Optimering af respiratoraftrapning hos neurokirurgiske patienter

Transkript

1 Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatterens tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 710 af Optimering af respiratoraftrapning hos neurokirurgiske patienter Afsluttende skriftlig opgave ved Specialuddannelse for sygeplejersker i intensiv sygepleje Opgaveløsers navn: Alice Junker Region Hovedstaden September 2002 Vejleders navn: Suzanne Herling Dato for aflevering: 30/ Antal anslag inkl. mellemrum: 47991

2 Resumé Udgangspunktet i min opgave er en undren over, at respiratoraftrapningen i min afdeling nogle gange tager længere tid, end den behøver. Jeg undersøger, hvilke konsekvenser forsinket respiratoraftrapning kan få for patienterne i form af diverse komplikationer. Jeg argumenterer for, at man ved at indføre protokoller for respiratoraftrapning i afdelingen, som gør at sygeplejerskerne kan styre denne aftrapning, ville kunne reducere den gennemsnitlige respiratortid. Ligeledes beskriver jeg teori omkring patofysiologi for respiratorafhængighed, der er relevant at have kendskab til som sygeplejerske. Dette vil øge forståelsen og dermed øge fokus på nogle af de forhold, der kan optimeres før en aftrapning påbegyndes.

3 Indholdsfortegnelse 1 Indledning Metode- og teoriafsnit Teori, artikel Teori, artikel Analyse Analyse, tekst Analyse, tekst Diskussion Konklusion Perspektivering Referencer Bilagsfortegnelse...24

4 1 Indledning I 8 år har jeg været ansat som sygeplejerske på en neurointensiv afdeling. Det er min erfaring, at der bliver mere og mere run på pladserne og dermed krav om hurtigt at få patienterne videre ud på andre afdelinger, når deres tilstand tillader det. For de fleste patienters vedkommende vil det sige, at de bliver udskrevet fra intensiv afdeling, når de kan trække vejret selv uden respiratorhjælp eller hyppig brug af non-invasiv ventilation (NIV). På afdelingen behandles der primært neurokirurgiske patienter f.eks. subarachnoidalblødninger, subdurale hæmatomer (SDH), cervikalfrakturer, multitraumer, patienter med forhøjet intrakranielt tryk (ICP). Der ses dog også ind imellem neurologiske patienter, som ikke længere evner at trække vejret sufficient. Vi har både børn og voksne. Vi har plads til 9-10 patienter på intensivafdelingen og plads til 4 planlagte opvågningspatienter. Der er flere forskellige årsager til respiratorterapi hos neurologiske og neurokirurgiske patienter: Nogle patienter kan ikke trække vejret selv pga. lav Glasgow Coma Score (GCS) og deraf udsættende respiration og manglende evne til at holde frie luftveje. Nogle patienter, med cerebralt ødem og deraf forhøjet ICP, vælger man at holde sederet og i respirator i flere dage for at give hjernen ro og vente på at ødemet mindskes. Andre igen har cervikale frakturer og kan have problemer med at trække vejret selv afhængig af hvor frakturen sidder og hvor stor nervevævsbeskadigelse, der er (Juhler & Vorstrup, 1998, s ). Til patienter, hvor fraktur og medullær skade er af en sådan art, at det kan forventes, at de kan komme helt eller delvist ud af deres respirator på et tidspunkt, ses ofte at deres respiration ikke er sufficient. De gør brug af abdominalmusklerne og har svært ved at hoste sufficient op og pådrager sig hurtigt atelektaser og pneumoni. Det bedrer ikke tilstanden, at de initielt skal ligge flat og senere har ondt, når de skal op at sidde med halskrave på oftest ved hovedelevation > grader. Endelig er der de neurologiske patienter, der oftest for en periode, strækkende sig til måneder pga. muskelsvækkelse/lammelse (fx Guillain-Barrés syndrom), har problemer med at blive respiratoraftrappet. Der er altså mange forskellige årsager til, at patienterne ligger i respirator i kortere eller længere tid på vores afdeling. Vi bruger servo 300 og servo i som respiratorer. De hyppigst brugte indstillinger er Pressure Regulated Volume Controlled ventilation (PRVC) evt. med automode, Pressure Support (PS) og Continuous Positive Airway Pressure (CPAP). 3

5 Vi har oftest patienter, som tidligere har været raske lungemæssigt. Vi er en afdeling med en god blanding af erfarne sygeplejersker og sygehjælpere og en del nye sygeplejersker. Kontinuerligt er der en del nye sygeplejersker under oplæring. Vi har mange sygeplejestuderende og intensivkursister. Det er min erfaring, at nogle af de mere erfarne sygeplejersker og sygehjælpere somme tider føler, at de bliver oversete og ikke kommer i betragtning til at komme på kurser, hvor de kunne blive ajourført med relevant og nyere viden. Vores respiratorbehandling er primært anæstesilægens ansvar (i samråd med neurokirurgen) og ligeledes respiratoraftrapningen. Sygeplejerske og seniorforsker Ingrid Egerod har skrevet om, hvorledes sygeplejerskens ansvar og kompetencer er i forhold til lægens ansvar relateret til respiratoraftrapning (Egerod, 2003, s.37-39). I min afdeling er det ALTID en neurokirurgs vurdering, om patienterne i forhold til deres hjerneproblematik er så langt i forløbet, at det er forsvarligt at ekstubere dem. I praksis er det dog ofte en fælles beslutning mellem sygeplejerske/sygehjælper og læge, hvornår respiratoraftrapningen kan begynde. Afhængig af den enkelte sygeplejerskes viden og erfaring i specialet, er der dog ofte påbegyndt aftrapning hos patienten, inden det bliver ordineret i journalen. Det kan fx være hos en patient, der viser gode tegn til opvågning, hvor man forsøger at sætte patienten på PS og justerer trykstøtten under kontinuerlig vurdering af patienten. Dette er den typiske metode til at respiratoraftrappe patienterne i afdelingen. Sygehjælperne spørger altid den sygeplejerske, de er på samme stue med, om de må ændre på respiratorindstillingerne. Sygeplejerskerne ændrer på respiratorindstillinger, heriblandt modus, fio2, trykstøtte, respirationsfrekvens, tidal- og minutvolumen, sjældnere Positive End Expiratory Pressure (PEEP) eller Inspiration-Expiration ratio (I:E ratio). Der konfereres så før eller siden med anæstesilægen omkring de ændringer, der er gjort. Det er min erfaring, at det i højere grad er de mere erfarne sygeplejersker, der prøver nogle tiltag i forhold til respiratorbehandlingen og respiratoraftrapningen end de nyere sygeplejersker, som måske mere venter på, at lægen ordinerer ændringer på stuegang. Der er i øjeblikket en del nye sygeplejersker i afdelingen. Således oplever jeg, at der er mere fokus på vedligeholdelse af patientens status i forhold til at bibeholde respiratorindstillinger end fokus på tiltag i retning af respiratoraftrapning. 4

