in health
Abstract Inequality in health The paper examines how Bourdieu s theory of capitals, habitus and social reproduction and environment, and how the Danish governments health regulation KRAM can explain why
Læs mereFejlbeskeder i SMDB. Business Rules Fejlbesked Kommentar. Validate Business Rules. Request- ValidateRequestRegist ration (Rules :1)
Fejlbeskeder i SMDB Validate Business Rules Request- ValidateRequestRegist ration (Rules :1) Business Rules Fejlbesked Kommentar the municipality must have no more than one Kontaktforløb at a time Fejl
Læs mereMARITIME PROFESSIONALS, ASHORE AND AT SEA. Online Identitet. 29-03-2011 www.job2sea.com 1
Online Identitet 2011 29-03-2011 www.job2sea.com 1 Online Identity The social web, i.e. the usage of the web to support the social process, represents a space in which people have the possibility to express
Læs mereSKEMA TIL AFRAPPORTERING EVALUERINGSRAPPORT
SKEMA TIL AFRAPPORTERING EVALUERINGSRAPPORT OBS! Excel-ark/oversigt over fagelementernes placering i A-, B- og C-kategorier skal vedlægges rapporten. - Følgende bedes udfyldt som del af den Offentliggjorte
Læs mereSustainable investments an investment in the future Søren Larsen, Head of SRI. 28. september 2016
Sustainable investments an investment in the future Søren Larsen, Head of SRI 28. september 2016 Den gode investering Veldrevne selskaber, der tager ansvar for deres omgivelser og udfordringer, er bedre
Læs mereMeasuring the Impact of Bicycle Marketing Messages. Thomas Krag Mobility Advice Trafikdage i Aalborg, 27.08.2013
Measuring the Impact of Bicycle Marketing Messages Thomas Krag Mobility Advice Trafikdage i Aalborg, 27.08.2013 The challenge Compare The pilot pictures The choice The survey technique Only one picture
Læs mereBusiness Rules Fejlbesked Kommentar
Fejlbeskeder i SMDB Validate Business Request- ValidateRequestRegi stration ( :1) Business Fejlbesked Kommentar the municipality must have no more than one Kontaktforløb at a time Fejl 1: Anmodning En
Læs mereØjnene, der ser. - sanseintegration eller ADHD. Professionshøjskolen UCC, Psykomotorikuddannelsen
Øjnene, der ser - sanseintegration eller ADHD Professionshøjskolen UCC, Psykomotorikuddannelsen Professionsbachelorprojekt i afspændingspædagogik og psykomotorik af: Anne Marie Thureby Horn Sfp o623 Vejleder:
Læs mereFejlbeskeder i Stofmisbrugsdatabasen (SMDB)
Fejlbeskeder i Stofmisbrugsdatabasen (SMDB) Oversigt over fejlbeskeder (efter fejlnummer) ved indberetning til SMDB via webløsning og via webservices (hvor der dog kan være yderligere typer fejlbeskeder).
Læs mereObservation Processes:
Observation Processes: Preparing for lesson observations, Observing lessons Providing formative feedback Gerry Davies Faculty of Education Preparing for Observation: Task 1 How can we help student-teachers
Læs mereVores mange brugere på musskema.dk er rigtig gode til at komme med kvalificerede ønsker og behov.
