KR Rådgivning. Det gode genoptræningsforløb -

Transkript

1 KR Rådgivning - en del af Kommunernes Revision A/S Det gode genoptræningsforløb - Et kvalitetsudviklingsprojekt mellem sygehuse, kommuner og praksissektoren Oktober 2007

2 Indholdsfortegnelse 1 Sammenfatning - "Det gode genoptræningsforløb" Side 1 2 Indledning og metode Side Indledning Side "Det gode genoptræningsforløb" - sammenhængen til udviklingen generelt på sundhedsområdet Side Opbygningen af denne rapport Side Formålet med "Det gode genoptræningsforløb" Side Metode Side Kvalitetsudvikling Side Kvalitetsstandard - begrebsafklaring Side Styregruppe og den tværsektorielle forankring af "Det gode genoptræningsforløb" Side 6 3 Resultater og anbefalinger for tværsektorielt samarbejde Side Temaer for udvikling af samarbejdsmodeller Side Nedbrydning af de kulturelle barrierer Side Koordinatorfunktionen bør styrkes Side Tværfagligheden bør styrkes Side Motivationsfremmende aktiviteter Side Kvalitetsstandarder Side 14 4 Konklusion - "Det gode genoptræningsforløb" Side 16 5 Perspektivering Side 17 6 Litteraturhenvisning Side 18 Bilag 1 Kommisorium for gennemførelse af projektet "Det gode genoptræningsforløb" samt uddybende beskrivelse af indhold og metode Bilag 2 "Det gode genoptræningsforløb" Litteraturstudium Bilag 3 "Det gode genoptræningsforløb" Implicit audit Bilag 4 "Det gode genoptræningsforløb" Oplæg til udviklingsseminar den 5. september 2007 Bilag 5 Generelle og organisatoriske kvalitetsstandarder For yderligere oplysninger om "Det gode genoptræningsforløb" henvises til Region Syddanmark, Afdeling for Kommunesamarbejde, tlf , eller

3 1 Sammenfatning - "Det gode genoptræningsforløb" Denne rapport afslutter kvalitetsudviklingsprojektet "Det gode genoptræningsforløb", som har til formål at formulere forslag til samarbejdsmodeller og standarder for samarbejdet mellem Region Syddanmarks sygehuse, kommuner og praksissektoren (fysioterapeuter og læger) om genoptræningen. Dataindsamlingen i projektet har bestået af et litteraturstudium, implicit audit med fagpersoner, patientinterviews og et udviklingsseminar med deltagelse af terapeuter og læger fra sygehuse, kommuner, praksissektoren (fysioterapeuter og læger) og patientforeninger. Dataindsamlingen har taget udgangspunkt i tre diagnosegrupper; apopleksi, hoftenære brud og KOL-patienter. Det metodiske udgangspunkt i projektet har været metoder inden for kvalitetsudvikling, herunder inspireret af Den Danske Kvalitetsmodel, hvorfor standarderne også er bygget op efter den skabelon, der er anvendt af Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedssektoren (IKAS). Projektet er finansieret af Indenrigs- og Sundhedsministeriet og er afviklet over en periode på 1 år. Den gennemførte proces har resulteret i, at der er formuleret 20 kvalitetsstandarder for en række temaer, der har særlig betydning i forhold til, at genoptræningen opleves som sammenhængende, både strukturelt, processuelt og resultatmæssigt - standarderne kan således opfattes som en beskrivelse af de forudsætninger, der skal være tilstede for, at genoptræningsforløbet opleves som godt. Hovedparten af kvalitetsstandarderne tager udgangspunkt i temaer, der vurderes at gælde uafhængigt af diagnose. Selvom dataindsamlingen har taget udgangspunkt i tre diagnosegrupper, er det KR Rådgivnings vurdering, at de temaer kvalitetstandar- erne omhandler er "universielle". Hermed menes, at ethvert genoptræningsforløb bør have som målsætning, at patienten/borgeren oplever et sammenhængende forløb uanset, at det er terapeuter på sygehuset, i kommunen eller i praksissektoren, der gennemfører selve genoptræningen. Der er identificeret fire gennemgående temaer, som ligger mere eller mindre implicit i alle 20 kvalitetsstandarder. Temaer, som det i dette materiale vurderes spiller en væsentlig rolle i forhold til, hvorvidt "Det gode genoptræningsforløb" lader sig realisere i praksis. side 1

4 1. Forskellig praksisforståelse mellem sektorerne og de kulturelle barrierer dette fører med sig, hæmmer vidensdelingen på tværs af sektorer. Dataindsamlingen har vist, at der er behov for, at de organisatoriske strukturer og samarbejdsprocesser på sygehusene og i kommunerne i højere grad indrettes, så de understøtter hinanden. Helt konkret antydes det i kvalitetsstandarderne, at vidensdelingen bør forbedres ved for eksempel, at w forbedre kommunikationen og koordineringen sektorerne imellem ved at indføre jobrotationsordninger således, at koordinatorerne/fagpersoner kommer i "praktik" hos hinanden w udbredelsen af telemedicin i højere grad anvendes til at kommunikere med på tværs af sektorgrænserne. 2. Koordinatorfunktionen - som på nuværende tidspunkt findes i forskellige varianter begge sektorer - styrkes, så koordinatorernes væsentligste opgave bliver at forbedre kommunikationen omkring indsatsen over for den enkelte patient/borger og mellem sektorerne (herunder også til praksissektoren). Udgangspunktet for denne styrkelse af kommunikationen kunne for eksempel være genoptræningsplanen 3. Den tværfaglige indsats styrkes ved, at det for eksempel ud fra gennemførte funktionstest vurderes, hvilke behov - både fysiske, kognitive og sociale - patienten/borgeren har 4. Der både i den regionale, og især i den kommunale sektor fokuseres på aktiviteter, der kan være med til at fastholde borgerens motivation til at fortsætte træningen. Det er konkret foreslået, at kommunerne medvirker til at etablere, og i et vist omfang også driver netværk, hvor borgeren både har mulighed for at træne og mulighed for at indgå i fællesskaber med andre, der har været udsat for samme lidelser. Det er ud fra dataindsamlingen vurderet, at disse temaer har en helt central betydning i realiseringen af "Det gode genoptræningsforløb". Resultaterne og anbefalingerne overgives efter den afsluttende konference den 29. oktober, 2007, til videre administrativ og politisk behandling i Region Syddanmark. side 2

5 2 Indledning og metode 2.1 Indledning Region Syddanmark har i foråret 2006 samarbejdet med Kommunernes Revision A/S (KR) omkring udviklingen af projektet "Det gode genoptræningsforløb". Dette samarbejde resulterede i en ansøgning om midler fra Indenrigs- og Sundhedsministeriets Udviklings- og analysepulje til gennemførelse af projektet. I juli 2006 fik Region Syddanmark positivt tilsagn om tildeling af puljemidler til gennemførelse af nærværende projekt. Region Syddanmark har haft tovholder- og opdragsgiverrollen, og har haft ansvaret for at udvælge og kontakte de personer, der skal indgå i projektets fire faser. KR har haft rollen som procesleder og varetager den praktiske gennemførelse af projektet. På et møde den 3. august 2006 mellem repræsentanter fra Region Syddanmark og KR blev projektets rammer drøftet, ligesom det blev aftalt at udarbejde et kommissorium. Dette kommissorium blev tiltrådt den 17. august 2006 og efterfølgende tilrettet den 10. oktober Der er ligeledes udarbejdet et tillæg til kommissoriet som følge af ændringer i fase 2. Kommissoriet fremgår af bilag "Det gode genoptræningsforløb" - sammenhængen til udviklingen generelt på sundhedsområdet Genoptræningsområdet er ligesom de øvrige områder inden for sundhedsvæsenet under organisatorisk forandring, hvor personalet er ved at omstille sig til nye opgaver og roller som følge af Kommunalreformen. Parallelt hermed foregår der et større udviklingsarbejde i forbindelse med implementeringen af Den Danske KvalitetsModel (DDKM) for Sundhedssektoren, ligesom der er igangsat rigtig mange kvalitetsudviklingsprojekter inden for forskellige områder rundt omkring i landet. Både Kommunalreformen og DDKM har haft indflydelse på "Det gode genoptræningsforløb" både indholds- og metodemæssigt. "Det gode genoptræningsforløb" skal ses som et projekt, der skal understøtte intentionerne i Kommunalreformen om et tættere samarbejde mellem sektorerne, og som et supplement til DDKM. Hermed menes, at både det metodemæssige design og de anvendte begreber i "Det gode genoptræningsforløb" bygger på den samme tankegang, der ligger til grund for DDKM. For eksempel anvendes begrebet "kvalitetsstandarder" i begge projekter, omend især detaljeringsgraden er væsentlig forskellig. Kvalitetstandarderne i DDKM står overfor at skulle implementeres i sundhedsvæsenet, mens kvalitetsstandarderne i "Det gode genoptræningsforløb", er formuleret i generelle vendinger, idet de endnu ikke er behandlet i relevante administrative og politiske fora. Kvalitetsstandarderne i "Det gode genoptræningsforløb" forventes at gennemgå en proces, hvor der administrativt og politisk foreside 3

6 tages en prioritering og konkretisering af standarderne, før der bliver tale om implementering. 2.2 Opbygningen af denne rapport Kapitel 2 beskriver projektets formål og metode Kapitel 3 indeholder de væsentligste resultater og anbefalinger fra projektet, "Det gode genoptræningsforløb" Kapitel 4 indeholder konklusionen på hver af projektets fire faser, herunder en kort beskrivelse af det videre forløb Kapitel 5 indeholder en perspektivering af det videre arbejde med "Det gode genoptræningsforløb" Kapitel 6 indeholder en henvisning til den litteratur, der er anvendt i denne rapport Bilag 1 indeholder kommissoriet med tillæg samt en uddybende beskrivelse af indhold og metode af "Det gode genoptræningsforløb" Bilag 2 indeholder litteraturstudiet (delrapport), der blev gennemført i fase 1 Bilag 3 indeholder implicit audit (delrapport), der blev afholdt i fase 1 Bilag 4 indeholder det afsluttende notat (delrapport), der er udarbejdet på baggrund af fokusgruppeinterviews med patienter og ledelsesrepræsentanter fra regionen, kommuner og praksissektoren (fysioterapeuter) i fase 2 Bilag 5 indeholder de kvalitetsstandarder (delrapport), der er udarbejdet på udviklingsseminaret i fase 3. Af anonymitetshensyn foreligger der ikke referater af patienteinterviewene og interview med ledere i fase 2. Resultaterne af disse interviews er indarbejdet i delrapporten i bilag Formålet med "Det gode genoptræningsforløb" Projektet har overordnet til formål at igangsætte en kvalitetsudviklingsproces i Region Syddanmark inden for genoptræningsområdet, hvori både regionens 6 sygehuse, kommunerne og praksissektoren (fysioterapeuter og læger) i regionen er involveret. Med det udgangspunkt har projektet det konkrete formål at udvikle forslag til modeller og kvalitetsstandarder i forhold til at skabe forudsætninger for: Tværsektoriel sammenhæng i genoptræningsforløb, herunder kvalitetsstandarder. side 4

7 Projektet tager udgangspunkt i tre diagnosegrupper; apopleksi, Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL) og hoftenære brud. Disse tre grupper er blandt andet valgt, fordi de antalsmæssigt udgør forholdsvis store grupper. Det forventes på baggrund heraf, at det vil være muligt at indhente tilstrækkeligt med data og formulere nogle kvalitetsstandarder omkring de tværsektorielle sammenhænge på genoptræningsområdet, som i vidt omfang vil være "universielle". Hermed menes, at de grundliggende strukturer, samarbejdsprocesser og de resultater aktørerne på genoptræningsområdet skal opnå er de samme, uanset der er tale om genoptræning af en apopleksipatient eller en KOLpatient. 2.4 Metode Kvalitetsudviklingsprojektet er opdelt i fire faser: w I fase 1 er der foretaget et litteraturstudium og implicit audit med fagpersoner. Der er udarbejdet delrapporter herom, som fremgår af bilag 2 og 3 w I fase 2 er der gennemført et fokusgruppeinterview med ledelsesrepræsentanter fra regionen, kommunerne og praksissektoren (fysioterapeut) og seks fokusgruppeinterviews med patienter. Resultaterne heraf er indarbejdet i oplægget til udviklingsseminaret i fase 3. w I fase 3 er der gennemført et udviklingsseminar med deltagelse af 77 personer fra region, kommuner og praksissektoren (både fysioterapeuter og læger) og patientforeninger. Oplægget til seminaret fremgår af bilag 4, mens de kvalitetsstandarder, deltagerne udarbejdede på seminaret fremgår af bilag 5. w I fase 4 formidles resultaterne af de tre foregående faser på en afsluttende konference. De to første faser har resulteret i, at der er udarbejdet delrapporter, som fremgår af bilag 2 og 3. Disse bilag og resultaterne af patientinterviewene dannede udgangpunkt for udviklingsseminaret i fase 3. Som oplæg til dette seminar er der udarbejdet en delrapport, som fremgår af bilag 4. Resultaterne af udviklingsseminaret er nærværende rapport, herunder de kvalitetsstandarder deltagerne udarbejdede og som fremgår af bilag 5. I bilag 1 er projektets kommissorium, metode og reflektioner herover nærmere beskrevet Kvalitetsudvikling Kvalitetsudvikling inden for sundhedsvæsenet er kendetegnet ved, at formålet er, at fremme kvaliteten i klinisk praksis i overensstemmelse med resultater opnået i forskning og ved Medicinsk Teknologivurdering (ugeskrift for læger 160/46, 9. november 1998). Det betyder blandt andet, at de metoder og den praksis, der er gældende på side 5

