Det er ikke mig selv, der begrænser mig. Det er forholdene. - En kvalitativ undersøgelse af hvilke

Transkript

1 2012 Det er ikke mig selv, der begrænser mig. Det er forholdene. - En kvalitativ undersøgelse af hvilke barrierer svært overvægtige kvinder oplevede på en charterferie. VIA Ergoterapeutuddannelsen Århus

2 DET ER IKKE MIG SELV, DER BEGRÆNSER MIG. DET ER FORHOLDENE EN KVALITATIV UNDERSØGELSE VIA University College, Ergoterapeutuddannelsen Århus JANUAR 2012 Forfattere Anne Christiansen Julie Porse Jensen Tina Nygaard Katja Schou Nielsen Metodevejleder Tove Lise Nielsen Ergoterapeut, cand.scient.san Faglig konsulent Ulla Runge Ergoterapeut, Master of Public Health - MHP Dette skriftlige produkt er udarbejdet af studerende ved VIA University College, Ergoterapeutuddannelsen som led i et uddannelsesforløb. Dette projekt eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse, jævnfør cirkulære af 16. juli 1973 og bekendtgørelse af lov om ophavsret af 11. marts 1997.

3 RESUME Titel Det er ikke mig selv, der begrænser mig. Det er forholdene. - En kvalitativ undersøgelse af hvilke barrierer svært overvægtige kvinder oplevede på en charterferie. Problembaggrund Overvægt er et stigende problem i hele verden, og i 2010 var hver tredje kvinde mellem 25 og 44 år overvægtig i Danmark. Derfor vil ergoterapeuter i stigende grad møde disse i deres arbejde. Der kan være flere problematikker forbundet med svær overvægt. Studier viser, at svært overvægtige oplever funktionsnedsættelser pga. barrierer i omgivelserne. Eftersom charterferie er en populær ferieform og kan være betydningsfuld for mange mennesker, er det relevant at undersøge, hvilke barrierer svært overvægtige kan opleve i forbindelse hermed. Formål At undersøge hvilke barrierer i omgivelserne svært overvægtige kvinder kunne opleve i forbindelse med charterferier. Ydermere ønskede vi et indblik i, hvordan disse barrierer oplevedes. Occupational Justice-begrebet blev forsøgt anvendt til at anskueliggøre, hvordan denne gruppe kvinder oplevede deres mulighed for at tage på charterferie og betydningen heraf. Teori om stigmatisering blev anvendt for at klarlægge, om kvinderne oplevede stigmatisering. Problemstilling Hvilke barrierer i omgivelserne kan svært overvægtige kvinder opleve i forbindelse med charterferier, der kan vanskeliggøre eller forhindre udøvelse af betydningsfulde aktiviteter, og hvordan opleves eventuelle barrierer? Design, materiale og metode I projektet anvendtes en kvalitativ metode med tre semistrukturerede interviews af kvinder i aldersgruppen år med et BMI 40. Kvinderne havde været på charterferie indenfor det sidste år. De indsamlede data blev analyseret ud fra systematisk tekstkondensering beskrevet af Kirsti Malterud.

4 Resultater Informanterne oplevede barrierer i de fysiske omgivelser pga. trange pladsforhold. Alle oplevede problemer med stole på ferien, og to valgte besøgssteder ud fra, om stole, sæder eller liggestole var brede og stabile nok. To informanter oplevede barrierer i de sociale omgivelser i form af andre folks negative reaktioner. Informanterne oplevede barriererne som ubehagelige. Konklusion På charterferien oplevede informanterne barrierer i de fysiske og sociale omgivelser. Vi tolkede, at to af informanterne oplevede stigmatisering, idet de havde oplevet, at folk snakkede om dem eller på anden måde udtrykte deres ubehag overfor dem. Det var vanskeligt at afgøre, hvorvidt der var tale om Occupational Injustice, men da de oplevede barrierer i enkelte tilfælde var skyld i, at de afholdt sig fra at deltage i aktiviteter, kunne der dog være tale om Occupational Marginalization og Alienation. Vi vurderede den eksterne og interne validitet som god. Søgeord Svær overvægt, kvinder, betydningsfuld aktivitet, barrierer, charterferie.

5 ABSTRACT Title I am not my own limitations the environment is - A qualitative study on which barriers severely obese women encountered on a charter. Background Obesity is a growing problem in the whole world. In 2010 every third woman in the years age-group was severely obese in Denmark. Because of this, occupational therapists will see an increase of these people in their work. There are several issues connected to being severely obese. Studies have shown that they experience disabilities due to the barriers from the environment. Because going on a charter is a popular type of holiday, and can be meaningful to a lot of people, it is relevant to examine which barriers severely obese women experience in this connection. Purpose The purpose of this study was to discover which barriers severely obese women experienced on their charter and how they experienced these barriers. We attempted to use the term Occupational Justice to clarify how this group of women experienced their possibility of going on a charter; and the importance of being able to participate. The theory of stigma was used to clarify if the women experience stigma. Problem Which environmental barriers could severely obese women experience on a charter; that could make it difficult or impossible for the women to participate in meaningful occupations? And how are these barriers experienced by these women? Method A qualitative study based on three semi-structured interviews with women in the age group years and with a BMI 40. The women had been on a charter during the past year. The analysis was conducted by systematic text condensation method described by Malterud.

6 Results The informants experienced physical barriers due to narrow built environment. All experienced problems with chairs on the vacation; and two women chose locations based on the size and stability of the chairs, lounges and sun beds. Two informants experienced barriers in the social environment in form of negative reactions. The informants experienced these barriers as being unpleasant. Conclusion The informants experienced barriers from the physical and social environment. We interpreted that two of the informants experienced stigma, as they experienced people expressing negative feelings towards them. It was difficult to determine Occupational Injustice. Because of the informants disposal from occupations, we assessed that they could be exposed to Occupational Marginalization and Alienation. We estimated the external and internal validity as good. Mesh terms Servere obesity, women, meaningful occupation, barriers, charter.

7 LÆSEVEJLEDNING I projektet anvendes forkortelser, der er i overensstemmelse med retskrivningsordbogen I øvrigt benævnes forfattere og modeller første gang ved deres fulde navn, hvorefter kun efternavnet eller forkortelsen skrives. Referencesystemet Vancouver er anvendt. Fra og med resultatafsnittet kan betegnelsen overvægt være anvendt, selvom der stadig er tale om svær overvægt. Sammenhængende citater skrives citat, citater først i en sammenhæng skrives citat og citater fra sidst i en sammenhæng skrives...citat. Korte kommentarer fra forfatterne kan forekomme i citaterne og skrives fx (hotellet red.) for at øge forståelsen af den kontekst, informanternes udsagn er taget ud fra. Efter hvert citat henvises til linjetal fra transskriptionerne, og efter hvert tekstafsnit henvises der med et romertal til matricen (Bilag 10), hvori linjetallene for pågældende afsnit er oplistet. Fordeling af forfatteransvar kan ses i bilag (Bilag 1). I øvrigt har alle projektdeltagere et medansvar for hele projektets udformning og indhold. God læselyst Anne Christiansen Julie Porse Jensen Tina Nygaard Katja Schou Nielsen

8 INDHOLDFORTEGNELSE 1./ BAGGRUND / INTRODUKTION / SVÆRT OVERVÆGTIGE / AKTIVITETSUDØVELSE OG -ENGAGEMENT / AKTIVITETSPROBLEMATIKKER / CHARTERFERIE OG FUNKTIONSNEDSÆTTELSE / ERGOTERAPEUTISK- OG SAMFUNDSMÆSSIG RELEVANS / FORMÅL / PROBLEMSTILLING / BEGREBSAFKLARING / TEORI / CMOP-E / OCCUPATIONAL JUSTICE / STIGMATISERING / OPERATIONALISERING AF TEORI / DESIGN, MATERIALE OG METODE / DESIGN / VIDENSKABSTEORETISK GRUNDLAG / FORFORSTÅELSE / MATERIALE / Inklusionskriterier / Eksklusionskriterium / Udvælgelse af og kontakt til informanter / METODE / Litteratursøgning / Semistrutureret interview / Interviewguide / Pilotinterview / Dataindsamling / Transskribering... 24

9 3.5.7./ Databearbejdning / Etik / RESULTATER / PRÆSENTATION AF INFORMANTER / AFVIKLING AF INTERVIEWENE / FORVENTEDE BARRIERER / BARRIERER I FYSISKE OMGIVELSER / BARRIERER I SOCIALE OMGIVELSER / PERSONLIG MESTRING AF BARRIERER / OPSUMMERING / DISKUSSION / DISKUSSION AF RESULTATER / Fortolkning og diskussion på commonsense niveau / Fortolkning og diskussion af resultater ud fra teori om Occupational Justice / Fortolkning og diskussion af resultater ud fra teori om stigmatisering / Fysiske barrierer / DISKUSSION AF DESIGN, MATERIALE OG METODE / Design / Materiale / Metode / KONKLUSION / PERSPEKTIVERING / REFERENCELISTE / BILAGSFORTEGNELSE Antal anslag

10 1./ BAGGRUND 1.1./ INTRODUKTION Dette projekt handler om svært overvægtige kvinders muligheder set fra et ergoterapeutisk perspektiv. Vi har valgt at tage udgangspunkt i aktivitetsproblematikker, der kan opstå på charterferier. Baggrunden herfor uddybes i det følgende. 1.2./ SVÆRT OVERVÆGTIGE Overvægt er et stigende problem i hele verden, også i Danmark. På baggrund af helbredsmæssige konsekvenser har verdenssundhedsorganisationen (WHO) karakteriseret svær overvægt som et af de væsentligste folkesundhedsproblemer globalt set, og grundet et væsentligt stigende antal af overvægtige ses dette som en global fedmeepidemi (1,2). Både WHO og Det Europæiske Råd anbefaler, at alle lande arbejder aktivt med overvægtsproblemet, især i form af forebyggelse, men også ved at reagere på fedmerelaterede problemer (1-3). I Danmark har Sundhedsstyrelsen udarbejdet en national handlingsplan mod svær overvægt og pointerer, at sundhedsvæsenet spiller en central rolle i behandling og rådgivning af det enkelte menneske (3). Graden af overvægt måles ofte med Body Mass Index (BMI) 1 som parameter. Som det kan ses i tabel 1 er man ifølge WHO s definition overvægtig med et BMI 25 og svær overvægtig med et BMI 30. Denne overvægt klassificeres i tre klasser (4). En måling af BMI giver ingen information om kroppens fordeling af fedt og muskelmasse, men kan anvendes til sammenligning af vægtniveauer i populationen (1). 1 BMI = kropsvægt i kg/ højde i m 2 1

11 Tabel 1 Overvægt defineret af WHO Klassifikation BMI (kg/m 2 ) Helbredsrisiko Undervægt < 18,5 Afhænger af årsagen til undervægt Normalvægt 18,5-24,9 Middel Overvægt 25 Moderat overvægt 25-25,9 Let øget Svær overvægt 30 Klasse I 30-34,9 Middel øget Klasse II 35-39,9 Kraftigt øget Klasse III >40 Ekstremt øget I 1990 vurderede Rockwool Fonden, at hver tredje mand og hver syvende kvinde i alderen år var overvægtig i Danmark. I 2010 vurderede de, at hver anden mand og hver tredje kvinde i samme alder var overvægtig (5). Svær overvægt findes i alle samfundslag, og der synes at være en social skævhed, idet svær overvægt er mest udbredt blandt grupper med lav indkomst og kort eller ingen uddannelse (6,7). Undersøgelser har vist, at risikoen for følgesygdomme øges i takt med at BMI øges, hvilket også illustreres i tabel 1 (4,8,9). Hos personer med svær overvægt klasse III, er helbredsrisikoen ekstremt øget. Personer med BMI 35 udvikler f.eks. ofte type 2 diabetes, hypertension, hjerte-/karsygdomme samt ryg- og ledsmerter. Svært overvægtiges sygdomsforløb kompliceres desuden ofte pga. vægtproblemerne, hvilket bevirker en dårligere prognose (6,10). 1.3./ AKTIVITETSUDØVELSE OG -ENGAGEMENT Ifølge Elisabeth A. Townsend og Helene J. Polatajko, som begge har en ph.d. i ergoterapi, er begrebet, aktivitetsudøvelse defineret som: 2

12 resultatet af en dynamisk, sammenflettet forbindelse mellem person, omgivelser og betydningsfulde aktiviteter igennem en persons levnedsløb. Og begrebet, engagement er af samme forfattere defineret som det at involvere sig eller blive beskæftiget i betydningsfulde aktiviteter. - Involvering med henblik på at være, blive og høre til, såvel som med henblik på at udøve betydningsfulde aktiviteter (11). Udøvelse af betydningsfulde aktiviteter er derfor ifølge Townsend og Polatajko afgørende for menneskers sundhed, trivsel og livskvalitet (11). Den canadiske ergoterapeut Mary A. Forhan, som også er specialist i overvægt, holdt til den årlige CAOT-konference 2 i 2008 i Canada et foredrag om ergoterapi og overvægt. I den forbindelse blev det pointeret, at muliggørelse af aktivitet for personer med svært overvægt kan medvirke til et bedre helbred og en oplevelse af øget livskvalitet (12). Den Canadiske Model for Aktivitetsudøvelse og -Engagement (CMOP-E) illustrerer det canadiske perspektiv på aktivitet. Modellen viser, at der er et dynamisk sammenspil imellem menneske, aktivitet og omgivelser, som alle påvirker aktivitetsudøvelsen. Aktiviteter i den daglige livsførelse (ADL) er opdelt i egenomsorg, fritid og arbejde, og omgivelser er delt op i fysiske-, institutionelle-, kulturelle- og sociale omgivelser (11). Modellen er beskrevet yderligere i teoriafsnittet. Flere studier, herunder et kvantitativt studie fra USA med 3353 svært overvægtige respondenter, kom frem til, at svær overvægt har en negativ effekt på den sundhedsrelaterede livskvalitet. Tilmed viste undersøgelsen, at disse personer oplevede en lavere livskvalitet end gennemsnitsbefolkningen (6,13,14). Årsagen blev i studierne angivet til at være dårligt helbred, der vanskeliggjorde eller forhindrede deltagelse i betydningsfulde aktiviteter (6,8,14). Svært overvægtige kvinder oplever ofte en ringere livskvalitet end mænd. Dette kan ifølge Jens Bonke og Jane Greve fra Rockwool Fondens forskningsenhed forklares ved, at mænd og kvinder har 2 Canadian Association of OccupationalTherapists (CAOT) er en ergoterapeutisk forening, der råder over en database og bl.a. skaber muligheder for netværk blandt andre fagfæller. 3

