Inter Tester Reliability of Two High Load Screeningstests for instability of the Lumbar Spine Tested on Police Officer Trainees

Transkript

1 Intertester reliabilitet af to high load screeningstests for instabilitet af lumbalcolumna, Wallpress og Sidelying Bridge Adduction testet på politiaspiranter Inter Tester Reliability of Two High Load Screeningstests for instability of the Lumbar Spine Tested on Police Officer Trainees Bachelorprojekt 2007 Juni 2007, 7. semester Udarbejdet af: Julia Djenner, Helle Graae & Signe Mardahl Larsen Vejleder: Nils Erik Sjöberg, Lektor, PT, MEd Konsulenter: Flemming Enoch Dip. Mt.MSc & Henning Langberg MS., Ph.D Dette projekt er udarbejdet af studerende på CVU Øresund, Fysioterapeutuddannelsen som et led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter. Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jf. lov om ophavsret af Antal tegn uden mellemrum:

2 Abstrakt Intertester reliabilitet af to high load screeningstests for instabilitet i lumbalcolumna, Wallpress og Sidelying Bridge Adduction testet på politiaspiranter Af: Julia Djenner, Helle Graae og Signe Mardahl Larsen Vejleder: Nils Erik Sjöberg, Lektor, PT, MEd Konsulenter: Flemming Enoch, Dip, Mt. Msc og Henning Langberg MS., Ph.D Fysioterapeutuddannelsen i København CVU Øresund, Professionsbachelorprojekt juni 2007 Kontaktperson: Signe Mardahl Larsen signemardahl@hotmail.com Baggrund: Mellem 70 og 80 % af LBP-patienter er udiagnosticeret. Forskning tyder på at instabilitetsproblemer i columna kan være en mulig årsag til LBP. I sportsverdenen er 20 % af alle skader rygskader. Det formodes at idrætsudøveres ryggener først kommer til udtryk ved high load aktiviteter, hvorfor det er relevant at udvikle et screeningsapparat, der undersøger for instabilitetsproblemer ved high load aktivitet. Formål: At undersøge intertester reliabilitet af to high load screeningstests for instabilitet af lumbalcolumna, Wallpress (WP) og Sidelying Bridge Adduction (SBA) vurderet af to øvede og to uøvede observatører. Formål: At undersøge intertester reliabilitet af to high load tests, WP og SBA, for instabilitet af lumbalcolumna vurderet af to øvede og to uøvede observatører. Materiale og metode: WP og SBA blev testet på 21 politiaspiranter. Vurderingen af testene blev bedømt ud fra testpersonernes evne til at kontrollere lumbalcolumna under high load aktivitet. Intertester reliabiliteten blev vurderet ud fra kappa-koefficienten på baggrund af fire observatørers vurdering. Ligeledes blev Bowkers test benyttet til at undersøge om, der var symmetri i observatørernes uoverensstemmelse. Resultater: Kappa-koefficient for de to øvede ligger mellem 0,46-0,86 og for de to uøvede mellem 0,31-1. Bowkers test viser, at der i 5 tilfælde er en p-værdi på 0,05 eller derunder. I disse tilfælde er der således ikke symmetri mellem observatørernes uoverensstemmelse. Konklusion: Der er acceptabel intertester reliabilitet mellem to øvede såvel som to uøvede observatørers vurdering af WP og SBA, med undtagelse af WP niveau 1 for de to uøvede observatører. Perspektivering: For yderligere at sikre testenes reliabilitet bør de i fremtiden afprøves på flere personer. Testene bør valideres og der kan med fordel i retrospektive studier undersøges, hvorvidt LBP kan forbygges hos idrætsudøvere ved high load stabilitetstræning. Emneord: Lumbalcolumna, high load, instabilitet, screening, intertester reliabilitet 2

3 Abstrakt Inter Tester Reliability of Two High Load Screeningstests for Instability of the Lumbar Spine, Wallpress and Sidelying Bridge Adduction Tested on Police Officer Trainees By: Julia Djenner, Helle Graae og Signe Mardahl Larsen Supervisor: Nils Erik Sjöberg, Senior Lecturer, PT, MEd Consultant: Flemming Enoch, Dip, Mt. Msc and Henning Langberg, MS., Ph.d., University College Øresund, Faculty of Physiotherapy, Bachelor Project June 2007 Contact: Signe Mardahl Larsen Background: Between 70 and 80 % of patients with LBP are without any diagnosis. Research suggests that instability in the lumbar spine can be a possible cause of LBP. 20 % of all injuries within the world of sports are back injuries. It is presumable that the athlete s back injury only appears in the presence of high load activity, hence the development of a screening programme for high load instability would be appropriate. Purpose: The aim of this study is to examine intertester reliability of two high load tests, Wallpress (WP) and Sidelying Bridge Adduction (SBA) for instability of lumbar spine, evaluated by two practised and two unpractised observers. Material and method: The two high load tests were tested on 21 Police Officer Trainees. The test evaluations were judged by the Police Officer Trainees ability to control their lumbar spine at high load activity. The intertester reliability was evaluated by four observers on the basis of the kappa-coefficient. Bowker s test has been used to examine the symmetry of disagreement between the observers. Material and method: WP and SBA were tested on 21 Police Officer Trainees. Ratings of the two tests are estimated from the Police Officer Trainee s ability to control the lumbar spine at high load activity. The intertester reliability was evaluated by four observers on the basis of the kappa-coefficient. Bowker s test has been used to examine the symmetry of disagreement between the observers. Results: The kappa-coefficient lies between 0,46-0,86 for the two practised observers and between 0,31-1 for the two unpractised observers. The Bowker s test shows a p-value of 0,05 or below in five cases, which means there is no symmetry of disagreement between the observers. Conclusion: There is acceptable intertester reliability between the two practised observers, as well as the two unpractised observers evaluation of WP and SBA. - Except in WP level 1 for the two unpractised observers. Perspective: For the tests to become even more reliable they ought to be tested on a larger group of people in the future. Furthermore the tests should be validated to make sure that it is the intersegmentary motion which has been evaluated in these tests. During retrospective studies it must also be examined whether athletes LBP can be prevented through high load stability training. Keywords: Lumbar spine, high load, instability, screening, inter tester reliability 3

