Personlighedsforstyrrelser

Transkript

1 Personlighedsforstyrrelser Tiltrædelsesforelæsning 29. august 2014 Erik Simonsen Professor, ph.d., dr.h.c. Institut for Klinisk medicin, Københavns Universitet Forskningschef, overlæge, Psykiatrisk Forskningsenhed, Region Sjælland 10 hyppigst anvendte diagnoser i Danmark (aktions- og hoveddiagnose) paranoid skizofreni 10.2 psykisk lidelse forårsaget af alkohol 43.2 tilpasningsreaktion 60.3 emotionel ustabil personlighedsstruktur 32.1 depressiv enkelepisode, moderat grad 60.9 ændret personlighedsstruktur, uspecificeret 33.1 periodisk depression, moderat grad 43.9 belastningsreaktion, uspecificeret 20.9 skizofreni, forløb ubestemt 99.9 psykisk lidelse, uspecificeret Munk-Jørgensen P et al.: World Psychiatry 2010;9:

2 Institut for Personlighedsteori og Psykopatologi (IPTP) October 2014 issue The Studies of Personality Disorders Past, Present, and Future In recognition of ISSPD s 25th Anniversary 2013 (Ronningstam, Simonsen, Oldham, Maffei, Gunderson, Chanen & Millon) Current trends in research and clinical issues in the study of personality and its disorders A survey of the presentations at the ISSPD Anniversary 2013 Copenhagen Congress (Simonsen, Sørensen & Pedersen) 2

3 Personlighedsforstyrrelse - definition WHO: ICD-10 og APA: DSM-5 Vedvarende mønstre for adfærd og oplevelsesmåde som afviger fra det i kultursammenhæng forventede mindst 2 af 4: erkendelse/holdning (DSM-5: måder at forstå selv og andre på) følelsesliv (DSM-5: omfang, intensitet, labilitet) impulskontrol og behovstilfredsstillelse interpersonelle forhold Gennemgribende unuanceret, utilpasset, uhensigtsmæssig Går ud over patienten selv eller omgivelserne (DSM 5: klinisk signifikant og funktionsnedsættelse) Stabile over tid og lang varighed Ikke en følge af fysisk sygdom/anden psykisk lidelse/skade/stoffer Personlighed og psykopatologi Personlighed udgør diatese til at forstå alle former for psykopatologi (Tyrer, 2005) Personlighed har relation til arten af og alvorlighed af psykiatriske symptomer (Westen, Gabbard, Blogov, 2006) og er blandet op med psykiatriske lidelser i al almindelighed (Krueger, 2005) Personlighed er en buffer og beskytter i svære tider, men også en sårbarhedsfaktor i forhold til episodiske og langvarig psykiatriske lidelser (Grilo & McGlashan, 2009) 3

4 Historie - den korte version - 4. f. Kr Hippokrates: De 4 temperamenter Pinel: Mania sans delire 1913 Freud: The character types Kraepelin: Morbid personalites Allport: Personality traits Schneider: Psychopathic personalities Den nyere historie!? Otto Kernberg Theodore Millon John Liveslev Peter Fonagy? John Gunderson Marsha Linehan Svenn Torgersen Larry Siever 4

5 Paradigmeskiftet i klassifikation: DSM-III (1980) AXIS IV Psychosocial Stressor Axis II Personality Disorder Axis I Clinical Syndrome (Anxiety, Dysthymia = Fever, Cough) (Borderline, Histrionic = Immune System) (Marital, Economic = Infectious Agents) Personlighedsforstyrrelser i ICD og DSM ICD-10 DSM-IV og DSM 5 Paranoid personlighedsstruktur Paranoid personlighedsforstyrrelse Skizoid personlighedsstruktur Skizoid personlighedsforstyrrelse Skizotypisk sindslidelse (under F2: Psykoser mv.) Skizotypal personlighedsforstyrrelse Dyssocial personlighedsstruktur Emotionel ustabil personlighedsstruktur, impulsiv type Emotionel ustabil personlighedsstruktur, borderline type Histrionisk personlighedsstruktur Dependent personlighedsstruktur Tvangspræget personlighedsstruktur Ængstelig personlighedsstruktur Anden specifik forstyrrelse af personlighedsstruktur Antisocial personlighedsforstyrrelse Borderline personlighedsforstyrrelse Histrionisk personlighedsforstyrrelse Dependent personlighedsforstyrrelse Obsessiv-kompulsiv personlighedsforstyrrelse Evasiv personlighedsforstyrrelse Narcissistisk personlighedsforstyrrelse Forstyrret personlighedsstruktur, uspecificeret Personlighedsforstyrrelse NOS 5

6 Fordeling (%) af aktionsdiagnoser Personlighedsforstyrrelser (prævalens) Skizotypisk Paranoid Schizoid Dyssocial Emotionel ustabil Histrionisk Tvangspræget Ængstelig Dependent Anden specifik Uspecificeret Blandet type Ændring 17,5%, n= %, n= ,1%, n= (n=9217) 2000 (n=8372) 2006 (n=8455) Pedersen L & Simonsen E, 2014 Prævalensstudier befolkning (n=49,611) Personlighedsforstyrrelser Median Paranoid 1.7 Schizoid 0.9 Schizotypal 0.9 Antisocial 1.1 Borderline 1.6 Histrionic 1.5 Narcissistic 0.5 Avoidant 1.7 Dependent 0.7 Obsessive-Compulsive 2.1 Passive-Aggressive 1.7 Self-Defeating 0.4 Sadistic 0.1 Any PD 10.3 Torgersen,

7 Estimated life expectancy at birth of patients with personality disorder Marcella Fok et al. Journal of Psychosom Research 2012; 73(2): Labor force attachment preliminary findings Emotional unstable personality disorder diagnosed first time admitted to psychiatric hospital During Labor attachment at baseline and 10 year followup N = 5067 Females: 80 % Mean age 27.1 Median: 26 Range: Baseline 10 years Halling Hastrup, Simonsen, 2014 ) 7

8 normal ængstelig-undvigende frekvens Neuroticisme faktorscoren på NEO-PI-R The Categorical Approach advantages and limitations Advantages: Limitations: Consistent with medical diagnoses Familiar and easy to use Clinical decisions are binary Some evidence (Borderline, Schizotypal, Psychopathy) Well-established typologies Excessive diagnostic co-occurrence Inadequate coverage Heterogeneity within diagnoses Arbitrary and unstable diagnostic boundaries Inadequate scientific base Restore the unity of self, the patient as a person 8

9 Genetic Architecture of Personality Disorder Emotional Dysregulation or Borderline Pattern Dissocial or Psychopathy Traits Domains Compulsivity Inhibitedness or Social Avoidance Higher order domains in Personality Disorders Extroversion Antagonism Constraint Emotional dysregulation Introversion Dependency Impulsivity Emotional stability Widiger & Simonsen, JPD (2005) Extroversion Antagonism Conscientiousness Negative affectivity Psychoticism Detachment Agreeableness Disinhibition Emotional stability Lucidity DSM 5 section III (APA, 2013) 9

10 NEO-PI-R and Personality Disorders Samuel & Widiger (2008) Effect size in metrics Pearson Neuroticism Extroversion Openness Agreeableness Conscientious Paranoid Schizoid Schizotypal Antisocial Borderline Histrionic Narcissistic Avoidant Dependent Obsessive Personality Inventory DSM-5 (PID-5) - dansk validering Spørgeskemaet udfyldt af 1122 personer Faktorstrukturen (5 sekundære domæner) bevaret efter oversættelse til dansk (25 primære personlighedstræk) Negative affect, detachment, antagonism, disinhibition psychoticism (Bo, Bach, Mortensen, Simonsen submitted 2014) 10

11 Udviklingspsykopatologien - og den nye sektion III, DSM 5 (funktionsnedsættelse) Identitet og epigenetik (Erikson, 1968) Traumer (Johnson 1999, Zanarini 2000) Tilgængelighed og tidlige arbejdsmodeller (Bowlby,1969) Personlighedsorganisation og identitetsdiffusion (Kernberg, 1975) Usikker tilknytning (Ainsworth, 1978) Forståelse af andre og selvforståelse (autobiografi) (Stroufe, 1996) Attachment og alien self (Fonagy & Target, 2000) Mentalization (Bateman & Fonagy, 2004) Schemata og Schema modes (Young, 2005) Ækvifinalitet og multifinalitet (Cicchetti & Crick, 2009) DSM 5: Self & others, personality functioning (Bender & Skodol, 2007) DSM 5 PD section III: Core levels of personality functioning Self identity: unique, clear boundaries. Coherent in time and history, accuracy in self-appraisal and self-esteem, capacity for range of emotional reactions self-direction: coherent short-term and long term goals, utilization of constructive prosocial behavior, productive self-reflect Interpersonal empathy: comprehension and appreciation of others experiences, tolerance of different perspectives, understanding of social causality intimacy: depth and duration of connection with others, desire for closeness, mutality of regard reflected in interpersonal behavior 11

12 De basale psykologiske dimensioner - udvikling af neurobiologien Emotion/affect affective instability Impulse/action impulsive aggression Attention/cognition cognitive disorganisation/peculiarity Anxiety/fearfulness/avoidance Interpersonal affiliation, trust, separation distress Siever, ISSPD Copenhagen 2013 Det fronto-dorsale limbiske kredsløb Primære neurobiologiske forskningsområder ved BPD og psykopati orbitofrontal cortex cingulate cortices insular cortex amygdala og hippocampus 12

13 Kan man genfinde entydige BPD deficits ved neuropsykologiske undersøgelser? Ingen forskelle mellem BPD og organisk personlighedsforstyrrelse, men BPD dårligere på enkelte parametre på verbale område (Mathiesen, Simonsen, Soegaard, Kvist, 2013) Meta-analyse af 10 undersøgelser BPF vs. raske kontrolgrupper: nedsat funktion på 6 domæner: evne til koncentration/opmærksomhed, indlæring og hukommelse, kognitive fleksibilitet, evne til planlægning, det psyko-motoriske tempo og rum-retningssans. Ingen sikker evidens, mere forskning! Men ingen kliniske implikationer (Ruocco (2005) Psychiatry Research; 137: ) Borderline et validt diagnostisk construct? Adfærd Emotion regulering Interpersonel sensitivitet Kognition 13

14 Ny empiri nye modeller Ustabile relationer Usikker tilknytning Endofænotyper Impulsiv aggression Affekt instabilitet Emotionel intensitivitet Følsomhed for afvisning Kognitiv mistydning Selvet Manglende målrettethed Usikker identitet 100 Diagnostic Remission (cumulative): Lifetest survival estimates % Remitted Remission definition: BPD > 12 mo Years of Follow-up Gunderson (2011) 14

15 Kliniske retningslinjer hvad skal vi anbefale Specifikke Mekanismer? Specifikke Mekanismer? Dialektisk Adfærdsterapi Skema-fokuseret terapi Non specifikke faktorer Kognitiv analytisk terapi Specifikke Mekanismer? Mentaliseringsbaseret terapi Overføringsbaseret terapi Specifikke Mekanismer? Specifikke Mekanismer? Oplysning og psykoedukation til patienter pårørende klinikere beslutningstagere 15

16 Tidlig identifikation og intervention? Projekter i Psykiatrien Region Sjælland Tidlig behandling? Ph.d.-projekt om gruppe MBT af unge med BPD (Beck, Bo, o.a.) Screening og tidlig identifikation? SAPAS i sundhedsprofiler (Kongerslev, Moran & Simonsen) NEO-PI-R i Lolland Falster undersøgelse (in prep) Psykopatitræk hos unge (Kongerslev) ADHD og personlighedsforstyrrelser (Storebø & Simonsen) Faktor-analyse (principal komponent uden rotation med direct oblimin rotation) af de 8 SAPAS item (n=50.326) preliminary findings Item F1 F2 F3 1. Har du generelt svært ved at få og behold venner? 2. Vil du generelt beskrive dig selv som en enspænder? 3. Stoler du generelt på andre mennesker? Er du normalt en bekymret type? Er du i almindelighed meget afhængig af andre? 8. Er du i almindelighed meget perfektionistisk? 4. Har du almindeligvis let ved at miste besindelsen? Er du normalt en impulsiv type? Mean score: 1.8 med SD 1.3; 15.% havde score >/= 3, 7.1 %: havde score 4 >= (Kongerslev, Moran, Simonsen, in prep.) 16

17 ADHD og Personlighedsforstyrrelser Nord J Psychiatry 2014;68: Konklusioner (1) Mind-body distinktionen er ophævet: teoretisk og empirisk integration Fra at være en overvejende beskrivende og teoritung disciplin er den blevet empirisk funderet og multidisciplinær Neurobiologien på vej med endofænotyper Udviklingspsykopatologi: tilknytning, udvikling af skemata og mentaliseringsevne ses i et life span Nye kliniske perspektiver på klassifikation: træk og funktion 17

18 Konklusioner (2) Personlighedsforstyrrelser er meget udbredte i psykiatrisk klientel PF er ikke stabile, men har symptomatisk en god prognose men social dårlig Virksomme elementer i psykoterapi frem for systemer på vej mod en fælles basis for skræddersyede PF terapier Tidlig opsporing og forebyggelse Faste personale og phd studerende Personale i forskningsenheden: Erik Simonsen Dorit Mortensen Liselotte Pedersen Ole Jakob Storebø Lene Halling Hastrup Lene Lauge Berring Sune Bo Hansen Mickey Kongerslev Jens Einar Jansen Caroline Nemery Trine Kæstel Marlene Buch Pedersen Phd studerende: Birgitte Hansson Rita Fjeldsted Britta Vinkler Frederiksen Bo Sayyad Bach Ida Majlund Mikkelsen Marianne Skovgaard Thomsen Morten Bech Sørensen Anne Marie Trauelsen Emma Beck Jane Noll Mathias Skjernov Pernille Darling Rasmussen Ulrik Haahr (forskningslektor) Anthony Bateman (adjungeret professor) 18

19

20 ERROR: stackunderflow OFFENDING COMMAND: ~ STACK: