Kliniske retningslinjer for alkoholmisbrug Diagnose, visitering og akut behandling

Transkript

1 Bilag 1, Kliniske retningslinjer for alkoholmisbrug. Diagnose, visitering og akut behandling støttedokument til Retningslinje 3.6 Alkohol Klinisk retningslinje, rev Kliniske retningslinjer for alkoholmisbrug Diagnose, visitering og akut behandling Psykiatrien i Region Syddanmark Psykiatrisk Afdeling Odense Universitetsfunktion Udarbejdet af Overlæge Sigurd Benjaminsen Opdateret februar

2 Indholdsfortegnelse Definitioner... 3 Formål... 3 Fremgangsmåde... 3 Diagnosticering... 3 Alkoholintoksikation... 4 Alkoholabstinenstilstand... 5 Alkoholabstinenskrampeanfald... 5 Delirøs alkoholabstinenstilstand (delirium tremens)... 5 Inddeling af alkoholabstinenstilstande efter sværhedsgrad... 6 Wernickes encefalopati... 7 Alkoholisk ketoacidose... 9 Alkoholmisbrugsdiagnose...10 Andet misbrug...10 Somatiske komplikationer til alkoholmisbrug...10 Visitering...11 Behandling af svære alkoholabstinenstilstande under indlæggelse...11 Før alkoholabstinensbehandlingen...11 Alkoholabstinensbehandling...13 Barbiturat-loading...13 Overloading ved barbituratbehandling...14 Diazepam-loading...15 Væske og elektrolytter...15 Tiamin og B-combin...15 Alkoholisk ketoacidose...16 Somatiske komplikationer...16 Delir trods sufficient behandling af fysiske abstinenssymptomer...16 Antipsykotisk behandling af delir...16 Behandling af alkoholabstinenstilstande ved blandingsmisbrug...16 Ældre patienter med alkoholabstinenstilstande...17 Patienter med kronisk obstruktiv lungelidelse...17 Seponering af barbiturat eller diazepam...17 Behandling af lettere alkoholabstinenstilstande...17 Efterbehandling...18 Psykiatriske lidelser fremkaldt af alkohol...18 Selvmordsadfærd...19 Komorbiditet...20 Motivationsskabende samtale og henvisning...20 Disulfiram (Antabus )...20 Præparater mod alkoholtrang...20 Evidensbasering Referencer Bilag

3 Indledning Det skønnes, at der er over danskere, som drikker mere end Sundhedsstyrelsens anbefalinger på 14 genstande per uge for mænd og 7 for kvinder. Det antages, at ca danskere er afhængige af alkohol. Patienter med alkoholmisbrug vil forekomme i næsten alle lægespecialer. Enhver læge må have kendskab til diagnosticering og akut behandling af alkoholmisbrug. Definitioner Alkoholabstinenstilstand optræder efter ophør eller nedsættelse af et længerevarende alkoholforbrug og viser sig ved en karakteristisk konstellation af psykiske og fysiske symptomer, som kan være fra lettere til stor sværhedsgrad, men altid er tidsbegrænset. Abstinenssymptomerne er autonom hyperaktivitet (takykardi, forhøjet blodtryk og sveden), tremor, kvalme eller opkastninger, søvnløshed, psykomotorisk agitation og angst. Alkoholabstinenstilstande kan være med eller uden generaliseret krampeanfald. Delirøs alkoholabstinenstilstand er alkoholabstinenstilstand plus delir. Delirøs alkoholabstinenstilstand er ubehandlet livstruende med en dødelighed på ca. 15 %. Wernickes encefalopati er et neuropsykiatrisk syndrom, der skyldes mangel på aktiv tiamin (B-1 vitamin). Over 95 % med Wernickes encefalopati har alkoholmisbrug, som er den væsentligste prædisponerende faktor. Den klassiske symptomtriade er akut konfusion, ataksi og øjensymptomer (nystagmus og øjenmuskelpareser), men kun relativt få har hele det klassiske symptombillede. Der opstår neuroinflammation og nekrose omkring 3. og bunden af 4. ventrikel (thalamus, corpus mamilare, vestibulariskerner og øjenmuskelkerner), men også andre områder kan rammes hyppigt, især cerebellum (vermis). Ubehandlet kan tilstanden resultere i amnestisk syndrom (Korsakoff s syndrom) og andre kognitive forstyrrelse ( alkoholisk demens ). Alkoholisk ketoacidose er en tilstand med normal eller nedsat blodglukose og metabolisk acidose, der skyldes inanition, tømte glykogendepoter og nedsat glukoneogenese. Alkoholisk ketoacidose er en livstruende tilstand, som antages at være én af årsagerne til pludseligt, uventet død blandt alkoholmisbrugere. Residuale psykiske tilstande er tilstande, hvor alkohol har induceret psykiske lidelser, så som kognitiv svækkelse, demens, personlighedsændringer, angsttilstand, depression eller psykose. Formål Diagnosticering, visitering og akut behandling af følgende tilstande: - Alkoholabstinenstilstande. - Delirøs alkoholabstinenstilstand. - Wernickes encefalopati. - Alkoholisk ketoacidose. - Residuale psykiske lidelser. Anvendelsesområde: De kliniske retningslinjer kan anvendes til indlagte og ambulante patienter på alle afdelinger. Fremgangsmåde Diagnosticering Alkohol har en uspecifik virkning på adskillige receptorsystemer ( dirty drug ). En afgørende effekt er på hjernens hæmmende system (GABA-A-systemet) og excitabile system (glutamat-nmdasystemet). Den direkte effekt af alkohol er at øge effekten af det hæmmende system og nedsætte effekten af det excitabile system. Alkohol har sederende og anxiolytisk virkning, og i stor dosis kan alkohol medføre bevidsthedssvækkelse, hypotension, respirationsdepression og hypotermi. Ved længerevarende daglig indtagelse af alkohol udvikles der neuroadaptation, dvs. at det hæmmende system nedreguleres og det excitabile system opreguleres. Ved pludseligt ophør med alholindtagelse er der derfor et hyperexcitabilt centralnervesystem, der kan give abstinenssymptomer med søvnløshed, angst, agitation, tremor, autonom hyperaktivitet og krampeanfald. 3

4 Den akutte diagnostiske udredning af patienter med alkoholmisbrug fremgår af boks 1. Boks 1. Akut diagnostisk udredning af patienter med alkoholmisbrug Akut udredning for alkoholmisbrug: - Alkoholintoksikation og dens sværhedsgrad (alkoholmeter) - Ved svær alkoholintoksikation: s-ethanol - Fysiske alkoholabstinenssymptomer og deres sværhedsgrad - Tegn på delirøs alkoholabstinenstilstand - Universelle abstinenskrampeanfald og postiktal konfusion - Tegn på Wernickes encefalopati - Alkoholisk ketoacidose - Alkoholmisbrugsdiagnose Akut udredning for andet misbrug - Intoksikation med andet psykoaktivt stof (urinscreening, medikamenter og toksiske stoffer i serum og urin). - Abstinenssymptomer efter andet psykoaktivt stof end alkohol - Medicin- og stofmisbrugsdiagnose Se: Akutte rusmiddelforgiftnger. Klinisk retningslinje for akut diagnose, observation, behandling og visitering. Tegn på somatiske komplikationer til alkoholmisbruget - Leverpåvirkning, leverinsufficiens og hepatisk encefalopati - Pancreatitis - Gastrointestinal blødning - Polyneuropati Tegn på traumer og infektion - Hovedtraumer og mistanke om subduralt hæmatom (evt. akut CT-skanning af cerebrum) - Tegn på andre traumer (f.eks. costafrakturer). - Tegn på CNS-infektion. Psykiatriske residuale tilstande til alkoholmisbrug - Alkoholinduceret depression eller angsttilstand - Alkoholinduceret vedvarende kognitiv svækkelse - Alkoholisk demens - Vedvarende personlighedsændring - Amnestisk syndrom fremkaldt af alkohol (Korsakoffs syndrom) - Alkoholisk paranoia - Alkoholhallucinose Komorbiditet (affektiv sindslidelse, primær angsttilstand m.v.) Alkoholintoksikation Symptomer ved alkoholintoksikation fremgår af boks 2. Tilvænning (toleransforøgelse) kan medføre, at de kliniske tegn på alkoholpåvirkethed først forekommer ved en betydeligt højere promille end angivet i boks 2. Alkoholintoksikation vurderes ved alkokometertest. Boks 2. Alkoholintoksikation Alkoholpromille Tegn på alkoholintoksikation 0,5 Lettere forstyrrelse af finmotorik 1,0 Forstyrrelse af grovmotorik, dyskoordination og forlænget reaktionstid 2,0 Ataksi, dyartri, nystagmus og balancebesvær. 3,0 Somnolens og nedsat sensibilitet 4