4 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse Baggrund...6 Problemformulering...10 Formål...10 Hypoteser...10 Forskningsspørgsmål...10 Definitioner...11 Teori...12 Det stabiliserende system...12 Instabilitet...13 Neutralzonen...13 Muskelinddeling...15 Lokale stabilisatorer...15 Globale stabilisatorer...16 Globale mobilisatorer...16 Low load/high load...17 Dysfunktioner...19 Mekaniske dysfunktioner...19 Dysfunktioner i de lokale stabiliserende muskler...20 Dysfunktion i de globale stabilisatorer...20 Dysfunktion i de globale mobilisatorer...21 Smerte...21 Analyse af Wallpress og Sidelying Bridge Adduction...22 Wallpress...23 Sidelying Bridge Adduction...24 Reliabilitet...25 Metode...28 Design...28 Projektforløb...28 Udarbejdelse af testprotokol...28 Testningen...29 Litteratursøgning...30 Bearbejdning af data...30 Etiske overvejelser...30 Resultater...32 Målgruppe...32 Reliabilitet...32 Wallpress...33 Sidelying Bridge Adduction...35 Diskussion...38 Diskussion af metode...38 Diskussion af materiale

5 Indholdsfortegnelse Diskussion af resultater...40 Diskussion teori...43 Konklusion...44 Perspektivering...45 Referenceliste...47 Bøger og andet...47 Artikler...48 Internetsider...50 Bibliografi...51 Bøger og andet...51 Artikler...52 Internetsider...57 Indholdsfortegnelse Bilag

6 Baggrund Baggrund Low back pain (LBP) er et samfundsøkonomisk problem, der koster samfundet over 10 milliarder årligt (Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering, 1999, p. 2). I 1999 rapporteredes det, at 35 % af den danske befolkning havde LBP. Kun hos % var det muligt at stille en diagnose ud fra et patoanatomisk grundlag og de resterende % fik diagnosen uspecifik lænderygbesvær (ibid). Der er derfor i høj grad brug for at blive forsket på området, således at antallet af tilfælde med LBP kan nedsættes. Der findes i dag mange forskellige tilgange til behandling af LBP, heriblandt kan nævnes sengeleje, operation, massage, kulde-/varmebehandling, akupunktur, ergonomi, McKenzie, øvelsesterapi, rygskole (Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering, 1999) og Kinetic Control. Udviklingen af vores tests tager udgangspunkt i en stor del af Kinetic Controls teorier. Kinetic Control er et koncept, som arbejder med deres egne teorier til diagnosticering og behandling af LBP. Konceptet tager udgangspunkt i muskulær balance og stabilitet og bygger på at kunne vurdere, identificere og korrigere dysfunktioner i bevægeapparatet (Comerford & Kinetic Control, 2004, Kinetic Control homepage). Teorierne bag Kinetic Control er udviklet på baggrund af forskellige forskere (figur 1) og deres forskellige tilgange til behandling af muskuloskeletale problematikker. Figur 1. Kinetic Control Janda Sharmann Queensland gruppen: Richardson, Hodges, Hides & Jull O Sullivan Analyse af alternative terapier og tilgange til funktionel integration Kinetic Control Inspirationskilder til Kinetic Control, adapteret fra Comerford & Kinetic Control

7 Baggrund Instabilitet i lumbalcolumna udgør formodentlig en del af de udiagnosticerede diagnoser hos patienter med LBP. Det har vist sig, at der er sammenhæng mellem instabilitet og LBP, idet instabilitet er en medvirkende årsag til LBP enten som primær eller sekundær faktor (Sterling, M., Jull, G. & Wright, A., 2001, Panjabi, 1992a). Fysioterapeuter har brug for flere redskaber til mere konkret at uddybe fænomenet LBP og hvilke faktorer, som ligger til grund for dette, således at vi kan udvide vores diagnosticeringsog behandlingsmuligheder. Det vil gavne patienter, idet der kan gives en bedre og mere målrettet behandling. Desuden vil det gavne samfundet set ud fra et økonomisk perspektiv. Et redskab til at måle, vurdere og diagnosticere instabilitet vil være et skridt på vej til udvidelse af behandling og diagnosticering af LBP. Et masterprojekt har bidraget til dette ved at lave et intratester- og intertester reliabilitetssamt validitetsstudie af 8 neuromotoriske low load tests af lumbalcolumna (Enoch, 2004). Efterfølgende har flere bachelorprojekter arbejdet videre med studiet og kommet frem til, at der er acceptabel til god intertester reliabilitet samt validitet i 5 neuromotoriske low load tests af lumbalcolumna. Ifølge Hackney og Wallace er LBP et hyppigt forekommende fænomen i sportsverdenen. Det rapporteres, at rygskader udgør ca. 20 % af alle skader indenfor sport. En del af skaderne i ryggen remitterer, og det sker oftest indenfor de første uger (Hackney, R. & Wallace, A., 1999, p. 250). Mange sportsfolk har et aktivitetsniveau og belastningsniveau, der er højt, hvorfor det kunne være interessant at undersøge stabiliteten under high load. Det kan formodes at mange sportsfolk ikke har problemer med ryggen i dagligdags gøremål, men derimod opstår problemerne i forbindelse med udøvelse af deres sport. Det kan derfor tænkes, at de har god stabilitet under low load aktivitet, men at den ikke kan opretholdes under high load. En eventuel instabilitet vil derfor ikke kunne opdages i de neuromotoriske tests på low load, og det vil således være nødvendigt med tests udført under high load for at vurdere stabiliteten. I over 30 år har adskillelige forskere studeret faktorer, som vedrører stabilitet i lumbalcolumna og behandling af LBP. I dag er der udviklet mange træningsprogrammer, der 7

8 Baggrund har til formål at styrke stabiliteten i columna og nedsætte LBP hos den almindelig befolkning (Barr, K.P., Griggs, M. & Cadby, T., 2005). I tidligere screeningsapparater til idrætsudøvere er der blevet lagt vægt på test af styrke- og mobilitetsparametre i sportsspecifikke øvelser. Disse har vist sig ikke at have god effekt som skadesforebyggelse (Comerford, M.J., 2006). Comerford mener, at for at lave et effektivt screeningsapparat er det nødvendigt at se på den motoriske kontrol og forholdet af muskelrekruttering mellem globale og lokale muskler samt rekrutteringen ved low load og high load arbejde (ibid). Ved dysfunktioner i det muskulære system ændres rekrutteringen og dermed den normale muskelfunktion og motoriske kontrol. Det er vigtig at få genoprettet denne ubalance for at forebygge eller behandle skader. Til at teste motorisk kontrol, og dermed kunne identificere evt. ændret rekruttering, ser man på personens evne til at aktivere musklerne isometrisk og holde en position i én region samtidig med, at en anden region bevæges imod en specifik retning (ibid). Der er lavet forskellige undersøgelser omhandlende rehabilitering af instabilitetsrelateret LBP. Studier viser, at stabilitetstræning har en effekt i forhold til at nedsætte LBP (Suni, J. et al.,2006, Goldby, L.J., Moore, A.P., Doust, J. & Trew, M.E., 2006, Hides, J., Jull, G.A. & Richardson, C.A., 2001). Et review omhandlede træning i forhold til instabilitetsrelateret LBP konkluderer, at korrekt muskelrekruttering og timing er de afgørende faktorer for en optimal stabiliserende effekt. De muskler, som menes at have en signifikant rolle, er: TrA, MF, m. diagphrama pelvis, bækkenbunden, m. obliquus externus og internus, m. rectus femoris, m. quadratus lumborum og m. erector spinae (Cleland, J., Schulte, C. & Durall, C., 2002) Vores projekt har til formål at intertester reliabilitere to high load screeningstests for instabilitet af lumbalcolumna, Wallpress (WP) og Sidelying Bridge Adduction (SBA). Disse tests skal være en del af et større screeningsapparat, som har til formål at screene for instabilitet i kroppen under low load, high load og high speed. Hvis screeningsapparatet bliver reliabiliteret og valideret, vil man have et redskab, der kan identificere instabilitet og dermed forebygge evt. skader ved hjælp af profylaktisk træning. 8

