Budget og Udviklingsaftale Mellem Nuklearmedicinsk Afdeling og hospitalsledelsen. Hospitalsenheden Vest

Transkript

1 Budget og Udviklingsaftale 2008 Mellem Nuklearmedicinsk Afdeling og hospitalsledelsen Hospitalsenheden Vest 1. Faglig kvalitet 1.1 Sundhedsfaglig kvalitet Sikker medicinering: Undgå forbytning af radiofarmaka. 1.1 Sundhedsfaglig kvalitet Sikker medicinering: Påbegynde udskiftning til gennemsigtig blyafskærmning og hermed strålehygiejnisk sikker aflæsning af hætteglas. Max. 1 forbytning /utilsigtet hændelse. 4 blyafskærmninger foreløbig udskiftet. 2 i henholdsvis Holstebro og Herning. Der har været 0 (nul) forbytninger. FOKUSOMRÅDE MÅL INDIKATORER RESULTAT ultimo Praksistilfredshed 2.4 Videreudvikle samarbejde med praksiskonsulenter. 2.3 Praksistilfredshed Edifact svar etableret. Antallet af elektroniske henvisninger. 2.4 Antal af kontakter til praksiskonsulent pr. år. Målopfyldelse er uafklaret: Det er meget positivt, at der nu er hul igennem. Dvs. meget primitive layouts kan sendes. Vi er i gang med omfattende reformatering af layouts. Antal modtagne henvisninger = 3. Problem: Der kan kun udprintes i Holstebro, hvorfra der faxes til Herning mhp. visitering! Positivt: Overraskende mange læger bruger PDF henvisninger via foretrukne i browseren. Antal kontakter = mange. Møder: 3 Besøg i Sunds: 1 Tlf.: Mange (mhp. Edifact). Nyt pilotforsøg forløber fint: 1

2 Praksishenvisning til iskæmiudredning mhp. primær visitering til enten KAG, myokardieskintigrafi, kardiologisk amb. eller EKKO. 3. Økonomi, aktivitet og produktivitet 3.1 Budgetoverholdelse Afdelingen overholder budgettet. 3.1 Budgetoverholdelse Dokumenteres via LIS. Se InfoRM 3.2 Aktivitet Aktivitetsrammen incl. merarbejdsaftale for Nuklearmedicinsk Afdeling overholdes. 3.2 Aktivitet Dokumenteres via LIS. Se InfoRM 3.3 Produktivitet Afdelingen præsterer en 2,7 % produktivitetsstigning, som er indeholdt i afdelingens baseline. 3.3 Produktivitet Dokumenteres ved dialogmødet med hospitalsledelsen ultimo 2008, at de indgåede meraktivitetsaftaler er overholdt. Målet er nået. Pr. 31/7 var stigningen (målt i DRG) 7,0% hvilket er overraskende højt i forhold til den kæde af problemer der har kostet aflysninger, ombookninger og nedsat effektivitet: Strejke, besparelser, nedsat /uforudsigelig isotopleverance, 2 mr. nedbrud på SkyLight gammakameraet. 4. Organisatorisk kvalitet 4.1 Servicemål Afdelingen overholder regionale og nationale servicemål. 4.1 Servicemål ultimo 2008, at afdelingen overholder følgende servicemål: o Mindst 95 % af alle elektive patienter får meddelt tidspunkt for forundersøgelse / behandling senest 8 dage efter henvisningen Dokumenteres via KFNU-booking 2

3 o Mindst 95 % af alle elektive patienter bliver inden 4 uger efter henvisningsdato forundersøgt Dokumenteres via KFNU-booking 4.2 Elektronisk dokumentstyring Afdelingen følger den til enhver tid gældende plan for implementering af e-dok i Region Midtjylland 4.3 Hygiejne Afdelingen implementerer Retningslinie for MRSA Retningslinie vedrørende forholdsregler ved smitsomme sygdomme Retningslinie vedrørende håndhygiejne o Maksimalt 5 % af alle patienter udebliver. 4.2 Elektronisk dokumentstyring dialogmøderne, at afdelingen: - anvender webbaseret e-dok - udarbejder retningslinier og instrukser i e-dok i henhold til akkrediteringsstandarder 4.3 Hygiejne Der vil blive foretaget løbende interne audit på afdelingerne mindst 2 gange årligt, og forbruget af håndsprit vil blive registreret. ultimo 2008, at afdelingen har implementeret Retningslinie for MRSA Retningslinie vedrørende håndhygiejne Afdelingsledelsen redegør ved dialogmøderne endvidere for, hvordan afdelingen bruger resultater fra audits til at forbedre den organisatoriske kvalitet. Pr. 24/9 = 4,5% aflyst eller udeblevet. Der anvendes udelukkende elektroniske procedurevejledninger, retningslinier og instrukser på afdelingen. Der er afholdt en audit. Forbrug af håndsprit = 42 fl i 8 mdr. Alt personale er vejledt og undervist i håndhygiejne af hygiejnerepræsentant. Der er etableret relevante links vedrørende håndhygiejne fra Hygiejnehåndbogen til afdelingens edoc. M.h.t. MRSA arbejder hygiejnerepr. og hygiejnesygeplejerske i øjeblikket på at udvælge de for vores afdeling relevante links. 5. Den gode arbejdsplads 5.1 Sygefravær Afdelingen arbejder målrettet på at 5.1 Sygefravær Se InfoRM. 3

4 holde det lave sygefravær nede. Gennemførelse af kvalificerede og afklarede syge- og statussamtaler, og at disse er dokumenteret via referater mm. 5.2 MUSamtaler MUS-samtaler-udviklings-samtaler afholdes og videreudvikles. 5.3 Trivsels- og stresspolitik Implementering af trivsels-/stresspolitik følger de retningslinier, som udstikkes fra Hovedsamarbejdsudvalget. 5.4 APV Afdelingen arbejder målrettet med at følge op på APV ultimo 2008, at det lave sygefravær er fastholdt. 5.2 MUSamtaler Der afholdes MUS-samtaler efter behov, dog min. hvert andet år. Referater er ikke offentligt tilgængelige. 5.3 Trivsels- og stresspolitik -Udarbejdet lokal handlingsplan til implementering af trivsels- og stress politikken -Udarbejdet retningslinier for håndtering af den akutte og længerevarende omsorg til personale efter en krisesituation. -Bedre arbejdsgange og kommunikation. -Fleksibel arbejdstid og færre afbrydelser i arbejdet. 5.4 APV ultimo 2008, hvordan afdelingen har fulgt op på APV, herunder Hvilke APV problemer har afdelingen løst i Hvilke APV løsningsforslag, der er planlagt og indarbejdet i en lokal handlingsplan Fraværet har været 1.87% år til dato. MUS-samtaler er afholdt med alle bioanalytikere, sygeplejerske, sekretærer og farmakonom. Alle ønsker fortsat samtale afholdt hvert år. Se: Stresspolitik Afventer nye retningslinier fra kvalitetsafdelingen (Omsorg for personale efter UT/belastende hændelser.) Se: Intranet Arbejdsmiljø 10.2 Krisehjælp. Arbejdet med 2 strategikort: dialogbaseret kultur og klar markedsføring eksternt og internt. Focus på arbejdstilrettelæggelse beskrevet i lokal arbejdsmiljøaftale 2007/ Adgangsforhold til undersøgelsesrum (DBT). -Ventilation, præparationsrum Holstebro. -Patientleje Holstebro -Injektionsstol Herning og Holstebro. -Lysforhold i BMD, Holstebro -Speciel kontor/arbejdsstol til medarbejder med dårlig ryg. -Kuldeproblemer i undersøgelsesrum til DBT 4

