Sådan kan du implementere OK17 s nye ydelser og tilskud. 1. april april 2020

Transkript

1 Sådan kan du implementere OK17 s nye ydelser og tilskud 1. april april 2020 Version 1 - DKF 16. marts 2017

2 Indhold: Trin til implementering Introduktion 1. Læs teksterne kom til topmøde 1.1 Få overblik 1.2 Topmøder 2. Hold møde og skab fælles forståelse 2.1 Et sidste møde inden takeoff 2.2 Hvad er de vigtigste tekster? 2.3 Forslag til dagsorden 3. Sæt dig ind i det nye speciale 53 almen kiropraktik 3.1 De nye forundersøgelser 3.2 Nye opfølgende konsultationer 7 kriterier 4. Sæt dig ind i speciale 64 de tre pakkeforløb 4.1 Generelt 4.2 Kommunikation med egen læge Hvad er jeg forpligtet til? 4.3 Prolapspakken for lænd 4.4 Prolapspakken for nakke 4.5 Stenose-pakken 4.6 Evt. mellemliggende ydelser i alle pakkeforløb 5. Patienterne hvad med dem? 5.1 Information til patienter, som går fra det gamle speciale 64 til ny Information til patienter om ændringer i pris ift. kriterierne i speciale Til patienter, der vil høre om detaljerne 5.4 Tekst til hjemmeside, Facebook eller opslagstavle 5.5 Efter den 1. april? 6. Ved du, hvor du kan få hjælp? 6.1 De faglige/kliniske emner 6.2 Det juridiske, politiske, overordnede 7. Bilag: Vejledninger, foldere m.m. 2

3 INTRODUKTION: Kort om OK-17 og denne manual Velkommen til OK17-manualen for dig, der skal implementere kiropraktorernes nye overenskomst i klinikken. Manualen skal gøre det nemmere for dig at implementere den del af overenskomsten, der handler om den nye ydelses- og tilskudsstruktur og så tips og ideer til implementeringen. Manualen kommer ikke ind på, hvordan du gearer din klinik til akkreditering eller systematisk efteruddannelse. Disse dele af overenskomsten følger egne processer, og IKAS rådgiver om akkreditering, som du kan læse mere om på Manualen og dens dele findes online på: Hvad er en overenskomst? En overenskomst er en aftale mellem to parter i dette tilfælde Dansk Kiropraktor Forening og Regionernes Lønnings- og Takstnævn. Aftalen bestemmer vilkårene for samarbejdet. Den nye overenskomst træder i kraft 1. april Overenskomsten er godkendt af de forhandlingsansvarlige fra de to parter. I Dansk Kiropraktor Forening er det bestyrelsen, der har godkendt aftalen. En overenskomst er en bindende aftale og det betyder, at en klinik med ydernummer er forpligtet til at følge overenskomstaftalen. I den aktuelle overenskomst er der aftalt en række ændringer, som har betydning for klinikkernes drift. Den væsentligste ændring er, at der indføres en mere gennemsigtig tilskudsstruktur. Den nye struktur betyder, at fx tilskuddet til førstegangskonsultation fastsættes efter, hvornår patienten sidst har været tilset i klinikken. Egenbetalingen for en førstegangskonsultation er derfor lavest (ca. 350 kr.) for en patient, der har været tilset i klinikken inden for det seneste år, og højst (ca. 580 kr.) for en patient, der er tilset for mere end 3 år siden eller aldrig. De opfølgende konsultationer har fået nye navne, der i højere grad end tidligere, afspejler omfanget af den ydelse patienten modtager. 3

4 Honorarerne og tilskuddene for de nye ydelser er fastsat med udgangspunkt i den nuværende prisstuktur. Derudover er der indført to nye pakkeforløb, der supplerer Prolapspakken fra De nye pakker tilbyder forløb til behandling af cervikal nerverodspåvirkning, lumbal nerverodspåvirkning og lumbal spinalstenose. De tre pakker introducerer et særligt højt patienttilskud på 60 % for førstegangskonsultationen og 40 % for de efterfølgende besøg. Hvad betyder det for din klinik? En ny overenskomst vil altid medføre forandringer og det gælder også denne. Den nye overenskomst markerer et farvel til den subjektive vurdering af, om en patient hører hjemme i den ene eller anden gruppe og et goddag til helt objektive kriterier. Det betyder bl.a., at de behandlingskoder I har vænnet jer til, erstattes af nogle nye. Det betyder også takstændringer. De fleste patienter vil ikke opleve den store forskel, men nogle få patienter fra den gamle speciale 64-ordning vil opleve forandringer i størrelsesorden kroner pr. konsultation i forbindelse med, at de overgår til speciale 53-ordningen. God læse- og implementeringslyst! DKF 16. marts 2017 dkf@danskkiropraktorforening.dk 4

5 1. Læs teksterne kom til topmøde 1.1 Få overblik Få samlet information i form af en oversigt over relevante links, pjecer og andet, der er relevant for dig og dine ansatte. Det er vigtigt, at klinikkens ansatte kan finde nationale kliniske retningslinjer, patienthåndbog, datalovgivning, seruminstituttets hygiejnevejledning m.m. uden at det kræver for meget tid. 1.2 Topmøder Deltag i DKF s topmøder 25.marts (Viborg), 26. marts (Middelfart) eller København (1. april) om eftermiddagen er der OK-messe, hvor du kan få svar på alle dine spørgsmål om OK17. Læs mere: På kan du bl.a. finde disse redskaber: Selve overenskomsten (sendes også fysisk til alle medlemmer) DKF s pjece med ydelsesbeskrivelserne fra overenskomsten Honorartabellerne gældende pr. 1. april 2017 Oversigtsark om speciale 53 (sendes også fysisk til alle i lamineret udgave) Info til patienter om det nye: folder, tekst til skilt, hjemmeside eller lign. Q & A til de forskellige elementer i OK17 Info målrettet henholdsvis kiropraktorer, læger, sekretærer og patienter Links til de relevante sider hos IKAS, MedCom m.v. 5

6 2. Hold møde og skab en fælles forståelse 2.1 Et sidste møde inden takeoff Du/I har måske allerede holdt et eller flere møder med de ansatte hvis ikke så er det nu, det skal ske. Det giver god mening at samle alle en sidste gang, inden det går løs mandag 3. april. Formålet med mødet er at sørge for, at der er en fælles forståelse af, hvordan opstarten skal forløbe, implementeringens tempo hos jer og ikke mindst ydelserne i de to specialer, herunder kriterierne. 2.2 Hvad er de vigtigste tekster? Bed alle deltagerne om som minimum at have læst inden mødet: BILAG 1: DKF s pjece OK17 s ydelser (OBS: identisk med afsnit 3 og 4) 2.3 Forslag til dagsorden Dagsordenen kan fx være denne: Ny ydelsesstruktur og nye pakker: Hvordan gør vi det i vores klinik? A. Hvornår starter det nye? Hvordan skal den første dag forløbe? Hvem gør hvad? B. Hvad er planen i forhold til implementeringens tempo? Hvornår starter vi de enkelte dele op på én gang eller i trin C. Gennemgå det nye speciale 53 og 64. D. Gennemgå evt patienter og diskutér, hvor de vil passe ind i den nye overenskomst. E. Hvordan/hvornår følger vi op? F. Er der forhold, der skal afklares, så find ud af, hvem af jer, der står for at afklare dem ved fx kontakt til DKF eller NIKKB eller på et af topmøderne. Alle bilag findes ligesom denne manual online på 6

7 3. Sæt dig ind i det nye speciale 53 almen kiropraktik 3.1 De nye forundersøgelser Princippet for de nye typer forundersøgelser er, at førstegangskonsultationer (forundersøgelserne) inddeles efter om eller hvornår patienten har konsulteret klinikken tidligere, og ydelsen samt kiropraktorens honorar og patientens tilskud fastsættes efter princippet om, at en kendt patient kræver en mindre omfangsrig førstegangskonsultation end en mindre kendt eller helt ukendt, ny patient. Niveauet for patientens egenbetaling for en førstegangskonsultation er på niveau med det nuværende, dvs. ca. 350 kr. for en patient, der har været tilset i den pågældende kiropraktorklinik inden for det seneste år, ca. 465 kr. for en patient, der har været i klinikken inden for 1-3 år, og ca. 580 kr. for en patient, der er tilset for mere end 3 år siden eller aldrig. Hertil kommer evt. tilskud fra 'danmark'. 7

8 I overenskomsten står følgende om forundersøgelserne: CITAT FRA OK17 SIDE Speciale 53 Vejledende ydelsesbeskrivelse første konsultation (forundersøgelse) Der er tre niveauer for første konsultation (forundersøgelse), og det er tidpunktet for, hvornår patienten sidst har været i klinikken, der afgør, hvilken ydelse patienten skal modtage. Der fastsættes følgende 3 ydelser for første konsultation: 1015 Forundersøgelse af patient, der ikke har været i klinikken tidligere/eller hvor der er gået mere end 3 år siden sidste behandling 1016 Forundersøgelse af patient, der har været i klinikken inden for de sidste 1-3 år 1017 Forundersøgelse af patient, der har været i klinikken inden for de seneste 12 måneder, herunder forundersøgelse af nyt problem hos en patient, der er i aktuel behandling. Forundersøgelserne 1015, 1016 og 1017 kan ikke tages samtidig. Forundersøgelserne kan ikke tages samtidig med de opfølgende konsultationer 1035, 1036 og Forundersøgelserne kan heller ikke tages samtidig med ydelserne i speciale 64. Alle tre typer forundersøgelser omfatter Anamnese Den generelle helbredstilstand, medicinsk, psykosocialt samt funktionel. Klinisk undersøgelse Generel helbredsundersøgelse samt specialundersøgelse nødvendig for diagnose inklusiv en fokuseret undersøgelse af afvigende biomekanik og dysfunktioner i bevægeapparatet som helhed. 8

9 Behandlingsplanlægning På baggrund af diagnosen tilrettelægges en plan for så vidt angår eventuel videre udredning, behandling, forebyggelse, afslutning eller med henblik på, at patienten henvises til / anbefales at opsøge anden faggruppe. Patientinformation Anamnestiske oplysninger og objektive fund relateres til patientens gener, og denne sammenhæng forklares for patienten. Vejledning og rådgivning Gives vedrørende problem- og smertehåndtering, herunder deltagelse i/genoptagelse af vanlige aktiviteter i relation til arbejde og fritid. Behandling Behandling kan bestå af: Individuel manuel behandling, herunder bløddelsbehandling Råd og vejledning Kommunikation med egen læge Ved behov jf. overenskomstens 5. Journalisering Sædvanlig journalisering foretages idet det sikres, at ovenfornævnte punkter er indeholdt i journalen, herunder også beskrivelsen af indikation for iværksatte behandlingsinitiativer CITAT FRA OK17 SLUT

10 3.2 Nye opfølgende konsultationer 7 kriterier De nye opfølgende konsultationer inddeles i 'almindelige', 'afgrænsede' og 'udvidede' efter 7 kriterier. Hvis 1 kriterie er opfyldt, er der tale om en 'almindelig konsultation'. Hvis 2 eller flere kriterier er opfyldt, er det en 'udvidet konsultation'. I en 'afgrænset' konsultation er ingen af kriterierne opfyldt. Patientens egenbetaling er på samme niveau som nu, dvs. cirka 190 kr. for en afgrænset, cirka 305 kr. for en almindelig og cirka 420 kr. for en udvidet. Hertil kommer evt. tilskud fra 'danmark'. Kriterierne er 1. Behandling af 2 eller flere problemstillinger (diagnoser) i forskellige anatomiske regioner. 2. Supplerende bløddelsbehandling. 3. Supplerende øvelsesvejledning. 4. Ekstraordinær opfølgende undersøgelse 5. Udvidet information og vejledning ved patienter med særlig problemstilling. 6. Individuelle forebyggende tiltag 7. Kommunikation/behandling gennem tredje person. 10

11 I overenskomsten står således om de opfølgende konsultationer: CITAT FRA OK17 SIDE Speciale 53 Vejledende ydelsesbeskrivelse for opfølgende konsultation Der er følgende tre niveauer for opfølgende konsultationer: 1035 Afgrænset opfølgende konsultation 1036 Almindelig opfølgende konsultation 1037 Udvidet opfølgende konsultation Den afgrænsede konsultation anvendes sædvanligvis ved patienter, der har behov for en kort konsultation som led i et forventet forløb, hvor patientens tilstand er stationær eller udviser bedring, og hvor der eventuelt kun anvendes en enkelt behandlingsmetode. Den almindelige opfølgende konsultation forventes at være den hyppigst anvendte opfølgende konsultation og anvendes, når 1 af nedenstående kriterier er opfyldt. Den udvidede opfølgende konsultation anvendes, når der tale om en omfattende konsultation og hvor 2 eller flere af nedenstående kriterier er opfyldt. Indhold i alle typer opfølgende konsultation: Ajourføring af anamnesen indeholdende en fokuseret klinisk undersøgelse, vurdering, registrering og status over iværksat behandling. Diagnostik enten i form af status quo eller ændret diagnose som følge af eventuel revurdering af den kliniske undersøgelse. Behandlingsplanlægning i form af opfølgning og eventuel ændring af tidligere planlægning. Vejledning og information/rådgivning om problem- eller smertehåndtering og deltagelse i vanlige aktiviteter i relation til arbejde og fritid, herunder opfølgning på iværksatte øvelsesaktiviteter. Behandling ved behov. En enkeltstående behandlingsaktivitet, almindeligvis i form af manuel behandling eller bløddelsbehandling. 11

12 Kommunikation med egen læge m.fl. jf. særligt overenskomstens 5, eller når det i øvrigt er relevant. Journalisering. Sædvanlig journalisering foretages idet det sikres, at ovenfornævnte punkter er indeholdt i journalen, herunder også indikation for iværksatte behandlingsinitiativer. Kriterier som grundlag for afregning Kriterierne anvendes som grundlag for hvilken ydelse, der kan afregnes for i forbindelse med en konsultation eller et forløb. Visse kriterier kan kun anvendes en enkelt gang i et forløb. Kriterierne begrænser ikke det faglige indhold i den enkelte konsultation eller forløb. Der kan alene afregnes for en almindelig konsultation hvis 1 kriterie er opfyldt. For udvidet opfølgende konsultation gælder, at 2 eller flere kriterier skal være opfyldt. Kriterierne kan alene anvendes én gang i en konsultation. Kriterier for valg af opfølgende konsultation: 1. Behandling af 2 eller flere problemstillinger (diagnoser) i forskellige anatomiske regioner. Anvendes, hvis en patient ved en opfølgende konsultation præsenterer sig med to eller flere uafhængige problemstillinger (diagnoser) i forskellige anatomiske regioner. Dette kriterie omfatter alene problemstillinger, hvor der ved en eller flere forundersøgelser er foretaget udredning og objektiv undersøgelse af de respektive problemstillinger og fundet indikation for behandling og opfølgning for disse diagnoser. Selv om den opfølgende konsultation omfatter 2, 3, 4 eller flere problemstillinger (diagnoser) i forskellige anatomiske regioner tæller dette kun for ét opfyldt kriterium. 2. Supplerende bløddelsbehandling. Supplerende bløddelsbehandling omfatter særlig bløddelsbehandling, der går ud over den bløddelsbehandling, som naturligt indgår som del af manuel ledbehandling. Når bløddelsbehandling optræder som en selvstændig aktivitet i tillæg til anden behandling er kriteriet opfyldt. 12

13 Supplerende bløddelsbehandling kan eksempelvis være tværfibermassage, triggerpunktbehandling eller fokuseret udspænding af fascier, ligamenter eller muskler. 3. Supplerende øvelsesvejledning. Instruktion og vejledning i øvelser eller træning udgør et vigtigt ele-ment i håndteringen af patienter med smertetilstande og funktions-forstyrrelser i bevægeapparatet. Øvelsesvejledning kan omfatte udlevering af skriftligt materiale og/eller henvisning til foreliggende vejledninger på relevante hjemmesider, video mv. Det kan for eksempel dreje sig om øvelser som interagerer tæt med manuel ledbehandling så som øvelser i smertelindrende retning (ad modum Mckenzie); eller der kan være tale om et bredere tilrettelagt øvelsesprogram som patienten, eventuelt efter behandlingens afslutning, kan udføre i hjemmet eller i et træningscenter. Ligeledes vil øvelsesvejledning af forældre til det lille barn være omfattet heraf. Dette kriterium anvendes alene ved opstart eller ændringer af øvelsesregime. 4. Ekstraordinær opfølgende undersøgelse Opfølgende undersøgelse indgår som et sædvanligt element i alle patientforløb. En ekstraordinær opfølgende undersøgelse kan foretages på særlig journaliseret indikation og udløser i sådanne tilfælde et kriterie. Dette kriterium kan anvendes i de tilfælde, hvor der i forbindelse med forundersøgelsen er begrundet og journaliseret mistanke om, at der kan være tvivl om den initiale diagnose eller hvis der opstår uventede problemer/komplikationer i et behandlingsforløb. Den ekstraordinære opfølgende undersøgelse journaliseres og bør give anledning til fornyet information og vejledning af patienten, ligesom der evt. bør ske revision af behandlingsplanen. Kriteriet kan kun udløses én gang i et forløb. 13

14 5. Udvidet information og vejledning ved patienter med særlig problemstilling Information og vejledning af patienter indgår som element i alle patientforløb. Udvidet information og vejledning kan derfor anvendes på baggrund af særlig journaliseret indikation. I disse tilfælde vil det kunne udløse et kriterie. Der kan være behov for udvidet information og vejledning typisk i tilfælde, hvor der foreligger betydende kroniske lidelser i bevægeapparatet fx i tilfælde af deformiteter medfødte eller erhvervede -, svære følger efter ulykker, svære slidgigt- og degenerative forandringer eller smertefulde kroniske medicinske sygdomme i bevægeapparatet. Der kan ligeledes være et særligt behov for udvidet information og vejledning i forbindelse med behandling af mindre børn. Der kan endvidere være behov for udvidet information og vejledning i de tilfælde, hvor der er udtalt manglende sygdomsforståelse og mestring. 6. Individuelle forebyggende tiltag Forebyggelse vil sædvanligvis indgå som et naturligt element i et behandlingsforløb. Kriteriet Individuelle forebyggende tiltag kan derfor kun anvendes på særlig journaliseret indikation. I disse tilfælde vil det kunne udløse et kriterie. Der kan eksempelvis være tale om tilfælde, hvor der udarbejdes skriftlige forslag, som indeholder forebyggende tiltag i forhold til arbejdssituation, forslag til indretning af arbejdsplads, tiltag til at afhjælpe smerteprovokerende adfærd, idræt, motion, forslag til hjælpemidler. 7. Kommunikation/behandling gennem tredje person. Såfremt der i forbindelse med undersøgelse, behandling, rådgivning/vejledning skal anvendes tolk på grund af sprogproblemer eller på grund af høre- eller talehandicap udløses et kriterium eller hvor undersøgelse eller behandling af den handicappede kræver hjælp fra 3. person CITAT FRA OK17 SLUT Lamineret oversigt over speciale 53 sendes til alle og findes online på hvor du også finder Q&A til både kiropraktorer og sekretærer samt selve overenskomsten Husk, DKF har samlet alle ydelsesbeskriveler fra overenskomsten i pjecen OK17 s ydelser, der findes bagerst som BILAG 1 og online på danskkiropraktorforening.dk/ok17 14

15 4. Sæt dig ind i speciale 64 de tre pakkeforløb 4.1 Generelt Speciale 64 omfatter fra 1. april udelukkende patienter med lumbal nerverodspåvirkning, cervikal nerverodspåvirkning eller lumbal spinalstenose. Der er aftalt et væsentligt højere tilskud end i dag: 60 % til førstegangsundersøgelsen og 40 % i alle efterfølgende dog maksimalt i seks måneder. Den ydelse, der skal bruges i de evt. mellemliggende konsultationer, er den samme i alle tre pakkeforløb. Ydelsen hedder 1065, og du finder beskrivelsen af den i afsnit Evt. mellemliggende ydelser i alle pakkeforløb. I overenskomsten står dette generelt om alle tre pakkeforløb: CITAT FRA OK17 SIDE Speciale 64 Ydelsesbeskrivelser for forløbspakker vedr. lumbal diskusprolaps, cervikal diskusprolaps og lumbal spinalstenose Afgrænsning af forløbspakkeydelser i forhold til overenskomstens øvrige ydelser Ydelserne inden for prolapsforløbene vedr. lumbal diskusprolaps og cervikal diskusprolaps og lumbal spinalstenose (1040/1041, 1042, 1043 og /1051,1052, 1053 og /1061, 1062 og 1063) og opfølgende konsultation (1065) kan ikke forekomme samtidig og kan heller ikke forekomme sammen med ydelser under speciale 53. Opfølgende konsultationer (ydelse 1065) kan efter konkret indikation forekomme ind imellem ydelserne i forløbspakkerne. Træningsydelser kan ligeledes undtagelsesvis forekomme samtidig med ydelserne i forløbspakkerne. Inklusion i prolapsforløbspakkerne Ordningen omfatter patienter som efter diagnostisk triage/stratificering vurderes til at have nylig opstået nerverodspåvirkning sv.t. lænden eller nakken. I forhold til nerverodspåvirkning svarende til lænden betyder det, at patienten klager over dominerende bensymptomer, som typisk provokeres 15

16 ved rygbelastning/bevægelse, provokation af kendte smerter ved nervestræktstest og evt. relevante neurologiske udfald. I forhold til nerverodspåvirkning svarende til nakken betyder det, at symptomerne kan være varierende grader af symptomer til én eller begge arme, som typisk provokeres ved belastning og bevægelse af nakken, herunder kompressionstest og i varierende grad ses neurologiske udfaldssymptomer. Ved nylig opstået menes, at symptomdebut ligger inden for en 3 måneders periode. Patienten skal endvidere være begrænset i daglige funktioner. Forløbspakken omfatter alene patienter over 18 år. Behandlingen af patienter i forløbspakkerne af afgrænset, således at patienterne kun kan modtage behandling i 6 måneder fra dato for forundersøgelsen. Kiropraktorens vigtigste opgaver i forhold til patienter, der er omfattet af forløbspakker vedr. diskusprolaps: Diagnostik inkl. overvejelser vedr. billeddiagnostiske undersøgelser (MR-scanning) Monitorering af neurologiske udfald og deres evt. udvikling og herunder evt. henvisning til kirurgisk vurdering i tilfælde af røde flag. Smertehåndtering Behandlingsindsats med henblik på at fremme bevægelighed og funktion i lænderyggen og nakken Information til patienten om tilstanden, forventning til forløbet, prognosen og evt. forebyggende tiltag Vejledning i forhold til varetagelse af daglige funktioner Kommunikation med patientens praktiserende læge CITAT FRA OK17 SLUT

17 4.2 Kommunikation med læge - Hvad er jeg forpligtet til? I de 3 pakkeforløb i speciale 64 er du forpligtet til at give patientens læge besked, når du inkluderer en af hans/hendes patienter i et forløb, og når du afslutter forløbet, og så er du ligesom ved alle dine andre patienter forpligtet til at sende patientens læge en epikrise ved billeddiagnostik. I overenskomsten er forpligtelserne vedr. kommunikation mellem praktiserende læge og kiropraktor formuleret i 5, som henvises til flere steder i de vejledende ydelsesbeskrivelser. Paragraffen ser således ud: CITAT FRA OK17 SIDE KOMMUNIKATION MELLEM KIROPRAKTORER OG PRAKTISERENDE LÆGER Stk. 1 Kommunikation mellem kiropraktorer og patientens praktiserende læge er særlig vigtig, når patienten har et parallelt forløb, som gør en tværgående indsats påkrævet. Stk. 2. Kommunikationen skal særligt finde sted, hvor der er tale om: et længerevarende funktionsbegrænsende sygdomsforløb, hvor patienten er sygemeldt at kiropraktoren mistænker alvorlig patologi at kiropraktoren, som led i et behandlingsforløb har rekvireret CT- eller MR-undersøgelser eller henvist til anden sygehusafdeling i øvrigt at der er foretaget røntgen- eller ultralydsundersøgelse i kiropraktorpraksis at patienten er henvist fra egen læge at patienten afsluttes med anbefaling af, at behandling videreføres i andet regi. Stk. 3. Ved kommunikation anvendes gældende MedCom-standarder, herunder epikrise CITAT FRA OK17 SLUT

18 Her kan du læse forslag til hvordan en minimumskommunikation i pakkeforløbene kan se ud. Under beskrivelsen af hver pakke kan du finde flere konkrete eksempler relateret til de pågældende pakker. Se også Bilag 3 Hvad kan man skrive til patientens læge i pakkeforløb? En vejledning fra Dansk Kiropraktor Forening, marts 2017, som du også finder på Indledningsvist Det generelle indtryk er, at egen læge ønsker en skrivelse, der er nem at overskue og hurtigt kan afklare følgende: Problemstilling Er der en plan for patienten? Er der noget, lægen skal foretage sig? Man bør tænke som i en artikel i en avis: Læser man overskrift og underoverskrift, ved man stort set, hvad man skal vide. Hvis man vil vide mere, kan man læse selve artiklen, dvs. konklusionen først og ikke til sidst. Minimumsindhold I de tre pakkeforløb for henholdsvis lumbal eller cervikal nerverodspåvirkning samt lumbal spinalstenose kan de helt korte tilbagemeldinger se således ud: Efter inklusion af patienten i forløbet kan det helt korte notat se sådan ud: Til orientering. Aktionsdiagnose: [L86, rygsyndrom med udstråling, vurderes at være lumbal nerverodspåvirkning/spinal/recess stenose /] eller: [L83, cervikalsyndrom, vurderet at være nerverodspåvirkning cervikalt]. Pt. er d.d. set på klinikken. Ud fra anamnese og klinisk undersøgelse vurderes der at være tale om [nerverodspåvirkning lumbalt / cervikalt / lumbal stenose.] [Han/hun] er taget i behandling og vil blive håndteret i henhold til gældende kliniske retningslinjer og i øvrigt modtage et betydeligt offentligt tilskud til behandlingen grundet pakkeforløb i overenskomsten. Du orienteres efter behov eller ved afslutning af forløbet. Se evt.: 18

19 Hvis det ikke går fremad klinisk, kan det helt korte notat se således ud: Aktionsdiagnose: [l86, rygsyndrom med udstråling / L83, cervikalsyndrom, vurderet at være nerverodspåvirkning cervikalt]. Pt. har været i behandling på klinikken under diagnosen [L86/L83, nerverodspåvirkning i lænden / nakken / lumbal stenose.] Grundet [progression/manglende fremgang i /af funktionstab/ smerteniveau / neurologiske symptomer] seponeres behandlingen og patienten henvises til [rygcenteret / MR / tilbage til egen læge] med henblik på revurdering af behandlingstiltag. Du vil modtage kopi af henvisningen. Den helt korte epikrise ved afslutning kan se sådan ud: Til orientering. Afslutning af behandlingsforløb under pakkeforløb. Pt. er, som tidligere orienteret om, set på klinikken til behandling for [lumbal/cervikal nerverodspåvirkning / lumbal stenose.] Forløbet er nu afsluttet med tilfredsstillende resultat. Pt. er således tilbage på normalt funktionsniveau og passer en normal hverdag. Se evt. 19

20 4.3 Prolapspakken for lænd Prolapspakken bliver pakkeforløbet for lumbal nerverodspåvirkning populært kaldet. Det er et forløb til patienter som efter diagnostisk triage/stratificering vurderes til at have nylig opstået nerverodspåvirkning sv.t. lænden. Ved nylig opstået menes, at debuten for symptomerne ligger indenfor en 3 måneders periode. Patienten skal være over 18 år, og være begrænset i daglige funktioner CITAT FRA OK17 SIDE Forløbspakke lumbal diskusprolaps 1040 Forundersøgelse af patienter ved nylig opstået nerverodspåvirkning svarende til lænden Ydelsens indhold følger den kendte struktur for forundersøgelserne i speciale 53. Specielt skal fremhæves følgende: Anamnese Almene kendte emner i sygehistorien gennemgås, og med henblik på at foretage diagnostisk triage/stratificering udspørges om relevante røde flag i sygehistorien. For patienter med mistanke om nerverodspåvirkning udspørges specielt om Nedsat kraft i ben Ændret blære eller endetarmsfunktion eller ændret følesans i skridtet Herudover bør anamnesen indeholde oplysninger om Udbredelse af smerter og føleforstyrrelser Smerteintensitet både for så vidt angår rygklager og udstrålende symptomer Varighed af symptomerne og her specielt de udstrålende symptomer Bugpresseprovokation af udstrålende symptomer I hvilken grad daglige funktioner er begrænset Klinisk undersøgelse En relevant klinisk undersøgelse udføres, og specielt skal undersøgelsen 20

21 af patienten med mistanke om nerverodspåvirkning omfatte: Undersøgelse af muskelkraft i ben - inklusiv gang- og balance-funktion Relevante nervestræktests Undersøgelse af dybe sene reflekser i ben Undersøgelse af følesans i ben Rektalundersøgelse ved mulige symptomer på cauda-equina påvirkning Afdækning af evt. centralisering ved gentagne bevægelser Diagnostik og handlingsplan På baggrund af anamnese og klinisk undersøgelse opstilles en arbejdsdiagnose. Ved usikkerhed om diagnosen overvejes billeddiagnostik eller egen læge inddrages med henblik på medicinsk udredning. Såfremt der enten er mistanke om alvorlig rygsygdom eller patologi uden for bevægeapparatet, eller der er tale om behov for kirurgisk vurdering orienteres patientens egen læge behørigt herom. Ved nerverodssmerter vurderes det, om der er behov for akut kirurgisk tilsyn i tilfælde af: Mistanke om cauda-equina påvirkning Svær nyopstået parese (< grad 4) Ved akut behov for tilsyn kontaktes regionens akutvisitation direkte, hvorfra transport arrangeres. Såfremt patienten vurderes at kunne inkluderes i et ikke-kirurgisk forløb tilrettelægges en behandlingsplan i overensstemmelse med forløbspakken og det relevante regionale forløbsprogram. Diagnose og handlingsplan, samt overvejelser om sygemelding og medicinsk smertedækning kommunikeres til egen læge i henhold til aftale herom. Der er en forventning om, at der mellem de fastlagte undersøgelser kan anvendes den opfølgende konsultation 1065 i henhold til overenskomsten, ligesom træningsydelser kan komme i anvendelse. Det vil imidlertid 21

22 være et krav, at der i journalen foreligger en detaljeret indikation for de opfølgende konsultationer og evt. træningsydelser. Patientinformation Patienten informeres om diagnose, det forventede forløb, herunder information om behandlingsplanen, samt prognosen. Aktivitetsniveau og evt. sygemelding vurderes sammen med patienten. Patienten informeres endvidere om røde flag i form af forholdsregler ved: Ændret blære eller endetarmsfunktion Ændret følesans i skridtet Tab af kraft i ben Der udleveres skriftlig information om sygdommen og behandlingen. Behandling Relevante behandlingstiltag overvejes, bl.a. følgende: Aflastning i forhold til smerteprovokerende aktiviteter Forskellige øvelsesaktiviteter, som i væsentligt omfang herefter skal søges gennemført som selvtræning, herunder superviseret instruktion i eventuelt o Stabiliserende øvelser o Retningsspecifikke øvelser Manuel behandling Herudover skal patientens behov for smertestillende medicin vurderes og evt. kommunikeres med egen læge. Journalisering Sædvanlig journalisering foretages idet det sikres, at ovenfornævnte punkter er indeholdt i journalen, herunder også beskrivelsen af indikation for iværksatte behandlingsinitiativer Forundersøgelse af patienter i aktuelt behandlingsforløb ved nylig opstået nerverodspåvirkning Ydelsen følger indholdet i 1040, dog med den forskel, at der er tale om en 22

23 patient, hvor der som led i et aktuelt behandlingsforløb konstateres nyligt opstået eller akut nerverodspåvirkning Opfølgende konsultation efter 2 uger Undersøgelsen skal gennemføres 2 uger efter forundersøgelsen. Ydelsens indhold følger den kendte struktur for de opfølgende konsultationer i speciale 53. Specielt skal fremhæves følgende: Udover en ajourføring af anamnesen, specielt med henblik på de i 1040 fremhævede punkter, foretages en fornyet fokuseret klinisk undersøgelse. Undersøgelsen bør på ny omfatte: Undersøgelse af muskelkraft i ben inklusiv gangfunktion Nervestræktests ved lændeklager Undersøgelse af dybe senereflekser i ben Undersøgelse af følesans i ben Rektalundersøgelse ved mulige symptomer på cauda-equina påvirkning Afdækning af evt. centralisering ved gentagne bevægelser Eventuel ændring af diagnose/handlingsplan eller behov for kirurgisk tilsyn vurderes. Eventuel genoptagelse af daglige funktioner diskuteres med patienten. Relevante behandlingstiltag overvejes i form af: Kortvarigt sengeleje/aflastning ved stærke smerter Instruktion i retningsspecifikke/stabiliserende øvelser Manuel behandling Herudover skal patientens behov for smertestillende medicin vurderes, evt. kommunikeres med egen læge. Sædvanlig journalisering foretages idet det sikres, at ovenfornævnte punkter er indeholdt i journalen, herunder også beskrivelsen af indikation for iværksatte behandlingsinitiativer. 23

24 1043 Opfølgende konsultation efter 4 uger Undersøgelsen foretages 4 uger efter forundersøgelsen og er identisk med indholdet i 1042, idet der her skal tages stilling til billeddiagnostisk undersøgelse. Såfremt der ikke på dette tidspunkt kan spores en sikker bedring i tilstanden, og patienten fortsat fremstår med betydelig funktionel begrænsning henvises til billeddiagnostisk undersøgelse i form af MR-skanning. Forinden gennemgås det gældende metalskema og patientens egnethed til proceduren vurderes. Egen læge orienteres, såfremt der iværksættes billeddiagnostik, og inddrages ved evt. ændring af behovet for smertestillede medicin. Sædvanlig journalisering foretages idet det sikres, at ovenfornævnte punkter er indeholdt i journalen, herunder også beskrivelsen af indikation for iværksatte behandlingsinitiativer Afsluttende forløbskonsultation efter 8 uger Undersøgelsen foretages 8 uger efter forundersøgelsen og er identisk med indholdet i 1043, idet der på dette tidspunkt på baggrund af forløbet og evt. den billeddiagnostiske undersøgelse skal tages stilling til, om patienten skal henvises til tværfaglig eller kirurgisk vurdering i henhold til evt. regionalt forløbsprogram. Dette vil være tilfældet ved manglende bedring af tilstanden. Såfremt dette er tilfældet, henvises patienten direkte til rygcenter, hvor det er muligt, eller via egen læge. Hvis patienten til gengæld er i sikker bedring, diskuteres relevante fremtidige initiativer i forhold til rehabilitering og forebyggelse. Epikrise fremsendes med relevante oplysninger vedr. forløbet til egen læge, evt. rygcenter. Patienten kan anmode om at få kopi af journalen og epikrisen. 24

25 Sædvanlig journalisering foretages idet det sikres, at ovenfornævnte punkter er indeholdt i journalen, herunder også beskrivelsen af indikation for iværksatte behandlingsinitiativer CITAT FRA OK17 SLUT Kommunikation i prolapspakken for lænd Det generelle indtryk er, at egen læge ønsker en skrivelse, der er nem at overskue og hurtigt kan afklare følgende: Problemstilling Er der en plan for patienten? Er der noget, lægen skal foretage sig? Man bør tænke som i en artikel i en avis: Læser man overskrift og underoverskrift, ved man stort set, hvad man skal vide. Hvis man vil vide mere, kan man læse selve artiklen, dvs. konklusionen først og ikke til sidst. Eksempler på kommunikation i lændeprolapspakken Tilbagemelding efter forundersøgelse i lændeprolapspakken kan se sådan ud: EKSEMPEL 1: Diagnosekode: L86 Rygsyndrom med smerteudstråling Ovennævnte er set på klinikken d.d. med smerter i lænd og udstråling til lateralsiden af højre læg samt snurrende fornemmelser i højre fod. Opstået uden kendt årsag. Forstyrret søvn. Sygemeldt de seneste 2 dage. Obj.: Fremstår klart smertepåvirket. Provokation af bensmerter ved fleksion i lænden, der er markant indskrænket. Strakt benløft test forværrer radikulære symptomer. Normal kraft, sensibilitet og reflekser. Vurdering: Påvirkning af højre L5 rod. Patienten er informeret om forholdsregler ved progredierende rodpåvirkning og cauda equina påvirkning. Det er aftalt at følge et konservativt regime i overensstemmelse med aftale om 'prolapspakkeforløb' mellem Dansk Kiropraktor Forening og Regionernes Lønnings- og Takstnævn. Jeg har bedt ham kontakte jer for at drøfte mulighed for bedre smertedækning til natten. Se evt: 25

26 EKSEMPEL 2: Aktionsdiagnose: L86, formodet nerverodspåvirkning nedre lumbalt dxt Patient inkluderet prolapspakkeforløb og vil blive håndteret i henhold til gældende kliniske retningslinjer. Til din orientering. Pt. henvender sig dd. grundet stærke smerter i ryg og højre ben til crus af 3 ugers varighed. Forværring ved at sidde. Betydelig påvirkning af funktionsniveau og nattesøvn. Har haft kontakt til lægevagten og er aktuelt på morfin. Objektive fund: Strakt benløft: 35 grader dxt med kendte gener til balde og baglår. 80 grader med hasestramning sin. Normal neurologi i øvrigt. Informeret om forhåndsregler ved cauda og tiltagende parese. Anbefalet kontakt til egen læge med henblik på rådgivning vedrørende smertestillende medicin. Sygemeldt den sidste uge; vurderes relevant indtil bedring. Du vil blive orienteret ved behov og senest ved afslutning af forløbet. Se evt: Evt. status undervejs i lændeprolapspakkeforløb kan se sådan ud: EKSEMPEL 1: Status på forløb i henhold til prolapspakke. Aktionsdiagnose: L86, nerverodsirritation dxt. Til din orientering. Med henvisning til tidligere fremsendt orientering om inklusion af patienten i prolaps-pakkeforløb fremsendes hermed status. Patienten er i klar bedring med færre smerter i benet og øget funktionsniveau. Har passet sit arbejde på fuld tid de sidste 2 uger. Objektivt er Strakt benløft-test nu normal bilat. Patienten har øvelser til hjemmet og vil fortsat blive fulgt på klinikken i henhold til pakkeforløbet. EKSEMPEL 2: Diagnosekode: L86 Rygsyndrom med smerteudstråling: Ovennævnte er fulgt på klinikken siden d.x-x-xxxx grundet svære smerter i højre ben, som jeg vurderer forårsaget af lumbal rodpåvirkning. Patienten er rådgivet om aktivitetsniveau, instrueret i smertelindrende øvelser og har gennemgået manuel behandling uden overbevisende effekt. Han har flere gange forsøgt at genoptage arbejde, men er nu igen sygemeldt. 26

27 Objektivt uændret fraset bedring i fleksion af lænd ift. ved debut. På grund af utilfredsstillende fremgang har jeg henvist til MR-skanning og ser patienten til gennemgang af fund, når billederne foreligger. I mellemtiden forfølges fortsat en tilgang med tilpasset fysisk aktivitet. Afsluttende epikrise i lændeprolapspakkeforløb kan se sådan ud: EKSEMPEL 1: Diagnosekode: L86 Rygsyndrom med smerteudstråling. Ovennævnte er fulgt på klinikken siden d.x-x-xxxx grundet smerter i højre ben, som jeg vurderer forårsaget af lumbal rodpåvirkning. Symptomerne er bedret væsentligt, og han har de seneste 2 uger været tilbage på sædvanlig arbejdstid. Der er fortsat grad af gener i lænd og ben, og han er informeret om, at dette kan forventes gennem en længere periode endnu. Er anbefalet gradvist øget fysisk aktivitet Vi har aftalt opfølgning om ca. 1 måned. EKSEMPEL 2: Gennemført prolapspakkeforløbet med tilfredsstillende resultat. Pt. har grundet nerverodspåvirkning lavt lumbalt dxt været fulgt på klinikken igennem de sidste 8 uger. Der er opnået tilfredsstillende klinisk fremgang, og patienten er tryg ved situationen. Han er nu selvkørende med relevante øvelser og varetager arbejde og normale dagligdagsaktiviteter. Han tilbydes kontrol på klinikken om 2-3 uger, da han føler sig mest tryg ved dette. Læs også: 4.2 Kommunikation med egen læge Hvad er jeg forpligtet til? Eksemplerne er fra : BILAG 3: Hvad kan man skrive til patientens læge i pakkeforløb? En vejledning fra Dansk Kiropraktor Forening, marts 2017, som du finder bagerst i denne manual og på 27

28 4.4 Prolapspakken for nakke Pakkeforløbet for cervikal nerverodspåvirkning handler om symptomer på diskusprolaps i nakken. Det minder meget om forløbet for lumbal nerverodspåvirkning. Det er et forløb til patienter som efter diagnostisk triage/stratificering vurderes til at have nylig opstået nerverodspåvirkning sv.t. nakken. Ved nylig opstået menes, at debuten for symptomerne ligger indenfor en 3 måneders periode. Patienten skal være voksen, over 18 år, og være begrænset i daglige funktioner CITAT FRA OK17 SIDE Forløbspakke cervikal diskusprolaps Forundersøgelse vedr. nylig opstået nerverodspåvirkning i nakken Anamnese Almene kendte emner i sygehistorien gennemgås og med henblik på at foretage triage/stratificering udspørges om relevante røde flag i sygehistorien. For patienter med mistanke om nerverodspåvirkning udspørges specielt om: tab af kraft i arme symptomer fra ben som tegn på medullær påvirkning Anamnesen bør indeholde oplysninger om Udbredelse af smerter og føleforstyrrelser Varighed af symptomerne og specielt varigheden af udstrålende symptomer Evt. nedsat kraft i armene Evt. ledsagende symptomer fra benene som tegn på medullær påvirkning Bugpresseprovokation I hvilken grad daglige funktioner er begrænset Klinisk undersøgelse Den kliniske undersøgelse bør indeholde følgende: Nakkens bevægelighed og evt. provokation af armsymptomer 28

29 Aksial og foraminal kompressionstests Undersøgelse af dybe senereflekser i armene Undersøgelse af følesans i armene Undersøgelse af kraft i armene Undersøgelser ved evt. mistanke om medullær påvirkning Afdækning af evt. centralisering ved gentagne bevægelser Diagnostik og handleplan På baggrund af anamnesen og den kliniske undersøgelse opstilles en arbejdsdiagnose. Ved usikkerhed om diagnosen overvejes billeddiagnostik (primært MRscanning) eller egen læge inddrages med henblik på medicinsk udredning. Såfremt der enten er mistanke om alvorlig rygsygdom eller patologi udenfor bevægeapparatet, eller der er tale om behov for kirurgisk vurdering orienteres patientens egen læge behørigt herom. Ved svær nyopstået parese eller tegn på medullær påvirkning vurderes det, om er behov for akut kirurgisk tilsyn. Ved akut behov for tilsyn kontaktes regionens akutvisitation direkte, hvorfra transport arrangeres. Såfremt patienten vurderes at kunne inkluderes i et ikke-kirurgisk forløb tilrettelægges en behandlingsplan i overensstemmelse med forløbspakken og relevant regionalt forløbsprogram. Diagnose og handlingsplan, samt overvejelser om sygemelding og medicinsk smertedækning kommunikeres til egen læge i henhold til aftale herom. Der er en forventning om, at der mellem de fastlagte undersøgelser kan anvendes den opfølgende konsultation 1065 i henhold til overenskomsten, ligesom træningsydelser kan komme i anvendelse. Det vil imidlertid være et krav, at der i journalen foreligger en detaljeret indikation for de opfølgende konsultationer og evt. træningsydelser. 29

30 Patientinformation Patienten informeres om diagnose, det forventede forløb, herunder information om behandlingsplanen, samt prognosen. Patienten informeres om at forblive så aktiv som symptomerne muliggør, ligesom eventuelt behov for sygemelding diskuteres. Patienten informeres endvidere om røde flag i form af forholdsregler ved: tab af kraft i arme symptomer fra ben som tegn på medullær påvirkning. Der udleveres skriftlig information om sygdommen og behandlingen. Behandling Relevante behandlingstiltag overvejes, bl.a. følgende: Aflastning i forhold til smerteprovokerende aktiviteter Forskellige øvelsesaktiviteter, som i væsentligt omfang skal søges gennemført som selvtræning, herunder superviseret instruktion eventuelt i Stabiliserende øvelser o Retningsspecifikke øvelser Manuel behandling herunder eventuelt manuel traktion Herudover skal patientens behov for smertestillende medicin vurderes, evt. kommunikeres med egen læge. Journalisering Sædvanlig journalisering foretages idet det sikres, at ovenfornævnte punkter er indeholdt i journalen, herunder også beskrivelsen af indikation for iværksatte behandlingsinitiativer Forundersøgelse af patienter i aktuelt behandlingsforløb ved nylig opstået nerverodspåvirkning Ydelsen følger indholdet i 1050, dog med den forskel, at der er tale om en patient, hvor der som led i et aktuelt behandlingsforløb konstateres nyligt opstået eller akut nerverodspåvirkning Opfølgende konsultation efter 2-uger Undersøgelsen skal gennemføres 2 uger efter forundersøgelsen. 30

31 Ydelsens indhold følger den kendte struktur for de opfølgende konsultationer i speciale 53. Specielt skal fremhæves følgende: Udover en ajourføring af anamnesen, specielt med henblik på de i 1050 fremhævede punkter, foretages en fornyet fokuseret klinisk undersøgelse. Der foretages klinisk undersøgelse omfattende: Nakkens bevægelighed og evt. provokation af armsymptomer Aksial og foraminal kompressionstests Undersøgelse af dybe senereflekser i armene Undersøgelse af følesans i armene Undersøgelse af kraft i armene Undersøgelser ved evt. mistanke om medullær påvirkning Afdækning af evt. centralisering ved gentagne bevægelser Eventuel ændring af diagnose/handlingsplan eller behov for kirurgisk tilsyn vurderes. Eventuel genoptagelse af daglige funktioner overvejes sammen med patienten. Relevante behandlingstiltag overvejes i form af: Kortvarigt sengeleje/aflastning ved stærke smerter Instruktion i retningsspecifikke/stabiliserende øvelser Manuel behandling Herudover skal patientens behov for smertestillende medicin vurderes og evt. kommunikeres med egen læge. Sædvanlig journalisering foretages idet det sikres, at ovenfornævnte punkter er indeholdt i journalen, herunder også beskrivelsen af indikation for iværksatte behandlingsinitiativer. 31

32 1053 Opfølgende konsultation efter 4 uger Undersøgelsen foretages 4 uger efter forundersøgelsen og er identisk med indholdet i 1052, idet der her skal tages stilling til billeddiagnostisk undersøgelse. Såfremt der ikke på dette tidspunkt kan spores en sikker bedring i tilstanden, og patienten fortsat fremstår med betydelig funktionel begrænsning henvises til billeddiagnostisk undersøgelse i form af MR-skanning. Forinden gennemgås det gældende metalskema og patientens egnethed til proceduren vurderes. Egen læge orienteres, såfremt der iværksættes billeddiagnostik, og inddrages ved evt. behov for ændring af behovet for smertestillede medicin. Sædvanlig journalisering foretages idet det sikres, at ovenfornævnte punkter er indeholdt i journalen, herunder også beskrivelsen af indikation for iværksatte behandlingsinitiativer Afsluttende konsultation efter 8-uger Undersøgelsen foretages 8 uger efter forundersøgelsen og er identisk med indholdet i 1053, idet der på dette tidspunkt på baggrund af forløbet, og evt. den billeddiagnostiske undersøgelse, skal tages stilling til, om patienten skal henvises til tværfaglig/kirurgisk vurdering i henhold til evt. regionalt forløbsprogram. Dette vil være tilfældet ved manglende bedring af tilstanden. Såfremt dette er tilfældet, henvises patienten direkte til rygcenter, hvor det er muligt, eller via egen læge. Hvis patienten til gengæld er i sikker bedring, diskuteres relevante fremtidige initiativer i forhold til rehabilitering og forebyggelse. Epikrise fremsendes med relevante oplysninger vedr. forløbet til egen læge og evt. rygcenter. Patienten kan anmode om at få kopi af journalen og epikrisen CITAT FRA OK17 SLUT

33 Kommunikation med læge i nakkeprolapsforløb Tilbagemelding efter forundersøgelse i nakkeprolapspakkeforløb kan se sådan ud: EKSEMPEL: Patient inkluderet i pakkeforløb for nerverodspåvirkning i nakken i henhold til overenskomsten. Aktionsdiagnose: l83, vurderes at være nerverodspåvirkning C6 sin. Patienten er dd set på klinikken grundet stærke smerter omkring i nakken med udstråling til venstre arm mod tommelfingeren. Kan ikke finde ro ligesom nattesøvnen er meget påvirket. Varighed? Objektivt: foraminal kompressionstest sin. reproducerer kendt OE-symptomer, ændret følesans svarende til radiale del af underarmen. I øvrigt normale neurologiske forhold i OE. Spændt muskulært. Patienten er informeret om forhåndsregler ved progression eller begyndende parese. Du vil blive orienteret ved behov og senest ved afslutning af forløbet. Anbefalet at kontakte egen læge med henblik på adækvat smertedækning. Du vil blive orienteret ved behov og senest ved afslutning af forløbet. Se evt. Evt. status undervejs i nakkeprolapspakkeforløb kan se sådan ud: EKSEMPEL: Diagnosekode: L83, cervikal nerverodspåvirkning. Ovennævnte patient er fulgt på klinikken siden d. x-x-xxxx grundet smerter fra nakken med udstråling til venstre arm, forårsaget af cervikal rodpåvirkning. Patienten er rådgivet om aktivitetsniveau, instrueret i smertelindrende øvelser og har gennemgået manuel behandling uden overbevisende effekt. Han har flere gange forsøgt at genoptage arbejde, men er nu igen sygemeldt. På grund af manglende fremgang har jeg henvist til MR-skanning, og ser patienten til gennemgang af fund, når billederne foreligger. I mellemtiden ses patienten til kontrol og der forfølges fortsat en tilgang med tilpasset fysisk aktivitet. Du vil blive orienteret ved behov og senest ved afslutning af forløbet. 33

34 Afsluttende epikrise i nakkeprolapspakkeforløb kan se sådan ud: EKSEMPEL: Diagnosekode: L83, cervikal nerverodspåvirkning. Ovennævnte er fulgt på klinikken siden d.x-x-xxxx grundet smerter i nakken med udstråling til venstre arm. Symptomerne er bedret væsentligt, og han har de seneste 2 uger været tilbage på sædvanlig arbejdstid. Der er fortsat en grad af gener i nakke og arm, og han er informeret om, at dette kan forventes gennem en længere periode endnu. Er anbefalet gradvist øget fysisk aktivitet og vil blive set til opfølgning. Læs også: 4.2 Kommunikation med egen læge Hvad er jeg forpligtet til? Eksemplerne er fra : BILAG 3: Hvad kan man skrive til patientens læge i pakkeforløb? En vejledning fra Dansk Kiropraktor Forening, marts 2017, som du finder bagerst i denne manual og på 34

35 4.5 Stenosepakken Spinalstenose er en tilstand, hvor der i varierende grad optræder forsnævrede pladsforhold i rygmarvskanalen (spinalkanalen) som følge af degenerative forandringer. Patienter, der kan inkluderes i forløbspakken, må ikke have haft symptomer på central eller recesstenose af længere varighed end ét år. Samtidig med symptomerne på spinalstenose kan der optræde symptomer på nerverodspåvirkning, og derfor er der i forløbspakken et vist sammenfald med forløbspakken for lumbal diskusprolaps. Konservativ behandling kan forsøges inden eventuel henvisning til kirurgisk udredning, idet gruppen ofte omfatter patienter med en vis komorbiditet, som kan gøre dem mindre egnede til operation CITAT FRA OK17 SIDE Forløbspakke lumbal spinalstenose Lumbal spinalstenose er en tilstand, hvor der i varierende grad optræder forsnævrede pladsforhold i rygmarvskanalen (spinalkanalen) som følge af degenerative forandringer. Patienter med spinalstenose har oftest en længerevarende anamnese med smerter i benene og reduceret gangdistance. Patienter, der kan inkluderes i forløbspakken, må ikke have haft symptomer på central eller recesstenose af længere varighed end ét år. Behandlingen af patienter i forløbspakkerne af afgrænset, således at patienterne kun kan modtage behandling i 6 måneder fra dato for forundersøgelsen. Samtidig med symptomerne på spinalstenose kan der optræde symptomer på nerverodspåvirkning og derfor er der i forløbspakken et vist sammenfald med forløbspakken for lumbal diskusprolaps. Der er en række differentialdiagnoser ud over nerverodspåvirkningen, herunder bl.a. vaskulær klaudikation, artrose i hofteled/knæled og anden rumopfyldende proces i spinalkanalen. 35

36 Konservativ behandling kan forsøges inden eventuel henvisning til kirurgisk udredning. Iværksættelsen af konservativ behandling foretages på baggrund af en samlet vurdering af graden af patientens symptomer, funktionsbegrænsning samt patientens præferencer. gruppen ofte omfatter patienter med en vis ko-morbiditet, som kan gøre dem mindre egnede til operation Kiropraktorens vigtigste opgaver vil være Diagnostik inklusive overvejelser vedr. billeddiagnostiske undersøgelser (MR-scanning) Monitorering af neurologiske udfald og deres evt. udvikling og herunder evt. henvisning til kirurgisk vurdering i tilfælde af røde flag. Smertehåndtering Behandlingsindsats med henblik på at fremme bevægelighed og funktion i lænderyggen Information af patienten om tilstanden, forventning til forløbet, prognosen og evt. forebyggende tiltag Vejledning i forhold til varetagelse af daglige funktioner Kommunikation med patientens praktiserende læge 1060 Forundersøgelse vedr. lumbal spinalstenose Ydelsens indhold følger den kendte struktur for forundersøgelserne i speciale 53. Specielt skal fremhæves følgende: Anamnese Almene kendte emner i sygehistorien gennemgås, og med henblik på at foretage diagnostisk triage/stratificering udspørges om relevante røde flag i sygehistorien. Anamnesen bør indeholde oplysninger om: Begrænsninger i daglige funktioner og gangdistancen Varighed af symptomer Nedsat kraft i ben Smerternes udbredelse Smerteintensitet i ryg og ben 36

37 Ændret blære- og endetarmsfunktion eller ændret følesans i skridtet Klinisk undersøgelse Undersøgelse af patienter med spinalstenose skal indeholde: Observation af bevægelighed i lænderyggen og observation af smerteprovokation og afværgeholdninger Undersøgelse af kraft i ben inklusiv gangfunktion og balance. Nervestræktests Undersøgelse af dybe reflekser i ben Undersøgelse af følesans i ben Rektalundersøgelse ved mistanke om cauda-equina påvirkning Afdækning af evt. centralisering ved gentagne bevægelser Diagnostik og handleplan På baggrund af anamnesen og den kliniske undersøgelse opstilles en arbejdsdiagnose. Ved usikkerhed om diagnosen overvejes billeddiagnostik (primært MRscanning) eller egen læge inddrages med henblik på medicinsk udredning. Såfremt der enten er mistanke om alvorlig rygsygdom eller patologi udenfor bevægeapparatet, eller der er tale om behov for kirurgisk vurdering orienteres patientens egen læge behørigt herom. Ved svær nyopstået parese eller tegn på medullær påvirkning vurderes det, om der er behov for akut kirurgisk tilsyn. Ved akut behov for tilsyn kontaktes regionens akutvisitation direkte, hvorfra transport arrangeres. Såfremt patienten vurderes at kunne inkluderes i et ikke-kirurgisk forløb tilrettelægges en behandlingsplan i overensstemmelse med forløbspakken og relevant regionalt forløbsprogram. Diagnose og handlingsplan, samt overvejelser om sygemelding og medicinsk smertedækning kommunikeres til egen læge i henhold til aftale herom. Der er en forventning om, at der mellem de fastlagte undersøgelser kan anvendes den opfølgende konsultation 1065 i henhold til overenskom- 37

38 sten ligesom træningsydelser kan komme i anvendelse. Det er imidlertid et krav, at der i journalen foreligger en detaljeret indikation for de opfølgende konsultationer og evt. træningsydelser. Patientinformation Patienten informeres om diagnose, det forventede forløb, herunder information om behandlingsplanen, samt prognosen. Patienten informeres om at forblive så aktiv som symptomerne muliggør, ligesom eventuelt behov for sygemelding diskuteres. Patienten informeres endvidere om røde flag i form af forholdsregler ved: Ændret blære eller endetarmsfunktion Ændret følesans i skridtet Tab af kraft i ben Der udleveres skriftlig information om sygdommen og behandlingen. Behandling Relevante behandlingstiltag overvejes, bl.a. følgende: Aflastning i forhold til smerteprovokerende aktiviteter Forskellige øvelsesaktiviteter, som i væsentligt omfang skal søges gennemført som selvtræning herunder superviseret instruktion i evt. o Stabiliserende øvelser o Retningsspecifikke øvelser o Mobiliserende øvelser Manuel behandling Herudover skal patientens behov for smertestillende medicin vurderes, evt. kommunikeres med egen læge. Journalisering Sædvanlig journalisering foretages idet det sikres, at ovenfornævnte punkter er indeholdt i journalen, herunder også beskrivelsen af indikation for iværksatte behandlingsinitiativer. 38

39 1061 Forundersøgelse af patienter i aktuelt behandlingsforløb ved lumbal spinalstenose Ydelsen følger indholdet i 1060, dog med den forskel, at der er tale om en patient, hvor det som led i et aktuelt behandlingsforløb konstateres, at patienten kan omfattes af forløbsprogrammet for lumbal spinalstenose Opfølgende konsultation efter 4-uger Undersøgelsen foretages 4 uger efter forundersøgelsen. Ydelsens indhold følger den kendte struktur for de opfølgende konsultationer i speciale 53. Specielt skal fremhæves følgende: Udover en ajourføring af anamnesen, specielt med henblik på de i 1060 fremhævede punkter, foretages en fornyet fokuseret klinisk undersøgelse. Der foretages klinisk undersøgelse omfattende: Observation af bevægelighed i lænderyggen og observation af smerteprovokation Undersøgelse af kraft i ben inklusiv gangfunktion og balance Nervestræktests Undersøgelse af følesans i ben Undersøgelse af dybe senereflekser i ben Rektalundersøgelse ved mistanke om cauda-equina påvirkning Afdækning af evt. centralisering ved gentagne bevægelser Såfremt der ikke på dette tidspunkt kan spores en sikker bedring i tilstanden, og patienten fortsat fremstår med betydelig funktionel begrænsning henvises til billeddiagnostisk undersøgelse i form af MR-skanning. Forinden gennemgås det gældende metalskema og patientens egnethed til proceduren vurderes. Eventuel ændring af diagnose/handlingsplan eller behov for kirurgisk tilsyn vurderes. Eventuel genoptagelse af daglige funktioner diskuteres med patienten. Relevante behandlingstiltag overvejes i form af: 39

40 Kortvarigt sengeleje/aflastning ved stærke smerter Instruktion i retningsspecifikke/stabiliserende øvelser Manuel behandling Herudover skal patientens behov for smertestillende medicin vurderes og evt. kommunikeres med egen læge. Sædvanlig journalisering foretages idet det sikres, at ovenfornævnte punkter er indeholdt i journalen, herunder også beskrivelsen af indikation for iværksatte behandlingsinitiativer Afsluttende konsultation efter 3 måneder Undersøgelsen foretages 3 måneder efter forundersøgelsen, og er identisk med indholdet i 1062, idet der på dette tidspunkt på baggrund af forløbet, og evt. den billeddiagnostiske undersøgelse, skal tages stilling til, om patienten skal henvises til kirurgisk vurdering i henhold til evt. regionalt forløbsprogram. Dette vil være tilfældet ved manglende bedring af tilstanden. Hvis patienten til gengæld er i sikker bedring diskuteres relevante fremtidige initiativer i forhold til rehabilitering og forebyggelse af tilbagefald. Epikrise fremsendes med relevante oplysninger vedr. forløbet til egen læge og evt. rygcenter. Patienten kan anmode om at få kopi af journalen og epikrisen. Sædvanlig journalisering foretages idet det sikres, at ovenfornævnte punkter er indeholdt i journalen, herunder også beskrivelsen af indikation for iværksatte behandlingsinitiativer CITAT FRA OK17 SIDE SLUT

41 Kommunikation med læge i stenosepakken Du skal orientere læge i starten og i slutningen af pakkeforløbet samt undervejs ved billeddiagnostik eller i øvrigt jf. 5 s kriterier, som du kan læse i denne manuals afsnit 4.2. Det generelle indtryk er, at egen læge ønsker en skrivelse, der er nem at overskue og hurtigt kan afklare følgende: Problemstilling Er der en plan for patienten? Er der noget, lægen skal foretage sig? Man bør tænke som i en artikel i en avis: Læser man overskrift og underoverskrift, ved man stort set, hvad man skal vide. Hvis man vil vide mere, kan man læse selve artiklen, dvs. konklusionen først og ikke til sidst. Her er nogle eksempler på, hvordan epikriser kan se ud. Tilbagemelding efter forundersøgelse i stenosepakkeforløb kan se sådan ud EKSEMPEL 1: Diagnose: OBS PRO congenit smal lumbal spinalkanal (spinalstenose). Klinisk problemstilling: 1 år varende lave lændesmerter og bilaterale bensmerter ved stand (½-1 time) og gang. Max gangdistance 500 m Behandlingsforløb: Patient er inkluderet i pakkeforløbet for spinalstenose. Hun modtager information, rådgivning, mobilisering og myogen behandling, og der udarbejdes træningsprogram med fokus på styrke, mobilitet, stabilitet og flexionsøvelser. Opstarter holdtræning d. xx.xx Objektive fund: Mekanisk dysfunktion lumbosakralt samt myogene spændinger. Forværring af smerter ved ekstension og lindring ved fleksion. I øvrigt normale forhold. Information til patient: Målet med træningsskolen er bedret evne til effektiv træning og håndtering af eventuelle tilbagevendende smerter. Du vil blive orienteret ved behov og senest ved afslutning af forløbet. Se evt. EKSEMPEL 2: Patient inkluderet i pakkeforløb for spinalstenose i henhold til overenskomsten. Aktionsdiagnose: l86, vurderes at være lumbal spinalstenose. 41

42 Patienten henvendte sig grundet smerter fra lænden og ned i benene. Der er reduceret gangdistance og smerter ved stand. Lindring ved at sidde og ligge. Objektivt: Dårlig balance. I øvrigt normale neurologiske forhold i OE. Spændt muskulært Patienten er taget i behandling og vil blive håndteret i henhold til gældende kliniske retningslinjer. Han er orienteret om tilstandens natur, og at han hverken skal forvente spontan eller 100 % lindring. Anbefalet at kontakte egen læge ved behov for smertedækning. Du vil blive orienteret ved behov og senest ved afslutning af forløbet. Se evt.: Evt. status undervejs i stenosepakkeforløb kan se sådan ud EKSEMPEL 1: Diagnose: ICPC-2-DK L86 Klinisk problemstilling: 1 år varende lave lændesmerter og bilaterale bensmerter ved stand (½-1 time) og gang. Max gangdistance 500 m Til orientering har manuel behandling ikke haft effekt, og pt. er henvist til MRskanning af columna lumbalis m. h. p. afklaring af pladsforholdene/mulig rodpåvirkning lumbalt. Behandlingsforløb: Modtaget akupunktur glutealt samt mobilisering af sacroiliacaled x 5, først med lindring, men siden forværring af både lænde- og bensmerter (bagside af ve. UE og laterale fodrand). Tillige nyudvikling af smerter til ve. skulder og arm uden kendt årsag. Objektive fund: Nedsat kraft grad 4 ved hoftefleksion og knæekstension ve. Manglende achillesrefleks ve. Normal sensibilitet for stik og berøring UE. Positiv SBT ve. 60 grader med udstråling til ve. lår; SBT hø. 80 grader også med udstråling til ve. lår. Information til patient: Anbefalet at kontakte egen læge med henblik på optimeret smertedækning. Har på egen hånd seponeret kodipar, da hun var usikker på bivirkningerne. Forslag til videre tiltag: Afventer svar på MR-scanningen. EKSEMPEL 2: Diagnosekode: L86, vurderet at være lumbal spinalstenose. Ovennævnte er fulgt på klinikken siden d.x-x-xxxx grundet smerter fra lænden og ned i benene under gang og ved stand. Patienten er rådgivet om aktivitetsniveau, instrueret i relevante øvelser og egenhåndtering og har gennemgået manuel behandling uden overbevisende effekt. 42

43 Funktionsniveauet er ikke bedret, og patienten føler ikke, at hverdagen hænger tilfredsstillende sammen. På grund af manglende fremgang har jeg henvist til MR-skanning, og ser patienten til gennemgang af fund, når billederne foreligger. I mellemtiden ses patienten til kontrol, og der forfølges fortsat en tilgang med tilpasset fysisk aktivitet. Du vil blive orienteret ved behov og senest ved afslutning af forløbet. Afsluttende epikrise i stenosepakkeforløb kan se sådan ud: EKSEMPEL: Diagnosekode: L86, vurderet at være lumbal spinalstenose. Ovennævnte er fulgt på klinikken siden d.x-x-xxxx grundet smerter fra lænden og ned i benene under gang og ved stand. Symptomerne er i bedring, og ligger nu på et acceptabelt niveau, der ikke begrænser patienten. Han er informeret om, at han ikke skal forvente, at symptomerne forsvinder helt. Er anbefalet gradvist øget fysisk aktivitet. Vi har aftalt opfølgning om ca. 1 måned. Eksempel på henvisning til kirurgisk vurdering i stenosepakkeforløb 76-årig kvinde med 1 år varende lave lændesmerter og bilaterale bensmerter ved stand og gang. Max gangdistance 500 m, symptomfri i siddende. Neurologisk intakt. I medicinsk behandling for hypertension og hjertearytmi. Normalt BMI, ikkeryger, ellers sund og rask. MR-verificeret spinalstenose L4/5 Der ønskes kirurgisk vurdering af spinalstenose Læs også: 4.2 Kommunikation med egen læge Hvad er jeg forpligtet til? Eksemplerne er fra : BILAG 3: Hvad kan man skrive til patientens læge i pakkeforløb? En vejledning fra Dansk Kiropraktor Forening, marts 2017, som du finder bagerst i denne manual og på 43

44 4.6 Evt. mellemliggende ydelser i alle pakkeforløb Den ydelse, der skal bruges i de evt. mellemliggende konsultationer, er den samme i alle tre pakkeforløb. Ydelsen hedder Overenskomstens beskrivelse af ydelsen er her: CITAT FRA OK17 SIDE Ydelsesbeskrivelse for ydelse 1065: Opfølgende konsultation Status indeholdende en fokuseret klinisk undersøgelse, vurdering, registrering og status over udviklingen i tilstanden ligesom effekten af eventuelle behandlingsinitiativer noteres. Ved forværring af tilstanden herunder udvikling af neurologiske symptomer foretages fuld klinisk undersøgelse i henhold til relevant pakkeforløb. Diagnostik enten i form af status quo eller ændret diagnose som følge af eventuel revurdering af den kliniske undersøgelse. Behandlingsplanlægning i form af opfølgning og eventuel ændring af tidligere planlægning. Vejledning og information/rådgivning om problem- eller smertehåndtering og deltagelse i vanlige aktiviteter i relation til arbejde og fritid. Behandling ved behov en eller flere behandlingsinitiativer i relation til relevante forløbsydelser. Behovet for smertestillende medicin vurderes. Kommunikation med egen læge m.fl. jf. særligt overenskomstens 5 eller hvis det i øvrigt er relevant. Journalisering Sædvanlig journalisering foretages idet det sikres, at ovennævnte punkter er indeholdt, herunder indikation for iværksatte behandlingsinitiativer CITAT FRA OK17 SLUT Find alle ydelsesbeskrivelserne fra OK17 samlet bagerst her i BILAG 1: DKF s pjece OK17 s ydelser (OBS; indholdet er identisk med afsnit 3 og 4 heri) findes også online Find sektioner til både kiropraktorer og sekretærer via: 44

45 5. Patienterne hvad med dem? 5.1 Information til patienter, som går fra det gamle speciale 64 til ny 53. Hvad kan man sige til patienter, der i dag får tilskud fra 64? 1. april kommer nye regler for blandt andet særordningen, der hedder Speciale 64. Får du i dag det lille ekstra tilskud fra denne ordning, vil du måske opleve nye priser. Der kan måske blive tale om, at din udgift bliver kr. højere end i dag. Grunden er, at Danske Regioner har ønsket at ensrette priserne og gøre det mere overskueligt for patienterne. Husk, at Sygeforsikringen danmark stadig giver tilskud til kiropraktorbehandling 5.2 Information til patienter om ændringer i pris i forhold til kriterierne i speciale 53. Hvad kan man generelt sige om det nye? 1. april gælder nye regler for tilskud og honorarer hos kiropraktorer. Langt de fleste patienter vil ikke mærke nogen forandring. 5.3 Til patienter, der vil høre om detaljerne Hvad kan man sige til patienter, der ønsker uddybning? Regionerne og kiropraktorforeningen har ønsket at gøre ydelsessystemet mere overskueligt for patienterne. Det betyder, at der er vedtaget helt klare regler for, hvad en førstegangskonsultation koster afhængigt af hvornår du sidst har været til kiropraktor. Har du ikke været i klinikken inden for de sidste tre år, skal kiropraktoren typisk foretage en større undersøgelse, end hvis du har været der for nylig. Derfor koster denne konsultation mest. Samme princip gælder for de opfølgende konsultationer. Er der tale om en afgrænset konsultation, dvs. en konsultation, hvor der eventuelt kun anvendes en enkelt behandlingsmetode f.eks. manipulationsbehandling er det billigere, end hvis der skal gives mere omfattende behandling eller vejledning. 45

46 5.4 Tekst til hjemmeside, Facebook eller et opslag? Har du en hjemmeside eller en tavle af en art, så kan du bruge eller tage udgangspunkt i denne her: NYT PÅ VEJ 1. april gælder nye regler for tilskud og honorarer hos kiropraktorer. Langt de fleste patienter vil ikke mærke nogen forandring. - Tre pakkeforløb ved diskusprolaps og spinalstenose med nyt højt tilskud - Tre nye typer førstegangshonorarer, der udelukkende afhænger af, hvornår du sidst har været hos en kiropraktor i klinikken: 1. Hvis du har været her indenfor et år 2. Hvis det er mellem 1 og 3 år siden, du har været her 3. Hvis du ikke har været her før eller det er mere end 3 år siden - Tre typer honorarer i de opfølgende konsultationer, der afhænger af, hvor enkel eller omfattende behandlingen er: 1. Afgrænset 2. Almindelig 3. Udvidet Har du/i brug for en side, du kan dele med info til patienter/borgere om det nye, så kan denne bruges: Efter den 1. april? Hvad kan du sige til patienter efter den 1. april? Er prisen ikke den samme, som den plejer at være, kan der være forskellige grunde til det: - Du er måske blevet behandlet under speciale 64-ordningen, der nu er ændret. - Det er mere end 12 måneder siden, du sidst var til kiropraktor. - Der er blevet lavet nye objektive regler. - Du er kommet ind i et pakkeforløb, hvor du får langt større tilskud Husk, at Sygeforsikringen danmark stadig giver tilskud til kiropraktorbehandling 46

47 Eksemplerne herfra er også tilgængelige via Her finder du også folder til patienterne om det nye ydelsessystem) passer godt op til og lige efter 1. april): Senere kommer foldere om hver af de tre pakkeforløb DKF udarbejder materiale til patienterne om hver af de nye pakkeforløb. 47