9 Baggrund Wallpress (WP) og Sidelying Bridge Adduction (SBA) er udviklet til eliteidrætsudøvere, hvorfor det er vigtigt at finde en målgruppe bestående af eliteidrætsudøvere eller andre med et fysisk aktivitetsniveau på højde med denne gruppe. Vi har valgt at teste på nystartede politiaspiranter, da vi mener, at de kan sidestilles med eliteidrætsudøvere, idet de i løbet af deres første 8 måneders ophold på politiskolen modtager ca. 155 timers undervisning i fysisk træning (Internt materiale fra Politiet). Udover undervisningen formoder vi, at eleverne i deres fritid dyrker meget idræt for at opretholde en god fysisk form. Internt materiale udarbejdet på politiskolen beskriver, at skadesfrekvensen forøges i eksamensperioder, hvilket sandsynligvis skyldes en øget intensitet i træning op til eksamen. Undervisningen på skolen består bl.a. af selvforsvar, hvor en masse kast og vrid finder sted. Dette, mener vi, sætter store krav til stabiliteten i lumbalcolumna. Opgørelse af skader fra politiskolen 2005 viser, at 65 % af alle skader på politiskoleelever, i den første del af uddannelsen, sker i selvforsvarstimerne (Internt materiale fra Politiet). Vi har i løbet af vores tid på Fysioterapeutuddannelsen erfaret vigtigheden i at få fysioterapi evidensbaseret, således at faget kan komme på niveau med andre sundhedsfaglige grupper. Dette projekt er blevet udbudt med henblik på, at være en del af et større forskningsprojekt omhandlende screeningstests for low load, high load og high speed stabilitet hos idrætsudøvere. Vi anser projektet som spændende og relevant og vi vil gerne bidrage med mere forskning på området. 9

10 Problemformulering Problemformulering Formål Formålet med dette bachelorprojekt er at undersøge intertester reliabiliteten af to high load screeningstests for instabilitet af lumbalcolumna, Wallpress og Sidelying Bridge Adduction. Intertester reliabiliteten vurderes af fire observatører, hvoraf to er øvede og to er uøvede. Testene udføres på mandlige og kvindelige politiaspiranter. Hypoteser Der er acceptabel intertester reliabilitet for to high load screeningtests for instabilitet af lumbalcolumna, Wallpress og Sidelying Bridge Adduction, vurderet af to øvede observatører. Der er acceptabel intertester reliabilitet for to high load screeningstests for instabilitet af lumbalcolumna, Wallpress og Sidelying Bridge Adduction, vurderet af to uøvede observatører. Forskningsspørgsmål I hvilken grad er der overensstemmelse mellem to øvede observatørers vurdering af Wallpress og Sidelying Bridge Adduction? I hvilken grad er der overensstemmelse mellem to uøvede observatørers vurdering af Wallpress og Sidelying Bridge Adduction? Er der forskel mellem to øvede og to uøvede observatørers vurdering af Wallpress og Sidelying Bridge Adduction? Er der forskel på intertester reliabiliteten på de tre niveauer i Wallpress og Sidelying Bridge Adduction vurderet af to øvede observatører? Er der forskel på intertester reliabiliteten på de tre niveauer i Wallpress og Sidelying Bridge Adduction vurderet af to uøvede observatører? 10

11 Problemformulering Definitioner Definitionerne henviser til problemformuleringen samt nøgleord i resten af opgaven. Intertester reliabilitet: Angiver om to personer opnår samme resultat bedømt ud fra kappakoefficient (Beyer, N. & Magnusson, P., 2003, p.31). Acceptabel intertester reliabilitet: Kappa-koefficient på 0,41 eller derover hvilket svarer til moderate ifølge Landis og Koch (Lund, H. & Røgind, H., 2004, p. 106). Low load aktivitet: Muskelaktivitet på under 25 % af maximum voluntary contraction (MVC) (Comerford & Kinetic Control, 2004). High load aktivitet: muskelaktivitet over 40 % af MVC (Comerford og Kinetic Control, 2004). Low back pain (LBP): Træthed, gener eller smerter i lumbalcolumna med eller uden udstrålende smerter til ben(ene) (Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering, 1999, p.15). Øvede observatører(1&2): Trænet i at se bevægestrategier af lumbalcolumna og bækken i Wallpress og Sidelying Birdge Adduction igennem 13 pilottestninger før egentlig testning til dette projekt. Observatørerne er 7. semester fysioterapeutstuderende. Uøvede observatører (3&4): Ikke trænet i at se bevægestrategier af lumbalcolumna og bækken i Wallpress og Sidelying Birdge Adduction før egentlig testning til dette projekt. Observatørerne er 7. semester fysioterapeutstuderende. Eliteidrætsudøvere: Personer der har en ugentlig træningsmængde på minimum timer, og investerer tid og ressourcer i en målrettet, konstant og effektiv træning (Team Danmark homepage). Politiaspiranter: Nystartede politiaspiranter på første del af deres uddannelse. 11

12 Teori Teori I teoriafsnittet vil vi redegøre for stabilitet og instabilitet af columna. På baggrund af dette introduceres til grundlæggende teorier om muskelinddeling og funktion. Herefter vil bliver der redegjort for dysfunktioner, som ligger til grund for instabilitet i lumbalcolumna. På baggrund af ovenstående redegørelser er der foretaget en analyse af Wallpress og Sidelying Bridge Adduction. Afslutningsvis vil teori omkring reliabilitet blive skitseret. Det stabiliserende system Det stabiliserende system er ifølge Panjabi (1992a) delt op i tre undersystemer; et passivt, et aktivt og et neuralt system, der alle arbejder tæt sammen for at opretholde den funktionelle stabilitet i columna. Figur 2. Det stabiliserende system Det neurale system Det aktive system Det passive system Det stabiliserende systems ifølge Panjab, M.M., 1992a Det passive system består af ligamenter og knogler. Dette system producerer ikke betydelig stabilitet, når leddet er nær eller i sin neutralzone (afsnit om neutralzonen p. 13), men derimod yder det stor stabilitet nær leddets yderstilling (Panjabi, 1992a). Det aktive system består af muskler og ligamenter og har til formål at generere den nødvendige muskelkraft for at skabe dynamisk stabilitet (ibid). Det neurale system, er det kontrollerende system, der via input fra både det aktive og passive system koordinere de specifikke krav til stabiliteten. Dette sker igennem muskel-senetene og mekanoreceptorer og gør sig gældende ved forudsigelige og uforudsigelige bevægelser. Systemerne er afhængige af hinanden og ved deficit i et system vil et andet kompensere 12