6 I Mechanical ventilator weaning in the context of critical care nursing (Egerod, 2003, s. 37) beskriver hun, at der er flere intensive afdelinger, hvor der ikke findes skrevne retningslinier for respiratoraftrapning. Der findes heller ingen skrevne retningslinier/vejledninger for respiratoraftrapning i min afdeling. De uskrevne regler lærer man, mens man arbejder i afdelingen. Oftest foregår aftrapningen ved de oralt intuberede hos de fleste af vores patientkategorier ved hjælp af PS med aftagende trykstøtte og CPAP over servoen. Såfremt det er et længerevarende forløb, har de fleste patienter fået tracheostomi og her prøver man oftest at tage patienten ud af respiratoren og lægge dem på CPAP via Dräger (afdelingens CPAP system). Går det godt, prøves ofte afcuffning og svensk næse eller talekanyle med evt. behov for intermitterende CPAP. Går også det godt, kan patienten efter forholdsvis kort tid undvære sin tracheostomi og trække vejret helt ved egen hjælp. Jeg har ofte undret mig over, hvorfor patienterne til tider er så lang tid om at blive trappet ud af deres respirator. Jeg har oplevet, at patienterne nogle gange har de samme respiratorindstillinger, når man kommer tilbage efter et par dage, uden at der synes at have været gjort relevante tiltag til respiratoraftrapning, når det ellers tyder på, at patientens tilstand tillader et sådant forsøg. Det kan måske skyldes travlhed, manglende viden hos personalet, eller sene stuegange i weekenden, fordi alt akut skal klares først. Endelig er nogle tiltag måske forsøgt, som blot ikke har været dokumenteret ordentligt i vores sygeplejejournal, som ligger i Patient Data Management (PDM) systemet. Alle data gemmes her på computer, herunder respiratorindstillinger, observationer fra sygeplejersken, data fra overvågningsskopet og endelig vores skrevne sygeplejerapport. Her kan det på grund af mangelfuld dokumentation ofte være svært at se, hvorfor der fx er skiftet tilbage til PRVC fra PS, eller hvorfor man har justeret i trykstøtte. Det kan gøre det ekstra svært at danne sig et overblik, når man ikke kender patienten og ikke ved, hvad der er eller ikke er forsøgt tidligere. Man skal måske starte lidt forfra. For patienten betyder en langvarig respiratorbehandling øget risiko for komplikationer, fx Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) (Dries et al. 2004, s ). Det betyder længere indlæggelsestid med deraf øget risiko for forskellige komplikationer (fx infektioner, tab af muskelstyrke pga. manglende sufficient ernæring og deraf proteinkatabolisme og øget risiko for mortalitet). Endelig kan det for patienten være en stor psykisk belastning. 5

7 Da patienterne risikerer længere indlæggelsestid, betyder det for afdelingen, at der ofte ikke er plads til nye akutte patienter. Det kan resultere i, at respiratorisk marginale patienter kan blive for hurtigt udtrappet og forsøgt ekstuberet med risiko for, at de havner hurtigt i respirator igen. Jeg oplever nogle gange, at det pres, der er på afdelingen, har større betydning for tidspunktet for ekstubation end den kliniske vurdering af patienten. Jeg har for nylig diskuteret med en kollega hvilke årsager, der kan ligge til grund for mangelfuld eller langsom respiratoraftrapning i afdelingen. Vores bud er umiddelbart, at der er mange nye sygeplejersker i afdelingen, som måske er mere tilbageholdende overfor at justere på respiratorindstillingerne (efter lægens ordination og anvisning i øvrigt): At de simpelthen mangler viden om respiratoraftrapning og mangler viden/erfaring i øvrige forhold der optimerer respiratoraftrapning for den enkelte patient. Desuden kan den ofte manglende kontinuitet hos personalet og ofte mangelfulde dokumentation både på læge- og sygeplejerskesiden bidrage hertil. Der ligger som tidligere nævnt mange aspekter til grund for, at respiratoraftrapningen forsinkes. Sygeplejerskernes erfaring/viden spiller efter min overbevisning en stor rolle og manglende faste skrevne retningslinier kan influere herpå. Patienternes oplevelse af tryghed/tillid til det pleje-behandlerteam, der er hos dem, spiller en stor rolle (Dybwik, 1998, s og Cook, Mead & Perry, 2001, s ). Der er altså flere områder, der kunne være relevante at undersøge i forhold til dette problemområde. Det vil være spændende at undersøge, hvad der skal til for at få en mere optimal strategi for respiratoraftrapningen i afdelingen i forhold til vore patientkategorier, så det kommer patienterne til gavn. Det er min hensigt med opgaven at undersøge og viderebringe denne viden til andre kollegaer i afdelingen. Jeg vil ligeledes forsøge at besvare følgende problem: Hvilke metoder og hvilken viden skal neurointensiv sygeplejersken anvende for at optimere respiratoraftrapningen for voksne neurokirurgiske og neurologiske patienter på intensivafdelingen? Begrebsafklaring: Ordet optimere betyder her at gøre respiratortiden og aftrapningen kortere og mere behagelig for patienten på baggrund af en mere ensartet fremgangsmåde hos plejepersonalet. 6

8 2 Metode- og teoriafsnit For at finde frem til relevant litteratur til at kunne belyse problemformuleringen, har jeg søgt på Jeg har ligeledes søgt på for at se, om der var lavet respiratoraftrapningsmodeller på andre intensivafsnit. Her fandt jeg bl.a. Respiratoraftrapning af voksne intensive patienter, som er en klinisk vejledning fra thoraxanæstesiologisk intensiv, 4141 og kardiologisk intensiv, 2143 fra I den findes der en litteraturliste, som jeg har gjort brug af til at finde relevant litteratur på Sygeplejefagligt bibliotek og på Universitetsbiblioteket. Jeg har valgt i det følgende at gøre brug af 2 af de læste artikler, idet der i disse fremkommer relevante data til at kunne belyse problemformuleringen. Den første artikel (Nurse led weaning from ventilatory and respiratory support, Cheryl Crocker, 2002) er medtaget, da den beskriver en metode til at optimere respiratoraftrapningen ved at inddrage sygeplejerskerne i beslutningsprocessen og giver dem redskaber til at starte og gå videre med aftrapningen i nogen grad uafhængig af lægens tilstedeværelse. Den anden artikel (Evidence-Based guidelines for Weaning and Discontinuing Ventilatory support, Cook, 2001) er medtaget, da den beskriver bl.a. patofysiologiske forhold, der kan medføre respiratorafhængighed og beskriver hvorledes man kan identificere patienter, der kan starte respiratoraftrapning og strategier for respiratoraftrapning. Alt dette er vigtigt i forhold til at belyse, hvilken viden, der skal til for at respiratoraftrappe patienterne hurtigere. Denne viden er også vigtig for sygeplejersken. Artiklen beskriver og bygger på evidensbaserede guidelines, primært grad A og B (se bilag 1). Jeg vil analysere artiklernes indhold i forhold til den praksis, der er i afdelingen og i forhold til problemformuleringen set primært i relation til sygeplejerskerne. 2.1 Teori, artikel 1 I det følgende vil jeg sammenfatte hovedtrækkene i Nurse led weaning from ventilatory and respiratory support (Cheryl Crocker, 2002, s ): Det er en artikel fra Intensive and Critical Care Nursing, som fortæller om indførelse af protokoller for respiratoraftrapning på en intensiv afdeling i Nottingham, UK i Den er skrevet af Cheryl Crocker, som er sygeplejerske og master of science i UK. Baggrunden for 7

9 artiklen er, at en retrospektiv audit fra 2000 af alle patienter, der var i respirator i mere end 7 dage, havde en gennemsnitlig respiratortid på 16,8 dage. Deraf var målet at indføre protokoller for at reducere den gennemsnitlige respiratortid. Det beskrives i artiklen, at respiratoraftrapning er udfordrende og kræver ekspertviden og dygtighed. Der er ifølge relevant litteratur ingen metode til respiratoraftrapning, der er bedre end andre. Det har snarere vist sig, at indførelse af protokoller for respiratoraftrapning har været mere effektive i at reducere varigheden af respiratortiden. Det forklares, at man inden indførelse af protokoller på denne intensive afdeling, ikke havde nogen retningslinier for aftrapning og at den derfor virkede usammenhængende og ukoordineret. Der var mangel på kontinuitet af personalet og sygeplejerskerne manglede viden og erfaring med at respiratoraftrappe patienterne. Der sås forsinkelser på op til 4 døgn for, hvornår respiratoraftrapningen blev påbegyndt. Efter indførelse af protokoller for respiratoraftrapning og efter at der blev påbegyndt sygeplejerskestyret respiratoraftrapning, som blev støttet af klinisk vejleder, blev det efter nogle måneder konstateret, at den gennemsnitlige respiratortid var blevet reduceret. Crocker beskriver endvidere, at man har kigget på forskellig litteratur for at kunne udvikle retningslinier for respiratoraftrapning. Man har ligeledes diskuteret, hvad filosofien bag respiratoraftrapning skulle være. Denne filosofi er blevet til at undgå over- eller underventilation med bevarelse af muskelstyrke og -masse og uden at udtrætte patienten. Derfor påpeger hun vigtigheden af, at aftrapning skal planlægges, når patienten bliver lagt i respirator. Der blev lavet flere forskellige aftrapningsprotokoller, da det er nødvendigt med forskellige tilgange til forskellige patientkategorier, afhængig af om man regner med, at de hurtigt kan respiratoraftrappes eller det kræver et længerevarende aftrapningsforløb. Det påpeges, at respiratoraftrapning måske har mere at gøre med, hvornår vi gør det end hvordan. Hvis man begynder for tidligt, kan det resultere i træthed og stress hos patienten. Træthed kan så forsinke aftrapningsprocessen. For at optimere timingen for aftrapningen, for at sygeplejerskerne kan påbegynde respiratoraftrapningen, er der lavet en liste over betingelser, der skal være opfyldt, for at aftrapningen kan begynde (se bilag 2). I bilaget 8

10 beskrives respiratoriske, kardiovaskulære, gastro-intestinale og psykologiske aspekter, der skal være opfyldt. Ligeledes beskrives i forhold til neurologiske aspekter, at det respiratoriske drive skal være intakt, patienten skal være smertedækket, sedation helt væk eller på et minimum. Reduceret bevidsthedsniveau bør ikke udelukke respiratoraftrapning, da patienter uden respiratoriske sygdomme kan have tilstrækkelig respiratorisk drive, selvom de ikke er ved fuld bevidsthed. Nyere studier koncentrerer sig om 3 primære metoder for respiratoraftrapning. Det er T-piece trials (i praksis ofte vinkelventil og gennemløbsballon), PS og Syncronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV). Der er dog intet belæg for at bruge en metode frem for en anden. Det er derfor tid til at koncentrere sig om, hvordan man får den valgte metode implementeret i afdelingen i stedet. Derudover skal man koncentrere sig om at udvikle protokolledet respiratoraftrapning og om at undersøge specialisters rolle i respiratoraftrapningen. Det bliver konkluderet i artiklen, at kompetencen hos sygeplejerskerne er en signifikant faktor i aftrapningsprocessen, hvilket er en vigtig pointe set i lyset af, at mange afdelinger bliver reduceret i antallet af kvalificerede sygeplejersker (Crocker, 2002, s.275). Det er endvidere påvist, at der kommer en reduktion af nosokomiel pneumoni, når der bruges protokolstyret respiratoraftrapning. Crocker skriver, at afdelingen indførte protokollerne ved, at en multidisciplinær gruppe blev sammensat for at udvikle en flowchart for aftrapning (se ex bilag 3). Efter at protokollerne var indført i afdelingen, var der en prøveperiode på 1 måned, hvor personalet kunne komme med kommentarer til protokollerne og enkelte ting blev ændret. Essensen var, at respiratoraftrapningen skulle være sygeplejerskestyret, fordi sygeplejepersonalet er på vagt 24 timer i døgnet og dette ville give en kontinuitet i plejen. Stadig skulle respiratorindstillinger og modus ordineres af lægen. Formålet med at det er sygeplejerskestyret, er at hindre forsinkelse i, hvornår respiratoraftrapningen påbegyndes. Ydermere reducerer det antallet af respiratordage, fordi respiratoraftrapningen starter tidligere. Det påpeges, at på trods af nedskreven liste over betingelser, der skal være opfyldt, for at respiratoraftrapning kan påbegyndes og på trods af diverse protokoller, så er aftrapning 9

11 kompleks og én strategi for alle vil ikke virke. Derfor kan disse guidelines ikke stå alene men kræver en klinisk vurdering af patienten. På baggrund af månedlige tal blev det konstateret, at indførelsen af protokoller i afdelingen havde givet en reduktion i antallet af respiratordage og et fald i mortalitet fra 35 % til 28 %. Dog mangler der ifølge artiklen stadig at blive analyseret yderligere data for at kunne konkludere, at dette skyldes sygeplejerskestyret respiratoraftrapning. I enkelte tilfælde blev beslutningen om at starte aftrapning dog stadig forsinket. Det var efter forkert eller for megen sedation, smerteproblemer, forsinket tracheostomi og endelig pga. manglende personaleviden. Sygeplejerskerne føler efter indførelse af disse protokoller, at de har forbedret deres evne til at tage beslutninger. De er blevet mere selvstændige og oplever mere arbejdsglæde. Der er kommet et team, som kan uddanne kliniske sygeplejersker. Teamet arbejder bedside sammen med personalet. 2.2 Teori, artikel 2 I det følgende har jeg udtaget elementer fra teksten Evidence-Based guidelines for Weaning and Discontinuing Ventilatory support (Chest 2001 s ) skrevet af forskellige amerikanske læger, heriblandt Deborah Cook med henblik på at udforme nogle evidensbaserede guidelines for respiratoraftrapning: For at få en forståelse af årsagerne til, hvorfor patienterne har behov for respiratorterapi og for at finde teknikker til at identificere patienter, som vil være i stand til at respiratoraftrappe, blev der lavet et review af litteraturen omkring dette ledet af Deborah Cook (Dr.med.) i samarbejde med kolleger. Samtidig blev der lavet nogle evidensbaserede guidelines for at kunne behandle den respiratorafhængige patient under aftrapningsprocessen. Under patofysiologien nævnes forskellige faktorer for respiratorafhængighed beskrevet ud fra evidensgrad B, som er videnskabelige beviser ud fra observerede studier eller kontrollerede undersøgelser med mindre konsekvente resultater til at underbygge de anbefalede guidelines. Der er fx neurologiske faktorer. Der kan ske fejl ved hjernestammens respiratoriske kontrolfunktion pga. forskellige faktorer. Disse faktorer kan være enten strukturelle (fx 10

12 hjernestammeslagtilfælde) eller metaboliske (fx elektrolytforstyrrelser eller sedation). Der kan ske fejl på det perifere nervesystem som følge af skader på baggrund af strukturelle, metaboliske eller medikamentelle faktorer. En unik neurologisk dysfunktion, der også kan forårsage respiratorafhængighed, er obstruktiv søvnapnø. Der er respiratoriske problemstillinger så som svage respirationsmuskler pga. atrofi og inaktivitet. Cook et al skriver, at det er uklart, hvordan muskeltræthed kan kædes sammen med respiratorafhængighed. Forskellige undersøgelser kan ikke helt skildre denne sammenhæng. Der kan være forskellige belastninger på respirationsmusklerne i forskellige situationer. Fx øges respirationskravene pga. øget iltkrav ved sepsistilstande eller øget dead space hos patienter med obstruktive sygdomme. Dårligere compliance kan være et resultat af fx lungeødem, infektion, inflammation og fibrose. Forværring af modstanden kan være en konsekvens af bronkokonstriktion og luftvejsinflammation. En yderligere belastning kan ses ved for snæver endotrachealtube. Patienter fejler respiratoraftrapningsforsøg pga. ubalancer i forhold til deres kapacitet kontra belastning. Det kemo- og mekanoreceptive feedback system i den neurale vejrtrækningskontrol er ikke så kendt, og derfor er det svært at afgøre, om et uhensigtsmæssigt vejrtrækningsmønster (hurtigt og overfladisk) er et resultat af reduceret respiratorisk drive, eller en manglende evne for respirationsmusklerne til at respondere på en hensigtsmæssig øget neural stimulus. Under metaboliske faktorer hører ernæring, elektrolytter, hormoner og ilttransport, som kan have en effekt på den respiratoriske muskelfunktion. Utilstrækkelig ernæring fører til proteinkatabolisme og mangel på muskelstyrke. Den normale respiratoriske respons på hypoksi og hyperkapni bliver også svækket under forhold, hvor patienten ikke får sufficient ernæring. På den anden side kan for megen ernæring kompromittere respiratoraftrapningsprocessen, idet det fører til øget CO 2 produktion, som øger respirationsbelastningen på respirationsmusklerne. Studier har vist at korrekte mængder af ernæring vil øge sandsynligheden for succesfuld respiratoraftrapning. Både Magnesium og fosfat mangel er kædet sammen med muskeltræthed og dermed fejlslagen respiratoraftrapning. Tilstrækkeligt iltoptag i respirationsmusklerne er nødvendig for muskelfunktionen. 11

13 Gasudvekslingsabnormaliteter kan udvikles under respiratorterapi af mange grunde. Mange lungesygdomme kan medføre ventilation-perfusions ubalancer og shunt. Under kardiovaskulære faktorer er det beskrevet at øgede metaboliske og cirkulatoriske krav, som ses når der overgås fra respiratorterapi til spontan vejrtrækning, er et problem for patienter med begrænsede kardielle reserver. Psykologiske faktorer er de vigtigste ikke-respiratoriske faktorer, som fører til respiratorafhængighed. Frygt for at miste et life support system spiller en rolle. Ligeledes spiller stress en rolle og kan mindskes via god kommunikation med personalet. Manglende søvn er også en vigtig faktor hertil. Der er beskrevet kriterier for at identificere patienter, der kan respiratoraftrappe ud fra evidensgrad B. Processen med at få patienterne ud af respiratoren igen begynder med erkendelsen af bedring i patientens tilstand og herefter en grundig klinisk vurdering af patientens parathed til respiratoraftrapning og ekstubation. For at gøre denne proces lettere, er der fokuseret på at identificere objektive kriterier for, hvornår respiratoraftrapningen kan begynde. Fx når der er bedring i tilstanden, der ligger til grund for respiratorbehandlingen (Se i øvrigt bilag 4). Der er desuden opstillet kriterier, der bliver brugt til at kunne tage stilling til, om patienter med højt niveau af ventilatorisk støtte kan ekstuberes (se bilag 5). Her beskrives det bl.a., at GCS skal være >=13 og at der ikke må gives infusioner af sedativa. Cook skriver, at det er vigtigt at være opmærksom på ikke at udtrappe for tidligt, da det medfører behov for en del reintubationer. I modsætning hertil skal man heller ikke unødvendigt udsætte respiratoraftrapningen. Der er desværre ingen gode data til at finde balancen imellem disse yderpunkter. Fejlslagen ekstubation skal undgås, fordi behovet for reintubation medfører en 8 gang højere risiko for nosokomiel pneumoni og 6-12 gange højere risiko for dødelighed. I modsætning hertil kan unødvendig respiratorbehandling i sig selv medføre større risiko for infektioner og andre komplikationer. Den rapporterede reintubationsrate varierer fra 4-23 % hos forskellige patientkategorier på intensiv og kan være så høj som 33 % hos patienter med ændringer i mental status og neurologisk svækkelse. Den optimale reintubationsrate er ikke kendt, men bør ifølge artiklen være mellem 5-15 %. 12

