Problemformulering: Hvordan kan jordemoderen i interaktionen med den førstegangsfødende kvinde fremme den spontant forløbende fødsel?

Transkript

1 Resumé Titel: Jordemoderen som forankret ledsager under fødslen Baggrund: I dag får ca. 44 % af de danske lavrisiko førstegangsfødende et vestimulerende drop under fødslen. Vi ser en problematik i, at så mange kvinder ikke formår at gennemføre fødslen uden medicinsk vestimulation og finder det interessant at undersøge, om vi som jordemødre kan fremme den spontant forløbende fødsel og dermed mindske brugen af medicinsk vestimulation. I denne forbindelse finder vi det relevant at se på, hvordan udskillelsen af det vefremkaldende hormon oxytocin, kan påvirkes under fødselsprocessen. Problemformulering: Hvordan kan jordemoderen i interaktionen med den førstegangsfødende kvinde fremme den spontant forløbende fødsel? Metode: Med udgangspunkt i en kritisk læsning af de to studier Continuous support for women during childbirth (2011) samt Releasing and relieving encounters: experiences of pregnancy and childbirth (2004) har vi ønsket at belyse tematikker som kontinuerlig støtte og forankret ledsager, da vi i en dansk kontekst i dag ser en øget anvendelse af Syntocinondrop. For at diskutere disse problemstillinger har vi anvendt to teoretiske modeller for jordemoderomsorg: midwifery model of care og medical management model. Derudover har vi anvendt teori omkring oxytocins udskillelse under fødslen, Aaron Antonovskys teori om salutogenese samt etiske perspektiver i form af relations- og nærhedsetik. Konklusion: Igennem analysen vises det, at jordemoderen gennem kontinuerlig støtte og ved at fungere som kvindens forankrede ledsager, hvor fysisk berøring implementeres som en del af omsorgen, kan være medvirkende til at fremme den spontant forløbende fødsel. Forfatteridentifikation: Dette bachelorprojekt er udarbejdet af Anne-Sofie Bang Hansen, Kirsten Skov Græsholt, Mam Anna Bah Levisen og Mie Malene Nørgaard, studerende ved jordemoderuddannelsen, UC Syddanmark, Esbjerg, maj Emneord: kontinuerlig støtte, forankret ledsager, berøring, fødselsomsorg

2 Abstract Title: The Midwife as Anchored Companion During Childbirth Background: Today approximately 44 % of the Danish low risk primiparas get an oxytocic drug when giving birth. We see this as a problem in the way that so many women are not capable of giving birth without this type of medicinal contraction stimulation, and we find it interesting to examine if we as midwives can help to encourage a spontaneous delivery and hereby decrease the use of the medicinal oxytocic treatment. In this connection, we find it relevant to look at how the secretion of the hormone oxytocin, essential to the contraction activity, can be affected during the delivery process. Project Statement: How is the midvife able to encourage a spontaneously progressing birth in interaction with the primipara? Method of approach: With a starting point in critical readings of the two studies Continuous support for women during childbirth (2011) and Releasing and relieving encounters: experiences of pregnancy and childbirth (2004) we have wished to discuss topics such as continuous support and anchored companion since we today in a Danish context can detect an increased use of medicinal oxytocic treatment. We have used two theoretical models for midwife care: midwifery model of care and medical management model. Moreover we apply theoretical material about the secretion of oxytocin during birth, ethical perspectives in the form of relation and intimacy ethics and Aaron Antonovsky s theory about salutogenese. Conclusion: By means of the analysis it appears that the midwife through continuous support and by acting as the woman s anchored companion where physical contact is implemented as a part of the care can help to promote a spontaneous delivery. Author identification: This bachelor project is written by Anne-Sofie Bang Hansen, Kirsten Skov Græsholt, Mam Anna Bah Levisen and Mie Malene Nørgaard, students at the Midwifery Education, University College Syddanmark, Esbjerg, May Topic words: continuous support, anchored companion, physical touch, birth care

3 Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning Problemformulering Afgrænsning Begrebsdefinition Interaktion Den spontant forløbende fødsel Metodeafsnit Metode Søgestrategi Teori og analyse Midwifery model of care Analyse af midwifery model of care og medical management model Oxytocin Analyse af teori om oxytocin Nærheds- og relationsetik Nærhedsetik Relationsetik Analyse af nærhedsetik og relationsetik Sundhedsfremme Analyse af sundhedsfremme Begribelighed Håndterbarhed Meningsfuldhed Hermeneutik og fænomenologi Præsentation og analyse af Continuous support for women during childbirth (2011) af Hodnett et al Introduktion Hypotese og formål Studiedesign og metode Dataindsamling og inklusion/eksklusion Bias

4 Selektionsbias Blinding Intention to treat og compliance Studiets resultater Studiets konklusion Samlet vurdering af metaanalysen Continuous support for women during childbirth Intern og ekstern validitet Kontinuerlig støtte under fødslen Præsentation og analyse af Releasing and relieving encounters: experiences of pregnancy and childbirth (2004) af Ingela Lundgren Præsentation Inklusionskriterier Forskningsspørgsmål Metode Forforståelse Forskerens egen vurdering Resultater Konklusion Samlet vurdering af Releasing and relieving encounters: experiences of pregnancy and childbirth Studiets validitet Mødet mellem jordemoderen og den fødende kvinde Diskussion Resultaternes overførbarhed til projektets målpopulation Resultaternes relevans i praksis Berøring At møde kvinden med og i stilhed At være kvindens anker At være kvindens ledsager Jordemoderens udfordring som forankret ledsager Kildekritik Afspænding ro og berøring om oxytocins helbredende virkning i kroppen (2006) af Kerstin Uvnäs Moberg Creating birth space to enable undisturbed birth (2008) af Maralyn Foureur

5 4.8.3 The midwifery model of care (1999) af Judith P. Rooks Etik og sundhedsfremme Projektets empiri Konklusion Perspektivering Litteraturliste 47 Bilag 1: Continuous support for women during childbirth (2011) Bilag 2: Releasing and relieving encounters: experiences of pregnancy and childbirth (2004) 3

6 1.0 Indledning Før i tiden foregik fødsler i et fællesskab kvinder imellem i omgivelser uden mulighed for medicinsk indgriben kun med jordemoderhjælp og omsorg fra de tilstedeværende kvinder (Hodnett et al. 2011:2). Den danske fødselskultur har siden da været i konstant udvikling og i 1974 skete der et paradigmeskifte, idet der trådte en lov i kraft, der betød, at jordemødre gik fra at være distriktsjordemødre til at blive ansat i centerordninger. Dette medførte en betydelig ændring i jordemoderomsorgen. Jordemødre gik fra at føde med kvinder, som de kendte, hovedsageligt i hjemmet, til at være ansat i jordemodercentre og primært arbejde på sygehusene, hvor kvinden og jordemoderen ikke nødvendigvis havde mødt hinanden før fødslen (Osler 2002:48). Den kendsgerning, at fødslerne over en årrække flyttede ind på sygehusene, antager vi, kan være medvirkende til, at indgreb under fødslen i dag er blevet mere og mere almindelige. Det hyppigste indgreb blandt førstegangsfødende kvinder er vestimulerende drop, da 44,1 % af alle lavrisiko førstegangsfødende kvinder i dag bliver stimuleret med Syntocinon under fødslen (Sundhedsstyrelsen 2010). I 2000 blev derimod 37 % af alle lavrisiko førstegangsfødende kvinder stimuleret, hvormed der er sket en stigning gennem det sidste årti (Kjærgaard 2006). Vi har i klinikken erfaret, at brugen af Syntocinondrop er stor hos førstegangsfødende med forventet ukompliceret fødsel, hvilket giver plads til undren. Også Sundhedsstyrelsen har fokus på brugen af Syntocinondrop, da det i Anbefalinger for svangreomsorgen (2009) fremgår, at antallet af førstegangsfødende, der får Syntocinondrop under fødslen, er så stort, at der på de enkelte fødesteder bør være faste retningslinjer for indikationer for brugen heraf (Sundhedsstyrelsen 2009:153). Heri kan ligge den signalværdi, at der kun skal anvendes Syntocinondrop, når der eksplicit foreligger en god indikation, og at dette ikke altid er tilfældet i dag. Den primære årsag, til at der bør opsættes et Syntocinondrop hos en førstegangsfødende kvinde med forventet ukompliceret fødsel, er, at der ifølge de retningslinjer, vi anvender, er tale om dystoci. Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi har opsat retningslinjer for dystoci under fødslen. Dystoci defineres som en dilatation af orificium i fødslens aktive fase, der er mindre end ½ cm. per time over mindst 3-4 timer (DSOG 1999). Vi har, når der er tale om dystoci, bevæget os udenfor jordemoderens selvstændige virksomhedsområde. Det beskrives i Cirkulære om jordemodervirksomhed", at jordemoderens virksomhedsområde 4

7 omfatter [ ] fødselshjælp til den fødende og barnet under spontant, forløbende fødsler (CIR nr /08/2001 1). Trods dette gives jordemødre på mange af landets fødesteder en generel bemyndigelse til at opsætte et Syntocinondrop ved dystoci. I mange tilfælde vil det derfor være jordemødres ansvar og opgave at stille denne diagnose, hvormed de har stor indflydelse på og en væsentlig rolle i brugen af Syntocinondrop under fødslen. Vi forestiller os, at der er flere faktorer, der spiller ind, når beslutningen om at opsætte et Syntocinondrop skal tages. Vores samfund er i dag præget af risikotænkning og højteknologi og forpligter jordemødre til at holde sig ajour med ny viden (VEJ nr. 151 af 08/08/2001 kap.4), hvilket præger svangreomsorgen. Dette kan tænkes at påvirke jordemødres vurderinger og handlinger, eksempelvis om der skal opsættes et Syntocinondrop eller ej. Desuden er der stor travlhed på mange fødesteder, som kan påvirke jordemødrene direkte såvel som indirekte. Dette kan medføre et pres om at få født af, så nye fødende kan få plads på fødestuen. Det er ikke uden risici, når jordemoderen beslutter at opsætte et Syntocinondrop. Anvendelse af medicinsk vestimulation har en række bivirkninger, der er vigtige at have for øje. En af de alvorligste er hyperstimulation, der kan medføre intrauterin asfyksi, hvilket i værste fald kan føre til instrumentel forløsning eller akut sectio (Henderson & Mcdonald 2004:972). Syntocinondrop menes ligeledes at nedsætte kroppens egen udskillelse af det naturlige hormon oxytocin (Foureur 2008:68). De indgreb, der foretages under fødslen, kan altså have uforudsete konsekvenser. Ofte bliver disse indgreb afhjulpet af flere indgreb, hvilket i sidste ende kan føre til yderligere komplikationer og atter flere indgreb (Childbirth Connection 2011). Dette, mener vi, understreger vigtigheden af, at vi som jordemødre i vores arbejde udviser [ ] omhu og samvittighedsfuldhed [ ] (CIR nr. 149 af 08/08/2001 6). Sundhedssystemet er løbende i forandring bl.a. grundet besparelser og lovmæssige stramninger. Dette har eksempelvis betydet, at mange små offentlige fødesteder er fusioneret med større, hvilket har resulteret i, at der i dag kun er 26 fødesteder i Danmark (Jordemoderforeningen 2011). Det kan antages, at denne fusionering har skabt travlhed på landets fødegange, og at jordemødre derfor har mindre tid til den enkelte kvinde og ikke har mulighed for at være kontinuerligt til stede på fødestuen. 5

8 Kontinuerlig tilstedeværelse af en fagperson under fødslen udgør én af de otte indikatorer, som Det Nationale Indikatorprojekt (NIP) i kvalitetssikringen af fødsler har udvalgt. Sundhedsstyrelsen har været med til at opstarte projektet, der har til formål at kvalitetssikre udvalgte sygdomsområder indenfor sundhedsvæsenet. Her er fødsler kommet med, da de udgør et af de største områder indenfor sygehusvæsenet i dag, og fordi man samtidig har en interesse i at kvalitetssikre fødsler. Denne kvalitetssikring er påbegyndt på forskellige fødesteder i september 2010, hvor man bl.a. registrerer graden af tilstedeværelse af en fagperson på fødestuen (TFJ 2010:20). Den kendsgerning, at kontinuerlig tilstedeværelse er valgt som indikator, mener vi, sender et vigtigt signal om, at netop denne indikator vurderes som god kvalitet. I den forbindelse finder vi det interessant at undersøge, om jordemoderen kan have indvirkning på fødselsforløbet med sin måde at være til stede på og om muligt fremme kvindens dannelse af veer. Ser man nærmere på det, der rent hormonelt sker i kroppen, når kvinder går i fødsel, er det kendt, at hormonet oxytocin under den naturlige dannelse af veer er helt essentielt. Oxytocin kaldes også for the love hormone, og nyere forskning har vist, at udskillelsen af oxytocin bl.a. stimuleres ved tryghed, ro og fysisk berøring (Foureur 2008:63, 70). Vi forestiller os, at travlheden mindsker trygheden på fødestuen og på den måde kan være medvirkende til, at kvinder i dag i højere grad end tidligere har brug for et vestimulerende drop under fødslen (Information 2002). Veer alene er dog ikke tilstrækkeligt, når et barn skal fødes, da der i fødselsprocessen yderligere er to mekaniske faktorer, der spiller ind. Man taler i litteraturen om de tre P er: power, som er et udtryk for veer, passenger, der relateres til caput og dets indstilling samt passage, som er bækkenets pladsforhold (Impey 2003:182). Der findes foruden disse tre P er en fjerde vigtig faktor, der også har indflydelse på fødslens fremgang, hermed det fjerde P: psyke. Der kan ud fra dette fjerde P udledes, at fødslen er et komplekst samspil mellem det ufødte barn, kvindens krop og psyke. Er der en ubalance i dette samspil, kan det få konsekvenser for fødslens forløb. Jordemødre er meget opmærksomme på de tre første P er, da vi løbende skal dokumentere i journalen, hvordan fødslen skrider frem i forhold til disse faktorer. Som kommende jordemødre ser vi det dog som helt essentielt også at have fokus på det fjerde P og skabe en balance i samspillet mellem de fire faktorer. I projektet vil vi se på, hvordan den fødende kvindes udskillelse af oxytocin kan fremmes, så fødslen forløber spontant. Her bliver jordemoderen et vigtigt redskab. Vi ønsker derfor 6

9 at undersøge, hvordan jordemoderen med sin tilstedeværelse kan bidrage til, at fødslen forløber spontant. Dette leder os frem til vores problemformulering. 1.1 Problemformulering Hvordan kan jordemoderen i interaktionen med den førstegangsfødende kvinde understøtte den spontant forløbende fødsel? 1.2 Afgrænsning I projektet er vores fokus rettet mod den periode af fødslen, hvor kvinden er i aktiv fødsel og indtil barnet er forløst. Vi vil beskæftige os med lavrisiko førstegangsfødende til termin med et barn i hovedstilling, som går spontant i fødsel. Vi fokuserer således på kvinder uden tidligere erfaring med fødsler, da kvinder, som har født før, kan være påvirkede af gode som dårlige oplevelser fra tidligere fødsler. Vi undlader endvidere at beskæftige os med kvinder med decideret fødselsangst, da denne gruppe kvinder kan have særlige behov og formentlig har en fødeplan, der skal følges. Vi erkender, at der er jordemoderfaglige faktorer i graviditeten, som har indflydelse på fødslen bl.a. fødselsforberedelse, dem inddrager vi dog ikke i projektet. Den fødende kvindes partner kan ligeledes have en vigtig rolle i forbindelse med om fødslen forløber spontant, men vi har i projektet valgt at se bort fra partneren og rette fokus mod jordemoderens rolle i forhold til at understøtte den spontant forløbende fødsel. Endvidere er vi klar over, at brugen af smertelindring under fødslen kan påvirke fødselsprocessen, men dette har vi valgt ikke at beskæftige os med. Velvidende at den hormonelle fødselsproces er et komplekst system, hvori mange hormoner indgår herunder bl.a. prostaglandiner, har vi i projektet valgt at fokusere på hormonet oxytocin. Herunder hvordan udskillelsen af hormonet kan fremmes under fødslen. 1.3 Begrebsdefinition Det er nødvendigt med klare definitioner af enkelte begreber, så dette ikke giver anledning til misforståelser i forhold til besvarelsen af vores problemformulering. Derfor vil vi i det følgende afsnit definere, hvad vi i vores projekt forstår ved interaktion og den spontant forløbende fødsel. 7

10 1.3.1 Interaktion Interaktion defineres som et socialt samspil, hvor grupper eller individer gennem gensidige handlinger påvirker hinanden. Påvirkningen kan opstå gennem sproglige og kropslige handlinger eller ved mere omfattende handleforløb (Den store Danske 2009). Set i lyset af dette spiller interaktionen mellem den fødende og jordemoderen en stor rolle. Derfor forstår vi ikke blot interaktion ved et samspil mellem to personer men også ved en fysisk tilstedeværelse, hvor jordemoderen med berøring og emotionel støtte kan understøtte de normale processer, kvinden gennemgår under fødslen. Vi formoder, at jordemoderen med sin kontinuerlige støtte og omsorg kan skabe en rolig og tryg atmosfære, hvor jordemoderen er kvindens holdepunkt gennem fødslen. Kontinuerlig tilstedeværelse er dog ikke i sig selv ensbetydende med, at der sker en interaktion, fordi jordemoderen også rent fysisk kan være til stede på stuen uden at være mentalt til stede. Vi ser altså både jordemoderens tilstedeværelse og måden hvorpå hun er til stede som betydningsfuld Interaktionen mellem mennesker har også en etisk dimension. Igennem graviditet, fødsel og barsel gennemlever kvinden en omvæltning, hvor jordemoderen med sin indsats og måde at interagere med den gravide kvinde kan skabe rum for personlig udvikling og tryghed (Sundhedsstyrelsen 2009). Da vi i projektet fokuserer på interaktionen mellem den fødende kvinde og jordemoderen, antager vi, at det etiske aspekt bliver centralt for jordemoderen i hendes handlinger og overvejelser omkring delagtiggørelse af kvinden i fødselsforløbet. Herunder at jordemoderen skal give den fødende kvinde mulighed for at træffe et informeret valg i henhold til sundhedsloven 15. Ligeledes skal hun yde omsorg, der stemmer overens med den fødende kvindes behov og respektere hendes autonomi Den spontant forløbende fødsel I projektet vil vi arbejde med den spontant forløbende fødsel ud fra vores forståelse af begrebet. Vi ser fødslen som spontant forløbende, hvor denne er spontant indsættende og spontant afsluttende, samt ved et barn med normalt fosterskøn født i baghovedpræsentation til termin. Fødslen betragter vi således ikke som spontant forløbende, når der foretages hindesprængning, anvendes vestimulerende drop, epiduralblokade, anlægges episiotomi, foretages vacuumekstraktion, tangforløsning eller sectio. 8

11 2.0 Metodeafsnit 2.1 Metode Anne-Sofie For at belyse vores problemformulering vælger vi at inddrage viden gennem forskellige teoretikere og empiri med både videnskabelige og humanistiske tilgange. Dette afsnit er med til at skabe et overblik over projektet og præsenterer samt argumenterer for vores valg af litteratur. Indledningsvist ønsker vi at redegøre for to tilgange til fødsler, jordemødre kan have, samt hvilke konsekvenser de kan have for et fødselsforløb. Til belysning af dette vil vi anvende to modeller, som er opstillet af den amerikanske jordemoder og forfatter Judith Rooks. Ifølge hendes modeller kan man som fagperson have en såvel medicinsk tilgang til fødsler som en naturlig. Disse to adskilte tilgange kaldes henholdsvis medical management model og midwifery model of care. Rooks anser midwifery model of care som en model, der giver den spontant forløbende fødsel optimale rammer. Vores redegørelse for disse modeller danner desuden grundlag for vores videre analyse. Yderligere vælger vi at redegøre for viden omkring den hormonelle fødselsproces, da denne er central for at få en forståelse for, hvad der blandt andet skal til, for at en fødsel kan forløbe spontant. Denne forståelse danner endvidere grundlag for den videre analyse. Velvidende, at det hormonelle samspil under fødslen er komplekst, samt at forskning på området er i stadig udvikling, har vi i projektet valgt at tage udgangspunkt i nyere litteratur på området. For at opnå en forståelse for det hormonelle samspil, der finder sted under fødslen, inkluderer vi derfor bogen Afspænding, ro og berøring - om oxytocins helbredende virkning i kroppen af professor i fysiologi Kerstin Uvnäs Moberg. Jordemoder, Maralyn Foureur, anerkender Mobergs forskning og har på baggrund af denne samt andre videnskabelige undersøgelser konkretiseret oxytocins virkning og hæmning under fødslen i kapitlet Creating birth-space to enable undisturbed birth fra antologien Birth Territory and Midwifery guardianship (2008), som vi vil benytte os af i vores analyse. Vi vil endvidere redegøre for etiske perspektiver, der omhandler den menneskelige relation, og måden hvorpå vi som mennesker interagerer med hinanden, ud fra opstillede teorier af den danske teolog og professor i etik og filosofi K.E. Løgstrup ( ). Løgstrup var bl.a. fortaler for nærhedsetikken og gav sit bud på denne, som anskueliggør mødet mellem 9

12 mennesker, og hvordan man som menneske ikke kan opstille regler for den etiske handlen, da denne opstår spontant i mødet med et andet menneske. Dette bliver særligt relevant for vores projekt i forhold til at belyse, hvordan jordemoderen kan interagere med den fødende kvinde. Løgstrup omtaler ligeledes relationsetikken, der anvendes i projektet som baggrund for en forståelse af magten som et vilkår i relationen mellem mennesker. Denne magt forekommer således også i forholdet mellem jordemoderen og den fødende kvinde og kan ses som et betydningsfuldt aspekt i forhold til at understøtte den spontant forløbende fødsel. Derfor anvender vi Løgstrups relationsetik i vores analyse. Til præsentation af Løgstrups nærhedsetik og relationsetik anvendes bøgerne Løgstrup (1995) af Svend Andersen samt Etik i sundhedsvæsenet (2006) af Jacob Birkler. Der er flere forskellige perspektiver på det sundhedsfremmende arbejde. Professor i medicinsk sociologi Aaron Antonovsky giver sit bud på dette og tager afsæt i at skifte fokus fra sygdom til sundhed, som betegnes den salutogenetiske idé (Jensen & Johnsen 2005:84f). I sin teori Sence of Coherence taler han om, at sunde mennesker har en følelse af sammenhæng, som afhænger af begreberne begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed. Vi vil anvende disse i en jordemoderfaglig sammenhæng og lade dem være beskrivende for, hvordan jordemødre kan yde en tryg fødselsomsorg, der fremmer den spontant forløbende fødsel. Til præsentation af Antonovskys teori anvender vi bogen Sundhedsfremme i teori og praksis (2006) af Torben K. Jensen og Tommy J. Johnsen. Vi har som empiri valgt at inddrage metaanalysen Continuous support for women during childbirth (2011) samt metasyntesen Releasing and relieving encounters: experiences of pregnancy and childbirth (2004), som vi vil præsentere, analysere og kritisk vurdere i to adskilte analyseafsnit. Continuous support for women during childbirth har til formål at undersøge effekten af kontinuerlig støtte under fødslen sammenlignet med almindelig fødselshjælp, hvorimod Releasing and relieving encounters: experiences of pregnancy and childbirth har til formål at undersøge oplevelsen af mødet mellem jordemødre og fødende kvinder. Vi finder, at disse to studier supplerer hinanden godt i besvarelsen af vores problemformulering. Til vores kritiske analyse af metaanalysen, gør vi brug af lærebøgerne Epidemiologi og evidens (2004) af Svend Juul og Evidensbaseret Medicin (2005) af Inger Bak Andersen og Peter Matzen. Metasyntesen analyserer vi ud fra artiklerne Vurdering af kvalitative artikler (2002) af Marianne Lindahl og Carsten Juhl og Kvalitative forskningsmetoder i fysioterapi en introduktion (2002) af Bente Hovmand og Jeanette Præstegaard. 10

13 Afslutningsvist vil vi diskutere, om resultaterne fra de to anvendte studier er overførbare til projektets målpopulation, da dette er en forudsætning for, at vi kan besvare vores problemformulering. Endvidere finder vi det væsentligt at diskutere de inddragede teorier i forhold til studiernes resultater med fokus på hvordan jordemoderen kan fremme den spontant forløbende fødsel. Vi vil afslutningsvist diskutere udfordringerne ved at implementere resultaterne i praksis. 2.2 Søgestrategi Mie Malene I det følgende afsnit vil vi redegøre for vores søgestrategi, der danner grundlag for vores valg af empiri. I vores søgning ønskede vi at komme frem til et studie, der selvstændigt, eller i samspil med et andet studie, kunne besvare vores problemformulering. Kontinuerlig støtte er en af flere faktorer, som er relevante i forhold til projektets problemformulering, herunder også interaktionen mellem jordemoderen og den fødende kvinde, hvorfor vi finder det relevant at inddrage empiri, som kan belyse hvilken betydning kontinuerlig støtte har for den spontant forløbende fødsel. Til start søgte vi efter kvantitative studier, da vi mente at et sådant studie ville kunne belyse målbare effekter af kontinuerlig støtte under fødslen, som kunne være brugbare i besvarelsen af vores problemformulering. Vi søgte efter studier i den naturvidenskabelige database PubMed, der indeholder referencer til ca internationale medicinske tidsskrifter. Vi søgte den 04/ efter artikler med MeSH ordene: Labor, obstetric, Midwifery og Continuity of patientcare. MeSH er en forkortelse for Medical Subject Headings, der er en samling af overordnede emneord, som hver artikel behæftes med. Søgningen bliver altså smallere, da kun artikler, der er behæftet med de enkelte MeSH ord, kommer frem. Artikler, hvor ens søgeord kun er nævnt i en bisætning, sorteres fra. Vi forbandt de tre MeSH ord med den boolske operator AND, hvorved vi kun søgte artikler, hvor alle MeSH ord var anvendt som emneord. Vores søgning resulterede i 11 hits. Det viste sig dog, at ingen af de 11 artikler matchede med vores problemstilling. For at lave en bredere søgning anvendte vi i stedet den boolske operator OR mellem Midwifery og Continuity of patientcare, hvilket medførte, at der blev søgt på artikler hvor Labor, obstetric skulle indgå som MeSH ord sammen med enten Midwifery eller Continuity of patientcare. Dette resulterede i artikler. For yderligere at begrænse antallet af 11

14 artikler indskrænkedes søgningen ved hjælp af limits. For at frasortere de ældste artikler valgte vi kun at søge efter artikler, der var publiceret inden for de sidste 5 år samt kun at søge på følgende typer af artikler: meta-analysis, randomized controlled trials og systematic reviews, da de ligger højest i evidenshierarkiet. For yderligere at indskrænke søgningen valgte vi, at artiklerne skulle være publiceret på enten dansk, engelsk, svensk eller norsk, da vi vurderede, at vi beherskede disse sprog i en sådan grad, at vi kunne læse og forstå artiklerne. Undersøgelserne skulle ligeledes være baseret på mennesker. Under punktet Sex valgte vi female, og valgte til sidst kun at søge på artikler, der havde et tilgængeligt abstract da dette ville overskueliggøre artikelgennemgangen. Med disse limits fik vi et søgeresultat på 165 henvisninger til artikler. For at indskrænke vores søgning yderligere, valgte vi at kombinere vores MeSH søgning med fritekst-ordene spontaneous birth. Dette gav 5 hits: en artikel var beskrivende i stedet for undersøgende, en anden havde fokus på den latente fase, og var derfor ikke relevant for vores projekt. Hermed havde vi 3 artikler tilbage, som alle var metaanalyser. Den ene artikel var fra 2008 og havde blandt andet fokus på mortalitet i forbindelse med fødsler, mens de 2 andre var 2 udgaver af samme metaanalyse; en udgave fra 2007 og en revideret udgave fra februar Vi valgte metaanalysen fra 2011: Continuous support for women during childbirth, fordi studiet var af nyere dato og studiepopulationen var på kvinder fordelt på 21 studier. Studiets formål var bl.a. at vurdere effekten af en kontinuerlig støtte under fødslen sammenlignet med fødsler uden kontinuerlig støtte. Dette ser vi som resultater, der kan anvendes i forbindelse med besvarelse af vores problemformulering. Vi fandt frem til at metaanalysen, kun delvist besvarer projektets problemformulering og derfor finder vi det relevant at inddrage kvalitative aspekter i forhold til at besvare vores problemformulering og har ligeledes derfor søgt efter studier, der kan belyse de fødende kvinders oplevelser af interaktionen med jordemødre. Her valgte vi at søge i databasen Cinahl, der overvejende indeholder kvalitative studier. Vi søgte d. 18/ efter artikler med emneordene midwifery og emotional support, da vi mente at disse emneord var af relevans i forhold til vores problemformulering. Vi forbandt de to emneord med den boolske operator AND og søgte hermed på artikler, hvor begge emneord indgik. Denne søgning resulterede i 14 artikler, hvoraf ingen af dem var relevante i forhold til vores problemformulering. Vi formodede, at emneordet emotional support var for bredt i forhold til det vi søgte efter, hvorfor vi i stedet valgte at søge på emneordet companion 12

15 da det er udtryk for jordemoderens rolle, som ledsager under fødslen. Vi søgte derfor på emneordene midwife companion forbundet med den boolske operator AND. Under limits begrænsede vi søgningen ved kun at søge efter artikler på engelsk, dansk, svensk og norsk og artikler med abstracts, da dette ville overskueliggøre artikelgennemgangen. Desuden begrænsede vi også søgningen til kun at omfatte artikler publiceret inden for de seneste 10 år, hvilket resulterede i syv studier. Herud af var tre af studierne udarbejdet i Østen og passede i øvrigt heller ikke til vores problemformulering. Et andet havde fokus på doulaens opgave under fødslen og endnu et fokuserede på fødselsangst, hvilket heller ikke matchede vores problemformulering. Disse blev frasorteret, hvormed der var to artikler tilbage: Midwives experience with women and their pain during childbirth (2000) og Releasing and relieving encounters: experiences of pregnancy and childbirth (2004). Studiet fra 2000 havde fokus på jordemoderens synspunkt på forholdet mellem jordemoderen og den fødende kvinde under fødslen, hvorimod studiet fra 2004 var et kvalitativt studie udarbejdet på baggrund af fire kvalitative studier, hvoraf den ene var Midwives experience with women and their pain during childbirth. Vi valgte derfor Releasing and relieving encounters: experiences of pregnancy and childbirth, hvis formål var at undersøge mødet mellem jordemoderen og den fødende kvinde under fødslen ud fra jordemødres og fødende kvinders synspunkter. Dette ser vi som relevante resultater i vores besvarelse af problemformuleringen. 3.0 Teori og analyse I de følgende afsnit vil vi præsentere de inddragede teorier og herefter analysere og vurdere dem hver for sig i forhold til vores problemformulering. 3.1 Midwifery model of care Mam Anna Vi vil i dette afsnit se nærmere på, betydningen af jordemødres tilgange til fødsler. I denne forbindelse vil vi præsentere to modeller med hver sin tilgang til fødsler: medical management model og midwifery model of care. Den amerikanske jordemoder og forfatter Judith Rooks præsenterer to modeller, der viser to yderpunkter af fødselsomsorgen: midwifery model of care med en jordemoderfaglig tilgang til fødslen og medical management model med en medicinsk, videnskabelig tilgang til fødslen. Det kommer til udtryk, at jordemødre kan have begge tilgange til fødsler (Rooks 1999:370, 374). Rooks mener, at det er af betydning for fødselsforløbet, om fagpersonen i mødet med 13

16 den fødende kvinde har en tilgang, der læner sig op af enten midwifery model of care eller medical management model, da de har forskellige forståelser for, hvad der er naturligt i fødselsprocessen. Det der karakteriserer den medicinske model er, at fødsler ses som potentielt patologiske. Hvis en fagperson har denne holdning til fødsler, vil hun ifølge modellen være mere tilbøjelig til at foretage indgreb. Dette kan ifølge Rooks fx være at opsætte et Syntocinondrop for at forstærke veerne, hvilket samtidig øger risikoen for intrauterin asfyksi samt at kvinden får behov for en epiduralblokade. Begge faktorer øger risikoen for instrumentel forløsning og sectio (ibid:373). Modellen viser tillige, at hvis en kvinde er højrisikofødende, kan der let opstå situationer, hvor fagpersonen profylaktisk foretager indgreb. Dette foretages uden, at man ved, om kvinden ville kunne føde helt ukompliceret og uden at tage højde for, at netop indgrebet kan skabe komplikationer. Midwifery model of care karakteriseres ved, at fødsler ses som en naturlig proces, der som udgangspunkt er ukompliceret. Her yder fagpersonen omsorg, der indebærer fysisk berøring og nærvær samt information omkring fødselsprocessen (ibid:370). Rooks præsenterer kort hands-on assistance, der er den fysiske kontakt, fagpersonen har til den fødende kvinde, som også er et vigtigt element i fødselsomsorgen. Modellen er kendetegnet ved, at kvindens krop ses som velegnet til at føde børn, og at fagpersonen forsøger at fremme de naturlige, fysiologiske processer under fødslen. Dette gøres ifølge Rooks ved at have fokus på kvinden og undgå, at hun bliver forstyrret i det normale fødselsforløb (ibid:372). Ligeledes mener Rooks, at hvis en fagperson som udgangspunkt ser og behandler en fødsel som normal, vil det resultere i flere normale fødselsforløb Analyse af midwifery model of care og medical management model Kirsten En af de faktorer, der har indflydelse på, om en fødsel forløber spontant, er ifølge Rooks teori, hvilket syn man som jordemoder har på fødsler. Jordemødres fødselsomsorg er forskellig fra hinanden alt efter om den læner sig op af medical management model eller midwifery model of care. Den afspejler ikke nødvendigvis deres jordemoderfaglige ideal, men nærmere de rammer jordemødrene arbejder ud fra. Man vil som jordemoder via sin tilgang til fødsler have indflydelse på, hvorvidt en fødsel forløber spontant eller ej. Et eksempel herpå kan være, at det er jordemoderens ansvar at diagnosticere dystoci. I denne forbindelse er det ifølge teorien af stor betydning, hvilken tilgang jordemoderen har til 14

17 fødslen, for hvor hurtigt hun vælger at stille denne diagnose og efterfølgende gribe ind i fødselsprocessen. Er jordemoderens tilgang til fødslen præget af modellen midwifery model of care, vil hun være tilbøjelig til at være mere afventende i denne situation og opfordre kvinden til bevægelse, lejeændring mv., før hun tager skridt til at gribe ind i fødselsprocessen. Hvis en jordemoder arbejder ud fra midwifery model of care, vil hun have det udgangspunkt, at kvinden kan føde spontant, og vil derfor fokusere på det normale i fødslen. Hun vil således have fokus på at give kvinden de bedst mulige betingelser for en spontant forløbende fødsel. Dette kan hun fx gøre ved at vejlede kvinden i forskellige fødestillinger, ved at skabe ro og tryghed på fødestuen, være nærværende samt implementere berøring i sin omsorg overfor kvinden. Ifølge modellen vil sådan en type jordemoder først gribe ind i fødselsprocessen, når alle andre muligheder er afprøvet, og procedurerne fordrer hende til at gribe ind eksempelvis for at progrediere fødselsprocessen. En jordemoder, hvis arbejde er præget af medical management model, vil fokusere på de risici en fødsel kan indebære frem for det normale, som er jordemoderens kompetenceområde. En sådan jordemoder vil betragte fødsler som potentielt patologiske, og vil derfor være tilbøjelig til hurtigere eksempelvis at diagnosticere dystoci og dermed også hurtigere gribe ind i fødselsforløbet. Hermed nedsættes sandsynligheden for en spontant forløbende fødsel. 3.2 Oxytocin Anne-Sofie Den hormonelle fødselsproces er et komplekst system, hvor blandt andet hormonet oxytocin indgår. I det oxytocin er af afgørende betydning for dannelsen af fødselsveer, vil vi i det følgende afsnit redegøre for oxytocins virkning og udskillelse herunder hvorledes denne stimuleres, hæmmes eller helt blokeres. Vi finder det i denne forbindelse væsentligt at inddrage stresshormonet adrenalin, der nedsætter udskillelsen af oxytocin, og således kan være med til at hæmme den spontant forløbende fødsel. Hormonet oxytocin dannes i hypothalamus, og føres ned til hypofysen, hvorfra det udskilles til blodet. Under fødslen føres oxytocin via blodet til uterus, hvor det binder sig til oxytocinreceptorerne, hvilket medfører, at myometriet kontraheres (Moberg 2006:63). Nyere forskning viser, at oxytocin ikke kun udskilles i forbindelse med fødsel og amning, men også ved omsorg, ro og berøring samt når en person føler velvære (Foureur 2008:63). 15

18 Det er ikke al oxytocin, der produceres, som bliver udskilt til blodet. En del af oxytocinet bliver ført direkte fra hypothalamus til nervesystemet via lange nerveudløbere og fungerer som et signalstof i centralnervesystemet (Foureur 2008:63). Når oxytocinniveauet øges under fødslen, vil den fødende opleve en angstdæmpende, beroligende og sløvende effekt grundet en øget oxytocinkoncentration i centralnervesystemet. Herved øges kvindens smertetolerance, da afspænding mindsker følsomheden overfor smertestimuli, hvilket gør den fødende bedre i stand til at håndtere vesmerten (Moberg 2006:81, 84). Det er kendt, at det syntetiske hormon Syntocinon, der i praksis anvendes som vestimulerende middel under fødslen, hæmmer kroppens udskillelse af oxytocin (Foureur 2008:68). Ved anvendelse af Syntocinon reduceres også oxytocins beroligende effekt, hvorfor den fødendes smerteoplevelse øges. Når en person er bange eller har smerter øges udskillelsen af stresshormonet adrenalin. Hormonet udskilles fra binyremarven, hvorfra det føres ud i blodet, og hjælper det autonome nervesystem med på kort tid at gøre kroppen klar til kamp eller flugt. Derfor er det naturligt, at fødende kvinder kan opleve høje adrenalinniveauer, når fødslen opleves smertefuld og ubehagelig (Childbirth Connection 2011, Sundhedsguiden 2011). Adrenalinniveauet kan nedsætte eller helt blokere udskillelsen af oxytocin og hæmme veerne, således at fødslen forlænges eller går helt i stå (Foureur 2008:60). Udskillelsen af oxytocin stimuleres derimod blandt andet ved behagelige stimuli. Dette kan være i form af massage, kram eller anden form for berøring, der fremmer velvære (Moberg 2006:113, 123). Ifølge Moberg kan et møde mellem mennesker, der opleves som rart og støttende give oplevelsen af berøring på et psykologisk plan, hvormed udskillelsen af oxytocin øges (ibid:125). Ud fra dette kan antages, at en kontinuerlig, omsorgsfuld og støttende person på fødestuen kan medvirke til en øget udskillelse af oxytocin under fødslen Analyse af teori om oxytocin Mie Malene I Afspænding, ro og berøring - om oxytocins helbredende virkning i kroppen fremfører Moberg teorier, som hun har udviklet på baggrund af egen empiri fra forskning med rotter. Disse teorier overfører Moberg til at være gældende for mennesker, hvorfor vi i dette afsnit vil anvende teorierne på fødende kvinder og undersøge, hvordan jordemoderen ud fra Mobergs teorier kan bidrage til at fremme den spontant forløbende fødsel. Rent fysiologisk er fødslens fremgang bl.a. afhængig af produktion og udskillelse af oxytocin. Da oxytocinudskillelsen øges ved berøring og fysiske stimuli antager vi, at 16

19 jordemoderen kan fremme den spontant forløbende fødsel, ved at yde fysisk omsorg, i form af massage eller rolige stryg på kroppen. Ligeledes fremmes oxytocinudskillelsen, når en fødende kvinde føler tryghed og ro. Her er det vigtigt, at jordemoderen skaber berøring på et psykologisk plan, ved at være til stede på en måde som kvinden føler god og støttende. I interaktionen med kvinden kan jordemoderen gennem sin tilstedeværelse være støttende, udvise empati og yde fysisk omsorg. Dette kan bidrage til, at kvinden føler ro og tryghed, hvormed oxytocinudskillelsen stimuleres og den spontant forløbende fødsel fremmes. 3.3 Nærheds- og relationsetik Mie Malene Da interaktionen mellem jordemoderen og den fødende kvinde er et nøglebegreb i vores problemformulering, og der heri ligger en væsentlig etisk dimension, anvender vi K.E. Løgstrups etik. Denne danner baggrund for, hvordan man som menneske handler i mødet med andre mennesker, og hvordan magtforholdet mellem mennesker opstår og udspilles i disse relationer Nærhedsetik Etiske spørgsmål og etikken som sådan omhandler den måde og ud fra hvilken målestok, man bør vurdere hvilke handlinger, der er de rette. Grundtanken i nærhedsetikken er, at man netop ikke kan opstille parametre til at vurdere hvilke handlinger der er de rette. Nærhedsetikken betoner, at der i mødet med andre mennesker opstår spontant moralske anvisninger, og at man, når situationen har vist sig, kan handle ud fra disse anvisninger (Birkler 2006:63f). En af de personer, der er fortaler for nærhedsetikken er den danske teolog, filosof og professor i etik Knud Ejler Løgstrup ( ). Han repræsenterer en fænomenologisk og hermeneutisk tankegang, der har afsæt i tanken om menneskets livsverden (ibid:64). Ifølge Løgstrup kan man ikke have færdige handleplaner eller principper vedrørende enkelte etiske situationer, men i stedet er etik en måde hvorpå vi som mennesker er til stede. (ibid:67) Mennesker er jævnfør Løgstrup helt afhængige af samvær med hinanden og lever på denne måde et fælles liv. Med dette mener han, at mennesket konstant udleverer sig selv, i et aktivt forhold med andre mennesker. I mødet med et andet menneske vil vi ikke bare udlevere os selv, men samtidig spontant tage den andens selvudlevering op. Udleveringen kan ske på en måde, så der appelleres til, at det andet menneske bør handle på en bestemt måde, og man kan herved med sin udlevering tavst kalde på hjælp (ibid:65). Løgstrup formulerer dette ansvar på følgende måde: [At] 17

20 den enkelte aldrig har med et andet menneske at gøre, uden at han holder noget af dets liv i sin hånd (ibid:65). De spontane handlinger, der udspiller sig i mødet med andre mennesker, omtaler Løgstrup som suveræne livsytringer. Dette er spontane handlinger, der er grundlæggende for menneskets natur, og de stammer ikke fra det enkelte menneske men opstår i mødet mellem mennesker. Blandt disse suveræne livsytringer nævner Løgstrup tillid, barmhjertighed, åbenhed og ærlighed. Løgstrup er dog bevidst om, at mennesker ikke altid handler ud fra de suveræne livsytringer og beskriver, at der her opstår tvungne eller kredsende tanke- og følelsesbevægelser. Disse omhandler menneskets egen behovstilfredsstillelse og opstår sekundært, derfor skal de først nedkæmpe de suveræne livsytringer for at komme til udtryk. Ifølge Løgstrup er mennesket i den moderne verden så optaget af at få tilfredsstillet egne behov, at de suveræne livsytringer i mange tilfælde udebliver. Når dette sker melder der sig en såkaldt etisk fordring. Den etiske fordring er tavs og en form for pligt, der tager over, som går ud på at vise godgørenhed og tage vare på det andet menneskes liv. Fordringen giver ingen konkrete anvisninger, og mennesket må selv vurdere, hvilke handlinger der er de rette. Det væsentlige i fordringen er, at det gøres uselvisk. Hermed mener Løgstrup ikke, at godgørenhed er ensbetydende med at gøre, som det andet menneske ønsker, for gør man dette udviser man uansvarlighed. I stedet skal man med sin fantasi og ud fra egen livsforståelse finde den gode og rette handling. Man kan dog aldrig påtage sig det fulde ansvar for et andet menneske. Den etiske fordring kræver derfor, at man tager ansvar for den andens skæbne og lader mennesket selv have ansvar for egen individualitet, vilje og personlighed (ibid:65ff; Andersen 2005:66) Relationsetik Når man ser på Løgstrups relationsetik, taler han om, at et menneske i sin selvudlevering er sårbart og blottet overfor det andet menneske, der hermed får en magt over det. Mennesker lever på den måde i et vekslende forhold af selvudlevering og magt (Andersen, 2005:63). Ifølge Løgstrup er magtforholdet et vilkår i relationen mellem mennesker, og blot det at vi er til stede blandt mennesker skaber et magtforhold. Denne magt over et andet menneske, når det udleverer sig, stiller os ifølge Løgstrup overfor et alternativ. Her kan man enten udnytte magten og handle på den andens bekostning, eller vælge at tage vare på den andens liv. Dette alternativ formulerer Løgstrup som omsorg eller ødelæggelse (ibid). I dette ligger, at den enkelte har et medansvar for det andet menneske og fordrer ifølge 18

21 Løgstrup, at man behandler den anden med omsorg, respekt for selvstændighed og som tidligere nævnt ikke overtager det andet menneskes ansvar (ibid:67). Dette kræver, at vi ser bort fra os selv og er uselviske (ibid:64f). Sættes Løgstrups relationsetik i relation til sundhedsvæsenet, bliver det i høj grad aktuelt at være sig bevidst om denne magt, da der altid vil være et asymmetrisk forhold mellem fagpersonen og patienten, fordi fagpersonen besidder stor faglig viden og i kraft af denne udviser autoritet. Løgstrups relationsetik kan muligvis bidrage til at gøre fagpersonen bevidst om ikke at møde patienten som en person, der skal styres eller kontrolleres, men i stedet som et menneske der appellerer om omsorg (Birkler 2006:67) Analyse af nærhedsetik og relationsetik Mam Anna Vi vil i følgende afsnit analysere Løgstrups perspektiv på nærheds- og relationsetik op imod vores problemformulering. Dette gøres med fokus på, hvad der er væsentligt i interaktionen mellem jordemoderen og den fødende kvinde, for hermed at konkretisere hvordan jordemoderen i denne relation, som led i at støtte kvinden, kan være med til at fremme den spontant forløbende fødsel. Det viser sig ud fra teorien, at jordemoderen ikke skal følge definerede regler eller normer for hvordan hun er til stede på fødestuen. Derimod vil den enkelte kvinde i mødet med jordemoderen appellere til hende på en måde der fortæller, hvordan jordemoderen skal handle i den enkelte situation. Jordemoderen må altså lade situationen tale, og vise hende hvad hun skal gøre. Dette være sig en appel, hvor jordemoderen skal være aktiv i sin handlen overfor kvinden eller som kræver, at jordemoderen er mere tilbageholdende. Her er selve måden hvorpå jordemoderen er til stede og møder appellen afgørende i et etisk perspektiv. Jordemoderen bør altså handle spontant ud fra kvindens selv-udlevering. I udleveretheden ligger også, at kvinden er udleveret jordemoderens faglige vurdering. Hvis jordemoderen kun handler, ud fra hvad kvinden ønsker, er hun ifølge Løgstrup uansvarlig i sin handlen, og jordemoderen bør derfor høre appellen med sin faglighed og herudfra handle på situationen. På samme måde vil jordemoderen være uansvarlig i tilfælde, hvor hun vælger at forskyde sit ansvar og slet ikke handler. Et eksempel herpå kan være, hvor den fødende kvinde ønsker at fødslen forceres uden der er fagligt grundlag for det. Her må jordemoderen ikke bare handle ud fra kvindens ønsker, men skal også huske at tage sin jordemoderfaglige viden med i sine overvejelser og beslutninger. 19

22 I lyset af det magtforhold, der ifølge Løgstrup altid er i relationer, er fordringen at jordemoderen skal være bevidst om, at magtforholdet eksisterer og at dette qua jordemoderens professionelle rolle er meget asymmetrisk, samt at hendes medansvar for kvinden hermed er større end i andre relationer. Jordemoderen kan ud fra sine faglige vurderinger, hvis hun ikke er åben for appellen, komme til at gøre overgreb på kvinden. Dette kan ske i situationer, hvor kvinden i kraft af jordemoderens autoritet og større viden er underdanig og heraf er tilbøjelig til at efterkomme jordemoderens forslag, selvom hun ikke føler, at det er det rigtige for hende. Jordemoderen skal altså tage det faglige ansvar for kvinden men samtidig høre appellen og lade denne råde. Det er i denne forbindelse også vigtigt, at jordemoderen husker at dele ansvaret for fødslen med kvinden og behandle hende som et selvstændigt og ansvarligt individ med respekt for hendes integritet. Hvis jordemoderen ikke er uselvisk i sit arbejde, vil hun ifølge Løgstrup være tilbøjelig til helt at overtage ansvaret for den fødende kvinde og handle ud fra hvad der for jordemoderen føles godt eller rigtigt. Dette kan fx være jordemoderens behov for at give den fødende en epiduralblokade. Hvis jordemoderen er presset af tid eller herskende normer og regler på fødeafdelingen, kan hun, fordi magtforholdet er i spil, undertrykke sin spontane trang til at handle etisk og i stedet bruge disse normer og regler som et magtmiddel overfor kvinden. Hvis dette sker, handler jordemoderen ud fra hvad der forventes af hende, og ikke fordi det er det bedste for kvinden. 3.4 Sundhedsfremme Kirsten Da vi bl.a. forstår interaktionen som en måde, hvorpå jordemoderen er til stede på fødestuen og herved kan skabe tryghed for den fødende kvinde, vil vi i det følgende afsnit præsentere Antonovskys teori Sence of Coherence. Den vil vi lade være beskrivende for, hvordan jordemødre kan yde en tryg fødselsomsorg, der fremmer den spontant forløbende fødsel. En af de store fortalere for at skifte fokus fra forebyggelse til sundhedsfremme er professor i medicinsk sociologi Aaron Antonovsky (Jensen & Johnsen 2006:84). Antonovsky argumenterer for at ændre fokus fra sygdom til sundhed, og han tager udgangspunkt i spørgsmålet: Hvordan (for)bliver folk sunde? i stedet for hvorfor bliver folk syge som er den gængse tankegang ved forebyggelse. Det at fokusere på sundheden betegner 20

23 Antonovsky som en salutogenetisk idé, og han betegner livets daglige eller kroniske udfordringer som stressorer (ibid:84, 86f). Han fremlægger, at sunde mennesker er i stand til at håndtere stressorerne, fordi disse mennesker besidder en følelse af sammenhæng og mener hermed at følelsen af sammenhæng er grundlaget for sundhed. For at opnå en sådan følelse er begreberne begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed helt essentielle, og disse er forankret i tre læringsprocesser: Forudsigelighed, belastningsbalance og delagtighed. Forudsigelighed skal her forstås som forudsætning for følelsen af begribelighed. For at opnå begribelighed skal personen have en følelse af, at de fysiske og sociale omgivelser opleves forudsigelige, ikke konstant ændres og derfor indeholder forventede mønstre og rutiner samt årsager og konsekvenser. Belastningsbalance er en forudsætning for følelsen af håndterbarhed. For at opnå håndterbarhed skal personen have en oplevelses af, at de krav, der stilles, ikke overstiger de ressourcer, personen besidder. Delagtighed er en forudsætning for følelsen af meningsfuldhed. Meningsfuldhed er således motivationsfaktoren, da den omhandler, hvorvidt de forskellige stimuli er værd at investere tid og engagement i. Personen skal derfor have en oplevelse af og forståelse for, at valget af en handling påvirker et givent udfald (ibid:88f) Analyse af sundhedsfremme Anne-Sofie Antonovskys teori Sence of Coherence tager udgangspunkt i livets stressorer. I dette perspektiv kan fødslen ses som en stressor, hvorfor det er relevant at undersøge, hvordan vi som jordemødre kan bidrage til at fremme kvindens følelse af begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed og hermed følelsen af sammenhæng, der ifølge Antonovkys teori gør kvinderne bedre i stand til at håndtere fødslen Begribelighed En fødende kvinde med en stærk følelse af begribelighed, vil under fødslen opleve denne som forudsigelig. En af de faktorer, som kan have betydning for den fødende kvindes følelse af forudsigelighed, er kontinuerlig støtte under fødslen, der kan skabe trygge rammer og sammenhæng i forløbet. Det kan ligeledes menes, at en fødende kvinde opnår en følelse af forudsigelighed, når jordemoderen løbende giver god information fx vedrørende fødslens forløb og progression. Herved kan kvinden opnå en større forståelse for de processer, kroppen gennemgår, og hvad hun kan forvente af disse. 21

24 Håndterbarhed Forudsætningen for følelsen af håndterbarhed er, at de belastninger, den fødende kvinde udsættes for, er mulige at mestre, og at hun ikke oplever sig selv som et offer for situationen. Her er kommunikation af stor betydning. For at imødekomme den fødende kvindes ressourcer skal jordemoderen bl.a. være opmærksom på, at kommunikationen forgår på et for kvinden forståeligt sprog. En mangelfuld kommunikation kan derimod have betydning for kvindens forståelse og influere på hendes belastningsbalance. Den fødende kvindes følelse af håndterbarhed kan ligeledes styrkes ved en jordemoder, der roser hende, for det hun gør, løbende gør rede for fødslens fremgang samt giver hende et indtryk af, at hun ikke er alene. Dette vil om muligt give kvinden en oplevelse af, at de krav der stilles ikke overstiger hendes ressourcer Meningsfuldhed Når en kvinde opnår en følelse af meningsfuldhed, kan hun blive bedre i stand til at se problemer som udfordringer i stedet for byrder. Eksempelvis kan jordemoderen gøre kvinden opmærksom på, at en lejeændring kan give barnet en lettere rotation ned igennem bækkenet, hvormed lejeændringen kan opleves som meningsfuld. Der kan dog opstå uforudsigelige situationer, hvor kvinden vil føle, at hendes ressourcer er utilstrækkelige eksempelvis ved tiltagende veer. Her er det vigtigt, at jordemoderen formår at delagtiggøre den fødende kvinde i beslutningstagningen, da dette bidrager til, at kvinden kan opnå følelsen af meningsfuldhed. Hvis den fødende kvinde opnår en følelse af begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed og hermed en følelse af sammenhæng, er hun ifølge Antonovsky i stand til at håndtere fødslen som en stressor. Herudfra kan udledes, at en god jordemoderfaglig omsorg i henhold til den salutogenetiske idé må være udviklende og styrkende for den fødende kvinde og bidrage til, at kvinden føler tryghed, så der skabes gode rammer for en spontant forløbende fødsel. 3.5 Hermeneutik og fænomenologi Mam Anna I følgende afsnit vil vi redegøre for grundprincipperne i hermeneutik og fænomenologi, og anvende begreberne i vores analyse af Releasing and relieving encounters: experiences of pregnancy and childbirth (2004) til at belyse tematikker omkring menneskers forståelse og samspil med hinanden. 22

25 Et af de helt centrale begreber i hermeneutikken er for-forståelse. Herved skal forstås, at vi som mennesker i enhver sammenhæng har en forudindtaget forståelse eller fordom (Birkler 2007:96). Ordet fordom er ikke negativt ladet i denne kontekst, men skal udelukkende forstås ved, at vi har nogle forventninger og formeninger, som kommer til udtryk i enhver ny sammenhæng. Disse elementer skaber tilsammen en horisont, hvorudfra alle vores oplevelser vil blive tolket. Men det vil dog stadig være muligt at skabe ny forståelse, som afspejles via den hermeneutiske cirkel (ibid:96, 98). Den hermeneutiske cirkel bygger på grundtanken om at det, man som menneske forstår, kun kan forstås på baggrund af det, man allerede forstår. Grundtanken er således, at der er et cirkulært forhold mellem vores helhedsforståelse og delforståelse og at disse hænger uløseligt sammen (ibid:98). For at der kan skabes en ny delforståelse, må man være ydmyg og sætte sine fordomme i parentes for hermed at være åben for nye indtryk. Ud fra dette tager man sin delforståelse til revision og får en ny helhedsforståelse, hvorved der sker en horisontsammensmeltning (ibid:101). Hermeneutikkens søsterdisciplin, fænomenologi, har sit fokus rettet mod oplevelsesfænomener. Et nøglebegreb i fænomenologien er intentionalitet, hvilket betyder, at vores bevidsthed ikke er afgrænset, men at vores oplevelser er en del af en sammenhæng. Disse oplevelser er forskellige fra person til person, da mennesker oplever verden ud fra, hvor de befinder sig i livet og har forskellige livsverdener. Intentionalitet danner grundlag for begrebet livsverden. Et menneskes livsverden er ifølge Edmund Husserl 1 oplevelsen af verden ud fra hvilken situation, man er i. Alle menneskers livsverden er forskellige, og for at opnå forståelse for hinanden, skal man erkende denne forskellighed. Fænomenologi beskæftiger sig altså med personens oplevelser af fx en situation, og ikke selve situationen (ibid:106). 3.6 Præsentation og analyse af Continuous support for women during childbirth (2011) af Hodnett et al. Kirsten I det følgende vil vi præsentere Continuous support for women during childbirth (bilag 1) og herunder løbende vurdere studiets validitet Introduktion Det anvendte studie er en metaanalyse fra februar 2011, som er lavet på baggrund af 21 randomiserede kontrollerede studier, der inkluderer kvinder. Den første version af 1 Tysk filosof ( ), der udarbejdede læren om bevidsthedsfænomener og regnes for fænomenologiens grundlægger (Birkler 2007:103). 23

26 metaanalysen blev publiceret i I 2002 blev der lavet et større studie om samme emne, hvilket dannede grundlag for at sammenfatte metaanalysen fra 1995 og studiet fra Dette resulterede i metaanalysen Continuous support for women during childbirth (2007) (Childbirth Connection 2007), som sidenhen er blevet revideret og nye studier blevet inkluderet. Den seneste udgave er udgivet i februar 2011 af Ellen D. Hodnett, Simon Gates, Justus Hofmeyr, Carol Sakala og Julie Weston Hypotese og formål Studiets hypotese var, at personlig støtte til fødende kvinder ville fremme de fysiologiske processer under fødslen, øge den fødendes følelse af kontrol og selvtillid samt reducere behovet for medikamentel indgriben. Derfor ønskede forfatterne at bestemme, om effekten af kontinuerlig støtte blev påvirket af a) rutiner og procedurer, der kunne påvirke kvindens autonomi, frihed, bevægelse og evne til at håndtere fødslen b) om støttepersonen var ansat på fødeafdelingen eller ej, eller om personen var et familiemedlem eller en ven c) om den kontinuerlige støtte begyndte tidligt eller sent under fødslen Studiedesign og metode Metaanalysen sammenligner kontinuerlig støtte under fødslen med almindelig fødselshjælp. Den almindelige fødselshjælp indebar i alle studierne en ikke-kontinuerlig støtte under fødslen. Begrebet almindelig fødselshjælp anvendes videre i analysen og refererer til denne forklaring. Data blev indsamlet fra 15 lande: Australien, Belgien, Botswana, Brasilien, Canada, Chile, Finland, Frankrig, Grækenland, Guatemala, Mexico, Nigeria, Syd Afrika, Sverige og USA og blev publiceret i årene 1986 til De eksakte årstal, for hvornår data til de inkluderede studier var indsamlet, er ikke beskrevet. Data omfatter altså resultater fra fødesteder med meget forskellige obstetriske procedurer og store kulturelle forskelle. Dette nedsætter studiets interne og eksterne validitet, hvor intern validitet vedrører resultaternes gyldighed for den repræsenterede målpopulation, og ekstern validitet omhandler studiets gyldighed udover den repræsenterede målpopulation fx om studiets resultater kan overføres til danske forhold (Juul 2008:126). Studiet omfatter hospitalsfødsler, der enten var indsat spontant eller igangsat. Det beskrives ikke yderligere, om kvinderne var høj- eller lavrisikofødende. I udvælgelsen af materialet blev der fundet store variationer i beskrivelsen af kontinuerlig støtte, dog fandt 24

27 forfatterne frem til, at interventionen i studierne kunne variere fra næsten kontinuerlig støtte til kontinuerlig støtte, når kvinden var i aktiv fødsel. Støttepersonen kunne enten have sundhedsfaglige kvalifikationer så som sygeplejerske og jordemoder eller være doula. Derudover kunne støtten ydes af partneren, et familiemedlem, en ven eller en fremmed med nogen eller ingen uddannelse i fødselsomsorg. Kontrolgrupperne modtog almindelig fødselshjælp. Det defineres ikke klart, hvornår der var tale om hverken kontinuerlig støtte eller næsten kontinuerlig støtte og hvad disse indebar. Dog beskrives det, at der var stor overensstemmelse mellem disse, og at kontinuerlig støtte i 19 af studierne inkluderede beroligende berøring samt opmuntrende og rosende ord. Det er dog en svaghed i metaanalysen, at kontinuerlig støtte ikke defineres klart, fordi det således ikke med sikkerhed vides, hvad der reelt set blev målt på i studierne, hvilket i sidste ende kan påvirke metaanalysens resultater og hermed den interne og eksterne validitet. For at højne den interne validitet af metaanalysen evaluerede to forfattere uafhængigt af hinanden den metodologiske kvalitet af de 21 inkluderede studier og udtog data derfra. Forfatterne konkluderede, at den metodologiske kvalitet generelt varierede fra god til meget god. Ved hjælp af statistisk analyse vurderede forfatterne heterogeniteten for de inkluderede studier og kom frem til, at den største heterogenitet lå i, at studierne varierede i størrelse. De mente dog ikke, at heterogenitet havde indvirkning på resultaterne Dataindsamling og inklusion/eksklusion For at finde de studier, metaanalysen skulle inkludere, søgte forfatterne i registret ved Cochrane Pregnancy and Childbirth Group den 31. december Til metaanalysen valgte forfatterne at inkludere alle publicerede såvel som ikke-publicerede randomiserede kontrollerede studier, der sammenlignede kontinuerlig støtte med almindelig støtte uanset publikationssprog. Dette øger metaanalysens eksterne validitet, da man således også medtog studier, der eventuelt afveg fra det resultat, man ønskede at få. I de inkluderede studier blev interventionsgrupper og kontrolgrupper fordelt således, at interventionsgrupperne modtog kontinuerlig støtte, mens kontrolgrupperne modtog almindelig støtte. I studier, hvor resultaterne blev opsamlet, mens kvinderne stadig var indlagt på hospitalerne, accepteredes et frafald på op til 20 % af de kvinder, der oprindeligt var randomiseret. I studier, hvor resultaterne først blev indrapporteret efter kvinderne var udskrevet fra hospitalerne, accepteredes et frafald på op til 25 %, hvis der ikke var nogen åbenlys ubalance i de to grupper. Ved studier med utilstrækkelige data indhentede man om 25

28 muligt manglende data via forfatterne, hvorved studierne blev inkluderet. Alle andre studier blev ekskluderet. Man fandt frem til 22 studier, der opfyldte søgekriterierne, men kun 21 af dem blev anvendt i metaanalysen, da det sidste studie ikke havde tilstrækkelige brugbare data. Herefter anvendtes computerprogrammet Review Manager software for at vurdere graden af nøjagtighed for de indsamlede data Bias Mie Malene Bias er systematiske afvigelser mellem det fundne resultat og det sande resultat. De opstår på grund af fejl eller mangler i et studies design eller udførelse (Andersen & Matzen 2005:206). I metaanalysen gennemlæste to af forfatterne uafhængigt af hinanden hvert studie og vurderede, i hvilken grad der var risiko for bias. Dette blev gjort med baggrund i de opstillede kriterier fra bogen Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Ved uoverensstemmelse blev en tredje person involveret i analysen. Forfatterne vurderede endvidere om studierne havde en høj risiko for bias, og om de mente, at det var sandsynligt at disse havde indflydelse på studiernes resultater Selektionsbias Selektionsbias er bias, der medfører, at interventionsgruppen er skævt udvalgt i forhold til kontrolgruppen, hvilket forhindres ved god randomisering (Juul 2008:248). Selektionsbias bør altid overvejes ved et studie, da det generelt menes, at være personer med mange ressourcer, der deltager i studier. Dette vil kunne føre til ulighed i resultaterne, der dermed ikke bliver repræsentative for målpopulationen (ibid:117). Forfatterne undersøgte for hvert studie hvilken metode, der var anvendt til at randomisere kvinderne i henholdsvis interventions- og kontrolgrupper, og heraf hvilke eventuelle bias man skulle være opmærksomme på. Studierne blev opdelt i følgende tre grupper; tilfredsstillende, utilfredsstillende og uklar. De blev kategoriseret tilfredsstillende, når randomiseringen skete ved hjælp af et tilstrækkeligt godt tilfældighedsprincip fx ved brug af en computer eller nummergenerator. Randomiseringen kategoriseredes i metaanalysen som utilfredsstillende, når randomiseringen skete på anden vis. Hvis randomiseringen ikke var beskrevet kategoriseredes studiet som uklar. Samme klassificering blev anvendt under randomiseringen i forhold til muligheden for snyd i de respektive studier. Således blev studier, hvor muligheden for snyd var minimal fx ved hjælp af forseglede, ugennemsigtige konvolutter kategoriseret som tilfredsstillende. Ifølge metaanalysens figur 1 side 9 lever kun ni af studierne op til dette kriterium. Dog fremgår det på side 10 i metaanalysen, at hele 26

29 18 af studierne bør kategoriseres som tilfredsstillende. Derimod blev studier, hvor der fx var brugt uforseglede eller gennemsigtige konvolutter kategoriseret som utilfredsstillende. Igen blev studierne, hvor randomiseringen ikke var beskrevet tilstrækkeligt, kategoriseret som uklar. Det fremgår af figur 1, at der var høj risiko for selektionsbias i tre af de inkluderede studier, som konsekvens af at randomiseringen var udført på en måde, hvor snyd var muligt. Dette stemmer dog ikke overens med, hvad der er beskrevet i teksten på side 10. Forfatterne udførte en såkaldt sensitivitetsanalyse, hvor de fjernede de tre studier med høj risiko for selektionsbias (jævnfør figur 1). Dette ændrede ikke på studiets konklusion Blinding I studierne var det ikke muligt at blinde hverken de fødende kvinder eller omsorgspersonerne i forhold til interventionen. Dette gør, at risikoen for bias er større end ellers. Det skyldes, at deltagernes viden omkring formål og gruppering kan præge dem og dermed have indvirkning på metaanalysens resultater. Dog mente metaanalysens forfattere, at de studier, hvor resultaterne blev opsamlet af en person, der ikke kendte kvindernes randomisering, gav en lav risiko for bias. Det samme var tilfældet ved studier, hvor forfatterne vurderede, at blinding ikke ville have haft nogen indvirkning på resultatet. Forfatterne vurderede ydermere, om studierne havde andre problemer, der kunne give en risiko for bias og tog løbende højde for dette. De vurderede, at den samlede risiko for bias var meget lille, og at dette ikke havde indflydelse på metaanalysens resultater Intention to treat og compliance I metaanalysen har forfatterne så vidt muligt brugt resultater, hvor der i analysen af disse er brugt intention to treat (Hodnett et al. 2011:7). Intention to treat anvendes i studier, hvor alle patienter, der er randomiseret til en behandling, opgøres i den gruppe, de er randomiseret til. Dette uanset om der er compliance eller non-compliance, altså om de har fulgt den behandling, de var randomiseret til eller ej. Herved bevares fordelene ved randomiseringen og confounding forbygges. Confounding er forveksling af årsager, hvor man tilskriver én faktor årsagen til et givent resultat, selvom det i virkeligheden er en anden faktor, der reelt set er årsagen (Juul 2008:131, 156, 243; Andersen & Matzen 2005:208) Studiets resultater Mam Anna Teoretisk set kan kontinuerlig støtte under fødslen have mange forskellige fysiske og psykiske effekter. Derfor ønskede forfatterne at undersøge en lang række effektmål. I vores 27

30 resultater, der er relevante for besvarelsen af vores problemformulering. Vi kigger derfor på de resultater, der sammenligner kontinuerlig støtte under fødslen med almindelig støtte og dennes sammenhæng med; chancen for at føde spontant 2, fødslens varighed, anvendelsen af Syntocinondrop, indgreb i form af smertestillende samt instrumentel forløsning og sectio. Metaanalysens resultater viste, at der var statistisk signifikans for, at kvinder i interventionsgruppen havde en øget sandsynlighed for at føde spontant på 8 % (RR 3 1,08). I ni af studierne var den kontinuerlige støtteperson under fødslen en jordemoder, jordemoderstuderende eller sygeplejerske. Her gav kontinuerlig støtte i forhold til almindelig støtte en øget sandsynlighed for at føde spontant på 3 %. I fem af studierne blev støtten ydet af en udefrakommende kvinde, som ikke var en del af kvindens netværk eller ansat på fødeafdelingen. Ved kontinuerlig støtte fra denne type omsorgsperson øgedes sandsynligheden for at føde spontant med 12 %. I fire af studierne, hvor støtten blev ydet af en omsorgsperson fra kvindens eget netværk, var der en øget sandsynlighed for at føde spontant på 7 %. Ifølge metaanalysens resultater var der ligeledes statistisk signifikans for, at fødslens varighed gennemsnitligt blev nedsat med 0,58 timer ved kontinuerlig støtte. Man valgte ikke at skelne mellem typer af omsorgspersoner vedrørende fødslens varighed. Derfor fik man ikke et mål for, hvilken type støtteperson, der gav den bedste effekt på dette resultat. Vi stiller os kritiske overfor, at der ikke i alle de inkluderede studier har været brugt intention to treat, da vi formoder, at korte fødsler oftere vil indebære kontinuerlig støtte end langvarige fødsler. Vi antager derfor at der i studier, hvor der ikke er brugt intention to treat, kan være en tendens til, at de langvarige fødsler registreres i gruppen, hvor der blev ydet almindelig støtte, og at der deraf kan ses en forskel i fødslens varighed. Metaanalysen beskriver, at der ikke blev fundet nogen tydelig sammenhæng mellem kontinuerlig støtte og brugen af Syntocinondrop. Dog fremgår det af resultaterne, at kontinuerlig støtte fra en udefrakommende støtteperson reducerede brugen af Syntocinondrop med 31 %. Der var ingen reducering i brugen af Syntocinondrop, hvor den kontinuerlige støtte ydedes af en jordemoder, tværtimod blev denne øget med 6 %. 2 Betyder i metaanalysen: forløsning uden sectio, cup eller tang. 3 Relativ Risiko er et udtryk for sandsynligheden for at føde spontant blandt de eksponerede i forhold til de ikke-eksponerede (Juhl & Lindahl 2005:1). 28

31 Dette giver grund til undren, da fødslerne uanset støtteperson var kortere og formentlig gav kvinderne bedre veer, da vi må gå ud fra, at forfatterne har taget højde for brugen af Syntocinondrop, når de har målt på fødslens varighed Studiets konklusion På baggrund af studiets resultater konkluderede man, at alle kvinder burde tilbydes kontinuerlig støtte under fødslen. Man konkluderede derfor yderligere, at fødeafdelingerne burde opfordre kvinder til at medbringe en ledsager efter eget valg til fødslen samt at implementere retningslinjer, der tilbød eller sikrede kontinuerlig støtte under fødslen. Ligeledes havde de omsorgsgivere, der ikke var sundhedsprofessionelle i højere grad end de sundhedsprofessionelle en positiv effekt på fødslens forløb og kvindernes tilfredshed. Dette tilskriver man i studiet, at jordemødre i dag har en tilgang til omsorg, der er præget af teknologi og risikotænkning. For at jordemødres omsorg og støtte kan have positiv effekt på fødsler, skal der ifølge metaanalysens konklusion foretages fundamentale ændringer i måden hvorpå man yder fødselsomsorg. Herunder ændringer i retningslinjerne, så der ikke foretages rutinemæssige indgreb under helt normale fødsler. Forfatterne konkluderede endvidere, at man bør sikre, at kvinders fødselsomgivelser er styrkende og beroligende for kvinden, giver rum for privatliv, respekterer kvinders behov, og at fødslerne ikke bliver karakteriseret ved rutinemæssige indgreb Samlet vurdering af metaanalysen Continuous support for women during childbirth Anne-Sofie I følgende afsnit vil vi lave en samlet vurdering af metaanalysens kvalitet og herunder vurdere studiets interne og eksterne validitet Intern og ekstern validitet Som metaanalyse ligger Continuous support for women during childbirth højest i evidenshierarkiet, da det er en samling af randomiserede studier. Herved mindskes bias og studiets validitet styrkes (Juul 2008:175). I diskussionen vurderede forfatterne, at risikoen for bias generelt var lille i de 21 studier. Dog var man opmærksom på, at tre af de 21 studier havde stor risiko for bias, hvorfor der blev anvendt en sensitivitetsanalyse, hvor de tre studier blev fjernet fra metaanalysen, for at se om de påvirkede de endelige resultater. Dette viste sig imidlertid ikke at påvirke udfaldet, hvorfor de beholdte dem i metaanalysen. Anvendelsen af sensitivitetsanalysen, hvor de tre studier ekskluderedes, styrker studiets interne validitet. 29

32 Det, at man ud fra de inkluderede studier ikke fremstillede en klar definition af kontinuerlig støtte, kan have påvirket metaanalysens resultater, da det ikke nødvendigvis er det samme, der blev målt på. Dette påvirker studiets interne validitet. Dog viste det sig, at der i forfatternes sammenligning af studierne var stor overensstemmelse i forståelsen af kontinuerlig støtte, da denne viste sig at være forholdsvis homogen uanset land og kultur. Dette styrker den interne validitet for såvel som den eksterne. For bevidst at højne den interne validitet i metaanalysen evaluerede to forfattere uafhængigt af hinanden den metodologiske kvalitet af de 21 inkluderede studier og konkluderede herudfra, at den metodologiske kvalitet i studierne generelt varierede fra god til meget god. Dog skal metaanalysens resultater i forhold til typen af støtteperson behandles med forsigtighed, da disse kun baseres på nogle af studierne, således at populationen i disse studier er langt mindre end for hovedresultaterne. Da ikke alle inkluderede studier anvendte intention to treat, er der risiko for, at dette giver udslag i resultaterne og at randomiseringen i disse studier heraf er mislykket. Herved nedsættes studiets interne og eksterne validitet. I metaanalysen valgte forfatterne at inkludere alle publicerede såvel som ikke-publicerede randomiserede kontrollerede studier uanset publikationssprog, der som tidligere nævnt øger den eksterne validitet (Juul 2008:172). Forfatterne vurderede tillige heterogeniteten ved statistisk analyse af de inkluderede studier, hvor det konkluderedes, at heterogeniteten, man fandt i forhold til studiernes størrelse, ikke havde nogen egentlig indvirkning på resultaterne. Dette øger studiets interne og eksterne validitet. Ud fra ovenstående vurdering af metaanalysens validitet udleder vi, at den interne validitet er acceptabel. Forfatterne har redegjort for og været opmærksomme på risikoen for bias, handlet i forhold til dette samt vurderet studier, hvor risikoen for bias var forhøjet. Denne vurdering skal dog tages med det forbehold, at vi ikke kender antallet af studier, hvor intention to treat ikke blev anvendt. Vi finder tillige den eksterne validitet acceptabel og mener med forsigtighed at kunne overføre resultaterne fra studiet til en dansk kontekst, da vi antager, at kontinuerlig støtte under fødslen er almengyldig og uanset kulturforskelle landene imellem indebærer fælles elementer. I udarbejdelsen af Det Nationale Indikatorprojekt blev metaanalysens resultater benyttet, hvilket indirekte kan ses som et udtryk for kvalitet, og at metaanalysen anses for at have en acceptabel ekstern validitet. 30

33 3.6.9 Kontinuerlig støtte under fødslen Kirsten I følgende afsnit vil vi kort analysere de dele af metaanalysens resultater, som har specifik relevans for projektets problemformulering. Jordemoderen kan ved at yde en kontinuerlig støtte under fødslen bidrage til, at fødslens varighed afkortes. Ligeledes fremgår det af studierne, at brugen af Syntocinondrop øges, når en jordemoder er den kontinuerlige støtte under fødslen. Dette kan tyde på, at der er tendens til, at jordemødre hurtigere vurderer, at der er behov for et vestimulerende drop, når de fungerer som kontinuerlige støttepersoner, sammenlignet med når de yder almindelig fødselshjælp. I 19 af studierne inkluderede kontinuerlig støtte beroligende berøring samt opmuntrende ord, som kan tyde på, at jordemoderen med fordel i sin kontinuerlige støtte kan yde en såvel fysisk som psykisk omsorg for at fremme den spontant forløbende fødsel. Metaanalysen bidrager hermed til en delvis besvarelse af vores problemformulering. Det er dog stadig ubesvaret, hvordan jordemoderen i den kontinuerlige støtte kan fremme den spontant forløbende fødsel. Derfor inddrager vi Releasing and relieving encounters: experiences of pregnancy and childbirth (2004), der undersøger den jordemoderfaglige omsorg i mødet mellem jordemoderen og den fødende kvinde. 3.7 Præsentation og analyse af Releasing and relieving encounters: experiences of pregnancy and childbirth (2004) af Ingela Lundgren Præsentation Mam Anna Releasing and relieving encounters: experiences of pregnancy and childbirth (bilag 2) er en metasyntese udarbejdet af den svenske jordemoder og forsker Ingela Lundgren, som består af resultater fra fire kvalitative studier, der blev publiceret i henholdsvis 1996, 1998, 1999 og Metasyntesen blev indsendt i 2003 og blev i august 2004 publiceret af Nordic College of Caring Sciences Inklusionskriterier Der beskrives ikke nogle inklusionskriterier i studiet, udover at studierne er foretaget på ABC-centre (Alternative Birth Care Centre), der er jordemoderledede centre med restriktioner for medicinsk teknologi, som tilbyder kontinuerlig støtte for de fødende kvinder. Kvinder, der føder på ABC-centre, karakteriseres som oftest ved at være ældre, veluddannede, psykisk velbefindende og rolige i forhold til den kommende fødsel og 31

34 forældreskabet (Lundgren 2004:371). Det må herudfra antages, at det er ressourcestærke kvinder med normale graviditeter og forventede ukomplicerede fødsler, der føder på ABCcentre. Det er desuden beskrevet, at empirien bygger på 18 førstegangsfødende og 21 flergangsfødende og 9 jordemødre. Selvom Lundgren ikke har tydeliggjort, hvilke kvinder hun har inkluderet i studiet, kan man som læser udlede mulige inklusionskriterier, hvorfor studiet bygger på en delvist ukendt studiepopulation. Ligeledes bygger metasyntesen på resultater fra fire studier, hvor Lundgren selv er medforfatter hvilket nedsætter metasyntesen interne og eksterne validitet, da det ikke fremgår, hvorfor Lundgren har valgt netop disse studier Forskningsspørgsmål Graviditet og fødsel er en livsvigtig begivenhed for kvinder, og minderne herfra vil følge dem livet igennem. Denne oplevelse er blandt andet af betydning for mødres og børns fremtidige trivsel, hvorfor Lundgren ønskede at undersøge oplevelsen af mødet mellem jordemoderen og kvinden under graviditet og fødsel Metode De fire studier har alle en hermeneutisk og fænomenologisk tilgang, og de empiriske data blev analyseret ved hjælp af en fænomenologisk analysemetode udviklet på baggrund af Husserls fænomenologi. Denne analysemetode bygger på nogle grundlæggende principper. Analysen baseres både på informanternes oplevelser og beskrivelser, i dette tilfælde omkring mødet mellem jordemoderen og den fødende kvinde og på en analyse af data, hvor det ikke anbefales at fortolke. Det pointeres, at det overordnede mål er at forblive tæt på fænomenerne, netop som de præsenterer sig. Under analysen bevæger forskeren sig fra en forståelse af data som en helhed ud fra en sammenhæng, til at analysere og forstå enheder i teksten for til sidst at få en ny forståelse af fænomenet (Lundgren 2004:369). Fænomenologisk dataanalyse indeholder analysetrin, hvor resultaterne først bliver transskriberet og gennemlæst for at forskeren får et overblik, herefter markeres meningsfyldte citater og enheder i teksten. Delemnerne i undersøgelsen er nu organiseret i små grupper, og forskeren kan på den måde få et overblik over, hvad der giver mening i undersøgelsen. Til sidst bliver essensen af det undersøgte fænomen formuleret, hvorudfra der udvikles en ny forståelse af fænomenet (ibid:370). 32

35 For at kunne fremstille en syntese, anvendte Lundgren de resultater fra de fire studier, som var relevante, for metasyntesens formål. Dette gjorde hun ved at fokusere på tematikker samt ved at udplukke vigtige elementer og citater fra studierne, for herefter at finde en struktur i de indsamlede resultater. Tre af studierne beskrev kvinders og jordemødres oplevelse af fødslen og det sidste studie omhandlede kvinders oplevelse af graviditeten. Lundgren valgte således også at inddrage kvinders oplevelser fra graviditeten for at få flere aspekter med. Hermed blev resultaterne syntetiseret og en ny forståelse af mødet mellem jordemødre og fødende kvinder blev udviklet Forforståelse Kirsten Studiets teoretiske og empiriske baggrund hænger sammen med forskerens for-forståelse, som er baseret på forskerens erfaring, faglige perspektiv, antagelser og teoretiske grundlag (Hovmand & Præstegaard 2002:43). Herved forstås, at tidligere studier har været med til at tegne forskerens for-forståelse i forhold til forskningsfeltet. Lundgren er medforfatter på alle de fire studier, som indgår i metasyntesen, hvorfor hendes for-forståelse i høj grad må bygge på disse. Der er risiko for, at Lundgrens tidligere forskning i emnet påvirker hendes evne til at se nye aspekter og komme frem til nye resultater. Lundgrens for-forståelse lagde formentlig grundlaget for udarbejdelsen af metasyntesen. Hun ønskede en dybere forståelse for kvinders og jordemødres oplevelse af fødslen, samt en større forståelse for den jordemoderfaglige omsorg i denne proces. I introduktions- og diskussionsafsnittet henviser Lundgren til en række studier, der understøtter forskningsfeltet, hvoraf kan udledes, at hun er bevidst om sin for-forståelse og dermed kan formå at sætte den i parentes, hvilket styrker den interne validitet (ibid:55; Lindahl & Juhl 2002:17). Ligeledes kan hun have anvendt netop disse studier for at bakke op om sin egen syntese hvilket kan menes at nedsætte validiteten Forskerens egen vurdering En af studiets svagheder fremlægger Lundgren i diskussionen. Man taler i denne forbindelse om forskerens refleksivitet, hvilket ses som en styrkelse af studiet (Hovmand & Præstegaard 2002:43f). Lundgren forklarer, at resultaterne skal ses ud fra den kontekst, at alle kvinderne i studierne, fødte på de såkaldte ABC-centre. Her henviser hun til forskning, som viser, at kvinder der føder på ABC-centre er karakteriseret som beskrevet ovenfor. De interviewede kvinder dækker således ikke et bredt udsnit af Sveriges fødende kvinder, hvilket svækker den eksterne validitet. Dog mener Lundgren, at resultaterne kan overføres 33

36 til andre kontekster, idet hun refererer til den hermeneutiske cirkel og udleder at der under fødsler også i anden sammenhæng vil opstå gensidig forståelse parterne imellem. Hvilket vi ser som en styrkelse af den eksterne validitet Resultater Anne-Sofie Af Lundgrens syntetisering af resultaterne blev udledt, at mødet mellem jordemoderen og den fødende kvinde kunne karakteriseres som forløsende og lindrende. For de fødende kvinder indebar det forløsende og lindrende møde et møde med dem selv såvel som med jordemoderen. Mødet indebar ligeledes forandring og stilhed. Forandring skulle forstås som en overgang til det ukendte og moderskabet, der oplevedes som meningsfuldt, når kvinderne mødte smerten og egen styrke. Stilhed blev karakteriseret som tilstedeværelse, hvilket indebar, at den fødende kvinde blev mødt som et enkelt individ ved at blive lyttet til og fulgt gennem fødselsprocessen. Jordemoderen kunne ud fra sin tilstedeværelse, og det at følge kvinden gennem fødselsprocessen, hjælpe hende til at se det ukendte i øjnene uden frygt samt at føle tillid til egen krop og egne evner. Ved at jordemoderen var tilstedeværende i fødselsprocessen og åben over for kvindens signaler, oplevede kvinden, at jordemoderen så på fødselssmerten som en naturlig del af fødselsprocessen, satte sig i kvindens sted samt stolede på kvindens styrke og kraft til at gennemføre fødslen. Det, at den fødende kvinde og menneskerne omkring hende stolede på hendes evner til at føde, var af stor betydning for fødselsprocessen. Et tillidsfuldt forhold til jordemoderen, der byggede på sikkerhed, styrkede kvindens selvtillid, ikke mindst når jordemoderen sendte signaler om, at kvinden kunne mestre fødslen. For jordemødrene hang begreberne stilhed og forandring sammen med det at være anker og ledsager. Et anker skal her forstås som en jordemoder, der respekterer grænsen for den fødendes formåen såvel som sin egen professionelle grænse. Dette indebærer, at jordemoderen har ansvar for, at den fødende kvinde ikke overskrider sine egne grænser, for hvad hun kan håndtere, og at smerten ikke bliver for meget for hende. En ledsager beskrives som en jordemoder, der står til rådighed for, deler ansvar med, lytter til og følger kvinden gennem fødslen. Dette indebærer, at den fødende kvinde deler ansvar, udtrykker sine ønsker overfor jordemoderen og har en vilje til at gå igennem fødslen og møde smerten. I forhold til dette er det derfor også vigtigt, at jordemoderen gennem kvindens kropssprog vurderer hendes tilstand. Denne form for nonverbal kommunikation øges i takt med at fødslen skrider frem. Hvis fødselsprocessen forstyrres og grænsen for kvindens 34

37 formåen overskrides, kan jordemoderen aflæse det ud fra kvindens kropssprog. Dette kan jordemoderen som anker forebygge ud fra en mere tydelig kommunikation og gennem øjenkontakt med kvinden Konklusion Studiet konkluderer, at det forløsende og lindrende møde mellem jordemoderen og den fødende kvinde indebærer stilhed og forandring. Det er derfor vigtigt, at jordemoderen under fødslen er opmærksom på den enkelte kvinde, hendes tillid til egne evner og følelsen af kontrol. Ved at være en forankret ledsager kan jordemoderen hjælpe den fødende kvinde til at være fuldt til stede under fødslen. Herunder er det vigtigt, at jordemoderen ikke overskrider grænserne for kvindens formåen. At jordemoderen og den fødende kvinde deler ansvaret for og deltager aktivt i fødslen er nødvendigt for fødselsprocessen og må forstås som et unikt kendetegn, til forskel fra andre måder at give omsorg på. Dette aspekt, mener forfatteren, burde studeres nærmere Samlet vurdering af Releasing and relieving encounters: experiences of pregnancy and childbirth Mie Malene I følgende afsnit vil vi lave en samlet vurdering af metasyntesens kvalitet og herunder vurdere studiets validitet. Vi vil systematisk gennemgå vores analyseresultater fra studiet og samle disse til en endelig vurdering Studiets validitet Det at studiet bygger på data fra kvinder, der har været tilknyttet og født på ABC-centre, gør resultaterne homogene og let sammenlignelige i sammenhænge, der matcher disse, hvilket styrker studiets interne validitet. Bevæger man sig udenfor disse centre med en anden målpopulationen, vil overførbarheden være mere vanskelig, hvilket svækker studiets eksterne validitet. Vi er opmærksomme på, at Lundgren ikke tydeligt har beskrevet inklusionskriterierne, dette gør at metasyntesen bygger på en delvist ukendt studiepopulation, hvilket svækker den eksterne validitet. Lundgrens viden om emnet, hun undersøger, danner grundlag for hendes for-forståelse i forhold til studiets forskningsfelt. Det at hun giver udtryk for sin for-forståelse styrker studiets interne validitet, da vi hermed antager, at hun er bevidst om denne og formår at sætte den i parentes. Vi formoder dog, at Lundgrens for-forståelse i høj grad bygger på viden fra de fire inkluderede studier, hvorfor hendes for-forståelse kan forekomme fastlåst, hvilket svækker den interne validitet. Lundgren har ikke beskrevet, hvorfor og hvordan hun 35

38 har udvalgt netop de fire inkluderede studier, hvilket vi finder kritisabelt og ser som en svækkelse af validiteten. I diskussionen reflekterer Lundgren kritisk over studiet og dets resultater, hvilket øger validiteten. Ud fra dette vurderer vi, at metasyntesen har en god intern validitet og således fint dækker over kvinder, som har født i ABC-centre. Til trods for, at metasyntesens eksterne validitet kan diskuteres, mener vi, at denne er acceptabel, da metasyntesen undersøger noget, vi ser som, alment gældende, og derfor kan overføres til andre kontekster Mødet mellem jordemoderen og den fødende kvinde I metasyntesen udledes begreber, der beskriver mødet mellem jordemoderen og den fødende kvinde. Vi vil i det følgende afsnit undersøge, hvad der ligger i begreberne, og hvordan interaktionen mellem jordemoderen og den fødende kvinde i forhold til disse begreber kan finde sted og således fremme den spontant forløbende fødsel. Jordemoderen kan med sin tilstedeværelse og vejledning i fødselsprocessen hjælpe kvinden til at se det ukendte i øjnene uden frygt og føle tillid til egen krop og egne evner. Når der således skabes tryghed frem for frygt hos kvinden, vil dette, i henhold til den viden vi har omkring hormonet oxytocin, betyde en øget oxytocinudskillelse, hvilket kan fremme den spontant forløbende fødsel. Dette forudsætter stilhed, som indebærer, at jordemoderen er tilstedeværende på fødestuen, respekterer og lytter til den fødende kvinde samt ser hende som et individ. I dette ligger også, at det er af stor betydning, at jordemoderen stoler på kvindens evne til at føde sit barn, opfatter fødselssmerterne som en naturlig del af fødselsprocessen samt forsøger at sætte sig i kvindens sted. Jordemoderen kan således, ved at udstråle at hun stoler på kvindens evner til at føde, og at hun er i trygge hænder, hjælpe hende til uden frygt at se det ukendte i øjnene, så hendes tro på sig selv styrkes og hun føler tryghed. Dette vil om muligt bidrage til en nedsat udskillelse af stresshormonet adrenalin, hvormed betingelserne for en spontant forløbende fødsel fremmes. Jordemoderen kan under fødslen med fordel fungere som, det Lundgren kalder, en forankret ledsager. Dette indebærer et anker og en ledsager. Som anker bør jordemoderen i interaktionen med den fødende kvinde have respekt for kvindens smertegrænse samt grænserne for, hvad hun kan kapere. Dette kan jordemoderen gøre ved at kommunikere verbalt såvel som nonverbalt og således sørge for, at kvinden føler sig set og hørt. En ledsager indebærer, at man som jordemoder deler ansvar for fødslen, tager højde for 36

39 kvindens ønsker og behov, står til rådighed og følger kvinden gennem fødslen. Dette forudsætter, at den fødende kvinde også selv tager del i fødslen ved at give udtryk for sine ønsker, påtage sig ansvar og tro på, at hun kan føde. Idet fødslen progredierer, bliver den nonverbale kommunikation mellem jordemoderen og den fødende kvinde vigtig, da jordemoderen herved nemmere kan vurdere kvindens tilstand. Denne kommunikation kan bidrage til, at kvinden fortsat føler tryghed og hengivenhed til jordemoderen, hvilket ellers kan være svært at opretholde i et grænseland mellem smerter og lysten til at gennemføre fødslen. 4.0 Diskussion I dette afsnit vil vi diskutere, om resultaterne fra de to anvendte studier er overførbare til projektets målpopulation, da dette er en forudsætning for, at vi kan svare på projektets problemformulering. Endvidere finder vi det relevant at diskutere analysen af de inddragede teorier i forhold til de, i metasyntesen opstillede begreber samt betydningen af fysisk berøring for den spontant forløbende fødsel. Vi vil afslutningsvist diskutere udfordringen i at fungere som forankret ledsager i praksis. 4.1 Resultaternes overførbarhed til projektets målpopulation Mie Malene Da det er en forudsætning i kvalitativ forskning, at viden og indsigt er afhængig af tid og kontekst, kan det diskuteres, hvorvidt resultaterne fra det kvalitative studie kan overføres til projektets målpopulation: førstegangsfødende kvinder med forventet ukompliceret fødselsforløb. Vi er således bevidste om, at mødet mellem jordemoderen og den fødende kvinde er afhængigt af den virkelighed mødet repræsenterer. Som det også fremgår af studiet, påpeger forskerne, at man med en vis forsigtighed kan overføre og bruge de opstillede begreber. Vi forstår disse som abstrakte begreber, der ikke er fast definerede, hvorfor vi ser resultaterne som en måde at anskueliggøre og begrebsliggøre interaktionen i mødet mellem jordemoderen og den fødende kvinde. På denne baggrund mener vi at kunne udlede en begrebsmæssig overførbarhed til projektets målpopulation, på trods af at kvinderne i metasyntesen ikke opfylder helt samme kriterier, da kun ca. halvdelen af disse var førstegangsfødende. Vi ser det som en styrkelse af resultaternes overførbarhed, at studiepopulationen i metasyntesen var svenske kvinder, der modtog en fødselsomsorg, som vi mener på mange måder er sammenlignelig med den danske, ligesom der ikke er store forskelle på kulturelle værdier og levestandarder. 37

40 I vurderingen af den eksterne validitet af kvantitative studier, herunder generaliserbarheden, indgår risici for bias, type af studiepopulation, og hvor studiet er foretaget. Generaliserbarheden er et vigtigt element i de kvantitative studier, hvorfor det er relevant at diskutere, om metaanalysens resultater kan overføres til projektets målpopulation. Metaanalysens resultater bygger på studier fra 11 forskellige lande og således fødesteder med meget forskellige obstetriske procedurer og store kulturelle forskelle. Kontinuerlig støtte var dog i størstedelen af metaanalysens studier sammenlignelig, og ud fra denne ser vi, at kontinuerlig støtte generelt havde positiv indvirkning på fødslen. Derfor mener vi, at metaanalysens resultater med et vist forbehold kan overføres til projektets målpopulation. 4.2 Resultaternes relevans i praksis Anne-Sofie Resultaterne i metaanalysen viser, at en jordemoder som kontinuerlig støtteperson under fødslen øger sandsynligheden for at kvinden føder spontant med 3 % og sandsynligheden for, at hun får et Syntocinondrop med 6 %. Herimod øger en udefrakommende støtteperson sandsynligheden for, at kvinden føder spontant med 12 % og nedsætter sandsynligheden for, at der bliver opsat Syntocinondrop med 31 %. Det kan diskuteres, om ovenstående resultater i forhold til jordemødrene har klinisk relevans, og om jordemoderen alene ved at være en kontinuerlig støtte har mulighed for at fremme den spontant forløbende fødsel. Metaanalysen konkluderer dog, at årsagen, til at jordemødres indvirkning på fødslen var mindre end de andre støttepersoners, er at jordemødres omsorg i dag er præget af teknologi og risikovurdering. Det handler altså ikke blot om at være til stede, men også om måden man er til stede på. I kraft af at jordemoderen har en række faglige forpligtigelser, kan hun ikke på samme måde som andre støttepersoner udelukkende koncentrerer sit fokus på kvindens velbefindende. En stor del af jordemoderens tid går med praktiske gøremål såsom journalskrivning, monitorering af kvinden og fosteret eller med at favne flere fødende på én gang. Dette ser vi bl.a. komme til udtryk, når kvinder med forventet ukompliceret fødsel i praksis monitoreres med CTG eller caputelektrode. Metasyntesen giver dog netop et bud på, hvordan man som jordemoder kan være til stede under fødslen. 4.3 Berøring Kirsten I metaanalysen fremlægges elementer, der er gennemgående i kontinuerlig støtte herunder støttende ord og berøring. Dette er interessant set i lyset af de af Moberg opstillede teorier omkring kroppens udskillelse af oxytocin. Ifølge Moberg opnår kvinder ro og afspænding 38

41 ved massage og berøring, hvilket fører til en øget oxytocinudskillelse. Fysisk berøring står ikke alene i denne sammenhæng, idet udskillelsen af oxytocin også stimuleres af berøring på et psykologisk plan, hvor støttende ord er vigtige elementer. Dette understøttes af metaanalysens resultater, der viser, at kvinderne gennemsnitligt fødte hurtigere ved en kontinuerlig støtteperson på fødestuen, samt at sandsynligheden for at føde spontant øgedes. Vi antager derfor, at jordemoderen, hvis hun implementerer støttende ord og fysisk berøring i sin fødselsomsorg, kan medvirke til en øget oxytocinudskillelse og dermed fremme den spontant forløbende fødsel. 4.4 At møde kvinden med og i stilhed Anne-Sofie I analysen af det kvalitative studie identificeredes begrebet stilhed, der karakteriseres ved, at jordemoderen i mødet med den fødende kvinde er tilstedeværende. Dette indebærer, at jordemoderen ser og behandler kvinden som et individ og med respekt, herunder er det betydningsfuldt at jordemoderen lytter til kvinden. Set ud fra et nærhedsetisk perspektiv er det væsentligt, at jordemoderen ser og behandler kvinden som et individ, og at jordemoderen hører den enkelte kvindes appel. Vi mener dog, at der heri kan opstå et dilemma. På den ene side bør jordemoderen med respekt for kvinden lytte til hendes appel under fødslen og lade den fortælle jordemoderen, hvordan hun skal handle i den enkelte situation. På den anden side bør jordemoderen med sin faglighed lytte til og vurdere kvindens appel for herudfra at træffe en faglig beslutning. Et eksempel herpå kan være en fødende kvinde, der appellerer om en hindesprængning for at fremme fødslens progression, men hvor jordemoderen ud fra sin faglige viden vurderer, at det er uhensigtsmæssigt i forhold til den spontant forløbende fødsel. Overordnet mener vi, at man som jordemoder i situationen bør finde en balance mellem kvindens ret til selvbestemmelse, og hvad man som jordemoder vurderer fagligt korrekt. Ud fra Løgstrups nærhedsetik vil jordemoderen handle uansvarligt, hvis hun ikke hører kvindens appel med sin faglighed. Samtidig mener vi, at det er vigtigt, at man som jordemoder er sig bevidst, at magtforholdet altid er i spil, og at man ikke bør handle selvisk. 4.5 At være kvindens anker Mam Anna Ifølge metasyntesen er det af betydning, at man som jordemoder er kvindens anker under fødslen. Heri ligger, at jordemoderen hverken bør overskride kvindens grænser, for hvad hun kan formå, eller sine egne professionelle grænser. Set ud fra et sundhedsfremmende perspektiv er det vigtigt, at kvinden føler, at hun kan håndtere de belastninger, hun 39

42 udsættes for, da dette vil styrke hendes følelse af håndterbarhed og medvirke til følelsen af sammenhæng. Det kan diskuteres, om det altid er muligt for jordemoderen i interaktionen med kvinden at sikre, at kvindens grænser ikke overskrides. I forhold til dette ser vi flere faktorer, der spiller ind og kan påvirke kvindens håndterbarhed. En af disse faktorer er magtforholdet mellem kvinden og jordemoderen, der særligt under fødslen er asymmetrisk, da kvinden på grund af vesmerten er afmægtig. Dette mener vi, at jordemoderen bør være sig bevidst, da det kan tænkes, at hun herved i interaktionen med kvinden kan medvirke til, at kvinden opnår håndterbarhed. Dette kan eksempelvis gøres ved, at jordemoderen løbende informerer kvinden om fødslens progression, så hun om muligt får en forståelse for fødselsprocessen og kan håndtere de belastninger, hun udsættes for. Hermed kan kvinden opleve, at jordemoderen respekterer hendes grænser, ved at være lydhør overfor, at de belastninger kvinden udsættes for i fødselsprocessen stemmer overens med hendes belastningsbalance. Omvendt kan jordemoderen ifølge relationsetikken misbruge magtforholdet og gøre overgreb på kvinden. Dette kan ske i situationer, hvor jordemoderen er presset, eller hvor hun overhører kvindens appel og handler ud fra sin faglige vurdering. Vi finder det derfor væsentligt, at jordemoderen overvejer, hvad der i forhold til kvindens appel og sin faglige viden vil være hensigtsmæssigt for at fremme den spontant forløbende fødsel. Her kan kvinden komme til at opleve sig som offer i situationen, da hun i kraft af jordemoderens autoritet kan være tilbøjelig til at efterkomme jordemoderens forslag. For eksempel kan kvinden føle sig presset til at ændre leje, fordi jordemoderen skønner dette fordelagtigt hvormed kvinden føler sig overset. Dette kan betyde, at den belastning kvinden udsættes for ikke stemmer overens med hendes belastningsbalance, hvilket kan resultere i, at kvinden ikke kan håndtere situationen og hendes grænser for, hvad hun kan formå overskrides. Det fremgår i øvrigt af metasyntesen, at jordemoderen som kvindens anker får kvinden til at se forandringen til moderskabet som meningsfuld. Denne forandring opleves i mødet med smerten og hendes egen styrke, når jordemoderen fungerer som kvindens anker. 4.6 At være kvindens ledsager Mie Malene Som den fødende kvindes ledsager bør jordemoderen følge kvinden gennem fødslen, stå til rådighed for hende, lytte til hendes ønsker samt dele ansvar med hende og således lade hende tage sin del af ansvaret for fødslen. Dette er alt sammen faktorer, som vi ser er med til at skabe tryghed for kvinden. I dette perspektiv vil jordemoderen ud fra Mobergs teori i interaktionen med den fødende kvinde bidrage til en øget udskillelse af oxytocin og hermed 40

43 til at fremme den spontant forløbende fødsel. Jordemoderen vil med andre ord give kvinden, det som Moberg kalder berøring på et psykologisk plan. At være kvindens ledsager i denne begrebsmæssige forstand stemmer overens med modellen midwifery model of care, idet en jordemoder med denne tilgang i særdeleshed vil følge kvinden gennem fødselsprocessen og være lydhør overfor hendes ønsker. Derimod kan det antages, at en jordemoder, som har en tilgang til fødsler, der læner sig op ad medical management model, i sin omsorg nedprioriterer det at lytte til kvindens ønsker og dele ansvaret med hende, da en jordemoder med denne indstilling vil være tilbøjelig til hurtigere at gribe ind i fødselsforløbet. Et eksempel herpå kunne være en doorstep-ctg, der ender med at køre kontinuerligt, selvom der ikke er indikation for dette. Ud fra et nærhedsetisk perspektiv må man som jordemoder for at handle etisk huske sin faglighed og ikke dele for meget af ansvaret for fødslen med kvinden, men derimod selv påtage sig dette ansvar. Dog skal jordemoderen høre kvindens appel og veje denne ind i de handlinger, hun foretager sig. Vi mener, at jordemoderen i sin rolle som ledsager med fordel kan anvende elementer fra Løgstrups etiske perspektiver og Rooks midwifery model of care. Dette kan jordemoderen gøre ved at følge kvinden gennem fødslen, være nærværende, veje hendes ønsker ind i sine faglige overvejelser og have forståelse for kvindens ressourcer. Dette kan tilsammen give berøring på det psykologiske plan og øge oxytocinudskillelsen. 4.7 Jordemoderens udfordring som forankret ledsager Kirsten Situationen på landets fødegange har i kraft af travlhed og procedurer indvirkning på jordemoderens mulighed for at være til stede på fødestuen, yde omsorg og lytte til kvinden. Vi er derfor kritiske overfor, om det i alle fødselsforløb er realistisk, at jordemoderen fungerer som kvindens forankrede ledsager. Alligevel finder vi det relevant, at jordemoderen i praksis er bevidst om at det, at være en forankret ledsager er af stor betydning for fødslens forløb og de fødende kvinders oplevelse af interaktionen med jordemoderen. Dette er relevant, da det også i Anbefalinger for svangreomsorgen fremgår, at jordemødre bør sikre trygge fødselsforløb samt forsøge at minimere komplikationerne under og efter fødslen (Sundhedsstyrelsen 2009:151), hvilket vi ser som et godt grundlag for den spontant forløbende fødsel. 41

44 4.8 Kildekritik Kirsten I det følgende afsnit vil vi stille os kritiske overfor den empiri og de teorier, vi har anvendt i vores belysning af, hvordan jordemoderen i interaktionen med den fødende kvinde kan fremme den spontant forløbende fødsel Afspænding ro og berøring om oxytocins helbredende virkning i kroppen (2006) af Kerstin Uvnäs Moberg Bogens teorier er baseret på resultater fra dyreforsøg og observationer af mennesker foretaget af Moberg og en række andre forskere. I et samarbejde med jordemødre ved Karolinska sygehus i Stockholm fandt man ved observationer af ammende kvinder frem til, at Mobergs resultater fra rotteforsøg kunne overføres til mennesker. Resultaterne viste, at oxytocinnivauet i blodet under amning kunne korreleres med ro og kvinders evne til at indgå i samspil med deres børn. Sidenhen har det ligeledes vist sig, at forsøg med køer giver identiske resultater, hvilket understøtter tanken om, at oxytocin er årsagen til en række lignende reaktioner hos alle pattedyr. I sin bog stiller Moberg sig kritisk overfor blandt andet ovenstående resultater og tager højde for, at disse skal tages med forbehold, idet hun fremlægger: At knytte oxytocin sammen med ro og afspænding svarer til at samle indicier. Det er som at lægge et puslespil hvor alle brikker endnu ikke er tilgængelige. Ved at lægge de brikker der er for hånden, kan vi til sidst [ ] alligevel danne os et indtryk at (red. af) hvordan billedet af ro-hvile-systemet tager sig ud (Moberg 2006:24). Med andre ord fremhæver hun et forbehold overfor det at drage konklusioner, før man kender det fulde billede af fænomenet. Moberg har dog endnu ikke foretaget videnskabelige forsøg på fødende kvinder, hvorfor vi, når vi anvender Mobergs teori i projektet, er opmærksomme på, at resultaterne og begrundelserne for oxytocins virkning og udskillelse ikke er endegyldigt valideret, men derimod kan give os en mulig forståelse af fødselsprocessen Creating birth space to enable undisturbed birth (2008) af Maralyn Foureur Artiklens indhold er en sammenfatning af resultater fra gammel og ny forskning fra dyre- og menneskeforsøg, hvorfor Foureur mener, at man som læser skal acceptere den præmis, at de fundamentale, fysiologiske processer, der er i spil under graviditet, fødsel og barsel er sammenlignelige for alle pattedyr (Foureur 2008:58). Foureur tager dog sine forbehold overfor en direkte overførsel af resultaterne til mennesker, da mennesker i langt højere grad end dyr bliver påvirket af den sociale og samfundsmæssige kontekst, de er en del af (ibid:58). Oxytocins virkning, udskillelse og hæmning er videnskabeligt testet hos nybagte 42

45 mødre og er i overensstemmelse med resultater fra dyreforsøg. Dette giver grund til at formode, at de fysiologiske processer vedrørende oxytocin, som vi kender til, er overførbare til fødende kvinder, omend sådanne undersøgelser endnu ikke er foretaget The midwifery model of care (1999) af Judith P. Rooks Den amerikanske jordemoder og forfatter Judith P. Rooks har fremstillet to modeller, der sammenligner en jordemoderfaglig tilgang til fødsler med en medicinsk tilgang. Disse modeller har fokus på to yderpunkter, hvilket kan komme til at fremstå unuanceret, da jordemødres praksis i de fleste tilfælde vil indeholde elementer fra begge. Dette tager hun dog højde for, idet hun fremlægger, at der i praksis ikke kan opsættes en definitiv skillelinje mellem de to tilgange, men at der er vigtige, generelle forskelle mellem dem (Rooks 1999:371). Det faktum, at Rooks er amerikaner, kan menes at påvirke hendes syn på og tilgang til de to modeller, da jordemødres virke i Amerika afviger fra danske jordemødres (Rooks 1997:186). Hun tager selv sine forbehold overfor, at hun er den eneste forfatter til modellen, men argumenterer med, at modellerne ligeledes er baseret på erfaring fra og venskaber med andre jordemødre, som har forsket i samme emne Etik og sundhedsfremme Når vi inddrager nærheds- og relationsetik, er vi opmærksomme på, at det netop er Løgstrups perspektiv på etik, der kommer til udtryk i vores projekt, velvidende at mange andre etikere har givet deres bud på etikken. Antonovskys teori Sence of Coherence er ét bud på, hvad sundhedsfremme omhandler, hvorfor vi er opmærksomme på, at man også her kunne have valgt andre perspektiver på sundhedsfremme. Vi finder dog Løgstrups og Antonovskys teorier relevante i forhold til at undersøge, hvad der er i spil i interaktionen mellem jordemødre og fødende kvinder Projektets empiri I forhold til inddragelsen af Continuous support for woman during childbirth (2011) og Releasing and relieving encounters: experiences of pregnancy and childbirth (2004) i vores projekt finder vi dem relevante, og vi har i vores analyse og vurdering af studierne forholdt os kritisk til disse. 43

46 5.0 Konklusion Ud fra projektets analyse og diskussion kan vi konkludere, at jordemoderen med kontinuerlig støtte og gennem interaktionen med den førstegangsfødende kvinde med forventet ukompliceret fødsel, i nogen grad kan fremme den spontant forløbende fødsel. Berøring, kontinuerlig støtte og forankret ledsager er gennemgående og relevante begreber i vores projekt, der har været essentielle for at besvare projektets problemformulering. Jordemoderen må i sin fødselsomsorg være opmærksom på at integrere berøring og massage, da behagelig berøring øger oxytocinudskillelsen, hvilket er gunstigt for at fremme den spontant forløbende fødsel. Hvis jordemoderen formår at være kvindens forankrede ledsager og skaber tryghed for hende, vil kvinden kunne opleve at blive berørt på et psykologisk plan, hvilket tillige stimulerer oxytocinudskillelsen. Jordemoderen kan kun i meget lille grad fremme den spontant forløbende fødsel, når hun fungerer som kontinuerlig støtteperson og hendes omsorg er præget af teknologi og risikovurdering. Det væsentlige i den kontinuerlige støtte er ikke jordemoderens tilstedeværelse i sig selv, men måden hvorpå hun er til stede. Her har vi fundet frem til, at når jordemoderen igennem fødslen arbejder sundhedsfremmende og fungerer som forankret ledsager, opnår kvinden ro og tryghed, hvilket gavner den spontant forløbende fødsel. Som en forankret ledsager må jordemoderen tage udgangspunkt i den individuelle kvindes ønsker og behov. Der kan derfor ikke opstilles en klar handleforskrift for, hvordan jordemoderen gennem interaktionen med den fødende kvinde bedst muligt fremmer den spontant forløbende fødsel. Jordemoderen må altså i enhver fødselssituation reflektere over sine handlinger. Hun bør ligeledes være sig bevidst, at hun har det faglige ansvar for fødslen men samtidig lade kvinden have medansvar. Når jordemoderen arbejder sundhedsfremmende, kan hun styrke den fødende kvindes mestringsevne. Dette kan gøres ved at være opmærksom på, at de belastninger kvinden udsættes for stemmer overens med hendes belastningsbalance, og at hun oplever fødslen som håndterbar. Desuden kan jordemoderen på sundhedsfremmende vis delagtiggøre kvinden i fødselsprocessen fx ved at informere om fødslens progression. Fødslen kan herved opleves som meningsfuld for kvinden, og hun kan således opnå en følelse af sammenhæng. Jordemoderen kan med fordel benytte sig af elementer fra midwifery model of care, hvor hun holder fokus på det normale samt følger kvinden gennem processen og som udgangspunkt stoler på kvindens 44

47 evner til at føde spontant. Alle de nævnte faktorer spiller ind i interaktionen mellem jordemoderen og den fødende kvinde og er af betydning, når man som jordemoder i sit arbejde ønsker at fremme den spontant forløbende fødsel. Vi formoder, at hvis jordemødre i praksis reflekterer og handler ud fra denne viden, vil det kunne fremme den spontant forløbende fødsel hos danske førstegangsfødende med forventet ukompliceret fødsel og herved muligvis medvirke til at nedsætte brugen af medicinsk vestimulation. Vi har i projektet arbejdet ud fra en forståelse af, at tryghed og berøring stimulerer oxytocinudskillelsen under fødslen og dermed er fremmende for den spontant forløbende fødsel. Vi er dog bevidste om, at denne viden primært tager udgangspunkt i teoretiske antagelser, som er baseret på dyreforsøg og endnu ikke er videnskabeligt undersøgt hos fødende kvinder. Dette er en svaghed for projektets konklusion, da denne er afhængig af, at der fortages videnskabelig forskning, der påviser berøring og tryghed som fremmende for oxytocinudskillelsen under fødsler. Vi finder derfor, at dette projekt lægger op til, at interaktionen mellem jordemoderen og den fødende kvinden med henblik på at fremme den spontant forløbende fødsel undersøges nærmere i praksis. 6.0 Perspektivering Vi er bevidste om, at hvis jordemoderen skal fungere som kvindens forankrede ledsager, kræver det, at hun har tiden til at koncentrerer sig om den enkelte fødende og ikke skal tilse flere fødende kvinder på en gang. Her er det af relevans, hvor mange fødende kvinder der i det Det Nationale Indikatorprojekt registreres til at have haft en fagperson kontinuerligt på fødestuen, velvidende at dette i perioder af fødslen, såvel som en jordemoder, kan have været en social og sundhedsassistent. Den første offentliggørelse af resultater angående fødsler kommer den 19. december 2011 (NIP 2011). Dette vil give et billede af, om det tidsmæssigt er realistisk, at jordemoderen kan fungere som den fødende kvindes forankrede ledsager. En af de faktorer, vi har valgt at afgrænse os fra i projektet, er faderens rolle under fødslen. Vi vil dog ikke underkende faderens potentiale og ser her en mulighed i at inddrage faderen 45

48 som støtteperson for kvinden i situationer hvor jordemoderen ikke har tiden til at fungere som kvindens forankrede ledsager. Vi er bevidste om, at dette projekt er skrevet ud fra et jordemoderfagligt synspunkt, og med et ønske om, at flere lavrisiko, førstegangsfødende kvinder føder spontant. Vi er tillige bevidste om, at vi ikke har medtaget studier, der undersøger kvindernes ønsker og forestillinger angående fødslens forløb. Disse dannes primært i løbet af graviditeten og hvis en fødende kvinde eksempelvis har et ønske om, at fødslen skal være hurtig og smertefri, antager vi, at det kan være svært som jordemoder på fødestuen at give kvinden lyst til og mod på en spontant forløbende fødsel. Derfor mener vi, at der kan gøres et stort stykke arbejde i fødselsforberedelsen med henblik på at styrke kvindernes tro på det spontane fødselsforløb og herved styrke det fjerde P. Kommer kvinderne ind til fødslen med en tro på, at de kan føde spontant, mener vi, at dette danner et godt grundlag for den spontant forløbende fødsel. Vi ser det derfor som uhensigtsmæssigt, når der fra politisk side skæres ned i svangreomsorgens tilbud og hermed den fødselsforberedelse de gravide kvinder tilbydes. Et andet perspektiv på vores problemformulering kan være at se nærmere på fødemiljøet omkring hjemmefødsler, da statistikker viser, at kvinder der føder hjemme oftere føder spontant, end kvinder der føder på sygehuse (Hjemmefødselsordning Sjælland 2011). Vi er bevidste om, at retningslinjerne for hjemmefødsler ikke er ens med de gældende procedurer for sygehusfødsler, og at der derfor er et andet grundlag for den spontant forløbende fødsel ved hjemmefødsler. Vi mener, at jordemoderen her har optimale muligheder for at fungere som kvindens forankrede ledsager. Vi ser derfor gerne, at man som jordemoder for at fremme den spontant forløbende fødsel har større fokus på hjemmefødsler og sørger for, at de gravide kvinder bliver tilstrækkeligt informeret til at træffe valget angående fødested. X Anne-Sofie Bang Hansen X Kirsten Skov Græsholt X Mam Anna Bah Levisen X Mie Malene Nørgaard 46

49 7.0 Litteraturliste Andersen, Charlotte Brix; Munk, Lis (2010): Fødsler og kvalitet. Tidsskrift for jordemødre (7/8), s Andersen, Inger Bak; Matzen, Peter (2005): Evidensbaseret Medicin. København, Gads Forlag. Andersen, Svend (2005): Løgstrup. 2. udgave. København, Forlaget ANIS. Birkler, Jakob (2006): Etik i sundhedsvæsenet. 1. udgave. København, Munksgaard Danmark. Birkler, Jakob (2007): Videnskabsteori. 1. udgave. København, Munksgaard Danmark. Childbirth Connection (2007): Continuous support for women during childbirth. Lokaliseret [250411] på Childbirth Connection (2011): Vision, Mission & Beliefs - Cascade of Intervention in Childbirth. Lokaliseret [300311] på Childbirth Connection (2011): What is the role of adrenaline during labor and birth? Lokaliseret [020411] på Cirkulære om jordemodervirksomhed. CIR nr 149 af 08/08/2001 Den store Danske - Gyldendals store encyklopædi (2009): Interaktion. Lokaliseret den [100411] på r/interaktion Det Nationale indikatorprojekt (NIP) (2010): Det Nationale Indikatorprojekt. Fødsler. Dokumentalistrapport. Lokaliseret [020411] på 0.PDF Det Nationale indikatorprojekt (NIP) (2011): Tidsplan for offentliggørelse. Lokaliseret [020411] på gg%c3%b8relse DSOG (1999): Dystoci. Lokaliseret [280311] på Enkin et. al (2000): A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth. United Kingdom, Oxford University press. 47

50 Foureur, Maralyn (2008): Creating birth space to enable undisturbed birth. I: Fahy, Kathleen; Foureur, Maralyn; Hastie, Carolyn (red.) (2008): Birth Territory and Midwifery Guardianship Theory for practice, education and research. Elsevier Limited, Philadelphia, USA. Henderson, Chris; Macdonald, Sue (2004): Mayes s midwifery. A textbook for Midwives. 13. udgave. United Kingdom, Elsevier Limited. Hjemmefødselsordning Sjælland (2011): Hjemmefødseleordning Sjælland. Lokaliseret [150511] på Hodnett, Ellen D. et al. (2011): Continuous support for women during childbirth. The Cochrane Collaboration, John Wiley and Sons, Ltd., s Hovmand, Bente og Præstegaard, Jeanette (2002): Kvalitative forskningsmetoder i fysioterapi en introduktion. Nyt om forskning, nr. 2, s Impey, Lawrence (2003): Obstetrik og gynækologi. København, FADL-Forlag. Information (2002): Travlhed på fødegangen koster liv. Lokaliseret [060411] på Jensen, Torben K.; Johnsen, Tommy J. (2006): Sundhedsfremme i teori og praksis. 2. udgave. Århus, Forlaget Philosophia og forfatterne. Jordemoderforeningen (2011): Fødesteder i Danmark. Lokaliseret [290311] på Juul, Svend (2004): Epidemiologi og evidens. København, Munksgaard Danmark. Lindahl, Marianne; Juhl, Carsten B. (2002): Vurdering af kvalitative studier. Nyt om forskning, nr. 1, s Lundgren, Ingela (2004): Releasing and relieving encounters: experiences of pregnancy and childbirth. Nordic College of Caring Sciences (18), s Moberg, Kerstin Uvnäs (2006):Afspænding Ro og Berøring. København, Akademisk Forlag. Osler, Mogens (2002): Fødselshjælpens historie. København, FADL-Forlag. Rooks, Judith Pence (1997): Midwifery & Childbirth in America. Philadelhia, Temple University Press. Rooks, Judith Pence (1999): Midwifery model of care. Journal of nurse-midwifery, vol. 44 (4), s Sundhedsguiden (2011): Adrenalin. Lokaliseret [070411] på 48

51 Sundhedsloven. LOV nr 546 af 24/06/2005. Sundhedsstyrelsen (2009): Anbefalinger for svangreomsorgen. København, Komiteen for sundhedsoplysning. Sundhedsstyrelsen (2010): Quality indicators - DSOG standard population of low risk nullipara *) st to 3rd quarter. Lokaliseret [300311] på gistre/foedsler%20kvalitetsindikatorer%202010/kvalitetsindikatorer%20lavrisiko/1501_ Gentofte_standardpopulation_frstegangsfdende_2010.ashx Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt m.v. LOV nr 151 af 08/08/

52 BILAG 1 Metaanalyse: Hodnett et al. (2011) Continuous support for women during childbirth 15 sider

53 0.84 to 0.96), regional analgesia (RR 0.93, 95% CI 0.88 to 0.99), or a baby with a low 5-minute Apgar score (fixed-effect, RR 0.70, 95% CI 0.50 to 0.96). There was no apparent impact on other intrapartum interventions, maternal or neonatal complications, or on breastfeeding. Subgroup analyses suggested that continuous support was most effective when provided by a woman who was neither part of the hospital staff nor the woman s social network, and in settings in which epidural analgesia was not routinely available. No conclusions could be drawn about the timing of onset of continuous support. Authors conclusions Continuous support during labour has clinically meaningful benefits for women and infants and no known harm. All women should have support throughout labour and birth. P L A I N L A N G U A G E S U M M A R Y Continuous support for women during childbirth Continuous support in labour increased the chance of a spontaneous vaginal birth, had no harm, and women were more satisfied. Historically women have been attended and supported by other women during labour and birth. However in many countries, as more women are giving birth in hospital rather than at home, continuous support during labour has become the exception rather than the norm. This may contribute to the dehumanization of women s childbirth experiences. Modern obstetric care frequently subjects women to institutional routines, which may have adverse effects on the progress of labour. Supportive care during labour may involve emotional support, comfort measures, information and advocacy. These may enhance physiologic labour processes as well as women s feelings of control and competence, and thus reduce the need for obstetric intervention. The review of studies included 21 trials, from 15 countries, involving more than 15,000 women in a wide range of settings and circumstances. The continuous support was provided either by hospital staff (such as nurses or midwives), women who were not hospital employees and had no personal relationship to the labouring woman (such as doulas or women who were provided with a modest amount of guidance), or by companions of the woman s choice from her social network (such as her husband, partner, mother, or friend). Women who received continuous labour support were more likely to give birth spontaneously, i.e. give birth with neither caesarean nor vacuum nor forceps. In addition, women were less likely to use pain medications, were more likely to be satisfied, and had slightly shorter labours. Their babies were less likely to have low 5-minute Apgar Scores. No adverse effects were identified. We conclude that all women should have continuous support during labour. Continuous support from a person who is present solely to provide support, is not a member of the woman s social network, is experienced in providing labour support, and has at least a modest amount of training, appears to be most beneficial. Support from a chosen family member or friend appears to increase women s satisfaction with their childbearing experience. B A C K G R O U N D The first version of this Cochrane Review was published in 1995 (Hodnett 2003) when the first systematic reviews in the Cochrane Collaboration Pregnancy and Childbirth Group Module were converted to the Cochrane Review format. Thus a formal Cochrane Protocol was not initially published. Subsequently the Review author, Ellen Hodnett, completed a trial of labour support (Hodnett 2002) with a sample size larger than the entire sample in the prior version of the original Review. As a protection against bias, she sought co-authors who were blind to the results of the new trial and who had special expertise that would enhance the quality of the Review. Discussions among the authors led to decisions to modify the background and methods. The authors decided that the best approach would be to write a new Protocol for the Review. The new Protocol was submitted through the peer review process of the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group and has subsequently evolved into a Review that has been updated. Historically and cross-culturally, women have been attended and supported by other women during labour and birth. However, since the middle of the 20th century, in many countries as the majority of women gave birth in hospital rather than at home, continuous support during labour has become the exception rather than the routine. Concerns about dehumanization of women s birth experiences (in high-, middle-, and low income countries) have led to calls for a return to continuous, one-to-one support by women Continuous support for women during childbirth (Review) Copyright 2011 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. 2

54 for women during labour (Klaus 2002). Common elements of this care include emotional support (continuous presence, reassurance and praise), information about labour progress and advice regarding coping techniques, comfort measures (such as comforting touch, massage, warm baths/showers, promoting adequate fluid intake and output) and advocacy (helping the woman articulate her wishes to others). Two complementary theoretical explanations have been offered for the effects of labour support on childbirth outcomes. Both explanations hypothesize that labour support enhances labour physiology and mothers feelings of control and competence, reducing reliance on medical interventions. The first theoretical explanation considers possible mechanisms when companionship during labour is used in stressful, threatening and disempowering clinical birth environments (Hofmeyr 1991). During labour women may be uniquely vulnerable to environmental influences; modern obstetric care frequently subjects women to institutional routines, high rates of intervention, unfamiliar personnel, lack of privacy and other conditions that may be experienced as harsh. These conditions may have an adverse effect on the progress of labour and on the development of feelings of competence and confidence; this may in turn impair adjustment to parenthood and establishment of breastfeeding, and increase the risk of depression. The provision of support and companionship during labour may to some extent buffer such stressors. The second theoretical explanation does not focus on a particular type of birth environment. Rather, it describes two pathways - enhanced passage of the fetus through the pelvis and soft tissues, as well as decreased stress response - by which labour support may reduce the likelihood of operative birth and subsequent complications, and enhance women s feelings of control and satisfaction with their childbirth experiences (Hodnett 2002a). Enhanced fetopelvic relationships may be accomplished by encouraging mobility and effective use of gravity, supporting women to assume their preferred positions and recommending specific positions for specific situations. Studies of the relationships among fear and anxiety, the stress response and pregnancy complications have shown that anxiety during labour is associated with high levels of the stress hormone epinephrine in the blood, which may in turn lead to abnormal fetal heart rate patterns in labour, decreased uterine contractility, a longer active labour phase with regular well-established contractions and low Apgar scores (Lederman 1978; Lederman 1981). Emotional support, information and advice, comfort measures and advocacy may reduce anxiety and fear and associated adverse effects during labour. Continuous support has been viewed by some as a form of pain relief, specifically, as an alternative to epidural analgesia (Dickinson 2002), because of concerns about the deleterious effects of epidural analgesia on labour progress (Anim-Somuah 2005). Many labour and birth interventions routinely involve, or increase the likelihood of, co-interventions to monitor, prevent or treat adverse effects, in a cascade of interventions. Continuous, one-to-one support has the potential to limit this cascade and therefore to have a broad range of different effects, in comparison to usual care. For example, if continuous support leads to reduced use of epidural analgesia, it may in turn involve less use of electronic fetal monitoring, intravenous drips, synthetic oxytocin, drugs to combat hypotension, bladder catheterization, vacuum extraction or forceps, episiotomy and less morbidity associated with these, and may increase mobility during labour and spontaneous birth (Caton 2002). A systematic review examining factors associated with women s satisfaction with the childbirth experience suggests that continuous support can make a substantial contribution to this satisfaction. When women evaluate their experience, four factors predominate: the amount of support from caregivers, the quality of relationships with caregivers, being involved with decision-making and having high expectations or having experiences that exceed expectations (Hodnett 2002a). Clarification of the effects of continuous support during labour, overall and within specific circumstances, is important in light of public and social policies and programs that encourage this type of care. For example, the Congress in Uruguay passed a law in 2001 decreeing that all women have the right to companionship during labour. In several low- and middle-income countries (including China, South Africa, Tanzania and Zimbabwe), the Better Births Initiative promotes labour companionship as a core element of care for improving maternal and infant health (WHO 2010). In many low income countries, women are not permitted to have anyone with them during labour and birth. Efforts to change policies in these settings have led to questions about the effectiveness of support from husbands/partners or other support people of the woman s own choosing, particularly in settings where the cost of paid companions would be prohibitive. In North America, the services of women with special training in labour support have become available. Most commonly known as doula (a Greek word for handmaiden ), this new member of the caregiver team may also be called a labour companion, birth companion, labour support specialist, labour assistant or birth assistant. A number of North American organizations offer doula training, certification and professional support; according to one estimate more than 50,000 people have received this training to date (P Simkin, personal communication). Some North American hospitals have begun to sponsor doula services. In recent national surveys of childbearing women in the United States, 3% to 5% of respondents indicated that they had used doula services during their most recent labours (Declercq 2002; Declercq 2006). An association for doulas has been established in the UK (McGinnis 2001). Maternal healthcare systems in dozens of high- and lowto middle-income countries throughout the world are developing new traditions for supportive female companionship during labour (Pascali-Bonaro 2010). Continuous support for women during childbirth (Review) Copyright 2011 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. 3

55 Questions have arisen about the ability of employees (such as nurses or midwives) to provide effective labour support, in the context of modern institutional birth environments (Hodnett 1997). For example, nurses and midwives often have simultaneous responsibility for more than one labouring woman, spend a large proportion of time managing technology and keeping records, and begin or end work shifts in the middle of women s labours. They may lack labour support skills or may work in short-staffed environments. Companions, such as husbands/partners and female relatives, usually have little experience in providing labour support and are themselves in need of support when with a loved one during labour and birth. In addition to questions about the impact of the type of provider of labour support, there are other questions about the effectiveness of support, including its impact under a variety of environmental conditions, and whether its effects are mediated by when continuous support begins (early versus active labour). Childbearing women, policy-makers, payers of health services, health professionals and facilities and those who provide labour support all need evidence about the effects of continuous support, overall and under specific conditions. The current update includes new trials and major revisions to all aspects of the Review, to align it with current Cochrane methodological guidelines (Higgins 2009). O B J E C T I V E S The primary objective was to assess the effects, on mothers and their babies, of continuous, one-to-one intrapartum support compared with usual care, in any setting. Secondary objectives were to determine whether the effects of continuous support are influenced by: (1) routine practices and policies in the birth environment that may affect a woman s autonomy, freedom of movement and ability to cope with labour, including: (a) policies about the presence of support people of the woman s own choosing; (b) epidural analgesia; and (c) continuous electronic fetal monitoring; (2) whether the provider is a) a member of the staff of the institution (and thus has additional loyalties or responsibilities), b) not a staff member but not part of the woman s social network, or c) or a person chosen by the woman from family members and friends; and (3) whether the continuous support begins early or later in labour. M E T H O D S Criteria for considering studies for this review Types of studies All controlled trials comparing continuous labour support by either a familiar or unfamiliar person (with or without healthcare professional qualifications) with usual care, in which there was random allocation to treatment and control groups, were considered for inclusion in the Review. Types of participants Pregnant women, in labour. Types of interventions The form of care that was evaluated was continuous presence and support during labour and birth. The person providing the support could have qualifications as a healthcare professional (nurse, midwife) or training as a doula or childbirth educator, or be a family member, spouse/partner, friend or stranger with little or no special training in labour support. The control group received usual care, as defined by the trialists. In all cases, usual care did not involve continuous intrapartum support, but it could involve other measures, such as routine epidural analgesia, to help women to cope with labour. Types of outcome measures Theoretically continuous support can have many diverse physiological and psychosocial effects (both short- and long-term), and therefore a larger than usual number of outcomes were considered. Primary outcomes Mother 1. Any analgesia/anaesthesia (pain medication) 2. Synthetic oxytocin during labour 3. Spontaneous vaginal birth 4. Postpartum depression (defined using a pre-specified cutoff score on a validated instrument) 5. Negative rating of/negative feelings about the birth experience Baby 1. Admission to special care nursery 2. Breastfeeding at 1-2 months postpartum Secondary outcomes Labour events 1. Regional analgesia/anaesthesia 2. Labour length Continuous support for women during childbirth (Review) Copyright 2011 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. 4

56 3. Severe labour pain (postpartum report) Birth 1. Caesarean birth 2. Instrumental vaginal birth 3. Perineal trauma (defined as episiotomy or laceration requiring suturing) Newborn 1. Low five-minute Apgar score (as defined by trial authors) 2. Prolonged newborn hospital stay Longer-term maternal outcomes 1. Difficulty mothering 2. Low self-esteem in the postpartum period Search methods for identification of studies Selection of studies For the current update, two review authors (EH and JW) independently assessed for inclusion all potentially eligible studies. Had any disagreement occurred, we would have resolved it through discussion or, if required, we would have consulted a third member of the review team. Data extraction and management We designed a form to extract data. For eligible studies, two review authors (EH, JW) extracted the data using the agreed form. We resolved discrepancies through discussion. We entered data into Review Manager software (RevMan 2008) and checked for accuracy. When information regarding any of the above was unclear, we attempted to contact authors of the original reports to provide further details. Electronic searches We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group s Trials Register by contacting the Trials Search Co-ordinator (31 December 2010). The Cochrane Pregnancy and Childbirth Group s Trials Register is maintained by the Trials Search Co-ordinator and contains trials identified from: 1. quarterly searches of the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL); 2. weekly searches of MEDLINE; 3. handsearches of 30 journals and the proceedings of major conferences; 4. weekly current awareness alerts for a further 44 journals plus monthly BioMed Central alerts. Details of the search strategies for CENTRAL and MEDLINE, the list of handsearched journals and conference proceedings, and the list of journals reviewed via the current awareness service can be found in the Specialized Register section within the editorial information about the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group. Trials identified through the searching activities described above are each assigned to a review topic (or topics). The Trials Search Co-ordinator searches the register for each review using the topic list rather than keywords. We did not apply any language restrictions. Data collection and analysis For this update we re-assessed all trials (both those already in the review and the reports identified by the updated search), using the following methods. Assessment of risk of bias in included studies Two review authors (EH, JW) independently assessed risk of bias for each study using the criteria outlined in the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (Higgins 2009). We would have resolved any disagreement by discussion or by involving a third assessor. (1) Sequence generation (checking for possible selection bias) We described for each included study the method used to generate the allocation sequence in sufficient detail to allow an assessment of whether it should produce comparable groups. We assessed the method as: adequate (any truly random process, e.g. random number table; computer random number generator), inadequate (any non-random process, e.g. odd or even date of birth; hospital or clinic record number) or, unclear. (2) Allocation concealment (checking for possible selection bias) We described for each included study the method used to conceal the allocation sequence, and determined whether intervention allocation could have been foreseen in advance of, or during recruitment, or changed after assignment. We assessed the methods as: adequate (e.g. telephone or central randomization; consecutively numbered sealed opaque envelopes); inadequate (open random allocation; unsealed or nonopaque envelopes, alternation; date of birth); unclear. Continuous support for women during childbirth (Review) Copyright 2011 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. 5

57 (3) Blinding (checking for possible performance bias) We described for each included study the methods used, if any, to blind personnel from knowledge of which intervention a participant received. Since women and care providers cannot be blinded as to whether continuous support was given, we considered blinding adequate if outcomes were recorded by outcome assessors who had no knowledge of the woman s group assignment. We judged studies at low risk of bias if they were blinded, or if we judged that the lack of blinding could not have affected the results. We assessed blinding separately for different outcomes or classes of outcomes. We planned to describe for each included study any important concerns we had about other possible sources of bias, including, for example, whether the trial was stopped early due to a datadependent process, there was evidence of extreme baseline imbalance, or there had been claims of fraud. We assessed whether each study was free of other problems that could put it at risk of bias: yes; no; unclear. 4) Incomplete outcome data (checking for possible attrition bias through withdrawals, dropouts, protocol deviations) We described for each included study, and for each outcome or class of outcomes, the completeness of data including attrition and exclusions from the analysis. We stated whether attrition and exclusions were reported, the numbers included in the analysis at each stage (compared with the total randomized participants), reasons for attrition or exclusion where reported, and whether missing data were balanced across groups or were related to outcomes. To be included in the review, data on a given outcome had to be available for at least 80% of those who were originally randomized. For outcomes collected post hospital discharge, we recognize that follow-up, particularly in low-income countries, can be very difficult. Therefore, we included data if the response rate was higher than 75% and there was no obvious imbalance in groups. Where sufficient information was reported, or could be supplied by the trial authors, we planned to include missing data in the analyses. We assessed methods as: adequate; inadequate; unclear. (5) Selective reporting bias We described for each included study how we investigated the possibility of selective outcome reporting bias and what we found. We assessed the methods as: adequate (where it is clear that all of the study s prespecified outcomes and all expected outcomes of interest to the review have been reported); inadequate (where not all the study s pre-specified outcomes have been reported; one or more reported primary outcomes were not pre-specified; outcomes of interest are reported incompletely and so cannot be used; study fails to include results of a key outcome that would have been expected to have been reported); unclear. (6) Other sources of bias (7) Overall risk of bias We made explicit judgements about whether studies are at high risk of bias, according to the criteria given in the Handbook (Higgins 2009). With reference to (1) to (6) above, we assessed the likely magnitude and direction of the bias and whether we considered it is likely to impact on the findings. We explored the impact of the level of bias through undertaking sensitivity analyses - see Sensitivity analysis Measures of treatment effect Dichotomous data For dichotomous data, we presented results as summary risk ratio with 95% confidence intervals. Continuous data All but one pre-specified outcome involved dichotomous data. For labour length, we used the mean difference because it was measured in the same way in the trials. Unit of analysis issues Cluster-randomized trials Had we found cluster-randomized trials, we would have included them in the analyses along with individually randomized trials. Our plan was as follows: we would adjust their sample sizes or standard errors using the methods described in the Handbook (Section or ) using an estimate of the intracluster correlation co-efficient (ICC) derived from the trial (if possible), from a similar trial or from a study of a similar population. If we use ICCs from other sources, we will report this and conduct sensitivity analyses to investigate the effect of variation in the ICC. If we identify both cluster-randomized trials and individually-randomized trials, we plan to synthesize the relevant information. We will Continuous support for women during childbirth (Review) Copyright 2011 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. 6

58 consider it reasonable to combine the results from both if there is little heterogeneity between the study designs and the interaction between the effect of intervention and the choice of randomization unit is considered to be unlikely. We will also acknowledge heterogeneity in the randomization unit and perform a separate meta-analysis. We excluded from analyses data for any outcome in which data were missing for more than 20% of those originally randomized. Subgroup analysis and investigation of heterogeneity We planned the following subgroup analyses. Dealing with missing data For included studies, we noted levels of attrition. We included data for a given outcome which occurred prior to hospital discharge only if the data were available for at least 80% of those originally randomized. For outcomes collected post-hospital discharge we included data if the response rate was higher than 75% and there was no obvious imbalance in groups. For all outcomes we have carried out analyses, as far as possible, on an intention-to-treat basis, i.e. we attempted to include all participants randomized to each group in the analyses. The denominator for each outcome in each trial was the number randomized minus any participants whose outcomes were known to be missing. Assessment of heterogeneity We assessed statistical heterogeneity in each meta-analysis using the T 2, I² and Chi² statistics. We regarded heterogeneity as substantial if T 2 was greater than zero and either I 2 was greater than 30% or there was a low P value (less than 0.10) in the Chi² test for heterogeneity. In such cases we took the following steps: 1. a sensitivity analysis, in which methodological weak trials were removed from the analyses and results compared for the primary outcomes; 2. visual inspection of the forest plots for evidence of inconsistency in results; and 3. comparison of the results of fixed-effect and random-effects analyses. Assessment of reporting biases Had we suspected reporting bias, we would have attempted to contact study authors asking them to provide missing outcome data. If this were not possible, and the missing data were thought to introduce serious bias, we would not have included the outcome data from that trial. Data synthesis We carried out statistical analysis using the Review Manager software (RevMan 2008). We used fixed-effect Mantel-Haenszel metaanalysis for combining data. We defined heterogeneity as substantial if a given meta-analysis resulted in an I 2 value greater than 30%, and there was inconsistency among trials in the direction or magnitude of effects (judged visually in the forest plot), or a low (less than 0.10) P value in the Chi 2 test for heterogeneity. A) Three subgroup analyses that concern characteristics of the childbirth environment (1) Trials in settings in which women were permitted to be accompanied by one or more support persons of their own choosing compared with trials in which accompaniment was not permitted; (2) trials conducted in settings in which epidural analgesia was available compared with trials in settings in which it was unavailable; (3) trials in which there was a policy of routine electronic fetal heart rate monitoring compared with trials in settings in which continuous electronic fetal monitoring was not routine. (B) One subgroup analysis that concerns characteristics of the providers of labour support (4) Trials in which the caregivers were employees of the institution, compared with trials in which the caregivers were not employees and were not members of the woman s social network, compared to trials in which the providers were not employees and were lay people chosen by the participants (e.g. husband/partner, friend, close relative). (C) One subgroup analysis that concerns differences in the timing of onset of continuous support (5) Trials in which continuous labour support began prior to or during early labour (as defined by trial authors), compared with trials in which continuous support began in active labour. Because few of the trial reports contained all of the information needed for the above subgroup analyses, we contacted the trial authors in an attempt to verify the presence/absence of routine electronic fetal monitoring (EFM), the presence/absence of epidural analgesia and timing of onset of continuous support. We excluded some studies included in the primary comparisons from the subgroup analyses concerning the use of EFM because their status regarding EFM use was unknown. For tests of differences between these subgroups, we recalculated the overall analysis by including only the studies in which EFM use was known. The seven primary outcomes and one secondary outcome were used in the subgroup analyses. While normally subgroup analyses are restricted to primary outcomes, we also included the outcome of caesarean delivery, because there is widespread concern about escalating caesarean rates worldwide, and subgroup analyses could be helpful to policy makers in decisions about the provision of continuous labour support. Thus the outcomes in the subgroup Continuous support for women during childbirth (Review) Copyright 2011 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. 7

59 analyses were: any analgesia/anaesthesia, synthetic oxytocin during labour, spontaneous vaginal birth, caesarean birth, postpartum depression, negative ratings of the birth experience, admission to special care nursery, and breastfeeding at 1-2 months postpartum. When I 2 levels were high but the amount of heterogeneity in treatment effects was low (as happens when there are a large number of big trials and thus the amount of variation due to sampling error is extremely low), we compared the results of random-effects and fixed-effect analyses. In instances in which the conclusions were not materially different in both methods of analysis, we reported the results of fixed-effect, inverse variance meta-analysis, in order to be able to calculate a Chi 2 for the purpose of exploring differences based on pre-specified subgroups. As a consequence the totals in the subgroup analysis tables are sometimes slightly different from those in the main comparison, since the main comparisons used the Mantel-Haenszel rather than the inverse variance method. Sensitivity analysis We performed sensitivity analyses, for the primary outcomes, in instances in which there was a high risk of bias associated with the quality of included trials. R E S U L T S Description of studies See: Characteristics of included studies; Characteristics of excluded studies; Characteristics of studies awaiting classification. Please see Characteristics of included studies table. While 22 trials met inclusion criteria, one trial (Thomassen 2003) provided no usable outcome data. We do not describe it here, but provide details in the Characteristics of included studies table. All 21 trials (n = 15,061) that provided usable outcome data were conducted in hospitals. The trials were conducted in Australia, Belgium, Botswana, Brazil, Canada, Chile, Finland, France, Greece, Guatemala, Mexico, Nigeria, South Africa, Sweden and the United States, under widely disparate hospital conditions, regulations and routines. There was remarkable consistency in the descriptions of continuous support across all trials. In all instances the intervention included continuous or nearly continuous presence, at least during active labour. Nineteen of the 21 trials that provided usable outcome data (all except Cogan 1988 and Dickinson 2002) also included specific mention of comforting touch and words of praise and encouragement. In 11 trials (Breart - Belgium 1992; Breart - France 1992; Campbell 2006; Cogan 1988; Dickinson 2002; Gagnon 1997; Hemminki 1990a; Hemminki 1990b; Hodnett 1989; Hodnett 2002; McGrath 2008), hospital policy permitted women to be accompanied by their husbands/partners or other family members during labour, while in the other 10 trials, no additional support people were allowed. Epidural analgesia was not routinely available in six trials (Breart - Greece 1992; Hofmeyr 1991; Kashanian 2010; Klaus 1986; Madi 1999; Morhason-Bello 2009). We were unsuccessful in obtaining information about availability of epidural analgesia in one trial (Cogan 1988). Epidural analgesia was routinely available in the other 14 trials. Electronic fetal heart rate monitoring was not routine in seven trials (Bruggemann 2007; Hofmeyr 1991; Kashanian 2010; Klaus 1986; Langer 1998; Madi 1999; Morhason-Bello 2009). In nine trials (Campbell 2006; Dickinson 2002; Gagnon 1997; Hemminki 1990a; Hemminki 1990b; Hodnett 1989; Hodnett 2002; Kennell 1991; McGrath 2008) electronic fetal monitoring was used routinely. We were unsuccessful in obtaining information about the use of electronic fetal monitoring in five trials (Breart - Greece 1992; Breart - Belgium 1992; Breart - France 1992; Cogan 1988; Torres 1999). It was not possible to categorize most of the trials according to the pre-specified subgroups of early versus active labour. In four trials (Cogan 1988; Hodnett 1989; Klaus 1986; Madi 1999), the support began in early labour. In the other 17 trials, the timing of onset of support was much more heterogenous, as were definitions of early and active labour, in instances in which these were defined. Women were in varying phases of labour, from elective induction to active labour. In addition, the persons providing the support intervention varied in their experience, qualifications and relationship to the labouring women. In nine trials (Breart - Belgium 1992; Breart - France 1992; Breart - Greece 1992; Dickinson 2002; Gagnon 1997; Hemminki 1990a; Hemminki 1990b; Hodnett 2002; Kashanian 2010), the support was provided by a member of the hospital staff, for example, a midwife, student midwife or nurse. In seven trials the providers were not members of the hospital staff and were not part of the woman s social network; they were women with or without special training, such as doulas or women who had given birth before (Hodnett 1989; Hofmeyr 1991; Kennell 1991; Klaus 1986; McGrath 1999): a childbirth educator (Cogan 1988), or retired nurses (Langer 1998). In five trials they were companions of the woman s choice from her social network, with or without brief training -- a female relative or friend or the woman s husband/partner (Bruggemann 2007; Campbell 2006; Madi 1999; Morhason-Bello 2009; Torres 1999). Risk of bias in included studies The trials were of generally good quality (Figure 1;Figure 2 ), although the risk of selection bias was high in three small trials (Bruggemann 2007; Hodnett 1989; Kashanian 2010). Continuous support for women during childbirth (Review) Copyright 2011 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. 8

60 Figure 1. Methodological quality summary: review authors judgements about each methodological quality item for each included study. Continuous support for women during childbirth (Review) Copyright 2011 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. 9

61 Figure 2. Methodological quality graph: review authors judgements about each methodological quality item presented as percentages across all included studies Allocation concealment: Hodnett 2002 used a central, computerized randomization service accessed by telephone. In 17 trials (Breart - Belgium 1992; Breart - France 1992; Breart - Greece 1992; Campbell 2006; Dickinson 2002; Gagnon 1997; Hemminki 1990a; Hemminki 1990b; Hofmeyr 1991; Kashanian 2010; Kennell 1991; Klaus 1986; Langer 1998; Madi 1999; McGrath 2008; Morhason-Bello 2009; Torres 1999) randomization was by sealed, opaque envelopes. In Bruggemann 2007 women picked their treatment allocation from an opaque container. Two trials used methods that were centrally controlled but not concealed (Cogan 1988; Hodnett 1989). One trial (Thomassen 2003) did not describe the method of random assignment. Performance bias: neither those providing nor receiving care could be blinded to the presence/absence of a person providing continuous support. Hodnett 2002 provided evidence to discount contamination and co-intervention as serious threats to validity. Attrition bias: we did not include data for outcomes assessed in hospital in a comparison if there was more than 20% loss to followup; we did not include longer-term outcome data if there was more than 25% loss to follow-up; based on this criterion, one trial (Thomassen 2003) provided no usable outcome data. Detection bias: in the trials which sought participants evaluations of their birth experiences (Breart - Belgium 1992; Breart - France 1992; Hofmeyr 1991; Hodnett 2002; Kennell 1991), efforts were made to reduce response bias, through use of an interviewer blinded to the woman s group allocation or self-administered questionnaires. Effects of interventions Main comparison: continuous support versus usual care - all trials We considered 17 outcomes. Between one and 21 trials contributed to the analyses of each outcome. Sensitivity analyses, conducted by removing the trials (all of which were small) with a high likelihood of selection bias (Bruggemann 2007, Hodnett 1989; Kashanian 2010) did not alter the conclusions. According to our pre-specified criteria, there was substantial statistical heterogeneity in all but four outcomes (instrumental vaginal birth, low 5- minute Apgar score, low postpartum self-esteem and postpartum depression). Inspection of the forest plots did not suggest sources of heterogeneity. Comparisons of fixed-effect and random-effects analyses did not yield substantive differences nor alter conclusions. We report results of average random-effects analyses for all comparisons, for all outcomes except instrumental vaginal birth, low 5-minute Apgar score, low postpartum self-esteem data, and postpartum depression. (Each of the latter two comparisons only contain data from one trial.) We have noted in the text the three instances in which fixed-effect analysis was used. Continuous support for women during childbirth (Review) Copyright 2011 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. 10