13 Teori herfor. For at skabe god stabilitet i columna er det nødvendigt, at alle tre systemer fungerer optimalt såvel hver for sig som sammen (ibid). Studier har vist, at ved manglende påvirkning af de dynamiske strukturer vil columna være meget ustabil. Ifølge Barr et al. (2005) vil columna buckle 1 ved belastninger over 20 pund svarende til ca. 90 N eller ca. 9 kg, hvis musklerne blev fjernet. Panjabi (1992a) refererer til et studie af Nachemson og Evans fra 1968, at der i den stående stilling er en belastning på columna to til tre gange så stor som kropsvægten. For at columna kan klare disse høje belastninger, har det aktive system således en stor betydning for at skabe den nødvendige muskelkraft for stabilitet (Richardson, C.A., Hodges, P. & Hides, J., 2005, pp. 13 ff.). Ved store ydre belastninger af columna rekrutteres mange muskler, og det aktive system skaber stor stabilitet. Ved mindre ydre belastninger bruges mindre muskelkraft, og der skabes dermed mindre dynamisk stabilitet (Panjabi, M.M, 2003). Instabilitet Panjabi definerer klinisk instabilitet i columna som:...a significant decrease in the capacity of the stabilizing system of the spine to maintain the intervertebral neutral zones within the physiological limits so that there is no neurological dysfunction, no major deformity, and no incapacitating pain. (Panjabi, M.M., 1992b, p. 394). Panjabi (2003) opstiller på baggrund af denne definition en hypotese om, at en indskrænkning af øgede intervertebrale bevægelser kan resultere i reduceret LBP. Ved træning af musklerne (det aktive system) omkring columna kan stivheden øges og neutralzonen kan dermed indskrænkes, hvilket resulterer i nedsat instabilitet (Panjabi, M.M., 1992b). Neutralzonen Panjabi (1992b) benytter neutralzonen (NZ) til at beskrive begreberne instabilitet og stabilitet. NZ beskrives ud fra neutralstillingen og er en del af det fysiologiske bevægeudslag (ROM). Neutralstillingen er den position, hvor det aktive system skal bruge mindst mulig kraft for at holde positionen, og den indre modstand fra de passive strukturer er minimal. 1 Buckle betegnes på dansk som udbøjningsfænomenet og betyder at columna vil knække sammen. 13

14 Teori NZ er det område omkring neutralstillingen, hvor de intervertebrale bevægelser sker med lille modstand fra passive strukturer og er derved kendetegnet ved stor flexibilitet. En større NZ skaber et større frispil i leddet og derved er der mindre mekanisk støtte omkring de enkelte segmenter (Panjabi, M.M., 1992b). NZ kan forklares ud fra en load-displacement kurve (figur 3), hvor de mekaniske karakteristika for columna skitseres. I leddets midterbane er der lille modstand fra indre strukturere, hvorimod der i leddets yderbane er stor modstand fra indre strukturer grundet tensionen i det passive system. Ud af x-aksen afbilledes displacement (forskydning intersegmentalt) og y-aksen afbilleder load, som er den indre belastning på segmenterne (Panjabi, M.M., 2003). Figur 3. Load-displacement kurve Load ROM Fleksion NZ Displacement Ekstension Load-displacement kurve ifølge Panjabi, M.M., 2003 Panjabi (1992b) beskriver, at ud fra in vivo og in vitro studier viser det sig, at NZ øges ved dysfunktioner i columna, f.eks. ved muskelsvaghed. NZ kan være øget i én eller flere retninger og dette øger kravet til det aktive system for at skabe muskulær stabilitet. Panjabi beskriver ligeledes i sin artikel fra 1992, hvordan NZ og range of motion (ROM) ændrer sig under forskellige forhold. F.eks. ved traume forandres ROM ikke, men derimod øges NZ. Ved hjælp af muskeltræning af columna kan en øget NZ bringes tilbage til oprindelige omfang (Panjabi, M.M., 1992b). ROM og NZ er begge kliniske parametre som 14

15 Teori benyttes til at beskrive instabilitet, men NZ er, ifølge Panjabi, et mere følsomt og brugbart parameter til at vurdere instabilitet (ibid). Comerford og Kinetic Control (2004) mener, at stabilitetstræning skal foregå i NZ og ikke nødvendigvis i neutralstillingen. Ligeledes beskriver de, at der ikke findes en klart defineret NZ som mål for alle individer, men derimod skal NZ ses i forhold til det enkelte individs strukturelle holdning. Muskelinddeling Rood udviklede i 1972 et klassificeringssystem til inddeling af muskler, hvor han opdelte musklerne i stabiliserende og mobiliserende muskler. Janda og Sahrmann har senere videreudviklet dette klassificeringssystem og beskrevet forskelle mellem de stabiliserende og mobiliserende muskler (Gibbons, S.G.T. og Comerford, M.J., 2001a). Bergmark har udviklet en model, som inddeler muskler i et lokalt muskelsystem og et globalt muskelsystem (Bergmark, A., 1987, pp. 36 ff.) Comerford og Mottram har bl.a. taget udgangspunkt i ovennævnte inddelinger og udviklet en model, som opdeler muskler i lokale og globale stabilisatorer og globale mobilisatorer (Comerford, M.J. & Kinetic Control, 2004). Da vi mener denne opdeling beskriver musklerne og deres funktioner tilstrækkelig detaljeret, vil vi i vores opgave gøre brug af denne inddeling. Lokale stabilisatorer De lokale stabilisatorer ligger dybt og lednært og insererer på hvert segment, som musklen strækker sig over. Disse muskler er uafhængige af bevægeretningen og arbejder derfor konstant aktivt i alle positioner og bevægelser for at kontrollere fysiologiske og translatoriske bevægelser i columna. De lokale stabilisatorer er med til at opretholde den mekaniske stivhed i columna, særligt i NZ hvor støtte fra passive strukturer er minimal (Comerford M.J. & Mottram, S.L., 2001a, Comerford M.J. & Mottram, S.L., 2001b). Se bilag 1 for eksempler på lokale stabilisatorer. Der har i de senere år været meget forskning omkring m. transversus abdominis (TrA) og mm. multifidi (MF) rolle i forhold til at sikre stabiliteten i columna. I det saggitale plan er det primært MF, som kontrollerer NZ, hvor MF i det frontale plan kontrollere NZ sammen med m. longissimus og m. iliocostalis (Richardson et al., 2005, p. 31 ff.) 15

