AIDS i Afrika den velkendte katastrofe?

Transkript

1 AIDS i Afrika den velkendte katastrofe? af Jens Kovsted, Økonomisk Institut, Københavns Universitet, jak@econ.ku.dk Hvorfor findes 70 procent af verdens HIV/AIDS smittede mennesker i Afrika et kontinent der kun huser omkring 11 procent af den globale befolkning? Hvordan kan mere end 20 procent af befolkningen i syv afrikanske lande være smittet med AIDS? Og hvordan kan det forklares (endsige forstås) at næsten 45 procent af den voksne befolkning i Botswana er HIV positive? Spørgsmål der ikke kun er af uhørt stor betydning for de afrikanske befolkninger men som også har stor relevans for den omkringliggende verden. En verden, der dels skal forsøge at hjælpe de afrikanske befolkninger, dels forsøge at undgå at ende i samme katastrofale situation. Hidtil har det været småt med såvel finansiel støtte som opmærksomhed omkring problemet. De vestlige medier har, trods problemets åbenbare katastrofale dimensioner, beskæftiget sig bemærkelsesværdigt lidt med AIDS i Afrika. I en dansk kontekst blev dette senest understreget i forbindelse med World AIDS dag den 1. december Trods det forhold at næsten alle danske dagblade samt DR2 og TV2 Zulu bragte indslag om HIV/AIDS, var fokus stort set udelukkende på indenlandske forhold eller en kulturel/følelsesmæssig bearbejdning af sorg og lidelse påført gennem AIDS. Enkelte artikler omtalte de 42 millioner mennesker, der anslås at være smittet med AIDS på verdensplan, og endnu færre forsøgte at skitsere årsager og mulige løsninger på krisen. Omtalen af de 42 millioner smittede fik således karakterer af at være et mantra, der alene blev gentaget for at understrege problemets alvor. Den katastrofale sum af lidelse og sorg, der er indeholdt i de 42 millioner blev hverken søgt formidlet eller forklaret Nogle vil måske mene, at dette ikke er overraskende i et land, der synes mere og mere optaget af egen navle, mens andre vil pege på, at AIDS i den Tredje Verden blot er endnu et blandt en tilsyneladende uendelig række af glemte eller oversete udviklingsmæssige og menneskelige katastrofer. Selvom begge forklaringer umiddelbart kan synes plausible (måske fordi de harmonerer med ofte fremførte halve sandheder), kan hverken en hang til navlepilleri eller en overeksponering af lidelser tjene som mediernes egen forklaring på,

2 hvorfor emnet ikke dækkes mere intensivt. Medierne er som hovedregel fulde af nød og elendighed, og hvornår har en journalist afstået fra at ikke bringe en sensationel historie om kollaps og forfald? Nej vel? Forklaringen på den manglende dækning er sandsynligvis den langt mere enkle, at AIDS i Afrika i bund og grund opfattes som en gammel nyhed. En allerede kendt historie, som vi tilmed mener at have forstået. De massive oplysningskampagner fra sidste halvdel af 80 erne og første halvdel af 90 erne har lært os at HIV/AIDS i hovedsagen er en seksuelt overført sygdom. Et onde der kan bekæmpes med oplysning og kondomer sikker sex. En negativ konsekvens af disse ellers udmærkede kampagner er imidlertid, at vi instinktivt antager at den hurtigere spredning af AIDS i Afrika må skyldes, at afrikanere dyrker mere usikker sex end befolkningerne på andre kontinenter. Vi mener med andre ord at kende såvel krisens årsag (for meget usikker sex) som løsningen (afstå fra sex eller brug kondom). Den eneste forhindring i forhold til at anvende denne løsning må med andre ord være mangel på midler og/eller manglende vilje til at gennemføre de rigtige tiltag. Denne ensidige opfattelse af en krise, der omfatter et helt kontinent og berører millioner af mennesker kan tilbageføres til en ukritisk og ureflekteret overførsel af en relativt lav heteroseksuel smitterisici til afrikanske forhold. En praksis, der kan dateres tilbage til starten af 80 erne, hvor de første observationer fra Afrika indikerede, at den afrikanske epidemi i hovedsagen blev spredt gennem heteroseksuel kontakt. Samtidige europæiske og amerikanske erfaringer viste endvidere, at risikoen for at en sund og rask mand (kvinde) pådrog sig HIV gennem ubeskyttet samleje med en HIV-positiv men ellers sund og rask kvinde (mand) var relativt lille (cirka 1 promille svarende til 1 ud af 1000 ubeskyttede samlejer - for mænd, og mellem 2 til 4 promille svarende til mellem 500 og 250 ubeskyttede samlejer for kvinder). En ukritisk overførsel af en relativt begrænset smitterisiko til afrikanske lande, hvor HIV/AIDS spreder sig kraftigt, betyder imidlertid at forskerne var nødsaget til at antage at usikker sex var meget udbredt i de afrikanske befolkninger. Uden denne antagelse var det ganske simpelt ikke muligt at genskabe de observerede stigninger med de computerbaserede modeller. Et eksempel på denne praksis er en model af HIV spredning udviklet af en gruppe forskere fra Imperial College, London i Her antages at den voksne befolkning i de hårdest ramte afrikanske lande i gennemsnit har 3,4 ikke-faste partnere hvert år. Et andet eksempel på en tilsvarende grov generalisering af afrikansk seksuel adfærd kan findes i en rapport fra FN s befolknings organisation, UNFPA fra 1999.

3 Her konkluderes at the problem is promiscuity, and underscores the primacy of cultural factors. Den promiskuøse og uansvarlige seksuelle adfærd antages således at være rodfæstet i en særlig afrikansk tradition og kultur. En antagelse der (meget bekvemt) også forklarer de oplevede vanskeligheder med at begrænse spredningen af HIV/AIDS i Afrika. Man fornemmer en underliggende opfattelse af den afrikanske seksualitet som værende en mystisk, utæmmelig og fremmedartet størrelse (en opfattelse der understøttes og forstærkes af dele af underholdningsindustrien). Pointen er ikke, at seksuel adfærd i virkeligheden er ens over hele verden. Ej heller ikke at opfattelser og udlægninger af afrikansk seksualitet er baseret på stereotype, primitive opfattelser. Langt fra. Lige som der er forskel på dansk, tysk og ghanesisk kultur og traditioner er der naturligvis også forskel på opfattelsen af seksualitet og seksuel adfærd i de tre lande. Nogle forskere har således fremhævet, at kvinderne i visse dele af Afrika praktiserer seksuel afholdenhed i de perioder, hvor de er gravide og ammer. Dette kan strække sig over flere år, hvilket begrænser antallet af de potentielt livsfarlige graviditeter for den enkelte kvinde. Denne adfærd kan imidlertid føre til at mændene søger seksuel tilfredsstillelse med andre end deres faste partner i den periode, hvor hun praktiserer seksuel afholdenhed. Koblet med en ringe udbredelse og anvendelse af prævention vil det resultere i en øget spredning af HIV/AIDS. Trods ovennævnte må det imidlertid slås fast, at det ikke er muligt at dokumentere forskelle i seksuel adfærd, der er så store, at de kan forklare forskellene i spredningen af HIV/AIDS mellem Afrika og eksempelvis Europa. Dertil kommer, at det nødvendige omfang af usikker sex er så stort, at det (uanset dokumentation) vil være rimeligt at stille spørgsmål hertil. I forbindelse med en undersøgelse af seksuel adfærd i 12 afrikanske lande i 1995 blev det anslået at alene omkring 4 % af mændene og under 1 % af kvinderne havde fire eller flere ikke-faste partnere om året. Hovedparten (74 % af mændene og 91 % af kvinderne) havde ingen ikke-faste partnere i løbet af et år. En konklusion der står i stærk kontrast til førnævnte antagelser i modellen lavet af forskergruppen fra Imperial College. Til sammenligning fortalte 19 % af de voksne danskere i alderen 18 til 59 år, der blev adspurgt i forbindelse med en undersøgelse i 1992, at de havde sex med mere end 1 partner løbet af et år. Men hvad forklarer så den voldsomme spredning af HIV/AIDS i Afrika? For at give et bedre svar på dette spørgsmål må man rette opmærksomheden mod forudsætningerne for førnævnte anslåede relativt lave smitterisici. De gælder kun for en sund og rask mand

4 (kvinde), der har ubeskyttet samleje med en HIV-positiv men ellers sund og rask kvinde (mand). En central forudsætning, der, som påpeget af den amerikanske sundhedsøkonom Eilleen Stillwaggon, hyppigt ikke er opfyldt i Afrika. Det skyldes dels: 1. Høj koncentration af sygdom og sygdomsfremkaldende parasitter. Dette gælder i særdeleshed Malaria, hvor det anslås at tropisk Afrika tegner sig for omkring 90 % af de omkring 300 millioner mennesker, der hvert år smittes med Malaria. Dertil kommer schistosomiasis og trypanosoma (sovesyge) to andre alvorlige sygdomme forårsaget af parasitter, hvor afrikanske lande tegner sig for henholdsvis 80 og 100 procent af det samlede antal smittede på verdensplan. Udover de betydelige lidelser, der er forbundet med disse sygdomme, vil de typisk også resultere i en generel svækkelse af de inficerede personer. Dette kan føre til faldende indtjeningsevne hos de ramte, der dermed kan falde i en ond cirkel af stadig større udsathed overfor nye sygdomme/parasitter og stadigt dybere fattigdom. Dertil kommer, at immunforsvaret hos de syge er konstant svækket. Begge dele har været nævnt som mulige årsager til at HIV/AIDS smitterisikoen er højere i Afrika. Endelig kan akut malaria føre til blodmangel, hvorfor de efterfølgende blodtransfusioner øger risikoen for at pådrage sig HIV/AIDS i de lande, hvor der anvendes ikke-screenet blod. 2. Underernæring og fejlernæring er andet område, der påkalder sig interesse fordi fejl- og underernæring synes at øge risikoen for at blive smittet med HIV. Dette gælder både underernæring, hvor svækkelse af krop og immunforsvar øger risikoen for smitte, samt fejlenæring, hvor eksempelvis mangel på A-vitaminer i stigende grad anerkendes som værende vigtig for kroppens evne til at modstå sygdom og infektion. Og Afrika er (og har været) tragisk hårdt ramt på dette område. Afrika var således det eneste kontinent hvor det gennemsnitlige kalorie indtag per indbygger faldt op gennem 1980 erne, og op imod 30 procent af befolkningen i Afrika anslås at have været fejlernæret i perioden Den aktuelle fødevarekrise i det sydlige Afrika er ligeledes et brutalt eksempel på en ond cirkel, hvor HIV/AIDS på den ene side forstærker manglen på fødevarer, fordi de smittede i mange tilfælde er for svage til at arbejde, mens mangel på fødevarer og den eventuelt forestående hungersnød på den anden side med stor sandsynlighed vil øge udbredelsen af HIV/AIDS.

5 3. Udbredelsen af andre seksuelt overførte sygdomme som syfilis og gonoré vil ligeledes øge smitterisikoen for HIV/AIDS. Det gælder i såvel i-lande som i ulande, men risikoen er imidlertid langt mere udtalt i Afrika, hvor kønssygdomme der fører til vorter og sår på kønsdelene udgør en langt højere andel de seksuelt overførte sygdomme. Det skyldes dels de begrænsede muligheder for at komme til læge, dels at adgangen til medicin i mange tilfælde er begrænset. Et forhold der på en og samme tid kan tilskrives svigtende udbud og manglende købekraft. Konsekvensen af ovenstående er, at den ukritiske overførsel af smitterisici observeret i OECD-landene vil undervurdere den faktiske risiko i afrikanske lande. På hvilket niveau den faktiske smitterisiko ligger er vanskeligt at bestemme. Men den vil med stor sandsynlighed være markant højere end observeret i vesten. Årsagen til at man alligevel i lang række tilfælde har overført vestlige smitterisici til afrikanske forhold, er dels mangel på pålidelige data, men også at myten om den promiskuøse og uansvarlige afrikaner harmoner med (og til dels udspringer af) en allerede eksisterende stereotyp opfattelse af afrikanere og afrikansk seksualitet. Andre undersøgelser sætter spørgsmålstegn ved antagelsen om at spredning af HIV/AIDS via ikke-seksuelle kontakter er lav i Afrika. Den generelle opfattelse har således været at kun omkring to procent af de HIV/AIDS smittede i Afrika, er smittet gennem indsprøjtninger, operationer og blod transfusioner. Senest har fire amerikanske forskere imidlertid samlet en række studier, der alle indikerer at disse meget lave estimater sandsynligvis skal revideres. De fire forskere refererer blandt andet til et studie af gravide kvinder i Rwanda, hvor det blev dokumenteret at kvinder, der fødte på hospitaler og kliniker under tilsyn af uddannet medicinsk personale efterfølgende havde en statistisk signifikant højere andel HIV smittede end de kvinder, der fødte udenfor klinik eller hospital. Selvom det ikke er muligt at dokumentere at de kvinder, der fødte i det formelle sundhedsvæsen blev smittet her, giver dette studie (sammen med en række andre studier) de fire forskere anledning til at konkludere, at eksisterende antagelser sandsynligvis er for lave. Ikke mindst fordi ovennævnte to procent ikke bygger på studier af afrikanske forhold, men derimod er skønsmæssigt opjusterede estimater fra vestlige sundhedsvæsener. Opfattelsen af en velkendt katastrofe, der kan forklares er med andre ord krakeleret. Den voldsomme udbredelse af AIDS i Afrika kan ikke alene tilskrives for meget sex. Usikker sex spiller naturligvis en prominent rolle, men billedet af en sygdom, der i høj grad spredes på grund af fattigdom og som forstærker allerede eksisterende nød og elendighed må

6 tages med i betragtning. Den internationalt anbefalede tilgang til forebyggelse er i hovedsagen fokuseret på to områder: udbredelse af information om HIV/AIDS og sikker sex samt lettere adgang til kondomer. Spørgsmålet er imidlertid ikke om men hvordan denne tilgang skal understøttes af andre tiltag, der har til hensigt at reducere smitterisikoen ved at forbedre den generelle sundhedstilstand i befolkningen. HIV/AIDS epidemien i Afrika er en katastrofe, der kræver vores fulde opmærksomhed - både i forhold til at forsøge at forstå og mindske konsekvenserne i Afrika og i forhold til at undgå at andre kontinenter som eksempelvis Asien og Østeuropa bliver fanget i samme onde cirkel.