13 forskellige opfattelser af krop og udseende. Kvinder påvirkes oftere deraf og vurderer derfor oftere eget helbred mere negativt (6). Det fremgik ligeledes af et amerikansk kvantitativt studie fra 2002 med 216 respondenter, at der var forskel på den oplevede sundhed og livskvalitet som følge af overvægt blandt henholdsvis mænd og kvinder (15). Occupational Justice er et ergoterapeutisk begreb og en vision, der er baseret på, at alle mennesker er aktivitetsorienterede individer, der udvikles igennem handling (16). Occupational Justice omhandler retfærdighed og rettigheder for aktivitetsudøvelse og blev første gang beskrevet i august 2000 af ergoterapeuterne Townsend og australske Ann A. Wilcock, begge med en ph.d. i ergoterapi. Selve idegrundlaget skabte de tre år tidligere (17). Ifølge Townsend og Wilcock, danner deltagelse i aktivitet ikke bare basis for et godt helbred, men bør også være en rettighed for alle mennesker (16). Når den enkeltes mulighed for deltagelse i aktivitet begrænses, kan denne være udsat for Occupational Injustice. Occupational Injustice inddeles i fire begreber (Imbalance, Deprivation, Alienation og Marganilization) og kan ifølge Townsend og Wilcock på sigt føre til dårligt helbred, herunder bl.a. depression, angst og andre forstyrrelser (17). Occupational Justice og de underliggende begreber beskrives yderligere i teoriafsnittet. 1.4./ AKTIVITETSPROBLEMATIKKER Aktivitetsproblematikker defineres af Townsend og Polatajko som udfordringer ifm. aktivitetsengagement og deltagelse i betydningsfulde aktiviteter. Fokus i professionen ergoterapi er at identificere aktivitetsproblematikker og at muliggøre betydningsfuld aktivitet og deltagelse (11). National og international forskning om svært overvægtiges aktivitetsproblematikker er begrænset. Dog findes et canadisk, kvalitativt studie fra 2010, der har undersøgt dette område. Undersøgelsen med 10 informanter fra vægtklasse III viste, at deltagelse i ADL var begrænset for personer med svær overvægt i denne klasse. 4

14 Informanterne identificerede barrierer, der vanskeliggjorde eller forhindrede aktivitet, så som den fysiske udformning af miljøet og stigmatisering i sociale, familiære eller behandlingsmæssige sammenhænge. De specifikke fysiske barrierer, der blev beskrevet i dette studie, omfattede bl.a. for smalle sidepladser på restauranter, i fly og i offentlige transportmidler. Informanterne ønskede at være involverede i sociale aktiviteter, men de fravalgte ofte disse aktiviteter, fordi de var usikre på, om de kunne opfylde andres forventninger eller krav til dem. Fx følte de ifm. restaurantbesøg ofte, at de blev studeret af andre mht. deres portionsstørrelser eller menuvalg (18). Som svært overvægtig kan man opleve fordomme i samfundet, som oftest lyder på, at man er uintelligent, doven og mangler selvbeherskelse (18-20). Disse fordomme kan føre til, at svært overvægtige oplever stigmatisering og social isolation, hvilket kan have psykologiske og sociale konsekvenser (6,20-22). Der kan f.eks. ske en bevidst eller ubevidst diskrimination af overvægtige (6). I et kvalitativt studie fra Australien med 76 informanter oplevede n=72 stigmatisering og diskrimination pga. deres overvægt. N=59 oplevede ofte, at fremmede kommenterede deres vægt, når de købte mad eller tøj (23). Deprivation, som ifølge Townsend og Wilcock er en tilstand af langvarig udelukkelse fra engagement i betydningsfulde aktiviteter pga. faktorer, der er udenfor individets kontrol, kan forekomme som et resultat af stigmatisering (11). Flere personer med svær overvægt er således ifølge Forhan udsatte for Deprivation indenfor egenomsorg, fritid og arbejde (12). Langt de fleste overvægtige kan altså opleve, at de er udelukkede fra at deltage i aktiviteter pga. faktorer i omgivelserne. Vi har i dette projekt interesseret os for de problemer, der som følge af overvægt kan opstå i forbindelser med charterferier, da dette er en ferieform, som mange danskere benytter sig af (24). 5

15 1.5./ CHARTERFERIE OG FUNKTIONSNEDSÆTTELSE Ifølge Danmarks statistik valgte 26 % af rejsende danskere at tage på charterferie i 2010 (24). I det førnævnte kvalitative studie fra Canada gav informanterne udtryk for, at dét at rejse uden at skulle bekymre sig om omgivelserne var et stort ønske. Én af informanterne udtalte: "I dream of going places everyday with my kids and taking them on vacation and not having to worry about everything because of my weight" (18). En charterferie omfatter aktiviteter inden for kategorierne egenomsorg og fritid. Dette kan f.eks. være aktiviteter som transport, at overnatte på hotel, at benytte hotellets faciliteter, at spise på restaurant, at bade ved stranden, at tage på sightseeing m.m.. Af alle charterferier fra Danmark til udlandet i 2010 foregik 59 % af rejserne ifølge Danmarks Statistik med fly, og fly var altså det foretrukne transportmiddel (24). Der foreligger ikke nogen dansk forskning omhandlende svært overvægtige og charterferie, men ifølge et canadisk diskussionsdokument fra CAOT kan svært overvægtige have problemer ifm. transport med fly, herunder menes der bl.a., at sædet ikke er bredt nok, og sikkerhedsselen er for kort (25). I det tidligere nævnte kvalitative studie fra Australien kritiserede 11 informanter kraftigt flybranchen pga. de økonomiske omkostninger, der var ved at skulle betale for to sæder og for stewardessernes negative holdninger, når de bad om en seleforlænger (23). På baggrund heraf er vores forforståelse, at svært overvægtige oplever forhindringer ifm. flytransporten. I den forbindelse har vi foretaget en rundspørge blandt danske rejseselskaber for at undersøge, hvordan man som overvægtig kan blive stillet, hvis man gerne vil på charterferie. Rejseselskaberne, herunder også rejseselskaber med speciale i at arrangere rejser for handicappede, var enige om, at hvis man havde et ønske om en flyrejse som svært overvægtig, var man nødsaget til at bestille og betale for to flysæder. Ifølge Europa-parlamentet og Rådets Forordning skal handicappede og bevægelseshæmmede personer sikres samme muligheder for at rejse med fly som 6

16 andre borgere. De skal ligeledes imødekommes med nødvendigt personale og udstyr, der af hensyn til den sociale integration bør ydes omkostningsfrit (26). I tilfælde af, at en person med svær overvægt, klasse III, oplever en funktionsnedsættelse og et handicap, bør denne altså være omfattet af denne lovgivning. Der kan argumenteres for, at svært overvægtige kan være omfattet af Forordningen, idet læge Teis Andersen et al beskriver, at svær overvægt kan være årsag til funktionsnedsættelse, og at betegnelsen funktionsnedsættelse ofte anvendes synonymt med handicap inden for sundhedssektoren (27,28). Hvis en person har en psykisk, fysisk eller mental funktionsnedsættelse, defineres det ligeledes af Det Centrale Handicapråd og FN s Handicapkonvention som et handicap (29,30). Vi har en forforståelse om, at personer med svær overvægt, klasse III, pga. deres størrelse og risiko for funktionsnedsættelser oplever faktorer i omgivelserne, som kan vanskeliggøre en charterferie. 1.6./ ERGOTERAPEUTISK- OG SAMFUNDSMÆSSIG RELEVANS Der er kun i begrænset omfang forsket i, hvilke barrierer svært overvægtige kan opleve ifm. en charterferie. Svær overvægt er som tidligere nævnt et stigende samfundsproblem, hvorfor ergoterapeuter i stigende grad vil møde disse mennesker i deres daglige arbejde. Ergoterapeuter kan møde svært overvægtige borgere i alle dele af sundhedssektoren, der har et ønske eller mål om at tage på charterferie. Her vil det være relevant med en viden om, hvilke barrierer svært overvægtige personer udsættes for, da vi på baggrund af denne viden kan være med til at muliggøre betydningsfuld aktivitet. Professionen ergoterapi arbejder ud fra et holistisk menneskesyn, som indebærer, at sundhed opfattes som andet og mere end fravær af sygdom (31). Forhan udtaler, at ergoterapeuter skal advokere for, at svært overvægtige kan have samme muligheder for deltagelse i aktivitet som andre (12). En af ergoterapeutens forcer er at identificere barrierer i omgivelserne og i den forbindelse have en bred viden om omgivelsernes betydning for aktivitet. I dette projekt er vi netop særligt 7

17 interesserede i at undersøge barrierer i omgivelserne og fokuserer derfor ikke på fordele, eller hvordan barrierne håndteres. 1.7./ FORMÅL Undersøgelsens formål er at finde frem til de barrierer i omgivelserne som svært overvægtige kvinder oplever ifm. charterferier, som kan vanskeliggøre eller forhindre udøvelse af betydningsfuld aktivitet. Ydermere ønsker vi et indblik i, hvilken betydning de oplevede barrierer har for kvinderne. Occupational Justice begrebet blev anvendt til at anskueliggøre, hvordan denne gruppe kvinder oplevede deres mulighed for at tage på charterferie og betydningen af at kunne deltage. Teorien om stigmatisering blev anvendt for at klarlægge, om kvinderne oplevede stigmatisering og betydningen heraf. 1.8./ PROBLEMSTILLING Hvilke barrierer i omgivelserne kan svært overvægtige kvinder opleve i forbindelse med charterferier, der kan vanskeliggøre eller forhindre udøvelse af betydningsfulde aktiviteter, og hvordan opleves eventuelle barrierer? 1.9./ BEGREBSAFKLARING Barrierer defineres i den psykologisk/pædagogiske ordbog bl.a. som fysisk el. social hindring for en handling (32). I dette projekt vil eventuelle sociale hindringer bl.a. omfatte andres reaktioner. Svært overvægtige bliver af WHO defineret som en betegnelse for personer, der har et BMI > 30 (4). Vi vælger denne betegnelse, da vi ønsker at inkludere informanter med et BMI 40 svarende til svær overvægt, klasse III. Charterferier defineres af den store danske encyklopædi som forudarrangerede rejser med bl.a. fly. Disse rejser er baseret på, at rejebureauet har booket hoteller, udflugter 8

18 o. lign. forinden (33). Vi undersøger, hvilke barrierer informanterne oplever allerede fra rejsen bookes og til informanterne er hjemme igen. Udøvelse af aktivitet (aktivitetsudøvelse) defineres af Townsend og Polatajko som evnen til at vælge, organisere og udøve betydningsfulde aktiviteter på tilfredsstillende vis (11). Betydningsfulde aktiviteter defineres af Townsend og Polatajko som et sæt aktiviteter, der udøves med en vis konsekvens og regelmæssighed. Betydningsfulde aktiviteter kan tillægges værdi og mening af enkeltpersoner og kulturer (11). 9

19 2./ TEORI 2.1./ CMOP-E Den Canadiske Model for Aktivitetsudøvelse og - Engagement (CMOP-E), som er afbildet i bilag 2, skildrer det ergoterapeutiske aktivitetsperspektiv, der omfatter aktivitetsudøvelse og aktivitetsengagement. Formålet med modellen er at beskrive afgørende karakteristika ved menneskers betydningsfulde aktiviteter (11). Modellen demonstrerer det dynamiske samspil imellem menneske, betydningsfuld aktivitet og omgivelser ved broen, der forbinder disse elementer. Elementerne påvirker altså hinanden og er netop afgørende for aktivitetsudøvelse- og engagement (11). Tværsnittet, som er afbildet ved del B, viser, at betydningsfulde aktiviteter er ergoterapeuters primære fokusområde, og at personen og de omgivelsesmæssige faktorer, der er forbundet med disse aktiviteter, skal analyseres for at understøtte et aktivitetsperspektiv (11). Betydningsfuld aktivitet Modellen er baseret på antagelsen om, at betydningsfulde aktiviteter giver mening i livet, organiserer adfærd, former og formes af omgivelserne og er en vigtig determinant for helbred og livskvalitet. Derudover har betydningsfulde aktiviteter ifølge Townsend og Polatajko et terapeutisk potentiale. Aktiviteterne er i modellen opdelt i egenomsorg, arbejde og fritidsaktiviteter og omfatter derved alle hverdagslivets aktiviteter (11). Omgivelser Omgivelserne former bl.a. aktivitetsvalget, påvirker sundhed og livskvalitet og strukturerer valgmulighederne for social inklusion eller udelukkelse. Omgivelserne kan altså rumme faktorer, der i høj grad påvirker aktivitetsudøvelsen, og aktivitetsudøvelsen kan modsat også rumme faktorer, der kan påvirke omgivelserne. Der skelnes imellem fysiske og sociale omgivelser, hvor de sociale omgivelser indbefatter kulturelle- og institutionelle omgivelser. De forskellige 10