16 Teori Flere studier har vist, at TrA har en feedforward mekanisme hos raske personer, hvor den bliver aktiveret før en bevægelse f.eks. ved bevægelse af en af ekstremiteterne (Hodges, P.W. & Richardson, A.C., 1997). Globale stabilisatorer De globale stabilisatorers primære funktion er at genere kraft til at kontrollere leddet i hele dets bevægebane. De arbejder oftest excentrisk for at kontrollere bevægelser (Gibbons, S.G.T. og Comerford, M.J., 2001a). Musklerne er retningsspecifikke og arbejder derfor ikke konstant. De globale stabilisatorer har stor indflydelse på kontrol af rotation under funktionelle bevægelser (Comerford M.J. & Mottram, S.L., 2001a). Se bilag 1 for eksempler på globale stabilisatorer. Globale mobilisatorer De globale mobilisatores primære funktion er at skabe kraft til at bevæge leddet i hele dets bevægebane. Disse muskler arbejder primært koncentrisk for at generere kraft og hastighed til bevægelse, men under høje belastninger arbejder musklerne excentrisk for at kontrollere bevægelse og har dermed også en stabiliserende funktion (Gibbons, S.G.T. & Comerford, M.J., 2001a). De globale mobilisatorer skal kunne skabe bevægelse i hele leddets bevægebane uden, at der sker kompensatoriske bevægelser i andre led end det/de der bevæges. Musklernes effekt på kontrol af rotation er lille og de er ikke i stand til at tilføre segmentær kontrol i columnas fysiologiske og translatoriske bevægelser (Comerford M.J. & Mottram, S.L., 2001a). Se bilag 1 for eksempler på globale mobilisatorer. De beskrevne muskelgrupper har alle en stabiliserende funktion, men for de globale stabilisatorer bør denne funktion først blive aktiveret ved høje belastninger eller ved hurtige bevægelser (Gibbons, S.G.T. & Comerford, M.J., 2001a). Det er nødvendigt for alle muskelgrupper at samarbejde for at opnå optimal funktion, da muskelgrupperne isoleret set ikke kan kontrollere den funktionelle stabilitet (Comerford, M.J. & Kinetic Control, 2004, p. 3.3). 16

17 Teori Low load/high load Ifølge Schibye og Klausen (2003) består muskler af forskellige typer muskelfibre, som er afhængige af musklens funktion og kontraktionshastighed. Fibertyperne bliver inddelt i slow twitch fibre (ST-fibre) og fast twitch fibre (FT-fibre). ST-fibre har en lav kontraktionshastighed, udvikler lille kraft, arbejder fortrinsvist aerobt og er udholdende. FTfibrene har en hurtig kontraktionshastighed, udvikler stor kraft, arbejder anaerobt og er derfor langt mindre udholdende end ST-fibrene (Schibye, B. & Klausen, K., 2003, p , Comerford, M.J., 2006). ST-fibre bliver primært aktiveret ved belastninger som ligger under 25 % af maximum voluntary contraction (MVC), dvs. ved low load belastninger. FT-fibre bliver rekrutteret ved high load; belastninger højere end 40 % af MVC (Gibbons, S.G.T. & Comerford, M.J., 2001a). Et normalt rekrutteringsmønster vil forløbe ved, at de lokalt stabiliserende muskler, som indeholder mange ST-fibre vil blive rekrutteret først, hvorefter de globale stabilisatorer og til sidst de globale mobilisatorer vil blive rekrutteret (ibid). Figur 4. Rekrutteringsrækkefølge Lokalt stabiliserende Globalt stabiliserende Globalt mobiliserende Low load High load Rekrutteringsrækkefølgen ifølge Gibbons, S.G.T. & Comerford, M.J., 2001a Stabilisatorerne rekrutterer deres ST-fibre ved lave tærskelværdier i low load situationer, f.eks. ved opretholdelse af det posturale svaj og ved normale funktionelle bevægelser uden belastninger på ekstremiteterne eller trunkus (Comerford, M.J. & Kinetic Control, 2004, p. 3.3). Mobilisatorer rekrutterer deres FT-fibre ved en forholdsvis høj tærskelværdi. Dette sker ved hurtige bevægelser, high load eller ved en hurtigt eller stor flytning af tyngdepunktet, men ST-fibrene vil stadig være de første, som bliver rekrutteret (ibid). 17

18 Teori Der findes i litteraturen uenighed omkring, hvilke muskler og hvor meget muskelkraft der er nødvendig for at sikre stabiliteten i lumbalcolumna. Nogle studier viser at TrA og MF synes at have meget stor indflydelse på stabilitet af columna. Hoffer & Andreassen (1981) (refereret af Comerford, M.J. & Mottram, S.L., 2001b) mener, at der kun kræves 25 % af MVC af musklerne omkring et led for at opnå optimal stivhed og stabilitet omkring et bevægesegment. Cholewicki and McGill (1996) (refereret af Comerford, M.J. & Mottram, S.L., 2001b) skriver i et studie, at columna vil buckle, hvis aktiviteten i MF og de dybe muskler af m. erector spinae mangler. Dette på trods af, at der vil være optimal aktivitet i de store globale muskler. De mener ligeledes, at 1-3 % øgning i muskelspændingen i de lokale stabilisatorer vil øge stivheden signifikant omkring et bevægesegment. Et andet studie viser, at enkelte muskler ikke kan have så stor effekt på stabiliteten, men derimod at det er sammenspillet mellem alle musklerne, som synes at have den største effekt. I et nyere kvantitativt studie fortaget af Grenier og McGill (2007) er der lavet målinger på stabiliteten og kompressionen af lumbalcolumna ud fra to forskellige måder at aktivere abdominal muskulaturen på; bracing (kokontraktioner i muskelbæltet omkring lumbalcolumna) og hollowing (aktivitet kun i TrA og de dybe fibre af m. obliquus abdominis internus). Målingerne blev foretaget i stående position med forskellige belastninger; 1) uden belastning, 2) håndvægt i højre hånd, 3) håndvægt i venstre hånd og 4) håndvægte i begge hænder. Det viste sig, at bracing øgede stabiliteten i lumbalcolumna i alle belastninger set i forhold til hollowing. Samme studie lavede en simulation ud fra et af deltagernes resultater, hvor det viste sig, at stabiliteten i lumbalcolumna ved bracing blev øget med 32 % set i forhold til hollowing, samtidig med, at kompressionen blev øget med 15 %. Ved samme simulation vurderede de TrA s funktion i forhold til stabiliteten ved bracing. Resultatet var, at TrA kun bidragede til 0,14 % af stabiliteten og at kompression blev øget med 0,1 %, hvis TrA ikke var aktiveret (Grenier, S.G. & McGill, S.M., 2007). 18