5 4,0 Koma, livsfare > 5,0 Død Alkoholabstinenstilstand De diagnostiske kriterier for alkoholabstinenstilstand fremgår af boks 3. Alkoholabstinenssymptomer og delirøs alkoholabstinenstilstand kan debutere før promillen er nul. Fysiske abstinenssymptomer opstår 4-12 timer efter ophør med alkoholindtagelse og varer ubehandlet oftest i 1-3 døgn. Diagnosen er oftest let. Afgørende er de amnestiske oplysninger om et stort eller langvarigt alkoholforbrug, og den tidsmæssige sammenhæng mellem ophør eller nedsættelse af alkoholforbruget og udvikling af de fysiske alkoholabstinenssymptomer, hvor tremor, øget puls og sveden (autonom hyperaktivitet) er de mest karakteristiske. Differentialdiagnose: Abstinenssymptomer efter brug af andre psykoaktive stoffer (benzodiazepiner eller opioider) og intoksikation med centralstimulerende stoffer. Tremor kan være forårsaget af familiær tremor, lægemidler (antipsykotika eller lithium), anden rusmiddelforgiftning (centralstimulerende stoffer), eller lidelser i cerebellum, basalganglier og frontallappen. Takykardi er ofte bivirkning ved clozapinbehandling eller kan skyldes hyperthyreoidisme og hjertesygdomme. Boks 3. Alkoholabstinenstilstand (DSM-5) A. Ophør eller nedsættelse af brug af alkohol efter stor og længerevarende brug. B. Mindst to af følgende: 1. Autonom hyperaktivitet (sveden eller puls > 100) 2. Tremor af hænder 3. Søvnløshed 4. Kvalme eller opkastning 5. Forbigående visuelle, taktile eller auditive hallucinationer eller illusioner 6. Psykomotorisk agitation 7. Angst 8. Universelle tonisk-kloniske krampeanfald (grand mal anfald) C. Tegn og symptomer i B forårsager væsentligt ubehag og nedsættelse af funktionsevne D. Anden ætiologi kan udelukkes Alkoholabstinenskrampeanfald Alkoholabstinenskrampeanfald er generaliserede tonisk-kloniske krampeanfald (grand mal anfald), som hyppigst opstår 4-24 timer efter sidste genstand. Abstinenskrampeanfald forekommer sjældent 2 døgn efter sidste genstand. Der kan opstå flere krampeanfald, men meget sjældent flere end 6. Status epileptikus forekommer ikke, medmindre patienten lider af epilepsi. Hvis der forekommer fokale anfald, må anden ætiologi end alkoholabstinens overvejes. Ved alkoholabstinenskrampeanfald har alkoholmisbruget oftest varet i år. Ved debut af alkoholabstinenskrampeanfald bør patienten henvises til udredning for, om der er anden årsag til krampeanfaldene end alkohol. Hvis patienten er kendt med abstinenskrampeanfald, er ny udredning ikke nødvendig. Patienten bør informeres om, at tilbøjeligheden til at få krampeanfald i abstinensfasen er varig og antagelig beror på irreversible hjerneændringer (kindling?). Krampeanfald vil således komme igen, hvis alkoholmisbruget genoptages, og der igen opstår fysiske abstinenssymptomer (kindling stimuli?). Delirøs alkoholabstinenstilstand (delirium tremens) Delirøs alkoholabstinenstilstand skal opfylde kriterierne for både alkoholabstinenstilstand og delir. Se boks 4. 5

6 Boks 4. Delirøs alkoholabstinenstilstand Alkoholabstinenstilstand, oftest af stor sværhedsgrad (se boks 3) plus II Delir 1. Bevidsthedsuklarhed (svækket opmærksomhed og opfattelse) 2. Kognitive forstyrrelser (desorientering i tid og sted og svækket korttidshukommelse) 3. Psykomotoriske forstyrrelser (oftest agitation - hyperaktiv delir) 4. Søvnforstyrrelser (søvnløshed og forstyrret søvn-vågen rytme) 5. Akut indsætten og svingende forløb Andre, ikke-diagnostiske symptomer er oftest meget fremtrædende: a. Livlige, flygtige synshallucinationer (noget, der kalejdoskopisk bevæger sig forbi), og evt. taktile og auditive hallucinationer. b. Kortvarige vrangforestillinger, ofte svarende til hallucinationerne. c. Illusionære oplevelser, evt. suggestibel. d. Angst, ofte udtalt. e. Forhøjet legemstemperatur, men ikke over 38,5 grader C Det drejer sig næsten altid om hyperaktiv delir, og symptomer som hallucinationer (især visuelle og taktile). Illusionære oplevelser og psykomotorisk agitation er ofte meget fremtrædende. Diagnosen stilles på grundlag af anamnestisk oplysninger om et mangeårigt og stort alkoholmisbrug (oftest år) og pludseligt ophør eller nedsættelse af forbruget, hvorefter der i løbet af timer eller få døgn udvikles delirøse symptomer på toppen af svære fysiske alkoholabstinenssymptomer (oftest kraftig tremor og puls > 100). Differentialdiagnosen står over for ikke-alkoholbetinget delir. Delirium tremens adskiller sig fra ikke-alkoholbetinget delir ved følgende faktorer: - Kraftig tremor - Autonom hyperaktivitet (puls > 100) - Livlige synshallucinationer - Illusionære oplevelser, suggestibilitet - Let temperaturforhøjelse uden infektion (ikke over 38,4 grader) - Yngre alder (Patienter med ikke-alkoholbetinget delir oftest > 65 år) Eeg ved delirøs alkoholabstinenstilstand viser baggrundsaktivitet med hurtig frekvens og low voltage (beta bølger). Ved ikke-alkoholbetinget delir viser eeg`et langsom baggrundsaktivitet (diffuse theta eller delta bølger). Ved benzodiazepin-abstinenstilstand er der ofte spike foci (ca. 25 % får krampeanfald) foruden en baggrundsaktivitet, der er som ved delirøs alkoholabstinenstilstand. Eeg bruges sjældent ved den diagnostisk udredning af delir. En undtagelse er mistanke om delir som følge af epileptisk status, hvor eeg undersøgelse er absolut indiceret. Anamnestisk har der oftest tidligere været talrige tilfælde med fysiske abstinenssymptomer. Delirøs alkoholabstinenstilstand debuterer oftest indenfor 1-3 døgn efter ophør eller væsentligt nedsættelse af alkoholforbruget og varer fra 1 til 7 døgn (sommetider i længere tid). Sen debut af delir efter ophør med alkoholindtagelse kan forekomme, hvis patienten er blevet behandlet med lægemidler, som dæmper abstinenssymptomerne, f.eks. i forbindelse med narkose eller som følge af insufficient abstinensbehandling. Patienten bør orienteres om, at tendensen til at udvikle delir i abstinensfasen er varig og muligvis beror på irreversible hjerneændringer (kindling?). De fysiske alkoholabstinenssymptomer antages at være kindling-stimuli. Inddeling af alkoholabstinenstilstande efter sværhedsgrad Alkoholabstinenstilstande varierer meget i sværhedsgrad fra de lettere abstinenstilstande med let håndtremor, takykardi, søvnbesvær og indre uro og til de sværeste abstinenstilstande med tremor af hele kroppen, krampeanfald, hallucinationer og delir. Se boks 5. 6

