Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb"

Transkript

1 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb

2 2 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb Indholdsfortegnelse 1 INDLEDNING KOMMUNIKATION VED AMBULANTE OG STATIONÆRE FORLØB KOMMUNIKATION FØR AMBULANT BESØG ELLER INDLÆGGELSE KOMMUNIKATION VED AMBULANTE BESØG Ambulatorienotet/skadesjournal - sygehuset informerer kommunen Ambulatorienotet/skadesjournal - sygehus informerer almen praksis KOMMUNIKATION VED INDLÆGGELSES- OG UDSKRIVNINGSFORLØB Kommunikation ved indlæggelsen Kommunikation og aftale om udskrivning Ved indlæggelsesforløb under 24 timer Ved indlæggelsesforløb over 24 timer Kommunikation ved færdigmelding Kommunikation ved udskrivning SÆRLIGE FORHOLD VED AMBULANTE OG STATIONÆRE FORLØB UDSKRIVNINGSKONFERENCER PRØVEUDSKRIVNING WEEKENDBESØG - HJEMMEBESØG SPECIFIKKE MÅLGRUPPER PSYKIATRIEN UDSKRIVNING AF TERMINALT SYGE PATIENTER VÆRGEMÅL HÅNDTERING AF MEDICIN Medicin før indlæggelse Almindeligt dispenseret medicin ved indlæggelse Dosisdispenseret medicin ved indlæggelse Almindelig doseret medicin ved udskrivelsen Dosisdispenseret medicin ved udskrivelsen Medicin i forbindelse med ambulante forløb FOREBYGGELSE AF UHENSIGTSMÆSSIGE INDLÆGGELSER ORGANISATORISKE OG FAGLIGE INDIKATORER FOR GOD OPFØLGNING OPFØLGNINGENS ORGANISATORISKE FORANKRING IMPLEMENTERINGSPLAN BILAG 1: VEJLEDNING OM FÆRDIGBEHANDLINGSBEGREBET BILAG 2: REGLER OM VIDEREGIVELSE AF PATIENTOPLYSNINGER BILAG 3: FLOWSKEMAER SAMLET FLOWSKEMA INDLÆGGELSER OG UDSKRIVNINGER (MEDCOM7) KOMMUNIKATION VED INDLÆGGELSE KOMMUNIKATION OM UDSKRIVNING UKOMPLICEREDE FORLØB KOMMUNIKATION OM UDSKRIVNING KOMPLICEREDE FORLØB KOMMUNIKATION VED UDSKRIVNING

3 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb 3 1 Indledning Dette indsatsområde omfatter patientforløb, som involverer både regionen og kommunen. De overordnede rammer fremgår af sundhedslovens Formålet med sundhedsaftalen på indsatsområdet indlæggelse og udskrivning er at sikre kvalitet og sammenhæng i patientforløbet umiddelbart op til en sygehusindlæggelse og i forbindelse med indlæggelses- og udskrivningsforløb, samt at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser. Det politiske mål for indsatsområdet er, at der inden 2012 eksisterer velfungerende IT- kommunikation mellem sygehuse, kommuner og almen praksis i forbindelse med indlæggelse og udskrivning. Aftalen skal medvirke til at sikre, at borgeren tilbydes et effektivt og sammenhængende patientforløb i forbindelse med overgange i behandlings- og plejeforløb imellem region, kommune og almen praksis. Samtidig skal aftalen medvirke til at sikre, at uhensigtsmæssige indlæggelser på sygehuse forebygges ved rettidig og effektiv behandling, pleje og træning i primærsektoren, eventuelt i samarbejde med sygehusambulatorierne. En forudsætning for dette er, at samarbejdet og kommunikationen mellem de involverede aktører er velorganiseret. Blandt andet skal aftalen medvirke til at sikre, at kommunen - som har ansvaret for plejen og andre indsatser i forhold til borgeren - og almen praksis samarbejder om at forebygge, at borgeren udsættes for unødvendige sygehusindlæggelser. Forberedelse af kommunen sker ved, at kommunikationen mellem sygehus og kommune indledes allerede ved forundersøgelsen for planlagte forløb og ved indlæggelsen for akutte forløb. Et af de væsentligste principper for kommunikationen er således princippet om, at planlægningen af udskrivningen begynder ved indlæggelsen. Dette skal sikre, at der som afslutning på en sygehusbehandling sker en vel tilrettelagt udskrivelse, der forebygger genindlæggelser. Aftalen sikrer, at kommunen hurtigst muligt informeres i et indlæggelses- og udskrivningsforløb om de krav, det enkelte forløb vil stille til den kommunale indsats efter udskrivningen og igennem indlæggelsesforløbet holdes opdateret om de ændringer, der kan have betydning for kommunens tilrettelæggelse af udskrivningen. Aftalen fastslår, at enhver udskrivning skal være aftalt på forhånd mellem sygehuset og kommunen for så vidt angår de patienter der enten ved indlæggelsen modtog, eller fremadrettet kommer til at modtage en ydelse efter Sundhedsloven eller Serviceloven. Parterne er enige om, at udskrivning efter endt sygehusbehandling skal ske tidligst muligt under hensyn til patientens tilstand samt sikkerhed og kvalitet i patientforløbet. Aftalen skal derudover medvirke til at sikre, at de involverede aktører i et behandlings- og plejeforløb har de informationer, der er relevante for opgavevaretagelsen på ethvert tidspunkt i forløbet. Tilsvarende skal aftalen medvirke til at sikre, at

4 4 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb relevante informationer formidles til borgeren og eventuelt til pårørende, og at borgeren ved hvem, der kan kontaktes ved spørgsmål. Endelig skal aftalen medvirke til at sikre koordination af kapaciteten imellem regionen og kommunen. Det indebærer blandt andet, at den sygehusindlagte, færdigbehandlede borger, der har behov for en efterfølgende indsats fra kommunen (f.eks. hjemmesygepleje, botilbud, genoptræning i kommunalt døgntilbud mv.) kan udskrives hertil uden unødig ventetid. Det indebærer tilsvarende, at en borger, der har behov for en ydelse i regionalt regi (f.eks. et ambulant udredningseller behandlingsforløb, der kan medvirke til at forebygge en indlæggelse) kan modtage denne ydelse uden unødig ventetid. Kommunerne, almen praksis og regionen forpligter sig i denne sammenhæng til at inddrage hinanden hurtigst muligt dvs. allerede i planlægningsfasen - ved tiltag, der kan have kapacitetsmæssige konsekvenser for en anden part. F.eks. inddrages kommunerne allerede i planlægningsfasen i forbindelse med planlægningen af accelererede patientforløb - så der sikres den nødvendige tid til at uddanne det kommunale personale og få tilpasset kapaciteten. Ved opgaveglidning i forbindelse med ændringer i behandlingsmetode og lignende inddrager regionen hurtigst muligt kommunerne, så der kan laves aftaler om undervisning/oplæring af kommunens personale og udarbejdes plan for overdragelse af opgaver. Aftalen omfatter som udgangspunkt alle borgere, der har behov for en indsats fra aktører i region, kommune og almen praksis. De største grupper findes blandt ældre borgere og borgere med kroniske sygdomme. Specifikke grupper kan eksempelvis være børn, herunder nyfødte og deres forældre, socialt udsatte, samt mennesker med handicap. Aftalen omfatter ligeledes både patienter, som har modtaget behandling på offentligt sygehus, og patienter der har modtaget offentligt finansieret behandling på privatklinik/-sygehus, f.eks. som led i det udvidede frie sygehusvalg. De involverede aktører omfatter sundhedspersoner og andre relevante fagpersoner på regionens sygehuse, i almen praksis - særligt almen praksis - og i kommunen. I kommunen vil der afhængigt af blandt andet patientgruppen - være tale om aktører indenfor forskellige myndighedsområder. Derudover vil aftalen involvere personalet på sociale botilbud, hvor der er borgere med behov for en sundhedsfaglig indsats samt sundhedspersoner på private sygehuse, når disse varetager offentlig finansieret behandling. Aftalen kan genforhandles, hvis der viser sig et behov for en justering. Aftalen er disponeret på følgende måde: Kapitel 2 beskriver kommunikationen ved tværsektorielle ambulante og stationære patientforløb. Kapitel 3 beskriver særlige forhold ved ambulante og stationære patientforløb. Kapitel 4 beskriver de organisatoriske og faglige indikatorer for god opfølgning. Kapitel 5 beskriver opfølgningens organisatoriske forankring. Kapitel 6 beskriver forslag til implementeringsplan. Bilag 1 Bilag 2 Bilag 3 præciserer den nationale definition af færdigbehandlingsbegrebet. giver en vejledning om reglerne for videregivelse af patientoplysninger. giver en overblik over indlæggelses- og udskrivningsforløbene via flowskemaer.

5 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb 5 2 Kommunikation ved ambulante og stationære forløb Effektiv kommunikation er afgørende i sikringen af den sammenhængende indsats fra kommune, sygehus og almen praksis og dermed fundamentet for, at borgeren oplever en sammenhængende indsats. Udgangspunktet for den tværsektorielle kommunikation er alle patientforløb, hvor kommunen eller almen praksis har en interesse i at blive inddraget. Målgruppen er derfor alle borgere/patienter, der ved indlæggelse eller ambulant besøg allerede modtager kommunale ydelser efter Sundhedsloven eller Serviceloven eller som vurderes, at skulle modtage sådanne ydelser efter udskrivning eller det ambulante besøg. Kommunikation om patientforløbene kan foregå på flere måder. I det kommende er der et særligt fokus på især den telefoniske og den elektroniske kommunikation herunder særligt hvordan de forskellige kommunikationsveje kan fungere i et samspil der kan sikre en effektiv kommunikation. Den effektive kommunikationsform varierer alt efter hvilket patientforløb, der er tale om. F.eks. kan den telefoniske kommunikation være særlig hensigtsmæssig i forbindelse med udskrivning af akutte korttidsindlagte patienter (typisk patienter med mindre eller uændret behov for kommunal hjælp). Omvendt kan den elektroniske kommunikation være særlig hensigtsmæssig i forbindelse med udskrivning af andre indlagte patienter, hvor der er større ændringer i behovet for den kommunale hjælp. Generelt for den telefoniske tilgængelighed er, at de regionale sygehusafdelinger er tilgængelige for kommunale kontakter 24 timer i døgnet -365 dage om året, mens tilgængeligheden for de kommunale visitatorer (eller andre med kompetence til at indgå aftaler om udskrivning) er forskellig fra kommune til kommune og typisk til 1 til ca. 2-5 timer i hverdagene. Det er en fælles opfattelse af, at telefontilgængeligheden er et afgørende fundament i sikringen af den effektive kommunikation. Det er aftalt at videreføre den eksisterende internetbaserede tilgængelighedsliste, hvoraf de kommunale og regionale kontaktoplysninger fremgår,samt foretage en fælles evaluering af form og indhold. Det aftales, at regionen stiller server til rådighed for tilgængelighedslisten og varetager opdateringen af listen, på baggrund af indmeldinger fra kommunerne. Det er aftalt at videreføre princippet om, at kommunerne og sygehusene har ét kontaktpunkt forstået som et telefonnummer og evt. en adresse for kommunerne (evt. opdelt i områder) og et telefonnummer og evt. en adresse for sygehusafdelingerne. adressen må ikke anvendes til videregivelse af patientoplysninger med mindre der anvendes sikker men anvendes typisk til at lægge en besked om at modparten skal ringe tilbage. Det vil dermed være det enkelte sygehus og kommunes ansvar at sikre den interne kommunikation og organisering, som sikrer, at dette fungerer. Generelt for den elektroniske kommunikation er, at den bygger på fælles nationale MEDCOM standarder og at ikke alle kommuner eller sygehuse har implementeret de nuværende MEDCOM standarder (maj 2010) for så vidt angår sygehuskommune standarderne.

6 6 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb Det er aftalt, at alle kommuner og regionale sygehusenheder, inkl. psykiatrien, hurtigst muligt og tidsmæssigt koordineret, implementerer de nyeste sygehus-kommune MED- COM 7 standarder. Forventningen er, at alle kommuner og sygehuse i regionen medio 2011 arbejder ud fra de nye MEDCOM standarder med eventuel undtagelse af privathospitalerne (der dog vil være forpligtet til at overholde den regionale sundhedsaftale) og evt. børneområdet, der beskrives særskilt i afsnit 3.3. MEDCOM 7 standarderne forventes teknisk og organisatorisk implementeret medio For så vidt angår de sygehuse eller kommuner, der i overgangsperioden ikke har implementeret standarderne, vil kommunikationen skulle ske telefonisk. I forbindelse med beskrivelsen af den rigtige kommunikation sondres der imellem kommunikation: 1. Før ambulant besøg eller indlæggelse. 2. Ved ambulante besøg. 3. Ved indlæggelses- og udskrivningsforløb. 2.1 Kommunikation før ambulant besøg eller indlæggelse Inden ambulante forløb eller indlæggelsesforløb udarbejdes en fyldestgørende henvisning til den relevante afdeling på sygehuset, jf. retningslinjerne i Den Danske Kvalitetsmodel. I forhold til somatiske patienter udfylder henvisende læge henvisningen ud fra de til enhver tid gældende retningslinjer for Henvisning af akutte og elektive patienter til regionens sundhedsvæsen ( I forhold til voksne psykiatriske patienter udfylder henvisende læge henvisningen ud fra den pågældende tjekliste for den gode henvisning af: Almene voksenpsykiatriske patienter, Mennesker med sindslidelse der samtidigt har et misbrug (dobbeltdiagnose) samt Gerontopsykiatriske patienter. I forhold til akutte børnepsykiatriske patienter udfylder henvisende læge henvisningen ud fra tjeklisten for akutte henvisninger af børn og unge med sindslidelser. I forhold til elektive børnepsykiatriske patienter har både den praktiserende læge og kommunen mulighed for at henvise. Kommunen henviser med udgangspunkt i tjeklisten for den ikke akutte henvisning. Den praktiserende læge henviser med udgangspunkt i den almindelige vejledning til udfyldelse af sygehushenvisningsstandarden. Tjeklisternes formål er at sikre, at de henvisninger, der fremsendes til behandlingspsykiatrien, indeholder tilstrækkelig information til at foretage en visitering af patienter. Det nærmere indhold i tjeklisterne fremgår af bilagene til sundhedsaftalen for indsatsområde 5: Mennesker med sindslidelser ( Eventuelle oplysninger om somatiske eller psykiatriske patienters selvmordsrisiko skal fremgå af henvisningen.

7 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb 7 Ved planlagt indlæggelse på det somatiske eller det psykiatriske område kvitterer sygehuset for modtagelsen af henvisningen indenfor for 8 dage. Kvitteringen tilgår såvel borgeren, som den praktiserende læge og henvisende læge/kommune, og der meddeles samtidig et tidspunkt for udredning, forundersøgelse eller behandling. Ved forundersøgelsen vurderer sygehuset, om borgeren vil have behov for kommunal hjælp, (f.eks. hjemmepleje, hjemmesygepleje, hjælpemidler, træning eller lignende) efter behandling. I givet fald orienteres den kommunale visitation, jf. kommunale tilgængelighedsoplysninger. Efter henvisning af elektive børnepsykiatriske patienter og forud for en evt. indskrivning (opstart af ambulant eller stationært forløb) af en patient - der inden indskrivning havde kontakt til et professionelt netværk (sundhedsfaglige personer fra kommune eller region) kan sygehuset efter behov indkalde henvisende part til et netværksmøde. Møderne afholdes med henblik på afklaring af, om patienten indskrives i sygehusregi og i givet fald - en drøftelse af en eventuel indsats fra kommune/praktiserende læge før, under og/eller efter indskrivning. Der henvises i øvrigt til aftalen for indsatsområdet: Mennesker med sindslidelser. 2.2 Kommunikation ved ambulante besøg Ambulante besøg omhandler patienter, der kommer til behandling eller kontrol på sygehusets ambulatorier eller til behandling på Skadestuen Ambulatorienotet/skadesjournal - sygehuset informerer kommunen Forekommer der i forbindelse med det ambulante besøg ændringer, som kan have indflydelse på den kommunale indsats, fremsender sygehuset kommunens ambulatorienotat/skadesjournal via Edifact og kontakter evt. supplerende den kommunale visitation/døgntelefon. Ved behov for ændret genoptræning fremsendes ny genoptræningsplan til kommunen Ambulatorienotet/skadesjournal - sygehus informerer almen praksis Efter hvert somatisk ambulant besøg sendes ambulatorienotat/skadejournal til egen læge og henvisende læge som udgangspunkt samme dag som besøget, og senest 3 hverdage efter besøget. Hvis der er brug for ydelser fra almen praksis, skal det fremgå af notatet/skadesjournalen. Efter hvert psykiatrisk ambulant lægebesøg, hvor der foretages væsentlige ændringer i patientens behandling sendes ambulatorienotat/skadejournal til egen læge og henvisende læge som udgangspunkt samme dag som besøget, og senest 3 hverdage efter sidste besøg. Hvis der er brug for ydelser fra almen praksis skal det fremgå af notatet/skadesjournalen. Ambulante besøg omhandler patienter, der kommer til behandling eller kontrol på sygehusets ambulatorier eller til behandling på Skadestuen. Det er aftalt, at der opstartes et arbejde på at afklare præcis hvilke informationer, der skal udveksles elektronisk - igennem det eksisterende samarbejde mellem psykiatrien og praksiskonsulenten så afklaringen har fundet sted, når de tekniske muligheder for elektronisk kommunikation er til stede.

8 8 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb 2.3 Kommunikation ved indlæggelses- og udskrivningsforløb Planlægning af udskrivning begynder ved indlæggelsen. Målet med planlægningen er igennem dialog at sikre en afklaring af patientens behov ved udskrivning hurtigst muligt efter indlæggelsen og herigennem at flest mulige forløb opnår et sammenfald mellem færdigbehandlingstidspunkt og udskrivningstidspunkt. Færdigbehandlingstidspunktet er det tidspunkt - hvor patienten er klar til udskrivning som følge af, at sygehusets behandling af patienten, herunder de i den sammenhæng nødvendige administrative opgaver er tilendebragt, og indlæggelse ikke længere er nødvendig eller gavner patienten. En vejledning om færdigbehandlingsbegrebet fremgår af bilag 1. Udskrivningstidspunktet besluttes i dialog mellem sygehuset og kommunen på grundlag af forløbet, patientens tilstand og funktionsevne samt kommunens forberedelse af modtagelsen i hjemmet eller eventuel anden foranstaltning. Det er en kommunal afgørelse, hvilke tilbud der skal tilbydes borgeren efter udskrivelsen. Selvom det er udgangspunktet, at færdigbehandlingstidspunktet er det samme som udskrivningstidspunktet, har kommunen mulighed for at sige nej til at få udskrevet en borger, hvis kommunen ikke ser sig i stand til at etablere den nødvendige hjælp til borgeren på færdigbehandlingstidspunktet. I nedenstående underafsnit er dialogen om indlæggelses- og udskrivningsforløbet beskrevet. Der henvises til bilag 3 for et overblik over indlæggelses- og udskrivningsforløbet Kommunikation ved indlæggelsen Indlæggelsesadvis - sygehuset orienterer kommunen Sygehuset underretter kommunen om borgerens indlæggelse. Underretningen sker som udgangspunkt via en automatisk indlæggelsesadvis til kommunen der indeholder oplysninger om, hvor og hvornår borgeren er blevet indlagt. Meddelelsen genereres automatisk i sygehusenes PatientAdministrative Systemer (PAS), når en patient bliver registreret som indlagt i PAS-systemet. I kommunen modtages meddelelsen kun, såfremt borgeren/patienten modtager en ydelse i forhold til hjemmehjælp, genoptræning/vedligeholdelsestræning, hjemmesygepleje og madservice/klientbetaling. Kommunen suspenderer kommunale ydelser i hjemmet. Automatisk indlæggelsesrapport - kommunen informerer sygehuset Kommunen sender for borgere, der er aktive i det kommunale omsorgssystem en automatisk genereret indlæggelsesrapport til sygehuset. Sygehuset modtager typisk den automatiske indlæggelsesrapport indenfor 60 minutter efter afsendelsen af indlæggelsesadvis. Indlæggelsesrapporten indeholder - i det omfang det er registreret - informationer om bl.a.: Hvilket område patienten hører til i kommunen - herunder kommunale kontaktoplysninger. Egen praktiserende læge. Pårørende oplysninger.

9 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb 9 Hjælpemidler. Serviceydelser. Aktuel medicin. Funktions- /færdighedsvurdering. På sygehuset kan indlæggelsesrapporten - som hovedregel først åbnes efter der er indhentet samtykke fra patienten om udveksling af informationer mellem sygehus og kommunen. Se evt. bilag 4 for en vejledning om reglerne for videregivelse af patientoplysninger. Ingen automatisk indlæggelsesrapport - sygehuset kontakter kommunen Hvis der ikke modtages en automatisk indlæggelsesrapport, og så snart sygehusafdelingen skønner, at patienten vil have brug for hjemmehjælp, hjemmesygepleje, bo- og støtteforanstaltninger eller andre sociale foranstaltninger, tilsender sygehuset kommunen en besked om en ukendt borger - med henblik på oprettelse i det kommunale omsorgssystem så den videre kommunikation som udgangspunkt kan ske elektronisk. Manuel ajourført indlæggelsesrapport kommunen informerer sygehuset I de tilfælde, hvor der vurderes at være væsentlige oplysninger til supplering af den automatiske indlæggelsesrapport, sender kommunen en manuelt ajourført indlæggelsesrapport til sygehuset hurtigst muligt og senest 24 timer efter indlæggelsen - for så vidt angår de borgere, der ved indlæggelsen var aktive/kendte i det kommunale omsorgssystem. Dette drejer sig om informationer vedrørende: Evt. opdateret funktions- /færdighedsvurdering. Pårørende informeret: Ja/Nej. Resumé af patientens helbredstilstand. Eventuelle oplysninger om selvmordsrisiko skal fremgå af resuméet af patientens helbredstilstand. Specielle hensyn/behov? Årsag til indlæggelsen (oplyses hvis muligt). Dato og underskriver fra kommunen. Behov for yderligere oplysninger under indlæggelse sygehus kontakter kommune Ved behov for yderligere oplysninger under indlæggelsen kontakter sygehuset kommunens visitation (via kommunens tilgængelighedsoplysninger eller via Edifact i form af en korrespondancemeddelelse) eller egen læge Kommunikation og aftale om udskrivning Kommunikationen om udskrivningen tager enten udgangspunkt i en fremskyndet telefonisk kommunikation for korte indlæggelsesforløb og i en skriftlig kommunikation i form af en skriftlig plejeforløbsplan for længere indlæggelsesforløb. De to muligheder er beskrevet nedenfor, hvor der skelnes mellem indlæggelsesforløb under og over 24 timer som en bestemmende faktor for, om sygehuset udarbejder en plejeforløbsplan. Ved indlæggelsesforløb under 24 timer Aftale om udskrivning sygehuset kontakter kommunen Inden udskrivelsen kontaktes kommunen hurtigst muligt og indenfor 8 timer efter indlæggelsen jf. kommunens tilgængelighedsoplysninger. Ved ukomplicerede udskrivninger vil patienterne typisk kunne udskrives umiddelbart efter sygehuset har orienteret kommunen - der reetablerer hidtidige kommunale ydelser. Dette omfatter patienter, der har behov for kommunale tilbud, men hvis

10 10 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb sundhedstilstand ikke medfører væsentlige ændringer i hjælpebehov set i forhold til patientens situation i hjemmet før indlæggelsen. Ved komplicerede udskrivninger vil patienternes udskrivelsestidspunkt skulle aftales konkret under hensyntagen til, at kommunen kan nå at igangsætte de nødvendige ydelser for, at patienten kan udskrives. Dette omfatter patienter, hvis sundhedstilstand kan medføre: Væsentlige ændringer i borgerens/familiens situation i hjemmet eller i patientens funktionsevne, set i forhold til situationen før indlæggelsen. Eksempler på væsentlige ændringer i funktionsevne og behov for personlig pleje: Ændres hjælpen fra ingen hjælp til en støttende hånd, ændres hjælpen fra klarer selv toiletbesøg til skal følges til og fra toilettet, ændres hjælpen fra klarer selv madlavning til hjælp/støtte i forbindelse med anretning af maden, ændres niveauet fra klarer selv forflytning til hjælpes via person eller hjælpemidler, ændres hjælpen til to eller flere besøg dagligt. Væsentlige ændringer vedrørende bopælskommunens indsats set i forhold til situationen inden indlæggelsen. Væsentlige ændringer er eksempelvis: Etablering eller udvidelse af døgnhjemmepleje, boligændring eller flytning til anden bolig, installation af hjælpemidler, etc. Ved indlæggelsesforløb over 24 timer Plejeforløbsplan - sygehuset informerer kommunen For alle patientforløb over 24 timers varighed udarbejder sygehuset en plejeforløbsplan på grundlag af den lagte behandlingsplan og sender den til kommunen. Plejeforløbsplanen skal indeholde de oplysninger, som er relevante og nødvendige for at kommunen tidligst muligt kan påbegynde forberedelserne til modtagelsen af borgeren i hjemmet - og ske under patientens og evt. pårørendes inddragelse i drøftelserne. Sygehuset udarbejder og afsender den første plejeforløbsplan hurtigst muligt og senest 48 timer efter indlæggelsen. For ukomplicerede udskrivningsforløb tilskyndes sygehusene til at sende plejeforløbsplanen inden for det første indlæggelsesdøgn. For komplicerede udskrivningsforløb anfører sygehuset i planen, hvis der er behov for udvidet koordinering: Plejeforløbsplanen - bygger videre på indlæggelsesrapporten og indeholder sygehusets supplerende oplysninger og vurdering af: Den aktuelle indlæggelse herunder bl.a. tidspunkt for indlæggelse, forventet færdigbehandlingsdato, aftalt udskrivningsdato samt årsag til indlæggelse, forventet indlæggelsesforløb. Behov for yderligere koordinering herunder f.eks. ændringer på bolig, hjælpemidler, behov for genoptræning, behov for hjemmesygepleje, behov for hjælp til medicinadministration, behov for medicinindtagelse, behov for udskrivningskonference, aftalt dato og tidspunkt for udskrivningskonference. Forventede funktionsevner ved udskrivning. Dato og underskriver fra sygehuset. Hvis en patient ikke forventes at kunne udskrives til sin hidtidige bolig, og ikke

11 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb 11 forventes at være i stand til at give informeret samtykke til flytning til anden bolig, informeres kommunen hurtigst muligt om den potentielle værgemålsag via plejeforløbsplanen eller en revideret plejeforløbsplan. Det aftales, at det i aftaleperioden vurderes, om der er behov for at udarbejde en supplerende fælles vejledning til udfyldelse af plejeforløbsplanen. Kommunen kvitterer for plejeforløbsplan Kommunen læser og melder tilbage på den tilsendte plejeforløbsplan hurtigst muligt og senest hverdagen efter modtagelsen af plejeforløbsplanen, enten: Ved at kvittere for plejeforløbsplanen, således at dette gælder som en aftale eller Ved at hurtigst muligt at tage initiativ til en nærmere dialog om en udvidet koordinering af forløbet. Kvitteringen bør som udgangspunkt ske ved elektronisk kommunikation (via korrespondancemeddelelse) eller alternativt via telefonisk kontakt til sygehuset. Initiativet til den nærmere dialog kan foregå ved elektronisk kommunikation (korrespondancemeddelelse) eller telefonisk til den pågældende afdeling og kan medføre en mødeaftale om en udvidet koordination i form af f.eks. en udskrivningskonference. Hvis kommunen vælger at stille spørgsmål via en korrespondancemeddelelse, svarer sygehuset hurtigst muligt og senest efterfølgende hverdag. Behov for udvidet koordinering Indikation for en udvidet koordinering af forløbet er, at dette vurderes som en mulig kompliceret udskrivning, hvorved forstås, at patientens sundhedstilstand kan medføre: Væsentlige ændringer i borgerens/familiens situation i hjemmet eller i patientens funktionsevne set i forhold til situationen før indlæggelsen. Eksempler på væsentlige ændringer i funktionsevne og behov for personlig pleje: Ændres hjælpen fra ingen hjælp til en støttende hånd, ændres hjælpen fra klarer selv toiletbesøg til skal følges til og fra toilettet, ændres hjælpen fra klarer selv madlavning til hjælp/støtte i forbindelse med anretning af maden, ændres niveauet fra klarer selv forflytning til hjælpes via person eller hjælpemidler, ændres hjælpen til to eller flere besøg dagligt. Væsentlige ændringer vedrørende bopælskommunens indsats set i forhold til situationen inden indlæggelsen. Væsentlige ændringer er eksempelvis: Etablering eller udvidelse af døgnhjemmepleje, boligændring eller flytning til anden bolig, installation af hjælpemidler, etc. Aftale om udskrivning Den nærmere koordinering mellem sygehus og kommune sker på baggrund af en tværfaglig vurdering, der omfatter borgerens/patientens funktionsevne, og resulterer i en fælles plan for det videre forløb, herunder: Udskrivningstidspunkt og forberedelse af modtagelse. Omfang af behov for personlig pleje. Behov for sygepleje. Behov for madservice. Genoptræningsplan.

12 12 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb Hjælpemiddelbehov og levering. Evt. boligændringer. Aftale om første besøg af hjemmeplejen. Medicin. Den fælles plan for det videre forløb udarbejdes som en revideret endelig plejeforløbsplan. Planen noteres i de respektive journaler, hvorefter udskrivningen kan iværksættes, ifølge det aftalte. Den udvidede koordinering (evt. udskrivningskonference) gennemføres senest 4 hverdage efter anmodningen om af holdelse af udskrivningskonferencen og så hurtigt, at patientens ophold ikke forlænges unødigt. I denne forbindelse henvises til bilag 1 for en nærmere definition af færdigbehandlingsbegrebet. Den endelige plejeforløbsplan/reviderede plejeforløbsplan danner udgangspunkt for udskrivningen og tilsendes kommunen senest kl. 12 hverdagen før udskrivningstidspunktet men sygehuset færdigmelder patienten, når denne er færdigbehandlet Kommunikation ved færdigmelding Melding om færdigbehandling - sygehus orienterer kommune Når borgeren registreres som færdigbehandlet sender sygehuset automatisk en Melding om færdigbehandling til kommunen. Meldingen fremsendes typisk på udskrivningsdagen, men færdigmeldingen kan også gives før udskrivningsdatoen jf. vejledningen om færdigbehandlingsbegrebet (bilag 1). Formålet med servicemeddelelsen er bl.a., at kommunen kan danne et overblik over hvor mange færdigbehandlede borgere som endnu er indlagt Kommunikation ved udskrivning Ved uplanlagt udskrivning - hvor en patient forlader sygehuset, uden at dette er aftalt - orienterer sygehuset kommunen herom, jf. kommunens tilgængelighedsoplysninger, evt. kontaktperson samt pårørende - hvis det vurderes nødvendigt af væsentlige hensyn til patienten eller andre. Udskrivningsadvis og udskrivningsrapport - sygehus orienterer kommune Når borgeren udskrives, sender sygehuset automatisk et udskrivningsadvis til kommunen. Herudover sender sygehuset kommunen udskrivningsrapporten, som er den samlede beskrivelse af indlæggelsesforløbet, der danner grundlag for kommunens overtagelse af ansvaret for forløbet i samarbejde med borgerens egen læge. Udskrivningsrapporten - bygger videre på indlæggelsesrapporten (og plejeforløbsplanen for indlæggelser over 24 timer) og aftalen om udskrivning og indeholder supplerende oplysninger om bl.a.: Den aktuelle indlæggelse herunder bl.a. tidspunkt for indlæggelse, færdigmelding og udskrivning samt årsag til indlæggelse, indlæggelsesforløbet, sygeplejehandlinger. Diagnoser. Funktionsevner ved indlæggelsen. Funktionsevner ved udskrivelse. Hjælpemidler. Aktuel medicin - samt oplysning om indgåede aftaler om afhentning eller

13 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb 13 udbringning af medicin. Det Fælles Medicin Kort (FMK), hvor borgerens/ patientens medicin registreres i én database forventes implementeret i 2011, og forventes at løse uklarheder i forhold til medicin ordinationer. Aftaler omkring kost første døgn efter udskrivning. Fremtidige aftaler. Forefindes genoptræningsplan (Ja/Nej). Dato og underskriver fra sygehuset. I udskrivningsrapporten skal det oplyses, hvilke sundhedsmæssige risikofaktorer patienten har jf. standard i Den Danske Kvalitetsmodel. Ligeledes oplyses det, såfremt der er gennemført eller påbegyndt forebyggelsessamtaler og/eller forebyggelsesinterventioner. Endelig giver sygehuset en vurdering af, hvorvidt det anbefales kommunen at følger op på sygehusets indsats, herunder også i forhold til evt. hjemmeboende børn, der bliver påvirket af en forælders livsstil. Det aftales, at der i aftaleperioden vurderes om der er behov for at udarbejde en vejledning til udfyldelse af udskrivningsrapporten. Herunder særligt hvordan forebyggelsesog rehabiliteringsindsatsen fremadrettet bliver en integreret del af udskrivningsrapporten. Findes der en genoptræningsplan, fremsender sygehuset denne til kommunen i DGOP format (MEDCOM standard). Udskrivningsbrev/epikrise - sygehus informerer almen praksis Efter hver indlæggelse sendes epikrise (udskrivningsbrev) til egen læge og henvisende læge ved udskrivelsen eller alternativt senest 3 dage efter udskrivelsen. For patienter, der skal følges op af egen læge, fremsendes epikrisen eller alternativt udskrivningsnotatet ved udskrivelsen eller alternativt inden opfølgningen. I tilfælde af, at dette ikke er muligt kontaktes den praktiserende læge telefonisk evt. via sekretær. Epikrisen udarbejdes efter de til enhver tid gældende regionale retningslinjer for udarbejdelse af den gode epikrise. I gældende version ( fremgår det, at udskrivningsbrevet som minimum skal indeholde: 1. Navn på dikterende læge. 2. Årsag til henvisningen suppleret med henvisningsdiagnose. 3. Udskrivende sygehusafdeling, dato for indlæggelse og udskrivelse samt sundhedsfaglig kontaktperson under indlæggelsen. 4. Resumé af behandlingsforløb / relevante undersøgelser og fund. 5. Medicinstatus ved udskrivelse. 6. Sagt og aftalt med patienten og evt. pårørende. 7. Kort beskrivelse af patientens funktions- og helbredsmæssige status ved udskrivelsen samt ikke afsluttede undersøgelser. 8. Kort behandlingsplan med oplysninger om konkrete aftaler om efterbehandling og opfølgning herunder evt. genoptræningsplan. 9. Plan for sundhedsfremmende foranstaltninger og sygdomsforebyggende initiativer. Herunder oplyses hvilke sundhedsmæssige risikofaktorer patienten har, jf. standard i Den Danske Kvalitetsmodel. Ligeledes oplyses det, såfremt der er gennemført eller påbegyndt forebyggelsessamtaler og/ eller forebyggelsesinterventioner. Endelig giver sygehuset en vurdering af, hvorvidt det anbefales, at praktiserende læge følger op på sygehusets indsats, herunder også i forhold til evt. hjemmeboende børn, der bliver påvirket af en forælders livsstil.

14 14 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb 3 Særlige forhold ved ambulante og stationære forløb 3.1 Udskrivningskonferencer Ved behov for udvidet koordinering kan der afholdes udskrivningskonferencer. I konferencen deltager patienten og evt. pårørende samt relevante fagpersoner fra sygehuset og kommunen. De relevante fagpersoner fra kommunen defineres af kommunen. De relevante fagpersoner fra sygehuset defineres af sygehuset. I begge tilfælde ud fra en konkret vurdering af patientens fremtidige behov. Herunder skal det sikres, at personerne på udskrivningskonferencen har den nødvendige kompetence til at indgå alle aftaler om udskrivningen i forhold til f.eks. træning, hjælpemidler, hjemmehjælp, hjemmesygepleje m.m. Udskrivningskonferencer gennemføres senest 4 hverdage efter anmodningen om afholdelse af udskrivningskonferencen og så hurtigt, at patientens ophold ikke forlænges unødigt, men patienterne færdigmeldes så snart de er færdigbehandlet. I denne forbindelse henvises til bilag 1 for en nærmere definition af færdigbehandlingsbegrebet. På udskrivningskonferencer har den kommunale visitator, som udgangspunkt mødelederfunktionen, og sygehuset udfylder, som udgangspunkt aftaleskemaet/ skriver resume. Sygehuset kan selvstændigt - i dialog med patient/pårørende - bevilge orlov til patienter, der ikke har behov for kommunalydelser under orloven. Den fælles plan for det videre forløb udarbejdes som en revideret endelig plejeforløbsplan. Planen noteres i de respektive journaler, hvorefter udskrivningen kan iværksættes ifølge det aftalte. 3.2 Prøveudskrivning weekendbesøg - hjemmebesøg Har borgeren gennemgået et længerevarende sygdomsforløb, eksempelvis neurorehabilitering, kan der ved gensidig aftale mellem sygehuset og kommunens visitation - i dialog med patient/pårørende - etableres prøveudskrivning/weekendbesøg. En prøveudskrivning på op til 3 dage registreres i det patientadministrative system som en orlov og ikke som en udskrivning. Der vil således ikke være tale om en ny indlæggelse efter endt orlov. I forbindelse med helligdage kan det aftales at forlænge orloven i op til to orlovsperioder. Sygehuset kan selvstændigt - i dialog med patient/pårørende - bevilge orlov til patienter, der ikke har behov for kommunalydelser under orloven. En udvidet koordinering af komplekse genoptræningsforløb kan finde sted ved fælles deltagelse i hjemmebesøg. Når sygehuset/lægen finder indikation for nødvendigheden af hjemmebesøg, aftales det i fællesskab mellem kommune og sygehus og i samarbejde med patienten, hvorvidt der er behov for hjemmebesøg.

15 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb Specifikke målgrupper I vejledning for sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler fremgår det, at aftalen skal omfatte alle borgere, som har behov for en indsats fra aktører i region, kommune og almen praksis. Herunder fremgår det at specifikke grupper eksempelvis kan være børn, herunder nyfødte og deres forældrer, socialt udsatte samt mennesker med handicap. I forhold til børn herunder nyfødte og deres forældrer er der behov for et skærpet fokus på: 1. Underretning jfr. servicelovens 153 Videregivelse af oplysninger / bekymringer for et barn eller en ung person til de kommunale myndigheder i tilfælde af eksempelvis omsorgsvigt/børnemishandling eller selvmordsforsøg m.v., jfr. offentlige ansattes skærpede underretningspligt. Når sygehuset bliver bekendt med, at en forælder til hjemmeboende mindreårige børn er indlagt, og hvor der under indlæggelsen ikke er en anden primær omsorgsperson, der kan tage vare på barnet/børnene, underrettes kommunen. 2. Kommunikation og samarbejde Effektiv kommunikation i forbindelse med sektorovergangene for børn herunder nyfødte og deres forældrer skal understøtte effektive og sammenhængende patientforløb. Den elektronisk fødselsanmeldelse afsendes fra sygehusets fødselsregistreringssystem og sendes direkte ind i kommunens sundhedsplejesystem. Fødestederne sørger for at etablere en arbejdsgang, hvor fødselsanmeldelsen sendes senest 2 timer efter fødslen. Fødselsanmeldelsen indeholder oplysninger om barnet til oprettelse af barnejournal i kommunernes sundhedsplejejournal. Hjemmefødsler registreres i de regionale fødselsregistreringssystemer.

16 16 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb Dagen efter udskrivning kontaktes den nybagte familie af jordemoder, der efter behov kan tilbyde hjemmebesøg. Den kommunale sundhedsplejerske har sit første besøg i familien op til ca. en uge efter udskrivning. Indtil sundhedsplejersken har været på besøg, har familien mulighed for at kontakte barselsambulatoriet/sygehus ved akutte problemer. Der henvises i øvrigt til Fødselsplan for Region Nordjylland, september 2009 ( for en uddybning af tilbuddene i forhold til graviditet, fødsel og barsel i Region Nordjylland. Det er aftalt, at fødesteder og kommuner, som endnu ikke har implementeret den elektroniske fødselsanmeldelse (MEDCOM standard) implementerer denne snarest muligt. (Sygehus Thy-Mors samt Thisted og Morsø kommuner. Aalborg Kommune er i gang med at implementere standarden.) Arbejdsgruppen har ikke været i stand til at vurdere, i hvilket omfang de øvrige sygehus-kommune standarder (MEDCOM) er anvendelige på børneområdet. Det er aftalt, at det snarest muligt skal afklares om og i givet fald hvordan de øvrige MEDCOM7 sygehus-kommune standarder skal implementeres på børneområdet med henblik på at understøtte en effektiv kommunikation. Med henblik på at skabe denne afklaring nedsættes en hurtigt arbejdende arbejdsgruppe. Arbejdsgruppen nedsættes af Den Administrative Styregruppe. Arbejdsgruppen kunne f.eks. sammensættes af repræsentant(er) fra faglig følgegruppe vedrørende indlæggelse og udskrivning, følgegruppen vedrørende

17 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb 17 IT kommunikation mellem kommuner og sygehuse, fødeafdelingerne, børneafdelingerne samt repræsentanter for de kommunale sundhedsplejechefer. Arbejdsgruppen forventes at afrapportere til Den Administrative Styregruppe ultimo 2010, hvoraf det bør fremgå, i hvilket omfang der er behov for revidering eller/og supplering af eksisterende aftale om indlæggelse og udskrivning. Evt. i form af et tillæg til aftalen. Det aftales, at kommunerne og sygehusene i aftaleperioden styrker opmærksomheden på børn af alvorligt syge forældrer med henblik på at give råd og vejledning om støttemuligheder. Det aftales, at de lokale tværsektorielle grupper ved hvert fødested i aftaleperioden styrker samarbejdet vedrørende præmature og syge børn med henblik på at forebygge genindlæggelser. I forhold til socialt udsatte samt mennesker med handicap er der i den politiske del af sundhedsaftalen et mål om, at sundhedsaftalerne kan bidrage til at mindske den sociale ulighed i sundhed og være med til at sikre, at borgere uanset social status får samme muligheder for sundhedstilbud og behandling. Mennesker med handicap, hvad enten det er medfødt eller erhvervet, kan have behov for særlig opmærksomhed. Primo 2011 offentliggøres den nordjyske sundhedsprofil Hvordan har du det 2010?. Med disse data og oplysninger fra andre datakilder, vil det blive muligt at identificere forskellige problemstillinger - både i forhold til den sociale ulighed i sundhed og handicappede grupper i befolkningen. Det aftales, at kommunerne og regionen i 2011 i forlængelse af offentliggørelsen af den nordjyske sundhedsprofil - sætter fokus på de nævnte problemstillinger/målgrupper - i regi af Faglig Følgegruppe for indlæggelse og udskrivning. Såfremt der er forbedringspotentialer, der relaterer sig til indlæggelses- og udskrivningsforløb udarbejdes et dagsordenspunkt til Den Administrative Styregruppe med konkrete forslag til en forbedret indsats. 3.4 Psykiatrien Det er aftalt, at psykiatrien i regionen og i kommunerne teknisk og organisatorisk implementerer MEDCOM 7 sygehus-kommune standarder. For regionen vil den regionale IT afdeling sammen med Psykiatrien være ansvarlig for implementeringen af standarderne. For kommunerne vil det være den kommunale IT organisation og psykiatriområdet som udgangspunkt være de ansvarlig for implementeringen af standarderne. Status for implementering af de nye MEDCOM standarder koordineres igennem følgegruppen for IT kommunikation mellem kommuner og sygehuse. For så vidt angår specifikke indholdsmæssige forpligtelser i forhold til det psykiatriske område, henvises til indsatsområdet for mennesker med sindslidelser.

18 18 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb 3.5 Udskrivning af terminalt syge patienter Grundlaget for den palliative organisation og indsats er, at dette tilbydes på såvel basisniveau som på specialistniveau. Organiseringen af indsatsen er, at borgere med en uhelbredelig, fremadskridende dødelig sygdom skal have muligheden for at vælge, om de ønsker at tilbringe den sidste tid i eget hjem, på plejehjem/plejecenter, på sygehus eller på hospice. Terminalt syge patienters ønske opfyldes så vidt, det kan lade sig gøre - med brug af alle kreative muligheder. Sygehuset udarbejder en statusattest, som indeholder oplysning, om at patienten er terminal - patient med en uhelbredelig sygdom, som er fremadskridende og med forventet kort levetid. Denne status skal foreligge ved udskrivning eller ved udskrivningskonferencen. Der er mulighed for åben indlæggelse. Patienter i terminal pleje, som ønsker at tilbringe den sidste tid på sygehuset, er ikke omfattet af betalingsordning for færdigbehandlede patienter på de somatiske sygehuse. Når en terminal syg patient udtrykker ønske om at tilbringe den sidste tid på hospice, sender den henvisende læge en henvisning til hospice. For terminale patienter indlagt på hospice opkræver regionen færdigbehandlingstakst af patientens bopælskommune, men afholder også driftsudgifterne til hospicetilbuddet. Kommunens primære sygeplejerske kan kontakte regionens palliative organisation (Det Palliative Team eller de regionale palliationssygeplejersker) om rådgivning og intervention i forhold til terminale problemstillinger. 3.6 Værgemål Hvis en patient ikke kan udskrives til sin hidtidige bolig, og ikke er i stand til at give informeret samtykke til flytning til anden bolig, skal der altid søges værgemål. Dette er som udgangspunkt en kommunal opgave, men sygehuset er pligtig til at levere de nødvendige helbredsoplysninger til brug for ansøgningen. I denne situation færdigmelder sygehuset patienten efter videregivelsen af de nødvendige helbredsoplysninger til brug for kommunens ansøgning om værgemål. I undtagelsesvise tilfælde, hvor der er uenighed om behovet for værge, har regionen mulighed for selvstændigt at ansøge om værgemål. 3.7 Håndtering af medicin Medicin før indlæggelse Praktiserende læger og vagtlæger noterer den ordinerede medicin på indlæggelsessedlen - eller medsender hjemmeplejens medicinliste ved elektive og akutte indlæggelser, samt besked om at patienten modtager dosispakket medicin. Desuden bliver patienten bedt om at medbringe medicinliste.

19 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb 19 Har afdelingen brug for yderligere oplysninger vedrørende patientens medicin, kontaktes enten den kommunale visitation/hjemmesygepleje (jf. kommunale tilgængelighedsoplysninger) eller egen læge Almindeligt dispenseret medicin ved indlæggelse Patienten medbringer ajourført medicinliste. Får patienten medicin i form af spray, dråber, salve o. lign., kan det være en fordel at medbringe dette, så patienten ikke skal undvære det, indtil afdelingen får fremskaffet medicinen. Ved nogle korterevarende indlæggelser kan patienten blive bedt om at medbringe egen medicin hjemmefra. Dette vil fremgå af indkaldelsesbrevet. Får patienten desuden eksempelvis projektmedicin eller medicin udleveret fra andre sygehuse, medbringes dette også. Sygehuset vurderer hos hver patient om deres egen medicin kan benyttes, eller om patienten bør modtage sygehusets medicin under indlæggelsen.

20 20 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb Dosisdispenseret medicin ved indlæggelse Borgeren medbringer ajourført medicinliste. Ved indlæggelse af en patient, der tager dosisdispenseret medicin, tages umiddelbart stilling til, hvilket af følgende scenarier der er relevant, og som derfor følges: 1. Der planlægges ikke ændringer af dosisdispenserede ordinationer (kan være relevant ved bl.a. diagnostiske indgreb, mindre kirurgiske indgreb mv.). 2. Ændring af et eller flere præparater i dosisdispenserede ordinationer (kan være relevant ved bl.a. akut indlagte medicinske patienter, større kirurgiske indgreb mv.). Ad. 1: Der anvendes den dosisdispenserede medicin under indlæggelsen og patienten bibeholder sin tilmelding til dosisdispensering. Slipper patientens dosisdispenserede medicin op under indlæggelsen, rekvirerer sygehusafdelingen den næste rulle på det apotek, hvor patienten er tilmeldt. Patienten afholder som vanligt udgiften til medicinen, da denne ikke vedrører den aktuelle sygehusbehandling. Ad. 2: Dosisdispensering seponeres på sygehuset og de resterende dosispakninger kasseres, efter at der er indhentet samtykke hertil fra patienten. Afdelingen

21 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb 21 afmelder dosisdispenseringen hurtigst muligt til apoteket. Afmelding sker ved, at en læge ansat på stamafdelingen, retter henvendelse til apoteket og afmelder telefonisk eller via standard (fax) blanket Almindelig doseret medicin ved udskrivelsen Sygehuset medgiver patienten en medicinliste over den aktuelle medicin ved udskrivelsen, indeholdende angivelse af lægemidlernes betegnelse, indikation, lægemiddelform, styrke, dosis, doseringshyppighed og eventuelt administrationsmåde. Når en borger modtager hjælp fra kommunen, eller patienten bor i plejebolig, skal der sendes en kopi af medicinlisten hertil. Hvis sygehuset har viden om at borgeren er i et kommunalt døgntilbud sendes der en kopi af medicinlisten hertil. Recept på al medicin medsendes patienten eller indtelefoneres til et aftalt apotek. Der laves aftale med patienten eller eventuelt pårørende om udbringning eller afhentning af medicinen på apoteket. Patienten medgives medicin, så denne kan klare sig, indtil medicinen kan udbringes eller afhentes på apoteket. Er der ikke medsendt medicin så patienten kan klare sig, indtil medicinen kan udbringes eller afhentes på apoteket kontaktes den udskrivende afdeling, der sørger for udbringning af medicin. Egen læge skal hurtigst muligt informeres om ændringer i medicineringen under indlæggelsen, således at den nødvendige opfølgende behandling kan iværksættes. Medicineringen skal fremgå af udskrivningsbrevet eller udskrivningsnotatet, jf. de regionale Retningslinjer for udarbejdelsen af den gode epikrise ( Dosisdispenseret medicin ved udskrivelsen Hvis der er foretaget en ændring af et eller flere præparater i dosisdispenserede ordinationer: Medgives patienten recept på samtlige ordinationer (i mindste pakningsstørrelser). Patienten medgives medicin, så denne kan klare sig, indtil medicinen kan udbringes eller afhentes på apoteket. Er der ikke medsendt medicin så patienten kan klare sig, indtil medicinen kan udbringes eller afhentes på apoteket kontaktes den udskrivende afdeling, der sørger for udbringning af medicinen. Vurderer sygehusafdelingen, der er behov for hjemmesygeplejerske til ophældning af medicin, indtil egen læge har vurderet, hvorvidt dosisdispensering kan iværksættes. Et eventuelt behov for hjemmesygeplejerske meldes til relevant instans i patientens bopælskommune jf. kommunens tilgængelighedsoplysninger. Tilgår epikrisen den praktiserende læge ved udskrivning eller alternativt senest tre dage efter udskrivelse med meddelelse om, at der skal ske vurdering af nuværende ordination. Fornyes recept efter en - to uger hos egen læge, der vurderer eventuel tilmelding til dosisdispensering. Retningslinjer for udarbejdelsen af den gode epikrise

Samlet flowskema indlæggelser og udskrivninger (MEDCOM7) Indlæggelse via henvisning. Ingen automatisk. indlæggelsesrapport

Samlet flowskema indlæggelser og udskrivninger (MEDCOM7) Indlæggelse via henvisning. Ingen automatisk. indlæggelsesrapport 32 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb Bilag 3: Flowskemaer Samlet flowskema indlæggelser og udskrivninger (MEDCOM7) Indlæggelse via henvisning Automatisk Evt. manuel ajourført Indlæggelsesadvis

Læs mere

Samarbejdsaftale om indlæggelses- og udskrivningsforløb. Proces: Opdateret august 2014

Samarbejdsaftale om indlæggelses- og udskrivningsforløb. Proces: Opdateret august 2014 Samarbejdsaftale om indlæggelses- og udskrivningsforløb Proces: Opdateret august 2014 Den Tværsektorielle Grundaftale Samarbejdsaftale om Indlæggelses- og udskrivningsforløb Dato Arbejdsgruppens sammensætning

Læs mere

Rammeaftale. om anvendelse af MedCom7 hjemmepleje-sygehus standarder. Regionshuset Viborg. Nære Sundhedstilbud Strategi og Planlægning

Rammeaftale. om anvendelse af MedCom7 hjemmepleje-sygehus standarder. Regionshuset Viborg. Nære Sundhedstilbud Strategi og Planlægning Rammeaftale om anvendelse af MedCom7 hjemmepleje-sygehus standarder Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Strategi og Planlægning Tillæg til sundhedsaftalen 2011-2014 om elektronisk kommunikation ved

Læs mere

Sundhedsaftale om kommunikation på fødselsområdet

Sundhedsaftale om kommunikation på fødselsområdet Sundhedsaftale om kommunikation på fødselsområdet Indholdsfortegnelse 1 Baggrund...2 2 Formål...2 3 Sundhedsaftalen om indlæggelse og udskrivning...3 4 Kommunikation ved fødsler...5 4.1 Ukomplicerede fødselsforløb...5

Læs mere

Tillæg til Rammeaftale gældende for Vestklyngen om anvendelse af MedCom7 hjemmepleje-sygehus standarder

Tillæg til Rammeaftale gældende for Vestklyngen om anvendelse af MedCom7 hjemmepleje-sygehus standarder Tillæg til Rammeaftale gældende for Vestklyngen om anvendelse af MedCom7 hjemmepleje-sygehus standarder Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Herning Kommune, Sundhed og Ældre Holstebro

Læs mere

Revideret rammeaftale

Revideret rammeaftale Revideret rammeaftale om anvendelse af MedCom7 hjemmepleje-sygehus standarder (Version 30.9.2015) Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Strategi og Planlægning 1 Indledning Denne rammeaftale omhandler

Læs mere

8. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb og Socialpsykiatrien

8. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb og Socialpsykiatrien 8. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb og Socialpsykiatrien Afgrænsning Nedenstående fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med: Akutte og planlagte indlæggelsesforløb. Har

Læs mere

Udkast til aftale om indlæggelses- og udskrivningsforløb

Udkast til aftale om indlæggelses- og udskrivningsforløb Indsatsområde 1: Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter Krav 1. Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt

Læs mere

Kommunikation og samarbejde ved Stationære behandlingsforløb (somatik og psykiatri)

Kommunikation og samarbejde ved Stationære behandlingsforløb (somatik og psykiatri) Kommunikation og samarbejde ved Stationære behandlingsforløb (somatik og psykiatri) Omfatter kommunikation og samarbejde i forbindelse med Akutte og planlagte indlæggelsesforløb Patienter, såvel nye som

Læs mere

3. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb under 48 timer

3. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb under 48 timer 3. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb under 48 timer Afgrænsning Nedenstående fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med: akutte og planlagte indlæggelsesforløb under 48

Læs mere

SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb. Til læger og praksispersonale i almen praksis

SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb. Til læger og praksispersonale i almen praksis Til læger og praksispersonale i almen praksis SAM B Samarbejde om borger/patientforløb Samarbejdsaftale mellem kommuner og region om borger/patientforløb i Region Syddanmark Til læger og praksispersonale

Læs mere

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Sundhedsaftale om kommunikation på fødselsområdet Indsatsområde: Behandling og Pleje Sundhedsaftale om kommunikation på fødselsområdet Indholdsfortegnelse 1 Baggrund...1

Læs mere

SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND SAMARBEJDET OM INDLÆGGELSESFORLØBET

SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND SAMARBEJDET OM INDLÆGGELSESFORLØBET SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND SAMARBEJDET OM INDLÆGGELSESFORLØBET SAMARBEJDET Region Sjælland og de 17 kommuner har i 2015 indgået en ny sundhedsaftale. Formålet med sundhedsaftalen er at sikre sammenhæng

Læs mere

Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge,

Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med

Læs mere

Den eksisterende generelle samarbejdsaftale mellem Sygehus Sønderjylland og Aabenraa Kommune er fortsat gældende indtil udgangen af 2007.

Den eksisterende generelle samarbejdsaftale mellem Sygehus Sønderjylland og Aabenraa Kommune er fortsat gældende indtil udgangen af 2007. Indsatsområde 1: Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter Krav 1. Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt

Læs mere

Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger

Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i Region Hovedstaden om indlæggelser og udskrivninger September 2012 31. august 2012 Aftale om tværsektoriel kommunikation

Læs mere

KOMMUNIKATIONSAFTALE Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i forbindelse med indlæggelser og

KOMMUNIKATIONSAFTALE Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i forbindelse med indlæggelser og KOMMUNIKATIONSAFTALE Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger i Region Hovedstaden Godkendt i den administrative

Læs mere

Bilag til Kommunikationsaftalen

Bilag til Kommunikationsaftalen Bilag til Kommunikationsaftalen Godkendt i Den Administrative Styregruppe den 21. april 2016 1 Bilag 1 Videregivelse af patientoplysninger Sundhedsloven fastslår, at behandling - med få undtagelser - ikke

Læs mere

Retningslinjerne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med

Retningslinjerne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med Forslag til Forløbsbeskrivelse for stationært behandlingsforløb Afgrænsning Retningslinjerne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med Akutte og planlagte indlæggelsesforløb, Borgere, såvel

Læs mere

SAM:BO Samarbejde om borger/patientforløb

SAM:BO Samarbejde om borger/patientforløb SAM:BO Samarbejde om borger/patientforløb Den regionale samarbejdsaftale om tværsektorielle borger/patientforløb version 1 foråret 2013 Formål Indlæggelsen bliver kortere og kortere, behandling iværksættes

Læs mere

4. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb over 48 timer

4. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb over 48 timer 4. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb over 48 timer Afgrænsning Retningslinierne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med Akutte og planlagte indlæggelsesforløb, Indlæggelsesforløb

Læs mere

3. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb under 48 timer

3. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb under 48 timer 3. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb under 48 timer Afgrænsning Retningslinierne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med: Akutte indlæggelsesforløb af under 2 døgns varighed,

Læs mere

Sundhedsaftaler 2008. 4. udkast, 5.6.08

Sundhedsaftaler 2008. 4. udkast, 5.6.08 Sundhedsaftaler 2008 4. udkast, 5.6.08 Indsatsområde 1: Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter... 5 Krav 1. Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning

Læs mere

Kommunikationsaftale

Kommunikationsaftale Kommunikationsaftale Aftale om tværsektoriel kommunikation mellem kommunerne og hospitalerne i Region Hovedstaden om indlæggelser og udskrivninger i somatikken Godkendt af Styregruppen vedrørende Sundhedsaftalen.

Læs mere

Bilag. Til grundaftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser. Udrednings-, rehabiliterings og behandlingsforløbsbeskrivelse

Bilag. Til grundaftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser. Udrednings-, rehabiliterings og behandlingsforløbsbeskrivelse Bilag Til grundaftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser Udrednings-, rehabiliterings og behandlingsforløbsbeskrivelse Samarbejde og arbejdsdeling som udrednings-, rehabiliterings- og behandlingsforløb

Læs mere

Retningslinier for fælles udskrivningsplanlægning

Retningslinier for fælles udskrivningsplanlægning 1 KKR SYDDANMARK Region Syddanmark 2. december 2008 Retningslinier for fælles udskrivningsplanlægning 1. Indledning I de sundhedsaftaler om udskrivningsforløb, der i 2008 er indgået mellem Region Syddanmark

Læs mere

ÅRLIG STATUS TIL DEN ADMINISTRATIVE STYREGRUPPE 2011

ÅRLIG STATUS TIL DEN ADMINISTRATIVE STYREGRUPPE 2011 ÅRLIG STATUS TIL DEN ADMINISTRATIVE STYREGRUPPE 2011 Status fra: Koordineringsgruppe for indlæggelse og udskrivning Kontaktperson: Regional tovholder for sundhedsaftalen om indlæggelse og udskrivning Ole

Læs mere

Indsatsområdet indlæggelse og udskrivning

Indsatsområdet indlæggelse og udskrivning Indsatsområdet indlæggelse og udskrivning Dette afsnit er den administrative udmøntning af vejledningen om sundhedsaftalens krav vedrørende indlæggelse og udskrivning på det somatiske område. I forhold

Læs mere

Opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse

Opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse Jammerbugt Kommune Hjemmepleje og Plejecentre Opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse Dokumenttype: Instruks Dokumentansvarlig: VIP-Gruppen Version: 1.0 Gældende fra: 01.07.2016 Revideres senest: 01.07.2019

Læs mere

Dashboard B Implementering af MedCom standarder (1. kvartal kvartal 2015)

Dashboard B Implementering af MedCom standarder (1. kvartal kvartal 2015) Dashboard B Implementering af MedCom standarder (1. kvartal 214 1. kvartal 215) Meddelelsesbaseret kommunikation via MedCom-standarder I henhold til Vejledning om Sundhedskoordinationsudvalg og Sundhedsaftaler

Læs mere

VEJLEDNING OM EPIKRISER. Indholdsfortegnelse

VEJLEDNING OM EPIKRISER. Indholdsfortegnelse VEJLEDNING OM EPIKRISER Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 2 2. Krav til epikrisens indhold... 2 2.1 Stamdata... 2 2.2. Anbefaling om opfølgning hos egen læge... 2 2.3 Patientinformation og -aftale...

Læs mere

Proces- og rammenotat ift. forløbskoordinationsfunktion og opfølgende hjemmebesøg i regi af projektet om den ældre medicinske patient (DÆMP)

Proces- og rammenotat ift. forløbskoordinationsfunktion og opfølgende hjemmebesøg i regi af projektet om den ældre medicinske patient (DÆMP) Proces- og rammenotat ift. forløbskoordinationsfunktion og opfølgende hjemmebesøg i regi af projektet om den ældre medicinske patient (DÆMP) 1. Baggrund og indledning Som led i satspuljeaftalen for 2012-2015

Læs mere

Pjece om Sundhedsaftalen i Region Sjælland psykiatrisk forløb

Pjece om Sundhedsaftalen i Region Sjælland psykiatrisk forløb 2010-2014 Pjece om Sundhedsaftalen i Region Sjælland 2010-2014 psykiatrisk forløb Region Sjælland og de 17 kommuner har i fællesskab udarbejdet en pjece med et sammendrag af sundhedsaftalen for indsatsområdet»mennesker

Læs mere

Behandling / Undersøgelse. Modtagelse/ Dokumentation. Behandling, pleje og rehabilitering. Forebyggelse. Koordinering

Behandling / Undersøgelse. Modtagelse/ Dokumentation. Behandling, pleje og rehabilitering. Forebyggelse. Koordinering Kommunikation i det gode tværsektorielle indlæggelses- og udskrivelsesforløb for somatiske patienter - overdragelse af patienter mellem kommune og somatisk sygehus Før kontakt Første kontakt Behandling

Læs mere

Kommunikationsaftale

Kommunikationsaftale Kommunikationsaftale Aftale om tværsektoriel kommunikation mellem kommunerne og hospitalerne i Region Hovedstaden om indlæggelser og udskrivninger i somatikken Godkendt af Styregruppen vedrørende Sundhedsaftalen.

Læs mere

Rammeaftale om anvendelse af korrespondancebrevet mellem hospitaler og kommuner i Region Midtjylland

Rammeaftale om anvendelse af korrespondancebrevet mellem hospitaler og kommuner i Region Midtjylland Sundhedsaftalen et samarbejde mellem Region Midtjylland og de 19 kommuner Rammeaftale om anvendelse af korrespondancebrevet mellem hospitaler og kommuner i Region Midtjylland (Godkendt Sundhedsstyregruppen,

Læs mere

Definitioner. Målgruppe. Formål. Mål PROCEDURE

Definitioner. Målgruppe. Formål. Mål PROCEDURE BRØNDBY KOMMUNE Ældre og Omsorg Udarbejdet af: EBD Erik Brandt / Careteamet & SBR Sanne Borris / Visitationen Godkendt i Topledergruppen: Ansvarlig: Revideret: jan. 2014 Revideres senest: Procedure vedrørende:

Læs mere

Regional vejledning om håndtering af patienter med dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivning.

Regional vejledning om håndtering af patienter med dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivning. Regional vejledning om håndtering af patienter med dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivning. Baggrund Det fremgår af medicinafsnittet i den gældende sundhedsaftale, at der i de lokale samordningsfora

Læs mere

APPENDIKS. Den ældre medicinske patient Udskrevet fra medicinsk afdeling. Kommunikation og samarbejde - Hvordan står det til?

APPENDIKS. Den ældre medicinske patient Udskrevet fra medicinsk afdeling. Kommunikation og samarbejde - Hvordan står det til? Den ældre medicinske patient Udskrevet fra medicinsk afdeling Kommunikation og samarbejde - Hvordan står det til? Resultater fra undersøgelse vedrørende særligt svækkede ældre medicinske patienter udskrevet

Læs mere

Sundhedsaftale, Region Hovedstaden 2011-2014. Medicinhåndtering ved sektorovergange: Kommunikation, koordination og kontinuitet

Sundhedsaftale, Region Hovedstaden 2011-2014. Medicinhåndtering ved sektorovergange: Kommunikation, koordination og kontinuitet Medicinhåndtering ved sektorovergange: Kommunikation, koordination og kontinuitet Nr. 11.1. Godkendt af den administrative styregruppe Dato: 26. november 2010 Bemærkninger Medicin Medicinhåndtering ved

Læs mere

Arbejdsgruppens opgaver:

Arbejdsgruppens opgaver: Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med

Læs mere

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side

Læs mere

Udkast til samarbejdsaftale om. udskrivningsforløb mellem Region. Midtjylland og Region Nordjylland

Udkast til samarbejdsaftale om. udskrivningsforløb mellem Region. Midtjylland og Region Nordjylland Udkast til samarbejdsaftale om udskrivningsforløb mellem Region Midtjylland og Region Nordjylland Side 1 af 5 Baggrund På baggrund af ønske fra de nordjyske kommuner, der grænser op til Region Midtjylland,

Læs mere

N O V E M B E R

N O V E M B E R A R B E J D S G A N G E M E L L E M DEN R E G I O N A L E P S Y K I A T R I OG K O M M U N E R N E F O R M E N N E S K E R M E D S P I S E F O R S T Y R R E L S E N O V E M B E R 2 0 1 7 A R B E J D S

Læs mere

Områder som har positiv betydning for patientsikkerheden i det tværsektorielle samarbejde

Områder som har positiv betydning for patientsikkerheden i det tværsektorielle samarbejde Områder som har positiv betydning for patientsikkerheden i det tværsektorielle samarbejde Denne oversigt er udarbejdet for at danne et overblik over de områder som har særlig betydning for at skabe patientsikre

Læs mere

Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009

Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009 Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009 13. august 2009. Nr. 778. Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler I medfør af 204, stk. 2, og 205, stk. 2, i sundhedsloven, jf. lovbekendtgørelse

Læs mere

Rammerne for Implementeringsplan for opfølgende hjemmebesøg i Region Nordjylland

Rammerne for Implementeringsplan for opfølgende hjemmebesøg i Region Nordjylland Rammerne for Implementeringsplan for opfølgende hjemmebesøg i Region Nordjylland Oktober 2012 1 Baggrund Et af initiativerne i den nationale handleplan for den ældre medicinske patient er, at der systematisk

Læs mere

Forslag til specifikke aftalepunkter for Svendborg Kommune

Forslag til specifikke aftalepunkter for Svendborg Kommune Afdelingen for Kommunesamarbejde Dato: 22. december 2006 Journalnr.: 06/349 Initialer: JMS Forslag til specifikke aftalepunkter for Svendborg Kommune Introduktion Følgende forslag til specifikke aftalepunkter

Læs mere

UDKAST. Aftale vedr. samarbejdet om gravide med et risikoforbrug af rusmidler og alkohol i regi af Familieambulatoriet i Region Syddanmark.

UDKAST. Aftale vedr. samarbejdet om gravide med et risikoforbrug af rusmidler og alkohol i regi af Familieambulatoriet i Region Syddanmark. 1 Område: Sundhedsområdet Afdeling: Afdelingen for Kommunesamarbejde Journal nr.: 10/19257 Dato: 16. december 2011 Udarbejdet af: Anne Uller E-mail: anne.uller@regionsyddanmark.dk Telefon: 76631318 UDKAST

Læs mere

Den Ældre Medicinske Patient

Den Ældre Medicinske Patient Vejledning om Den Ældre Medicinske Patient Til sundhedspersoner på sygehuse, i kommuner og i almen praksis Vælg billede Vælg farve regionsyddanmark.dk Godkendt i Det Administrative Kontaktforum den 14.

Læs mere

Bilag til Sundhedsaftalen om træningsområdet

Bilag til Sundhedsaftalen om træningsområdet Bilag til Sundhedsaftalen om træningsområdet Bilag 1: Vejledende anbefalinger for differentierede tidsfrister for igangsættelse af rettidig genoptræning med udgangspunkt i faglig prioritering Bilag 2:

Læs mere

KOMMUNAL FINANSIERING 2007- Susanne Brogaard, sbr@sum.dk Sundhedsanalyser i Statens Serum Institut

KOMMUNAL FINANSIERING 2007- Susanne Brogaard, sbr@sum.dk Sundhedsanalyser i Statens Serum Institut KOMMUNAL FINANSIERING 2007- Susanne Brogaard, sbr@sum.dk Sundhedsanalyser i Statens Serum Institut Færdigbehandlede patienter Genoptræning SUNDHEDSLOVEN 140 Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri genoptræning

Læs mere

1 VERSION AUGUST 2017

1 VERSION AUGUST 2017 1 2 Indhold... 3... 3... 3... 3... 3... 4... 4... 4... 4... 5... 5... 5... 5... 6 3 Denne samarbejdsaftale mellem AMA Aalborg Universitetshospital og Aalborg Kommunes Udskrivningsenhed, beskriver opgavevaretagelsen

Læs mere

Sundhedsaftale Tillægsaftale for samarbejde om gravide med et risikoforbrug af rusmidler og alkohol i regi af familieambulatoriet

Sundhedsaftale Tillægsaftale for samarbejde om gravide med et risikoforbrug af rusmidler og alkohol i regi af familieambulatoriet Sundhedsaftale Tillægsaftale for samarbejde om gravide med et risikoforbrug af rusmidler og alkohol i regi af familieambulatoriet Sundhedsfaglig del Formålet med tillægsaftalen er at sikre en sammenhængende,

Læs mere

Plejeforløbsplan XDIS2131

Plejeforløbsplan XDIS2131 Plejeforløbsplan XDIS2131 Indholdsfortegnelse: Forord...2 Formål for brug af MedComs hjemmepleje-sygehus standarder...2 Sådan læser du guiden...3 Historien bag MedComs kommunikationsstandard for plejeforløbsplan...3

Læs mere

Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler

Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler Bekendtgørelse nr. 0 Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler I medfør af 204, stk. 2, og 205, stk. 2, i sundhedsloven, jf. lov nr. 546 af 24. juni 2005, fastsættes: 1. Regionsrådet

Læs mere

Arbejdsgang for tværsektoriel elektronisk kommunikation (Sundhedsaftalen , herunder Kommunikationsaftalen gældende fra 4.

Arbejdsgang for tværsektoriel elektronisk kommunikation (Sundhedsaftalen , herunder Kommunikationsaftalen gældende fra 4. Indlæggelsesadvis fra hospital Behandler indlæggelsesadviser Kontrollerer, at de relevante leverandører er på som Medcom kontakt i indlæggelsesadvis. Opdaterer ved behov kontakt og vinge i Medcom. Behandler

Læs mere

SAM:BO Samarbejde om borger/patientforløb

SAM:BO Samarbejde om borger/patientforløb SAM:BO Samarbejde om borger/patientforløb Den regionale samarbejdsaftale om tværsektorielle borger/patientforløb Formål Indlæggelsen bliver kortere og kortere, behandling iværksættes hurtigere og hurtigere

Læs mere

Udskrivelsesrapport XDIS1831

Udskrivelsesrapport XDIS1831 Udskrivelsesrapport XDIS1831 Indholdsfortegnelse Forord...2 Formål for brug af MedComs hjemmepleje-sygehus standarder...2 Sådan læser du guiden...3 Historien bag MedComs kommunikationsstandard for udskrivningssrapport...3

Læs mere

De 4 kommunikationsstandarder

De 4 kommunikationsstandarder De 4 kommunikationsstandarder Dokumenttype Instruks Krogstenshave Målgruppe Plejepersonale Krogstenshave Udarbejdet af Jette Høimark Godkendt af Ledergruppen Godkendelsesdato 5.11.2012 Revision senest

Læs mere

Samarbejdsaftale. den terminale patient

Samarbejdsaftale. den terminale patient Samarbejdsaftale om den terminale patient Udarbejdet af en tværsektoriel arbejdsgruppe nedsat af Styregruppen for Sundhedsaftalesamarbejdet i Horsensklyngen i april 2018. Samarbejde mellem almen praksis,

Læs mere

Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen

Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 1 Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 2011-2014 Hjælp til selvmordstruede borgere Der er udarbejdet en oversigt over, hvor sundhedspersonale på tværs af sektorer kan få hjælp til en selvmordtruet

Læs mere

Medcom arbejdsgange i Omsorgssystemet

Medcom arbejdsgange i Omsorgssystemet Medcom arbejdsgange i Omsorgssystemet Arbejdsgangene er beskrevet med udgangspunkt i den gældende Sambo aftale i Region Syddanmark. Samarbejdsaftalen skal medvirke til at sikre sammenhæng i borger/patientforløbene

Læs mere

Resume af forløbsprogram for depression

Resume af forløbsprogram for depression Resume af forløbsprogram for depression Forløbsprogram for depression indeholder en række anbefalinger. I det følgende beskrives centrale anbefalinger. Derefter opsummeres kommunernes ansvar- og opgaver.

Læs mere

Oplæg - Temaer i Sundhedsaftalen

Oplæg - Temaer i Sundhedsaftalen 31. MAJ 2017 Oplæg - Temaer i Sundhedsaftalen 2019-2022 Baggrund En borgers sygdomsforløb kræver ofte både indsatser i kommunen, hos den praktiserende læge og på hospitalet. En positiv oplevelse af sygdomsforløbet

Læs mere

Medcom arbejdsgange i Avaleo Omsorg

Medcom arbejdsgange i Avaleo Omsorg Medcom arbejdsgange i Avaleo Omsorg Arbejdsgangene er beskrevet med udgangspunkt i den gældende Sambo aftale i Region Syddanmark. Samarbejdsaftalen skal medvirke til at sikre sammenhæng i borger/patientforløbene

Læs mere

VEJLEDNING OM EPIKRISER VED UDSKRIVELSE FRA SYGEHUSE MV.

VEJLEDNING OM EPIKRISER VED UDSKRIVELSE FRA SYGEHUSE MV. VEJLEDNING OM EPIKRISER VED UDSKRIVELSE FRA SYGEHUSE MV. Denne vejledning omhandler epikriser (udskrivningsbreve) ved udskrivelse af patienter fra sygehuse samt ved ambulant behandling, herunder vigtigheden

Læs mere

Grundaftale om hjælpemiddelområdet

Grundaftale om hjælpemiddelområdet 1 HØRINGSFORSLAG Grundaftale om hjælpemiddelområdet 29. februar 2008 2 Krav nr. 1: Arbejdsdeling Arbejdsdelingen mellem region og kommuner for tilvejebringelse af hjælpemidler og behandlingsredskaber til

Læs mere

Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje

Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Generel indledning. I 2014 skal kommuner og regioner jfr. Sundhedslovens 205 indgå nye sundhedsaftaler, som skal fremsendes

Læs mere

Koordinering af patientforløb på tværs af sektorer

Koordinering af patientforløb på tværs af sektorer Koordinering af patientforløb på tværs af sektorer Københavns og Frederiksberg Kommuner og Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler Indhold Side Indledning... 3 Alternativer til akut indlæggelse... 5 Sammenhængende

Læs mere

Notat om sundhedsaftaler på psykiatriområdet for 2007.

Notat om sundhedsaftaler på psykiatriområdet for 2007. Region Syddannark Den 9. december 2006. Psykiatristaben Notat om sundhedsaftaler på psykiatriområdet for 2007. 1. Indledning. I henhold til bekendtgørelsen om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler

Læs mere

SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb

SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb SAM B Samarbejde om borger/patientforløb Beskrivelse af nøglebegreber i forbindelse med tværsektorielt samarbejde om alvorligt syge og døende patienter i Region Syddanmark 1 Indhold Nøglebegreberne i

Læs mere

Frivillige aftaler er et supplement til aftalerne på de 6 obligatoriske indsatsområder og skal ikke godkendes i Sundhedsstyrelsen.

Frivillige aftaler er et supplement til aftalerne på de 6 obligatoriske indsatsområder og skal ikke godkendes i Sundhedsstyrelsen. Resume af hovedpunkterne i sundhedsaftale mellem Region Hovedstaden og Københavns Kommune 1.0 Sundhedsaftalens opbygning Københavns Kommunes sundhedsaftale består af den generelle ramme for de individuelle

Læs mere

Samarbejdsaftale om ældrepsykiatriske patienter

Samarbejdsaftale om ældrepsykiatriske patienter Samarbejdsaftale om ældrepsykiatriske patienter Proces: Revideret august 2014 opdateret december 2016 Den Tværsektorielle Grundaftale Samarbejdsaftale om Ældrepsykiatriske patienter Dato Arbejdsgruppens

Læs mere

Behandling af sundhedsstyrelsens svarbrev - Oversigt over opmærksomhedspunkter og dertil tilknyttet handling

Behandling af sundhedsstyrelsens svarbrev - Oversigt over opmærksomhedspunkter og dertil tilknyttet handling Behandling af sundhedsstyrelsens svarbrev - Oversigt over opmærksomhedspunkter og dertil tilknyttet handling Opmærksomhedspunkt Overordnet Forebyggelse (organisatorisk placering) Nedsat udviklingsgrupper

Læs mere

SAM:BO Samarbejde om borgerforløb. Den regionale samarbejdsaftale om tværsektorielle patientforløb

SAM:BO Samarbejde om borgerforløb. Den regionale samarbejdsaftale om tværsektorielle patientforløb SAM:BO Samarbejde om borgerforløb Den regionale samarbejdsaftale om tværsektorielle patientforløb Fra hidtil til fremover Hvad går ud? Sund Dialog (Fyn) Patientens vej (Ribe) Samarbejdsaftale Sønderjyllands

Læs mere

Kommunalbestyrelsen Gribskov Kommune. Regionsrådet Region Hovedstaden

Kommunalbestyrelsen Gribskov Kommune. Regionsrådet Region Hovedstaden Kommunalbestyrelsen Gribskov Kommune Regionsrådet Region Hovedstaden j.nr. 7-203-05-79/25 modtog den 29. marts 2007 sundhedsaftale på de obligatoriske seks indsatsområder, indgået mellem regionsrådet i

Læs mere

Kommunalbestyrelsen Vordingborg Kommune. Regionsrådet Region Sjælland

Kommunalbestyrelsen Vordingborg Kommune. Regionsrådet Region Sjælland Kommunalbestyrelsen Vordingborg Kommune Regionsrådet Region Sjælland modtog den 29. marts 2007 sundhedsaftale på de obligatoriske seks indsatsområder, indgået mellem regionsrådet i Region Sjælland og kommunalbestyrelsen

Læs mere

Opfølgende hjemmebesøg de kommunalt lægeligeudvalgs vurdering af samarbejdet mellem kommune og almen praksis

Opfølgende hjemmebesøg de kommunalt lægeligeudvalgs vurdering af samarbejdet mellem kommune og almen praksis Afdeling: Sundhedssamarbejde og Kvalitet Udarbejdet af: Katrine Dennak (RSYD) Christina Ryborg (FKS) Anders Fournaise (RSYD) Journal nr.: 13/15214 E-mail: Anders.Fournaise@rsyd.dk Dato: 15. december 2015

Læs mere

1.A.2 Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale

1.A.2 Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale Indsatsområde 2: Indlæggelsesforløb Krav 1. Hvilke relevante oplysninger om patientens behov m.v., der skal udveksles mellem kommunen, den praktiserede læge og sygehuset; hvordan det sikres, at informationen

Læs mere

Demensarbejde på tværs Indlæggelse og udskrivning

Demensarbejde på tværs Indlæggelse og udskrivning Demensarbejde på tværs Indlæggelse og udskrivning 2012 2 Forebyggelse af indlæggelser af borgere med demens Borgere med demens har svært ved at fungere i uvante omgivelser. Derfor er det vigtigt at undgå

Læs mere

MEDICINHÅNDTERING. INSTRUKS Elektroniske meddelelser i Sundhed og Omsorg (Medcom) INSTRUKS Sundhed og Omsorg

MEDICINHÅNDTERING. INSTRUKS Elektroniske meddelelser i Sundhed og Omsorg (Medcom) INSTRUKS Sundhed og Omsorg MEDICINHÅNDTERING INSTRUKS Elektroniske meddelelser i Sundhed og Omsorg (Medcom) INSTRUKS 2019 Sundhed og Omsorg INDHOLDFORTEGNELSE: Elektroniske meddelelser (MedCom) i Sundhed og Omsorg - Instruks...

Læs mere

Samarbejdsaftale den terminale patient

Samarbejdsaftale den terminale patient Samarbejdsaftale om den terminale patient Samarbejde mellem almen praksis, hjemmeplejen og palliativt team Horsens om den terminale patient Almen praksis varetager som udgangspunkt palliativ behandling

Læs mere

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Samarbejdsaftale mellem Rehabiliteringscenter for Flygtninge (RCF) og de nordjyske kommuner Indsatsområde: Tværgående temaer Proces: Godkendt marts 2017 1. Baggrund

Læs mere

Bilag 2: Retningslinjer om genoptræning fra Sundhedsaftalen

Bilag 2: Retningslinjer om genoptræning fra Sundhedsaftalen Bilag 2: Retningslinjer om genoptræning fra Sundhedsaftalen 2011-2014 Det gode genoptræningsforløb Når borgeren er udskrivningsklar, gør hospitalet følgende: Vurderer, om borgeren har behov for en genoptræningsplan

Læs mere

MEDICINHÅNDTERING. Elektroniske meddelelser i INSTRUKS Sundhed og Omsorg (Medcom) INSTRUKS

MEDICINHÅNDTERING. Elektroniske meddelelser i INSTRUKS Sundhed og Omsorg (Medcom) INSTRUKS MEDICINHÅNDTERING Elektroniske meddelelser i INSTRUKS Sundhed og Omsorg (Medcom) INSTRUKS INDHOLDFORTEGNELSE: Elektroniske meddelelser (MedCom) i Sundhed og Omsorg - Instruks... 2 Formål:... 2 Hvem gælder

Læs mere

Sundhedsaftale

Sundhedsaftale Sundheds- og Ældreudvalget 2015-16 SUU Alm.del Bilag 555 Offentligt Region Hovedstaden Indsæt af obje 1. Højre vælg G 2. Sæt tegneh 3. Vælg Sundhedsaftale 2015-2018 Navn enuen idefod r Navn er står ivelse

Læs mere

Kommunalbestyrelsen Horsens kommune. Regionsrådet Region Midtjylland

Kommunalbestyrelsen Horsens kommune. Regionsrådet Region Midtjylland Kommunalbestyrelsen Horsens kommune Regionsrådet Region Midtjylland modtog den 30. marts 2007 sundhedsaftale på de obligatoriske seks indsatsområder, indgået mellem regionsrådet i Region Midtjylland og

Læs mere

Præsentation af SAM:BO

Præsentation af SAM:BO Præsentation af SAM:BO Samarbejde om borger/patientforløb Folketingets Sundhedsudvalg Præsentation af SAM:BO Samarbejde 11. November om borger/patientforløb 2014 til Sundhedskoordinationsudvalget Ved Sygeplejefaglig

Læs mere

forhold i primærsektoren, fx manglende kapacitet eller kompetence i hjemmeplejen

forhold i primærsektoren, fx manglende kapacitet eller kompetence i hjemmeplejen Center for Sundhed Tværsektoriel Udvikling Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang B & D Telefon 3866 6102 Direkte 24798168 Mail cch@regionh.dk Dato: 6. august 2015 Driftsmålsstyring Genindlæggelser Akutte

Læs mere

Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen

Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 1 Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 2011-2014 Forebyggelse TSG Flowdiagram for selvmordsforebyggelse en opgave fra 2. generations sundhedsaftale, som snart kan færdiggøres. Center for Selvmordsforebyggelse,

Læs mere

Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013.

Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013. København, den 25. november 2013 Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013. Foreningen af Kliniske Diætister (FaKD)

Læs mere

Analysen giver et overblik over, hvor det tværsektorielle samarbejde kan it-understøttes med de allerede eksisterende standarder.

Analysen giver et overblik over, hvor det tværsektorielle samarbejde kan it-understøttes med de allerede eksisterende standarder. Projekt 1 Analyse af udbredelse af MedCom standarder (7.2.1.f) Målet med analyseprojektet er at skabe et overblik over anvendelsesgraden af MedCom-standarder samt at komme med input til en mulig udbredelse

Læs mere

Udkast til samarbejdsaftale om alvorligt syge og døende

Udkast til samarbejdsaftale om alvorligt syge og døende ARBEJDSPROCESSEN 1 Opgaven aftalt i forbindelse med sundhedsaftalerne 2007 Kommissorium (uddrag), godkendt august 2007: Udarbejde forslag til fælles målsætninger for samarbejdet om alvorligt syge og døende,

Læs mere

Samarbejdsaftale mellem Rehabiliteringscenter for flygtninge (RCF) og de nordjyske kommuner

Samarbejdsaftale mellem Rehabiliteringscenter for flygtninge (RCF) og de nordjyske kommuner Samarbejdsaftale mellem Rehabiliteringscenter for flygtninge (RCF) og de nordjyske kommuner Proces: Godkendt marts 2017 Den Tværsektorielle Grundaftale Samarbejdsaftale mellem Rehabiliteringscenter for

Læs mere

Ny nationale anbefalinger: En revision af SST s faglige retningslinjer for den palliative indsats fra

Ny nationale anbefalinger: En revision af SST s faglige retningslinjer for den palliative indsats fra 1 Ny nationale anbefalinger: En revision af SST s faglige retningslinjer for den palliative indsats fra 1999. 2 Målgruppe: Patienter med livstruende sygdom og samtidig palliative behov samt deres pårørende.

Læs mere

Lokalaftale om opfølgning og koordination efter indlæggelse

Lokalaftale om opfølgning og koordination efter indlæggelse UDKAST 18-12-2018 Lokalaftale om opfølgning og koordination efter indlæggelse 1 Grundlag og tema for aftalen Denne aftale er indgået i Praksisplanudvalget i Region Syddanmark og indgår som en del af den

Læs mere

DSR 4. og 5. oktober 2011 Workshop

DSR 4. og 5. oktober 2011 Workshop DSR 4. og 5. oktober 2011 Workshop Velfærdsteknologi: Teknologi i hverdagen hvordan bruges den til dokumentation og samarbejde på tværs af sektorer? V. Lene Noer, Odense Kommune. Odense kommune Ca 190.000

Læs mere

Kommissorier for kontaktudvalg på de nordjyske sygehuse

Kommissorier for kontaktudvalg på de nordjyske sygehuse Kommissorier for kontaktudvalg på de nordjyske sygehuse Godkendt af Den Administrative Styregruppe for sundhedsaftaler den 08 12 2010 1 Kommissorium for Kontaktudvalg på de Psykiatriske sygehuse Nedsættelse

Læs mere

Udkast til samarbejdsaftale ver. 2 29-05-2012

Udkast til samarbejdsaftale ver. 2 29-05-2012 Område: Sundhedsområdet Afdeling: Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet Journal nr.: 12/838 Dato: 29.maj 2012 Udarbejdet af: Anne Uller E-mail: anne.uller@regionsyddanmark.dk Telefon: 76631318

Læs mere