19 Teori Dysfunktioner Mekaniske dysfunktioner Dysfunktioner i columna kan foregå i et eller flere segmenter, hvor ledspillet ikke kan kontrolleres. Comerford & Mottram beskriver dysfunktioner i columna med to fænomener; give og restriction. Give beskrives som overdreven ukontrolleret ledbevægelse i en eller flere retninger, og er dermed et udtryk for en større neutralzone. Denne overdrevne accessoriske eller fysiologiske bevægelse resulterer i mikrotraumer i vævet omkring leddet, som kan føre til smerte og dysfunktion. Restriction beskrives derimod som et tab af ledbevægeligheden i en eller flere retninger, og er dermed et udtryk for en indskrænket neutralzone (Comerford, M.J. & Mottram, S.L., 2001a). Give og restriction er ofte to indbyrdes sammenhængende faktorer, da restriction i et segment eller i en bevægeretning oftest vil føre til give i et andet segment eller i en anden bevægeretning i et forsøg på at kompensere for den nedsatte bevægelighed (Comerford, M.J. & Mottram, S.L., 2001a). Ifølge Sahrmann (2002) skyldes mekanisk dysfunktion en række uhensigtsmæssige vedligeholdende faktorer, som sammen med en række prædisponerende faktorer indbyrdes påvirker hinanden. Disse faktorer er stiffness, relative flexibility, forkortet eller forlænget muskellængde og gentagne uhensigtsmæssige bevægelser (Sahrmann, 2002, kap. 2). Stiffness er modstand i musklen og andre strukturer over et led, der opstår under passiv forlængelse. Den stiger proportionalt med øget hypertrofi idet, der herved bliver dannet flere myosinfilamenter. Ved et øget antal myosinfilamenter dannes flere titin-proteiner, der er med til at forbinde strukturerne i musklen. Proteinet er således primær årsag til, at den intracellulære modstand forøges, hvilket resulterer i øget stiffness (ibid). Ifølge Sahrmann (2002) er en muskel med en høj grad af stiffness ikke nødvendigvis forkortet, men øget stiffness vil føre til modstand i leddet. Kroppen vil forsøge at kompensere for modstanden ved at øge bevægeligheden i et andet led. Dette kaldes for relative flexibility, idet kroppen altid forsøger at finde bevægelighed i det led, hvor der er mindst mulig modstand (ibid). En forkortning i muskulaturen kan medvirke til dysbalance over et led. Det er individuelt musklerne imellem, hvor meget en muskel skal være forkortet før, det påvirker leddet og bevægeudslaget (ibid). 19

20 Teori Er en eller flere af ovennævnte faktorer til stede kan det føre til uhensigtsmæssige bevægelser, og hvis de gentages jævnligt, kan de være med til at opretholde dysfunktioner (ibid). Dysfunktioner i de lokale stabiliserende muskler Ifølge Comerford & Mottram (2001b) giver dysfunktion i de lokale stabilisatorer sig primært til udtryk i ændring af den normale motoriske rekruttering af musklerne. Dette kommer til udtryk i form af forsinket eller nedsat rekruttering, hvilket kan føre til abnorm segmental kontrol. Studier har vist, at de lokale stabilisatorer reagerer på smerte og dysfunktion med inhibering og forsinket timing og rekruttering (Comerford, M.J. & Mottram, S.L., 2001b, Hodges, P.W. & Richardson, C.A., 1999). Denne forandrede rekruttering betyder, at columnas strukturer i ringe grad bliver beskyttet mod skade (Hodges, P.W. & Richardson, C.A., 1999, Hides, J.A., Richardson, C.A. & Jull, G.A., 1996), og desuden sker et tab af den segmentale kontrol (Comerford, M.J. & Mottram, S.L., 2001b). Hodges og Richardson (1999) har i et studie beskrevet, hvorledes rekrutteringsmønsteret er ændret for TrA hos personer med LBP sammenlignet med raske i henholdsvis hurtige og langsomme bevægelser. I de langsomme bevægelser var der ikke nogen signifikant forskel imellem de to grupper, hvorimod der ved de hurtige bevægelser skete langsommere rekruttering af TrA hos personer med LBP. Den forandrede rekruttering og dermed forsinkede aktivering af TrA har Richardson et al. i et studie begrundet med, at der sker refleks inhibering. Aktiviteten af motorneuroner bliver hæmmet af refleksinhiberingen og dermed bliver tærskelværdien højere for aktivering af musklerne, hvilket medfører forsinket aktivering (Richardson et al., 2005, pp. 141 ff.). Et studie har vist, at MF ikke automatisk regenereres fuldt efter LBP, hvilket Hides et al. mener, kan være forklaring på den høje incidens af recidiv hos denne patientgruppe, idet nogle studier viser, at MF står for ca. 2/3 af stivheden når muskler omkring columna kontraheres (Hides et. al, 1996). Dysfunktion i de globale stabilisatorer Dysfunktion i de globale stabilisatorer skyldes, ifølge Comerford & Mottram, overordnet set to forskellige faktorer; en forlængelse af den funktionelle muskellængde samt en forhøjet tærskelværdi. Andre faktorer, der gør sig gældende for dysfunktion i denne muskelgruppe, er; 20

21 Teori tab af kontrol i inderbanen, nedsat kontrol af bevægelighed, nedsat excentrisk kontrol samt nedsat rotationskontrol (Comerford, M.J. & Mottram S.L., 2001b). Ligesom ved de lokale stabilisatorer er rekrutteringen nedsat ved lave tærskelværdier, hvilket resulterer i forsinket aktivering af muskulaturen (Comerford, M.J. & Mottram, S.L., 2001b, Gibbons, S.G.T. & Comerford, M.J., 2001a). Et studie fra Hodges & Richardson har vist, at rekrutteringen af m. obliquus abdominis internus var forsinket hos personer med LBP ved hurtige bevægelser. Studiet konkluderede herved, at der var indikation for, at mekanismer, der står for forberedelse af den spinale kontrol under bevægelser med forskellig fart, er forandret hos personer med LBP (Hodges, P.W. & Richardson, C.A., 1999). Dysfunktion i de globale mobilisatorer Ved dysfunktion i de globale mobilisatorer sker, ifølge Comerford og Mottram (2001b), et tab af den funktionelle muskulære bevægelighed eller en overaktiv lav tærskel aktivitet, hvorfor tærskelværdien nedsættes og musklerne derved rekrutteres for hurtigt. Ved dysfunktion i de lokale stabilisatorer forsøger de globale mobilisatorer at kompensere for den segmentære abnorme kontrol af columna ved at blive overaktive (Sterling, M., Jull, G. & Wright, A., 2001). Dette bevirker, at den ideelle balance omkring leddet ødelægges, og der kan opstå stress og mikrotraumer på strukturerne omkring leddet, der senere kan resultere i patologi og smerte (Comerford, M.J. & Kinetic Control, 2004, p. 5.1). Smerte Smerteperception er afhængig af en sensorisk (fysisk) og en emotionel (psykisk) komponent. Smerteperception er dermed individuel og det er forskelligt, hvordan individer reagerer og oplever smerte (Lind, P., 2004, kap.4). Forskellige forskere og teorier har forsøgt at forklare, hvordan smerte og dysfunktioner påvirker hinanden. Panjabi (1992 a&b) og Comerford & Kinetic Control (2004, kap.5) beskriver, at ændringer i den motoriske kontrol medfører nedsat kontrol af de intervertebrale bevægelser. Dette forårsager mikrotraumer på leddets strukturer og smerte kan derved opstå. 21

22 Teori Smerte og dysfunktion er relateret til hinanden, selvom smerten forsvinder kan dysfunktionen stadig være til stede. Dette kan være årsag til øget risiko for recidiv af LBP samt øge risikoen for degenerative forandringer (Comerford, M.J. & Mottram, S.L., 2001b). Flere studier af bl.a. Hodges, Richardson, O Sullivan, Cholewicki & Hides viser at tilstedeværelsen af smerte forårsager inhibering og forsinket rekruttering af muskler eller muskelgrupper. Dette medfører ændret rekruttering og aktiveringsmønster ved funktionelle bevægelser. Inhiberingen opstår som oftest i de stabiliserende muskler (Sterling, M., Jull, G., Wright, A., 2001). Der er uvished om, hvorvidt smerte medfører ændring i den motoriske kontrol, eller om det er ændring i den motoriske kontrol som forårsager smerte (Richardson et al, 2005, p.130). Sterling et al. (2001) skriver i et Critical Review, at smerte er et meget komplekst fænomen, hvorfor det er svært endeligt at konkludere på smertes påvirkninger af bevægeapparatet. Analyse af Wallpress og Sidelying Bridge Adduction Vi har udarbejdet en analyse af Wallpress (WP) og Sidelying Bridge Adduction (SBA) med henblik på at få en bedre forståelse af muskelarbejdet under udførelsen af testene. Det skal understreges, at analysen er lavet ud fra vores egen kliniske ræsonnering, som bl.a. bygger på viden, vi har tilegnet os gennem dette projektforløb. Vi har valgt kun at tage udgangspunkt i muskelarbejdet omkring lænden og bækken, men er opmærksomme på, at der er aktivitet i andre muskler såvel distalt som proximalt for lænden. Hvis testpersonen ikke er i stand til at holde lumbalcolumna i sin neutralzone (NZ) i WP og SBA, vurderer vi, at der er to bevægestrategier, personen kan gøre brug af; give og kompensatoriske bevægelser. Ved give er musklen/musklerne ikke i stand til at honorere de krav, der stilles og musklen vil reagere ved at give slip, således at leddet kommer ud af sin neutralzone. Ved en kompensatorisk bevægelse vil personen ændre sin bevægestrategi eller udgangsstilling, således at der skabes bedre arbejdsforhold for den/de arbejdende muskler, og de ydre krav til musklerne vil mindskes. De kompensatoriske bevægelser kan forekomme på grund af dominans af andre muskler, der vil trække bevægelsen i den retning, hvor de har deres funktion. 22

23 Teori Wallpress Udgangsstilling for Wallpress niveau 1. Se bilag 2 for yderligere billeder af udgangsstilling og udførelse De primære muskler, der alle arbejder isometrisk for at stabilisere trunkus og bækken under udførelsen af WP, er; m. obliquus internus og externus, m. rectus abdominis, m.erector spinae og m. iliopsoas. M. obliquus internus og externus modarbejder en rotation af lumbalcolumna, samtidig med, at de sammen med m. rectus abdominis og m. iliopsoas modvirker en ekstension af lumbalcolumna og hofte. M. erector spinae modarbejder en fleksion af lumbalcolumna. Som nævnt arbejder alle musklerne isometrisk i forsøg på at holde lumbalcolumna i sin neutralzone. Dog sker der sandsynligvis en lille ændring af muskellængden hos de nævnte muskler, idet belastningen ændres, når benet bevæges, og derfor må musklerne hele tiden justere deres kraft under udførelsen af én gentagelse. TrA, MF og diagphragma pelvis er ligeledes aktive under udførelsen, men der er diskussion om, hvorledes og hvor meget de bidrager til stabiliteten. WP tester for give i ekstensions- og rotationsretning i lumbalcolumna. Give i ekstensionsretningen ses som en hyperlordosering, fordi m. rectus abdominis, m. obliquus internus og externus ikke kan generere nok muskelkraft til at modarbejde den ydre kraft som har retning mod ekstension. Give i rotationsretningen kommer til udtryk som rotation af lumbalcolumna, hvilket er udtryk for, at m. obliquus internus og externus ikke kan rekvirere nok muskelkraft til at overvinde den ydre kraft. Den kompensatoriske bevægelse vil i denne test være en hoftefleksion, idet m. iliopsoas vil dominere og trække bevægelsen i retning mod dens funktion. 23

24 Teori Sidelying Bridge Adduction Udgangsstilling for Sidelying Bridge Adduction. Se bilag 2 for yderligere billeder af udførelse. De primære muskler, der alle arbejder isometrisk for at stabilisere trunkus og bækken under udførelse af SBA er m. obliquus internus og externus m. quadratus lumborum, m. erector spinae og m. gluteus medius. M obliquus internus og externus modarbejder en rotation af lumbalcolumna. M. quadratus lumborum (nederst) modvirker sammen med m. gluteus medius (øverst) en lateralfleksion og m. erector spinae modvirker en fleksion. Som i WP vil der ligeledes ske en lille ændring af de nævnte musklers længde, da belastningen ændres når overekstremiteten/underekstremiteten bevæges. Som nævnt under WP er der i studier uenighed om, hvor meget TrA og MF bidrager til stabiliteten, dog mener vi at de sammen med bækkenbunden er aktive under testen. SBA tester for give i fleksions-, lateralfleksions- og rotationsretning i lumbalcolumna. Ved give i fleksionsretnings vil der ske en fleksion af lumbalcolumna, fordi m. erector spinae ikke kan genere nok kraft til at holde lumbalcolumna i sin neutralzone. Ved give i rotation vil lumbalcolumna rotere til højre eller venstre, hvilket er et udtryk for, at m. obliquus internus og externus ikke kan modarbejde den ydre kraftpåvirkning. Give i lateralfleksion viser sig ved, at bækkenet synker, fordi m. quadratus lumborum (nederst) eller fordi m. gluteus medius (øverst) ikke kan rekvirere muskelkraft nok til at modstå den ydre kraft. I denne test kan en hoftefleksion opstå som kompensatorisk bevægelse. M. tensor fasciae latae vil dominere over m. gluteus medius, hvorfor hoften bevæges mod en fleksion. Niveauerne i de to tests progredieres ved ændring af understøttelsesflade, forskydelse af tyngdepunktet og ændring af vægtstangsforholdene. Disse faktorer har alle relation til 24

25 Teori muskelkravene, der stilles i testene, hvorfor muskelkravene gradvist progredieres fra niveau 1-3. Vi har valgt kun at nævne disse faktorer uden at analysere dem på hver test og hvert niveau. Dette kunne dog blive interessant, hvis testene bliver valideret, for præcist at kunne udregne, hvilke krav hvert niveau stiller til musklerne. Reliabilitet Reliabilitet betyder pålidelighed eller reproducerbarhed og bliver brugt til at beskrive hvorvidt, der er overensstemmelse mellem flere resultater af samme test (Beyer, N. & Magnusson, P., 2003, p.31, Lund, H. & Røgind, H., 2004, p. 100). For at kunne benytte en test som diagnostisk redskab er det vigtigt at få en god intertester reliabilitet (Aadahl, M. og Lund, H., 2003, p.5). Intertester reliabiliteten fortæller om to bedømmere kan få det samme resultat ved samme måling af en specifik test (Beyer, N. & Magnusson, P., 2003, p.31, Lund, H. & Røgind, H., 2004, p.100, Aadahl, M. & Lund, H., 2003, p.5). Ved non-parametriske nominelle og ordinale data benytter man kappa-koeffiecienten til at vurdere reliabiliteten. Denne ser på graden af tilfældig overensstemmelse i forhold til observeret overensstemmelse og 100 % overensstemmelse. Kappa-koefficienten bliver udregnet ved hjælp af: p 0, den observerede overensstemmelse p t, den forventede tilfældige overensstemmelse og den perfekte overensstemmelse (1) Formlen for kappa: kappa = (p 0 p t ) / (1 p t ) (Gjørup, T. & Jensen, A.M., 1986) Sandsynligheden for, at en test er 100 % reliabel er lille. Der findes ingen generelle retningslinier for, hvornår en kappa-koefficient er acceptabel. Vurderingen er afhængig af, om testen står alene eller om den skal ses i sammenhæng med andre test, dvs. om den kliniske relevans af testen har betydning for vurderingen (Lund, H. & Røgind, H., 2004, p.106). Landis og Koch (refereret i Lund, H. & Røgind, H., 2004, p.106) har udviklet denne inddeling af kappa-koefficienten til at vurdere reliabiliteten. 25

26 Teori Tabel 1. Inddeling af Kappa-koefficient Værdi Vurdering <0,00 Poor 0,00-0,20 Slight 0,21-0,40 Fair 0,41-0,60 Moderate 0,61-0,80 Substantial 0,81-1,00 Almost perfect Værdier for kappa-koefficienter ifølge Landis og Koch refereret af Lund og Røging, 2004 Vi benytter disse retningslinier til at vurdere reliabiliteten, men vi ser også på den procentvise overensstemmelse og forholder disse mod hinanden. Prævalensen påvirker intertester reliabiliteten, da den har indflydelsen på den tilfældige overensstemmelse og dermed kappa-koefficienten. Når prævalensen er lav er der en dårligere kappa-koefficient og omvendt hvis prævalensen er høj er der en god kappa-koefficient (Patijn, 2007, p. 31 ff.). Figur 4. Sammenhængen mellem prævalens og kappa-koefficient Kappa-koefficient 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 Prævalens Figur 4. Grafen viser forholdet mellem prævalens og kappa-koefficient. Adapteret fra Patijn, 2007, p. 32 Yderligere benytter vi Bowkers Test som hjælp til at vurdere, om der er symmetri mellem to observatørers uoverensstemmelse i vurdering af testene. Dette vurderes ud fra p-værdien, som kan forkaste H 0 -hypotesen, hvis den er 0,05 eller derunder. H 0 -hypotesen lyder således; der er 26

27 Teori symmetri imellem to observatørers uoverensstemmelse i vurdering af et niveau (Our World Homepage). 27

28 Metode Metode I dette afsnit gennemgås rammerne for projektet. Indledningsvis beskrives projektdesignet og projektforløbet. Efterfølgende beskrives hvorledes testprotokollen er blevet udarbejdet og hvordan selve testningen er foregået. Se bilag 2 for beskrivelse af testprotokol. Dernæst gennemgås litteratursøgninger til projektet samt hvorledes data er blevet bearbejdet. Afsnittet indeholder herefter en beskrivelse af etiske overvejelser og afslutningsvis beskrives in- og eksklusionskriterier for dette projekt. Design Vores projekt er et kvantitativt studie, som har til formål at undersøge intertester reliabiliteten af to high load screeningstests for instabilitet af lumbalcolumna mellem fire observatører, hvoraf to er øvede og to er uøvede. Projektforløb Et screeningsprojekt omhandlende instabilitetstests blev udbudt. 5 grupper blev optaget og screeningprojekt blev således dannet. Vores gruppe valgte at afgrænse os til to tests for lumbalcolumna. Da testene er udtænkt, som screeningstests for stabilitet af eliteidrætsudøvere tog vi kontakt til politiskolen i Brøndby, som formidlede kontakt videre til de netop nystartede politiaspiranter. Ud af en gruppe på 124 aspiranter, meldte 33 sig frivilligt til projektet, hvoraf 24 tilfældigt blev udvalgt til at deltage i projektet. Udarbejdelse af testprotokol Af Enoch og Langberg 2 fik vi i december 2006 udleveret materiale på otte forskellige high load screeningstests. Disse blev gennemprøvet i gruppen og vi udvalgte to tests til projektet. Vi besluttede at arbejde sammen med en skuldergruppe om samme tests. Meningen var herved, at både skulder-region og lumbalcolumna skulle vurderes samtidigt. Vores sammensatte gruppe arbejdede herefter hver for sig med fokus på hver vores region. Senere i projektforløbet delte vi testene op således, at hver region blev testet individuelt og blev både vurderet af to øvede observatører og to uøvede observatører. Vores gruppe bestod af en 2 Flemming Enoch har i samarbejde med Henning Langberg startet og udbudt Screeningsprojekt For nærmere information omkring dette henvises til 28