På dansk/in Danish: Aarhus d. 10. januar 2013/ the 10 th of January 2013 Kære alle Chefer i MUS-regi! Vores mange brugere på musskema.dk er rigtig gode til at komme med kvalificerede ønsker og behov. Og
Læs merePrivat-, statslig- eller regional institution m.v. Andet Added Bekaempelsesudfoerende: string No Label: Bekæmpelsesudførende
Changes for Rottedatabasen Web Service The coming version of Rottedatabasen Web Service will have several changes some of them breaking for the exposed methods. These changes and the business logic behind
Læs merePortal Registration. Check Junk Mail for activation . 1 Click the hyperlink to take you back to the portal to confirm your registration
Portal Registration Step 1 Provide the necessary information to create your user. Note: First Name, Last Name and Email have to match exactly to your profile in the Membership system. Step 2 Click on the
Læs mereF o r t o l k n i n g e r a f m a n d a l a e r i G I M - t e r a p i
F o r t o l k n i n g e r a f m a n d a l a e r i G I M - t e r a p i - To fortolkningsmodeller undersøgt og sammenlignet ifm. et casestudium S i g r i d H a l l b e r g Institut for kommunikation Aalborg
Læs mereEngelsk. Niveau C. De Merkantile Erhvervsuddannelser September 2005. Casebaseret eksamen. www.jysk.dk og www.jysk.com.
052430_EngelskC 08/09/05 13:29 Side 1 De Merkantile Erhvervsuddannelser September 2005 Side 1 af 4 sider Casebaseret eksamen Engelsk Niveau C www.jysk.dk og www.jysk.com Indhold: Opgave 1 Presentation
Læs mereForskning i Kvalitet og Patientsikkerhed i Sundhedsvæsnet. Hvorledes bringes samfundsmæssige udfordringer på den danske forskningsdagsorden?
Forskning i Kvalitet og Patientsikkerhed i Sundhedsvæsnet Hvorledes bringes samfundsmæssige udfordringer på den danske forskningsdagsorden? Har Kvalitet og Patientsikkerhed særlige muligheder? Mogens Hørder
Læs mereEngelsk. Niveau D. De Merkantile Erhvervsuddannelser September Casebaseret eksamen. og
052431_EngelskD 08/09/05 13:29 Side 1 De Merkantile Erhvervsuddannelser September 2005 Side 1 af 4 sider Casebaseret eksamen Engelsk Niveau D www.jysk.dk og www.jysk.com Indhold: Opgave 1 Presentation
Læs mereAktivering af Survey funktionalitet
Surveys i REDCap REDCap gør det muligt at eksponere ét eller flere instrumenter som et survey (spørgeskema) som derefter kan udfyldes direkte af patienten eller forsøgspersonen over internettet. Dette
Læs mereFinancing and procurement models for light rails in a new financial landscape
Financing and procurement models for light rails in a new financial landscape Jens Hoeck, Partner, Capital Markets Services 8 November 2011 Content 1. Why a need for rethinking 2. Criteria for a rethought
Læs mereForslag til implementering af ResearcherID og ORCID på SCIENCE
SCIENCE Forskningsdokumentation Forslag til implementering af ResearcherID og ORCID på SCIENCE SFU 12.03.14 Forslag til implementering af ResearcherID og ORCID på SCIENCE Hvad er WoS s ResearcherID? Hvad
Læs mereThe use of instrumented gait analysis in interdisciplinary interventions for children with cerebral palsy
PhD thesis The use of instrumented gait analysis in interdisciplinary interventions for children with cerebral palsy Helle Mätzke Rasmussen Department of Clinical Research Faculty of Health Sciences University