7 Sværhedsgraden er væsentlig for visiteringen og behandlingen. Boks 5. Inddeling af alkoholabstinenstilstande efter sværhedsgrad Sværhedsgrad Alkoholabstinenstilstand Symptomer Grad 1 Fysisk abstinenstilstand Tremor, autonom hyperaktivitet (takykardi, hypertension, sveden), søvnløshed, agitation, kvalme og opkastning Abstinenskrampeanfald Grad 2 Prædelirøs abstinenstilstand Grad 1 plus hallucinationer Grad 3 Delirøs abstinenstilstand Grad 1 plus delir (uklarhed, Desorientering) Wernickes encefalopati Definition, årsager og patofysiologi. Wernickes encefalopati er en neuropsykiatrisk lidelse, som skyldes mangel på aktivt tiamin og overvejende forekommer blandt alkoholmisbrugere. Andre årsager til Wernickes encefalopati er f.eks. hyperemesis gravidarum, langvarig parenteral ernæring, sequelae efter fedmeoperation, manglende fødeindtagelse og dårlig ernæring. Ved alkoholbetinget Wernickes encefalopati er der stor risiko for udvikling af Korsakoffs syndrom. Ved andre årsager til Wernickes encefalopati er Korsakoffs syndrom sjældent. Patofysiologien ved Wernickes encefalopati som følge af alkoholmisbrug er meget mere kompliceret end ved de øvrige årsager. De andre årsager er simpel tiaminmangel, og ved disse årsager responderer Wernickes encefalopati på tiamin i lille dosis per os, men det gør alkoholbetinget Wernickes encefalopati ikke. Alkoholbetinget Wernickes encefalopati skyldes ikke alene dårlig ernæring, men i højere grad en alkoholforårsaget nedsættelse af tiamin-transporter aktivitet i bl.a. tarm og hjerne, samt nedsat aktivitet af enzymet, tiamin difosfokinase, der omdanner tiamin til koenzymet, tiamindifosfat. Ved alkoholbetinget Wernickes encefalopati drejer tiaminmanglen sig om nedsat absorption fra tarmen, reduceret aktiv transport af tiamin over blod-hjerne barrieren og nedsat udnyttelse af cirkulerende tiamin (da tiamin ikke omdannes til aktivt tiamin). Derfor skal Wernickes encefalopati behandles med store doser af tiamin intravenøst for at udnytte den passive transport af tiamin over blodhjerne barrieren. Den aktive tiamin-transport over blod-hjerne barrieren har en kapacitet, som kun er lidt over behovet. Dertil kommer, at der er genetisk variation for tiamin-transporter. Der er personer, som har lavere tiamin-transporter aktivitet end normalt, og der forekommer således personer med arvelig prædispostion til Wernickes encefalopati. Tiamindifosfat er co-enzym for tre enzymer, som er aktive i glukosemetabolismen. Der opstår manglende energiproduktion i nerveceller og manglende dannelse af proteiner, komplekse kulhydrater, fedtsyrer og visse neurotransmittere, hvilket medfører neuroinflammation, nekrose og apoptose (genetisk programmeret celledød) i de klassisk beskrevne områder i hjernen (thalamus, corpus mamillare, vestibulariskerner og øjenmuskelkerner), men også andre steder rammes hyppigt. Ca. 35% havde de samme neuropatologiske ændriger i cerebellum (især vermis), Radiologisk billeddannelse har vist, at der også forekom læsioner andre steder, især i hippocampus, amygdala og orbitofrontal kortex. Forekomsten af Wernickes encefalopati er høj blandt kroniske alkoholmisbrugere. Autopsistudier har vist, ca. 13 % af alkoholmisbrugere havde klassiske læsioner omkring 3. og 4. ventrikel, (thalamus, corpora mammillaria, pons og mesencefalon). Medregnes cerebellare læsioner, som rammes af den samme proces, havde ca % af alkoholmisbrugerne Wernickes encefalopati. Autopsistudier viste endvidere, at Wernickes encefalopati ofte ikke var blevet diagnosticeret klinisk. 7

8 Wernickes encefalopati er en potentiel reversibel tilstand, og behandlingen med tiamin i.v. er simpel, og stort set uden bivirkninger. Hurtig behandling af Wernickes encefalopati er vigtig for at undgå irreversible skader, som kan medføre amnestisk syndrom (Korsakoffs syndrom) og anden kognitiv svækkelse ( alkoholisk demens ). Diagnose. Den klassiske symptomtriade er akut konfusion (oftest opfyldende kriterierne for hypoaktiv delir), øjensymptomer (nystagmus og øjenmuskelparese) og ataksi. Se boks 6. Kun hos % af patienterne findes hele symptomtriaden. Hyppigst forekommer akut konfusion (som oftest er hypoaktivt delir) enten alene eller samtidig med nystagmus og/eller ataksi. Ataksien er mest udtalt i underekstremiteterne og nedre del af kroppen. Der er bredsporet gang, forbipegning ved knæ-hæl-forsøg og manglende evne til linjegang. Øjenmuskelparese forekommer relativt sjælden (hyppigst som blikparese). Der mangler valide, diagnostiske kriterier for Wernickes encefalopati. Hvis diagnosen stilles efter den klassiske symptomtriade (akut konfusion, øjensymptomer og ataksi), har diagnosen lav sensitivitet, dvs. mange falsk negative. Wernickes encefalopati kan vise sig alene ved uspecifikke symptomer, så som døsighed, somnolens, hukommelsessvækkelse eller apati. Dette gælder især for Wernickes encefalopati af lettere sværhedsgrad, men også ved stor sværhedsgrad kan uspecifikke symptomer være de eneste symptomer, f.eks. koma. Ved Wernickes encefalopati er der ofte lavt blodtryk, og der kan være hypotermi. Caine et al.`s operationelle diagnostiske kriterier havde både høj sensitivitet og specificitet i et enkelt studie. Se boks 6. Boks 6. Wernickes encefalopati Den klassiske symptomtriade ved Wernickes encefalopati - Akut konfusion (som oftest opfylder kriterierne for hypoaktiv delir). - Øjensymptomer: Nystagmus og øjenmuskelparese (især blikparese). - Ataksi, overvejende af underekstremiteter med ataktisk, bredsporet gang. Uspecifikke symptomer ved Wernickes encefalopati - Nedsættelse af bevidsthedsintensitet (døsighed, somnolens, sopor eller koma). - Svækkelse af kognitive funktioner (hukommelse eller eksekutive funktioner). - Apati, sløvhed, abnorm træthed. - Emotionelle ændringer. - Appetitløshed, kvalme, opkastninger - Hypotension - Hypotermi Operationelle diagnostiske kriterier efter Caine et al. (1997) Mindst 2 af følgende 4 til stede: 1. Hukommelsessvækkelse i lettere grad eller ændret bevidsthedstilstand (desorientering, konfusion eller nedsat bevidsthedsintensitet). 2. Øjensymptomer (nystagmus eller øjenmuskelparese). 3. Cerebellare symptomer (ataksi, bredsporet gang, positiv Romberg). 4. Dårlig ernæringstilstand (underernæring eller vitaminmangel). Diagnosen, Wernickes encefalopati, kan være vanskelig at stille hos en alkoholintoksikeret patient, og hos en patient i behandling for abstinenssymptomer. Både alkohol og medicin mod abstinenssymptomer (benzodiazepiner eller barbiturater) kan forårsage nystagmus og ataksi, som er kardinalsymptomer ved Wernickes encefalopati. Ved delirøs alkoholabstinenstilstand er det oftest umuligt at stille diagnosen Wernickes encefalopati. Alkoholabstinenstilstande kan udløse Wernickes encefalopati, antagelig på grund af hjernens større energiforbrug ved abstinenstilstand. Enhver alkoholmisbruger med delir bør behandles med tiamin intravenøst. 8

9 Parakliniske undersøgelser (MR-skanning af hjernen og måling af tiamin i blodet) anvendes ikke rutinemæssigt, da behandlingen skal indsættes hurtigst muligt, er enkel og næsten altid er uden bivirkninger. En stor procentandel af alkoholmisbrugere har lav koncentration af cirkulerende tiamin, men normal tiaminkoncentration udelukker ikke diagnosen, Wernickes encefalopati. MRskanning af hjernen er kun indiceret ved differentialdiagnostiske problemer. Sensitiviteten er ca. 50 % (dvs. mange falsk negative fund), men specificiteten er høj (> 90 %), dvs. få falsk positive fund. CT-skanning af cerebrum har ingen plads i diagnosticeringen af Wernickes encefalopati, da sensitiviteten er meget lav. Wernickes encefalopati kan ikke diagnosticere klinisk på en pålidelig måde og parakliniske undersøgelser (MR-skanning) har lav sensitivitet (50 %). En patient med alkoholmisbrug og blot ét af tegnene, som angivet i boks 7, bør medføre Wernickes encefalopati som arbejdsdiagnose og udløse tiaminbehandling i.v. Alle indlagte patienter med alkoholmisbrug skal behandles profylaktisk med tiamin i.m. Ved mindste mistanke om Wernickes encefalopati skal behandles med tiamin i store doser i.v. Alkoholmisbrugere med delir skal altid behandles med tiamin i.v. Se Wernickes encefalopati. Klinisk retningslinje for diagnose, visitering og behandling. Boks 7. Alkoholmisbrug og indikation for behandling af Wernickes encefalopati Alkoholmisbrug plus mindst ét af følgende tegn bør medføre akut behandling for Wernickes encefalopati med tiamin intravenøst - Akut konfusion eller delir - Nystagmus - Dobbeltsyn, skelen, blikparese eller andre tegn på øjenmuskelparese - Tegn på ataksi bredsporet gang, usikkerhed ved knæ-hæl forsøg, svajen ved Romberg - Nedsat bevidsthedsintensitet (somnolens, sopor, koma) - Apati, sløvhed og træghed - Hukommelsessvækkelse - Dysfunktion af frontallapper (svækkelse af eksekutive funktioner, personlighedsændringer) - Kvalme og opkastninger - Dårlig ernæringstilstand (underernæring, lav BMI, muskelatrofi, polyneuropati, anæmi) - Tegn på delirøs alkoholabstinenstilstand - Hypotension - Hypotermi Alkoholisk ketoacidose Alkoholisk ketoacidose er en akut metabolisk forstyrrelse, der skyldes mangelfuld fødeindtagelse, tømte glykogen depoter og reduceret glukoneogenese som følge alkoholmetabolismen (høj NADH/NAD+ ratio i leverens mitokondrier). Fald i blodsukker medfører nedsat insulinproduktion og øget dannelse af kortisol, glukagon, væksthormon og adrenalin. Disse hormonelle ændringer sammen med alkohols direkte lipolytiske effekt øger frigørelsen af frie fedtsyrer så meget, at leverens kapacitet for metaboliseringen af frie fedtsyrer overskrides. En del af de frie fedtsyrer omdannes derfor til ketonstoffer (acetoacetat, acetone og beta-hysroxysmørsyre). På grund af reduceret glukoneogenes dannes der endvidere laktat. Det kliniske symptombillede er typisk en patient med stort alkoholmisbrug, længerevarende manglende fødeindtagelse, diffuse mavesmerter og intraktable opkastninger. Abdomen er øm og uden andre objektive fund. Der er takykardi, takypnoe og hypotension. Patienten er oftest ikke eller kun lettere bevidsthedssvækket og er oftest bevidsthedsklar. 9

10 Alkoholisk ketoacidose er livstruende og antages at være en af årsagerne til pludseligt, uventet død blandt kroniske alkoholmisbrugere ( ketoalkoholic death ). Blodsukker er normal eller lav (i modsætning til diabetisk ketoacidose). Der er oftest ketonstoffer i urinen ved Ketostiks, men manglende ketonstoffer i urin udelukker ikke diagnosen (ketonstiksen registrerer ikke beta-hydroxysmørsyre). Der er normal eller kun lettere forhøjet S-karbamid og S- kreatinin. Der kan være elektrolytforstyrrelser. Arteriepunktur viser metabolisk acidose (øget aniongap). Hvis patienten har kastet op, kan ph være næsten normal, trods dannelse af ketonstoffer. Natrium, kalium og magnesium Alkohol hæmmer det antidiuretiske hormon. Ved kronisk alkoholmisbrug er P-kalium og P-natrium ofte lavt i normalområdet eller lidt under. Anden korrektion end med Kaleorid tabletter er i reglen ikke nødvendig. Total magnesium er ofte nedsat ved kronisk alkoholmisbrug. Magnesium er kofaktor for mange enzymer, herunder enzymer, hvis aktivitet er nedsat ved Wernickes encefalopati, f.eks. transketolase i pentose shunten og tiaminpyrofosfokinase, som omdanner tiamin til tiamindifosfat - aktivt tiamin - i neuroner og gliaceller. Magnesiumtilskud bør indgå i den akutte standardbehandling af kroniske alkoholmisbrugere. Alkoholmisbrugsdiagnose De diagnostiske kriterier for skadeligt brug af alkohol og alkoholafhængighedssyndrom er vist i boks 8. Boks 8. Skadeligt brug af alkohol og alkoholafhængighedssyndrom (ICD-10) Skadeligt brug af alkohol (ICD-10: F10.1) I mindst 1 måned eller gentagne gange inden for 1 år: Klart påviselig fysisk eller psykisk skade, f.eks. påvirket leverfunktion, gastritis, skadet dømmekraft og adfærd. Alkoholafhængighedssyndrom (ICD-10: F10.2) Mindst 3 af følgende samtidig i mindst 1 måned eller gentagne gange inden for 1 år: 1. Trang ( craving ), dvs. uimodståelig alkoholtrang. 2. Kontroltab, dvs. svækket evne til at styre alkoholindtagelse (standse eller nedsætte brugen). 3. Abstinenssymptomer eller indtagelse for at ophæve eller undgå disse. 4. Toleransudvikling (tilvænning). dvs. øget mængde for at opnå samme virkning. 5. Alkoholbrug og påvirkethed dominerende med hensyn til prioritering og tidsforbrug. 6. Vedblivende brug trods erkendelse af skadevirkninger. Andet misbrug Der skal udspørges om andet misbrug end alkohol. Urinen bør screenes for medikamenter og stoffer (multinarkotest). Blandt patienter med alkoholmisbrug er andet misbrug oftest brug af benzodiazepiner og cannabis. Somatiske komplikationer til alkoholmisbrug Der skal foretages almen somatisk og grov neurologisk undersøgelse. Ved mistanke om kronisk subduralt hæmatom tages akut CT-skanning af cerebrum. Ved tegn på somatisk sygdom og behov for udredning herfor rekvireres tilsyn hos relevant speciale. Relevante parakliniske undersøgelser for patienter med alkoholmisbrug er vist i boks 9. Boks 9. Parakliniske undersøgelser blandt indlagte med alkoholmisbrug Alkometertest Blodprøver: Levertal: P-alanin-aminotransferase (ALAT), P-gamma-glutamyltransferase 10

11 (GGT), P-basisk fosfatase, P-laktatdehydrogenase, P-bilirubiner, P- albumin og INR (koagulationsfaktorerne II, VII og X). Pancreas: P-amylase-pancreas. Anæmiprøver: B-hæmoglobin, middelcellevolumen (MCV) og hæmoglobinindhold (MCHC) Infektionstal: B-leukocyttal, leukocyttype og C-reaktivt protein (CRP) Nyretal/elektrolytter: P-natrium, P-kalium, P-kreatinin, P-karbamid og P-magnesium Blodsukker: B-glukose (glukometer) eller P-glukose (laboratorium) Ethanol/medikamenter S-ethanol, evt. S-paracetamol og S-salicylat. Urinundersøgelse: Ketostiks, urin-multinarkotikatest og evt. urin til screening for medicin og stoffer i laboratoriet. Iltsaturation: Pulsoxymetri EKG: Akut efter behov Røntgen af thorax: Efter behov CT-skanning af cerebrum: Ved mistanke om subduralt hæmatom og efter ved behov (udredning af delir m.v.) Visitering Alkoholmisbrugere bør indlægges på psykiatrisk afdeling, hvis én af følgende tilstande er til stede: - Svær fysisk alkoholabstinenstilstand - Alkoholabstinenskrampeanfald - Prædelirium og delirium tremens - Wernickes encefalopati - Akut selvmordsfare - Simpel afrusning ambulant er forsøgt uden held eller kunne ikke gennemføres - Alkoholintoksikation i så svær grad, at det er uforsvarligt ikke at indlægge - Indlæggelseskrævende somatisk eller psykiatrisk komplikation - Indlæggelseskrævende komorbiditet Behandling for selve alkoholmisbruget er en ambulant behandling, som finder sted i den kommunale alkoholbehandling. Der henvises til sundhedsaftale på psykiatriområdet. Vedr. henvisningsprocedure og samarbejde med Alkoholbehandlingen i Odense henvises til Vagtinstruksen Behandling af svære alkoholabstinenstilstande under indlæggelse Før alkoholabstinensbehandlingen Diagnosen skal være sikker og andre og andre årsager til delir skal udelukkes. Vurder kredsløbs- og respirationsfunktion. Vær opmærksom på rygeår og kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL). Der måles iltsaturation (pulsoxymetri) og alkoholpromille (alkometertest). Observation og observationsskema Alle punkter på observationsskemaet skal vurderes/måles, og skemaet skal udfyldes før abstinensbehandlingen iværksættes. Se boks 10. Se bilag 1: Manual til observationsskema ved behandling af alkoholabstinenstilstande, Se bilag 2: Observationsskema. Abstinensbehandling Se bilag 3: Væskeskema. Boks 10. Observationer og observationsskema Hver time, indtil effekt (søvn eller ophør af fysiske abstinenssymptomer) måles/vurderes følgende: 1. Fysiske abstinenssymptomer - Tremor - Puls og blodtryk - Sveden 11

12 - Psykomotorisk uro - Temperatur (kun før behandling og herefter 2 gange daglig samt ved mistanke om infektion) - Søvn 2. Delirøse symptomer - Bevidsthedsklarhed (opmærksomhed og opfattelse) - Orientering - Hallucinationer 3. Tegn på overloading af barbiturat - Bevidsthedsintensitet (vågen, sovende og reaktion på tiltale, tilråb, rusken og smertestimuli) - Respiration (frekvens, apnø) - Iltsaturation (pulsoxymetri) 4. Væskeskema Valg af præparat til abstinensbehandling Neurobiologi. Alkohol er ikke en neurotransmitter, men alkohol ændrer receptorfunktionen og forstærker eller nedsætter effekten af neurotransmittere. Derved udøver alkohol specifikke virkninger på mange receptorsystemer og second messenger systemer, bl.a. GABA-, glutamat-, dopamin- og serotoninsystemerne. Hjernen indeholder et hæmmende system, som udgøres af de GABA-A receptorstyrede kloridionkanaler, og et excitabilt system, som er de glutamat NMDAreceptorstyrede natrium- og calcium-ion kanaler. Meget forenklet er den direkte virkning af alkohol en forstærket aktivitet af det hæmmende system og nedsat aktivitet af det excitabile system. Den primære virkning af alkohol er derfor sederende, anxiolytisk og antikonvulsiv. Ved vedvarende tilførsel af alkohol opstår der neuroadaptation til alkohol. Hjernen danner færre og inaktive GABA-A receptorer og danner flere glutamat NMDA-receptorer. Ved neuroadaptation nedreguleres således det hæmmende GABA-A-system og opreguleres det excitabile glutamat-system. Så længe alkohol tilføres, vil der være balance, men hvis tilførslen af alkohol ophører, vil der være et hyperexcitabilt centralnervesystem, som manifesterer sig ved abstinenssymptomer, herunder krampeanfald. Det hyperaktive autonome nervesystem skyldes antageligt det nedregulerede GABA-A-system, som normalt hæmmer det noradrenerge system i locus coeruleus i hjernestammen. Locus ceruleus har en koordinerende og regulerende rolle for det autonome nervesystem. Tremoren ved alkoholabstinenstilstande er et cerebellart symptom. Fra locus coeruleus går der noradrenerge nervebaner til cerebellum, og det hyperaktive noradrenerge system resulterer i tremor. De afgørende ændringer i neurotransmittersystemerne ved ikke-alkoholbetinget delir er lav aktivitet af acetylkolin og høj aktivitet af dopamin. Efter Gaudreau og Gagnon (1997) s model interagerer GABA-A - og glutamat- systemerne med de kolinerge og dopaminerge systemer, hvilket medfører, at lav GABA-A-aktivitet og høj glutamat aktivitet kan resultere i delir. Farmakodynamik. Benzodiazepiner øger effekten af GABA på receptoren og har derfor effekt på abstinenssymptomer. Barbiturater forstærker ikke kun effekten af GABA. I større doser har barbiturater også en direkte effekt på GABA-A-receptoren. Derfor har barbiturater en stærkere effekt og er mere toksiske end benzodiazepiner. Farmakokinetik. Præparaternes farmakokinetik er vist i boks 11. Boks 11. Farmakokinetik. Phenobarbital, barbital, diazepam og chlordiazepoxid Phenobarbital Diazepam Indsættende virkning per os 60 min min. Halveringstid 3-5 døgn 1-4 døgn Absorption Fuldstændig Fuldstændig Udskillelse Metaboliseres i lever Metaboliseres i lever (70 %) 12

13 Toksisk dosis 1200 mg 250 mg Letal dosis mg mg (?) Kontraindikation Allergi Allergi Myastenia gravis Myastenia gravis Forsigtighed Stærkt nedsat Stærkt nedsat lever- og nyre- lever- og nyrefunktion funktion (Levercirrose øger kun Respirationsinsufficiens halveringstiden moderat) Respirationsinsufficiens Administrationsform Tablet, injektion Tablet, injektion Fenemal er mest effektiv ved behandling af prædelirøse (grad 2) og delirøse (grad 3) alkoholabstinenstilstande. Ved barbituratallergi: Vælg diazepam (Stesolid ) Benzodiazepiner og barbiturater har samme effekt på lettere alkoholabstinenstilstande (grad 1). Ved abstinenskrampeanfald vælges altid Fenemal ved abstinensbehandlingen. Abstinensbehandling med Fenemal bør anvendes på afdelinger: - Hvor der indlægges mange patienter med svære alkoholabstinenstilstande. - Hvor der er et trænet og rutineret personale. Abstinensbehandling med benzodiazepiner bør anvendes: - Ved ambulant behandling. (På Skadestue anvendes dog Fenemal ) - På afdelinger med patienter med overvejende lettere alkoholabstinenstilstande. - På afdelinger med et personale, som ikke er trænet og rutineret i abstinensbehandling. Alkoholabstinensbehandling Oversigt over alkoholabstinensbehandlingen er vist i boks 12. Barbiturat-loading Første valg er phenobarbital (Fenemal ). Kun hvis barbiturat er kontraindiceret (barbituratallergi) vælges diazepam (Stesolid ). Dosis skal altid være fleksibel og doseres p.n. Husk: Det er i de første timer af behandlingen, at der skal gives mest (et tilstrækkeligt antal doser). Der gives Fenemal 200 mg per os eller i.m. p.n., gentaget med 1 times interval, indtil: - Søvn indtræder eller - Fysiske abstinenssymptomer ophører (puls < 100, psykomotorisk ro og ingen eller kun let tremor) Ved effekt (søvn eller ophør af abstinenser) observeres og udfyldes skemaet hver 3. time. Ved tegn på overloading hver ¼ eller ½ time. Se boks 11. Hvis der er utilstrækkelig effekt efter 1200 mg Fenemal revurderes tilstanden. Boks 12. Behandling af svære alkoholabstinenstilstande under indlæggelse Før alkoholabstinensbehandlingen Almen medicinsk og grov neurologisk undersøgelse. Paramedicinske undersøgelser. Diagnosen skal være sikker, især hvis der er delirøse symptomer. 13

