fra et fysiologisk perspektiv. Træning og spasticitet. Myter og facts. Kan praktiserende fysioterapeuter vurdere spasticitet? Vejle, 6 november 2009

Transkript

1 Spasticitet i den fysioterapeutiske behandling set fra et fysiologisk perspektiv. Træning og spasticitet. Myter og facts. Kan praktiserende fysioterapeuter vurdere spasticitet? Vejle, 6 november 2009 Jakob Lorentzen Fysioterapien Hvidovre Hospital, Phd.studerende - Institut for Idræt, Københavns Universitet Disposition Hvad er spasticitet? Hvordan måles spasticitet? Hvordan skal spasticitet håndteres? Ved nogen hvad spasticitet it t er? Hvorfor måle spasticitet? Skal spasticitet behandles? 1

2 Hvorfra stammer begrebet? Lat. Spasticus; at trække mod sig selv.( Gout, defined to be a spastic and painful affection ( A spasticity or want of pliancy in the muscular fibres. ( Hvorfra stammer begrebet? 1840 Marscall Hall - muscle activity independent of control by cortex Sechenov loss of cerebral inhibition to account for the hightened reflexes Brissaud differentiated between muscle activity and contracture Gowers emphasized the increase of tendon reflexes associated with spasticity it 1906 Sherrington decription muscle tone whenever the term was used. 2

3 Definition af spasticitet Spasticity is a motor disorder characterized by a velocity-dependent increase in tonic stretch reflexes ( muscle tone ) with exaggerated tendon jerks, resulting from hyperexcitability of the stretch reflex, as one component of the upper motor neuron syndrome. Lance 1980 Stretch reflex is a simple mono synaptic reflex j.b.nielsen@mfi.ku.dk 3

4 Den kliniske hverdag SPASM: Definition Forøget muskel tonus Hyperexcitable strækreflekser Forøgede flexor reflexer Spasmer Babinski Kontrakturer? disordered sensi-motor control, resulting from an upper motor neuron lesion, presenting as intermittent or sustained involuntary activation of muscles muscles Kilde: Pandyan et al. Spasticity, clinical perceptions and neurological realities and meaningful measurements. Disabil Rehabil 2005;27:2-6. Kliniske spørgsmål at stille. Adskillelse af passive stivhedskomponenter t fra de aktive Skyldes muskeloveraktiviteten reflekser eller dystoni 4

5 Spasticitets måling klinisk og i laboratoriet. Johnson G.R Objektiv biomekanisk metode Klinisk metode 7 6 Strækmodstand (Nm) S Stræk hastighed Grader / Sek. Kan skelne mellem refleksstivhed og kontraktur 5

6 Ledstivhed hos spastiske og raske Passiv ledstivhed Refleksstivhed Hvor gode er vi til at bestemme refleksstivhed spasticitet? Refleks healthy / patients Budskab: Refleks / Ashworth kliniske målinger ikke kun refleks aktivitet 6

7 Hvad kan vi gøre? Forbedre den kliniske diagnostik ved brug af alternative metoder? Recordings during stretches rce (N) For 0 Ang Disp (deg) Ang Vel (deg/s) Time (s) Time (s) 7

8 RA 1 resultater RA1 / Dynamometer RA1 raske / spastiske patienter Indtil disse metoder er gennemtestede Procedure forbedringer Fokus på adskillelse af aktive og passive komponent beskriv Brug forskellige tonus så hastigheder ved præcist test som muligt MAS 8

9 Behandling / Træning Kontraktur Ref: Singer B et al. Reflex and non-reflex elemanet of hypertonia in triceps surae muscles following acquired brain injury: implications for rehabilitation. Disabil Rehab, 2001; vol.23 no.17,

10 Behandling Gipsning Evidens for øget ROM ikke øget funktionsniveau i Ref: Mortenson PA, Janice JE. The use of casts in the management of joint mobility And hypertonia following brain injury in Adults: a systematic review. Physical Therapy Vol 83 number 7, July Ændring i antallet af sacromer TA SOL Ref: Shah SB et al. Sacromere number regulation maintained After immobilization in desmin-null mouse skeletal muscle. The Journal of experimental biology 204, (2001). 10

11 Behandling Udspænding Ikke evidens for effekt. Four weeks of daily stretch has little or no effect on wrist contracture after stroke: a randomised controlled trial Ref: Horsley SA et al Australian Journal of physiotherapy 53: Anbefaling langvarigt stræk > 20 min 12 timer pr dag Ref: Harvey LA, Herbert RD. Muscle stretching for treatment and prevention of contracture in people with spinal cord injury. Spinal Cord Jan; 40(1):1-9. Behandling / Træning 11

12 Immobilisering / refleks Budskab: træning påvirker de fysiologiske mekanismer som er associeret med spasticitet Træning / Disynaptic reciprocal inhibition Lundbye-Jensen J, Nielsen JB. J Physiol Sep 1;586(Pt 17): Epub 2008 Jul 3. (I hvert fald hos raske) Geertsen SS, Lundbye-Jensen J, Nielsen JB. J Appl Physiol Sep;105(3): Epub 2008 Jun 26. Cerebral Parese Spasticitet / Funktionsniveau Styrke / Funktionsniveau 12

13 Apopleksi Styrke Funktionsniveau Ada L, Dorsch S, Canning CG. Aust J Physiother. 2006;52(4): Review. Budskab: Forøget styrke ser ud til at øge funktionsniveauet - uden at øge spasticiteten Kilde: Teixeira-Salmela LF.Muscle stregthening and Physical Conditioni to Reduce Impairment and Disability in Chroic Stroke Survivors. Arch Phys Med Rehabil Vol 80, Oct Hvordan skal patienterne så trænes? Fundamentalt Ved øgning af muskelstyrke justeres generelt på to knapper Muskel styrke er proportional med tværsnitsarialet Fyrings frekvens i motorneuronet Rekruttering af motoriske enheder i musklerne. 13

14 Hvordan skal patienterne så trænes? synapses Corticospinal Rubrospinal Vestibulospinal/tectospinal/ reticulospinal Ib afferent Mn Ia afferent Gr. II afferent Renshaw inhibition Ib inhibition Reciprocal inhibition Muscle Anvendte metoder Intervention: Strengthening interventions ti were defined d as interventions that involved attempts at repetitive, effortful muscle contractions and included biofeedback, electrical stimulation, muscle re-education, progressive resistance exercise, and mental practice. 14

15 Hvilken træningsform er bedst? beskriv tonus så præcist som muligt kliniske målinger ikke kun refleks aktivitet Budskaber Forøget styrke ser ud til at øge funktionsniveauet - uden at øge spasticiteten træning påvirker de fysiologiske i mekanismer som er associeret med spasticitet (I hvert fald hos raske) Tak 15

16 Hvordan skal patienterne så trænes? 16

17 Motorneuron synapses Corticospinal Rubrospinal Vestibulospinal/tectospinal/ reticulospinal Ib afferent Mn Ia afferent Gr. II afferent Renshaw inhibition Ib inhibition Reciprocal inhibition Muscle 17

18 Stretch reflex is a simple mono synaptic reflex j.b.nielsen@mfi.ku.dk Ballet dancer 18

19 Den forenklede model. Descenderende supraspinalt input Sensorisk input Mn egenskaber Mn er ikke aktive spontant! (men: kramper + spasmer?) 19

20 Disposition Hvad er spasticitet? Hvordan måles spasticitet? Hvordan skal spasticitet håndteres? Ved nogen hvad spasticitet it t er? Hvorfor måle spasticitet? Skal spasticitet behandles? Upper motor neurone syndrome Pandyan et al. 20

21 Objectiv Biomechanisk metode Klinisk metode 21