20 omgivelsesfaktorer påvirker hinanden, og sammen påvirker og påvirkes de af menneskers betydningsfulde aktiviteter (11). Menneske Alle mennesker er aktivitetsorienterede væsner, der engagerer sig i betydningsfulde aktiviteter, og det er herigennem, at aktiviteter bliver synlige. De personlige elementer i mennesket er opdelt i fysisk, affektiv og kognitiv udøvelse. Derudover tillægges modellen et spirituelt element, der indebærer, at man anerkender personens iboende værd og respekterer dennes overbevisninger, værdier og mål (34). Engagement Med engagement menes at involvere sig eller deltage i betydningsfulde aktiviteter mhp. at være, blive og høre til. Man vil ifølge Townsend og Polatajko kunne opnå en lige så høj grad af tilfredsstillelse ved blot at involvere sig og ikke nødvendigvis ved at udøve betydningsfuld aktivitet. Ophør af betydningsfulde aktiviteter er en indikator for problemer med sundhed og trivsel (11). CMOP-E er en udbygning af begrebsrammen fra 1997/2002, og E (Engagement) er blevet tilføjet som nyt element i modellen. Townsend og Polatajko skriver i den forbindelse, at hvis man accepterer denne nye model, så godtager man også en ny vision om at gøre brugere i stand til at udøve betydningsfulde aktiviteter, der understøtter sundhed og trivsel og muliggør et retfærdigt og inklusivt samfund. Townsend og Polatajko understreger aktivitetsengagement for at advokere for det bredest mulige perspektiv på betydningsfulde aktiviteter (11). 2.2./ OCCUPATIONAL JUSTICE Occupational Justice er et ergoterapeutisk begreb, der er under stadig udvikling. Da der på nuværende tidspunkt ikke findes en valideret dansk oversættelse af begrebet, anvender vi den engelske terminologi. Ergoterapeuterne Townsend og Wilcock har de seneste år arbejdet med at skabe en begrebsramme for et ergoterapeutisk teorigrundlag for social retfærdighed 11

21 og inklusion. Formålet med Occupational Justice-begrebet var at finde et begreb, der i højere grad end det sociologiske begreb, social retfærdighed, indkredser og giver ergoterapeuter mulighed for at beskrive deres ansvarsområde. Ansvarsområdet definerer Townsend og Wilcock som værende med til at skabe lige muligheder for aktivitet og deltagelse i hverdagslivet (35). Ifølge Townsend og Wilcock har alle mennesker behov for og ret til at være i aktivitet og deltage i hverdagen og i det omgivende samfund som aktive personer. Fokus for deres arbejde er et ønske om, at ergoterapeuter sætter fokus på, at det er et ergoterapeutisk arbejdsområde at muliggøre menneskers aktivitet og deltagelse. De er fortalere for, at det er en menneskeret at have mulighed for et liv med deltagelse i betydningsfuld aktivitet. Samtidig understreger de, at det er det enkelte menneske, som vælger, hvad der er betydningsfuldt. Med begrebet sættes der derudover fokus på menneskers behov for at deltage i aktiviteter for at fremme sundhed og oplevelsen af livskvalitet (16,35,36). Nedenstående figur (fig. 2) illustrerer hvorledes strukturelle og kontekstuelle faktorer kan føre til en tilstand af Occupational Justice eller Injustice. Strukturelle faktorer er opdelt i to sideordnede niveauer, hvor det første indbefatter et lands økonomi, politik og kulturelle værdier, og det andet indbefatter vilkårene for aktivitet i en samfundsmæssig kontekst. Disse faktorer har indflydelse på, hvad der prioriteres i samfundet og er derfor afgørende for individets ret til at vælge og deltage i aktiviteter. De kontekstuelle faktorer, der kan ses i 3. kolonne, viser hvilke personlige, historiske og geografiske forhold, der på enten individ-, gruppe- eller samfundsniveau kan medvirke til Occupational Justice eller Injustice. Som det demonstreres i 4. kolonne, kan de ovennævnte faktorer føre til nogle Occupational Outcomes, herunder Occupational Justice eller Injustice (36). 12

22 Figur1- Illustration for Occupational Justice. Kilde:R.L. Stadnyk. A Framework of Occupational Justice. Occupational Injustice Hvis et menneskes mulighed for deltagelse i aktivitet begrænses, kan det altså føre til Occupational Injustice. Konsekvenserne af dette har betydning for helbred og velvære hos det enkelte menneske (35). Nedenfor beskrives de tre ud af fire former for Occupational Injustice, vi mener kan anvendes i undersøgelsen. Occupational Deprivation Occupational Deprivation finder sted, når mennesker bliver ekskluderet eller udstødt fra aktivitet og deltagelse i hverdagslivet. Begrebet defineres som en tilstand af langvarig udelukkelse fra deltagelse i betydningsfulde aktiviteter grundet eksterne faktorer, som ikke kan kontrolleres af det enkelte individ. Faktorer, der kan føre til 13

23 Deprivation, kan være sociale, økonomiske, omgivelsesmæssige, geografiske, historiske, kulturelle eller politiske (16,36). Occupational Alienation Occupational Alienation kan finde sted, når mennesker fremmedgøres ifm. deltagelse i aktivitet i hverdagslivet. Det kan være et resultat af et menneskes oplevelse af dagligdagen som menings- eller formålsløs, og det er forskelligt fra person til person hvilke aktiviteter, der betragtes som betydningsfulde (16,36). Occupational Marginalization Occupational Marginalization finder sted, når mennesker udstødes til udkanten af en gruppe. Begrebet afspejler således en bevægelse væk fra samfundets midte og til udkanten af samfundet. Det er en proces, der kan opstå, når individer eller grupper ikke tillægges muligheden for at deltage i de aktiviteter, som er værdsatte i samfundet. De er derved nødsaget til at deltage i aktiviteter, som er mindre værdsatte. Marginalization opstår ofte, når individer eller grupper bliver diskriminerede pga. en eller flere kontekstuelle faktorer (fig. 2) og samfundets forudindtagede holdninger til, hvad den enkelte har ressourcer til og bør gøre (16,36). Ifølge Townsend og Wilcock indebærer den ergoterapeutiske kernekompetence, muliggørelse et socialt orienteret mål. Den underliggende motivation for det socialt orienterede mål er sundhed, trivsel, inddragelse og retfærdighed (37). 2.3./ STIGMATISERING I det følgende beskrives en sociologisk teori om stigmatisering, som er en samfundsmekanisme, som overvægtige kvinder kan opleve. Både sociologi og ergoterapi handler om menneskers forhold til omverden og er med til at give ergoterapeuter en forståelse for det samfund, de borgere, vi arbejder med, lever i. Det er vigtigt, at ergoterapeuten kan sætte sig ind i forskellige livsformer for at kunne arbejde klientcentreret. 14

24 Flere udenlandske studier, herunder et tidligere nævnte studie fra Canada, har vist, at mange har fordomme om, at svært overvægtige er dovne, ulækre m.m.. Da svært overvægtige skiller sig ud fra normen, kan de være i risiko for at opleve stigmatisering (18,20). Ifølge den canadisk-amerikanske sociolog, Erving Goffman, opstår der i samfundet en inddeling af mennesker i kategorier, hvilket betyder, at samfundet beslutter, hvordan et menneske skal opfattes, og i hvilken kategori det tilhører. Man vil altså allerede første gang, man står over for et fremmed menneske på basis af udseendet kunne forudsige den tilsyneladende sociale identitet, herunder hvilken kategori personen tilhører, og hvilke egenskaber han/hun besidder. At blive klassificeret på denne måde kaldes stigma. Stigma beskrives også som den proces, hvorved en person udpeges som afviger. Oftest er dem, der stigmatiserer ikke selv klar over, at de har haft disse forhåndsforestillinger og har lavet denne inddeling, før de gør op med deres egne forhåndsindstillinger og kigger på selve personen. Der ser man den faktiske sociale identitet (22). Personer med svær overvægt kan blive påført et stigma pga. det, Goffman kalder kropslige vederstyggeligheder, og vil derved få omgivelsernes opmærksomhed. Dette kan resultere i negativ omtale, da disse personer afviger fra normen og omgivelsernes forventninger. Afvigelsen kan være med til at gøre individet uønsket i samfundet, idet den stigmatiserede opleves som et ikke-normalt individ. Således kan der opstå diskrimination. Diskrimination kan medføre, at en person begrænses i sine frie udfoldelsesmuligheder i samfundet og rammes af stigmabetegnelser som "krøbling" eller "idiot (22). Ifølge Goffman kan den stigmatiserede ofte komme til at identificere sig selv som den afvigende og dermed leve sig ind i rollen som afviger. Dvs., at den afvigende selv overtager omgivelsernes syn på afvigelsen og handler i overensstemmelse med dette, hvilket også kaldes selvstempling. Denne selvstempling medfører, at afvigeren oplever dårlig selvopfattelse, social isolation og ensomhedsfølelse. Konsekvensen af dette er, at afvigeren fuldt ud agerer ud fra denne stempling. Dette kan betyde, at den afvigendes problemer forstærkes (22). 15

25 Goffman beskriver, at engagement i aktiviteter er væsentlig for oplevelsen af at være et individ. Derfor er de aktiviteter, der vælges, vigtige for ens egen selvopfattelse og for, hvordan man håber, andre opfatter én. Aktivitetsbegrænsninger grundet barrierer i omgivelserne betyder, at mennesket ikke kan udføre betydningsfulde aktiviteter. Dette kan derfor være med til at true oplevelsen af identitet eller give en oplevelse af svækket selvværd (27). Vi har udformet en grafisk illustration af stigmatiseringsteorien, der findes som bilag (Bilag 3). 2.4./ OPERATIONALISERING AF TEORI Vi har operationaliseret CMOP-E en, stigmatiseringsteorien og Occupational Injuistice-begreberne med den hensigt at sikre en tilstrækkelig bredde i vores interviewguide. Endvidere sikrer vi på den måde, at begreberne blev forstået ens af alle projektdeltagere og brugt ensartet igennem hele projektet. Vi har udarbejdet et flowdiagram for at illustrere, hvori processen, teorien anvendes (Bilag 4). CMOP-E-modellen anvendes desuden i dette projekt som en ergoterapeutisk teoretisk referenceramme til at forstå informanternes oplevelser af barrierer i omgivelserne og disses betydning for aktivitetsudøvelse og -engagement. Modellen bruges også som hjælp til at danne en struktur for at sikre, at vi får afdækket det hele i interviewguiden. Det teoretiske begreb, Occupational Justice og dertil knyttede underbegreber anvendes som inspiration til interviewguiden og bliver endvidere brugt i diskussionen. Vi anvender begrebet til at anskueliggøre, hvordan denne gruppe kvinder oplever deres muligheder for at tage på charterferie og betydningen af at kunne deltage. Herunder ser vi på, om informanterne oplever faktorer, der begrænser dem, eller helt får dem til at afholde sig fra at deltage i betydningsfulde aktiviteter. Begreberne bliver ligeledes anvendt til at se på, hvordan informanterne oplever andres reaktioner, og hvordan dette får dem til at føle, tænke og handle. 16

26 Goffmans stigmatiseringsteori anvendes i diskussionen mhp. at få en dybere forståelse af informanternes oplevelser og for at klarlægge, om kvinderne oplever stigmatisering og betydningen heraf. 17

27 3./ DESIGN, MATERIALE OG METODE I dette afsnit præsenteres projektets design, materiale og metode. Derudover beskrives det videnskabsteoretiske grundlag og vores forforståelse. 3.1./ DESIGN Der blev foretaget en kvalitativ undersøgelse med semistrukturerede interviews af tre kvinder med svær overvægt, klasse III (BMI 40). Et kvalitativt design blev valgt, da vi ønskede at opnå en dybere forståelse af informanternes livsverden. Da der var begrænset omfang af forskning, hvad angår vores problemstilling, var det oplagt at anvende den kvalitative forskningsmetode. Denne metode udmærker sig netop ved, at man kan udforske ukendte områder (38). 3.2./ VIDENSKABSTEORETISK GRUNDLAG En humanvidenskabelig tilgang blev anvendt, da mennesket og dets handlinger her sættes i centrum. Herunder anvendtes en fænomenologisk-hermeneutisk tilgang for at kunne udforske og fortolke svært overvægtige kvinders egne oplevelser. Begge tilgange er en filosofisk retning indenfor den humanvidenskabelige tradition (38). Fænomenologien betyder læren om fænomener. Her søger man at beskrive menneskets subjektive oplevelser af, hvordan begivenheder og handlinger opleves, og hvilken betydning disse oplevelser tillægges i individets livsverden (38). Hermeneutikken betyder fortolkningskunst eller læren om forståelse. Målet er at finde frem til en dybere mening end den umiddelbart fremtrædende. Der lægges vægt på fortolkerens forhåndsviden om tekstens emne. Det centrale i teksttolkning er altså at søge at forstå, det teksten siger og påstår (38,39). Vi valgte i vores projekt at anlægge en fænomenologisk-hermeneutisk tilgang, hvilket betød, at vi gjorde brug af en abduktiv tilgang, der både dækker over en 18

28 induktiv og deduktiv metode. I interviewsituationen var dele af interviewguiden inspireret af teori. Derudover var vi opmærksomme på at have en åben tilgang for derved at få en større bredde af viden i interviewet. På den måde begrænsede vi ikke os selv ved udelukkende at være deduktive eller induktive. Analyseprocessen var ligeledes abduktiv. Først anvendtes den induktive tilgang til at forstå informanternes oplevelser på deres eget selvforståelsesniveau uden at lade forforståelsen styre resultatet. Derefter anvendtes den deduktive tilgang med Kvale og Brinkmanns metode til meningsfortolkning, da vi yderligere ønskede at forstå betydningen af informanternes oplevelser på et højere, fagligt forståelsesplan (38,40). 3.3./ FORFORSTÅELSE Ifølge lektor og forfatter, Jens Thisted fra Aarhus Universitet er forforståelse svarende til den forhåndsviden, man har om et forskningsfelt, fx teorier og antagelser herom. Den er påvirket af visse fordomme. Fordomme er ikke nødvendigvis noget negativt, der skal undgås, men derimod nogle forhåndsantagelser, som er nødvendige for at kunne forstå sig på et område (38). Forforståelsen spiller en væsentlig rolle for en undersøgelse. Den fænomenologiske tilgang lægger vægt på, at forforståelsen lægges til side inden undersøgelsens start, så intervieweren derved kan forholde sig åbent til informantens udsagn. Derimod fortolker man i hermeneutikken omverdenen ud fra sin forforståelse. Det er derfor ved begge tilgange vigtigt at være bevidst om sin forforståelse (38,40). Vores forforståelse inspirerede til udarbejdelsen af interviewguiden, da vi allerede fra projektets start havde antagelser om, hvilke omstændigheder der kunne være relevante at udforske (38). Før gennemførelsen af undersøgelsen havde vi følgende forforståelse om kvinder med svær overvægt: De kan opleve funktionsnedsættelser. De kan opleve barrierer i omgivelserne, der vanskeliggør eller forhindrer udøvelse af aktivitet. Herunder: 19

29 o Fysiske: De kan opleve fysiske barrierer bl.a. på flyet, i bussen og på hotellet. o Sociale: De kan opleve stigmatisering fra de sociale omgivelser, som påvirker deres selvværd. De kan have tendens til at bruge humor og selvironi som forsvarsmekanisme. Vi havde desuden følgende forforståelse om, hvad en charterferie indebærer samt betydningen af deltagelse i aktivitet for kvinder med svær overvægt: Aktivitet kan medvirke til et bedre helbred og en oplevelse af øget livskvalitet. Charterferie er en aktivitet, der af mange tillægges en høj værdi. På en charterferie indgår der aktiviteter indenfor egenomsorg og fritid, hvor de kan møde begrænsninger. 3.4./ MATERIALE I det følgende beskrives kriterier for udvælgelse af informanter / Inklusionskriterier BMI 40 da charterferien fandt sted. Dette BMI blev valgt, da vi vurderede, at denne målgruppe kunne opleve flere barrierer i omgivelserne end personer med et lavere BMI. Mellem 30 og 60 år. Denne aldersgruppe blev valgt, da vi vurderede, at ferier for kvinder under 30 kunne være præget af andre interesser og værdier, og ferier for kvinder over 60 kunne være præget af flere begrænsninger pga. dårligere helbred. Kvinder. Målgruppen indbefattede kun kvinder, da der som førnævnt er forskel på mænd og kvinders opfattelser af krop og udseende, og fordi kvinder oftere påvirkes mere negativt deraf (6,13,15,41). Skal have været på min. én charterferie indenfor det seneste år. Hvis informanternes oplevelser ligger for langt tilbage, kan der gå nogle informationer tabt. 20

30 3.4.1./ Eksklusionskriterium Må ikke bo på institution. Hvis de bor på en institution, er der risiko for, at informanten ikke selv er med til at planlægge selve rejsen. I vores undersøgelse ønskede vi også at undersøge barrierer ifm. planlægningsfasen, hvorfor vi har valgt dette eksklusionskriterium / Udvælgelse af og kontakt til informanter For at finde informanter kontaktede vi to overvægtsforeninger, ni kommunale sundhedscentre i hele Jylland og flere slankehøjskoler. Derudover slog vi debatoplæg op på diverse slankefora, skrev på den ene overvægtsforenings Facebookside samt tog kontakt til en svær overvægtig kvinde fra en af projektdeltagernes perifere netværk. Vi modtog en del tilbagemeldinger fra vores opslag på Facebooksiden og fra sundhedscentrene, der havde videregivet vores kontaktoplysninger til deres brugere. Dog var der kun tre, der levede op til inklusionskriterierne (Bilag 5). Informanterne gav tilsagn om, at de ønskede at deltage i undersøgelsen ved individuelt at kontakte os telefonisk eller på mail. Her blev der aftalt tid og sted til interview, og vi sikrede os, at informanterne så vidt muligt levede op til vores inklusionskriterier. Da vi havde vanskeligt ved at finde informanter, der opfyldte samtlige kriterier, måtte vi slække på det ene inklusionskriterium og medtage en informant, der havde et BMI<40. Tre informanter blev inkluderet. 3.5./ METODE / Litteratursøgning For at undersøge, hvad der fandtes af litteratur og studier på området, foretog vi i den problemindkredsende fase en indledende søgning på brede søgeord, såsom bariatri og overvægt. Dette blev gjort for at spore os ind på det mere præcise område, vi ønskede at beskæftige os med. Samtidig gav det en fornemmelse af, hvad der kunne være relevant at undersøge. Derefter udformedes en søgestrategi på baggrund af problemstillingen, og ud fra overordnede søgeord fandt vi alternative søgeord på både dansk og engelsk (Bilag 6). Vha. søgestrategien blev der foretaget en systematisk, målrettet litteratursøgning i form af en bloksøgning på de 21

31 videnskabelige, sundhedsfaglige databaser CINAHL, OT-seeker, Amed og Pubmed. Anvendelig litteratur blev fundet ved brug af søgeordene: obesity, stigma, environment, weel-beeing, quality of life og vacation. Søgningen fokuseredes med anvendelse af kombinerede søgeord og boolske operatorer som AND og OR, da dette er en måde, hvorpå der opnås færre og relevante hits (42). Derudover begrænsedes søgningen til litteratur på dansk og engelsk. For at skabe overblik over søgningen blev søgehistorier nedskrevet (Bilag 6). I takt med projektets udarbejdelse, og efterhånden som vi fik større indsigt i det emne, vi søgte litteratur om, tilpassedes søgestrategien. Den beskrevne litteratursøgning resulterede i både forskningsartikler og faglige artikler. Ud fra referencelister i disse artikler blev der desuden foretaget kædesøgninger (42). Ligeledes benyttedes både bloksøgning på Bibliotek.dk og håndsøgning på Forskningsdatabasen. Vi søgte i uddannelsens bibliotek i bl.a. lærebøger i ergoterapi og danske og internationale, ergoterapeutiske fagforeninger, såsom ETF og CAOT. Derudover søgte vi også i UC Viden. Den anvendte litteratur fandt vi hovedsageligt på Cinahl Plus, og relevante forskningsartikler blev nedskrevet i en litteratur matrix, for at skabe struktur og overblik (Bilag 7) / Semistrutureret interview For at sikre en tilfredsstillende afdækning af vores problemstilling blev den semistrukturerede interviewform anvendt. Denne interviewform gav os en struktur, der sikrede, at vi kom omkring alle relevante emner. Interviewformen gjorde det ligeledes muligt at fokusere på bestemte emner, være åben overfor nye vinkler samt fortolke og verificere informanternes svar undervejs (40). Ifølge Kvale og Brinkmanns kan de 7 faser af en interviewundersøgelse anvendes til at undgå eventuelle vanskeligheder igennem hele undersøgelsen, hvorfor disse blev gennemgået forinden (40). 22

32 3.5.3./ Interviewguide Interviewene blev udført ud fra en interviewguide (Bilag 8). Denne var inspireret af Kvale og Brinkmann og fungerede som et script til at strukturere interviewet med. Guiden bestod af forskningsspørgsmål, forslag til interviewspørgsmål og uddybende spørgsmål. Der blev lagt vægt på, at spørgsmålene var let forståelige og frie for akademisk sprog. Dette var med til at stimulere informanten til at tale om sine oplevelser og følelser, hvilket var en vigtig viden at få frem vedr. problemstillingen. Der blev ligeledes lagt vægt på hvorfor- og hvad-spørgsmål, da dette ifølge Kvale og Brinkmann kan udløse informantens spontane beskrivelser (40). Før forskningstemaerne blev fundet, blev der anvendt en sekventiel aktivitetsanalyse af Elizabeth Crepeau (43). Denne blev anvendt mhp. at undersøge, hvilke aktiviteter man kunne møde før og under rejsen. Vi blev opmærksomme på, at rejsen kunne deles op i forskellige faser. Guiden blev struktureret efter disse for at sikre, at alle faser indgik i interviewguiden, og at hver del blev spurgt til på en udtømmende måde. Interviewguiden blev inspireret af CMOP-E-modellen for at sikre, at vi kom omkring fysiske og sociale omgivelser. Teoretiske aspekter og begreber, der lå til grund for vores undersøgelse blev ligeledes inddraget i interviewguiden. På baggrund af operationaliseringerne af stigmatiseringsteorien og Occupational Justice-begrebet blev der således udformet spørgsmål til interviewguiden, der kunne belyse problemstillingen / Pilotinterview Inden interviewene blev der foretaget et pilotinterview. Formålet med dette var at højne den interne validitet ved at få erfaring med rollen som interviewer og cointerviewer samt at afprøve interviewguiden mht. varighed, formuleringer og forståeligheden af spørgsmålene (40). Vi aflyttede pilotinterviewet og diskuterede observationer, erfaringer og roller for efterfølgende at tilpasse interviewspørgsmålene. Vi valgte at inddrage pilotinterviewet i projektets datamateriale, da informanten kunne give udtryk for oplevelser i et omfang, der kunne belyse vores problemstilling. 23

33 3.5.5./ Dataindsamling Vi ønskede at foretage interviewene i vante omgivelser, som informanterne opfattede som trygge og rolige, da det kunne være et ømtåleligt emne for informanterne. Desuden skulle der være behagelige stole, der var brede nok og kunne holde til deres vægt. Disse hensyn blev imødekommet ved, at informanterne selv valgte lokalitet og tidspunkt. Det ene interview blev foretaget på en skole, og de to andre blev foretaget i informanternes egne hjem. Interviewene var af cirka en times varighed, og der blev anvendt to diktafoner med høj akustisk kvalitet for at mindske risikoen for, at lydmaterialet eller dele heraf gik tabt. Under interviewet var der to personer tilstede udover informanten, en interviewer og en co-interviewer. Tre projektdeltagere interviewede hver sin informant, og den fjerde projektdeltager var co-interviewer i alle interviewene. Co-interviewerens rolle var primært at have overblik over interviewguiden og stille nogle uddybende- og bevidst ledende spørgsmål, for at få be- eller afkræftet forståelsen af det sagte. Dette valgtes, da det ifølge Kvale og Brinkmann kan skabe en ensartethed i alle interviewene (40). Ifølge Kvale og Brinkmann kan en god kontakt skabes igennem en anerkendende tilgang ved bl.a. at lytte aktivt (40). Dette tilstræbtes ved at lytte opmærksomt under interviewet og udvise forståelse, respekt og interesse / Transskribering Inden interviewene blev der opstillet retningslinjer for transskription (Bilag 9). Disse retningslinjer blev bl.a. valgt for at øge læsevenligheden og for at sikre ensartethed og anonymitet i processen fra lydoptagelse til tekst. Ifølge Kvale og Brinkmann er transskriptionen en fortolkningsproces, der kræver en række vurderinger og beslutninger undervejs. For at mindske forståelsesproblemer, blev transskriptionerne derfor udarbejdet af én af de projektdeltagere, der var til stede under interviewet. Denne kunne genkalde mange detaljer fra interviewsituationen, herunder bl.a. emotionelle - og sociale aspekter. De øvrige projektdeltagere gennemlæste og rettede efterfølgende transskriptionen, imens lydoptagelsen blev 24

34 aflyttet. Denne kontrol blev udført mhp. at øge reliabiliteten, og for at alle projektdeltagere fik et dybere kendskab til samtlige interviews (40). Der blev anvendt et transskriptionsprogram ved navn Transcription Buddy (44). Dette program holdt automatiske pauser og heri kunne indstilles, hvor mange sekunder der skulle oplæses ad gangen, hvor lange pauserne skulle være, og hvor meget der skulle gentages efter pausen. På den måde blev processen lettet, og gentagelserne efter hver pause sikrede, at skriveren havde mulighed for at kontrollere det skrevne og rette til undervejs / Databearbejdning Til dataanalysen anvendtes systematisk tekstkondensering beskrevet af Kirsti Malterud. Denne analysemetode udspringer fra Amadeo Giorgis fænomenologiske tekstkondenseringsmetode (45). Her anvendtes en matrice som analyseredskab, for at samle data og skabe systematik i den tværgående analyse (Bilag 10). Under tekstkondenseringen tilstræbte vi en fænomenologisk tilgang, hvor vores forforståelse blev tilsidesat. Først blev transskriptionerne individuelt læst igennem af alle projektdeltagere mhp. at skabe et helhedsindtryk. I den forbindelse blev der nedskrevet midlertidige temaer, som efterfølgende blev sammenholdt (Bilag 11). Derefter blev meningsbærende enheder, der var i tråd med problemstillingen, kodet med farver og systematiseret ved hjælp af matricen. De kodede, meningsbærende enheder blev sammenfattet, og subgrupper blev tilføjet. Fundene blev genfortalt samt illustreret og dokumenteret ved hjælp af citater fra de meningsbærende enheder og struktureret vha. CMOP-Eteorien. På denne måde fandt vi frem til informanternes oplevede barrierer og betydningen heraf på deres eget selvforståelsesniveau. Da vi i flere tilfælde havde svært ved at forstå, hvorvidt informant C mente, at de oplevede barrierer skyldtes overvægt, lavede vi efterfølgende et telefoninterview. Dette gjorde vi mhp. at forfølge nogle af hendes svar og komme nærmere en afklaring. Et kort referat af interviewet er beskrevet under 4.2./ Afvikling af interviewene. 25

35 I dette projekt anvendtes Kvale og Brinkmanns hermeneutiske meningsfortolkning. Under denne metode findes der tre fortolkningskontekster, hvoraf vi valgte at anvende kritisk commonsense og teoretisk forståelse. Ved en teoretiske forståelse anvendes relevante teoretiske rammer til fortolkning af en mening med informanters udsagn (40). Vi valgte at analysere de indsamlede data ud fra Occupational Justice begrebet og stigmatiseringsteorien i diskussionsafsnittet. Kritisk commonsense gjorde, at vi kunne være kritiske overfor det sagte og fokusere på personen, der fremsatte dette (40). Vores mål var at fortolke på et dybere niveau. Med meningsfortolkning kan man ifølge Kvale og Brinkmann finde frem til de meningsstrukturer og betydningsrelationer, som ikke direkte blev sagt interviewene. I den hermeneutiske meningsfortolkning benyttede vi kun de principper, som var relevante for projektet. I fortolkningsprocessen tog vi udgangspunkt i en intuitiv forståelse af teksten som helhed, hvor hver del blev fortolket. Dette var en kontinuerlig frem- og tilbagegående proces mellem helhed og de små dele, og en ny helhedsforståelse af interviewet blev skabt, hvilket også kan beskrives som den hermeneutiske cirkel (40). Vi var opmærksomme på at undgå at overfortolke informanternes udsagn / Etik For at sikre informanternes sikkerhed og rettigheder blev de etiske principper fra Helsinki Deklarationen fulgt (46). I den forbindelse blev der søgt tilladelse fra Datatilsynet til indhentning og behandling af data, således at det kunne foregå på en etisk forsvarlig måde med fortrolig og korrekt håndtering af datamaterialet (Bilag 12) (47). Informanterne modtog et par dage før interviewet et informationsbrev, hvori formål, længde, vilkår og hvordan interviewene skulle anvendes, blev beskrevet (Bilag 13). Disse formalia blev gennemgået ved interviewets start med en kort briefing. I den forbindelse blev informanterne gjort opmærksomme på, at de til enhver tid havde ret til at trække sig fra undersøgelsen og sige fra, hvis der opstod spørgsmål, de ikke havde lyst til at svare på. Derudover gjorde vi informanterne opmærksomme på, at navne på personer og steder, der ville kunne afsløre informanternes identitet, ville 26

36 blive anonymiseret i henhold til persondataloven (47). Informanterne blev derfor bedt om at underskive en samtykkeerklæring før interviewets start (Bilag 14). Interviewet blev afsluttet ved en debriefing, og der blev indgået en aftale om, at der efterfølgende blev ringet til informanterne. Dette blev gjort for at sikre, at vi stadig måtte anvende deres informationer, og at de var afklarede med de oplysninger, de havde videregivet. Vi var opmærksomme på, at overvægt er et ømtåleligt emne og derfor kunne være svært at tale om, hvilket gjorde, at der under hele interviewet udvistes empati og respekt, således at informanterne følte sig trygge. 27

37 4./ RESULTATER I følgende afsnit præsenteres resultaterne fra den systematiske tekstkondensering. Herunder redegøres for de oplevede barrierer i forbindelse med charterferien. Dernæst følger en opsummering. 4.1./ PRÆSENTATION AF INFORMANTER Tabel 2 - Tabel med præsentation af informant A, B og C Beskrivelse Informant A Informant B Informant C Alder og køn 31 år, kvinde 42 år, kvinde 54 år, kvinde BMI på sidste ferie BMI = 39,2 BMI = 41,6 BMI = 44,0 Helbredstilstand Dårlige knæ, tre diskusprolapser God helbredstilstand Dårlige knæ, slidgigt i nakke, dårlige skuldre Rejsepartner Familiemedlemmer. Herunder ekskæresten som også var overvægtig Familiemedlemmer og veninde Familiemedlemmer, overvægtsforening Sidste feriedestination Egypten Tyrkiet Spanien Rejsehyppighed Ca. 1 gang pr. år 2 gange pr. år 2-3 gange pr. år Fedtfordeling hovedsageligt fordelt omkring Balder og lår Balder og lår Brystparti og mave Oplevede værdi af charterferie Vigtigt at komme på ferie. Pause fra Danmark. Påvirkning af humor og velvære. Følte accept fra lokalbefolkning Vigtigt at komme på ferie. Afslapning. Vægttab på 4-5 kg. Følte accept fra lokalbefolkning Vigtigt at komme på ferie. Afslapning. 28

38 4.2./ AFVIKLING AF INTERVIEWENE A og B fortalte åbent om oplevede barrierer, men de havde forskelligt fokus. A oplevede, at de sociale barrierer var størst, og B oplevede, at de fysiske barrierer var størst, hvilket interviewene bar præg af. Det var svært at få C til at åbne sig omkring, hvilke barrierer hun oplevede pga. sin overvægt. Ved det efterfølgende telefoninterview fastholdt C sine tidligere forklaringer. Hun forklarede dog omkring problemer med stole, at hun som det første så efter stabiliteten, men hun havde aldrig før tænkt på, om dette skyldtes overvægt. Hun fortalte desuden, at hun oplevede ubehag ved at spørge efter en seleforlænger ifm. flytransporten. 4.3./ FORVENTEDE BARRIERER Alle tre informanter havde kontaktet rejseselskabet inden afrejse, mhp. at imødegå barrierer. Kontakten skyldtes primært, at de havde dårlig erfaring med trange pladsforhold i flyveren. De oplevede, at der var forskel på flyenes rummelighed alt efter hvilket flyselskab, de benyttede. A og B havde erfaring med at sidde dårligt i flysæderne, og C oplevede, at flyet var småt pga. klaustrofobi. (I) Det blev af samtlige informanter nævnt, at de blev nødt til at betale ekstra, hvis de enten ville have to sæder eller sikre sig en bestemt plads i flyet. B var ikke villig til at betale ekstra for dette, selvom hun sagde, at hun ikke kunne være på sæderne, hvis hun kom til at sidde ved siden af en anden overvægtig. Selskabet sagde altid, at det var usikkert, om de kunne efterleve hendes ønske om en bestemt siddeplads. (II) Alle informanterne brugte tid på at undersøge hotellerne forinden for at imødegå eventuelle barrierer. Uden elevatorer på hotellet mente A og C, at det ville være besværligt, hvis de boede på en høj etage. A og B mente, at det var vigtigt, at hotellerne havde nogle stabile stole, der kunne holde til overvægtige. (III) B sagde: Så kan jeg godt finde på at vælge det (hotellet red.) fra, for jeg gider ikke have det bøvl i en hel uge, at jeg ikke kan sidde i den stol og ikke kan ligge på den liggestol (B ) 29

39 A ville nødig blive indlagt i udlandet. Hun mente nemlig, at der kunne være nogle vanskeligheder forbundet hermed, da det gule sygesikringsbevis ikke dækkede hjemtransporten, hvis man havde en vis størrelse. (IV) B forklarede, at hun havde mange bekymringer forbundet med charterferie, og at det var her, at hun oplevede størst begrænsninger mht., hvad hun kunne og ikke kunne. (V) 4.4./ BARRIERER I FYSISKE OMGIVELSER Alle tre informanter oplevede barrierer i de fysiske omgivelser på ferien. Hvorvidt de barrierer, C oplevede, alle skyldtes overvægt, var uklart, men hun sagde, at hun godt kunne se, at det var nemmere, hvis hun var mindre. (VI) Om de fysiske omgivelser udtalte B: Men det er ikke mig selv, der begrænser mig. Det er forholdene. De er lavet til tynde mennesker. (B ) På flyveturen oplevede alle tre informanter barrierer ifm. flyets indretning pga. deres overvægt. De oplevede, at bordene ved sæderne ikke kunne være der, og at selen ikke kunne lukkes uden en seleforlænger pga. kropsfylden. A og C syntes i den forbindelse, at det var ubehageligt at bede om en seleforlænger. Derudover oplevede alle, at flytoiletterne var små og ubehagelige at benytte, hvorfor de, så vidt det var muligt, afholdt sig fra det. (VII) C fortalte om sin oplevelse med flytoilettet: Men det er mere det der [ ] døren der ikke kan lukkes, og alle de der ting, ikke også. Det synes jeg faktisk ikke er så rart. Men det er nok igen det der med, at det er småt. (C ) A mente, at det ville genere medpassagererne, hvis hun skulle forbi dem for at komme ud på toilettet, da hun i den forbindelse var bange for at vælte deres mad ned, og at hendes numse skulle ende oppe i ansigtet på dem. B sagde, at hun skulle gå halvt sidelæns langs midtergangen for at komme ud på toilettet. (VIII) 30

40 A og B syntes, at flyveturen var ubehagelig. De mente samstemmigt, at flysæderne var for små, og de følte ubehag ved at sidde i dem. A udtalte fx, at hun følte, at hun sad ovenpå armlænene, og B fortalte, at hun sad i spænd imellem armlænene og var helt blå på lårene, da hun kom ud af sædet. Fordi bordene ved sæderne knapt kunne være der, oplevede de, at det var besværligt at spise i flyet. Problemerne i flyet mente de i øvrigt, at andre personer med svær overvægt ville kunne genkende. (IX) Alle oplevede problemer med stole og/eller liggestole på ferien. De valgte stole ud fra, om de var brede nok, stabile og uden armlæn. Plastikstole blev fx både omtalt som ustabile og ubehagelige at sidde i. C syntes, at mange stole ikke var gode nok ifm. restaurantbesøg, og at man ikke skulle være ret meget for stor for at opleve det. Hun fortalte, at hun så efter stabilitet, men hun havde aldrig overvejet, om det skyldtes overvægt. B oplevede, at der var steder, hun ikke kunne være, fordi hun syntes, at stolene ikke var gode. Ifm. at hun skulle vælge restauranter fortalte hun: Men det er stole, jeg kigger efter først, når jeg går ind, og så kommer maden bagefter, når jeg har fundet et sted. Jeg kan endda finde på at sige: jeg ikke skal ind og spise der til dem, jeg er med på ferie. Ej, men de har altså noget lækkert. Ja, men jeg kan ikke sidde i stolene. (B ) Desuden havde hun samme problem, når hun skulle vælge barer eller strande, og nogle gange var hun fx nødt til at vælge en mindre god strand. Dette syntes hun var træls, men hun gjorde det for at undgå at blive ydmyget og grint af, hvis hendes stol gik i stykker under hende. Problemet med at finde gode stole mente B ligeledes ville kunne genkendes af andre overvægtige. (X) C og A oplevede hotelværelserne som små. C begrundede det med, at hun havde klaustrofobi. A nævnte, at toiletterne var små, og at hun skulle bakke ind og ud. Om sengen på hotelværelset, som ingen midterkile havde, fortalte hun, at det begrænsede hende i at ligge i ske med sin kæreste, fordi sengen delte sig. (XI) 31

41 Informanterne havde oplevet vanskeligheder ifm. forskellige vandaktiviteter. A havde ifm., at hun skulle ud at dykke, været ude for, at hun ikke kunne passe dykkerdragten, fordi den var tilpasset normen. B afholdt sig fx fra paragliding, selvom hun havde lyst, fordi hun var bange for, at snorene ikke kunne holde. Desuden fortalte hun om to oplevelser, hun havde haft, hvor hun ikke kunne komme op af vandet og derfor måtte have hjælp. Dette syntes hun var hårdt og ydmygende, fordi der blev grint af hende. C var ikke glad for at bade ved strand eller pool pga. vandskræk. (XII) 4.5./ BARRIERER I SOCIALE OMGIVELSER A og B oplevede, at folk, især turister, reagerede negativt på deres overvægt, når de var på charterferie og fortalte, at det påvirkede dem. De negative reaktioner blev oplevet i form af blikke, kommentarer og andre udtryk, herunder latter. Disse reaktioner havde de bl.a. oplevet på flyveturen, i spisesituationer og ved stranden eller poolen. C fortalte, at hun ikke lagde mærke til negative reaktioner fra folk, fordi hun havde accepteret sig selv. (XIII) Ombord på flyet oplevede de, at andre talte om dem. B lagde mærke til andres reaktioner, når hun gik halvt sidelæns langs midtergangen, når hun fik serveret og spiste flymad, og når hun bad om en seleforlænger. Hun kunne åbenlyst se mennesker, der sad og snakkede om, at hun ikke kunne være der og se lige hende. A syntes, at stewardesserne ombord på flyet manglede forståelse, og at de talte modbydeligt til hende. Hun fortalte, at hun fik mange blikke fra folk i disse situationer, der udtrykte, at de syntes, det var synd for hende. (XIV) Når de spiste mad, fortalte de, at de ligeledes blev kigget på af andre. B fortalte, at hun følte sig som en gris, når andre kiggede på hende og tilføjede, at medpassagererne var nysgerrige for at se, om hun spiste op. A sagde, at hun havde oplevet, at folk pustede kinderne op og snakkede om hende, når hun spiste. (XV) Hun fortalte: 32

42 man kan høre, når man sidder og spiser, at der er nogen, der sidder og snakker om: Hold kæft, det er egentlig klamt, at jeg skal sidde og spise her. Hendes deller, de vælter da helt ud over det hele. (A ) Ved stranden eller poolen havde de oplevet, at turister havde reageret negativt overfor, at de var iført bikini. B sagde, at hun engang blev grint af, da hun badede ved poolen. Hun syntes, at det var værst at vise sig i badetøj den første dag, fordi folk så hinanden an. Derefter følte hun, at det var overstået. A forklarede, at hun kunne mærke, at nogle folk væmmedes ved at se på hende i badetøj. (XVI) Fælles for A og B var altså, at de havde en opfattelse af, at nogle folk tænkte negativt om dem. B sagde, at folk tænkte, at overvægtige svedte og lugtede mere end andre, hvilket hun ikke selv syntes var rigtigt. A mente, at man som overvægtig kunne begrænse sig selv ved at tolke på noget og have nogle fordomme mht., hvad andre tænkte om én. (XVII) Denne måde, som de havde oplevet, at folk havde reageret på, havde flere gange medført ubehag, og at de følte sig ydmyget på ferien. A syntes, at andre folks reaktioner på hendes overvægt var det værste, hun havde oplevet, og det fik hende til at føle sig ydmyget og mindre værd. Hun udtalte: Som stor pige, så er det ikke de fysiske ting, som sådan forhindrer én. Det er dem, man møder og den måde, man bliver set på. Og det man hører, når folk tror, man ikke hører noget. Det er blikke. (A ) Af samme grund nævnte A, at hun nogle gange afholdt sig fra at deltage i aktiviteter på ferien, herunder at tage på diskotek, fordi hun ikke havde lyst til at blive ydmyget af andre. Hun havde desuden undgået at tage på guidede ture, fordi rejseselskabet havde haft en dårlig attitude overfor hende. (XVIII) Som hun sagde: Kunsten som stor er at jonglere sig udenom alle nederlagene (A ) 33

43 4.6./ PERSONLIG MESTRING AF BARRIERER De fortalte alle, at de havde accepteret deres overvægt og gav udtryk for, at dette påvirkede, hvordan de oplevede barrierer på ferien. C fortalte, at hun havde en tendens til at se efter løsninger i stedet for forhindringer. Hun sagde i den forbindelse, at hun ikke tænkte så meget over det, men at hun bare prøvede at se, om det kunne lade sig gøre. A og B brugte humor for at gøre det lettere at håndtere folks kommentarer og reaktioner. B syntes, hun blev accepteret mere, når hun sagde det, hun mente, folk alligevel tænkte. De udtrykte begge, at de havde en selvtillid, der gjorde, at de kunne klare vanskelighederne. Denne selvtillid gjorde, at B nogle gange konfronterede folk, der snakkede grimt om hende, hvilket hun mente hjalp. A havde vænnet sig til, hvor modbydeligt det var, når andre kiggede på hende, og hun havde lært at sortere i folks kommentarer. (XIX) 4.8./ OPSUMMERING I forbindelse med charterferierne oplevede alle informanterne barrierer i de fysiske omgivelser pga. trange pladsforhold, bl.a. ifm. flyveturen og hotelværelset. Alle oplevede problemer med stole på ferien, og to valgte besøgssteder ud fra, om stole, sæder eller liggestole var brede og stabile nok. To af informanterne oplevede barrierer i de sociale omgivelser i form af andre folks negative reaktioner på deres overvægt. Under flyveturen, i spisesituationer og når de lå iført bikini, oplevede de, at nogle folk snakkede om dem, sendte dem blikke eller på anden måde udtrykte deres ubehag overfor dem. De fysiske og sociale barrierer oplevede informanterne ofte som ubehagelige og ydmygende. 34

44 5./ DISKUSSION Nedenfor vil vi forholde os kritisk til vores resultater og metode. Først vil vi diskutere og vurdere de resultater, vi har opnået i analysen, ud fra teori og forskning. Derefter vil vi reflektere over den valgte metode og diskutere, hvilken betydning denne har haft for undersøgelsens resultater. 5.1./ DISKUSSION AF RESULTATER I dette projekt undersøgte vi, hvilke barrierer svært overvægtige kvinder oplevede ifm. en charterferie. Vores resultater viste, at alle tre informanter oplevede barrierer i de fysiske omgivelser, hvor problemer om bord på flyet, på hotellet og ifm. stole var gennemgående hos alle tre. To af informanterne oplevede barrierer i de sociale omgivelser i form af negative reaktioner fra andre folk. Generelt for de tre informanter var, at barriererne blev oplevet som ubehagelige / Fortolkning og diskussion på commonsense niveau Vi anvender nedenfor kritisk commonsense til at fortolke C s udsagn, da det kun i enkelte tilfælde fremgik, om de oplevede barrierer skyldtes hendes overvægt. En sådan fortolkning rækker ud over informantens selvforståelse og omfatter en bredere forståelsesramme end informantens egen (40). Informant C fortalte ved flere situationer, at hun oplevede de fysiske omgivelser som små, herunder hotellet og flyets indretning. Fx oplevede hun toilettet i flyet som småt og oplevede ubehag ved, at døren ikke kunne lukkes. Hun angav, at det skyldtes klaustrofobi, at hun ikke kunne lide små rum. Vi tolker, at det også kunne skyldes, at hun havde en større kropsfylde end normen, og at dette kunne medføre, at hun følte rummene som mindre. Det fremstod som førnævnt ikke klart, hvorvidt C s ubehagelige oplevelser ved at sidde i bestemte stole skyldtes overvægt, men vi tolker, at årsagen kunne være overvægt. Dette tolker vi på baggrund af, at hun så efter stoles stabilitet, og at hun i øvrigt ikke kunne afvise, at overvægt var grunden. Plastikstole, som hun nævnte som 35

45 ubehagelige, betragter vi i øvrigt som ustabile stole med en begrænset sædebredde, hvilket kan være problematisk for svært overvægtige. C fortalte, at hun ikke lagde mærke til negative reaktioner fra folk og begrundede det med, at hun havde accepteret sig selv. Vi tolker, at årsagen enten kunne være, at folk ikke reagerede negativt overfor hende, eller at folk reagerede negativt blot uden, at hun lagde mærke til det. Det er dog vanskeligt at afgøre. Vi vurderer altså, at flere af de barrierer, C oplevede, kunne skyldes overvægt og en øget kropsfylde. Det var ikke muligt at afgøre, om folk reagerede negativt overfor hende. Hun oplevede dog ingen problemer mht. dette / Fortolkning og diskussion af resultater ud fra teori om Occupational Justice Occupational Marginalization Informanterne fortalte om flere oplevelser, der kunne pege i retning af Occupational Marginalization. To af informanterne nævnte flere episoder, hvor folk havde reageret negativt overfor deres udseende. En af dem havde fx afholdt sig fra at deltage i nogle aktiviteter for at undgå ydmygelse. Herved kunne hun være nødt til at vælge andre aktiviteter i stedet. Spørgsmålet er, om det er muligt at opleve Occupational Marginalization, som det defineres af Townsend og Wilcock i det korte tidsrum, som en ferie varer. Idet vi tolker, at informanterne blev diskrimineret pga. en eller flere kontekstuelle faktorer, vurderer vi dog stadig, at der muligvis kan være tale om Occupational Marginalization. Occupational Alienation Informanterne fortalte om flere oplevelser, der kunne pege i retning af Occupational Alienation. To af informanterne fortalte, at der var aktiviteter, som de pga. deres overvægt ikke deltog i. Vi tolker, at dette kunne medføre, at de var nødt til at vælge andre, mindre betydningsfulde aktiviteter. En informant fortalte fx, at hun nogle gange havde været nødt til at vælge en mindre god strand eller restaurant pga. de liggestole eller stole, der var til rådighed. Vi tolker, at et resultatet heraf kunne være en oplevelse af, at dele af ferien var meningsløse. Dette fremgår dog ikke af 36

46 resultaterne, og det er usikkert, i hvor høj grad informanterne oplevede dele af deres ferie som meningsløse, idet ferien stadig var betydningsfuld for dem, og de udtrykte glæde herved. Anvendelighed af Occupational Justice-begrebet To af informanterne kunne altså ud fra ovenstående fortolkning være blevet udsatte for Occupational Injustice ifm. nogle aktiviteter på ferien og af den grund være nødsaget til at opgive eller ændre nogle aktiviteter. Vi har dog erfaret, at vi kun i begrænset omfang kunne anvende dette begreb til at belyse vores problemstilling og ikke i det omfang, vi havde ønsket. Vanskelighederne lå specielt i, at en charterferie typisk blot varer 1-3 uger, og at der kan sås tvivl ved, om disse processer kan opstå på denne korte tid. Informanterne var fx ikke umiddelbart udsatte for Occupational Deprivation, da de oplevede vanskeligheder ikke nødvendigvis medførte en langvarig udelukkelse fra aktivitet. Der foreligger ikke en klar definition på, hvornår der er tale om langvarig udelukkelse, hvorfor det kan være vanskeligt at afgøre. Vi kan ikke udelukke, at andre kvinder med svær overvægt kan udsættes for Occupational Deprivation ifm. en ferie, hvis disse oplever, at barrierer langvarigt forhindrer dem i betydningsfuld aktivitet på en charterferie eller helt forhindrer dem i at tage på ferie. På trods af de vanskeligheder, vi har påpeget, ifm. anvendelsen af Occupational Injustice-begrebet, vurderer vi dog stadig, at begrebet delvist kan anvendes til at belyse, at disse kvinder ikke oplever lige muligheder for deltagelse i aktiviteter. Det, at de begrænses i at deltage i betydningsfulde aktiviteter kan muligvis betragtes som Injustice, idet Townsend og Wilcock skriver, at dette opstår, når menneskers mulighed for deltagelse i aktivitet begrænses, forstyrres, eller helt forhindres (25). Eftersom informanterne oplevede begrænsninger ifm. aktiviteter på charterferien, og at de af denne grund afholdt sig fra visse aktiviteter pga. barrierer i omgivelserne, kunne dette betyde, at de var udsat for Injustice. Det var ikke muligt at finde studier, som havde anvendt Occupational Justice til at belyse svært overvægtige kvinders oplevelser af barrierer, hverken ifm. charterferier eller i øvrige sammenhænge. Begrebet kunne muligvis have været anvendeligt til at 37

47 skabe en faglig forståelse af svært overvægtige kvinders oplevede barrierer i dagligdagen, da barrierer i dagligdagen i større grad må antages at kunne høre ind under definitionen af Occupational Injustice / Fortolkning og diskussion af resultater ud fra teori om stigmatisering Som det fremgik af resultatafsnittet, oplevede to af informanterne, at folk sendte dem blikke og snakkede om dem. Dette kunne skyldes, at informanterne skilte sig ud fra normen pga. deres overvægt, hvilket ifølge Goffman kan reducere et almindeligt menneske til et nedvurderet menneske og medføre stigmatisering (22). Goffman samt Townsend og Polatajko skriver desuden, at stigmatisering kan have store konsekvenser for menneskers deltagelse i det sociale liv og Townsend og Polatajko tilføjer, at betydningsfulde aktiviteter kan opgives pga. dette (11,22). At opleve negative reaktioner fra folk før de havde lært dem at kende, var oplevelser som to af informanterne kunne vedkende sig, og en konsekvens heraf var tydeligst hos den ene informant. Hun udtrykte, at hun nogle gange afholdt sig fra at deltage i aktiviteter pga. folks reaktioner. En af informanterne oplevede ikke, at folk reagerede negativt og blev altså derfor ikke stigmatiseret. Dette kunne skyldes, at hun havde en sund måde at håndtere andres reaktioner på. To informanter var i risiko for at stemple sig selv, da stigmatisering fra samfundet ifølge Goffman kan medføre selvstempling. Han skriver endvidere, at selvstempling kan føre til dårlig selvopfattelse, social isolation og ensomhed, hvilket især sås hos den ene af informanterne. Hun afholdt sig fra at deltage i nogle aktiviteter, hvilket kunne betyde, at hun havde identificeret sig med samfundets stempling. Konsekvensen af denne selvstempling kunne være, at informanten følte sig som en belastning og derfor ikke havde lyst til at omgås andre. Da denne selvstempling ifølge Goffman er selvforstærkende og føles sandfærdig for den, der oplever den, ville dette kunne medføre, at informanten fremover vil afholde sig fra flere aktiviteter (22). Vores undersøgelse tyder altså på, at man som svært overvægtig kan opleve stigmatisering ifm. charterferie. Et kvalitativt studie fra USA med 318 informanter 38