5 5.5. Arbejdsklimaundersøgelse. Afdelingen planlægger på baggrund af den regionale arbejdsklimaundersøgelse, AKU, som gennemføres i foråret 2008, relevante opfølgende tiltag. 5.6 Arbejdsmiljøaftale Lokal MED-udvalg udarbejder en arbejdsmiljøaftale Hvilke APV-løsningsforslag, der er sendt videre til HMU / hospitalsledelsen 5.5. Arbejdsklimaundersøgelse. Redegørelse for resultater og opfølgning på tiltag, der er igangsat eller planlægges igangsat med henblik på at sikre bedre resultater ved næste måling Arbejdsmiljøaftale Arbejdsmiljøaftale udarbejdet. Varmeproblem ved CardioMD gammakamera. AKU-rapporten og efterfølgende dialogmøde har udpeget 3 punkter der skal arbejdes med: A1: Akademisk løft A2: Anerkendelse A3: Arbejdstilrettelæggelse Alle 3 A ér indarbejdes i BUA 2009 Arbejdsmiljøaftalen er udarbejdet. 6. Uddannelse og forskning 6.1 Tilfredshed hos uddannelsessøgende Afdelingen gennemfører tilfredshedsundersøgelse blandt uddannelsessøgende samt planlægger relevante, opfølgende initiativer på baggrund af resultatet 6.1 Tilfredshed hos uddannelsessøgende Afdelingsledelsen dokumenterer vis resultater fra inspektorbesøg evalueringssamtaler m.m. ved ultimo 2008 resultaterne af tilfredshed blandt de uddannelsessøgende. 2 læger i hoveduddannelse har færdiggjort uddannelsesopholdet på afdelingen i Den ene læge er netop ansat som speciallæge i Randers. Begge læger har evalueret opholdet meget positivt. 6.2 Publikationer Afdelingen arbejder målrettet med at øge antallet af publikationer. Afdelingsledelsen redegør ved dialogmøderne endvidere for de initiativer, som er planlagt som opfølgning på resultatet. 6.2 Publikationer ultimo 2008 antallet af publikationer. Der har ikke været inspektorbesøg på afdelingen i 2008 Afd. repræsenteret i 2 publikationer vedr. nye referenceområder for distal blodtryksmåling i hvile og efter gangbelastning (The Scandinavian Journal of clinical & Laboratory Investigation.) 5

6 6.2.a Projekter m.m. Nuklearmedicinsk afdeling publicerer resultater vedr. implementering af Fotopletysmograf til DBT-måling. Afdelingsledelsen redegør ved dialogmøderne endvidere for de initiativer, der er iværksat for at formidle indholdet af publikationerne til relevante interessenter. 6.2.a Reservelæge Claus Madsen: Beregning af estimeret GFR ved Renografi på dobbelthovedet gammakamera. Reservelæge Preben Møller: Diagnosticering af infektion med ukendt fokus med SPECT/CT. En oversigtsartikel. Overlæge Jesper Mortensen: Projektsamarbejde med ortopæd. kirurgisk afdeling Ho/ÅHK vedr. måling af BMD omkring hofteproteser. Fysiker Claire Fynbo: Validering af myocardie undersøgelser på et nyt dedikeret hjertekamera; sammenligning af kvantitative parametre og kliniske diagnoser på to forskellige gammakamerasystemer. Målet bliver opfyldt i 2008: Vort samarbejde med firmaet fungerer meget konstruktivt men langsomt. Vi er dog klar til at offentliggøre resultaterne til Store uddannelsesdag den 21/ Forskningens dag, Ålborg Sygehus: DBT efter gangtest, nyt referencemateriale. Foredrag ved DSKFNM årsmødet 12/9 2008: DTPA-renografi på dobbelthovedet gammakamera. Ovennævnte bliver formidlet lokalt i form af metodeforbedring af den rutinemæssige renografi. Projektet er afsluttet med det uventede fund at den danske metode, der har været anvendt i 25 år, giver en meget usikker bestemmelse af GFR hos kvinder. Vi er derfor i gang med at inkludere flere patienter mhp. metodeforbedring. Igangværende projekt. Projektet er opstartet og dataindsamlingen forløber indtil ultimo Afsluttes i

7 6.3 Samarbejde med Skejby. Etablering af videokonferencer. 6.4 Undervisning 6.5 Opfordre til kursusdeltagelse. Bachelor projekt for bioanalytikerstuderende: Cross-Calibration på to DXA-scannere til måling af BMD. Regionalt multicenterprojekt vedr. udredning af knoglemetastaser ved c. prostata med knogleskintigrafi. Myocardieprojekt v. Overlæge Ole May i forb. med EECP. 6.3 Antal videokonferencer. Antal fælles projekter. 6.4 YL giver min. 12 timer formaliseret undervisning af personalet. Interne undervisning min 2. timer pr. mdr. 6.5 >= 5 kursusdage pr. år for hver ansat. Afsluttes ultimo 2008 Projektet forløber overraskende godt idet der allerede er inkluderet flere hundrede patienter. Afdelingen bidrager med myokardiskintigrafi ifm ovl. Ole Mays NONCAD projekt. Forventes opstartet ultimo 2008 Planlagt videokonferencer vedr. myokardieskintigrafier med nuklearmed. afd. i Skejby. Der har været overraskende spinoff: For få kroner er der etableret videokonf i Holstebro og forhåbentlig snart i Nuklearmed. afd. Odense. Har været brugt i mødesammenhæng i stor udstrækning og dermed sparet en del kørsel/arbejdstimer. Der planlægges et ph.d. forløb i samarbejde med nuklear.med. afd. i Odense. Dialogen påtænkes delvist at foregå via videokonferencer. Dokumentation via UV-plan Målet bliver opfyldt: Alle medarbejde modtager undervisning (internt og ekstern). Antallet af ekstern kursusaktivitet opgøres ved årsskiftet. 7

8 7. Faglig profil 7.1 Faglige spydspidser SPECT/CT 7.2 Faglige spydspidser PET/CT 7.3 Impedans planimetri 7.4 Patienter til myocardieskintifrafi direkte fra praksis Samarbejde omkring venteliste-nedbringelse på Kardiologisk amb. 7.1 Faglige spydspidser > 1 kombineret US.pr. dag. 7.2 Faglige spydspidser Etablere metoden. 7.3 Etablere metoden 7.4 Antal patienter direkte fra praksis. Målet er ikke opfyldt: Der er udført ½ SPECT/CT pr. dag. Målet er ikke opfyldt: Der er i årets løb brugt mange timer på det nationale PET/CT og SPECT/CT udbud. Målet er uafklaret: Pga. ovenstående har der har ikke været ressourcer. Nyt pilotforsøg forløber fint: Praksishenvisning til iskæmiudredning mhp. Primær visitering til enten KAG, myokardieskintigrafi, kardiologisk amb. eller EKKO. Forventes gjort permanent ved møde i oktober Serviceprofil 8.1 Servicemæssige spydspidser Styrkelse af samarbejdsprocesser internt og eksternt. 8.1 Servicemæssige spydspidser IT: Levere KFNU data til RIS/PACS samt registrere brugbarheden. Udbrede og dokumentere brugen af Web-booking og svar. Deltage i røntgenkonference. Idet der er fundet en løsning som er videregivet til hospitalsledelsen mhp. Finansiering. Det er ikke muligt for afdelingen at gøre mere. Alle afdelinger som varetager onkologisk udredning og behandling, bruger flittigt WEBbooking. Karkirurgerne overvejer. Målet er ikke opfyldt. 9. Afdelingsspecifikt Målet er ikke helt opfyldt: 8

9 fokusområde Fortsat implementering af bekendtgørelse 954 Opfylde 90% Bl.a. et stort ressource-træk på afdelingens fysiker i forbindelse med de nationale SPECT/CT og PET/CT indkøbsgrupper, har vanskeliggjort en fuld opfyldelse af målet. Årlig audit. 3 medarbejdere har deltaget i audit-kursus med efterfølgende gennemførsel af intern audit i afdelingen af Indkøb, modtagelse og opbevaring af radioaktive lægemidler i både Herning og Holstebro. Rapport er udført og kan fremvises ved forespørgsel. Der er foretaget inspektion og registrering af alle lukkede radioaktive kilder ved SIS. Der er foretaget inspektion af Lægemiddelstyrelsen. Konklusionen i rapporten godkender afdelingen generelt. Der er iværksat mindre korrektioner efter aftale med auditør fra Lægemiddelstyrelsen. Rapport kan fremvises ved forespørgsel. 10. Afdelingsspecifikt fokusområde 10.1 Optimere ensartethed i undersøgelsesforløbene via konferencer, undervisning m.m Afholdelse af daglige lægekonferencer. Kontinuerlig og tilbagevendende gennemgang af vedtagne arbejdsprocedurer for implicerede. Daglige lægekonferencer er implementeret og afholdt. Der er til dato i 2008 afholdt workshops vedrørende 5 undersøgelser hvor de vedtagne arbejdsprocedurer er gennemgået. 2 er planlagt. Formaliseret samarbejde mellem JA 9

10 ansvarshavende. Dialog ved fællesmøder, afsnitsmøder m.v. JA Den 18. december 2007 Den 18. december 2007 Afdelingsledelsen Hospitalsledelsen 10