Det asfyktiske barn. Tine Brink Henriksen Neonatal og -børneintensiv, AUH, Skejby, December 2013

Transkript

1 Det asfyktiske barn Tine Brink Henriksen Neonatal og -børneintensiv, AUH, Skejby, December 2013

2 Perinatal asfyxi Definition Forekomst Kliniske billeder Neonatal Resuscitation Morbiditet neonatalt Senfølger

3 Asfyxi Betyder ingen puls WHO (ICD10): Lav Apgar score Svær asfyxi: Apgar 3/1

4 APGAR HR 0 < Respiration 0 Gisp Regelmæssig Farve Bleg Blå Lyserød Tonus Slap Svag Spont bevæg Reaktion v sug 0 Grimasse Host/nys

5 Perinatal Hypoxi Asfyxi Hypoxi Kvælning = gasudveksling over placenta (lunger) O2 CO2 Acidose Arteriel hypotension og ischæmi Klinisk OG biokemisk påvirkning

6

7 Forekomst Apgar 3/1 0.3% ph a umbilicalis < 7.0 stbe < -10 max 2% SKS < 0.5% 0.4% encefalopati 0.1% hjerneskade/død

8 Forekomst 10% af nyfødte har brug for støtte umiddelbart Sjældent brug for flere trin i resucitationsprogram << 2% Kun ca 50% af børn med behov for resucitation kan forudsiges inden fødslen Alle med APGAR <7/10 indlægges

9 Kliniske billeder Svære indtrækninger, ringe luftskifte ØL obstruktion - choanalatresi Tungeholder (størrelse?) Diaphragmahernie - obs "tomt" abdomen Intuber Lungehypoplasi Pneumothorax Pleuradræn Pneumoni/aspiration Primær eller sekundær surfaktantmangel Insufficient behandling Bradycardi og cirkulationssvigt død NSpH og sbe?

10 Kliniske billeder Slapt, respirationsløst barn, god puls Morfin til mater Nalone (?) NSpH, sbe? Bleg, tynd puls, tachypnoe (?) Blødningsshok Blod NSpH, sbe? Kronisk anæmi? Cyanose trods god ventilation, tonus Mb Cordis TGA Prostaglandin, Septostomi NSpH, sbe?

11 Fuld Resuscitation 30 sek 30 sek 30 sek Fødsel: Ingen resp og HA, slap, bleg Initial behandling Stimuler huden, hold varm HR < 100, resp løs Ventiler HR < 60 HR < 60 Ventiler, masser Adrenalin, NaCl >98-99%

12 Fuld Resuscitation Tykt grønt fostervand; ingen resp og HA, slap, bleg Initial behandling sug i svælg+trachea?? som før OBS Kemisk pneumonitis Surfaktantnedbrud Pneumothorax Infektion >30% IU aspiration

13 GA?

14 Præductal SpO2 efter fødsel 1 min 60 % 2 min 65 % 3 min 70 % 4 min 75 % 5 min 80 % 10 min 85 %

15 Neonatal resucitation Ventilation - hvordan Høje tryk initialt? PEEP? Ventilations grej? Er ventilationen sufficient? HR Thoraxbevægelser Fald i HR eller aftagende thoraxbevægelse Lejring? Fyldt ventrikel? Barnet koopererer ikke (præmature) Pneumothorax Diafragmahernie

16 Neonatal resucitation Hjertemassage - hvordan Synkroniser med ventilation Frekvens 3:1 cyklus på2 sek HR=90; RF=30 (/min) Teknik To tommel Kompression Nederste 1/3 af sternum 1/3 af thorax AP Adrenalin Hvem?

17 Neonatal resucitation Andet FiO 2 Atropin Volumen NaCl Albumin Bikarbonat Nalone Ca ++ Dokumentation!

18 Neonatal resucitation STOP? 10 min uden hjerteaktion 30 min uden mindste tegn til vejrtrækning

19 Efter neonatal resucitation Transport til neonatalafdeling tænk på Hypoglycæmi! Mål BS Giv iv glucose kontinuerligt! iv adgang? Infektion Tag blod til dyrkning (>1 ml) Start empirisk sepsisbehandling Relativ eller absolut cirkulationsinsufficiens Mål BT Overvej inotropi hvis mean BT < GA Temperatur! Mål temperatur undgå hypertermi! Aktiv køling? Kramper Kontroller SB NB prognose Konferer med neonatalvagt Hentehold

20 Køling GA> 36+ < 6 timer gammel PPV i 10 min Acidose < 1 time (ph<7; sbe<-16) AS<6 efter 10 min HIE: moderat til svær

21 Kombination: biokemi -klinik Lav NS ph og normal APGAR Kortvarig hypoxi - respiratorisk acidose Normal NS ph og lav APGAR Sygt barn uden ultimativ hypoxi metabolisk sygdom, neuromuskulær sygdom, intracerebral blødning.. Tidligere hypoxi, infektion, malformation, præmaturitet, morfin til mor Lav NS ph og lav APGAR Hypoxi af en vis varighed under fødsel - metabolisk acidose NS-afklemning, uterusruptur, placentaløsning OBS tilgrundliggende sygdom hos barn