48 (kvinder n=274) med svær overvægt viste, at størstedelen af disse oplevede stigmatisering. Det tyder derfor på, at stigmatisering kan være et centralt problem i svært overvægtiges hverdag. Der blev dog ikke undersøgt, om de oplevede stigmatisering ifm. ferie, hvorfor det kan være svært at sammenligne med vores fund (48). Det tidligere nævnte studie fra Australien med 76 informanter belyste et lignende problem omkring stigmatisering blandt svært overvægtige. I studiet oplevede 72 af informanterne stigmatisering og følte sig diskriminerede i samfundet, hvilket stemmer overens med vores fund, da to af informanterne oplevede, at andre sendte dem blikke, snakkede om dem og på anden vis diskriminerede dem. Studiet fra Australien viste desuden, at informanterne benyttede en række strategier til at undgå diskrimination, herunder selvironi og ignorering (23). Lignende strategier fandt vi ligeledes frem til i vores undersøgelse, hvor to af informanterne anvendte humor og selvironi til at håndtere andres reaktioner. At to af vores informanter oplevede negative reaktioner ifm. restaurantbesøg, stemmer overens med det tidlige nævnte studie fra Canada, hvor informanterne ligeledes oplevede, at de blev studeret i spisesituatiationer (18). Ud fra ovenstående studier kan vi konstatere, at svært overvægtige kan opleve stigmatisering, hvilket også stemte overens med vore egne fund, hvor vi tolkede, at to af informanterne også blev udsatte for dette. Det er usikkert, om de tre studier fra hhv. USA, Australien og Canada kan sammenlignes med vores undersøgelse, da resultaterne kan være påvirket af, at kulturen og andelen af overvægtige kan afvige fra Danmark. Hvis det fx er almindeligt at være overvægtig i USA, kan folks holdninger overfor disse være anderledes. Anvendelse af teori om stigmatisering Begreberne i stigmatiseringsteorien hjalp os til at belyse, hvordan informanterne kunne føle reaktionerne fra andre, og hvilke konsekvenser dette kunne have for dem. Med teorien søgte vi ligeledes at forstå, hvilken indflydelse stigmatiseringen havde på, hvordan barrierer oplevedes og hvilken måde, betydningsfulde aktiviteter blev 39

49 udført på. På trods af at Goffmans teori om stigmatisering er fra 1963, anvendes hans begreber stadig af sociologer, da disse beskriver en grundlæggende og uforanderlig side af mennesket (22) / Fysiske barrierer Som nævnt i resultatafsnittet oplevede alle tre informanter barrierer i fysiske omgivelser ifm. charterferien. Bl.a. oplevede de problemer med stole, og at der var trange pladsforhold både på flyet og hotelværelset. De udsagn informanterne gav omkring flyet og især i forhold til selen, stemmer overens med to tidligere nævnte kvalitative studier fra hhv. Canada og Australien. I det canadiske studie oplevede informanterne, at fly var små, og de følte ubehag ved at spørge om en seleforlænger ligesom informanterne i vores undersøgelse (18). Det australske studie med 76 informanter med et BMI på 30 viste, at flere af informanterne oplevede en negativ attitude fra flypersonalet, når de bad om en seleforlænger. De syntes endvidere, at der var for store økonomiske omkostninger ved at betale for to sæder (23). De ovennævnte studier stemmer overens med vores egne fund, da alle tre informanter også oplevede, at fly var små, og at der var problemer med selen. To følte ubehag ved at skulle bede om en sele, og en fortalte ligeledes, at stewardesserne var modbydelige over for hende. Ydermere gav informanterne udtryk for, at de havde oplevet at skulle betale ekstra for to sæder eller for en bestemt plads i flyet. Vores fund tyder som nævnt på, at svært overvægtige typisk oplever problemer med stole, herunder ifm. restaurantbesøg. Dette fund kan underbygges af studierne fra USA og Canada, da flere i denne forbindelse oplevede tilsvarende problemer med at passe ned i stolene (18,48). Som tidligere nævnt kan det være vanskeligt at sammenligne studierne med vores undersøgelse, da kulturen og andelen af overvægtige kan afvige fra Danmark. Hvis andelen af svært overvægtige er anderledes, kan det muligvis have en betydning for, hvordan omgivelserne er udformet i samfundet. Det kan dog være muligt at drage paralleller på trods af eventuelle kulturforskelle, idet der er tydelige ligheder i fund. 40

50 5.2./ DISKUSSION AF DESIGN, MATERIALE OG METODE / Design Valget af kvalitativt forskningsdesign var relevant og velegnet til at belyse vores problemstilling. Designet gav os indsigt i, hvilke barrierer i omgivelserne svært overvægtige kvinder kan opleve ifm. charterferier, og hvordan disse opleves, hvilket var formålet med opgaven. Dette ville en kvantitativ tilgang ikke have tilladt. Derudover erfarede vi, at vi måtte ekskludere informanter, der ikke havde den samme definition af charterferie, som vi havde, og dette ville vi muligvis ikke have opdaget ved en kvantitativ metode. En fordel ved at anvende den kvantitative metode kan være, at det kan måles, hvor mange overvægtige der oplever barrierer, og hvor hyppigt disse opleves. Ved det kvantitative design er det endvidere også muligt at medtage et større respondentantal i undersøgelsen, hvilket kan være med til at øge generaliserbarheden og dermed give en vurdering af, hvor stort problemet er i Danmark / Materiale I projektet inkluderede vi informanten fra pilotinterviewet, som ikke længere levede op til det ene af de opsatte inklusionskriterier, hvilket også står beskrevet i afsnit / Udvælgelse og kontakt til informanter. Dog vurderer vi, at informanten kunne give udtryk for oplevelserne i et omfang, der kunne belyse vores problemstilling. Vi erfarede, at informanterne havde forskellige kropsbygninger, herunder livvidde, selvom de alle havde et højt BMI, hvilket muligvis kunne have påvirket informanternes oplevelse af barrierer i omgivelserne. Da vi havde opsat som kriterium, at informanterne skulle have været på min. én charterferie indenfor det sidste år, kom vi derfor ikke i kontakt med dem, der måske pga. barrierer helt afholdt sig fra at tage på charterferie pga. overvægt. To af informanterne fandt vi gennem en overvægtsforening, og den tredje var ligeledes indmeldt i en sådan forening. Alle informanterne havde accepteret deres overvægt og udtrykte, at dette påvirkede deres måde, hvorpå de oplevede barrierne. Eftersom vi antager, at andre overvægtige ligeledes til en vis grad har accepteret 41

51 deres overvægt ved medlemskab i en overvægtsforening, er det derved usikkert, om vore resultater kan genkendes af kvinder, der ikke har accepteret deres overvægt, da de kan opleve eventuelle barrierer anderledes. I undersøgelsen inkluderede vi tre informanter, da vi vurderede, at dette var realistisk. Pga. antallet af informanter og deres forskellige oplevelser af barrierer, mener vi ikke, at der blev opnået datamætning, hvilket kunne begrænse projektets overførbarhed. Dog vurderede vi, at det indhentede datamateriale belyste vores problemstilling tilfredsstillende / Metode Vi havde vanskeligt ved at finde frem til informant C s oplevede barrierer, og hvorvidt disse skyldtes overvægt. I den forbindelse kunne det have været en fordel med et fokusgruppeinterview i stedet for tre individuelle, da informanterne på denne måde kunne inspirere hinanden. C ville måske genkende de andres oplevelser, og vi kunne få flere oplevelser fra hende. Omvendt kunne et fokusgruppeinterview have medført, at vi havde mindre kontrol over interviewsituationen, og at vi havde mindre tid til den enkelte informant. Det kunne også have medført, at informanterne ikke ville tale åbent om de oplevede barrierer, hvis de ikke følte sig trygge ved de øvrige informanters tilstedeværelse. Under dataindsamlingen gik rollen som interviewer på skift. Hvis intervieweren i stedet havde været den samme i alle tre interviews, kunne der måske skabes en højere grad af ensartethed, idet dennes rolle ville være mere fremtrædende. Dog kunne dette have været en ulempe, hvis dennes interviewteknik ikke var tilstrækkelig. Ved at vi valgte, at co-interviewer var den samme ved alle tre interviews, blev der skabt en vis grad af ensartethed i dataindsamlingen samtidig med, at hver interviewer kunne bidrage med nye tilgange. Under interviewene stillede vi uddybende og indimellem bevidst ledende spørgsmål mhp. løbende at kontrollere reliabiliteten af informanternes svar samt for at verificere interviewerens fortolkning af svarene. Denne proces kaldes også on-the-line tolkning (40). Vi mener dette har medvirket til at øge interviewenes reliabilitet. 42

52 Gyldigheden i dataindsamlingen er betinget af god interviewteknik. I dette projekt blev der kun udført ét pilotinterview, hvilket også blev inddraget i datamaterialet. Pga. dette ene pilotinterview opnåede vi ikke en øvelse i løbende tolkning forinden. Kvale og Brinkmann siger, at et interview skal være færdigtolket på commonsenseniveau, inden man slukker diktafonen (49). Dette mener vi ikke blev opnået til fulde i vores undersøgelse, da alle informanternes oplevelser ikke blev uddybet tilstrækkeligt, før diktafonen blev slukket, hvilket kunne påvirke validiteten. Dog sikrede vi uddybelse gennem et opfølgende telefoninterwiew. Der anvendtes forskertriangulering i databearbejdningen, hvor alle gruppemedlemmerne lyttede og læste transskriptionerne igennem hver for sig, hvorefter midlertidige temaer blev nedskrevet, hvilket var med til at styrke den interne validitet. Igennem hele projektet blev der tilstræbt en gennemsigtighed ved at beskrive metoden grundigt, således at udefrakommende havde mulighed for at følge vores valg og brug af design, materiale og metode. Vi vurderer, på baggrund af en systematisk undersøgelse, at problemstillingen blev belyst på tilfredsstillende vis. Der anvendtes forskertriangulering i databearbejdningen, og vi tilstræbte en gennemsigtighed gennem hele projektet. Dette tilsammen gør, at vi vurderer den interne validitet som værende god. Da vi benyttede on-the-line tolkning under dataindsamlingen, vurderer vi, at dette styrkede reliabiliteten. Vi er bevidste om, at vi på baggrund af få informanter og det valgte design, havde svært ved at opnå en høj ekstern validitet. På trods af dette stemmer vores fund overens med andre studiers fund og giver os anledning til at forvente, at informanternes oplevelser ville kunne genkendes af større grupper. Dette tilsammen gør, at vi vurderer den eksterne validitet som værende god. 43

53 6./ KONKLUSION I dette projekt ønskede vi at belyse, hvilke barrierer i omgivelserne svært overvægtige kvinder kunne opleve ifm. charterferie, der vanskeliggjorde eller forhindrede aktivitetsudøvelse. Ligeledes ønskede vi at undersøge, hvordan disse barrierer oplevedes. Vi kan konkludere, at alle informanterne oplevede barrierer i de fysiske omgivelser pga. trange pladsforhold, bl.a. ifm. flyveturen og hotelværelset på charterferien. De oplevede problemer med stole på ferien, og to informanter valgte besøgssteder ud fra, om stole, sæder eller liggestole var brede og stabile nok. De havde oplevet at være nødt til at vælge en mindre god strand eller restaurant pga. de stole eller liggestole, der var til rådighed. Dette kunne resultere i, at de kunne føle dele af ferien som meningsløse. To af informanterne oplevede barrierer i de sociale omgivelser i form af andre folks negative reaktioner på deres overvægt. Under flyveturen, i spisesituationer og når de lå iført bikini, oplevede de, at folk snakkede om dem, sendte dem blikke eller på anden måde udtrykte deres ubehag overfor dem. Figur 2 - Grafisk illustration af mulige konsekvenser af barrierer i omgivelserne, informanterne kunne være udsatte for. 44

54 Som vi har illustreret fig. 2, har vi på baggrund af ovenstående tolket, at informanterne var udsatte for dette. Stigmatiseringen og/eller barrierer i de fysiske omgivelser kunne være grunden til, at informanterne flere gange havde afholdt sig fra at deltage i aktiviteter på charterferien. Dette kunne betyde, at de var udsat for Occupational Injustice, men det var generelt vanskeligt at afgøre pga. charterferiers korte varighed, og fordi informanterne ikke havde afholdt sig fra at tage på ferie. De sociale og fysiske barrierer oplevede informanterne som ubehagelige og ydmygende. Vi vurderer undersøgelsens eksterne og interne validitet som god, idet fundene tydeligt stemmer overens med lignende studiers fund, og idet undersøgelsen var systematisk og belyste problemstillingen tilfredsstillende. 45

55 7./ PERSPEKTIVERING At antallet af svært overvægtige i Danmark er stigende kan bevirke, at ergoterapeuter vil møde flere svært overvægtige borgere indenfor alle ergoterapeutiske arbejdsområder (5). Ifølge Borg et al er ergoterapeuters fokus at skabe mulighed for deltagelse i aktivitet i hverdagslivet, uanset om formålet er sundhedsfremmende, forebyggende, rehabiliterende eller behandlende. Ergoterapeuter kan anvende en topdown procedure, som er med til at give en helhedsforståelse for kompleksiteten i aktivitetsproblematikker. Ved denne tilgang er ergoterapeuters formål at være opmærksomme på borgerens kompetencer og hvilke aktiviteter, der er betydningsfulde for den enkelte (27). Ifølge Borg et al er der et dialektisk forhold mellem deltagelse i aktivitet i hverdagslivet og sundhed, livskvalitet og udvikling. Deltagelse i aktivitet kan påvirke livskvalitet og sundhed og omvendt, hvorfor den ergoterapeutiske indsats kan have et sundhedsfremmende formål (27). På baggrund af dette vurderer vi, at dét at tage på charterferie kan have en indflydelse på svært overvægtige borgeres oplevelse af sundhed og livskvalitet, hvilket kan underbygges med at alle informanter ytrede, at det var vigtigt for dem at tage på ferie. Grundet de mange fysiske barrierer, informanterne oplevede, mener vi, at det kan være brugbart for rejse- eller flyselskaber at ansætte en ergoterapeut som konsulent. Formålet med dette kan være, at ergoterapeuter kan tilpasse omgivelserne til overvægtige, således at der sigtes mod at mindske barrierer og at muliggøre ferien. Fx kan ergoterapeuter søge at guide svært overvægtige til de rette tilbud, således at den overvægtige ikke afholder sig fra at tage på charterferie men derimod får lyst til at tage af sted. Det er i øvrigt ikke usandsynligt, at nogle svært overvægtige bruger et mobilitetshjælpemiddel pga. bevægelsesvanskeligheder, og i disse tilfælde vil ergoterapeuter ligeledes kunne bidrage til, at barrierer mindskes så vidt omgivelserne og de øvrige forhold tillader det. De former for barrierer, brugere af mobilitetshjælpemidler kan opleve, kan være forskellige fra de barrierer, informanterne i dette projekt oplevede, og det kan derfor være oplagt at undersøge 46

