Accelereret operationsforløb. Sygepleje til patienter, der elektivt opereres for aortaaneurisme

Transkript

1 Accelereret operationsforløb Sygepleje til patienter, der elektivt opereres for aortaaneurisme Enhed for Perioperativ Sygepleje 2010

2 Pleje og behandling til patienter, der får foretaget elektiv operation for aortaaneurisme. I udarbejdelsen af patientforløbet for den perioperative periode er der taget udgangspunkt i den tilgængelige evidens, tværfaglig erfaring / ekspertviden og patientens perspektiv. Målgruppen for anvendelse af de tilhørende kliniske vejledninger er læger, plejepersonale og andet sundhedsfagligt personale, der plejer og behandler patienten i den perioperative periode. Patientkategori På landsplan udføres cirka 300 elektive operationer årligt for aortaaneurisme. Operationerne er fordelt på 9 sygehuse. Af Karbasen ( fremgår det, at det er en patientgruppe, som ofte får komplikationer og dermed har en lang hospitaliseringstid. Opgørelsen fra 2005 viser, at på landsplan får 11% en kirurgisk komplikation, 25 % får medicinske komplikationer og mortaliteten indenfor 30 dage ligger på 5 %. Hospitaliseringstiden er dage. De hyppigste og alvorligste komplikationer er hjerte-lunge komplikationer primært forårsaget af immobilisering og overhydrering i den perioperative periode. Patienterne er postoperativt plaget af smerter, paralytisk ileus i op til 5 dage, nedsat appetit og mobilisering, ligesom træthed er et udtalt problem den første måned (Galloway 1997). Patientforløb Resultater fra accelererede forløb indenfor anden abdominalkirurgi har vist, at en multimodal intervention lavet udfra principperne for accelererede operationsforløb, fører til en hurtigere restituering af operationspatienten med færre medicinske komplikationer og derved en kortere indlæggelsestid (Basse 2002, 2004, Anderson 2003, Stephen 2003, Delaney 2003, Gatt 2005, Raue 2004 ). Den multimodale intervention består i at optimerer alle de faktorer, der har betydning for det postoperative forløb. Her indgår den præoperative forberedelse og medinddragelse af patienten, tidlig mobilisering og ernæring, ligesom reduktion af kirurgisk stress blandt andet sker ved hjælp af minimal invasiv kirurgi, epidural blokade, effektiv smertebehandling med reduceret morfinindgift, normal legemstemperatur peroperativt og balanceret væskeindgift (Kehlet 2008). Interventionen er primært en ændring af den udførte pleje, der fører til en hurtigere restituering af operationspatienten, hvorved udskrivelseskriterierne opfyldes hurtigere end ved konventionel behandling, heraf navnet accelererede operationsforløb. Et accelereret operationsforløb opnås ved hjælp af en evidensbaseret, klinisk vejledning med eksplicitte mål for alle delelementer i forløbets kerneområde. Litteratursøgningen viste fire publiserede studier, hvor tilsvarende, men mindre aggressive og veldefinerede programmer var gjort ved elektiv aortakirurgi: Podore et al har publiceret et studie, hvor 50 konsekutive patienter har fulgt en klinisk vejledning efter fast-track principper med tidlig ernæring, mobilisering og begrænset brug af intensiv afdeling (ICU) postoperativt. De fandt, at den gennemsnitlige indlæggelsestid faldt fra 6-10 dage til 3 dage (2-8 dage). Kun 6 patienter blev indlagt på intensiv. Der var ingen genindlæggelser. Det var muligt at mobilisere patienterne til stol på operationsdagen og på gangen 1. postoperative dag. KAD blev sep. 1.postop dag, og patienterne spiste almindelig mad på 2. postoperative dag. Muluk et al har publiceret et studie, hvor de sammenlignede tre grupper af patienter, gruppe 1 som fik konventionel pleje og behandling (N=49) efter operation for elektivt aortaaneurisme, gruppe 2, som fulgte en klinisk vejledning (N=44) og gruppe 3 (N=34), hvor den kliniske vejledning blev justeret. Der sås kun et moderat fald i indlæggelsestid og komplikationsrate mellem de to første grupper, og det blev konkluderet, at væskeoverskud var