8 genoptræningsområdet, systematisk og målrettet er genstand for en udviklingsproces, der skal fremme kvaliteten af genoptræningen. KR har ved dataindsamlingen i både fase 1 og 2 af "Det gode genoptræningsforløb", lagt vægt på de brede, tværfaglige aspekter, snarere end at dyrke nogle snævre, fagspecifikke elementer ved genoptræningen. Dataindsamlingen kan derfor ikke, i sagens natur, nå samme dybde, som den ville kunne, hvis der havde været tale om et mere fagspecifikt forskningsprojekt Kvalitetsstandard - begrebsafklaring Begrebet kvalitetsstandard skal forstås som et mål for en ønsket kvalitet. Dette kvalitetsmål danner udgangspunktet for en efterfølgende proces, hvor kvalitetsmålene omsættes til konkrete handlinger på sygehusene, i kommunerne og i praksissektoren (fysioterapeuter og læger). Herefter vil der kunne gennemføres en måling og vurdering af, hvorvidt målet er opfyldt. I Den Danske KvalitetsModel er kvalitetsstandarderne udbygget med konkrete indikatorer, hvor det er standarderne, der er genstand for den efterfølgende måling. Kvalitetstandarderne (bilag 5) i "Det gode genoptræningsforløb" er formuleret i overordnede vendinger og uden angivelse af konkrete indikatorer. Dette skal ses i lyset af, at projektet har haft til formål at skabe forudsætninger for tværsektoriel sammenhæng i genoptræningen, snarere end at formulere konkrete, målelige indikatorer. Fokus har således været på at forholde sig til de strukturer, som både skal skabe rammerne for gennemførelsen af "Det gode genoptræningsforløb", og understøtte de processer, der udspiller sig mellem regionen, kommunerne, praksissektoren (fysioterapeuter og læger) og borgeren. Kvalitetstandarderne peger derfor på nogle af de essentielle strukturer og processer, som bør være tilstede, hvis det skal give mening at tale om "Det gode genoptræningsforløb". Kvalitetstandarderne kan altså betragtes som nogle af de forudsætninger, der bør være opfyldt, før genoptræningen har den ønskede kvalitet som regionen, kommunerne og praksissektoren (fysioterapeuter og læger) på et overordnet plan ønsker at præstere. 2.5 Styregruppe og den tværsektorielle forankring af "Det gode genoptræningsforløb" Projekt Det gode genoptræningsforløb er forankret i Styregruppe for Grundaftaler. Styregruppe for grundaftaler består af fem administrative repræsentanter for Region Syddanmark, fem administrative repræsentanter for kommunerne i Region Syddanmark og to repræsentanter for Lægekredsforeningen i Syddanmark. Styregruppen for grundaftale har nedsat en styregruppe for projekt Det gode genoptræningsforløb. Styregruppen for projektet består af: side 6

9 w Birgitte Ebbe Mathiesen, chefkonsulent, Afdelingen for Kommunesamarbejde, Region Syddanmark (formand) w Louise Thule Christensen, sundhedsplanlægger, Kolding Kommune w Dorthe Maagaard, chefterapeut på Kolding og Fredericia Sygehus w Per Friis Madsen, praktiserende fysioterapeut, Middelfart w Brian Errebo-Jensen, konsulent, Afdelingen for Kommunesamarbejde, Region Syddanmark (sekretær) Kommunernes Revision A/S har deltaget i styregruppens møder: w Lars Andersen, konsulent w Kate Maring, specialkonsulent. side 7

10 3 Resultater og anbefalinger for tværsektorielt samarbejde I dette kapitel gengives de væsentligste resultater og anbefalinger, som udspringer af projektets samlede dataindsamling. Dette kapitel sammenstiller derfor også det, der er formuleret som opgaven i kommissoriet (bilag 1) og de resultater og anbefalinger KR er nået frem til på baggrund heraf. Dataindsamlingen har bestået af et litteraturstudium, implicit audit med fagpersoner, fra et fokusgruppeinterview med ledelsesrepræsentanter fra region, kommune og fysioterapeutisk praksis, seks fokusgruppeinterviews med patienter og et udviklingsseminar med repræsentanter fra regionen, kommunerne, praksissektoren (fysioterapeuter og læger) og patientforeninger. Under hvert temaområde er det gengivet, hvilket grundlag resultaterne udspringer af og hvilke anbefalinger disse resultater giver anledning til. Udover de resultater og anbefalinger, der fremgår af dette kapitel, er der i bilag 5 gengivet 20 kvalitetsstandarder, der blev udarbejdet på udviklingsseminaret med 77 praktikere fra sygehuse, kommuner, praksissektoren (fysioterapeuter og læger) og patientforeninger. 3.1 Temaer for udvikling af samarbejdsmodeller I "Det gode genoptræningsforløb" har fokus været på at udvikle forslag til samarbejdsmodeller og kvalitetsstandarder, der skal medvirke til at lette patienternes overgang fra genoptræningen på sygehuset til genoptræningen i kommunerne og fysioterapeuterne i praksissektoren. Dataindsamlingen har, hvad der ikke er så overraskende, peget på mange forskellige temaer og problemområder, som kan gøres til genstand for en fortsat kvalitetsudvikling. Det er derfor også vanskeligt at pege på et eller bare nogle få temaer, som kan betragtes som særligt væsentlige eller afgørende for at samarbejdet omkring genoptræningen kommer til at fungere bedre i morgen end den gør i dag. Det er området for komplekst til. På den anden side synes KR, at vi i processen med indsamlingen af data alligevel kan pege på nogle temaer, som synes at være, om ikke andet, af en ikke uvæsentlig betydning for, at samarbejdet omkring genoptræningen udvikler sig i en gunstig retning. Disse temaer, som er uafhængige af diagnosen, redegøres der for nedenfor. side 8