56 nærmere, hvilke barrierer svært overvægtige med mobilitetshjælpemidler kan opleve i omgivelserne i den samme sammenhæng. Et spørgsmål, vi stiller os selv efter at havde forsøgt at anvende Occupational Justice-begrebet til at forklare fundene, er, om danske ergoterapeuter bør udvide deres begrebsverden med dette begreb. Hvis begrebet skal indføres i ergoterapi, er det relevant at se på, om det kan bidrage til måder at beskrive og analysere tilstande på, som ergoterapeuterne ikke kan med de i forvejen kendte og anvendte teorier. Som ergoterapeut arbejdes der på individniveau, hvorimod der med Occupational Justice arbejdes på samfundsniveau (36). Hvis begrebet skal anvendes af danske ergoterapeuter, vil det derfor kræve, at de hæver sig op og får mere fokus på samfundsniveau. Ifølge Forhan bør ergoterapeuter advokere for, at svært overvægtige har lige muligheder for deltagelse i betydningsfulde aktiviteter som andre (12). Måder hvorpå ergoterapeuter kan advokere kan eksempelvis være, at disse ansættes i, eller meldes ind i overvægtsforeninger, brugerråd og kommunale handicapråd. I overvægtsforeninger vil ergoterapeuter kunne fungere som konsulenter eller samarbejdspartnere og støtte medlemmerne til empowerment og til at gennemføre de forandringer, som medlemmerne ønsker i deres liv. Empowerment-tankegangen er baseret på værdier om, at det er en menneskeret at blive hørt, og den danner grundlag for de metoder, som har til hensigt at fremme borgerens aktive deltagelse. Her arbejdes også på samfundsniveau, hvilket betyder, at borgeren skal sættes i stand til at deltage i samfundet på lige fod med andre (50). Der kan dog være nogle politiske uoverensstemmelser ift., om samfundet skal tilpasses svært overvægtige, eller om svært overvægtige skal tilpasse sig samfundet og acceptere, at nogle aktiviteter begrænses. Vores undersøgelse kan danne baggrund for yderligere forskning. Eftersom føromtalte studier viser, at svært overvægtige i deres dagligdag ofte oplevede barrierer i omgivelserne, kan det være relevant at undersøge, om de kan være udsatte for Occupational Injustice i dagligdagen. Derudover kan det være interessant at undersøge, hvor mange overvægtige, der oplever disse barrierer. Dette kan undersøges med et kvantitativt design. 47

57 Overvægtige kan udsættes for stigmatisering, da de skiller sig ud fra normen. Det kan i den forbindelse være interessant at undersøge om andre, der skiller sig ud fra normen pga. fysisk eller psykisk handicap oplever lignende barrierer ifm. en charterferie. Det kan ydermere være relevant at undersøge, hvilke mestringsstrategier svært overvægtige eller andre, der skiller sig ud, anvender til at mestre barrierer i omgivelserne. Vi mener, at ergoterapeuter kan hjælpe borgeren til en så betydningsfuld hverdag som mulig. Undersøgelsen kan være med til at belyse, hvilke barrierer svært overvægtige kvinder kan møde, hvilket på lang sigt vil kunne fremme en klientcentreret behandling for borgeren. Afslutningsvis håber vi, at dette projekt kan bidrage til yderligere diskussion om svært overvægtige kvinders muligheder for at tage på charterferier, da charterferie kan være en betydningsfuld aktivitet for mange mennesker. 48

58 8./ REFERENCELISTE (1) Statens Institut for Folkesundhed. Overvægt og fedme Folkesundhedsrapporten. København: Statens Institut for Folkesundhed; 2007 [Hentet ]. Fra (2) World Health Organization (WHO). Obesity: Preventing and Managing the Global epidemic Report of a WHO Consultation. Geneve: WHO; 2000 [Hentet ]. Fra (3) Sundhedsstyrelsen. Oplæg til national handlingsplan mod svær overvægt Forslag til løsninger og perspektiver, kort version. København: Sundhedsstyrelsen; 2003 [Hentet ]. Fra (4) Sundhed og forebyggelse definition. [Hentet ]. Fra Sundhedsstyrelsen (5) Nyt fra Rockwool Fondens Forskningsenhed [Hentet ]. Fra Rockwool Fondens Forskningsenhed 0december_P.PDF. (6) Bonke J, Greve J. Helbred, trivsel og overvægt blandt danskere. Danmark: Gyldendal; (7) Bekendtgørelse om nødvendige merudgifter ved den daglige livsførelse. [Hentet ]. Fra Retsinformation (8) Følgevirkninger. [Hentet ]. Fra Bariatric Center Center for overvægtkirurgi (9) Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Fetma Problem och åtgärder. Sverige: Statens beredning för medicinsk utvärdering; (nr. 160) [Hentet ]. Fra (10) Indenrigs- og Sundhedsministeriet. De samfundsøkonomiske konsekvenser af svær overvægt. København: Indenrigs- og Sundhedsministeriet; 2007 [Hentet ]. Fra %20Publikationer_i_pdf/2007/De%20samfunds%C3%B8konomiske%20konsekvens er%20af%20sv%c3%a6r%20overv%c3%a6gt.ashx. 49

59 (11) Townsend EA, Polatajko H. Menneskelig aktivitet II: En ergoterapeutisk vision om sundhed, trivsel og retfærdighed muliggjort igennem betydningsfulde aktiviteter. København: Munksgaard Danmark; (12) Obesity and Healthy Occupation. [Hentet ]. Fra Canadian Association of Occupational Therapists (CAOT) (13) Jia H, Lubetkin EI. The Impact of Obesity on Health-Related Quality-of-Life in the General Adult US Population. Journal of Public Health 2005;27(2): (14) Kolotkin RL, Crosby RD, Williams RG. Health-related Quality of Life Varies Among Obese Subgroups. Obesity Research 2002;10(8): (15) Drury CAA, Louis M. Exploring the Association Between Body Weight, Stigma of Obesity, and Health Care Avoidance. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners 2002;14(12): (16) Townsend EA, Christiansen C. Introduction to Occupation: The Art and Science of Living. New Jersey: Pearson Education; (17) Townsend EA, Wilcock AA. Occupational Justice and Client-Centred Practice; A dialogue in Progress. Canadian Journal of Occupational Therapy 2004;71(2): (18) Forhan AM. The Experience of Participation in Everyday Occupations for Adults with Obesity. The Canadian Journal of Occupational Therapy 2010;77(4): (19) Plambech L, Bøgedal G. Etik og kommunikation i behandling af svært overvægtige patienter. Ergoterapeuten 2008: (20) Puhl R, Heuer CA. Obesity Stigma: Important Considerations for Public Health. American Journal of Public Health 2010;100(6): (21) Brodtkorb E, Rugkåsa M. Sociologi og socialantropologi. 2. udg. København: Munksgaard Danmark; (22) Goffman E. Stigma - Om afvigerens sociale identitet. 2. udg. Frederiksberg: Samfundslitteratur; (23) Thomas SL, Hyde J, Karunaratne A, Herbert D, Komesaroff PA. Being_Fat_in Today's World: a Qualitative Study of the Lived Experiences of People with Obesity in Australia. health Expectations 2008;11:

60 (24) Ferie- og forretningsrejser. [Hentet ]. Fra Danmarks Statistik id=1336. (25) Canadian Association of Occupational Therapists (CAOT). Obesity and Healthy Occupation Discussion Document. Canada: Canadian Association of Occupational Therapists (CAOT); 2008 [Hentet ]. Fra (26) Den Europæiske Unions Tidende. Europa-Parlamentet og Rådets Forordning Om Handicappede og bevægelseshæmmede personers rettigheder, når de rejser med fly. Danmark: Den Europæiske Unions Tidende; 2006 [Hentet ]. Fra media/billund_lufthavn/handicap_faciliteter/eu_forordning1107_2006_da.ashx. (27) Borg T, Runge U, Tjørnov J, Brandt Å, Madsen AJ, red. Basisbog i ergoterapi: Aktivitet og deltagelse i hverdagslivet. 2. udg. København: Munksgaard Danmark; (28) Andersen T, Rissanen A, Rössner S. Fetma/fedme - en nordisk lärobok. 2. udg. Sverige, Lund: Författarna och studentliteratur; (29) Handicap og ligebehandling refleksionspapir. [Hentet ]. Fra Det Centrale Handicapråd (30) B-Presentation af rettigheder og konvention. [Hentet ]. Fra Danske handicaporganisationer for retten til lige muligheder (DH) Presentation%20af%20rettigheder%20og%20konvention%20-2.doc/view?searchterm=det. (31) Grøn L. Krop og hverdag i forandring - Sundhedsfremme og forebyggelse i institution og hverdagsliv. Vejle Amt: Sundhedsforvaltningen; (32) Hansen M, Thomsen P, Varming O. Psykologisk-pædagogisk ordbog. 16. udg. København: Hans Reitzel; (33) Charterferie. [Hentet ]. Fra Den Store Danske Gyldendals åbne Encyklopædi turisme/charterferie?highlight=charterrejse. (34) Townsend EA, Polatajko H. Fremme af menneskelig aktivitet: Ergoterapi i et canadisk perspektiv. København: FADL's Forlag;

61 (35) Wilcock AA, Townsend EA. Occupational Terminology Interactive Dialogue. Journal of Occupational Science 2000;7(2) (36) Christiansen CH, Townsend EA. Introduction to Occupation - The Art and Science of Living. 2. udg. New Jersey: Pearson; (37) Townsend EA, Polatajko JH. Enabling Occupation II: Advancing An Occupational Therapy Vision For Health, Well-Being, & Justice Through Occupation. Ottawa: CAOT Publications ACE; (38) Thisted J. Forskningsmetode i praksis - Projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik. København: Munksgaard Danmark; (39) Birkler J. Videnskabsteori: En grundbog. København: Munksgaard Danmark; (40) Kvale S, Brinkmann S. Interview - Introduktion til et håndværk. 2. udg. København: Hans Reitzels Forlag; (41) Adipositasforeningen, kort nyt. [Hentet ]. Fra Adipositasforeningens nyhedsbrev (1-2008) (42) Glassdam S. Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område - indblik i videnskabelige metoder. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; (43) Crepeau EB. Analyzing Occupation and Activity: A Way of Thining about Occupational Performance. I: Crepeau EA, Cohn ES, Boyt Schell BA, red. Willard and Spackman's Occupational Therapy. 10. udg. USA: Lippincott Williams & Wilkins; s (44) Transcription Buddy. [Hentet ]. Fra: ownload.cnet.com%2ftranscription-buddy%2f _ html+transcription+buddy&cd=1&hl=da&ct=clnk&gl=dk&source=www. google.dk. (45) Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning- en innføring. Oslo: Universitetsforlaget; (46) Helsinki deklarationen. [Hentet ]. Fra Lægeforeningen /ETIK/WMA_DEKLARATIONER/HELSINKI_DEKLARATIONEN. (47) Kort om persondataloven. [Hentet ]. Fra datatilsynet 52

62 (48) Puhl RM, Moss-Racusin CA, Schwartz MB, Brownell KD. Weight stigmatization and bias reduction: Perspectices of overwight and obese adults. Health education research 2008;23(2): (49) Dehlholm-Lambertsen B, Maunsbach M. kvalitative metoder i empirisk sundhedsforskning - fem artikler fra Nordisk Medicin Århus: Forskniingsenheden for ALMEN MEDICIN; (50) Jensen L, Petersen L, Stokholm G. Rehabiliterig: Teori og praksis. København: FADL's Forlag;

63 9./ BILAGSFORTEGNELSE Bilag 1 Fordeling af forfatteransvar Bilag 2 CMOP-E-modellen Bilag 3 Model over stigmatiseringsteorien Bilag 4 Flowdiagram over hvor i processen teorien anvendes Bilag 5 Flowdiagram over udvælgelse af informanter Bilag 6 Søgetrategi og søgehistorie Bilag 7 Litteratur matrix Bilag 8 Interviewguide Bilag 9 Retningslinjer for transskribering Bilag 10 Matrice Bilag 11 Midlertidige temaer, trin 2 Bilag 12 Tilladelse fra datatilsynet Bilag 13 Informationsbrev til informanterne Bilag 14 Samtykkeerklæring 54

64 BILAG 1

65 BILAG 1 FORDELING AF FORFATTERANSVAR Afsnit Forfatternavn Resumé og abstract Tina Nygaard Problembaggrund Tina Nygaard Teori CMOP-E Occupational Justice Stigmatisering Katja Schou Nielsen Julie Porse Jensen Anne Christiansen Design, materiale og metode Julie Porse Jensen Tina Nygaard Resultater Katja Schou Nielsen Anne Christiansen Diskussion Anne Christiansen Katja Schou Nielsen Julie Porse Jensen Konklusion Tina Nygaard Perspektivering Anne Christiansen Katja Schou Nielsen

66 BILAG 2

67 BILAG 2 CMOP-E-MODELLEN

68 BILAG 3

69 BILAG 3 MODEL OVER STIGMATISERINGSTEORIEN

70 BILAG 4

71 BILAG 4 FLOWDIAGRAM OVER HVOR I PROCESSEN TEROIEN ANVENDES

72 BILAG 5

73 BILAG 5 FLOWDIAGRAM OVER UDVÆLGELSE AF INFORMANTER