Flygtninge. Indvandrere. Den gode vilje og andre våben. Tværsektorielt samarbejde om sundhed for

Transkript

1 Den gode vilje og andre våben Tværsektorielt samarbejde om sundhed for Flygtninge og Indvandrere Radu Sigheti Morten Sodemann, overlæge, indvandrermedicinsk klinik, infektionsmedicinsk afdeling, Odense Universitetshospital

2 Hvorfor indvandrer klinik?

3

4

5 Grundlæggende problemer 30-50% flygtninge indvandrere har mere end én betydende somatisk lidelse 75% har angst symptomer 75% kronisk smertetilstand 33% med kronisk smerte problem bor med ægtefælle der også er syg Etniske minoriteters sundhed 2008, Keel P, Schweiz Med Wochenschr, 1989

6 Problemerne Overrepræsenterede med infektions diagnoser Dobbelt sygdomsbyrde, multiple lidelser Sprog problemer, fejltolkes somatisk og psykisk 25% funktionelle analfabeter Forstår ikke systemet Ved ikke at man selv kan gøre noget for at forebygge sygdom Gøres til funktionelle kronikere

7 Funktionel kroniker? Rheumatologi?...nej Neurologi?...nej Kardiologi?...nej Psykiatri?...nej Endokrinologi?...nej TB?...nej D-vitamin?...nej Rheumatologi?...nej 1 år 2 år 1 år 1 år 1 år 1 år 1 år 8 år

8 Happy migrant? Ét symptom ad gangen hos egen læge 20 besøg hvert med nyt symptom Efter 10 år: hele vejen rundt overblikket forsvandt undervejs

9 Sagens kerne.. Personer, som ikke er opvokset og trænet med den vestlige kultur Har vanskeligt med at erkende, mærke og at udtrykke følelser Har tendens til at beskrive deres livs smerte som en somatisk betinget smerte. Inden et egentligt psykologisk interventionsarbejde kan påbegyndes er man derfor nødt til at opøve denne evne hos personen patienten er derfor fejlvisiteret Klinisk psykolog, 2009

10 ..ikke mit bord

11 Indvandrere og flygtninge: Komplekse, forvredne sygdoms-billeder med elementer af smerter, depression, post traumatisk stress, risikoadfærd, uklar sygdomsfornemmelse, overvægt og håbløshed Krydret med sprogproblemer, dårlig økonomi og ringe netværk Kronikere uden en forklaring kommer ikke videre i livet - forstener

12 Smertelige erfaringer Selvom vi gjorde dem smertefri ville de ikke engang kunne mærke det Mangler overskud til at tackle smerter Sprog er et vigtigt redskab i håndteringen af smerter..

13 En tur på karusellen.. Ikke noget at sige til at de mødes med ligegyldighed og mismod på sygehuset.nemmest at lade som ingenting Hvad skulle jeg kunne gøre ved så fuldendt ophobning af katastrofer? Skubbes videre..ikke mit bord Og så starter indvandreren sin tur på karrusellen: en tur der for de fleste aldrig stopper!

14 Dem Det er ikke en samlet gruppe De har ingen fælles interesser De har ikke fælles viden, religion eller holdning De har ikke de samme ekspositioner De har ikke de samme traumer De flygter ikke af de samme årsager De har ikke de samme sygdomme De kommer ikke på den samme afdeling

15 Hvad er det så lige der binder dem sammen? Alle flygtninge har været (er?) på flugt Alle har integrationsproblemer Hjernen reagerer ensartet på psykiske traumer Samme odyssé gennem social og sundhedsvæsenet Samme utilfredshed: ulige adgang til forebyggelse og behandling Alle jagter udsigtsløst en løsning Ender i det samme overordnede symptom kompleks som kroniske karussel patienter Resultat: ingen hylde, ingen afdeling, kroniker

16 Karrusel patienter uden hylde Kroniske komplekse smerter Somatiserende funktionelle lidelser Narkomaner Alkoholikere Hjemløse Fibromyalgi Kronisk træthedssyndrom Den svære patient med dårlig egenomsorg Personlighedsforstyrrelser

17 Livet starter ikke ved grænsen

18 Kulturmøde eller sammenstød?

19

20 Hvis du ikke tager dig tiden så tager patienten den.

21 Hvis du ikke vil høre historien får du ikke tilliden

22 Indvandrere og flygtninge: Har ringe adgang til sundheds forebyggelse Smear, mammografi, sukkersyge, graviditet, prævention, Down, rygestop, motion, blodtryk, kliniske forsøg, hæmoglobinopati screening, forskning Mere risikoadfærd Højere BMI, lav fysisk aktivitet, sukkersyge, højt blodtryk Mindre behandling Hjertemedicin, ballonudvidelse, knæalloplastik, forskning Får flere (rejse-) infektioner Leverbetændelse, influenza, hiv, tuberkulose, tyfus, malaria Længere tid på venteliste Dør hurtigere efter indlæggelse (3-8 x risiko) Blodprop i hjertet, inkompensation Komplicerede psykiske sygdomme PTSD, angst, torturoverlevere

23 Infektioner: dødsårsager Holland : alle indbyggere personår (~ 5% migranter) dødsfald Stirbu I, BMC, 2006

24 Importerede sygdomme: Danmark Mølbak et al, Ugeskrift f Læger, 2005

25 Rejse rådgivning Rejsende til tropiske/subtropiske områder: Indvandrere: 16% Andre rejsende: 62% Danmark: under 10%

26 Risiko for sen hiv diagnose Sen diagnose: CD4< 200 eller AIDS ved diagnose pt i hiv database screenet 35.7 % sen diagnose Migrant risiko for sen diagnose: RR= 2.0 Mortalitetsrisiko = 14 x højere v. sen diagnose Lanoy E, antivir ther 2007

27 Hiv blandt indvandrere Hiv behandler team et sikkert område Mange uløste sociale problemer på diagnose tidspunkt kan overskygge sygdom og behandling God compliance i starten (< 48 uger) men på længere sigt flere med svigt (96 uger)

28 Ulighedens pris De fattige og uudannede Sygehus (sygdom og tidlig død) 27,2 mia kr Tabt produktion (Sygefravær og tidlig død) 21,2 mia kr Sum 49,4 mia kr

29 Aktuelle sundhedsfremme tilbud cementerer ulighed i sundhed -fordi de grupper der har sværest ved selv at tage ansvar baseret på viden, netop er indvandrere Uffe Juul Jensen, Konf. Om etniske minoriteters sundhed, Århus 2008

30 Traumatiserede flygtninge: PTSD Et STORT sort hul Mange, lades i stikken Svært syge Mange skjuler det, glemmer Præger pt somatisk (80 % smerter, uspecifikke klager) og socialt (isolation) Specialist opgave at sikre at alle muligheder er prøvet RCT: 2 års ventetid.

31 Proportion surviving without recovery Naturlige forløb af PTSD Duration of symptoms for PTSD treated and untreated Usual onset of symptoms a few days after the event Many recover without treatment within months/years of event (50% natural remission by 2 years), but some may have significant impairment of social and occupational functioning Treatment No treatment Treatment means that about 20% more people with PTSD recover Duration of symptoms (years) Generally 33% remain symptomatic for 3 years or longer with greater risk of secondary problems National inst. For health and clinical excellence, clinical guideline, Australien, 2005

32 Need to know basis

33 Du kan ikke tåle at høre hvad jeg har at fortælle

34 .så det vil jeg ikke fortælle dig

35 Hvem er det, der ikke kan finde ud af det? SYGEPLEJERSKEN PATIENTEN Hun kan ikke finde ud af at passe sin sygdom fordi hun for psykisk plaget Jeg har fået så meget at vide om min sygdom at alle mine tanker går på at få styr på det og ikke gøre noget galt. Jeg er så bange for at lave fejl og få skæld ud

36 Han har jo ikke tid til at høre Hvad sker der lige her?? Ingen sprog Nej, det finder jeg aldrig ud af Ingen tid Øv, nu når jeg ikke frokost Ingen historie Ingen kropsviden Ingen viden om sundhedsvæsen Ingen alternativer Ingen viden om Pakistan Ingen tolk Ingen tålmodighed Ingen netværk

37 En brik i løsningerne: Indvandrermedicinsk klinik? Ambulant tværfaglig klinik Indvandrere med svære sammensatte kliniske problemstillinger, komplianceproblemer Koordinerende Hensigtsmæssige forløb Indsamler og formidler erfaring om sygdomsmønstre og løsningsmodeller Forbedre sygehus tilbud til indvandrerpatienter Overflødiggøre os selv

38 Indvandrerklinikken, OUH: Region Syddanmark indtil videre. 2 ambulatorie dage per uge 1 Overlæge + 1 sygeplejerske + 1 forløbskoordinator Samarbejde med Sundhedscenter Vollsmose og smerteklinikken

39 Klinikkens værktøj Erfaring, psykosomatiske tolke Oprydning i sociale og økonomiske forhold Sørger for at alle er informerede, netværksmøder Sørger for at alle parter kører i samme gear Tæt samarbejde Kommunerne Praktiserende læger Patienten og familien Tid, stædighed og god vilje i tværfagligt miljø

40 Opmærksom på behov for tovholder Tage aben på skulderen Investér tiden Splitte problemerne op Klare aftaler Minimere sprog barrierer Løse patientens største problemer først Afstemme bekymringsniveau Ikke stoppe for tidligt Hvad skal koordineres? