Indholdsfortegnelse. 1. Smerter en introduktion 11 Smertedefinition 11 Smerteinddeling 12 Epidemiologi 13 Behandling 13 Smerteområdet i fremtiden 13

Transkript

1 Indholdsfortegnelse 1. Smerter en introduktion 11 Smertedefinition 11 Smerteinddeling 12 Epidemiologi 13 Behandling 13 Smerteområdet i fremtiden Smerteanatomi og fysiologi 15 Smertebegreber 15 Basale funktioner af smertesystemet 16 Akut smerte 25 Kronisk smerte 30 Konklusion 32 Referencer Eksperimentel måling af smerter 35 Eksperimentelle smertemål 36 Måling af eksperimentel smerte 41 Konklusion 45 Referencer Vurdering af smerte 47 Variation 47 Smerteintensitet 48 Smertelokalisation 49 Smertekarakter 50 Tidsmæssigt forløb 51 Psykologiske faktorer 52 Smertehåndteringsstrategi 53 Smertens funktionelle konsekvenser 53 Den multidimensionelle smerte 54 Neurologiske og neurofysiologiske målinger 54 Smertevurdering i praksis 55 Referencer Smerte og kirurgisk stress-respons 57 Det kirurgiske traumes patofysiologi 57 Den traumeinducerede organpåvirkning 60 Smertebehandlings indflydelse på det kirurgiske stress-respons 64 Klinisk betydning af smertebehandling og det kirurgiske stress-respons 66 Referencer Analgetika 69 Paracetamol 69 NSAID-præparater og acetylsalicylsyre 70 Opioider 72 Antidepressiva 77 Antikonvulsiva 81 Lokalanalgetika 83 Referencer Fysioterapi til patienter med smerter 85 Introduktion 85 Klinisk udredning 85 Behandlingsstrategier 89 Afslutning 95 Referencer Akupunktur og transkutan elektrisk nervestimulering (TENS) 97 Introduktion 97 Akupunkturteori og baggrundsviden 97 Akupunktur evidens og kliniske effekter 99 Akupunktur klinisk anvendelse 101 TENS teori og baggrundsviden 102

2 Afslutning 104 Referencer Kiropraktik og smerter i bevægeapparatet 107 Generelt om smerter i bevægeapparatet 107 Bevægeapparatssmerter i kiropraktisk praksis 107 Kiropraktorens tilgang til bevægeapparatets smerter 108 Behandling 115 Håndtering af psykologiske og sociale aspekter 118 Referencer Muskelsmerter 121 Forekomst 121 Fordeling på muskelområder 122 Provokationsfaktorer 122 Symptomer 123 Fysiologiske mekanismer 124 Centrale mekanismer 126 Diagnostiske kriterier 128 Differentialdiagnose 128 Behandling 130 Forebyggelse 131 Referencer Visceral smerte 133 Introduktion 133 Viscerale smertebaner 134 Konvergens og meddelt smerte 137 Viscerale transmitterstoffer 138 Visceral hyperalgesi 139 Viscerale neurogene smerter 141 Kliniske viscerale smertetilstande 142 Behandling af viscerale smerter 144 Referencer Neuropatiske smerter 151 Introduktion 151 Epidemiologi 151 Patofysiologi 152 Kliniske karakteristika 155 Diagnose af neuropatiske smerter 156 Smertemåling ved neuropatiske smerter 157 Specielle neuropatiske smertetilstande 158 Eksempler på vigtige neuropatiske smertetilstande 158 Behandling 160 Konklusion 162 Referencer Lænderygsmerter 163 Introduktion 163 Klassifikation af rygsmerte (low back pain = LBP) 163 Årsager til kroniske rygsmerter 164 Evaluering af patienter med ryg-/bensmerter 171 Behandling 171 Referencer Postoperative smerter 177 Problemets omfang 177 Formål med behandling af postoperative smerter 177 Postoperativ smertefysiologi og smertemekanismer 178 Overordnede principper for postoperativ smertebehandling 181 Specifikke analgetika og teknikker 183 Praktisk håndtering af postoperative smerter 193 Tilgang til implementering og forbedring af den postoperative smertebehandling 198 Referencer Kroniske postoperative smerter 201 Definition og vurdering 202 Hyppighed 202 Risikofaktorer 206 Prædiktion af kroniske smerter 208 Patofysiologi 208 Forebyggelse 209 Behandling 210 Konklusion 211 Referencer 211

3 16. Smerter ved reumatologiske sygdomme 213 Definition og afgrænsning af reumatologiske sygdomme 213 Hyppighed 213 Patofysiologiske mekanismer ved muskuloskeletale smerter 214 Symptomer og objektive fund 219 Diagnostik af reumatologiske sygdomme og smerteanalyse 221 Klinisk inddeling af muskuloskeletale smerter 222 Farmakologiske behandlingsprincipper ved reumatiske sygdomme 223 Strategier ved smertebehandling 229 Specifikke vejledninger 230 Referencer Tand-, mund- og kæbesmerter 235 Orofacial smertefysiologi 235 Konklusion 245 Referencer Gynækologiske og obstetriske smertetilstande 247 Gynækologiske smertetilstande 247 Obstetriske smertetilstande 250 Referencer Børn og smerter 261 Smerteperceptionens neurobiologiske udvikling 261 Smertevurdering hos børn 263 Analgetikas farmakologi hos børn 267 Behandling af smerter hos børn 271 Recidiverende og kroniske non-maligne smerter 274 Cancerrelaterede smerter 276 Procedurerelaterede smerter 277 Non-farmakologisk smertebehandling 279 Organisation 281 Referencer Smerter, angst og depression 283 Indledning 283 Smerter, angst og depression som biologiske tilstande 285 Stressmodellen 287 Måling af distress med rating scales 287 Kroniske smertetilstande 289 Behandling og coping 292 Livskvalitet som mål for behandling af kroniske smertetilstande 293 Konklusion 295 Referencer Funktionelle smerter og sygdom 299 Kroniske smerter og smertesyndromer 299 Somatoform smertetilstand 300 Bodily distress-syndrom (BDS) 300 Klinisk billede 301 Differentialdiagnoser 302 Rating scales 303 Epidemiologi 303 Ætiologi 306 Behandling 309 Referencer Cancersmertetilstande epidemiologi, ætiologi og behandling 315 Epidemiologi 315 Ætiologi og patofysiologi 316 Behandlingsstrategier 317 Psykosociale aspekter i relation til smertebehandling af cancerpatienter 323 Onkologisk smertebehandling 325 Specielle indikationer for palliativ radioterapi 325 Systemisk onkologisk smertebehandling 328 Behandlingsrelaterede smerter hos canceroverlevere 330 Referencer Neurokirurgisk smertebehandling 333 Introduktion 333 Trigeminusneuralgi 334

4 Mikrovaskulær dekompression 335 Perkutane teknikker 336 Rygmarvsstimulation 338 DREZ-læsion 340 Kordotomi og myelotomi 342 Sympaticusblokader og sympatektomi 343 Cerebrale læsioner 343 Mesencephal traktotomi 344 Thalamotomi 344 Cingulotomi 344 Cerebral stimulation 344 Motor cortex-stimulation 346 Farmakologisk administrationsudstyr (pumper) 346 Konklusion 347 Referencer Psykologisk smertebehandling 349 Introduktion 349 Smertepsykologi 349 Psykologens muligheder 350 Tværfagligt samarbejde 355 Referencer Den kroniske smertepatient 359 Hvad er og hvordan inddeles kroniske smertetilstande 359 Risikofaktorer 362 Symptomkomplekset 362 Vurdering af den kroniske smertepatient 363 Behandlingsstrategier 368 Behandlingsresultater 371 Referencer 372 Sygepleje til kroniske smertepatienter 384 Afslutning 386 Referencer Organisation af smerte området nu og i fremtiden 387 Problemets omfang 387 Smertebehandling i Danmark og Europa 388 Videnskabelige selskaber 390 Smertebehandlingsenheder 390 Hvad foregår der i de tværfaglige smertecentre? 391 Historie 392 Fremtidig organisering 393 Referencer Placeboanalgesi og nocebohyperalgesi 399 Introduktion 399 Hvad er placeboeffekter? 399 Hvad påvirker en placeboeffekt? 400 Hvilke mekanismer er involveret i en placeboeffekt? 402 Hvor stor er placeboeffekten? 405 Noceboeffekter 406 Hvordan kan placeboeffekter undersøges eksperimentelt? 408 Hvordan kan placebofaktorer bruges i klinisk praksis? 409 Referencer 411 Register Smerter og sygepleje 373 Indledning 373 Mødet med den smertepåvirkede patient 373 Sygepleje i forbindelse med farmakologisk smertebehandling 381 Sygepleje til patienter med akutte smerter 382

5 Smerter en introduktion 1 Troels Staehelin Jensen, Lars Arendt-Nielsen og Jørgen B. Dahl Med et klassisk billede fra midten af det 17. århundrede beskrev den franske filosof og naturvidenskabsmand Rene Descartes, hvorledes smerter opstår. Billedet, som ses sidst i kapitlet, viser et barn, der brænder foden (illustration fra Traite de l homme af René Descartes 1664). Descartes var af den opfattelse, at flammen fra ilden sætter partikler i foden i bevægelse, og denne bevægelse forplanter sig op gennem benet og ryggen til hovedet, hvor de små partikler alarmerer et område i hjernen, kendt som koglehjernen (corpus pineale), om den truende vævsskade. Descartes beskrev det episk: Som når man trækker i den ene ende af et reb og får en klokke til at ringe. Teorien har på trods af sin simplicitet og næsten naive præsentation præget vores opfattelse af, hvorledes smerter opstår. En ide, der har været gældende langt op i det 20. århundrede. Som det vil fremgå af bogens kapitler, er smertebegrebet og vores forståelse af smerter siden Descartes blevet langt mere nuanceret med beskrivelse af komplekse signalerende og regulerende systemer i nervesystemet. Det er også blevet klart, at der ikke er én, men flere typer af kliniske smertetilstande, der hver har deres karakteristika, hvilket kræver en multidisciplinær tilgang med deltagelse af forskere, forskellige kliniske specialister og andet sundhedspersonale. Smertedefinition Smerter forbindes uvilkårligt med vævsskade, og det er en almindelig forestilling, at der er en nøje sammenhæng imellem graden af vævsskade og intensiteten af oplevet smerte. Dette ses mest markant ved akutte smerter, som er et normalt fysiologisk respons på aktuel eller truende vævsskade og kendes fra de mest primitive dyrearter til mennesket. De fysiologiske mekanismer, der ligger til grund for denne proces, som betegnes nociception, er altafgørende for individets overlevelse. Derfor er dette system kendt som et advarselssystem, der tjener til at fjerne individet fra truslen om vævsskade. Men smerter kan også forekomme, uden at der er synlige tegn på vævsskade. Denne væsentlige erkendelse afspejles i IASP s (the International Association for the Study of Pain) definition af smerte som: en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med aktuel eller mulig vævsskade eller beskrevet, som om en sådan forelå. Denne definition indebærer, at smerten ikke blot har en ren sensorisk karakter, men også en emotionel komponent med frygt, ubehag og angst som ledsagefænomener. Herudover har smerten også kognitive elementer, hvor det enkelte menneske på basis af sine tidligere erfaringer og sin kulturelle og sociale baggrund kan forholde sig til smerter og tage fremtidige forholdsregler. Disse tre Kapitel 1 11

6 aspekter, det sensoriske, det emotionelle og det kognitive, giver smerten dens komplekse karakter og en umiddelbar forståelse for, at smerten kan variere ikke blot fra person til person, men også fra en situation til en anden hos den samme person. I definitionen af smerte fremhæves det, at der er tale om en subjektiv oplevelse, som ikke umiddelbart kan gøres til genstand for objektiv måling. Men som det vil ses i kapitlerne i denne bog, er det muligt at påvise fysiologiske korrelater, der afspejler smertens mange dimensioner og gør det muligt at afgrænse smerterne mere præcist. Smerteinddeling Den klassiske opdeling af smerter skelner mellem akutte og kroniske smerter. Den akutte smerte er den reaktion, der ses efter en øjeblikkelig vævsskade, og som på grund af advarslen om vævsskade har en række ledsagefænomener domineret af stigende puls og blodtryk, hurtig vejrtrækning og andre fysiologiske ændringer. Så snart vævsskaden klinger af, begynder også smerten at mindskes og vil i langt de fleste tilfælde høre helt op. Den kroniske smerte, derimod, er en smerte, der vedvarer på trods af ophelet vævsskade. Der er ikke nogen fast grænse for, hvornår smerter betegnes som kroniske. Men sædvanligvis opfattes kroniske smerter som smerter, der har persisteret i mere end tre måneder. I visse tilfælde er det ikke muligt at fastslå, hvornår smerterne er begyndt. Smerter kan også inddeles efter årsager til smerten, om smerten er af malign eller ikkemalign oprindelse, hvilken legemsdel der er smertefuld, om det drejer sig om smerter hos børn eller voksne etc. Disse forskellige former for inddeling af smerter fremhæves i nogle af de efterfølgende kapitler. En ofte anvendt inddeling baserer sig på den formodede underliggende patologi, og her skelnes der mellem tre typer: neuropatiske smerter, inflammatoriske smerter og smerter af ukendt oprindelse. Inflammatoriske smerter er smerter, der skyldes aktivering af nociceptorer, der som følge af inflammation i vævet er blevet sensibiliserede med øget følsomhed i det inflammerede område. Smerterne er spontane eller fremkaldes af f.eks. bevægelse eller anden form for belastning. Den inflammatoriske smerte kan være langvarig, undertiden af måneders varighed, men den er selvbegrænsende, og når inflammationen heler op, vil smerten også i de fleste tilfælde forsvinde. Eksempler på inflammatoriske smerter beskrives i en række kapitler, f.eks. ved gigtlidelser, hovedpine, traumer og efter operationer. Specielt har der de senere år været megen opmærksomhed omkring udvikling af kroniske smerter efter kirurgi, der beskrives i et nyt, selvstændigt kapitel. Neuropatiske smerter er resultatet af en beskadigelse af det normale smertesignalerende system og skyldes, at en række ændringer optræder i nervesystemet som følge af nerveskaden med overfølsomhed samt spontane og provokerede smerter til følge. Som for de inflammatoriske smerter er årsagerne til de neuropatiske smerter også mangfoldige, f.eks. skader i de perifere nerver eller sygdomme i hjernen, og omtales i flere kapitler i bogen. Idiopatiske smerter. Denne gruppe smertetilstande består, som navnet siger, af tilstande, hvor vi ikke præcist kender årsagen. For nogles vedkommende er de nogenlunde velafgrænsede og udgør muligvis en enhed, for andre er vi helt på herrens mark, når det drejer sig om den eksakte ætiologi til smerterne. Klinisk er de karakteriseret af sensibilisering af det normale smertesignalerede system i nervesystemet, og resultatet er som for de inflammatoriske og neuropatiske smerter både spontane og provokerede smerter. Opdelingen i disse patofysiologiske grupper er naturligvis artificiel og baserer sig på dyreeksperimentelle 12 Smerter en introduktion

7 studier. I den praktiske kliniske verden vil der ofte være en blanding af disse smertetilstande hos den enkelte smertepatient, hvilket gør billedet komplekst og kan være medvirkende til en klinisk forvirring. Dette har betydning, ikke blot for valget af behandling, men også for resultatet af denne. Epidemiologi Vanskeligheden ved afgrænsning af smerter afspejler sig også i opgørelser over, hvor hyppigt smerter forekommer, hvor der er vidt forskellige angivelser af kroniske smerters hyppighed. Variationer i de anvendte definitioner, forskellige kriterier for smerter og variationer i de undersøgte populationer spiller i høj grad ind på hyppigheden af de rapporterede kroniske smerter. Ved cancertilstande vil der f.eks. afhængig af sygdommens fremskredne stadie være tale om vidt forskellige hyppigheder. Når det drejer sig om kroniske ikke-maligne smertetilstande i almindelighed, har der de senere år været enighed om, at ca. 20 % af den voksne befolkning i de udviklede lande lider af kroniske smerter. Imidlertid fortæller sådanne tal intet om betydningen af disse kroniske smerter. Frekvensen må formodes at variere, alt efter hvilken type smerter der er tale om, om opgørelsen vedrører dagligdagsfunktioner, graden af handicap, arbejdsevne, medicinforbrug, overførselsindkomst m.m. Netop i Danmark og de andre nordiske lande, som har præcise registreringer af enkeltpersoner og adgang til diverse registre, er der enestående muligheder for at undersøge dette på flere måder forsømte område. Behandling Sideløbende med den øgede viden om årsagerne til smerter er der også sket en forbedring af smertebehandlingen, såvel den akutte som den kroniske. Det fremgår af flere af bogens kapitler, der omtaler behandling af forskellige smertetilstande. Det er dog også klart, at med de mange faktorer, der kan påvirke smerterne og deres behandling, så findes der ikke en nem og entydig tilgang. Behandlingen vil således variere fra tilstand til tilstand og bør teoretisk basere sig på årsagerne til disse smerter, dvs. på en såkaldt mekanismebaseret tilgang. Problemet er, at vor viden om disse tilgrundliggende mekanismer for den enkelte tilstand endnu er utilstrækkelig i en række tilfælde, og derfor må man i mange tilfælde nøjes med en symptomatisk behandling af smerterne. Selv her kan det være vanskeligt at dissekere sig frem til de enkelte smertebidrag. Som det fremgår, er et fællestræk ved nogle af de gængse farmakologiske præparater, at de ret uspecifikt dæmper overfølsomhed i de smertesignalerende systemer i nervesystemet. Ønsket er at nå frem til behandlinger, der specifikt kan påvirke præcis den mekanisme, der er ansvarlig for smerterne hos den enkelte patient. Der foregår selvsagt en betydelig forskning på området i et forsøg på at løse dette dilemma. Smerteområdet i fremtiden Smerter er ubetinget det symptom, der hyppigst fører patienter til lægen. Derfor hviler der en særlig forpligtelse på de sundhedsfaglige personer, der beskæftiger sig med smerter, om at være klædt ordentlig på. Det handler her om uddannelse, øget viden og ressourcer til disse opgaver. Der foregår i Danmark en betydelig forskning i smerter, hvor vi internationalt er med helt fremme. Men når det handler om udmøntning af denne viden i form af uddannelse og behandling, er Danmark ikke noget foregangsland. Smerter som disciplin indgår kun i begrænset omfang i undervisningen inden for forskellige sundhedsområder. Det kan undre, at myndigheder, politikere og Kapitel 1 13

8 sundhedsadministrationer har gjort så lidt for at forbedre forholdene for patienter med smertetilstande. Måske skyldes det, at området ikke har en stærk patientorganisation bag sig til at holde politikerne og andre ansvarlige myndigheder til. Der er behov for at styrke uddannelsen af sundhedspersonale om smerter og at anvise retningslinjer for, hvorledes denne behandling skal foregå, samt naturligvis finde de nødvendige ressourcer. Det har ikke skortet på forslag fra smerteinteresseret personale, hvorledes en sådan behandling kan og bør foregå. Det må nu være op til de ansvarlige myndigheder at tage de næste skridt. 14 Smerter en introduktion