Læs mereTrolling Master Bornholm 2014
Trolling Master Bornholm 2014 (English version further down) Den ny havn i Tejn Havn Bornholms Regionskommune er gået i gang med at udvide Tejn Havn, og det er med til at gøre det muligt, at vi kan være
Læs mereE-sundhedskompetence - et redskab til at skabe bro mellem borgere, patienter og vores digitale sundhedstilbud
E-sundhedskompetence - et redskab til at skabe bro mellem borgere, patienter og vores digitale sundhedstilbud Lars Kayser Institut for Folkesundhedsvidenskab Københavns Universitet Andre Kushniruk, Richard
Læs mereOقâê ط ëش fi applefiàâ ق
A Oô O اéfiàشâ Oêز fi ôfiàâ ôâطapple é µâàëش ô صâطâµ éâقâêë â1, à êë ê apple àد 2, ô é ê ططشâ2, مéµشâ âfiطش 3 1 صسµسë ز éقâµمà œ, Msc, PNF Instructor 2 apple âéâ صسµëéش, /½ôœ 3 صسµسë /½ôœ appleش âشàà :
Læs mereTilmelding sker via stads selvbetjening indenfor annonceret tilmeldingsperiode, som du kan se på Studieadministrationens hjemmeside
Research Seminar in Computer Science Om kurset Subject Activitytype Teaching language Registration Datalogi master course English Tilmelding sker via stads selvbetjening indenfor annonceret tilmeldingsperiode,
Læs mereSkriftlig Eksamen Kombinatorik, Sandsynlighed og Randomiserede Algoritmer (DM528)
Skriftlig Eksamen Kombinatorik, Sandsynlighed og Randomiserede Algoritmer (DM58) Institut for Matematik og Datalogi Syddansk Universitet, Odense Torsdag den 1. januar 01 kl. 9 13 Alle sædvanlige hjælpemidler
Læs mereBILAG 3: UDKAST TIL FREKVENSTILLADELSE
BILAG 3: UDKAST TIL FREKVENSTILLADELSE Foreløbigt udkast til frekvenstilladelse til en DAB-blok 1 senderettighed Kontor/afdeling Center for Tele Dato Kundenummer: Tilladelse [tilladelsesnummer] til anvendelse
Læs mereATEX direktivet. Vedligeholdelse af ATEX certifikater mv. Steen Christensen stec@teknologisk.dk www.atexdirektivet.
ATEX direktivet Vedligeholdelse af ATEX certifikater mv. Steen Christensen stec@teknologisk.dk www.atexdirektivet.dk tlf: 7220 2693 Vedligeholdelse af Certifikater / tekniske dossier / overensstemmelseserklæringen.
Læs mereGUIDE TIL BREVSKRIVNING
GUIDE TIL BREVSKRIVNING APPELBREVE Formålet med at skrive et appelbrev er at få modtageren til at overholde menneskerettighederne. Det er en god idé at lægge vægt på modtagerens forpligtelser over for
Læs mereIkke-parametriske tests
Ikke-parametriske tests 2 Dagens menu t testen Hvordan var det nu lige det var? Wilcoxson Mann Whitney U Kruskall Wallis Friedman Kendalls og Spearmans correlation 3 t-testen Patient Drug Placebo difference
Læs mereHÅNDTERING AF RISIKOFAKTORER FOR SYGDOM Medicinforbrug og selvvurderet helbred
HÅNDTERING AF RISIKOFAKTORER FOR SYGDOM Medicinforbrug og selvvurderet helbred Kandidatuddannelsen i Folkesundhedsvidenskab Aalborg Universitet 1. Semester projekt Gruppe nummer: 755 Vejleder: Henrik Bøggild
Læs mereBedømmelse af klinisk retningslinje foretaget af Enhed for Sygeplejeforskning og Evidensbasering Titel (forfatter)
Bedømmelse af klinisk retningslinje foretaget af Enhed for Sygeplejeforskning og Evidensbasering Titel (forfatter) Link til retningslinjen Resumé Formål Fagmålgruppe Anbefalinger Patientmålgruppe Implementering
Læs merePIX LAWN & GARDEN BELTS