14 Der argumenteres for spontaneous breathing trial (SBT) (se note 1 under afsnittet) som god indikator for, om patienten kan komme ud af respiratoren og at patienten kommer hurtigere ud af respiratoren end ved andre respiratoraftrapningsstrategier så som PS eller intermittent mandatory ventilation (IMV). Dette er beskrevet ud fra evidensgrad A, som er videnskabelige beviser ud fra veludførte, kontrollerede forsøg (randomiserede og ikke randomiserede) med signifikante statistiske resultater, der konsekvent understøtter de anbefalede guidelines. Om SBT udføres med lave CPAP værdier (ex 5 cm H 2 O), lave PS værdier (ex 5-7 cm H 2 O) eller blot med T-piece har meget lille indflydelse på resultatet. Kriterierne for om patienten kan klare SBT er respirationsmønstret, god gasudveksling, hæmodynamisk stabilitet og subjektiv komfort. Såfremt patienten kan klare fra minutters SBT, skal det prompte vurderes om ikke patienten permanent kan komme ud af respiratoren. Studier har nemlig vist at patienter, der kunne klare dette, i 77 % af tilfældene vil have succes med at komme ud af respiratoren. Note 1: Forklaring på SBT: Der prøves, om patienten kan trække vejret ved at koble dem fra respiratoren men bibeholde trachealtube og over på CPAP system, via respirator og på PS med små PS værdier eller om patienten kan trække vejret via T-piece (vinkelventil og gennemløbsballon)(jeg har forespurgt forskellige lægelige kollegaer om dette). Det beskrives i artiklen ud fra evidensgrad C, som er ud fra en eksperts mening, at evnen til at beskytte luftvejene og evnen til at hoste sufficient er vital for ekstubationssuccesen. Der har været rapporteret om succesfulde ekstubationer hos en gruppe hjerneskadede, komatøse patienter, som var blevet vurderet i stand til at beskytte deres luftveje. Ligeledes beskriver Cook i artiklen (evidensgrad A), at sygeplejerskestyrede protokoller kan reducere varigheden af respiratorbehandlingen med op til 50 %. Derfor må der sættes de nødvendige ressourcer af til at udvikle og implementere protokoller. For at det kan lade sig gøre, kræver det tilstrækkeligt personale. Det er påvist, at hvis personalet bliver reduceret til under en bestemt grænse, kan de kliniske resultater blive sat på spil. I denne specifikke sammenhæng med respiratoraftrapning har reduktion i sygeplejerskenormeringen været kædet sammen med forlænget respiratortid. Cook argumenterer for (evidensgrad B), at patienter, der for en længere periode vil være respiratorafhængige, får en tracheostomi. Fordelene ved tracheostomi frem for forlænget 13

15 translaryngeal intubation er: Øget patient komfort, mere effektiv luftvejssugning, formindsket luftvejsmodstand, bedre mulighed for artikuleret tale, mulighed for at spise oralt og en mere sikker luftvej. Ydermere vil fordelene være færre komplikationer (ex VAP), accelereret aftrapning fra respiratoren og muligheden for at overflytte patienterne fra intensivafdelingen. 3 Analyse 3.1 Analyse, tekst 1 I det følgende vil jeg analysere indholdet i artiklen Nurse led weaning from ventilatory and respiratory support set i forhold til den kliniske praksis i afdelingen og problemformulering. Crocker beskriver, at respiratoraftrapning er udfordrende og kræver ekspertviden og dygtighed (Crocker, 2002). Virkeligheden i min afdeling er anderledes i betragtning af forholdsmæssig stor personaleudskiftning og hermed konstant nye sygeplejersker, der skal oplæres i specialet og herunder respiratorterapi og aftrapning. Det, oplever jeg, har betydning for, hvor længe patienterne er i respirator, fordi respiratoraftrapningen kan blive forsinket. Personalet i min afdeling mangler ofte viden i og redskaber til at respiratoraftrappe, specielt blandt de nye sygeplejersker. Crocker fortæller i artiklen, at der efter indførelse af protokoller for respiratoraftrapning i afdelingen og efter, at der blev påbegyndt sygeplejerskestyret aftrapning støttet af en klinisk vejleder, sås at den gennemsnitlige respiratortid var reduceret (Crocker, 2002). Jeg oplever, at der også i vores afdeling burde indføres lignende protokoller, for at kunne reducere respiratortiden og hermed antallet af nosokomielle pneumonier og i sidste ende ville det medføre faldende mortalitet. Crocker belyser i artiklen, at der er kigget på forskellig litteratur for at kunne udvikle retningslinier for respiratoraftrapning. Hun beskriver, at der er lavet forskellige aftrapningsprotokoller til forskellige patientkategorier i afdelingen, afhængig af om der forventes hurtig eller langsom aftrapningsproces (Crocker, 2002). På min afdeling oplever jeg ligeledes, at det ville være relevant at indføre flere protokoller, da vores patientkategorier har meget forskellige årsager til respiratorterapi som beskrevet i 14

16 indledningen, og derfor vil der også være forskellige strategier for aftrapningen. Disse protokollers indhold skulle selvfølgelig udvikles og forfattes i samarbejde med anæstesilægerne i min afdeling, men i det følgende vil jeg argumentere for relevansen af at bruge forskellige aftrapningsprotokoller til forskellige patientkategorier: Fx har vi mange patienter, der har slået hovedet og har pådraget sig SDH eller epidurale hæmatomer, der efter en kort periode i respirator, hvor de ikke har kunnet trække vejret sufficient pga. lav GCS på baggrund af den rumopfyldende proces i hjernen. Når hæmatomet så er fjernet operativt, kan de fleste hurtigt få stoppet sederingen og gå fra PRVC til PS og reduceres gradvist til CPAP og herefter ekstuberes let. Der kunne udvikles en aftrapningsprotokol målrettet disse patienter, så sygeplejersken kan gå i gang med dette. Hos de neurologiske patienter (fx Guillain-Barrés syndrom) er problemet, at de ikke kan trække vejret selv i en periode pga. muskellammelser, der også påvirker respirationsmusklerne. Her ser vi forløb på flere uger til måneder nogle gange. Udtrapningen bør her være kortere perioder på PS og tilbage på PRVC, inden patienten bliver for udtrættet. Her kunne det være fint at vurdere patienten efter SBT, da man hurtigt kan få en idé om, hvordan patienten kan trække vejret ud fra bl.a. respirationsmønster, gasudveksling og patientens subjektive oplevelse af hvordan det går med vejrtrækningen. Til patienter med cervikalfrakturer vil jeg ligeledes argumentere for SBT og gøre brug af PS i kortere perioder af dagen, så patienterne ikke bliver for udtrættet. Crocker nævner i artiklen, at respiratoraftrapning måske har mere at gøre med hvornår aftrapningen påbegyndes end hvordan. Hun nævner, at ingen metode til aftrapning ifølge litteraturen er bedre end andre og det er vigtigere at koncentrere sig om at få den valgte metode implementeret i afdelingen. Crocker beskriver, at der for at optimere aftrapningen er der lavet en liste over betingelser, der skal være opfyldt, så sygeplejerskerne kan påbegynde aftrapningen (se bilag 2) (Crocker, 2002). Virkeligheden i min afdeling er, at der ikke findes en sådan liste, hvilket ellers er et væsentligt redskab, for at sygeplejerskerne kan gå i gang med aftrapningen hurtigere. Det er vigtigt, for at sygeplejersken kan starte udtrapningen, at der dels bliver udviklet og nedskrevet betingelser 15

17 for den respiratoriske, kardiovaskulære og gastro-intestinale tilstand i en tilsvarende liste i min afdeling og dels at have specielle punkter for neurologiske betingelser af relevans for vore patientkategorier. Fx er det relevant at vide for nye sygeplejersker i min afdeling, at patienter uden eksisterende lungesygdomme godt kan have tilstrækkeligt respiratorisk drive, selvom de ikke er ved fuld bevidsthed. Det er vigtigt, at patienten ikke er for påvirket af sedation stadigvæk. Det er vigtigt at skønne om patienten er smertedækket. Her er det vigtigt at vide, at patienter med påvirket bevidsthedsniveau ikke altid kan give udtryk for, om de har smerter. Crocker påpeger, at trods nedskreven liste over betingelser, der skal være opfyldt for at starte aftrapning, er det stadig komplekst at aftrappe og det kræver stadig en klinisk vurdering af patienten. Hun skriver, at man ikke skal følge disse guidelines slavisk (Crocker, 2002). Jeg mener, det er en vigtig pointe, at guidelines/protokoller er ment som et hjælperedskab for at kunne udtrappe patienterne hurtigere. Det er ment som en hjælp primært til de nye sygeplejersker, der savner erfaringen med at aftrappe patienterne. Crocker beskriver i artiklen, at sygeplejerskerne efter indførelse af protokoller oplever større selvstændighed, idet de er blevet bedre til at tage beslutninger og oplever mere arbejdsglæde. Hun beskriver, at der er kommet et team til at uddanne kliniske sygeplejersker. Teamet arbejder sammen med personalet (Crocker, 2002). På vores afdeling oplever jeg generelt, at der er meget travlt og nogle af de gamle sygeplejersker/sygehjælpere giver udtryk for, at de ikke føler, de udvikler sig så meget, da de har travlt med at få hverdagen til at hænge sammen og tilmed ikke lige er dem, der prioriteres til nye kurser og lignende. De nye sygeplejersker synes koncentreret om så mange andre ting, der skal gøres hos patienterne, at de ikke altid kan overskue respiratoraftrapningen. Jeg tror umiddelbart, at det mest er de nye sygeplejersker, der vil opleve relevansen af og gøre brug af protokoller, men jeg vil mene at vi alle - også os gamle i afdelingen - skal bruge de nye retningslinier i protokollerne, da det vil give en større ensartethed i patienternes aftrapning. Det vil ikke længere blot være op til den enkelte sygeplejerskes erfaring. 16

18 3.2 Analyse, tekst 2 I det følgende vil jeg analysere Evidence-Based Guidelines for Weaning and Discontinuing Ventilatory support set i forhold til den kliniske praksis i afdelingen og problemformulering. Cook skriver, at der blev lavet nogle evidensbaserede retningslinier til respiratoraftrapning og identifikation af patienter, der kunne respiratoraftrappes. I beskrivelsen af patofysiologien for respiratorafhængighed nævnes der neurologiske, respiratoriske, metaboliske, gasudvekslingsforhold, kardiovaskulære og psykologiske forhold, som kan medføre respiratorafhængighed og er lavet som guidelines for at hjælpe personalet til at forstå årsager til, at patienterne er svære at få ud af respirator nogle gange (Cook, 2001). Det er vigtig viden at have for at forstå, hvad der gør neurointensive patienter respiratorafhængige og er vigtig teori at kende til for sygeplejersker, sygehjælpere og læger, der beskæftiger sig med respiratoraftrapning i min afdeling. Vi har som nævnt mange nye sygeplejersker men også mere erfarne sygeplejersker og sygehjælpere, der kunne lære noget ved at se eller få gennemgået disse punkter. Kendskabet til teorierne kan øge forståelsen for respiratorafhængighed og dermed også øge fokus på nogle af de forhold, der kan handles på og optimeres før en evt. aftrapning påbegyndes. Hvis jeg skal kigge på, hvordan virkeligheden er på min afdeling i forhold til ovennævnte punkter, kan jeg hurtigt se forhold, der generelt kunne optimeres og ligeledes dokumenteres. Fx i forhold til ernæring. Her oplever jeg ofte, at patienterne ikke får sufficient ernæring både når de sondeernæres (pga. aspiratproblematik), såvel som når de oralt ernæres med supplerende sondemad. Her spiser patienterne ofte ikke nok og det er ofte dårligt dokumenteret hvor meget, de har spist og hvad der er spist. Det gør det svært at vide, hvor meget supplerende sondeernæring der skal gives, for at give patienten den korrekte mængde ernæring, som er dokumenteret relevant for en succesfuld respiratoraftrapning. I artiklen er der opstillet objektive kriterier for, hvornår respiratoraftrapningen kan påbegyndes. Cook beskriver, hvorfor for tidlig eller forsinket respiratoraftrapning skal undgås. Hun beskriver ligeledes, at reintubationsraten hos neurologisk svækkede patienter kan være så høj som 33 % (Cook, 2001). 17

19 Der er ingen objektive kriterier nedskrevet for at kunne starte respiratoraftrapning i min afdeling. På min afdeling bliver respiratoraftrapningen ofte forsinket. Det er mere tilfældigt, hvornår den påbegyndes. Det er relevant og et godt argument for at indføre tilsvarende i vores afdeling set i lyset af, at teorien fortæller os, at risikoen ved forsinket respiratoraftrapning bl.a. er infektioner. Hos vores patientkategorier siger teorien, at vi skal være ekstra opmærksomme på ikke at ekstubere for tidligt pga. øget risiko for nosokomielle pneumonier og øget mortalitet ved reintubation. Det er bl.a. vigtig at formidle den viden til personalet i min afdeling, da neurointensive patienter har øget risiko for reintubation. I bilag 5 beskrives som ekstubationskriterium, at GCS skal være >=13 og lidt senere i artiklen skriver Cook, at evnen til at beskytte sine luftveje og hoste sufficient er vital for ekstubationsprocessen, men at en gruppe hjerneskadede, komatøse patienter var blevet succesfuldt ekstuberet, da de var vurderet i stand til at kunne beskytte deres luftveje (Cook, 2001). Jeg oplever i min afdeling også, at patienter med lavere GCS end 13 fint kan ekstuberes, såfremt de kan hoste sufficient og holde frie luftveje, så jeg forstår ikke helt det ekstubationskriterium. Når lægen har sagt god for det, kunne sygeplejersken ved indførelse af objektive kriterier i afdelingen starte aftrapning. Der skal efter min vurdering indgå mange af de samme elementer som beskrevet i bilag 4 og 5, da de også kan bruges til vore patientkategorier. Dog skal der være mere fokus på neurologiske aspekter fx acceptabel GCS med fokus på om patienten kan holde frie luftveje og om patienten kan hoste sufficient; Tilstrækkelig smertedækning af patienterne; At patienten ikke længere er påvirket af sedation; Har patienten svælgparese. I artiklen argumenteres for at bruge SBT, da patienten hurtigere end ved andre metoder kan komme ud af respiratoren (Cook, 2001). Der bruges indimellem SBT i min afdeling. Mest oplever jeg det med skift til PS eller CPAP i kortere eller længere perioder af dagen og tilbage på PRVC, når patienten er ved at være træt. Det er mest patienter med længere forløb fx patienter med cervikalfrakturer eller neurologiske patienter, hvor det er fremgangsmåden for at vurdere, om de kan udtrappes. Det er ikke relevant at indføre SBT til alle patientkatagorier i min afdeling, da mange let kan ekstuberes efter en kort periode på PS. Det vil kun være relevant for primært ovennævnte patientkategorier. Måske kunne man indføre bedre standarder for, hvor længe de skal være på SBT, altså fx max 120 minutter ad gangen, som 18

20 det bliver beskrevet i artiklen, for ikke at udtrætte patienterne unødigt. Ellers er det igen op til den enkeltes vurdering, om patienten er udtrættet, såfremt der ikke er en protokol til objektive kriterier. Cook beskriver, at sygeplejerskestyrede protokoller kan reducere varigheden af respiratorbehandlingen med 50 %. Hun mener derfor, at det er nødvendigt at sætte de nødvendige ressourcer af til at udvikle og implementere protokollerne. I denne sammenhæng har en reduktion i sygeplejerskenormeringen været kædet sammen med forlænget respiratortid (Cook, 2001). Virkeligheden i min afdeling er, at der ofte er travlt. Vi er ifølge min afdelingssygeplejerske ikke normeret ligeså godt som andre intensivafdelinger. Jeg ser ovenstående som endnu et bevis for, at det nytter noget at indføre protokollerne. Det vil kræve ekstra personale for at kunne afsætte tid til at nogle sygeplejersker og læger kan udvikle og implementere protokollerne i afdelingen. At kunne reducere varigheden af respiratorbehandlingen vil for patienterne bl.a. resultere i færre komplikationer. På et mere ledelsesmæssigt niveau er der endnu et argument for at indføre protokollerne. Der er ofte brug for flere intensive sengepladser til akutte patienter end afdelingen har kapacitet til. Derfor ville det afhjælpe situationen, såfremt den gennemsnitlige respiratortid, og dermed indlæggelsestiden i afdelingen blev reduceret. I artiklen argumenteres for tracheostomi hos patienter, der for en længere periode vil være respiratorafhængige. Cook opridser fordelene (Cook, 2001). Efter min mening kan det kun være en fordel for patienten at få tracheostomi, når det står klart, at det vil blive et længerevarende respiratorforløb, da det giver øget komfort, mulighed for artikuleret tale, at spise oralt og en accelereret aftrapning fra respiratoren. Det er også det, jeg oplever i det daglige. Indimellem er der dog for vores patienter ventetid på tracheostomi, da det er ørenæse-hals afdelingen, som laver de fleste tracheotomier. Det er ofte en operation, der skal laves efter det planlagte program med risiko for aflysning, hvis der er akutte operationer. Det tror jeg muligvis også kan have indflydelse på den samlede respiratortid. 4 Diskussion Det kan diskuteres, hvorvidt artiklernes teorier kan overføres direkte til neurologiske og neurokirurgiske patienter, da ingen af artiklerne decideret tager udgangspunkt i disse 19

21 patientkategorier, men i mere almenintensive patienter. Dog nævnes der elementer fra specielle forhold, der gør sig gældende hos neuro patienter. Jeg mener dog alligevel, at de metoder, jeg ville have belyst i forhold til optimering af respiratoraftrapning og som kunne besvare min problemformulering, er belyst i forhold til artiklen om indførelse af protokoller for aftrapning, som kan ledes af sygeplejersker. Den skal blot tilpasses vore patientkategorier og afdelingsstruktur. Her er det nødvendigt at se på, hvilke ressourcer, der fx kan afsættes til et uddannelsesteam, som dels kan uddanne sygeplejersker i at respiratoraftrappe, og dels kan arbejde ved siden af dem. Hvordan ville det kunne indføres i praksis, så det er økonomisk forsvarligt? Hvordan skulle det udføres helt konkret? Ligeledes mener jeg, at den viden, der skal til for at optimere respiratoraftrapningen i afdelingen, fint er beskrevet i den anden artikel og godt kan bruges til vore patientkategorier også, da mange af de punkter for bl.a. respiratorafhængighed er gyldige for alle typer af intensive patienter. Man kan diskutere anvendeligheden i artiklerne. Den første artikel beskriver alle fordelene ved at indføre protokoller men er ikke så meddelsom i forhold til, hvordan man så rent faktisk gør det. Man kan også se på det faktum, at det er en engelsk og en amerikansk artikel og dermed på, hvorvidt det er overførbart til danske forhold. Det er umiddelbart mit indtryk, at amerikanere er nødt til pga. deres retssystem at have flere standarder/protokoller for alting, herunder respiratoraftrapning, således at man ikke som sygeplejerske bliver hængt op på at have gjort noget uden at der er skriftlige vejledninger for, hvad man må. Artiklerne er skrevet nogenlunde samtidigt, men der er alligevel forskellig holdning til, om det er dokumenteret, hvilken respiratoraftrapningsform, der er den bedste. Første artikel mener ikke, det er dokumenteret, mens den anden beskriver SBT som dokumenteret den bedste respiratoraftrapningsform. Jeg mener, at det er vigtigt at bruge SBT til de patienter, hvor det er relevant, som beskrevet i analysen, da det er ud fra evidensbaseret viden grad A. 20