3 en stor del af årsag. Det førte til en justering og reduceret indgift af i-v væske til gruppe 3, hvorved hospitaliseringstiden faldt fra mediant 11 dage til 8 dage. Mukherjee (2003) fra Washington, USA har implementeret et accelereret forløb med en klinisk vejledning for plejen af patienter, der har fået foretaget et elektivt indgreb for aortaaneurisme. De har beskrevet 30 konsekutive patienters postoperative forløb. Alle patienter fik epidural smertebehandling i to døgn, skånsom kirurgi med en lille incision, sonden blev seponeret på opvågningsafdelingen, intensiv mobilisering blev startet på første postoperative dag, og kost blev tilbudt fra tredje postoperative dag. Resultaterne viste, at den gennemsnitlige liggetid på intensiv afdelingen (ICU) var 0,6 dage, alle patienter spiste normal kost på tredje postoperative dag, og den gennemsnitlige indlæggelsestid faldt til 3,6 dage (3-7 dage). Det er ikke angivet, hvad den konventionelle indlæggelsestid er. Komplikationer sås hos 10 % af patienterne og dødeligheden indenfor 30 dage var 3% (én patient). Brustia et al. ( ) fra Italien har implementeret en klinisk vejledning lavet udfra erfaringerne med accelererede forløb til kolonopererede patienter baseret på præoperativ information og forberedelse af patienten, epidural smertebehandling, tidlig ernæring og mobilisering. I studiet blev inkluderet 82 konsekutive patienter (interventionsgruppen), der skulle have foretaget et elektivt indgreb for aortaaneurisme. Alle fulgte en detaljeret, evidensbaseret klinisk vejledning. Til sammenligning blev foretaget en retrospektiv audit af 64 patienter (kontrolgruppe), der havde fået foretaget samme kirurgiske indgreb, før den kliniske vejledning var implementeret. Resultaterne viste, at de patienter, der havde fulgt en klinisk vejledning, var mobiliseret gennemsnitlig to timer på operationsdagen, hvorimod patienterne i kontrolgruppen (før interventionen) først startede mobilisering på tredje postoperative dag. Alle de patienter, der fulgte en klinisk vejledning, spiste almindelig kost indenfor de første 6 timer postoperativt og ingen havde sonde. Kontrolgruppen spiste først almindelig kost tredje postoperative dag, og alle havde sonde mediant 68 timer. Komplikationer optrådte signifikant hyppigere i kontrolgruppen, hvor 14 % fik pneumoni versus 0 % i interventionsgruppen, og 9,6 % af patienterne i kontrolgruppen fik hjertekomplikationer versus 2,4 % i interventionsgruppen. Den gennemsnitlige indlæggelsestid faldt signifikant i interventionsgruppen fra 9,9 dage til 2,9 dage. Et danske studie (Hjort Jakobsen 2008) har vist, at implementering af et accelereret operationsforløb medførte en reduktion i hospitaliseringstid fra 11 dage til 7 dage, lungekomplikationer faldt fra 31 % til 0 %, patienterne var signifikant mere mobiliseret, ligesom de langt tidligere indtog almindelig kost grundet mindre kvalme. Tværfaglige problemområder Pleje og behandling understøttes af kliniske vejledninger under indlæggelsen for den perioperative periode. Det kræver professionalisme at kunne tilgodese det enkelte menneske uden at gå på kompromis med behandlingsregimet. Det kræver dialog, forståelse og fleksibilitet at samarbejde med forskellige typer af patienter, men dette er i virkeligheden sygeplejens kerne. Det accelererede operationsforløb bygger på evidensbaseret praksis og kræver viden om professionel grundlæggende sygepleje i planlægningen af patientforløbet (Egerod 2007). Indholdet af de kliniske vejledninger tager udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens definition af Sygeplejefaglige problemområder (Sundhedstyrelsen 2005): Viden og udvikling Smerte og sanseindtryk Aktivitet Ernæring Psykosociale forhold Hud og væv Udarbejdelse af patientforløb / kliniske vejledninger

4 Det accelererede patientforløb med understøttende kliniske vejledninger er udarbejdet på baggrund af litteraturstudier, erfaring, samt konsensusbeslutninger blandt sygeplejersker, anæstesiologer og læger. Forud for udarbejdelsen afholdes en workshop med tværfaglig repræsentation fra det respektive speciale fra hele landet. Workshoppen indledes med korte indlæg fra kirurger, anæstesiologer og sygeplejersker, alle er eksperter inden for området og fremlægger den eksisterende evidens indenfor området. De deltagende eksperter beslutter udfra evidensen, deres erfaringer og baggrund samt viden om patienternes præferencer, anbefalingerne for den aktuelle kliniske vejledning. Patientperspektivet medinddrages via sundhedspersonens faglige viden og erfaring, samt udfra litteraturen. Ved en workshop den deltog styregruppen i Enhed for Perioperativ Sygepleje (Projektleder Kirsten Rud, Professor Henrik Kehlet RH, seniorforsker Ingrid Egerod UCSF, kl. oversygeplejerske Dorthe Hjort Jakobsen RH) sammen med 25 sygeplejersker, der repræsenterede de 8 afdelinger i Danmark, som foretager elektive aortaoperationer. Desuden deltog ledende overlæge Leif Panduro, Gentofte Amtssygehus og klinisk assistent Morten Bundgaard-Nielsen, RH. (se deltagerliste og program i Bilag 1). For at belyse området elektiv kirurgi for aortaaneurisme, er der søgt litteratur både nationalt og internationalt. Litteratursøgningen er foretaget i januar 2007 med hjælp fra bibliotekar Vibeke Witt fra Sygeplejefagligt Bibliotek. Årstal Databaser Søgeord Medline, Cochrane, Cinahl, artikelbasen abdominal aortic surgery OR aortic aneurisme surgery AND exercise, nursing, smoking, life style, sexuality, family, breathing exercises, fluid therapy, pain nutrition therapy, patient education, fast track. Der er søgt litteratur indenfor hovedområderne ernæring, smertebehandling, mobilisering, patienttilfredshed og rehabilitering, samt efter studier med kolonopererede patienter, der har gennemgået et accelereret operationsforløb, da der kun var publiceret få studier med accelereret forløb efter operation for aortaaneurisme, og da disse to operative indgreb på mange måder kan sammenlignes. Udvælgelsen er foretaget af klinisk oversygeplejerske Dorthe Hjort Jakobsen, RH i samarbejde med sygeplejespecialister indenfor området. Den relevante litteratur er sendt rundt til de 8 afdelinger, og er kritisk vurderet af sygeplejeeksperter. Denne litteratur er brugt til udarbejdelse af den kliniske vejledning. Søgestrategi Afgrænsning af området Udvælgelse af relevante artikler udfra titel Udvælgelse af relevante artikler udfra abstrakt Relevans efter gennemlæsning af artikler Kædesøgning fra relevante artikler Studier på dansk og engelsk er medtaget. Inklusionskriterier: Studier omhandlende patienter, der får foretaget elektiv operation for aortaaneurisme indenfor søgeordene.