PIX LAWN & GARDEN BELTS Århus Herlev Vejle 86 150 111 44 521 352 75 820 288 PIX manufacture a dedicated range of belts specifically designed to withstand the rigours of Grass Machinery applications. Such
Læs mereDET KONGELIGE BIBLIOTEK NATIONALBIBLIOTEK OG KØBENHAVNS UNIVERSITETS- BIBLIOTEK. Index
DET KONGELIGE Index Download driver... 2 Find the Windows 7 version.... 2 Download the Windows Vista driver.... 4 Extract driver... 5 Windows Vista installation of a printer.... 7 Side 1 af 12 DET KONGELIGE
Læs mereSOFTWARE PROCESSES. Dorte, Ida, Janne, Nikolaj, Alexander og Erla
SOFTWARE PROCESSES Dorte, Ida, Janne, Nikolaj, Alexander og Erla Hvad er en software proces? Et struktureret sæt af AKTIVITETER, hvis mål er udvikling af software. En software proces model er en abstrakt
Læs mereIntegrated Coastal Zone Management and Europe
Integrated Coastal Zone Management and Europe Dr Rhoda Ballinger Format of talk What is ICZM Europe and the coast non-iczm specific Europe and ICZM ICZM programme development ICZM Recommendation What is
Læs merePARALLELIZATION OF ATTILA SIMULATOR WITH OPENMP MIGUEL ÁNGEL MARTÍNEZ DEL AMOR MINIPROJECT OF TDT24 NTNU
PARALLELIZATION OF ATTILA SIMULATOR WITH OPENMP MIGUEL ÁNGEL MARTÍNEZ DEL AMOR MINIPROJECT OF TDT24 NTNU OUTLINE INEFFICIENCY OF ATTILA WAYS TO PARALLELIZE LOW COMPATIBILITY IN THE COMPILATION A SOLUTION
Læs mereOn the complexity of drawing trees nicely: corrigendum
Acta Informatica 40, 603 607 (2004) Digital Object Identifier (DOI) 10.1007/s00236-004-0138-y On the complexity of drawing trees nicely: corrigendum Thorsten Akkerman, Christoph Buchheim, Michael Jünger,
Læs mereLinear Programming ١ C H A P T E R 2
Linear Programming ١ C H A P T E R 2 Problem Formulation Problem formulation or modeling is the process of translating a verbal statement of a problem into a mathematical statement. The Guidelines of formulation
Læs mereStatistik for MPH: 7
Statistik for MPH: 7 3. november 2011 www.biostat.ku.dk/~pka/mph11 Attributable risk, bestemmelse af stikprøvestørrelse (Silva: 333-365, 381-383) Per Kragh Andersen 1 Fra den 6. uges statistikundervisning:
Læs mereNotifikation om markedsføring i Danmark af alternative inve- steringsfonde etableret i et EU/EØS land af en forvalter etable- ret i Danmark
Notifikation om markedsføring i Danmark af alternative inve- steringsfonde etableret i et EU/EØS land af en forvalter etable- ret i Danmark Notifikationsbrev Det følger af Lov om forvaltere af alternative
Læs mereSpecial VFR. - ved flyvning til mindre flyveplads uden tårnkontrol som ligger indenfor en kontrolzone
Special VFR - ved flyvning til mindre flyveplads uden tårnkontrol som ligger indenfor en kontrolzone SERA.5005 Visual flight rules (a) Except when operating as a special VFR flight, VFR flights shall be
Læs merePatientinddragelse i forskning. Lars Henrik Jensen Overlæge, ph.d., lektor
Patientinddragelse i forskning Lars Henrik Jensen Overlæge, ph.d., lektor BMC Health Services Research 2014, 14:89 142 studies that described a spectrum of engagement Engagement was feasible in most settings
Læs mereDesign til digitale kommunikationsplatforme-f2013
E-travellbook Design til digitale kommunikationsplatforme-f2013 ITU 22.05.2013 Dreamers Lana Grunwald - svetlana.grunwald@gmail.com Iya Murash-Millo - iyam@itu.dk Hiwa Mansurbeg - hiwm@itu.dk Jørgen K.