22 5 Konklusion I problemformuleringen spurgte jeg om, hvilke metoder der skal til for at gøre respiratoraftrapningen kortere og efterlyste den viden, der er nødvendig for neurointensiv sygeplejersken, for at kunne optimere respiratoraftrapningen for voksne neurologiske og neurokirurgiske patienter. Efter min gennemgang af emnet er konklusionen, at der er en relevant og brugbar metode til at optimere respiratoraftrapningen i vores afdeling; Nemlig at indføre protokoller for respiratoraftrapning i afdelingen tilpasset vores patientkategorier. Det er bevist, at indførelse af sygeplejerskestyret protokolledet respiratoraftrapning medfører reduktion i den gennemsnitlige respiratortid og dermed medfører en reduktion i nosokomielle pneumonier og mortalitet. Dette fordi der ikke kommer forsinkelse i, hvornår respiratoraftrapningen kan påbegyndes. Protokoller for aftrapning vil ligeledes give en større ensartethed, da der er fokus på objektive kriterier og ikke på den enkelte sygeplejerskes erfaringsgrundlag. Det er vigtigt her at fremhæve, at for at respiratoraftrapningen kan blive så optimal som mulig, skal der laves flere protokoller til de forskellige neurokirurgiske og neurologiske patientkategorier, da de har meget forskellige årsager til respiratorterapi og dermed behov for forskellige aftrapningsstrategier. Med hensyn til hvilken viden der er nødvendig for sygeplejersken at anvende i forhold til optimal respiratoraftrapning, mener jeg ud fra analysen at kunne konkludere, at viden om bl.a. patofysiologiske forhold, der gør patienterne respiratorafhængige, herunder også de neurologiske forhold, er vigtig viden at have i forhold til at kunne sætte fokus på nogle af de forhold, der kan handles på og optimeres, før respiratoraftrapningen påbegyndes. Det konkluderes hermed ligeledes, at det er såvel nye men også mere erfarne sygeplejersker og sygehjælpere, der kunne lære noget ved at få denne viden om respiratorafhængighed. Det ville medføre en større ensartethed i plejen/behandlingen specielt med fokus på respiratoraftrapningen. 21

23 6 Perspektivering Det har været min hensigt med opgaven at undersøge, hvad der skal til for at få en mere optimal strategi for respiratoraftrapning i afdelingen og derfra formidle denne viden til andre kollegaer i afdelingen. Jeg er under udarbejdelsen af opgaven gennem læsning af diverse artikler og bøger og specielt de 2 artikler, jeg har valgt at beskrive teori ud fra, kommet frem til, at der er en vigtig viden, der er relevant at få givet videre til andre sygeplejersker og sygehjælpere i afdelingen. Ligeledes er jeg kommet frem til, at det kunne være en god idé at indføre respiratoraftrapningsprotokoller i afdelingen. Spørgsmålet er så bare, hvordan det praktisk kan iværksættes, så det rent faktisk sker. Jeg synes, det er vigtigt, at andre sygeplejersker i afdelingen får indblik i den viden, jeg nu har erhvervet mig gennem arbejdet med opgaven. Jeg betragter mig selv som én af de erfarne sygeplejersker i afdelingen og har alligevel fået indblik i, at der er en viden omkring respiratoraftrapning, som jeg ikke havde kendskab til. Det får mig til at tro, at der er andre, der heller ikke har denne viden og som kunne drage nytte af min erfaring/viden. Jeg har ofte en ny sygeplejerske med på oplæring og det er oplagt at videreformidle min viden til ham/hende under denne oplæring. Ligeledes kunne jeg tænke mig at fortælle andre om opgavens indhold ved for eksempel et morgenmøde eller en sygeplejefaglig konference. Det vil kræve et større arbejde og omlægning af gamle vaner at indføre protokoller for aftrapning i afdelingen. Det kræver, at der overordnet fra læge- og sygeplejerskeside er en positiv holdning til at indføre dem. Det er vigtigt, at protokollerne bliver lavet ud fra et samarbejde mellem læger og sygeplejersker i afdelingen. Det er også vigtigt, at indholdet i protokollerne bliver formidlet ud til den enkelte medarbejder, så protokollerne rent faktisk bliver brugt. Det er ikke sikkert, at det er realistisk, at vi får tilført ressourcer til et team til at uddanne kliniske sygeplejersker. Det er ønskeligt, at der bliver arbejdet for en bedre normering i afdelingen, således, at der bl.a. kan afses de nødvendige ressourcer, det kræver at udvikle og implementere protokollerne. Argumentet for at reduktion i sygeplejerskenormeringen har været kædet sammen med forlænget respiratortid må veje tungt her. Det er nok mere realistisk, at det er den kliniske vejleder i afdelingen, der er tovholder sammen med udvalgte sygeplejersker og læger. Primært i starten til det bliver en indarbejdet 22

24 rutine. Det er min hensigt at tale med de relevante personer i afdelingen omkring evt. indførelse af protokoller i afdelingen. 7 Referencer Cook, Deborah J. et al.(2001). Evidence-Based Guidelines for Weaning and Discontinuing Ventilatory Support, Chest 120: s Cook, Deborah J., Meade, Maureen O. & Perry, Anne G. (2001). Qualitative Studies on the Patient s Experience of Weaning From Mechanical Ventilation, Chest 120: s Crocker, Cheryl (2002). Nurse led weaning from ventilatory and respiratory support, Intensive and Critical Care Nursing. 18: s Dries, David J. et al. (2004). Protocol-Driven Ventilator Weaning Reduces Use of Mechanical Ventilation, Rate of Early Reintubation, and Ventilator-Associated Pneumonia, The Journal of TRAUMA Vol.56, s Dybwik, Knut (1998). Respiratorbehandling- lærebok for sykepleiere. Oslo. Universitetsforlaget. Egerod, Ingrid (2003). Mechanical ventilator weaning in the context of critical care nursing. Juhler, Marianne & Vorstrup, Sissel (1998). Neurologi-Neurokirurgi. 5. udgave, 2.oplag. København. Munksgaard. Schou, Lone et al. (2005). Respiratoraftrapning- af voksne intensive patienter. Klinisk vejledning udarbejdet af Thoraxanæstesiologisk intensiv, 4141 og kardiologisk intensiv, 2143, Hjertecentret, Rigshospitalet. København. 23