22 Vævs hypoxi Nyrer 50% ATIN oliguri herefter polyuri CNS >25% HIE, kramper, SIADH Cardiovaskulære system 20% Hypotension, PPH pressorstoffer, NO Lunger 20% PPH, RDS (surfaktant), O 2, NO, ECMO Lever & metabolisk iøvr Hypoglycæmi glucose

23 Case Du har genoplivet et barn født efter 18 min m bradykardi før svær cup-forløsning. GA 40+6, AS 1/1, 3/5, 8/10 fin m normal obj us 15 minutter gammel, NS-pH Far har svært handicappet barn fra 1. ægteskab og spørger om drengen har taget skade. 1) Hvad vil du sige? 2) Hvilke senfølger kan man se efter asfyksi? 3) Hvor stor mener du denne drengs risiko er?

24 Thompson score

25 Prognose og cerebrale symptomer Encefalopati (HIE - grad) Bevidsthed Muskeltonus Reflekser Autonom funktion Kramper Betydende hypoxi: neurologiske funktion retter sig længe efter cirkulation og iltning er reetableret der vil være påvirkning af motorik og bevidsthed

26 82% døde eller CP 0% døde eller CP

27 Andre cerebrale US aeeg 3 timer: lang lavfrekvent kurve 80% dør/cp 6 timer: lang lavfrekvent kurve 85% dør/cp MR (T1/T2) dag 2-14 crus post capsula int Sikkert abnormt: 100% dør/+++ forsinket udv MR spect dag 0-7: + lactat dårlig prognose UL doppler acm dag 1-2: lavt RI Sutteevne 50% af behov v/ 1 uge: god prognose <50% af behov v/ 2 uger: dårlig prognose

28 Prognosestudier Ét prognostikum undersøgt ad gangen Gode, kombinerede prædiktionsstudier af flere tidlige prædiktorer for CP/død SAVNES

29 Behandling af akut perinatal hypoxi Biokemisk og medikamentelt barbitursyreprofylakse, allopurinol (?) MgSO4, calciumkanalblokkere (-) calcium, naloxone (?) nyere antiepileptika Xenon Fysisk cap- eller body cooling: flere store trials (på vej)

30

31 invasiv BT monitorering + terapi - egen respiration ringe tonus, ingen reflekser anuri

32 Rask

33

34 Case Vandafgang fra uge 23 Til CTG, føder pludseligt uge 31+3 Besværet vejrtrækning + cyanose HA OK, tiltag: Tør, varm, maske CPAP; problem? RDS, infektion, lungehypoplasi Fortsat cyanose, besværet vejrtrækning, tiltag: ilt, tungeholder vs intubation (?) Fortsat cyanose; problem? pneumothorax, mb cordis, PPHN OG: hypoglycæmi, polycytæmi Tiltag: rtg ekko/prostin, AB

35 Case: HIE og dyskinetisk CP? Er det fødslen? Essentielle obligate kriterier Acidose i NS eller hos barn få minutter efter fødslen: ph < 7.0 og BE < -12 Tidlig moderat eller svær HIE CP med quadriplegi eller dyskinesi Eksklusion af anden årsag ACOG Task Force 2003

36 Case: HIE og dyskinetisk CP er det fødslen? Kriterier, som til sammen sandsynliggør sammenhæng Evident hypoxisk event under fødsel CTG Pludselig eller vedvarende føtal bradycardi eller Fravær af variabilitet og persisterende sene eller variable decellerationer ofte efter bradycardi Apgar score: 0-3 efter 5 minutter Multiorganpåvirking indenfor 72 timer efter fødsel Tidlig MR af cerebrum med tegn på akut iskæmi

37 Hvorfor skal vi vide det? Vi taler meget med forældrene Forældrene spørger meget Vi svarer (!) Led efter andre årsager, hvis patofysiologien ikke passer; måske trænger barnet til: AB Behandling af neurologisk sygdom

38 Prognose: Måneder -år Patofysiologi Atrofi Gliose Hypometabolisme Nonselektiv connectivitet Symtomatologi Cerebral parese (spastisk) Epilepsi +/- Intelligensdefekt +/- ADHD? Indlæringsproblemer? CP = Motorisk deficit efter skade på det umodne centrale nervesystem (2-3/1000)

39 Circulation 2005;112:IV-188-IV-195 Neonatal Flow Algorithm

40

41

42 Sarnat score (HIE) Score Bevidsthed Normal Hyperalert Døsig / fjern Komatøs Muskeltonus Normal Normal høj Lav, spec. UE Slap Reflekser Normale Livlige Svage Mangler Autonom funkt. Normal Sympatisk Parasympatisk Vekslende Kramper Ingen Sjældne Almindelige Subkliniske Varighed < 48 t 2 14 dage dage - uger % overlever - CP 100% 70% 25%