48 6. Ved du, hvor du kan få hjælp? 6.1 De faglige/kliniske emner Har du spørgsmål om fx det kliniske indhold i pakkeforløb, undersøgelse, journalindhold eller om det tekniske i kommunikationen med læger/sygehuse, så kan du kontakte praksiskonsulenter, KKF-formænd, DKF s hjemmeside, NIKKB, DKF s konsulenter m.m. Region Nord: Susanne Bach (formand) - susanne_bach@hotmail.com Region Midt: Henrik Frederiksen (formand, Region Midt) - skrivtilhenrik@hotmail.com Lars Rud Rasmussen (Praksiskonsulent) - lars.r.rasmussen@stab.rm.dk Region Sjælland: Kirsten Sillehoved (formand, Region Sj.) - mail@kiropraktorklinik.dk Region Syd: Sine Kiilerich (formand, Region Syd) - kiilerich.sine@gmail.com Mikael Busse (Praksiskonsulent) - mikael.busse@rsyd.dk Region Hovedstaden: Jan Jensen (formand) - jej.kirop@gmail.com Marianne Andreasen (Praksiskonsulent) - mlandreasen@gmail.com Jonas Loft (Praksiskonsulent) - jonas@westloft.dk 6.2. Det fortolkningsmæssige, overordnede m.m. Har du spørgsmål om, hvordan formuleringer i overenskomsten skal forstås, om juraen bagved osv., så er DKF-sekretariatet et godt sted at starte: 48

49 DKF s Sekretariat Direktør Jakob Bjerre Telefon mobil jb@danskkiropraktorforening.dk Chefkonsulent Annette Bonne Telefon mobil ab@danskkiropraktorforening.dk Kommunikationschef Christian Ankerstjerne Telefon mobil ca@danskkiropraktorforening.dk Redaktør og kommunikationskonsulent Tanja Skov Carlsen Telefon mobil tsc@danskkiropraktorforening.dk Konsulent Peter Christian Madsen Telefon mobil pcm@danskkiropraktorforening.dk Sekretær Pia Ravn Telefon pr@danskkiropraktorforening.dk Sekretær Jette Østergaard Telefon joe@danskkiropraktorforening.dk Hovedindgangen: dkf@danskkiropraktorforening.dk Telefon: Er du i tvivl om noget, får du en god idé eller har du forslag til, hvordan DKF kan understøtte klinikkerne i forbindelse med overenskomsten, skal du ikke tøve med at tage fat i sekretariatet, din kredsformand eller bestyrelsen. Denne handler udelukkende om ydelses- og tilskudsstrukturen - ikke akkrediteringsproces, datafangst eller systematisk efteruddannelse. Disse dele af overenskomsten følger egne processer, men søg evt. mere viden på hjemmesiden: eller hold øje med DKF Info-mailen. 49

50 7. Bilag På de næste sider finder du følgende bilag: BILAG 1: DKF s pjece OK17 s ydelser inkl honorartabeller 28 siders (OBS: indholdet er identisk med manualens afsnit 3 og 4) BILAG 2: DKF s Speciale 53-oversigt 2 sider BILAG 3: Hvad kan man skrive til patientens læge i pakkeforløb? En vejledning fra Dansk Kiropraktor Forening, marts sider Alle bilag findes også på Oversigtsark + overenskomsten + pjecen med overenskomstens ydelsesbeskrivelser sendes fysisk med posten til alle senest 50

51 OK17 s ydelser Denne skrivelse gengiver YDELSESBESKRIVELSERNE FOR SPECIALE 53 OG 64, KRAVENE OM KOMMUNIKATION MED LÆGER OG HONORARTABELLERNE fra Landsoverenskomst om Kiropraktik, april 2017

52 Indhold Bilag 5 om vejledende ydelsesbeskrivelser, Landsoverenskomst for kiropraktik. April 2017 Speciale 53 Første konsultation (forundersøgelse) side 3 Opfølgende konsultationer de 7 kriterier side 5 Speciale 64 Afgrænsning af pakkeforløb, inklusion og opgaver side 9 Forløbspakke lumbal diskusprolaps side 11 Forløbspakke cervikal diskusprolaps side 16 Forløbspakke lumbal spinalstenose side 21 Ydelsesbeskrivelse for opfølgende konsultation side 27 5 om kommunikation, Landsoverenskomst for kiropraktik. April 2017 Kommunikation mellem kiropraktorer og læger side 28 Honorartabellerne for speciale 53 og 64 pr. 1. april 2017 Honorarer og tilskud - speciale 53 side 29 Honorarer og tilskud speciale 64 side 30 DKF marts version OK17, vejledning m.m. på 2

53 Følgende er gengivelse side Landsoverenskomst for kiropraktik. April BILAG OM VEJLEDENDE YDELSESBESKRIVELSER Behandlingen bør følge gældende kliniske retningslinjer og/eller bedste kliniske praksis. Ydelsernes indhold er bestemt af behovet hos patienten, men omfatter typisk den sammensætning, der er beskrevet i den enkelte vejledende ydelsesbeskrivelse. **NYT** Speciale 53 Vejledende ydelsesbeskrivelse første konsultation (forundersøgelse) Der er tre niveauer for første konsultation (forundersøgelse), og det er tidpunktet for, hvornår patienten sidst har været i klinikken, der afgør, hvilken ydelse patienten skal modtage. Der fastsættes følgende 3 ydelser for første konsultation: 1015 Forundersøgelse af patient, der ikke har været i klinikken tidligere/eller hvor der er gået mere end 3 år siden sidste behandling 1016 Forundersøgelse af patient, der har været i klinikken inden for de sidste 1-3 år 1017 Forundersøgelse af patient, der har været i klinikken inden for de seneste 12 måneder, herunder forundersøgelse af nyt problem hos en patient, der er i aktuel behandling. Forundersøgelserne 1015, 1016 og 1017 kan ikke tages samtidig. Forundersøgelserne kan ikke tages samtidig med de opfølgende konsultationer 1035, 1036 og Forundersøgelserne kan heller ikke tages samtidig med ydelserne i speciale 64. OK17, vejledning m.m. på 3

54 Alle tre typer forundersøgelser omfatter Anamnese Den generelle helbredstilstand, medicinsk, psykosocialt samt funktionel. Klinisk undersøgelse Generel helbredsundersøgelse samt specialundersøgelse nødvendig for diagnose inklusiv en fokuseret undersøgelse af afvigende biomekanik og dysfunktioner i bevægeapparatet som helhed. Behandlingsplanlægning På baggrund af diagnosen tilrettelægges en plan for så vidt angår eventuel videre udredning, behandling, forebyggelse, afslutning eller med henblik på, at patienten henvises til / anbefales at opsøge anden faggruppe. Patientinformation Anamnestiske oplysninger og objektive fund relateres til patientens gener, og denne sammenhæng forklares for patienten. Vejledning og rådgivning Gives vedrørende problem- og smertehåndtering, herunder deltagelse i/genoptagelse af vanlige aktiviteter i relation til arbejde og fritid. Behandling Behandling kan bestå af: Individuel manuel behandling, herunder bløddelsbehandling Råd og vejledning Kommunikation med egen læge Ved behov jf. overenskomstens 5. Journalisering Sædvanlig journalisering foretages idet det sikres, at ovenfornævnte punkter er indeholdt i journalen, herunder også beskrivelsen af indikation for iværksatte behandlingsinitiativer. OK17, vejledning m.m. på 4

55 Vejledende ydelsesbeskrivelse for opfølgende konsultation Der er følgende tre niveauer for opfølgende konsultationer: 1035 Afgrænset opfølgende konsultation 1036 Almindelig opfølgende konsultation 1037 Udvidet opfølgende konsultation Den afgrænsede konsultation anvendes sædvanligvis ved patienter, der har behov for en kort konsultation som led i et forventet forløb, hvor patientens tilstand er stationær eller udviser bedring, og hvor der eventuelt kun anvendes en enkelt behandlingsmetode. Den almindelige opfølgende konsultation forventes at være den hyppigst anvendte opfølgende konsultation og anvendes, når 1 af nedenstående kriterier er opfyldt. Den udvidede opfølgende konsultation anvendes, når der tale om en omfattende konsultation og hvor 2 eller flere af nedenstående kriterier er opfyldt. Indhold i alle typer opfølgende konsultation: Ajourføring af anamnesen indeholdende en fokuseret klinisk undersøgelse, vurdering, registrering og status over iværksat behandling. Diagnostik enten i form af status quo eller ændret diagnose som følge af eventuel revurdering af den kliniske undersøgelse. Behandlingsplanlægning i form af opfølgning og eventuel ændring af tidligere planlægning. Vejledning og information/rådgivning om problem- eller smertehåndtering og deltagelse i vanlige aktiviteter i relation til arbejde og fritid, herunder opfølgning på iværksatte øvelsesaktiviteter. Behandling ved behov. En enkeltstående behandlingsaktivitet, almindeligvis i form af manuel behandling eller bløddelsbehandling. Kommunikation med egen læge m.fl. jf. særligt overenskomstens 5, eller når det i øvrigt er relevant. Journalisering. Sædvanlig journalisering foretages idet det sikres, at ovenfornævnte punkter er indeholdt i journalen, herunder også indikation for iværksatte behandlingsinitiativer. OK17, vejledning m.m. på 5

56 Kriterier som grundlag for afregning Kriterierne anvendes som grundlag for hvilken ydelse, der kan afregnes for i forbindelse med en konsultation eller et forløb. Visse kriterier kan kun anvendes en enkelt gang i et forløb. Kriterierne begrænser ikke det faglige indhold i den enkelte konsultation eller forløb. Der kan alene afregnes for en almindelig konsultation hvis 1 kriterie er opfyldt. For udvidet opfølgende konsultation gælder, at 2 eller flere kriterier skal være opfyldt. Kriterierne kan alene anvendes én gang i en konsultation. Kriterier for valg af opfølgende konsultation: 1. Behandling af 2 eller flere problemstillinger (diagnoser) i forskellige anatomiske regioner. Anvendes, hvis en patient ved en opfølgende konsultation præsenterer sig med to eller flere uafhængige problemstillinger (diagnoser) i forskellige anatomiske regioner. Dette kriterie omfatter alene problemstillinger, hvor der ved en eller flere forundersøgelser er foretaget udredning og objektiv undersøgelse af de respektive problemstillinger og fundet indikation for behandling og opfølgning for disse diagnoser. Selv om den opfølgende konsultation omfatter 2, 3, 4 eller flere problemstillinger (diagnoser) i forskellige anatomiske regioner tæller dette kun for ét opfyldt kriterium. 2. Supplerende bløddelsbehandling. Supplerende bløddelsbehandling omfatter særlig bløddelsbehandling, der går ud over den bløddelsbehandling, som naturligt indgår som del af manuel ledbehandling. Når bløddelsbehandling optræder som en selvstændig aktivitet i tillæg til anden behandling er kriteriet opfyldt. Supplerende bløddelsbehandling kan eksempelvis være tværfiber-massage, triggerpunktbehandling eller fokuseret udspænding af fascier, ligamenter eller muskler. 3. Supplerende øvelsesvejledning. Instruktion og vejledning i øvelser eller træning udgør et vigtigt ele-ment i håndteringen af patienter med smertetilstande og funktionsforstyrrelser i bevægeap- OK17, vejledning m.m. på 6

57 paratet. Øvelsesvejledning kan omfatte udlevering af skriftligt materiale og/eller henvisning til foreliggende vejledninger på relevante hjemmesider, video mv. Det kan for eksempel dreje sig om øvelser som interagerer tæt med manuel ledbehandling så som øvelser i smertelindrende retning (ad modum Mckenzie); eller der kan være tale om et bredere tilrettelagt øvelsesprogram som patienten, eventuelt efter behandlingens afslutning, kan udføre i hjemmet eller i et træningscenter. Ligeledes vil øvelsesvejledning af forældre til det lille barn være omfattet heraf. Dette kriterium anvendes alene ved opstart eller ændringer af øvelsesregime. 4. Ekstraordinær opfølgende undersøgelse Opfølgende undersøgelse indgår som et sædvanligt element i alle patientforløb. En ekstraordinær opfølgende undersøgelse kan foretages på særlig journaliseret indikation og udløser i sådanne tilfælde et kriterie. Dette kriterium kan anvendes i de tilfælde, hvor der i forbindelse med forundersøgelsen er begrundet og journaliseret mistanke om, at der kan være tvivl om den initiale diagnose eller hvis der opstår uventede problemer/komplikationer i et behandlingsforløb. Den ekstraordinære opfølgende undersøgelse journaliseres og bør give anledning til fornyet information og vejledning af patienten, ligesom der evt. bør ske revision af behandlingsplanen. Kriteriet kan kun udløses én gang i et forløb. 5. Udvidet information og vejledning ved patienter med særlig problemstilling Information og vejledning af patienter indgår som element i alle patientforløb. Udvidet information og vejledning kan derfor anvendes på baggrund af særlig journaliseret indikation. I disse tilfælde vil det kunne udløse et kriterie. Der kan være behov for udvidet information og vejledning typisk i tilfælde, hvor der foreligger betydende kroniske lidelser i bevægeapparatet fx i tilfælde af deformiteter medfødte eller erhvervede -, svære følger efter ulykker, svære slidgigt- og degenerative forandringer eller smertefulde kroniske medicinske sygdomme i bevægeapparatet. Der kan ligeledes være et særligt behov for udvidet information og vejledning i forbindelse med behandling af mindre børn. Der kan endvidere være behov for OK17, vejledning m.m. på 7

58 udvidet information og vejledning i de tilfælde, hvor der er udtalt manglende sygdomsforståelse og mestring. 6. Individuelle forebyggende tiltag Forebyggelse vil sædvanligvis indgå som et naturligt element i et behandlingsforløb. Kriteriet Individuelle forebyggende tiltag kan derfor kun anvendes på særlig journaliseret indikation. I disse tilfælde vil det kunne udløse et kriterie. Der kan eksempelvis være tale om tilfælde, hvor der udarbejdes skriftlige forslag, som indeholder forebyggende tiltag i forhold til arbejdssituation, forslag til indretning af arbejdsplads, tiltag til at afhjælpe smerteprovokerende adfærd, idræt, motion, forslag til hjælpemidler. 7. Kommunikation/behandling gennem tredje person. Såfremt der i forbindelse med undersøgelse, behandling, rådgivning/vejledning skal anvendes tolk på grund af sprogproblemer eller på grund af høre- eller talehandicap udløses et kriterium eller hvor undersøgelse eller behandling af den handicappede kræver hjælp fra 3. person. OK17, vejledning m.m. på 8

59 Speciale 64. Ydelsesbeskrivelser for forløbspakker vedr. lumbal diskusprolaps, cervikal diskusprolaps og lumbal spinalstenose Afgrænsning af forløbspakkeydelser i forhold til overenskomstens øvrige ydelser Ydelserne inden for prolapsforløbene vedr. lumbal diskusprolaps og cervikal diskusprolaps og lumbal spinalstenose (1040/1041, 1042, 1043 og /1051,1052, 1053 og /1061, 1062 og 1063) og opfølgende konsultation (1065) kan ikke forekomme samtidig og kan heller ikke forekomme sammen med ydelser under speciale 53. Opfølgende konsultationer (ydelse 1065) kan efter konkret indikation forekomme ind imellem ydelserne i forløbspakkerne. Træningsydelser kan ligeledes undtagelsesvis forekomme samtidig med ydelserne i forløbspakkerne. Inklusion i prolapsforløbspakkerne Ordningen omfatter patienter som efter diagnostisk triage/stratificering vurderes til at have nylig opstået nerverodspåvirkning sv.t. lænden eller nakken. I forhold til nerverodspåvirkning svarende til lænden betyder det, at patienten klager over dominerende bensymptomer, som typisk provokeres ved rygbelastning/bevægelse, provokation af kendte smerter ved nervestræktstest og evt. relevante neurologiske udfald. I forhold til nerverodspåvirkning svarende til nakken betyder det, at symptomerne kan være varierende grader af symptomer til én eller begge arme, som typisk provokeres ved belastning og bevægelse af nakken, herunder kompressionstest og i varierende grad ses neurologiske udfaldssymptomer. Ved nylig opstået menes, at symptomdebut ligger inden for en 3 måneders periode. Patienten skal endvidere være begrænset i daglige funktioner. Forløbspakken omfatter alene patienter over 18 år. Behandlingen af patienter i forløbspakkerne er afgrænset, således at patienterne kun kan modtage behandling i 6 måneder fra dato for forundersøgelsen. OK17, vejledning m.m. på 9

60 Kiropraktorens vigtigste opgaver i forhold til patienter, der er omfattet af forløbspakker vedr. diskusprolaps: Diagnostik inkl. overvejelser vedr. billeddiagnostiske undersøgelser (MRscanning) Monitorering af neurologiske udfald og deres evt. udvikling og herunder evt. henvisning til kirurgisk vurdering i tilfælde af røde flag. Smertehåndtering Behandlingsindsats med henblik på at fremme bevægelighed og funktion i lænderyggen og nakken Information til patienten om tilstanden, forventning til forløbet, prognosen og evt. forebyggende tiltag Vejledning i forhold til varetagelse af daglige funktioner Kommunikation med patientens praktiserende læge OK17, vejledning m.m. på 10

61 Forløbspakke lumbal diskusprolaps 1040 Forundersøgelse af patienter ved nylig opstået nerverodspåvirkning svarende til lænden Ydelsens indhold følger den kendte struktur for forundersøgelserne i speciale 53. Specielt skal fremhæves følgende: Anamnese Almene kendte emner i sygehistorien gennemgås, og med henblik på at foretage diagnostisk triage/stratificering udspørges om relevante røde flag i sygehistorien. For patienter med mistanke om nerverodspåvirkning udspørges specielt om Nedsat kraft i ben Ændret blære eller endetarmsfunktion eller ændret følesans i skridtet Herudover bør anamnesen indeholde oplysninger om Udbredelse af smerter og føleforstyrrelser Smerteintensitet både for så vidt angår rygklager og udstrålende symptomer Varighed af symptomerne og her specielt de udstrålende symptomer Bugpresseprovokation af udstrålende symptomer I hvilken grad daglige funktioner er begrænset Klinisk undersøgelse En relevant klinisk undersøgelse udføres, og specielt skal undersøgelsen af patienten med mistanke om nerverodspåvirkning omfatte: Undersøgelse af muskelkraft i ben - inklusiv gang- og balancefunktion Relevante nervestræktests Undersøgelse af dybe sene reflekser i ben Undersøgelse af følesans i ben Rektalundersøgelse ved mulige symptomer på cauda-equina påvirkning Afdækning af evt. centralisering ved gentagne bevægelser OK17, vejledning m.m. på 11

62 Diagnostik og handlingsplan På baggrund af anamnese og klinisk undersøgelse opstilles en arbejdsdiagnose. Ved usikkerhed om diagnosen overvejes billeddiagnostik eller egen læge inddrages med henblik på medicinsk udredning. Såfremt der enten er mistanke om alvorlig rygsygdom eller patologi uden for bevægeapparatet, eller der er tale om behov for kirurgisk vurdering orienteres patientens egen læge behørigt herom. Ved nerverodssmerter vurderes det, om der er behov for akut kirurgisk tilsyn i tilfælde af: Mistanke om cauda-equina påvirkning Svær nyopstået parese (< grad 4) Ved akut behov for tilsyn kontaktes regionens akutvisitation direkte, hvorfra transport arrangeres. Såfremt patienten vurderes at kunne inkluderes i et ikke-kirurgisk forløb tilrettelægges en behandlingsplan i overensstemmelse med forløbspakken og det relevante regionale forløbsprogram. Diagnose og handlingsplan, samt overvejelser om sygemelding og medicinsk smertedækning kommunikeres til egen læge i henhold til aftale herom. Der er en forventning om, at der mellem de fastlagte undersøgelser kan anvendes den opfølgende konsultation 1065 i henhold til overenskomsten, ligesom træningsydelser kan komme i anvendelse. Det vil imidlertid være et krav, at der i journalen foreligger en detaljeret indikation for de opfølgende konsultationer og evt. træningsydelser. OK17, vejledning m.m. på 12

63 Patientinformation Patienten informeres om diagnose, det forventede forløb, herunder information om behandlingsplanen, samt prognosen. Aktivitetsniveau og evt. sygemelding vurderes sammen med patienten. Patienten informeres endvidere om røde flag i form af forholdsregler ved: Ændret blære eller endetarmsfunktion Ændret følesans i skridtet Tab af kraft i ben Der udleveres skriftlig information om sygdommen og behandlingen. Behandling Relevante behandlingstiltag overvejes, bl.a. følgende: Aflastning i forhold til smerteprovokerende aktiviteter Forskellige øvelsesaktiviteter, som i væsentligt omfang herefter skal søges gennemført som selvtræning, herunder superviseret instruktion i eventuelt o Stabiliserende øvelser o Retningsspecifikke øvelser Manuel behandling Herudover skal patientens behov for smertestillende medicin vurderes og evt. kommunikeres med egen læge. Journalisering Sædvanlig journalisering foretages idet det sikres, at ovenfornævnte punkter er indeholdt i journalen, herunder også beskrivelsen af indikation for iværksatte behandlingsinitiativer Forundersøgelse af patienter i aktuelt behandlingsforløb ved nylig opstået nerverodspåvirkning Ydelsen følger indholdet i 1040, dog med den forskel, at der er tale om en patient, hvor der som led i et aktuelt behandlingsforløb konstateres nyligt opstået eller akut nerverodspåvirkning. OK17, vejledning m.m. på 13

64 1042 Opfølgende konsultation efter 2 uger Undersøgelsen skal gennemføres 2 uger efter forundersøgelsen. Ydelsens indhold følger den kendte struktur for opfølgende konsultationer i speciale 53. Specielt skal fremhæves følgende: Udover en ajourføring af anamnesen, specielt med henblik på de i 1040 fremhævede punkter, foretages en fornyet fokuseret klinisk undersøgelse. Undersøgelsen bør på ny omfatte: Undersøgelse af muskelkraft i ben inklusiv gangfunktion Nervestræktests ved lændeklager Undersøgelse af dybe senereflekser i ben Undersøgelse af følesans i ben Rektalundersøgelse ved mulige symptomer på cauda-equinapåvirkning Afdækning af evt. centralisering ved gentagne bevægelser Eventuel ændring af diagnose/handlingsplan eller behov for kirurgisk tilsyn vurderes. Eventuel genoptagelse af daglige funktioner diskuteres med patienten. Relevante behandlingstiltag overvejes i form af: Kortvarigt sengeleje/aflastning ved stærke smerter Instruktion i retningsspecifikke/stabiliserende øvelser Manuel behandling Herudover skal patientens behov for smertestillende medicin vurderes, evt. kommunikeres med egen læge. Sædvanlig journalisering foretages idet det sikres, at ovenfornævnte punkter er indeholdt i journalen, herunder også beskrivelsen af indikation for iværksatte behandlingsinitiativer. OK17, vejledning m.m. på 14

65 1043 Opfølgende konsultation efter 4 uger Undersøgelsen foretages 4 uger efter forundersøgelsen og er identisk med indholdet i 1042, idet der her skal tages stilling til billeddiagnostisk undersøgelse. Såfremt der ikke på dette tidspunkt kan spores en sikker bedring i tilstanden, og patienten fortsat fremstår med betydelig funktionel begrænsning henvises til billeddiagnostisk undersøgelse i form af MR-skanning. Forinden gennemgås det gældende metalskema og patientens egnethed til proceduren vurderes. Egen læge orienteres, såfremt der iværksættes billeddiagnostik, og inddrages ved evt. ændring af behovet for smertestillede medicin. Sædvanlig journalisering foretages idet det sikres, at ovenfornævnte punkter er indeholdt i journalen, herunder også beskrivelsen af indikation for iværksatte behandlingsinitiativer Afsluttende forløbskonsultation efter 8 uger Undersøgelsen foretages 8 uger efter forundersøgelsen og er identisk med indholdet i 1043, idet der på dette tidspunkt på baggrund af forløbet og evt. den billeddiagnostiske undersøgelse skal tages stilling til, om patienten skal henvises til tværfaglig eller kirurgisk vurdering i henhold til evt. regionalt forløbsprogram. Dette vil være tilfældet ved manglende bedring af tilstanden. Såfremt dette er tilfældet, henvises patienten direkte til rygcenter, hvor det er muligt, eller via egen læge. Hvis patienten til gengæld er i sikker bedring, diskuteres relevante fremtidige initiativer i forhold til rehabilitering og forebyggelse. Epikrise fremsendes med relevante oplysninger vedr. forløbet til egen læge, evt. rygcenter. Patienten kan anmode om at få kopi af journalen og epikrisen. Sædvanlig journalisering foretages idet det sikres, at ovenfornævnte punkter er indeholdt i journalen, herunder også beskrivelsen af indikation for iværksatte behandlingsinitiativer. OK17, vejledning m.m. på 15

66 Forløbspakke cervikal diskusprolaps Forundersøgelse vedr. nylig opstået nerverodspåvirkning i nakken Anamnese Almene kendte emner i sygehistorien gennemgås og med henblik på at foretage triage/stratificering udspørges om relevante røde flag i sygehistorien. For patienter med mistanke om nerverodspåvirkning udspørges specielt om: tab af kraft i arme symptomer fra ben som tegn på medullær påvirkning Anamnesen bør indeholde oplysninger om Udbredelse af smerter og føleforstyrrelser Varighed af symptomerne og specielt varigheden af udstrålende symptomer Evt. nedsat kraft i armene Evt. ledsagende symptomer fra benene som tegn på medullær påvirkning Bugpresseprovokation I hvilken grad daglige funktioner er begrænset Klinisk undersøgelse Den kliniske undersøgelse bør indeholde følgende: Nakkens bevægelighed og evt. provokation af armsymptomer Aksial og foraminal kompressionstests Undersøgelse af dybe senereflekser i armene Undersøgelse af følesans i armene Undersøgelse af kraft i armene Undersøgelser ved evt. mistanke om medullær påvirkning Afdækning af evt. centralisering ved gentagne bevægelser Diagnostik og handleplan På baggrund af anamnesen og den kliniske undersøgelse opstilles en arbejdsdiagnose. Ved usikkerhed om diagnosen overvejes billeddiagnostik (primært MR-scanning) OK17, vejledning m.m. på 16

67 eller egen læge inddrages med henblik på medicinsk udredning. Såfremt der enten er mistanke om alvorlig rygsygdom eller patologi udenfor bevægeapparatet, eller der er tale om behov for kirurgisk vurdering orienteres patientens egen læge behørigt herom. Ved svær nyopstået parese eller tegn på medullær påvirkning vurderes det, om er behov for akut kirurgisk tilsyn. Ved akut behov for tilsyn kontaktes regionens akutvisitation direkte, hvorfra transport arrangeres. Såfremt patienten vurderes at kunne inkluderes i et ikke-kirurgisk forløb tilrettelægges en behandlingsplan i overensstemmelse med forløbspakken og relevant regionalt forløbsprogram. Diagnose og handlingsplan, samt overvejelser om sygemelding og medicinsk smertedækning kommunikeres til egen læge i henhold til aftale herom. Der er en forventning om, at der mellem de fastlagte undersøgelser kan anvendes den opfølgende konsultation 1065 i henhold til overenskomsten, ligesom træningsydelser kan komme i anvendelse. Det vil imidlertid være et krav, at der i journalen foreligger en detaljeret indikation for de opfølgende konsultationer og evt. træningsydelser. Patientinformation Patienten informeres om diagnose, det forventede forløb, herunder information om behandlingsplanen, samt prognosen. Patienten informeres om at forblive så aktiv som symptomerne muliggør, ligesom eventuelt behov for sygemelding diskuteres. Patienten informeres endvidere om røde flag i form af forholdsregler ved: tab af kraft i arme symptomer fra ben som tegn på medullær påvirkning. Der udleveres skriftlig information om sygdommen og behandlingen. OK17, vejledning m.m. på 17

68 Behandling Relevante behandlingstiltag overvejes, bl.a. følgende: Aflastning i forhold til smerteprovokerende aktiviteter Forskellige øvelsesaktiviteter, som i væsentligt omfang skal søges gennemført som selvtræning, herunder superviseret instruktion eventuelt i Stabiliserende øvelser o Retningsspecifikke øvelser Manuel behandling herunder eventuelt manuel traktion Herudover skal patientens behov for smertestillende medicin vurderes, evt. kommunikeres med egen læge. Journalisering Sædvanlig journalisering foretages idet det sikres, at ovenfornævnte punkter er indeholdt i journalen, herunder også beskrivelsen af indikation for iværksatte behandlingsinitiativer Forundersøgelse af patienter i aktuelt behandlingsforløb ved nylig opstået nerverodspåvirkning Ydelsen følger indholdet i 1050, dog med den forskel, at der er tale om en patient, hvor der som led i et aktuelt behandlingsforløb konstateres nyligt opstået eller akut nerverodspåvirkning. OK17, vejledning m.m. på 18

69 1052 Opfølgende konsultation efter 2-uger Undersøgelsen skal gennemføres 2 uger efter forundersøgelsen. Ydelsens indhold følger den kendte struktur for opfølgende konsultationer i speciale 53. Specielt skal fremhæves følgende: Udover en ajourføring af anamnesen, specielt med henblik på de i 1050 fremhævede punkter, foretages en fornyet fokuseret klinisk undersøgelse. Der foretages klinisk undersøgelse omfattende: Nakkens bevægelighed og evt. provokation af armsymptomer Aksial og foraminal kompressionstests Undersøgelse af dybe senereflekser i armene Undersøgelse af følesans i armene Undersøgelse af kraft i armene Undersøgelser ved evt. mistanke om medullær påvirkning Afdækning af evt. centralisering ved gentagne bevægelser Eventuel ændring af diagnose/handlingsplan eller behov for kirurgisk tilsyn vurderes. Eventuel genoptagelse af daglige funktioner overvejes sammen med patienten. Relevante behandlingstiltag overvejes i form af: Kortvarigt sengeleje/aflastning ved stærke smerter Instruktion i retningsspecifikke/stabiliserende øvelser Manuel behandling Herudover skal patientens behov for smertestillende medicin vurderes og evt. kommunikeres med egen læge. Sædvanlig journalisering foretages idet det sikres, at ovenfornævnte punkter er indeholdt i journalen, herunder også beskrivelsen af indikation for iværksatte behandlingsinitiativer. OK17, vejledning m.m. på 19

70 1053 Opfølgende konsultation efter 4 uger Undersøgelsen foretages 4 uger efter forundersøgelsen og er identisk med indholdet i 1052, idet der her skal tages stilling til billeddiagnostisk undersøgelse. Såfremt der ikke på dette tidspunkt kan spores en sikker bedring i tilstanden, og patienten fortsat fremstår med betydelig funktionel begrænsning henvises til billeddiagnostisk undersøgelse i form af MR-skanning. Forinden gennemgås det gældende metalskema og patientens egnethed til proceduren vurderes. Egen læge orienteres, såfremt der iværksættes billeddiagnostik, og inddrages ved evt. behov for ændring af behovet for smertestillede medicin. Sædvanlig journalisering foretages idet det sikres, at ovenfornævnte punkter er indeholdt i journalen, herunder også beskrivelsen af indikation for iværksatte behandlingsinitiativer Afsluttende konsultation efter 8-uger Undersøgelsen foretages 8 uger efter forundersøgelsen og er identisk med indholdet i 1053, idet der på dette tidspunkt på baggrund af forløbet, og evt. den billeddiagnostiske undersøgelse, skal tages stilling til, om patienten skal henvises til tværfaglig/kirurgisk vurdering i henhold til evt. regionalt forløbsprogram. Dette vil være tilfældet ved manglende bedring af tilstanden. Såfremt dette er tilfældet, henvises patienten direkte til rygcenter, hvor det er muligt, eller via egen læge. Hvis patienten til gengæld er i sikker bedring, diskuteres relevante fremtidige initiativer i forhold til rehabilitering og forebyggelse. Epikrise fremsendes med relevante oplysninger vedr. forløbet til egen læge og evt. rygcenter. Patienten kan anmode om at få kopi af journalen og epikrisen. OK17, vejledning m.m. på 20

71 Forløbspakke lumbal spinalstenose Lumbal spinalstenose er en tilstand, hvor der i varierende grad optræder forsnævrede pladsforhold i rygmarvskanalen (spinalkanalen) som følge af degenerative forandringer. Patienter med spinalstenose har oftest en længerevarende anamnese med smerter i benene og reduceret gangdistance. Patienter, der kan inkluderes i forløbspakken, må ikke have haft symptomer på central eller recesstenose af længere varighed end ét år. Behandlingen af patienter i forløbspakkerne af afgrænset, således at patienterne kun kan modtage behandling i 6 måneder fra dato for forundersøgelsen. Samtidig med symptomerne på spinalstenose kan der optræde symptomer på nerverodspåvirkning og derfor er der i forløbspakken et vist sammenfald med forløbspakken for lumbal diskusprolaps. Der er en række differentialdiagnoser ud over nerverodspåvirkningen, herunder bl.a. vaskulær klaudikation, artrose i hofteled/knæled og anden rumopfyldende proces i spinalkanalen. Konservativ behandling kan forsøges inden eventuel henvisning til kirurgisk udredning. Iværksættelsen af konservativ behandling foretages på baggrund af en samlet vurdering af graden af patientens symptomer, funktionsbegrænsning samt patientens præferencer. gruppen ofte omfatter patienter med en vis komorbiditet, som kan gøre dem mindre egnede til operation Kiropraktorens vigtigste opgaver vil være Diagnostik inklusive overvejelser vedr. billeddiagnostiske undersøgelser (MR-scanning) Monitorering af neurologiske udfald og deres evt. udvikling og herunder evt. henvisning til kirurgisk vurdering i tilfælde af røde flag. Smertehåndtering Behandlingsindsats med henblik på at fremme bevægelighed og funktion i lænderyggen Information af patienten om tilstanden, forventning til forløbet, prognosen og evt. forebyggende tiltag OK17, vejledning m.m. på 21

72 Vejledning i forhold til varetagelse af daglige funktioner Kommunikation med patientens praktiserende læge 1060 Forundersøgelse vedr. lumbal spinalstenose Ydelsens indhold følger den kendte struktur for forundersøgelserne i speciale 53. Specielt skal fremhæves følgende: Anamnese Almene kendte emner i sygehistorien gennemgås, og med henblik på at foretage diagnostisk triage/stratificering udspørges om relevante røde flag i sygehistorien. Anamnesen bør indeholde oplysninger om: Begrænsninger i daglige funktioner og gangdistancen Varighed af symptomer Nedsat kraft i ben Smerternes udbredelse Smerteintensitet i ryg og ben Ændret blære- og endetarmsfunktion eller ændret følesans i skridtet Klinisk undersøgelse Undersøgelse af patienter med spinalstenose skal indeholde: Observation af bevægelighed i lænderyggen og observation af smerteprovokation og afværgeholdninger Undersøgelse af kraft i ben inklusiv gangfunktion og balance. Nervestræktests Undersøgelse af dybe reflekser i ben Undersøgelse af følesans i ben Rektalundersøgelse ved mistanke om cauda-equinapåvirkning Afdækning af evt. centralisering ved gentagne bevægelser Diagnostik og handleplan På baggrund af anamnesen og den kliniske undersøgelse opstilles en arbejdsdiagnose. OK17, vejledning m.m. på 22

73 Ved usikkerhed om diagnosen overvejes billeddiagnostik (primært MR-scanning) eller egen læge inddrages med henblik på medicinsk udredning. Såfremt der enten er mistanke om alvorlig rygsygdom eller patologi udenfor bevægeapparatet, eller der er tale om behov for kirurgisk vurdering orienteres patientens egen læge behørigt herom. Ved svær nyopstået parese eller tegn på medullær påvirkning vurderes det, om der er behov for akut kirurgisk tilsyn. Ved akut behov for tilsyn kontaktes regionens akutvisitation direkte, hvorfra transport arrangeres. Såfremt patienten vurderes at kunne inkluderes i et ikke-kirurgisk forløb tilrettelægges en behandlingsplan i overensstemmelse med forløbspakken og relevant regionalt forløbsprogram. Diagnose og handlingsplan, samt overvejelser om sygemelding og medicinsk smertedækning kommunikeres til egen læge i henhold til aftale herom. Der er en forventning om, at der mellem de fastlagte undersøgelser kan anvendes den opfølgende konsultation 1065 i henhold til overenskomsten ligesom træningsydelser kan komme i anvendelse. Det er imidlertid et krav, at der i journalen foreligger en detaljeret indikation for de opfølgende konsultationer og evt. træningsydelser. Patientinformation Patienten informeres om diagnose, det forventede forløb, herunder information om behandlingsplanen, samt prognosen. Patienten informeres om at forblive så aktiv som symptomerne muliggør, ligesom eventuelt behov for sygemelding diskuteres. Patienten informeres endvidere om røde flag i form af forholdsregler ved: Ændret blære eller endetarmsfunktion Ændret følesans i skridtet Tab af kraft i ben Der udleveres skriftlig information om sygdommen og behandlingen. OK17, vejledning m.m. på 23

74 Behandling Relevante behandlingstiltag overvejes, bl.a. følgende: Aflastning i forhold til smerteprovokerende aktiviteter Forskellige øvelsesaktiviteter, som i væsentligt omfang skal søges gennemført som selvtræning herunder superviseret instruktion i evt. o Stabiliserende øvelser o Retningsspecifikke øvelser o Mobiliserende øvelser Manuel behandling Herudover skal patientens behov for smertestillende medicin vurderes, evt. kommunikeres med egen læge. Journalisering Sædvanlig journalisering foretages idet det sikres, at ovenfornævnte punkter er indeholdt i journalen, herunder også beskrivelsen af indikation for iværksatte behandlingsinitiativer Forundersøgelse af patienter i aktuelt behandlingsforløb ved lumbal spinalstenose Ydelsen følger indholdet i 1060, dog med den forskel, at der er tale om en patient, hvor det som led i et aktuelt behandlingsforløb konstateres, at patienten kan omfattes af forløbsprogrammet for lumbal spinalstenose. OK17, vejledning m.m. på 24

75 1062 Opfølgende konsultation efter 4-uger Undersøgelsen foretages 4 uger efter forundersøgelsen. Ydelsens indhold følger den kendte struktur for de opfølgende konsultationer i speciale 53. Specielt skal fremhæves følgende: Udover en ajourføring af anamnesen, specielt med henblik på de i 1060 fremhævede punkter, foretages en fornyet fokuseret klinisk undersøgelse. Der foretages klinisk undersøgelse omfattende: Observation af bevægelighed i lænderyggen og observation af smerteprovokation Undersøgelse af kraft i ben inklusiv gangfunktion og balance Nervestræktests Undersøgelse af følesans i ben Undersøgelse af dybe senereflekser i ben Rektalundersøgelse ved mistanke om cauda-equina påvirkning Afdækning af evt. centralisering ved gentagne bevægelser Såfremt der ikke på dette tidspunkt kan spores en sikker bedring i tilstanden, og patienten fortsat fremstår med betydelig funktionel begrænsning henvises til billeddiagnostisk undersøgelse i form af MR-skanning. Forinden gennemgås det gældende metalskema og patientens egnethed til proceduren vurderes. Eventuel ændring af diagnose/handlingsplan eller behov for kirurgisk tilsyn vurderes. Eventuel genoptagelse af daglige funktioner diskuteres med patienten. Relevante behandlingstiltag overvejes i form af: Kortvarigt sengeleje/aflastning ved stærke smerter Instruktion i retningsspecifikke/stabiliserende øvelser Manuel behandling Herudover skal patientens behov for smertestillende medicin vurderes og evt. kommunikeres med egen læge. Sædvanlig journalisering foretages idet det sikres, at ovenfornævnte punkter er indeholdt i journalen, herunder også beskrivelsen af indikation for iværksatte behandlingsinitiativer. OK17, vejledning m.m. på 25

76 1063 Afsluttende konsultation efter 3 måneder Undersøgelsen foretages 3 måneder efter forundersøgelsen, og er identisk med indholdet i 1062, idet der på dette tidspunkt på baggrund af forløbet, og evt. den billeddiagnostiske undersøgelse, skal tages stilling til, om patienten skal henvises til kirurgisk vurdering i henhold til evt. regionalt forløbsprogram. Dette vil være tilfældet ved manglende bedring af tilstanden. Hvis patienten til gengæld er i sikker bedring diskuteres relevante fremtidige initiativer i forhold til rehabilitering og forebyggelse af tilbagefald. Epikrise fremsendes med relevante oplysninger vedr. forløbet til egen læge og evt. rygcenter. Patienten kan anmode om at få kopi af journalen og epikrisen. Sædvanlig journalisering foretages idet det sikres, at ovenfornævnte punkter er indeholdt i journalen, herunder også beskrivelsen af indikation for iværksatte behandlingsinitiativer. OK17, vejledning m.m. på 26

77 Ydelsesbeskrivelse for ydelse 1065: Opfølgende konsultation Status indeholdende en fokuseret klinisk undersøgelse, vurdering, registrering og status over udviklingen i tilstanden ligesom effekten af eventuelle behandlingsinitiativer noteres. Ved forværring af tilstanden herunder udvikling af neurologiske symptomer foretages fuld klinisk undersøgelse i henhold til relevant pakkeforløb. Diagnostik enten i form af status quo eller ændret diagnose som følge af eventuel revurdering af den kliniske undersøgelse. Behandlingsplanlægning i form af opfølgning og eventuel ændring af tidligere planlægning. Vejledning og information/rådgivning om problem- eller smertehåndtering og deltagelse i vanlige aktiviteter i relation til arbejde og fritid. Behandling ved behov en eller flere behandlingsinitiativer i relation til relevante forløbsydelser. Behovet for smertestillende medicin vurderes. Kommunikation med egen læge m.fl. jf. særligt overenskomstens 5 eller hvis det i øvrigt er relevant. Journalisering Sædvanlig journalisering foretages idet det sikres, at ovennævnte punkter er indeholdt, herunder indikation for iværksatte behandlingsinitiativer. OK17, vejledning m.m. på 27

78 Følgende er gengivelse af side 8-9 i Landsoverenskomst for kiropraktik. April KOMMUNIKATION MELLEM KIROPRAKTORER OG PRAKTISERENDE LÆGER Stk. 1 Kommunikation mellem kiropraktorer og patientens praktiserende læge er særlig vigtig, når patienten har et parallelt forløb, som gør en tværgående indsats påkrævet. Stk. 2. Kommunikationen skal særligt finde sted, hvor der er tale om: et længerevarende funktionsbegrænsende sygdomsforløb, hvor patienten er sygemeldt at kiropraktoren mistænker alvorlig patologi at kiropraktoren, som led i et behandlingsforløb har rekvireret CT- eller MR-undersøgelser eller henvist til anden sygehusafdeling i øvrigt at der er foretaget røntgen- eller ultralydsundersøgelse i kiropraktorpraksis at patienten er henvist fra egen læge at patienten afsluttes med anbefaling af, at behandling videreføres i andet regi. Stk. 3. Ved kommunikation anvendes gældende MedCom-standarder, herunder epikrise. OK17, vejledning m.m. på 28

79 Honorarer og tilskud pr. 1. april 2017 Landsoverenskomst mellem Dansk Kiropraktor Forening og Regionernes Lønnings- og Takstnævn Almen kiropraktik (speciale 53) Ydelsesnummer Ydelser Honorar Tilskud Patientandel Forundersøgelse 1015 Forundersøgelse af patient, der ikke har været i klinikken tidligere/eller hvor der er gået mere end 3 år siden sidste behandling 689,27 109,84 579, Forundersøgelse af patient, der har været i klinikken inden for de sidste 1-3 år 574,39 109,84 464, Forundersøgelse af patient, der har været i klinikken inden for de seneste 12 måneder, herunder forundersøgelse af nyt problem hos en patient, der er i aktuel behandling 460,52 109,84 350,68 Opfølgende konsultation 1035 Afgrænset opfølgende konsultation 229,76 41,32 188, Almindelig opfølgende konsultation 344,63 41,32 303, Udvidet opfølgende konsultation 460,52 41,32 419,20 Røntgen 2014 Primær røntgenundersøgelse ved egen patient 525,01 116,89 408, Primær røntgenundersøgelse efter henvisning fra anden kiropraktor 525,01 116,89 408, Rekvirering/fortolkning af fremmede billeder 262,00 56,43 205, Supplerende røntgenundersøgelse 262,00 56,43 205,57 Ultralyd 2030 Ultralydsundersøgelse 506,87 116,89 389, Ultralydsundersøgelse efter henvisning fra anden kiropraktor 506,87 116,89 389,98 Træning 3010 Opfølgende træningsydelse 114,88 0,00 114, Introduktion til superviseret træning 460,52 85,65 374, Superviseret træning 229,76 41,32 188,44 Tillæg ved behandling uden for sædvanlig arbejdstid, 8, stk. 3 Hverdage kl og lørdage kl pr. ydelse: 50% af honorar (bortset fra røntgen- og ultralydsundersøgelse) Honorar og tillæg i alt en samlet afregning på min. 538,11 kr. Hverdage kl og søn- og helligdag pr. ydelse: 100% af honorar (bortset fra røntgen- og ultralydsundersøgelse) Honorar og tillæg i alt en samlet afregning på min. 750,74 kr. Udeblivelse 21, stk. 2. Kan benyttes ved manglende rettidigt afbud. Forundersøgelse: 344,63 kr. Opfølgende konsultation: 229,76 kr.

80 Honorarer og tilskud pr. 1. april 2017 Landsoverenskomst mellem Dansk Kiropraktor Forening og Regionernes Lønnings- og Takstnævn Personer der er omfattet af forløbspakker vedr. lumbal diskusprolaps, cervical diskusprolaps og lumbal spinalstenose (speciale 64) Ydelsesnummer Ydelser Honorar Tilskud Patientandel Forløb for nylig opstået lumbal nerverodspåvirkning 1040 Forundersøgelse af patient ved nylig opstået nerverodspåvirkning sv. til lænden 689,27 413,56 275, Forundersøgelse af patient i aktuelt behandlingsforløb ved nylig opstået nerverodspåvirkning 574,39 344,63 229, Opfølgende konsultation efter 2 uger 460,52 184,21 276, Opfølgende konsultation efter 4 uger 460,52 184,21 276, Afsluttende forløbskonsultation efter 8 uger 460,52 184,21 276,31 Forløb for nylig opstået cervical nerverodspåvirkning 1050 Forundersøgelse af patient ved nylig opstået cervical nerverodspåvirkning 689,27 413,56 275, Forundersøgelse af patient i aktuelt behandlingsforløb ved nylig opstået cervical nerverodspåvirkning 574,39 344,63 229, Opfølgende konsultation efter 2 uger 460,52 184,21 276, Opfølgende konsultation efter 4 uger 460,52 184,21 276, Opfølgende konsultation efter 8 uger 460,52 184,21 276,31 Forløb for lumbal spinalstenose 1060 Forundersøgelse vedr. spinalstenose 689,27 413,56 275, Forundersøgelse af patient i aktuelt behandlingsforløb 574,39 344,63 229, Opfølgende konsultation efter 4 uger 460,52 184,21 276, Afsluttende forløbskonsultation efter 3 måneder 460,52 184,21 276,31 Opfølgende konsultation 1065 Opfølgende konsultation 344,63 137,85 206,78 Røntgen 2014 Primær røntgenundersøgelse ved egen patient 525,01 116,89 408, Primær røntgenundersøgelse efter henvisning fra anden kiropraktor 525,01 116,89 408, Rekvirering/fortolkning af fremmede billeder 262,00 56,43 205, Supplerende røntgenundersøgelse 262,00 56,43 205,57 Ultralyd 2030 Ultralydsundersøgelse (ultralydsundersøgelse, diagnose, registrering) 506,87 116,89 389, Ultralydsundersøgelse efter henvisning fra anden kiropraktor (ultralydsundersøgelse, diagnose, registrering, forsendelse) 506,87 116,89 389,98 Træning 3010 Opfølgende træningsydelse 114,88 0,00 114, Introduktion til superviseret træning 460,52 109,84 350, Superviseret træning 229,76 52,40 177,36

81 Almen kiropraktik speciale 53 Landsoverenskomst om kiropraktik, typer forundersøgelser 1015 Forundersøgelse af patient, der ikke har været i klinikken tidligere/eller mere end 3 år siden sidst Patientandel cirka 580 kr. Alle tre typer forundersøgelser omfatter Anamnese Klinisk undersøgelse Behandlingsplanlægning 1016 Forundersøgelser af patient, der har været i klinikken inden for de sidste 1-3 år 1017 Forundersøgelse af patient, der har været i klinikken inden for de seneste 12 måneder Patientandel cirka 465 kr. Patientandel cirka 350 kr. Patientinformation Vejledning og rådgivning Behandling Individuel manuel behandling, herunder bløddelsbehandling Råd og vejledning Kommunikation med egen læge ved behov jf. overenskomstens 5 Journalisering (Læs mere i overenskomsten på side 51) 3 opfølgende konsultationer 1035 Den afgrænsede konsultation anvendes sædvanligvis ved patienter, der har behov for en kort konsultation som led i et forventet forløb, hvor patientens tilstand er stationær eller udviser bedring, og hvor der eventuelt kun anvendes en enkelt behandlingsmetode. Patientandel cirka 190 kr Afgrænset Alle opfølgende konsultationer skal indeholde: Ajourføring Diagnostik Behandlingsplanlægning Vejledning og information/rådgivning 1036 Den almindelige opfølgende konsultation forventes at være den hyppigst anvendte opfølgende konsultation og anvendes, når 1 af nedenstående kriterier er opfyldt. Patientandel cirka 305 kr Almindelig Behandling ved behov. Kommunikation med egen læge m.fl. jf. særligt overenskomstens 5, eller når det i øvrigt er relevant. Journalisering 1037 Den udvidede opfølgende konsultation anvendes, når der tale om en omfattende konsultation, og hvor 2 eller flere af nedenstående kriterier er anvendt. Patientandel cirka 420 kr Udvidet (Læs mere i overenskomsten på side 53) De 7 kriterier 1. Behandling af 2 eller flere problemstillinger (diagnoser) i forskellige anatomiske regioner 2. Supplerende bløddelsbehandling 3. Supplerende øvelsesvejledning 4. Ekstraordinær opfølgende undersøgelse 5. Udvidet information og vejledning ved patienter med særlig problemstilling 6. Individuelle forebyggende tiltag 7. Kommunikation/behandling gennem tredje person Læs om kriterierne

82 Almen kiropraktik speciale 53 Landsoverenskomst om kiropraktik, 2017 de 7 kriterier 1. Behandling af 2 eller flere problemstillinger (diagnoser) i forskellige anatomiske regioner (BP)* Anvendes, hvis en patient ved en opfølgende konsultation præsenterer sig med to eller flere uafhængige problemstillinger (diagnoser) i forskellige anatomiske regioner. Dette kriterie omfatter alene problemstillinger, hvor der ved en eller flere forundersøgelser er foretaget udredning og objektiv undersøgelse af de respektive problemstillinger og fundet indikation for behandling og opfølgning for disse diagnoser. Selv om den opfølgende konsultation omfatter 2, 3, 4 eller flere problemstillinger (diagnoser) i forskellige anatomiske regioner tæller dette kun for ét opfyldt kriterium. 2. Supplerende bløddelsbehandling (SB)* Supplerende bløddelsbehandling omfatter særlig bløddelsbehandling, der går ud over den bløddelsbehandling, som naturligt indgår som del af manuel ledbehandling. Når bløddelsbehandling optræder som en selvstændig aktivitet i tillæg til anden behandling er kriteriet opfyldt. Eksempelvis: tværfibermassage, triggerpunktbehandling eller fokuseret udspænding af fascier, ligamenter eller muskler. 3. Supplerende øvelsesvejledning (SØ)* Instruktion og vejledning i øvelser eller træning udgør et vigtigt element i håndteringen af patienter med smertetilstande i bevægeapparatet. Øvelsesvejledning kan omfatte udlevering af skriftligt materiale og/eller henvisning til foreliggende vejledninger på relevante hjemmesider, video mv. Det kan for eksempel dreje sig om øvelser som interagerer tæt med manuel ledbehandling så som øvelser i smertelindrende retning (ad modum Mckenzie). Dette kriterium anvendes alene ved opstart eller ændringer af øvelsesregime. 4. Ekstraordinær opfølgende undersøgelse (EOU)* Opfølgende undersøgelse indgår som et sædvanligt element i alle patientforløb. En ekstraordinær opfølgende undersøgelse kan foretages på særlig journaliseret indikation og udløser i sådanne tilfælde et kriterie. Dette kriterium kan anvendes i de tilfælde, hvor der i forbindelse med forundersøgelsen er begrundet og journaliseret mistanke om, at der kan være tvivl om den initiale diagnose eller hvis der opstår uventede problemer/komplikationer i et behandlingsforløb. Den ekstraordinære opfølgende undersøgelse journaliseres og bør give anledning til fornyet information og vejledning af patienten, ligesom der evt. bør ske revision af behandlingsplanen. Kriteriet kan kun udløses én gang i et forløb. 5. Udvidet information og vejledning ved patienter med særlig problemstilling (UIV)* Information og vejledning af patienter indgår som element i alle patientforløb. Udvidet information og vejledning kan derfor anvendes på baggrund af særlig journaliseret indikation. I disse tilfælde vil det kunne udløse et kriterie. Der kan være behov for udvidet information og vejledning typisk i tilfælde, hvor der foreligger betydende kroniske lidelser i bevægeapparatet fx i tilfælde af deformiteter medfødte eller erhvervede -, svære følger efter ulykker, svære slidgigt- og degenerative forandringer eller smertefulde kroniske medicinske sygdomme i bevægeapparatet. Der kan ligeledes være et særligt behov for udvidet information og vejledning i forbindelse med behandling af mindre børn. Der kan endvidere være behov for udvidet information og vejledning i de tilfælde, hvor der er udtalt manglende sygdomsforståelse og -mestring. 6. Individuelle forebyggende tiltag (IFT)* Forebyggelse vil sædvanligvis indgå som et naturligt element i et behandlingsforløb. Kriteriet Individuelle forebyggende tiltag kan derfor kun anvendes på særlig journaliseret indikation. I disse tilfælde vil det kunne udløse et kriterie. Der kan eksempelvis være tale om tilfælde, hvor der udarbejdes skriftlige forslag, som indeholder forebyggende tiltag i forhold til arbejdssituation, forslag til indretning af arbejdsplads, tiltag til at afhjælpe smerteprovokerende adfærd, idræt, motion, forslag til hjælpemidler. 7. Kommunikation/behandling gennem tredjeperson (K3)* Såfremt der i forbindelse med undersøgelse, behandling, rådgivning/vejledning skal anvendes tolk på grund af sprogproblemer eller på grund af høre- eller talehandicap udløses et kriterium eller hvor undersøgelse eller behandling af den handicappede kræver hjælp fra 3. person. * Foreslåede forkortelser, der eksempelvist kan bruges i kommunikationen mellem behandler og sekretær.

83 Kommunikation med læge i pakkeforløb Landsoverenskomst om Kiropraktik Hvad kan man skrive til patientens læge i pakkeforløb? En vejledning fra Dansk Kiropraktor Forening, marts 2017 Konkrete eksempler relateret til pakkeforløb (speciale 64) i Landsoverenskomst om Kiropraktik Indledningsvist Det generelle indtryk er, at egen læge ønsker en skrivelse, der er nem at overskue og hurtigt kan afklare følgende: Problemstilling Er der en plan for patienten? Er der noget, lægen skal foretage sig? Man bør tænke som i en artikel i en avis: Læser man overskrift og underoverskrift, ved man stort set, hvad man skal vide. Hvis man vil vide mere, kan man læse selve artiklen, dvs. konklusionen først og ikke til sidst. Minimumsindhold I de tre pakkeforløb for henholdsvis lumbal eller cervikal nerverodspåvirkning samt lumbal spinalstenose kan de helt korte tilbagemeldinger se således ud: Efter inklusion af patienten i forløbet kan det helt korte notat se sådan ud: Til orientering. Aktionsdiagnose: [L86, rygsyndrom med udstråling, vurderes at være lumbal nerverodspåvirkning/spinal/recess stenose /] eller: [L83, cervikalsyndrom, vurderet at være nerverodspåvirkning cervikalt]. Pt. er d.d. set på klinikken. Ud fra anamnese og klinisk undersøgelse vurderes der at være tale om [nerverodspåvirkning lumbalt / cervikalt / lumbal stenose.] [Han/hun] er taget i behandling og vil blive håndteret i henhold til gældende kliniske retningslinjer og i øvrigt modtage et betydeligt offentligt tilskud til behandlingen grundet

84 pakkeforløb i overenskomsten. Du orienteres efter behov eller ved afslutning af forløbet. Se evt: Hvis det ikke går fremad klinisk, kan det helt korte notat se således ud: Aktionsdiagnose: [l86, rygsyndrom med udstråling / L83, cervikalsyndrom, vurderet at være nerverodspåvirkning cervikalt]. Pt. har været i behandling på klinikken under diagnosen [L86/L83, nerverodspåvirkning i lænden / nakken / lumbal stenose.] Grundet [progression/manglende fremgang i /af funktionstab/ smerteniveau / neurologiske symptomer] seponeres behandlingen og patienten henvises til [rygcenteret / MR / tilbage til egen læge] med henblik på revurdering af behandlingstiltag. Du vil modtage kopi af henvisningen. Den helt korte epikrise ved afslutning kan se sådan ud: Til orientering. Afslutning af behandlingsforløb under pakkeforløb. Pt. er, som tidligere orienteret om, set på klinikken til behandling for [lumbal/cervikal nerverodspåvirkning / lumbal stenose.] Forløbet er nu afsluttet med tilfredsstillende resultat. Pt. er således tilbage på normalt funktionsniveau og passer en normal hverdag. En vejledning fra Dansk Kiropraktor Forening, marts

85 Flere eksempler du kan tage udgangspunkt i Pakkeforløb ved lumbalt nerverodstryk (speciale 64) Til patienter >18, som efter diagnostisk triage/stratificering vurderes til at have nerverodspåvirkning sv.t. lænden med debut inden for 3 mdr. Forundersøgelse og 3 faste opfølgende undersøgelser efter 2, 4 og 8 uger samt evt. mellemliggende konsultationer efter behov. Pt. kan være i pakkeforløb max 6 måneder. Diagnose og behandlingsplan samt overvejelser om sygemelding og medicinsk smertedækning kommunikeres til egen læge, når patienten inkluderes og afsluttes, samt undervejs hvis det er relevant og altid ved billeddiagnostik eller videre henvisning. Ydelsesbeskrivelser m.v.: Info til læger Tilbagemelding efter forundersøgelse i lændeprolapspakkeforløb kan se sådan ud: EKSEMPEL 1: Diagnosekode: L86 Rygsyndrom med smerteudstråling Ovennævnte er set på klinikken d.d. med smerter i lænd og udstråling til lateralsiden af højre læg samt snurrende fornemmelser i højre fod. Opstået uden kendt årsag. Forstyrret søvn. Sygemeldt de seneste 2 dage. Obj.: Fremstår klart smertepåvirket. Provokation af bensmerter ved fleksion i lænden, der er markant indskrænket. Strakt benløft test forværrer radikulære symptomer. Normal kraft, sensibilitet og reflekser. Vurdering: Påvirkning af højre L5 rod. Patienten er informeret om forholdsregler ved progredierende rodpåvirkning og cauda equina påvirkning. Det er aftalt at følge et konservativt regime i overensstemmelse med aftale om 'prolapspakkeforløb' mellem Dansk Kiropraktor Forening og Regionernes Lønnings- og Takstnævn. Jeg har bedt ham kontakte jer for at drøfte mulighed for bedre smertedækning til natten. Se evt: EKSEMPEL 2: Aktionsdiagnose: L86, formodet nerverodspåvirkning nedre lumbalt dxt Patient inkluderet prolapspakkeforløb og vil blive håndteret i henhold til gældende kliniske retningslinjer. Til din orientering. Pt. henvender sig dd. grundet stærke smerter i ryg og højre ben til crus af 3 ugers varighed. Forværring ved at sidde. Betydelig påvirkning af funktionsniveau og nattesøvn. Har haft kontakt til lægevagten og er aktuelt på morfin. En vejledning fra Dansk Kiropraktor Forening, marts

86 Objektive fund: Strakt benløft: 35 grader dxt med kendte gener til balde og baglår. 80 grader med hasestramning sin. Normal neurologi i øvrigt. Informeret om forhåndsregler ved cauda og tiltagende parese. Anbefalet kontakt til egen læge med henblik på rådgivning vedrørende smertestillende medicin. Sygemeldt den sidste uge; vurderes relevant indtil bedring. Du vil blive orienteret ved behov og senest ved afslutning af forløbet. Se evt: Evt. status undervejs i lændeprolapspakkeforløb kan se sådan ud: EKSEMPEL 1: Status på forløb i henhold til prolapspakke. Aktionsdiagnose: L86, nerverodsirritation dxt. Til din orientering. Med henvisning til tidligere fremsendt orientering om inklusion af patienten i prolapspakkeforløb fremsendes hermed status. Patienten er i klar bedring med færre smerter i benet og øget funktionsniveau. Har passet sit arbejde på fuld tid de sidste 2 uger. Objektivt er Strakt benløft-test nu normal bilat. Patienten har øvelser til hjemmet og vil fortsat blive fulgt på klinikken i henhold til pakkeforløbet. EKSEMPEL 2: Diagnosekode: L86 Rygsyndrom med smerteudstråling: Ovennævnte er fulgt på klinikken siden d.x-x-xxxx grundet svære smerter i højre ben, som jeg vurderer forårsaget af lumbal rodpåvirkning. Patienten er rådgivet om aktivitetsniveau, instrueret i smertelindrende øvelser og har gennemgået manuel behandling uden overbevisende effekt. Han har flere gange forsøgt at genoptage arbejde, men er nu igen sygemeldt. Objektivt uændret fraset bedring i fleksion af lænd ift ved debut. På grund af utilfredsstillende fremgang har jeg henvist til MR-skanning og ser patienten til gennemgang af fund, når billederne foreligger. I mellemtiden forfølges fortsat en tilgang med tilpasset fysisk aktivitet. Afsluttende epikrise i lændeprolapspakkeforløb kan se sådan ud: EKSEMPEL 1: Diagnosekode: L86 Rygsyndrom med smerteudstråling. Ovennævnte er fulgt på klinikken siden d.x-x-xxxx grundet smerter i højre ben, som jeg En vejledning fra Dansk Kiropraktor Forening, marts

87 vurderer forårsaget af lumbal rodpåvirkning. Symptomerne er bedret væsentligt, og han har de seneste 2 uger været tilbage på sædvanlig arbejdstid. Der er fortsat grad af gener i lænd og ben, og han er informeret om, at dette kan forventes gennem en længere periode endnu. Er anbefalet gradvist øget fysisk aktivitet Vi har aftalt opfølgning om ca. 1 måned. EKSEMPEL 2: Gennemført prolapspakkeforløbet med tilfredsstillende resultat. Pt. har grundet nerverodspåvirkning lavt lumbalt dxt været fulgt på klinikken igennem de sidste 8 uger. Der er opnået tilfredsstillende klinisk fremgang, og patienten er tryg ved situationen. Han er nu selvkørende med relevante øvelser og varetager arbejde og normale dagligdagsaktiviteter. Han tilbydes kontrol på klinikken om 2-3 uger, da han føler sig mest tryg ved dette. En vejledning fra Dansk Kiropraktor Forening, marts

88 Pakkeforløb ved cervikalt nerverodstryk (Speciale 64) Til patienter >18, som efter diagnostisk triage/stratificering vurderes til at have nerverodspåvirkning sv.t. nakken med debut inden for 3 mdr. Omfatter forundersøgelse og 3 faste opfølgende undersøgelser efter 2, 4 og 8 uger samt evt. mellemliggende konsultationer efter behov. Pt. kan være i pakkeforløb max 6 måneder. Diagnose og behandlingsplan samt overvejelser om sygemelding og medicinsk smertedækning kommunikeres til egen læge, når patienten inkluderes og afsluttes, samt undervejs, når det er relevant, og ved billeddiagnostik eller evt. henvisning til kirurgisk vurdering m.v. Ydelsesbeskrivelser m.v.: Info til læger Tilbagemelding efter forundersøgelse i nakkeprolapspakkeforløb kan se sådan ud: EKSEMPEL: Patient inkluderet i pakkeforløb for nerverodspåvirkning i nakken i henhold til overenskomsten. Aktionsdiagnose: l83, vurderes at være nerverodspåvirkning C6 sin. Patienten er dd set på klinikken grundet stærke smerter omkring i nakken med udstråling til venstre arm mod tommelfingeren. Kan ikke finde ro ligesom nattesøvnen er meget påvirket. Varighed? Objektivt: Foramen kompressionstest sin.. reproducerer kendt OE-symptomer, ændret følesans svarende til radiale del af underarmen. I øvrigt normale neurologiske forhold i OE. Spændt muskulært. Patienten er informeret om forhåndsregler ved progression eller begyndende parese. Du vil blive orienteret ved behov og senest ved afslutning af forløbet. Anbefalet at kontakte egen læge med henblik på adækvat smertedækning. Du vil blive orienteret ved behov og senest ved afslutning af forløbet. Se evt. Evt. status undervejs i nakkeprolapspakkeforløb kan se sådan ud: EKSEMPEL: Diagnosekode: L83, cervikal nerverodspåvirkning. Ovennævnte patient er fulgt på klinikken siden d. x-x-xxxx grundet smerter fra nakken med udstråling til venstre arm, forårsaget af cervikal rodpåvirkning. Patienten er rådgivet om aktivitetsniveau, instrueret i smertelindrende øvelser og har gennemgået manuel behandling uden overbevisende effekt. Han har flere gange forsøgt at genoptage arbejde, men er nu igen sygemeldt. På grund af manglende fremgang har jeg henvist til MR-skanning, og ser patienten til gennemgang af fund, når billederne foreligger. I mellemtiden ses patienten til kontrol og der forfølges fortsat en tilgang med tilpasset fysisk aktivitet. Du vil blive orienteret ved behov og senest ved afslutning af forløbet. En vejledning fra Dansk Kiropraktor Forening, marts

89 Afsluttende epikrise i nakkeprolapspakkeforløb kan se sådan ud: EKSEMPEL: Diagnosekode: L83, cervikal nerverodspåvirkning. Ovennævnte er fulgt på klinikken siden d.x-x-xxxx grundet smerter i nakken med udstråling til venstre arm. Symptomerne er bedret væsentligt, og han har de seneste 2 uger været tilbage på sædvanlig arbejdstid. Der er fortsat en grad af gener i nakke og arm, og han er informeret om, at dette kan forventes gennem en længere periode endnu. Er anbefalet gradvist øget fysisk aktivitet og vil blive set til opfølgning. En vejledning fra Dansk Kiropraktor Forening, marts

90 Pakkeforløb ved lumbal spinalstenose (Speciale 64) Patienter med spinalstenose har ofte længerevarende anamnese med bensmerter og reduceret gangdistance. Patienter, der kan inkluderes, må ikke have haft symptomer på central eller receststenose af længere varighed end ét år. Omfatter forundersøgelse og 2 milepælsundersøgelser efter 4 og 12 uger samt evt. mellemliggende konsultationer efter behov. Diagnose og behandlingsplan samt overvejelser om sygemelding og medicinsk smertedækning kommunikeres til egen læge, når patienten inkluderes og afsluttes, samt undervejs når det er relevant, og ved billeddiagnostik eller henvisning til kirurgisk vurdering m.v. Pt. kan være i pakkeforløb max 6 måneder. Ydelsesbeskrivelser m.v.: Info til læger Tilbagemelding efter forundersøgelse i stenosepakkeforløb kan se sådan ud EKSEMPEL 1: Diagnose: OBS PRO congenit smal lumbal spinalkanal (spinalstenose). Klinisk problemstilling: 1 år varende lave lændesmerter og bilaterale bensmerter ved stand (½-1 time) og gang. Max gangdistance 500 m Behandlingsforløb: Patient er inkluderet i pakkeforløbet for spinalstenose. Hun modtager information, rådgivning, mobilisering og myogen behandling, og der udarbejdes træningsprogram med fokus på styrke, mobilitet, stabilitet og flexionsøvelser. Opstarter holdtræning d. xx.xx Objektive fund: Mekanisk dysfunktion lumbosakralt samt myogene spændinger. Forværring af smerter ved ekstension og lindring ved fleksion. I øvrigt normale forhold. Information til patient: Målet med træningsskolen er bedret evne til effektiv træning og håndtering af eventuelle tilbagevendende smerter. Du vil blive orienteret ved behov og senest ved afslutning af forløbet. Se evt. EKSEMPEL 2: Patient inkluderet i pakkeforløb for spinalstenose i henhold til overenskomsten. Aktionsdiagnose: l86, vurderes at være lumbal spinalstenose. Patienten henvendte sig grundet smerter fra lænden og ned i benene. Der er reduceret gangdistance og smerter ved stand. Lindring ved at sidde og ligge. Objektivt: Dårlig balance. I øvrigt normale neurologiske forhold i OE. Spændt muskulært Patienten er taget i behandling og vil blive håndteret i henhold til gældende kliniske retningslinjer. Han er orienteret om tilstandens natur, og at han hverken skal forvente spontan eller 100% lindring. Anbefalet at kontakte egen læge ved behov for smertedækning. En vejledning fra Dansk Kiropraktor Forening, marts

91 Du vil blive orienteret ved behov og senest ved afslutning af forløbet. Se evt.: Evt. status undervejs i stenosepakkeforløb kan se sådan ud EKSEMPEL 1: Diagnose: ICPC-2-DK L86 Klinisk problemstilling: 1 år varende lave lændesmerter og bilaterale bensmerter ved stand (½-1 time) og gang. Max gangdistance 500 m Til orientering har manuel behandling ikke haft effekt, og pt. er henvist til MR-skanning af columna lumbalis mhp afklaring af pladsforholdene/mulig rodpåvirkning lumbalt. Behandlingsforløb: Modtaget akupunktur glutealt samt mobilisering af sacroiliacaled x 5, først med lindring, men siden forværring af både lænde- og bensmerter (bagside af ve. UE og laterale fodrand). Tillige nyudvikling af smerter til ve. skulder og arm uden kendt årsag. Objektive fund: Nedsat kraft grad 4 ved hoftefleksion og knæekstension ve. Manglende achillesrefleks ve. Normal sensibilitet for stik og berøring UE. Positiv SBT ve. 60 grader med udstråling til ve. lår; SBT hø. 80 grader også med udstråling til ve. lår. Information til patient: Anbefalet at kontakte egen læge med henblik på optimeret smertedækning. Har på egen hånd seponeret kodipar, da hun var usikker på bivirkningerne. Forslag til videre tiltag: Afventer svar på MR-scanningen. EKSEMPEL 2: Diagnosekode: L86, vurderet at være lumbal spinalstenose. Ovennævnte er fulgt på klinikken siden d.x-x-xxxx grundet smerter fra lænden og ned i benene under gang og ved stand. Patienten er rådgivet om aktivitetsniveau, instrueret i relevante øvelser og egenhåndtering og har gennemgået manuel behandling uden overbevisende effekt. Funktionsniveauet er ikke bedret, og patienten føler ikke, at hverdagen hænger tilfredsstillende sammen. På grund af manglende fremgang har jeg henvist til MR-skanning, og ser patienten til gennemgang af fund, når billederne foreligger. I mellemtiden ses patienten til kontrol, og der forfølges fortsat en tilgang med tilpasset fysisk aktivitet. Du vil blive orienteret ved behov og senest ved afslutning af forløbet. Afsluttende epikrise i stenosepakkeforløb kan se sådan ud EKSEMPEL: Diagnosekode: L86, vurderet at være lumbal spinalstenose. Ovennævnte er fulgt på klinikken siden d.x-x-xxxx grundet smerter fra lænden og ned i benene under gang og ved stand. Symptomerne er i bedring, og ligger nu på et accepta- En vejledning fra Dansk Kiropraktor Forening, marts

92 belt niveau, der ikke begrænser patienten. Han er informeret om, at han ikke skal forvente, at symptomerne forsvinder helt. Er anbefalet gradvist øget fysisk aktivitet. Vi har aftalt opfølgning om ca. 1 måned. Eksempel på henvisning til kirurgisk vurdering i stenosepakkeforløbi 76-årig kvinde med 1 år varende lave lændesmerter og bilaterale bensmerter ved stand og gang. Max gangdistance 500 m, symptomfri i siddende. Neurologisk intakt. I medicinsk behandling for hypertension og hjertearytmi. Normalt BMI, ikke-ryger, ellers sund og rask. MR-verificeret spinalstenose L4/5 Der ønskes kirurgisk vurdering af spinalstenose Eksempler udarbejdet af kiropraktor, praksiskonsulent Mikael Busse og ph.d.-stud., kiropraktor Lisbet Hartvigsen, marts 2017 En vejledning fra Dansk Kiropraktor Forening, marts