11 3.1.1 Nedbrydning af de kulturelle barrierer Resultater I litteraturstudiet er det afdækket, at sygehussektoren og den kommunale sektor er præget af forskellige praksisbegreber. Det skyldes i høj grad, at sygehuse og kommuner har forskellige spidskompetencer og derfor er præget af forskellige praksisbegreber. Mens man på sygehusene opererer med et sygdomsorienteret praksisbegreb med fokus på diagnosticering og behandling, har man i kommunerne i højere grad et situations- og samfundsorienteret praksisbegreb, hvor formålet med indsatsen er at støtte brugerne i hverdagslivet, så de kan klare sig så selvstændigt som muligt. Med kommunalreformen får kommunerne en ny opgave på sundhedsområdet. I medfør af Lov om sundhed (sundhedsloven) har kommunerne nu myndighedsansvaret for at yde vederlagsfri genoptræning til patienter, som har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning efter udskrivning fra sygehus. Myndighedsansvaret omfatter al træning både genoptræning og vedligeholdelsestræning bortset fra træning der ydes af regioner under indlæggelse i sygehusvæsenet samt den vederlagsfrie fysioterapi. Bopælskommunen er den enkelte borgers indgang til hovedparten af alle træningstilbud på sundheds- og socialområdet. Hermed skabes grundlaget for, at den enkelte kommune kan tilrettelægge og tilbyde borgerne sammenhængende og effektive genoptræningstilbud. Den enkelte borgers eventuelle behov for både genoptræning og efterfølgende vedligeholdelsestræning kan tilrettelægges, så borgeren oplever sammenhæng og kontinuitet i de forskellige træningstilbud. Endvidere skabes der mulighed for at sikre, at træningsindsatsen over for den enkelte borger bliver tilrettelagt i sammenhæng med kommunens andre tilbud på det samlede rehabiliteringsområde med henblik på, at borgerne tilbydes koordinerede ydelser og sammenhængende forløb. Dermed forsøges det reelt også at bryde de kulturelle barrierer ned. På baggrund af erfaringerne fra dataindsamlingen er det KR's indtryk, at der på praksisniveauet - det vil sige terapeuterne imellem - er en interesse i at medvirke til at få samarbejdet til at fungere bedre. På blandt andet udviklingsseminaret blev der efterlyst initiativer til at øge vidensdelingen, både i forhold til at opnå større indsigt i, hvordan organiseringen på henholdsvis sygehuset og i kommunen øver indflydelse på mulighederne for at løse genoptæningsopgaven ud fra de faglige kvalitetsstandarder, der er gældende, samt i forhold til at fagpersonalet i de to sektorer har mulighed for at "trække" på hinandens viden. I de kvalitetsstandarder, der blev formuleret på udviklingsseminaret er der identificeret et par temaer, som kan være med til at øge vidensdelingen og dermed også være med til at bryde barriererne ned. side 9

12 Anbefalinger Jobrotationsordninger For det første kunne der etableres jobrotationsordninger, hvor terapeuterne har mulighed for at komme i "praktik" hos hinanden. En sådan ordning vil være med til at øge kendskabet til hinandens organisering, kultur og arbejdsopgaver. Samtidig kan de skabe større indsigt i, hvordan den praktiske koordinering af genoptræningen foregår i hver sektor. En sådan ordning vil derfor også kunne lette koordineringsbehovet mellem de to sektorer. Hvis der etableres koordinatorfunktioner på sygehusene og i kommunerne som beskrevet nedenfor, kunne det være oplagt, at jobrotationsordningen blev afprøvet på netop koordinatorerne. Øget anvendelse af telemedicin og andre it-løsninger For det andet er der efterlyst telemedicinske løsninger til at lette vidensdelingen og supervisionen generelt. Et af de steder, hvor behovet er tydeligst, er mellem sygehusene og mellem sygehusene og kommunerne. Den specialiserede viden, der er tilgængelig på de større sygehuse, efterspørger de mindre sygehuse og kommunerne. Fælles faglig udvikling For det tredje er det vigtigt, at der arbejdes med at udvikle fælles forståelse af forløb, værdier, mål, ord og begreber. Dannelsen af netværk og fælles efter- og videreuddannelse af medarbejdere fra de to sektorer vil være med til at fremme den fælles forståelse og generelt være med til at øge videndelingen Koordinatorfunktionen bør styrkes Resultater Særligt patientinterviewene, men også litteraturstudiet og audit, efterlod det indtryk, at både sygehuse og kommunerne har en væsentlig udfordring i forhold til at få etableret eller styrket den koordinerende funktion således, at genoptræningsforløbet opleves som sammenhængende. Koordineringsbehovet synes især at være stort ved overgangen fra sygehus til kommune og fra kommune til fysioterapeutisk praksis. Litteraturstudiet har vist, at der har været afprøvet mange forskellige modeller og metoder i forhold til at forbedre samarbejdet mellem sygehus, kommune og praksissektoren (fysioterapeuter og læger). Der er forsat behov for at have fokus på denne funktion. side 10

13 Det er således vurderingen, at realiseringen af flere af de kvalitetsstandarder, der er formuleret i bilag 5, forudsætter, at der etableres en eller anden form for koordinatorfunktion, som i praksis skal være med til at implementere kvalitetsstandarderne. Dette er uafhængigt af diagnose. Det konkrete opgaveindhold af koordinatorfunktionen er delvist bestemt af, hvor alvorlig lidelsen er for den enkelte borger. Koordineringsbehovet er naturligvis større for en apopleksipatient med alvorlig halvsidig lammelser end det er for en apopleksipatient med en mindre nedsat bevægelighed i højre tommelfinger. Sidstnævnte vil kunne "nøjes" med at få tilknyttet en fast kontaktperson under indlæggelsen på sygehuset, mens koordineringsbehovet for den første vil være langt mere omfattende og langvarigt. Anbefalinger Koordinatorfunktionen på sygehuset Dataindsamlingen viste, at det allerede i forbindelse med indlæggelsen bør afgøres, hvorvidt der er behov for at tilknytte en egentlig koordinator. Koordinatorfunktionen kan bestå i, at w terapeuten med udgangspunkt i den lægelige vurdering og i samarbejde med patienten og lægen udarbejder en genoptræningsplan, som er baseret på målinger af patientens funktionsniveau. Som minimum er det foreslået, at funktionsmålingerne foretages i forbindelse med indlæggelsen og igen ved udskrivningen w det sikres, at genoptræningen på sygehuset udføres af personale med kompetencer inden for den specifikke diagnose, for eksempel apopleksi w sikre, at patientens pårørende er orienteret og informeret om konsekvenserne af eventuelle funktionsnedsættelser, forløbet af genoptræningen med videre w kommunen orienteres om patientens indlæggelse, forventet udskrivningstidspunkt, behov for ambulant genoptræning og eventuelle funktionsnedsættelser (for eksempel med udgangspunkt i genoptræningsplanen) w vejlede patienten om mulighederne for at deltage i særlige rehabiliteringsforløb. Koordinatorfunktionen i kommunerne Koordinatorfunktionen i kommunalt regi kan bestå i at w være bindeleddet/kontaktperson til sygehuset herunder sikre, at det inden udskrivningen er afklaret om der er behov for, at der i borgerens hjem foretages side 11

14 boligændringer w det sikres, at genoptræningen i kommunen udføres af personale med kompetencer inden for den specifikke diagnose, for eksempel apopleksi w sørge for at formidle kontakten til relevante serviceafdelinger eller funktioner, for eksempel hjælpemiddelafdelingen, socialrådgivere eller hjemmeplejen w vurdere behovet for kontakt til patientens egen læge w har viden om de tilbud kommunen stiller til rådighed for den pågældende patientgruppe, herunder mulighederne for, at borgeren kan deltage i netværk w har viden om træningstilbud uden for kommunalt regi, som borgeren vurderes at kunne profitere af - for eksempel i praksissektoren (fysioterapeuter). Ovenstående indhold af koordinatorfunktionen på sygehuset og i kommunerne vil kræve, at nogle grundlæggende strukturer, kulturer og samarbejdsprocesser ændres med det formål at skabe helhed i genoptræningsforløbet. Genoptræningsplanens form og indhold evalueres Det anbefales endvidere, at genoptræningsplanen gennemgår en evaluering med henblik på at skabe helhed i genoptræningsforløbet. Hermed menes, at en genoptræningsplan i højere grad end i dag bør angive borgerens funktionsniveau, for eksempel ud fra målinger. Desuden kan genoptræningsplanen indeholde forslag til, hvad der er mest hensigtsmæssigt borgeren kan træne med den udførende terapeut. Herudover anbefales det ligeledes, at det indgår i evalueringen, at undersøge hvem der mest hensigtsmæssigt udfylder genoptræningsplanen Tværfagligheden bør styrkes Resultater Et tredje gennemgående tema handler om, at der er behov for at øge den tværfaglige indsats og koordinering omkring rehabiliteringen. Af litteraturstudiet fremgik det, at der er et stort forebyggelsespotentiale, hvis de praktiserende læger er opmærksomme på sygdommen på et tidligt tidspunkt i sygdomsforløbet. Dette kan for eksempel ske ved at der foretages lungefunktionsmålinger eller systematiske faldudredninger. Det fremgik ligeledes af patientinterviewene, at der i en del af genoptræningsforløbene var behov for at involvere andre faggrupper end blot terapeuter. Der blev her især tænkt på talepædagoger til apopleksipatienter, diætister, psykologer og socialrådgivere. side 12

15 Anbefaling Dataindsamlingen giver ligeledes anledning til diskussioner om, hvordan det i højere grad kan sikres, at der i genoptræningen indgår de relevante faglige kompetencer. Selvom der ikke kom noget entydigt svar herpå, ligger det dog implicit i kvalitetsstandarderne, at en øget anvendelse af funktionsmålinger og en opkvalificering af genoptræningsplanerne vil medvirke til at synliggøre behovet for at involvere et bredere spekter af faglige kompetencer. De praktiserende læger vurderes ligeledes at have en central rolle i den tværfaglige indsats, blandt andet i forhold til den forebyggende indsats. Det anbefales derfor, at der i den fremtidige udvikling af genoptræningsområdet tages højde herfor Motivationsfremmende aktiviteter Resultater For at fastholde effekten af den genoptræning, som borgeren har gennemgået, kan især kronikergruppen have behov for træning ud over det, der traditionelt tilbydes. For eksempel har apopleksipatienter og KOL-patienter brug for livslang træning. Samtidig fremgår det af litteraturstudiet, at der er evidens for, at en kontinuerlig vedligeholdelsestræning er med til at forbedre borgerens livskvalitet og dermed også er med til at forebygge genindlæggelser. Det er dog erfaringen fra blandt andet patientinterviewene, at hvis nogle grupper af borgere ikke har adgang til at deltage i opfølgende træning uden for hjemmet, så får de ikke trænet i det omfang, det er blevet anbefalet af terapeuterne. Borgerne har direkte i interviewene givet udtryk for, at den forpligtigelse, der ligger i at være en del af et træningsfællesskab, er det ekstra "spark", der skal til. Problemet for disse patientgrupper er primært, at der enten ikke findes tilbud, hvor de kan træne, at de ikke har mulighed for at transportere sig til træningsstedet - dette gælder især for gruppen af KOL-patienter - eller, at de ikke har råd til at deltage i de tilbud, der er tilgængelige i for eksempel praksissektoren (fysioterapeuter). Anbefaling Det anbefales derfor, at kommunerne medvirker til at danne netværk for borgere med følger efter apopleksi og KOL, så man ad den vej kan være med til at motivere borgerne til at fortsætte træningen. Sådanne netværk fordrer træningsfaciliteter, primært i form af lokaler, træningsudstyr og eventuelt en terapeut til at sætte træningen i gang. Ud over den umiddelbare gevinst, der er ved, at borgeren vedligeholder sit fysiske funktionsniveau, får borgerne ogside 13

16 så opfyldt et behov for socialt samvær med ligesindede - et behov som både apopleksipatienter og især KOL-patienter har givet udtryk for er overordentlig vigtigt. Det er i den forbindelse vigtigt at være opmærksomme på at informere om den vederlagsfri fysioterapi i den vedligeholdende træning af for eksempel apopleksi- og KOL-patienter. 3.2 Kvalitetsstandarder På baggrund af udviklingsseminaret i fase 3 er der udarbejdet 20 kvalitetsstandarder. Disse fremgår af bilag 5. Resultater Kvalitetsstandarderne omhandler både nogle generelle og organisatoriske temaer, der går på tværs af diagnoser og nogle standarder, der er knyttet direkte op på den enkelte diagnose. Dog er der ikke nogle standarder for gruppen med KOL-patienter, idet de standarder der blev formuleret på udviklingsseminaret er indeholdt i de fire temaer, som er beskrevet i afsnit 3.1. Formålet med standarderne er at angive nogle temaer som regionen, kommunerne og praksissektoren kan arbejde videre med, efter at de har været behandlet i relevante politiske fora. Standarderne peger blandt andet på, at w den forebyggende indsats i regionen, kommunerne og i praksissektoren styrkes, ved for eksempel at styrke arbejdet med sundhedsprofiler og styrke indsatsen for at opfange potentielle borgere i risikogrupperne for eksempel KOL w patientuddannelsen af borgere med kroniske lidelser øges, således at de i højere grad bliver i stand til at tage vare på deres ændrede livssituation w der foretages en terapeutisk screening af apopleksipatienter, blandt andet ved at foretage funktionsmålinger, således at den efterfølgende genoptræning kan doseres herefter w apopleksipatienternes kognitive funktionsevne vurderes, herunder en vurdering af, hvilke konsekvenser hændelsen har for patientens livsudfoldelse i almindelighed w apopleksipatienters bolig skal ved udskrivningen være forberedt på de begrænsninger i funktionsevnen som borgeren har som følge af sygdommen w apopleksipatienter får tilknyttet en fast kontaktperson i hele genoptræningsforløbet w patienter med hoftenære brud får tilbudt bløddelsbehandling, i det omfang det er en forudsætning for, at borgeren kan profitere af genoptræningen side 14

17 w der som led i den forebyggende indsats foretages systematisk faldudredning for borgere over 65 år. Anbefaling Det anbefales på baggrund af de udarbejdede kvalitetsstandarder, at regionen, kommunerne og praksissektoren (fysioterapeuter og læger) inddrager kvalitetsstanderne i det videre udviklingsarbejde på genoptræningsområdet. side 15

18 4 Konklusion - "Det gode genoptræningsforløb" I dette kapitel konkluderes der på opgaven, som den er formuleret i kommissoriet og de resultater, som projektet om "Det gode genoptræningsforløb" er nået frem til. Projektet har overordnet til formål at igangsætte en kvalitetsudviklingsproces i Region Syddanmark inden for genoptræningsområdet, hvori både regionens 6 sygehuse, kommunerne og praksissektoren (fysioterapeuter og læger) i regionen er involveret. Med det udgangspunkt har projektet det konkrete formål at udvikle forslag til modeller og kvalitetsstandarder i forhold til at skabe forudsætninger for: Tværsektoriel sammenhæng i genoptræningsforløb, herunder kvalitetsstandarder. Der er med udgangspunkt i et udviklingsseminar med fagpersoner fra sygehuse, kommuner og praksissektoren (fysioterapeuter og læger), udarbejdet 20 kvalitetsstandarder (bilag 5), som ligeledes sætter fokus på nogle af de konkrete forhold eller temaer, som region, kommune og praksissektoren kan arbejde videre med for at styrke den tværsektorielle sammenhæng i genoptræningsforløbene. I projektet er der peget på fire temaer, som på baggrund af den gennemførte dataindsamling anses som væsentlige forudsætninger for, at den tværsektorielle sammenhæng i genoptræningen forbedres. Disse temaer er, som beskrevet i kapitel 3, at der bør iværksættes tiltag til, at w nedbryde de kulturelle barrierer for at lette overgangen mellem sektorerne w styrke koordinatorfunktionen på sygehusene og i kommunerne w styrke den tværfaglige genoptræning omkring den enkelte borger w fremme borgerens motivation til at fastholde træningsintensiteten. Det er KR's, at den proces, der har været gennemført og som er karakteriseret ved en høj grad af involvering af mange forskellige faggrupper i sundhedssektoren, har været med til at skabe ejerskab til resultaterne og anbefalingerne i "Det gode genoptræningsforløb". Det er derfor også vurderingen, at der er etableret et godt udgangspunkt for at fortsætte den kvalitetsudviklingsproces, som projektet har været med til at sætte i gang. side 16

19 5 Perspektivering Kvalitetsstandarderne i "Det gode genoptræningsforløb" har endnu ikke været forelagt relevante administrative og politiske fora. Dette forventes at ske efter konferencen den 29. oktober Når kvalitetsstandarderne har været politisk behandlet, vurderet og prioriteret, skal de omsættes til konkrete handlinger i en dialog mellem sygehuse, kommuner og praksissektoren (fysioterapeuter og læger). Dette vil formentlig ske som led arbejdet med sundhedsaftalerne. Herefter vil implementeringen af kvalitetsstandarderne i "Det gode genoptræningsforløb" kunne ske. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) offentliggjorde i april, 2007, et udkast til kvalitetsstandarder for sygehusene og der er igangsat et pilotprojekt i ni kommuner, som ligeledes skal tilvejebringe forslag til kvalitetsstandarder og indikatorer inden for det kommunale sundhedsvæsen. Begge projekter er udarbejdet efter Den Danske Kvalitetsmodel. Det er meningen, at de standarder og indikatorer, der fremgår af IKAS udkast skal omsættes på de lokale sygehuse og i kommunerne til særlige procedurer og konkrete metoder for, hvordan kvalitetsstandarderne skal operationaliseres. Arbejdet med "Det gode genoptræningsforløb" skal derfor også ses i sammenhæng med dette arbejde. Udover de nationale kvalitetsudviklingsprojekter er der også i regionen igangsat andre udviklingsprojekter, som i større eller mindre grad omhandler genoptræning. For eksempel er der igangsat et tværsektorielt projekt mellem Fredericia og Kolding Sygehus og Fredericia og Kolding Kommuner om "kvalitet og sammenhæng i genoptræningen af den ældre medicinske patient". Der forestår en betydelig opgave med at koordinere og prioritere den regionale indsats, med lokale og ikke mindst nationale initiativer, på genoptræningsområdet. Rapporten "Det gode genoptræningsforløb" og anbefalingerne ti implementeringen fra konferencen den 29. oktober, 2007, videregives hermed til videre administrativ og politisk behandling i Region Syddanmark. Det er op til den politiske og administrative ledelse at tage beslutninger og prioritere indsatsen og tildelingen af ressourcer på genoptræningsområdet. side 17

20 6 Litteraturhenvisning Den litteratur, der er anvendt i denne rapport fremgår af litteraturstudiet, bilag 2, s side 18

21 KR Rådgivning - en del af Kommunernes Revision A/S Bilag 1 Kommissorium for gennemførelse af projektet "Det gode genoptræningsforløb" Den 17. august 2006 Tilrettet pr. 10. oktober 2006 Tillæg 1 - ændringer vedr. fase 2, den. 8. august 2007 Tillæg 2 - uddybende om metode og indhold, den 5. september 2007

22 Indholdsfortegnelse Indledning Side 3 Formål Side 3 Forudsætninger og afgrænsninger Organisering Side 7 Honorar Side 8 Afslutning Side 8 Tillæg 1 - ændringer vedr. fase Side 8 Tillæg 2 - uddybende om metode og indhold Side 9 Side 10 side 2

23 Indledning Region Syddanmark (RSD) har i foråret 2006 samarbejdet med Kommunernes Revision (KR) omkring udviklingen af projektet "Det gode genoptræningsforløb". Dette samarbejde resulterede i en ansøgning om midler fra Indenrigs- og Sundhedsministeriets Udviklings- og analysepulje til gennemførelse af projektet. I juli 2006 fik Region Syddanmark positivt tilsagn om tildeling af puljemidler til gennemførelse af det skitserede projekt. RSD er tovholder og opdragsgiver, hvor KR har rollen som procesleder og varetager den praktiske gennemførelse af projektet. På et møde d. 3. august 2006 mellem RSD og KR blev projektets rammer drøftet, ligesom det blev aftalt at udarbejde nærværende kommissorium. På baggrund af disse drøftelser har KR udarbejdet dette kommissorium for samarbejdet mellem RSD og KR omkring projektet "Det gode genoptræningsforløb". Formål Projektet har overordnet til formål at igangsætte en kvalitetsudviklingsproces i Region Syddanmark inden for genoptræningsområdet, hvori både regionens 6 sygehuse, et antal kommuner og praksissektoren i regionen er involveret. Med det udgangspunkt har projektet det konkrete formål at udvikle forslag til konkrete modeller og standarder herfor i forhold til at skabe forudsætninger for: w Tværsektoriel sammenhæng i genoptræningsforløb, herunder kvalitetsstandarder herfor. side 3

24 Indhold Projektet har fire faser: Fase 1 og 2 omfatter indsamling og bearbejdning af hidtidige erfaringer med tværsektorielt samarbejde inden for genoptræningsområdet. Fase 3 tager afsæt i resultaterne fra de to første faser i projektet, og omfatter udvikling af konkrete modeller for nye samarbejdsformer i forhold til at skabe kontinuitet i overgangen fra udskrivning til genoptræning, samt udvikling af kvalitetsstandarder herfor. Fase 4 omfatter formidling af projektets resultater, som både bliver beskrevet i en afsluttende rapport og fremlagt på en afsluttende konference. Nedenfor er indholdet og arbejdsmetoderne i de fire faser nærmere beskrevet. Fase 1: Erfaringer med samarbejde inden for genoptræningsområdet Formål Formålet med fase 1 er på baggrund af hidtidige erfaringer med genoptræning at udvikle forslag til samarbejdsmodeller og standarder herfor, som sikrer sammenhæng i forhold til at kunne anvende best practice i selve genoptræningsforløbet. Arbejdsmetode Litteraturstudier og implicit audit. Litteraturstudiet består i, at foreliggende litteratur på området gennemgås med henblik på en afdækning af erfaringer og/eller evidens i forhold til ambulant genoptræning for patienter inden for de tre diagnosegrupper. Implicit audit består i, at fagpersoner fra regionens sygehuse, kommunerne samt repræsentanter for regionens praktiserende fysioterapeuter finder en fælles kollegial side 4

25 og faglig forståelse af, hvad der kan opfattes som best practice i samarbejdet i det tværsektorielle genoptræningsforløb inden for de udvalgte diagnosegrupper. KR står for den praktiske udførelse af litteraturstudiet, RSD er behjælpelig med sparring i forhold til litteraturstudiet. RSD står for udvælgelsen af fagpersoner fra regionens sygehuse, kommunerne samt repræsentanter for regionens praktiserende fysioterapeuter, som vil deltage i den implicitte audit. KR står for planlægningen og deltager med procesbistand i den implicitte audit i samarbejde med Kvalitetsafdelingen, Region Syddanmark og repræsentanter for kommunerne på kvalitetsområdet. KR står for udarbejdelse af delrapporten med resultaterne fra fase 1. RSD bistår med sparring. Resultat Fase 1 resulterer i en delrapport med forslag til samarbejdsmodeller og standarder herfor, som sikrer sammenhæng i forhold til at kunne anvende, best practice i genoptræning af patienter med KOL, hoftenære brud og apopleksi. Fase 2: Patienternes erfaringer Formål Formålet med fase 2 er at undersøge patienternes egne vurderinger af genoptræningsforløbet med henblik på at beskrive forhold under hele patientforløbet, der virker fremmende eller virker som en barriere for overgangen mellem udskrivning fra sygehus og ambulant genoptræning. Arbejdsmetode En kvantitativ spørgeskemaundersøgelse med et kvalitativt supplement, bestående af enkeltinterview med tidligere patienter. Spørgeskemaundersøgelsen kommer til at omfatte et tilfældigt udvalgt, repræsentativt udsnit af borgere (bopæl i Region Syddanmark), der har været indlagt på regionens sygehuse til behandling for KOL, hoftenære brud, eller apopleksi, og som efter udskrivning har modtaget ambulant genoptræning: Enten i kommuner, hvor der er en samarbejdsaftale om genoptræning med amtet eller efter sygehusets henvisning hos praktiserende fysioterapeut. side 5

26 Interviewrunden kommer til at bestå af enkeltinterview med omkring tidligere patienter, der bliver udvalgt efter samme kriterier, som deltagerne i spørgeskemaundersøgelsen. Det sikres dog ved udvælgelsen, at den samme borger ikke skal deltage både i spørgeskemaundersøgelsen og interviewrunden. KR står for den praktiske udførelse af såvel spørgeskemaundersøgelse som interviewrunden samt udarbejdelsen af en delrapport. RSD er behjælpelig med sparring i forhold til spørgeskema og delrapport samt fremfindelsen af respondenter til spørgeskemaundersøgelsen samt interviewpersoner. Endelig er det RSD, der står for udsendelsen af spørgeskemaer. Resultat Fase 2 resulterer i en delrapport med resultaterne af spørgeskemaundersøgelsen og interviewrunden, herunder en beskrivelse af forhold under hele patientforløbet, der virker fremmende eller virker som en barriere for overgangen mellem udskrivnings- og genoptræningsforløbet. Fase 3: Forslag til samarbejdsmodeller for tværsektorielle genoptræningsforløb, samt kvalitetsstandarder Formål Formålet med fase 3 er at udvikle forslag til konkrete modeller for nye samarbejdsformer og kvalitetsstandarder i forhold til at skabe sammenhæng i overgangen fra udskrivning fra sygehus og til ambulant genoptræning. Arbejdsmetode Fagpersoner fra de 6 terapienheder i Region Syddanmark, fra de 22 kommuner i regionen, praksissektoren, herunder praktiserende fysioterapeuter samt repræsentanter fra relevante patientforeninger, f.eks. Lungeforeningen og Hjernesagen, skal på et 2-dages udviklingsseminar nå frem til forslag om konkrete nye samarbejdsformer mellem sygehuse, kommuner og praksissektoren, samt forslag til standarder for: samarbejdet i relevante faser af det samlede patientforløb, herunder 1) kommunikation, 2) koordination 3) kontinuitet, 4) udskrivning. Udviklingsseminaret kommer til at bygge på resultaterne fra fase 1 og 2, navnlig brugerundersøgelsen samt eventuelt yderligere på indlæg fra en indbudt ekspert på området. KR står for planlægningen af det faglige indhold via sparring med Region Syddanside 6

27 mark, gennemførelsen af udviklingsseminaret samt udarbejdelsen af en delrapport. Region Syddanmark står for den praktiske planlægning af seminaret, herunder booking af lokaler, hotel, teknisk udstyr og forplejning samt udsendelse af indbydelser. Resultat Fase 3 resulterer i delrapport med forslag til konkrete modeller for nye samarbejdsformer og kvalitetsstandarder i forhold til at skabe sammenhæng i overgangen fra udskrivning fra sygehus til ambulant genoptræning.. Fase 4: Resultatformidling Formålet med fase 4 er at formidle projektets resultater internt i Region Syddanmark: Til de 22 kommuner, regionens 6 terapienheder og andre relevante sygehusafdelinger samt praksissektoren. Derfor vil projektets resultater både blive beskrevet i: 1. En afsluttende rapport og udsendt til ovennævnte interessenter 2. Blive fremlagt på en afsluttende konference. KR udarbejder den endelige rapport mens Region Syddanmark yder sparring og står for trykning af rapporten. Konferencen er regionens og Region Syddanmark står for den praktiske planlægning og afholdelse af konferencen. KR giver sparring omkring det faglige indhold på konferencen. Forudsætninger og afgrænsninger Projektet er afgrænset til at omfatte den ambulante genoptræning inden for følgende diagnosegrupper: w KOL w Hoftenære brud w Apopleksi side 7

28 Diagnosegrupperne er valgt, fordi det er store diagnosegrupper, som har væsentlig betydning i både behandlings- genoptrænings- og rehabiliteringsforløb. Der er ofte tale om forholdsvis langvarige patientforløb, som går på tværs af sektorerne, inddragende både sygehussektor, den kommunale sektor og praksissektoren. Diagnosegrupperne inddrager forskellige specialer på sygehusene, og omfatter patienter både i det akutte og kroniske stadie. Organisering Projektet gennemføres inden for rammerne af den eksisterende organisation i de fire amter og Afdelingen for Kommunesamarbejde, Region Syddanmark, Kvalitetsafdelingen, Region Syddanmark samt repræsentanter for kommunerne. Det etableres en styregruppe med repræsentanter for kommunerne, Region Syddanmark og en repræsentant for de praktiserende fysioterapeuter i regionen. Honorar Opgaven løses til en fast pris på kr. xx eksklusiv moms, men inklusive alle øvrige omkostninger, herunder rejseudgifter. RSD betaler alle øvrige omkostninger relateret til projektet såsom afholdelse af konference og udviklingsseminar, trykning og udsendelse af materialer m.v. Afslutning KR har med dette tilbud præsenteret vores forslag til gennemførelse af projektet "Det gode genoptræningsforløb" i samarbejde med Region Syddanmark. Såfremt der er spørgsmål til det konkrete indhold i vores tilbud eller gerne vil høre mere om forskellige muligheder for at justere eller supplere tilbuddet, er I meget velkomne til at kontakte os. Århus, den 17. august 2006 side 8

29 Tillæg 1 - ændringer vedr. fase 2 Der har I forbindelse med gennemførelsen af Fase 2 været foretaget ændringer i den anvendte metode. Disse metodeændringer har været forelagt bevillingsmyndigheden, som ligeledes har godkendt ændringerne. Nedenfor er ændringerne beskrevet. Fase 2 Formål Formålet med fase 2 er stadig det samme, hvorfor der henvises til beskrivelsen i det oprindelige kommissorium. Arbejdsmetode Der gennemføres tolv fokusgruppeinterviews med patienter fra de tre diagnosegrupper. Interviewene fordeles med fire interview fra hver gruppe, og interviewene fordeles blandt regionens sygehuse, således at hele regionen så vidt muligt repræsenteres. Herudover gennemføres der et fokusgruppeinterview med ledelsesrepræsentanter fra regionen og regionens kommuner samt praksissektoren. Det er Region Syddanmark, der forestår det praktiske arbejde med at indkalde patienterne til interviewene, reservere mødelokaler m.v. Det er KR A/S konsulenter, der gennemfører interviewene. I praksis viste det sig ikke muligt at gennemføre 12 patientinterviews inden for den givne tidsramme. Dette skyldes både problemer med at fremskaffe patientdata fra alle sygehusenes it-systemer, og at der var et stort frafald blandt de tilskrevne patienter. Det var derfor kun muligt at skaffe patienter nok til seks interview med tre til otte patienter og pårørende. Interviewene fordelte sig på w Tre interviews af apopleksipatienter på Sydvestjysk Sygehus, Kolding og Fredericia sygehus og Odense Universitetshospital w To interviews af KOL-patienter på Sydvestjysk sygehus og Kolding og Fredericia sygehus w Et interview af patienter med hoftenære brud på Odense Universitetshospital. side 9

30 Tillæg 2 - uddybende om metode og indhold Indhold af "Det gode genoptræningsforløb" Indholdet af projektet om "Det gode genoptræningsforløb", som består af fire faser, er beskrevet i dette afsnit i meget kort form - for uddybende beskrivelse henvises til bilag 1 i nærværende rapport. Fase 1 - erfaringer med samarbejde inden for genoptræningsområdet I fase 1 kortlægges de eksisterende erfaringer med samarbejdet inden for genoptræningsområdet. Fase 2 - patienternes erfaringer I fase 2 undersøges patienternes erfaringer med genoptræningsforløb med henblik på at beskrive forhold under hele genoptræningsforløbet, der virker fremmende eller hæmmende for overgangen mellem udskrivning fra sygehus til ambulant genoptræning. Fase 3 - samarbejdsmodeller for tværsektorielle genoptræningsforløb og kvalitetsstandarder Med udgangspunkt i resultaterne fra fase 1 og 2 udarbejdes forslag til konkrete modeller for samarbejdsformer og kvalitetsstandarder i forhold til at skabe sammenhæng i overgangen mellem sygehus og ambulant træning i kommunerne og almen praksis. Fase 4 - resultatformidling I denne fase formidles resultaterne af de tre foregående faser til regionens sygehuse, kommunerne, praksissektoren og øvrige interessenter. Tidsplanen I forbindelse med godkendelsen af kommissoriet blev der udarbejdet en detaljeret tidsplan for gennemførelsen af projektet. Selvom der har været nogle væsentlige metodeændringer undervejs i projektet, er denne overordnede tidsplan overholdt. side 10