14 Kredsløbs- og respirationsfunktion vurderes Parametre på observationsskema målt. Se boks 11. Barbiturat-loading Fenemal 200 mg hver time til ophør af abstinenssymptomer eller søvn Revurdering ved 1200 mg Fenemal Barbituratallergi: Brug diazepam-loading: 30 mg Stesolid hver time, maks. 180 (360) mg Tiamin og B-combin Tiamin 400 mg i.v. med 4 timers mellemrum 4 gange ved mindste mistanke om Wernickes encefalopati. Derefter det følgende døgn injektion tiamin 400 mg i.v. x 4. Se boks 7 og boks 13. B-combin. Se boks 13. Væske og elektrolytter 3-4 liter frugtsaft eller mælk per døgn. Ofte ikke behov for væske i.v. Lavt S-kalium: Tabl. Kaleorid 750 mg x 3 i 1 døgn. Magnesium: Tabl. Mablet 360 mg x 3 daglig. Barbiturat-overloading Kontrol af bevidsthedsniveau og iltsaturation Somnolens og/eller iltsaturation < 90 %, ilt per næse og parat til manuel ventilation og overflytning til medicinsk/intensiv afdeling. Andre somatiske komplikationer Udredning og antibiotika ved infektion. Temp. over 38,4 grader skyldes ikke alkoholabstinens. Alkoholisk ketoacidose Glukose infusionsvæske (50 mg glukose/ml) 1000 ml i.v. Husk: Tiamin 400 mg i.v. før glukose. Ved dehydrering: Natriumklorid isotonisk infusionsvæske 1000 ml i.v. Antipsykotika Ved fortsat delir og sufficient behandlede abstinenssymptomer: Udredning for anden årsag end alkoholabstinenstilstand Tabl. Serenase 5 mg eller inj. serenase 2,5 mg i.m. p.n. (over 64 år halv dosis), kan gentages med 2-3 timers interval (maks. i alt 3 gange). Seponering Fenemal og diazepam gives altid p.n., og seponeres uden nedtrapning. Overloading ved barbituratbehandling Risikoen ved behandling af abstinenstilstande med barbiturat er respirationsdepression og respirationsstop. Lettere grader af respirationsdepression ved barbituratbehandlingen er ofte symptomløs. Mål kontinuerligt iltsaturationen med pulsoxymetri. Iltmangel på grund af overloading med barbiturat skal behandles, før der opstår cyanose, idet cyanose først ses ved svær iltmangel. Ved tiltagende lammelse af centralnervesystemet kommer der faldende bevidsthedsniveau, og der opstår tiltagende respirationsinsufficiens. Symptomerne på respirationsinsufficiens ved forgiftning med barbiturater er ofte alene overfladisk respiration og apnøperioder. Ved barbituratforgiftning falder blodtrykket og temperaturen. Respirationsstop kan opstå pludseligt. Normalt og tilsigtet ved barbituratbehandling: Søvn og evt. tung søvn (svær at vække, men kan forblive vågen) Iltsaturation normal: %. Tegn på overloading: Patienten kan vækkes, men falder straks i søvn igen (somnolens). Faldende iltmætning (< 92 %). 14

15 Ved tegn på overloading kontaktes bagvagten på Fælles Akutmodtagelse (FAM) med henblik på akut overflytning. Efter aftale med medicinsk bagvagt kan Intensiv Afdeling kontaktes med henblik på overflytning til Intensiv Afdeling. Ved svær overloading: Respirationsstop kan opstå pludseligt. Giv ilt på næse 4-6 l/min Vær parat til at ventilere, hvis: - Iltmætningen faldet til under 90 %. - Apnøperioder eller respirationsfrekvensen er under 10 eller over 30 per minut. Gør parat til akut overflytning til FAM/intensiv afdeling. Diazepam-loading Kontraindikationer for barbituratbehandling er barbituratallergi. Ved diazepam-loading gives 30 mg p.n. med 1 times interval indtil søvn eller ophør med fysiske alkoholabstinenssymptomer. Ved utilstrækkelig effekt efter 180 mg diazepam revurderes tilstanden. Maksimal diazepamdosis det første døgn er 360 mg, evt. større dosis. Diazepam-overloading: Flumazenil er en specifik bezodiazepin-antagonist, og virkningsvarigheden er kort. Vær forsigtig med doseringen: Hvis flumazenil gives i for stor dosis og for hurtigt kan der opstå abstinenssymptomer og krampeanfald. Ved samtidig forgiftning med andet stof, der nedsætter krampetærsklen, øges risikoen yderligere for krampeanfald. Hvis der er forgiftning med TCA, er der risiko for arytmier. Flumazenil injektionsvæske 0,3 mg (3 ml) i.v., gentages efter 1-3 minutter ved utilstrækkelig effekt, maksimalt 6 gange. Hvis dosis overstiger 1 mg, øges risikoen væsentligt for krampeanfald. Flumazenil har ingen effekt ved barbiturat-overloading. Væske og elektrolytter Der føres væskeskema. Der gives rigeligt at drikke, 3-4 liter frugtsaft eller mælk per døgn. Det er oftest ikke nødvendigt at give parenteral væske. P-kalium er ofte lavt i normalområdet. Der kan gives Kaleorid 750 mg x 3 i ét døgn. Der føres væskeskema. Total-magnesium er ofte nedsat ved alkoholabstinenstilstande, og der gives Mablet 360 mg (15 mmol) x 3 daglig i 2 døgn. Tiamin og B-combin Indikationer, dosering og administrationsmåde fremgår af boks 13. Der gives altid parenteral behandling i begyndelsen, da absorptionen af tiamin fra gastrointestinalkanalen er svært reduceret blandt de fleste med alkoholmisbrug. Der gives altid tiamin i.v. ved mistanke om Wernickes encefalopati og ved delirøs alkoholabstinenstilstand. Til de øvrige alkoholmisbrugere gives tiamin i.m. i den første uge. Den cerebrale glukosemetabolisme er svært nedsat ved tiaminmangel (aktiviteten af transketolase reduceret med over 75 %). Tilførsel af glukose per os eller som infusionsvæske belaster ( overloader ) den hæmmede glukosemetabolisme, hvilket kan udløse eller forværre Wernickes encefalopati med katastrofale følger for hjernen. Der skal altid gives tiamin parenteralt til alkoholmisbrugere, før der gives glukose. Husk: Ved infusion af glukose til patienter med alkoholmisbrug skal der gives tiamin 400 mg i.v., før der gives glukose og derefter 400 mg tiamin for hver 1000 ml glukoseholdig infusionsvæske. Tiamin 400 mg er blandbar med glukose infusionsvæske og kan tilsættes. 15

16 Boks 13. Behandling med tiamin og B-combin Indikation Mistanke og Wernickes encefalopati eller Delirøs alkoholabstinenstilstande TIAMIN døgn: Injektion tiamin 400 mg (4 ml) i.v. x 4 daglig 3.-7.døgn Injektion tiamin 200 mg (2 ml) i.v. eller i.m. x 2 daglig Derefter i 5 uger: Tablet tiamin 300 mg x 3 daglig B-COMBIN Straks døgn Injektion B-combin stærk 2 ml i.m. x 2 daglig Derefter i 5 uger: Tablet B-combin 1 tablet x 3 daglig Indikation Alkoholmisbrugsdiagnose TIAMIN døgn Injektion tiamin 200 mg (2 ml) i.m. x 2 daglig Derefter i 5 uger: Tablet tiamin 300 mg x 3 B-COMBIN døgn: Injektion B-combin stærk 2 ml i.m. x 2 daglig Derefter i 5 uger: Tabel B-combin 1 tablet x 3 daglig Se Wernickes encefalopati. Klinisk retningslinje for diagnose, visitering og behandling. Alkoholisk ketoacidose Alkoholisk ketoacidose behandles med glukose infusion (Husk: Giv tiamin i.v.), og dehydrering behandles med infusion af NaCl. Det kan være nødvendigt med kaliumtilførsel. Glukoseindgiften vil via øget insulinproduktion korrigere acidosen. Alkoholisk ketoacidose må ikke behandles med NaCl infusionsvæske alene, da hyperkloræmi kan øge koncentrationen af ketonstoffer og dermed forværre acidosen. Behandlingen af alkoholisk ketoacidose bør ske efter samråd med medicinsk afdeling. Somatiske komplikationer Temperaturforhøjelse over 38,4 grader kan sjældent forklares alene som et alkoholabstinenssymptom. Ved højere legemstemperatur skal patienten udredes og ved infektion behandles. Ved forhøjede infektionstal og ukendt infektionsfokus kontaktes medicinsk bagvagt med henblik på plan for udredning. Ved tegn på sværere leverpåvirkning, pancreatitis eller anden somatisk komplikation rekvireres tilsyn fra relevant specialafdeling. Delir trods sufficient behandling af fysiske abstinenssymptomer Der er følgende to hovedårsager hertil: 1. Delir fortsætter en kortere periode efter ophør af de fysiske alkoholabstinenssymptomer. Dette fænomen er analogt med organisk delir, hvor deliret kan vedblive i en periode, efter den tilgrundliggende somatiske sygdom er kuperet. 2. Delir kan være forårsaget af andet end alkoholabstinenstilstand, hyppigst infektion (f.eks. pneumoni). Der skal foretages en ny klinisk vurdering og udredning for årsager til organisk delir. Antipsykotisk behandling af delir Hvis de fysiske alkoholabstinenssymptomer er sufficient behandlet med barbiturat, behandles delir med haloperidol (Serenase ) 5 mg per os eller 2,5 mg i.m. gentaget med 2-3 timers interval, indtil effekt på agitation og hallucinationer (maksimalt 15 mg per os og 7,5 mg parenteralt). Patienter på 65 år og derover skal have halv dosis. Hvis det drejer sig om fysisk sygdom som årsag til deliret, behandles den fysiske sygdom, men behandlingen med haloperidol (Serenase ) er den samme som ovenfor anført. Organisk delir behandles med haloperidol. Se Delir, ikke fremkaldt af alkohol eller andre psykoaktive stoffer. Klinisk retningslinje for diagnose, visitering og behandling. Behandling af alkoholabstinenstilstande ved blandingsmisbrug 16

17 Misbrug af opioider: Hvis der både er alkoholabstinenssymptomer og misbrug af opioider, behandles der samtidigt med phenobarbital (Fenemal ) og Metadon. Alkoholabstinenstilstanden har højest prioritet, fordi delirøs alkoholabstinenstilstand kan være livstruende. Der gives en fast metadondosis på mg x 2 daglig, og denne metadosis holdes konstant, indtil alkoholabstinenstilstanden er behandlet. Derefter aftrappes metadondosis til nul. En døgndosis på mg metadon vil være tilstrækkeligt til at fjerne opioidabstinenssymptomer. Husk: Giv aldrig større engangsdosis end 20 mg metadon, medmindre det med absolut sikkerhed vides, at patienten er tilvænnet opioider (f.eks. i substitutionsbehandling). Se. Opioider. Klinisk retningslinje for akut behandling af intoksikation, abstinenstilstande og opioidsubstitutionsbehandling. Misbrug af benzodiazepiner: Abstinenssymptomer efter misbrug af benzodiazepiner er de samme som efter misbrug af alkohol, men abstinenskrampeanfald forekommer betydeligt hyppigere efter benzodiazepinmisbrug (20-30 %). Ved samtidigt misbrug af benzodiazepiner skal Fenemal nedtrappes langsomt over flere uger. Se. Benzodiazepiner. Klinisk retningslinje for brug og misbrug. Ældre patienter med alkoholabstinenstilstande Delirøs alkoholabstinenstilstand forekommer hyppigst blandt patienter under år, medens ikke-alkoholbetinget delir overvejende forekommer blandt ældre over 65 år. Blandt ældre patienter skal man både før og under abstinensbehandlingen være opmærksom på andre eller medvirkende årsager til deliret end alkoholabstinenstilstanden. Risikoen for intoksikation og paradokse reaktioner ved behandling med barbiturater og benzodiazepiner er øget på grund ændret farmakokinetik og farmakodynamik hos ældre. Til patienter over 65 år anbefales, at der ved barbiturat- eller benzodiazepin-loading startes med halv dosis p.n., dvs. Fenemal 100 mg p.n. og Stesolid 10 mg p.n. For patienter i alderen år startes med Fenemal 150 mg p.n. og Stesolid 15 mg p.n. Man bør i særlig grad hos ældre patienter være opmærksom på ikke at behandle alkoholabstinenssymptomer i for lang tid, og seponere behandlingen, når der ikke er sikre fysiske alkoholabstinenssymptomer. Agitation og hallucinationer kan behandles med haloperidol (Serenase ) i halv dosis. Se. Delir. ikke fremkaldt af alkohol eller andre psykoaktive stoffer. Klinisk retningslinje for diagnose, visitering og behandling. Patienter med kronisk obstruktiv lungelidelse Patienter med alkoholmisbrug har ofte også været storrygere i mange år. Patienter med kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL) kræver særlig stor forsigtighed, når der behandles med barbiturater eller benzodiazepiner. Det må vurderes i det enkelte tilfælde, om patienten med KOL kan behandles for alkoholabstinenssymptomer i psykiatrisk regi, eller om behandlingen skal finde sted på medicinsk afdeling. Arteriepunktur foretages ikke på psykiatrisk afdeling, og på psykiatrisk afdeling kan vurdering af iltsaturation alene foretages med pulsoxymetri. Seponering af barbiturat eller diazepam Det er ikke nødvendigt at nedtrappe barbital, phenemal eller diazepam før seponering. Behandling af lettere alkoholabstinenstilstande Oversigt over behandling af lettere alkoholabstinenssymptomer er vist i boks 14. Boks 14. Behandling af lettere alkoholabstinenstilstande Præparat Dag Dosering* Tabl. chlordiazepoxid (Klopoxid ) dag 50 mg x 4 daglig dag 50 mg x 3 daglig 17

18 8. dag 50 mg x 2 daglig 9. dag 50 mg x 1 daglig eller Tabl. phenobarbital (Fenemal ) dag 200 mg x 3 daglig dag 200 mg x 2 daglig 8. dag 100 mg x 2 daglig 9. dag 100 mg x 1 daglig Inj. tiamin dag 200 mg (2ml) i.m. x 2 daglig** Tabl. Tiamin dag 300 mg x 3 daglig Tabl. B-combin dag 1 tabl. x 3 daglig * Ved behandling under indlæggelse suppleres den faste ordination dag med Klopoxid 50 mg p.n. (max 4 gange per døgn) eller Fenemal 200 mg (max 3 gange per døgn) ** Tiamin gives altid parenteralt ved risikofaktorer for Wernickes encefalopati Alkoholabstinenssymptomer af lettere grad behandles oftest ambulant. De følgende beskrevne behandlingsprincipper kan også anvendes på sygehusafdelinger, hvor der overvejende indlægges patienter med lettere alkoholabstinenssymptomer. På disse afdelinger vil patienterne i reglen være blevet indlagt af andre årsager og ikke på grund af alkoholabstinenssymptomerne. Der anvendes fast doseringsskema, og der bruges benzodiazepinpræparat med lang halveringstid. Hvis der har været abstinenskrampeanfald tidligere eller aktuelt, bør der behandles med phenobarbital. Doseringen er vist i boks 13. Tiamin bør så vidt muligt gives parenteralt, da absorptionen af tiamin er væsentligt nedsat blandt aktivt alkoholbrugende, og tiamin gives altid parenteralt ved prædisponerende faktorer for Wernickes encefalopati. Ved mistanke om Wernickes encefalopati gives tiamin i.v.. Se Wernickes encefalopati. Klinisk retningslinje for diagnose, visitering og akut behandling. Efterbehandling Efter den akutte fase skal det vurderes, om patienten har en psykiatrisk lidelse, som er forårsaget af alkoholmisbruget, og om der er komorbiditet (psykisk lidelse uafhængig af alkoholmisbruget). Endvidere skal patienten motiveres til behandling for alkoholmisbruget og indtagelse af antabus, indtil andet aftales med alkoholbehandlingscentret, som hører under kommunen. Psykiatriske lidelser fremkaldt af alkohol Alkoholbetinget depression. Ca. 2/3 af patienter med alkoholmisbrug vil i perioder klage over depression. Depressive symptomer efter abstinenstilstanden forekommer blandt over halvdelen, men vil spontant forsvinde spontant i de fleste tilfælde efter 2-4 uger. Hvis der fortsat er depression, skal alkoholbetinget depression behandles efter de gængse behandlingsprincipper. Alkoholbetinget depression responderer lige så godt som alkohol-uafhængig depression på antidepressiv behandling. Alkoholuafhængig depression behandles, så snart diagnosen er stillet. Kvinder har hyppigere end mænd alkohol-uafhængig depression. Alkoholbetinget angsttilstand. Alkohol kan inducere angsttilstande og antagelig også vedligeholde en primær angsttilstand. Alkoholbetinget angsttilstand forsvinder spontant i løbet af uger. Hvis angst vedvarer, eller det drejer sig om en primær angsttilstand, bør angsten behandles efter de gængse principper (psykoterapi og non-benzodiazepiner lægemidler mod angst). Alkoholforårsaget amnestisk syndrom (Korsakoffs syndrom). Symptomerne er stærkt svækket korttidshukommelse, men kun lettere reduceret langtidshukommelse. Der er total anterograd amnesi for begivenheden efter den akutte fase med Wernickes encefalopati og også en vis retrograd amnesi for begivenheder før skaden. Den umiddelbare genkaldelse er relativt velbevaret, men patienter glemmer det igen efter få sekunder, og indlæringsevnen er stærkt reduceret. Tidligere indøvede færdigheder er bevaret, og den ydre optræden er ofte samlet og den umiddelbart fremtoning kan være upåfaldende. Test for frontallapsfunktion har vist kognitiv, 18

19 eksekutiv dysfunktion blandt de fleste. IQ og tillært viden (semantisk hukommelse) var bevaret hos mange. Nogle patienter udfylder erindringshuller med konfabulationer. Amnestisk syndrom efter Wernickes encefalopati kan bedres indenfor en periode op til ½ - 1 år. Amnestisk syndrom forekommer sjælden i ren form. Der er oftest samtidig andre kognitive forstyrrelser. Alkoholisk demens, vedvarende lettere svækkelse af kognitive funktioner og personlighedsændringer. Årsagerne til alkoholisk demens er multifaktoriel (genetisk årsag, neurotoksisk virkning af alkohol, malnutrition, tiaminmangel, hovedtraumer, vaskulær årsag m.v.). Der er tab af både hvid og grå substans. Den reducerede hjernevolumen skyldes især tab af hvid substans. De mest vulnerable hjerneområder ved alkoholisme er, præfrontallapper, cerebellum, hippocampus, thalamus og hypothalamus. Cerebellar atrofi (især af vermis) forekommer hos % af patienter med langvarigt alkoholmisbrug. I de seneste årtier er det vist, at cerebellums funktion ikke blot er at koordinere det motoriske system. Cerebellum har også betydning for kognitive funktioner og emotioner. Der er nerveforbindelser mellem cerebellum og præfrontallapper, og cerebellar atrofi giver funktionsstab, som ellers forbindes med præfrontallapssyndrom, dvs. svækkelse af kognitive, eksekutive funktioner, personlighedsændringer, manglende dømmekraft, nedsat evne til problemløsning, planlægning og organisering af egen tilværelse samt apati og tab af motivation. Alkoholbetingede personlighedsændringer skyldes overvejende præfrontal og/eller cerebellar atrofi og viser sig ved apati, manglende motivation, tab af sociale hæmninger, manglende emotionel kontrolog emotionel fladhed. I tidlige stadier er både den kognitive svækkelse og reducerede hjernevolumen ofte reversibel, hvis alkoholbrugen ophører. Der bør forløbe ½ - 1 år uden alkoholindtagelse, før prognosen for tab af kognitive funktioner endeligt afgøres. Alkoholhallucinose. Det karakteristiske for alkoholhallucinose er, at eneste psykotiske symptom er 2. person hørehallucinationer, hvor en stemme taler stærkt nedsættende til patienten. Alkoholhallucinose behandles med atypisk antipsykotikum. Alkoholisk paranoia. Der er systematiserede vrangforestillinger som de eneste symptomer. Ofte er indholdet af vrangideerne jalousiforestillinger. Alkoholisk paranoia responderer ofte ikke på antipsykotisk behandling Selvmordsadfærd. Alkoholmisbrug øger risikoen for selvmordsforsøg og selvmord med 6-7 gange. Risikofaktorerne for selvmordsforsøg og selvmord blandt alkoholafhængige er vist i boks 15. Boks 15. Risikofaktorer for selvmordsforsøg og selvmord blandt alkoholafhængige Selvmordsforsøg Tidligere selvmordsforsøg Tidlig debut af alkoholmisbrug Alkoholafhængighed i svær grad Afhængighed af andre psykoaktive stoffer Separeret eller skilt Tidligere behandlet for misbrug Panikanfald Alkohol/stof-induceret psykisk lidelse Selvmord Tidligere selvmordsforsøg Aktivt alkoholdrikkende og stort forbrug af alkohol Mangel på socialt netværk Tab af sidste rest af socialt netværk Bor alene Arbejdsløs Alvorlige somatiske følger af misbruget Depression Ved behandlingen af selvmordsadfærd er det afgørende at opnå, at patienten holder sig ædru igennem længere tid. Både selvmordsforsøg og selvmord sker typisk i faser, hvor patienten er aktivt alkoholdrikkende, og hvor alkoholforbruget er stort. Anden psykisk lidelse (depression, angsttilstand m.v.) skal diagnosticeres og behandles. Selvmord begås typisk af en mand, som er aktivt misbrugende, og som har et mangeårigt alkoholmisbrug med alvorlige psykiatriske og somatiske følgesygdomme. Når selvmordet begås, er det typisk i en situation, hvor han har mistet 19

20 den sidste rest af et spinkelt socialt netværk. Behandlingen af selvmordsadfærden skal følge de sædvanlige principper, dvs. at vinde tid, indgå verbal antisuicidal kontrakt, reducere håbløshedsfølelse, etablere rådgivning og hjælp vedrørende sociale problemer m.v. Komorbiditet Hyppigste komorbiditet til alkoholmisbrug er personlighedsforstyrrelse, misbrug af andet psykoaktivt stof (hyppigst cannabis og benzodiazepiner), nervøse og stressrelaterede tilstande og depression. Dobbeltdiagnose refererer oftest til psykose plus misbrug. Alkoholmisbrug forekommer blandt over 1/3 af indlagte patienter med skizofreni og bipolar affektiv sindslidelse. Motivationsskabende samtale og henvisning Alkoholbehandlingen foregår i kommunalt regi. Der bør gennemføres motivationsskabende samtale med henblik på behandling for alkoholmisbruget. Aftalte procedurer for henvisning til Alkoholbehandlingen i ambulant regi skal følges. Disulfiram (Antabus ) Antabus bindes irreversibelt til enzymet, acetaldehyd-dehydrogenase, hvorved alkohols metabolisme blokeres på overgangen fra acetaldehyd til eddikesyre. Hvis der indtages alkohol, ophobes der acetaldehyd, som er toksisk og giver ubehagelige symptomer, så som rødmen, hovedpine, takykardi, kvalme, opkastninger, respirationsbevær, vasodilatation og blodtryksfald. I svære tilfælde kan blodtryksfaldet være udtalt, og der kan opstå bevidsthedstab og livstruende kredsløbssvigt. Da der skal dannes nyt actaldehyd-dehydrogenase, før patienten igen kan metabolisere alkohol, kan der opstå antabus-alkohol reaktion op til 14 dage efter ophør med indtagelse af alkohol. Bivirkninger ved Antabus-behandling er få og i klinisk kontrollerede studier på placeboniveau. Alvorlige bivirkninger er beskrevet kasuistisk. De hyppigst rapporterede alvorlige bivirkninger er leverparenkymbeskadigelse og polyneuritis. De samme skader ses som følge af alkoholmisbrug. I de fleste tilfælde har det ikke været muligt at afgøre, om skaderne skyldtes Antabus eller alkoholbrug. Studier har vist, at en relativt stor procentandel af patienter på antabus alligevel drikker alkohol af og til. Forhøjede leverenzymer under behandlingen med Antabus er relateret til den gruppe af patienter, som på trods af antabus drak alkohol. Ved bivirkninger på Antabus bør det vurderes, om patienten drikker alkohol på Antabus (alkometertest eller S-etanol). Interaktionsstudier er få, men nyere studier viser, at alkohol ikke påvirker de fleste lægemiddelmetaboliserende CYP-enzymer. En undtagelse er CYP2E1, som hæmmes, men dette enzym er kun involveret i metaboliseringen af ganske få lægemidler. Dosering af Antabus Antabus 800 mg daglig I tre dage og derefter 800 mg 2 gange per uge (eller 200 mg daglig). Kontraindikationer: Svær inkompenseret hjertelidelse og manglende evne til at forstå behandlingens konsekvenser (demens, mental retardering, Korsakoffs syndrom og visse psykoser). Behandling af antabus-alkohol reaktion Lettere tilfælde: Antihistaminpræparat, f.eks. inj. clemastin (Tavegyl ) 2 mg (2 ml) i.m. Kontraindikation er glaukom og vandladningsbesvær på grund af antikolinerge bivirkninger. Sværere tilfælde med blodtryksfald: Akut indlæggelse på medicinsk afdeling. Præparater mod alkoholtrang Acamprosat fremmer det nedregulerende GABA-system og hæmmer det excitative glutamatsystem. Præparatet har effekt på alkoholforbruget, og prædiktorer for virkning er stor grad af trang og angst. Naltrexon er en opioidantagonist og nedsætter alkohols reinforcerende virkning. Antagelig 20