Læs mereNår behandlingen flytter hjem: muligheder og risici. Konsensusmøde om det borgernære sundhedsvæsen. Henning Boje Andersen
Når behandlingen flytter hjem: muligheder og risici Konsensusmøde om det borgernære sundhedsvæsen Dansk selskab for Patientsikkerhed 17. maj 2017 Henning Boje Andersen Danish Technical University DTU 2
Læs mereSustainable use of pesticides on Danish golf courses
Indsæt nyt billede: Sustainable use of pesticides on Danish golf courses Anita Fjelsted - Danish EPA Ministry of the Environment 27 May 2015 - STERF The Danish Environmental Protection Agency 450 employees
Læs mereArbejsskadeAnmeldelse
ArbejsskadeAnmeldelse OpretAnmeldelse 001 All Klassifikations: KlassifikationKode is an unknown value in the current Klassifikation 002 All Klassifikations: KlassifikationKode does not correspond to KlassifikationTekst
Læs mereReviews 1997 1998 1999 2002 2002 2003 2008;
Reviews Rinck GC, van den Bos GA, Kleijnen J et al. Methodologic issues in effectiveness research on palliative cancer care: a systematic review. J Clin Oncol 1997; 15: 1697-1707. Smeenk FW, van Haastregt
Læs mereOm smerteoplevelse, følelser og bevidsthed hos forskellige dyrearter.
Om smerteoplevelse, følelser og bevidsthed hos forskellige dyrearter. Björn Forkman Institut for Produktionsdyr og Heste Københavns universitet Dyreværnsloven 1. Dyr skal behandles forsvarligt og beskyttes
Læs mereOur activities. Dry sales market. The assortment
First we like to start to introduce our activities. Kébol B.V., based in the heart of the bulb district since 1989, specialises in importing and exporting bulbs world-wide. Bulbs suitable for dry sale,
Læs mereTrolling Master Bornholm 2015
Trolling Master Bornholm 2015 (English version further down) Sæsonen er ved at komme i omdrejninger. Her er det John Eriksen fra Nexø med 95 cm og en kontrolleret vægt på 11,8 kg fanget på østkysten af
Læs mereAnsøgningsskema. Del A
Ansøgning om tilladelse for forvaltere af alternative investe- ringsfonde til at markedsføre andele af alternative investe- ringsfonde til detailinvestorer i Danmark Ansøgningsskema Det følger af bekendtgørelse
Læs mereProject Step 7. Behavioral modeling of a dual ported register set. 1/8/ L11 Project Step 5 Copyright Joanne DeGroat, ECE, OSU 1
Project Step 7 Behavioral modeling of a dual ported register set. Copyright 2006 - Joanne DeGroat, ECE, OSU 1 The register set Register set specifications 16 dual ported registers each with 16- bit words
Læs merePrioritering eller ej? Hvad er Konsekvensen? Jens Winther Jensen. Lægeforeningen
Prioritering eller ej? Hvad er Konsekvensen? Jens Winther Jensen Søren Kierkegaard Ikke at prioritere er også en prioritering! Offentligt sundhedsvæsen Politisk ledelse Demokratisk prioritering (ideal
Læs mereDen nye Eurocode EC Geotenikerdagen Morten S. Rasmussen
Den nye Eurocode EC1997-1 Geotenikerdagen Morten S. Rasmussen UDFORDRINGER VED EC 1997-1 HVAD SKAL VI RUNDE - OPBYGNINGEN AF DE NYE EUROCODES - DE STØRSTE UDFORDRINGER - ER DER NOGET POSITIVT? 2 OPBYGNING
Læs mereStudieopgave, den lille. Side 1 af 7
11.04.08 Susanne Graversen Conny Sønderby Karin Fosdal Studieopgave, den lille. Side 1 af 7 Indholdsfortegnelse: Baggrund for valg af emne. Problemformulering. Begrebsafklaring. Metode. Analyse. Konklusion.
Læs mereTilmelding sker via stads selvbetjening indenfor annonceret tilmeldingsperiode, som du kan se på Studieadministrationens hjemmeside
Mandatory Core Topic: BUITA Om kurset Subject Activitytype Teaching language Registration Informatik master course English Tilmelding sker via stads selvbetjening indenfor annonceret tilmeldingsperiode,
Læs mereSide 1 af 9. SEPA Direct Debit Betalingsaftaler Vejledning
Side 1 af 9 SEPA Direct Debit Betalingsaftaler Vejledning 23.11.2015 1. Indledning Denne guide kan anvendes af kreditorer, som ønsker at gøre brug af SEPA Direct Debit til opkrævninger i euro. Guiden kan
Læs mereTitel: Hungry - Fedtbjerget
Titel: Hungry - Fedtbjerget Tema: fedme, kærlighed, relationer Fag: Engelsk Målgruppe: 8.-10.kl. Data om læremidlet: Tv-udsendelse: TV0000006275 25 min. DR Undervisning 29-01-2001 Denne pædagogiske vejledning
Læs mereSyllabus. On-Line kursus. POSitivitiES. Learning. Applied Positive Psychology for European Schools
PositivitiES Applied Positive Psychology for European Schools POSitivitiES Positive European Schools On-Line kursus Learning This project has been funded with support from the European Commission.This
Læs mere16/01/15. Forsøg med læring i bevægelse
WORKSHOP: EMBODIMENT NÅR KROPPEN ER MED I LÆREPROCESSEN Jørn Dam - Brian Olesen, Mona Petersen, Dorthe Kvetny, Lise Rasmussen Midtsjællands Gymnasium, Haslev 16/01/15 Embodiment - som pædagogisk, didaktisk
Læs mereJens Olesen, MEd Fysioterapeut, Klinisk vejleder Specialist i rehabilitering
med specielt fokus på apopleksi. Jens Olesen, MEd Fysioterapeut, Klinisk vejleder Specialist i rehabilitering Foredrag på SDU 2013 baseret på Artikel publiceret i Fysioterapeuten nr. 10, 2010. Apropos
Læs mereEkstraordinær Generalforsamling Vilvorde Kursuscenter 27. maj 2009
Ekstraordinær Generalforsamling Vilvorde Kursuscenter 27. maj 2009 1 Safe Harbour Statement This presentation may contain forward-looking statements, including statements about our expectations of the
Læs mereEr implementering af 3R = Dyrevelfærd?
Er implementering af 3R = Dyrevelfærd? Dorte Bratbo Sørensen Det sundhedsvidenskabelige fakultet Institut for Veterinær- og Husdyrvidenskab 3R 3R Replace Reduce Refine Udfordringerne 3R Replace Reduce
Læs mereForventer du at afslutte uddannelsen/har du afsluttet/ denne sommer?
Kandidatuddannelsen i Informationsarkitektur - Aalborg 3 respondenter 10 spørgeskemamodtagere Svarprocent: 30% Forventer du at afslutte uddannelsen/har du afsluttet/ denne sommer? I hvilken grad har uddannelsen
Læs mereYNKB TEMA 6. Adventure Playgrounds Copenhagen 2003
YNKB TEMA 6 YNKB TEMA 6-2003 Baldersgade 70 st tv DK 2200 N tlf +45 35851037 fax +45 35851837 www.ynkb.dk ISSN 1602-2815 Adventure Playgrounds Copenhagen 2003 The idea for adventure playgrounds originated
Læs mere4. Oktober 2011 EWIS
4. Oktober 2011 EWIS EWIS 1.Hvad betyder EWIS 2.Historien bag bestemmelserne 3.Implementering i Part M / 145 4.Konklusion Hvad er EWIS Electrical Wiring Interconnection System Men i denne sammenhæng: Særlig
Læs mereThe X Factor. Målgruppe. Læringsmål. Introduktion til læreren klasse & ungdomsuddannelser Engelskundervisningen
The X Factor Målgruppe 7-10 klasse & ungdomsuddannelser Engelskundervisningen Læringsmål Eleven kan give sammenhængende fremstillinger på basis af indhentede informationer Eleven har viden om at søge og
Læs mereBasic statistics for experimental medical researchers
Basic statistics for experimental medical researchers Sample size calculations September 15th 2016 Christian Pipper Department of public health (IFSV) Faculty of Health and Medicinal Science (SUND) E-mail:
Læs mereDomestic violence - violence against women by men
ICASS 22 26 august 2008 Nuuk Domestic violence - violence against women by men Mariekathrine Poppel Email: mkp@ii.uni.gl Ilisimatusarfik University of Greenland Violence: : a concern in the Arctic? Artic
Læs mereSouth Baileygate Retail Park Pontefract
Key Details : available June 2016 has a primary shopping catchment of 77,000 (source: PMA), extending to 186,000 within 10km (source: FOCUS) 86,000 sq ft of retail including Aldi, B&M, Poundstretcher,
Læs mereTilladelse til vævscenter til håndtering af humane væv og celler Authorisation of tissue establishment for the handling of human tissues and cells
Tilladelse til vævscenter til håndtering af humane væv og celler Authorisation of tissue establishment for the handling of human tissues and cells Sundhedsstyrelsen godkender hermed, at: The Danish Health
Læs mereHow Long Is an Hour? Family Note HOME LINK 8 2
8 2 How Long Is an Hour? The concept of passing time is difficult for young children. Hours, minutes, and seconds are confusing; children usually do not have a good sense of how long each time interval
Læs mereDIVAR VIGTIGT! / IMPORTANT! MÅL / DIMENSIONS. The DIVAR wall lamp comes standard. with 2.4 m braided cord and a plug in power supply (EU or UK).
DIVAR VIGTIGT! / IMPORTANT! VIGTIGT læs vores anvisninger før du bruger produktet. Har du problemer med den elektriske installation, skal du kontakte en elektriker. Sørg for at altid slukke for strømmen
Læs mereDepartment of Public Health. Case-control design. Katrine Strandberg-Larsen Department of Public Health, Section of Social Medicine
Department of Public Health Case-control design Katrine Strandberg-Larsen Department of Public Health, Section of Social Medicine Case-control design Brief summary: Comparison of cases vs. controls with
Læs mereBilag. Resume. Side 1 af 12
Bilag Resume I denne opgave, lægges der fokus på unge og ensomhed gennem sociale medier. Vi har i denne opgave valgt at benytte Facebook som det sociale medie vi ligger fokus på, da det er det største
Læs mereBedømmelse af klinisk retningslinje foretaget af Enhed for Sygeplejeforskning og Evidensbasering
Bedømmelse af klinisk retningslinje foretaget af Enhed for Sygeplejeforskning og Evidensbasering Titel (forfatter) Link til retningslinjen Resumé Klinisk retningslinje for anvendelse af kold fugtet kontra
Læs mereRettelse nr. / Correction no
2. december 2016 28. årgang SØKORTRETTELSER 47 DANISH CHART CORRECTIONS 2016 Rettelse nr. / Correction no. 503-521 Kort / Chart Rettelse nr. / Correction no. Kort / Chart Rettelse nr. / Correction no.
Læs mereSEPA Direct Debit. Mandat Vejledning 2013.03.15. Nets Lautrupbjerg 10 DK-2750 Ballerup
SEPA Direct Debit Mandat Vejledning 2013.03.15 Nets Lautrupbjerg 10 DK-2750 Ballerup Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 3 1.1 Tilknyttet dokumentation... 3 1.2 Kontakt til Nets... 3 2. Krav til SEPA
Læs mereGusset Plate Connections in Tension
Gusset Plate Connections in Tension Jakob Schmidt Olsen BSc Thesis Department of Civil Engineering 2014 DTU Civil Engineering June 2014 i Preface This project is a BSc project credited 20 ECTS points written
Læs mereKvant Eksamen December 2010 3 timer med hjælpemidler. 1 Hvad er en continuous variable? Giv 2 illustrationer.
