Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring?

Transkript

1 Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Rie L R Johansen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Arjen Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Pia Bladt Tjørnelund, Sønderborg Kommune

2 Reflekter Hvordan bruger I data hos jer i kvalitetsarbejdet? Hvilke data samler I ind nu? Hvor ofte kigger I på data?

3 Om indikatorer, forbedringsmodellen og hvorfor vi følger data over tid

4 Al forbedring er en forandring, men ikke al forandring er en forbedring G. Langley, et al The Improvement Guide. Jossey-Bass Publishers,San Francisco, 1996: xxi.

5 Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 3 spørgsmål + PDSA cirkel Forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide

6 Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 3 spørgsmål + PDSA cirkel Forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide

7 Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? Langley et al. (2009) The Improvement Guide

8 Hvordan ved vi om en forandring er en forbedring? Scissors Fosbury flop

9 Højdespring teknikker og resultater over tid Højde

10 Hvad måler vi på? En indikator er et tal, der siger noget om den kvalitet, man ønsker at forbedre eller kontrollere. Andel Andelen af administrationer hvor alle elementer i delpakken Tjekliste for sikker medicinadministration er opfyldt Median Antal Antal medicineringer ikke givet til rette tid Median 0

11 I Sikre Hænder - Medicinpakken Resultatindikator: Dage siden sidste medicineringsfejl som har krævet lægekontakt Procesindikator: Udskrivelser imellem at en patient ikke har fået foretaget medicinafstemning inden for 24 timer efter udskrivelsen Andelen af dispenseringer, hvor alle elementer i delpakken Tjekliste for sikker medicindispensering er opfyldt Andelen af administrationer, hvor alle elementer i delpakken Tjeklisten for sikker medicinadministration er opfyldt

12 Fra borger til system Dagens tal Afdelingens puls

13 Vi følger data over tid Fordi vi vil vide om resultaterne blot viser tilfældig variation eller at vi reelt har forbedret vores resultater ikke tilfældig variation Antal Antal medicineringer ikke givet til rette tidspunkt Median Andel Andelen af administrationer hvor alle elementer i delpakken Tjekliste for sikker medicinadministration er opfyldt Median Tilfældig variation Ikke-tilfældig variation 0 0

14 Eksempler fra virkeligheden

15 Andel Tryksårspakken Egernsundeved - HUSK 1 % borgere vurderet til at være i tryk risiko, som dagligt får HUSK 0,9 0,8 0,7 Udfordring med nummerering af køreruter Sommerferie 0,6 0,5 0,4 LS 3 Juleferie ,3 0,2 0,1 0 Mål : At 95 % af borgere vurderet til at være i tryk risiko, får dagligt HUSK Stabile processer, borgere i risiko, får HUSK daglig

16 Andel Tryksårspakken Egernsundeved - HUSK % borgere vurderet til at være i tryk risiko, som dagligt får HUSK 1 0,9 0,8 Fra 1. januar til efter 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

17

18 andel Proces resultat Medicin dispensering 1 0,9 Alt-eller-intet Andel patienter der modtager alle elementer i tjektlisten for sikker medicindispensering median; 1 mål; 0,95 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

19 Procent Hjemmesygeplejen Fjord Procent afvigelser i relation til dispenseringen - Sygeplejen Fjord 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% Median; 0,12 15% 10% 5% 0%

20

21

22 Medicin afstemning (367 udskrivelser) 35 Medicinafstemning Sønderborg Kommune Antal udskrivelser fra sygehuset Antal uoverensstemmelser

23 2014:12: :12: :12: :01: :01: :02: :02: :03: :03: :04: :04: :05: :05: :06: :06: :06: :07: :07: :08: :08: :09: :09: :10: :10: :11: :11: :11: :12: :12: :01: :01: :02: :02: :03: :03: :04: :04: :05: :05: :05: :06: :06: :07: :07: :08: :08: :09: :09: :10:03 Andel 1,00 Medicin afstemning inden 24 timer efter udskrivelse fra sygehuset (367udskrivelser) Andel udskrivelser med uoverensstemmelser 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00

24 Medicin afstemning (367 udskrivelser) 160 Udspecifisering medicinafstemning Sønderborg Kommune Udskrevet uden medicin Udskrevet med forkert doseret medicin Manglende begrundelse for medicinændring Manglende recepter Låst FMK Borger i marevanbehandl. med manglende INR værdi, eller manglende dato for blodprøvekontrol Andet

25 Udvikling i hvordan vi registrerer medicin data?

26 Refleksion Hvordan afviger det I lige har hørt, fra den måde I arbejder med data i dag?

27 Tips og trick til at komme i gang med dataindsamlingen

28 Få data integreret i jeres dagligdag Tidstro dataindsamling Daglig registrering Integreret arbejdsgang Mulighed for at reagere Fælles ansvar Ugentlig opgørelse Overblik Hvordan klarer vi os? Er denne uge anderledes end andre? Brug af seriediagrammer (plot data over tid) Forstå systemet Studere variation Studere forandringer over tid (forbedrer vi os?)

29 Dataindsamling er også en arbejdsgang der skal udvikles

30 Når man har fundet en god proces: Så vidt muligt: Bevar samme proces for dataindsamling over tid Undlad at ændre på definitioner Undlad at ændre i studiepopulationen (ex. ved at tilføje data fra nye afdelinger) Dette er ikke altid muligt, men hvis man ændrer i håndteringen af data, er det vigtigt at angive det i seriediagrammet (dvs. tilføje en annotation)

31 Få lavet en baseline med det samme!!!! Dage siden sidste medicineringsfejl som har krævet lægekontakt Dage siden nyopståede tryksår Visning af data

32 Opsamling

33 Vi følger data over tid både processer og resultater Maj 16, ændring af tavle til individuel gennemgang af borgerne

34 Få data til at give mening for alle Brug data til at se på om jeres forandringer er forbedringer Vær nysgerrig på om I udvikler jer Fokuser på procesindikatorerne Skab en kultur hvor der er fokus på systemet, og ikke på personen Gør ikke data til noget ekstra, men til en del af dagligdagen FÅ LAVET EN BASELINE!