5 Anbefalingerne i de kliniske vejledninger bygger overvejende på erfaring og konsensusbeslutninger, markeret med (*). Der hvor videnskabelig evidens understøtter anbefalingerne er referencerne angivet. De kliniske vejledninger skal opfattes som et vejledende beslutningsredskab for praksis i den perioperative periode. Alle anbefalingerne er samlet i et resume; Nøgleanbefalinger. Patientforløbet med de understøttende kliniske vejledninger er sammenskrevet af Enhed for Perioperativ Sygepleje i samarbejde med kliniske eksperter og har været sendt til høring mindst to gange. De kliniske vejledninger er tilgængelige på hjemmesiden: Implementering Implementering af accelererede operationsforløb kræver organisatorisk opmærksomhed, hvis afdelingen skal kunne udnytte den effektivitet, der ligger indlejret i accelererede operationsforløb. Fordelen for patienterne er at forebygge medicinske komplikationer ved operationsforløbet, samt at patienterne får en følelse af at have kontrol over forløbet. Bivirkninger og risici ved at følge et accelereret forløb er ikke påvist. Ved indførelsen af nye plejeformer er det vigtigt, at alle relevante faggrupper er involveret og at ledelsen af afdelingen støtter implementeringen. Indførelse af accelererede operationsforløb har betydning for alle faggrupper. Yderligere træk på de tværfaglige afdelinger, herunder røntgen, operationslejekapacitet og opvågningspladser skal balancere med sengekapaciteten. I takt med at kompleksiteten af pleje og behandling øges, er målet fortsat at sikre en høj faglig kvalitet, sammenhængende patientforløb og relevant ressourceudnyttelse. I forbindelse med implementering af de accelererede operationsforløb for kolonresektion viste det samlede tidsforbrug pr indlæggelsesforløb at være det samme, hvad enten patienten har fulgt accelereret operationsforløb eller konventionelt plejeforløb, men tidsforbruget pr dag var højere ved accelererede patientforløb, da det er fordelt over færre dage (Hjort Jakobsen 2004). For at sikre patienten den positive gevinst, der er vist ved flere studier om accelererede operationsforløb, er det nødvendigt med gruppering af patienter efter diagnoser, kliniske vejledninger til at understøtte den specielle sygepleje, uddannelsesmuligheder for sygeplejersker efter grunduddannelsen, samt multidisciplinært samarbejde (Kehlet 2008). Enhed for Perioperativ Sygepleje er finansieret af Ministeriet for Forebyggelse og Sundhed. I samarbejdet med læger, sygeplejersker og fysioterapeuter fra kliniske afdelinger i hele landet er der ingen interessekonflikter. Referencer Anderson, ADG, McNaught CE, MacFie J, Tring I, Barker P, Mitchell CJ (2003). Randomized clinical trial of multimodal optimization and standard perioperative surgical care. Br J Surg;90: Basse L 2, Hjort Jakobsen D, Billesbølle P, Lund C, Werner M, Kehlet H (2001). Accelereret rehabilitering efter colonresektion. Ugeskr Læger;163: Basse L, Raskov H, Hjort Jakobsen D, Sonne E, Billesbølle P, Hendel H.W, Rosenberg J, Kehlet H (2002). Accelerated postoperative recovery programme after colonic resection improves physical performance, pulmonary function and body composition. Br J Surg;89: Basse L,Thorbøl JE, Løssl K, Kehlet H (2004). Colonic surgery with accelerated rehabilitation or conventional care. Dis Colon Rectum;47:

6 Brustia P, Renghi A, Gramaglia L, Porta C, Cassatella R, De Angelis R, F Tiboldo (2003). Mininvasive abdominal aortic surgery. Early recovery and reduced hospitalization after a multidisciplinary approach. The Journal of Cardiovascular Surgery;55: Brustia P, Renghi A, Fassiola A, Gramaglia L, Della Corte F, Cassatella R, Cumino A (2007). Fast-track approach in abdominal aortic surgery: left subcostal incision with blended anesthesia. Interact Cardiovasc Thorac Surg. ;6:60-4. Delaney CP, Zutshi M, Senagore AJ, Remzi FH, Hammel J, Fazio VW (2003). Prospective randomized, controlled trial between a pathway of controlled rehabilitation with early ambulation and diet and traditional postoperative care after laparotomy and intestinal resection. Dis Colon Rectum;46: Egerod I. Kapitel 5. Evidensbaseret praksis 1: Egerod I, red. Dokumentation og kvalitetsudvikling, 2.udg. København: Nyt Nordisk forlag Arnold Busck; 2007: Galloway S, Rebeyka D, Saxe-Braithwaite M, Bubela N, McKibbon A (1997). Discharge information and symptom distress after abdominal aortic surgery. Canadian Journal of Cardiovascular Nursing;8:9-15 Hjort Jakobsen D, Schmidt Haas L (2008). Bedre patientforløb efter operation for aortaaneurisme. Sygeplejersken;9: Kehlet H, Wilmore D (2008). Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg;248: Mukherjee D (2003). Fast-Track Abdominal Aortic Aneurism Repair. Vascular Surgery;37: Muluk SC, Painter L, Rhee R, Makaroun MS Steed DL, Webster MW (1997). Utility of clinical pathway and prospective case management to achieve cost and hospital stay reduction for aortic aneurysm surgery at a tertiary care hospital. J Vasc Surg 1997;25:84-93 Podore PC, Throop EB (1999). Infrarenal aortic surgery with a 3-day hospital stay: A report on success with a clinical pathway. J Vasc Surg;29: Stephen AE, Berger DL (2003). Shortened length of stay and hospital cost reduction with implementation of an acccelerated clinical pathway after elective colonic resection. Surg;133: Sundhedsstyrelsen (2005). Vejledninger om sygeplejefaglige optegnelser.

7 Bilag 1. Deltagerliste til Workshop vedrørende aortaaneurisme Gentofte Odense Fredericia og Kolding Aabenraa Rigshospitalet Ålborg Skejby Slagelse Indlægsholdere Inviterede Anne Ramm Janne Rasmussen Ken Wacker Jytte Maltson Pernille Blomquist Hansen Charlotte Nielsen Gitte Bekker Line Høeg Feldstedt Nina Christensen Kirsten Schøwing Laila Nissen Lone Boysen Tine Wrang Grit Hagen Mørch Anja K. Pedersen Mette Nielsen Kjeld Hansen Tove Baandrup Susanne Kolding Leni Adamsen Lisbeth Brammer Lisbeth Olesen Lisbeth Birk Kristiansen Susanne Raft Dorthe Hjort Jakobsen, klinisk oversygeplejerske, Enhed for Perioperativ Sygepleje Henrik Kehlet, professor, ovl.dr.med, RH Leif Panduro, overlæge, Kar. kir. KAS Gentofte Lone Schmidt Haas, Kar. kir. KAS Gentofte Morten Bundgaard-Nielsen, klinisk assistent, RH Ingrid Egerod, Cand.Cur, ph.d, UCSF Kirsten Rud, projektleder, Enhed for Perioperativ Sygepleje

8 Invitation til workshop om : pleje af patienter, der opereres elektivt for aortaaneurisme. Tirsdag den 20. marts 2007 Formålet med dagen er at udarbejde fælles, evidensbaserede kliniske vejledninger for pleje af patienter, der opereres elektivt for aortaaneurisme udfra den bedst tilgængelige viden fra forskning, sygeplejerskernes erfaring og patienternes perspektiv. Sygeplejersker fra alle landets karkirurgiske afdelinger, der foretager ovenstående indgreb, vil blive inviteret til denne workshop. Program: Kaffe og velkomst ved klinisk oversygeplejerske Dorthe Hjort Baggrund for og erfaringer med evidensbaserede kliniske vejledninger ved Henrik Kehlet Erfaringer med et standardiseret patientforløb efter elektiv aortaaneurisme kirurgi ved Overlæge Leif Panduro og Udviklingssygeplejerske Lone Schmidt Haas, Gentofte Udarbejde klinisk vejledning Frokost Anæstesi, væskebehandling og smertebehandling ved klinisk assisitent Morten Bundgaard-Nielsen Udarbejde klinisk vejledning Kaffe og kage Udarbejde klinisk vejledning Opsamling hvordan kommer vi videre afslutning Udover indlægsholderne deltager styregruppen ved Enhed for Perioperativ Sygepleje med Seniorforsker Ingrid Egerod, UCSF og Projektleder Kirsten Rud. Sted: JMC, afsnit 4074, opgang 4, 7. sal, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9. Tilmelding per mail: dorthe.hjort@rh.dk / eller tlf: Tilmelding senest: 12/3-07 Dagen er gratis.

9 Venlig hilsen Dorthe Hjort Jakobsen Klinisk oversygeplejerske Enhed for Perioperativ Sygepleje.