Kvant Eksamen December 2010 3 timer med hjælpemidler 1 Hvad er en continuous variable? Giv 2 illustrationer. What is a continuous variable? Give two illustrations. 2 Hvorfor kan man bedre drage konklusioner
Læs mereNÅR KØNSNORMERNE LARMER
NÅR KØNSNORMERNE LARMER - En kritisk diskursanalyse af, hvordan konstruktioner af maskulinitet influerer på unge mænds oplevelse af kærestevold Af: Amalie Frederikke Stender og Malene Laustsen Blædel Vejleder:
Læs mereVelfærdsteknologi i det nordiske samarbejde Seniorrådgiver Dennis C. Søndergård, Nordens Velfærdscenter
TROMSØ 2015 Velfærdsteknologi i det nordiske samarbejde Seniorrådgiver Dennis C. Søndergård, Nordens Velfærdscenter 18-06-2015 Nordic Centre for Welfare and Social Issues 1 Nordisk Ministerråd Blandt verdens
Læs mereBookingmuligheder for professionelle brugere i Dansehallerne 2015-16
Bookingmuligheder for professionelle brugere i Dansehallerne 2015-16 Modtager man økonomisk støtte til et danseprojekt, har en premieredato og er professionel bruger af Dansehallerne har man mulighed for
Læs mereBANGKOK FASE 2 - VALGFAG INFORMATION, VEJLEDNING OG DOKUMENTER
Find vejen frem VIA University College BANGKOK FASE 2 - VALGFAG INFORMATION, VEJLEDNING OG DOKUMENTER Find vejen frem VIA University College FASE 2 Information, vejledning og dokumenter Information, vejledning
Læs mereapplies equally to HRT and tibolone this should be made clear by replacing HRT with HRT or tibolone in the tibolone SmPC.
Annex I English wording to be implemented SmPC The texts of the 3 rd revision of the Core SPC for HRT products, as published on the CMD(h) website, should be included in the SmPC. Where a statement in
Læs mereRoskilde Universitet Jeanette Lindholm PHD-.student
Roskilde Universitet Jeanette Lindholm PHD-.student jeaneli@ruc.dk Recognition of Prior Learning in Health Educations JEANETTE LINDHOLM PHD-STUDENT Research question How do RPL students experience themselves
Læs mereNOTIFICATION. - An expression of care
NOTIFICATION - An expression of care Professionals who work with children and young people have a special responsibility to ensure that children who show signs of failure to thrive get the wright help.
Læs mereStatistik for MPH: oktober Attributable risk, bestemmelse af stikprøvestørrelse (Silva: , )
Statistik for MPH: 7 29. oktober 2015 www.biostat.ku.dk/~pka/mph15 Attributable risk, bestemmelse af stikprøvestørrelse (Silva: 333-365, 381-383) Per Kragh Andersen 1 Fra den 6. uges statistikundervisning:
Læs mereTo the reader: Information regarding this document
To the reader: Information regarding this document All text to be shown to respondents in this study is going to be in Danish. The Danish version of the text (the one, respondents are going to see) appears
Læs mereApplication form for offshore helideck in Danish territorial waters
Application form for offshore helideck in Danish territorial waters Application date (yyyy/mm/dd): Company name / Applicant name: Applicant postal address: CVR number (if applicable): Rig / Ship name:
Læs mereBANGKOK FASE 2 -VALGFAG INFORMATION, VEJLEDNING OG DOKUMENTER
Find vejen frem VIA University College BANGKOK FASE 2 -VALGFAG INFORMATION, VEJLEDNING OG DOKUMENTER Find vejen frem VIA University College FASE 2 Information, vejledning og dokumenter Information, vejledning
Læs mereTranslational Cancer Research
Translational Cancer Research The Scientific Methodology, Technologies, Infrastructure, Clinical Validation Trials and Implementation The Doctoral School of Clinical Science and Biomedicine, Aalborg University
Læs mereNYC Reservoir System Current Operations December 14, 2010
NYC Reservoir System Current Operations December 14, 2010 Outline System Status Storm Events Impacts to Reservoirs NYC Response Current Operations Plan moving forward System Status Consumption NYC + upstate
Læs mereDen uddannede har viden om: Den uddannede kan:
Den uddannede har viden om: Den uddannede kan: Den uddannede kan: Den studerende har udviklingsbaseret viden om og forståelse for Den studerende kan Den studerende kan Den studerende har udviklingsbaseret
Læs mere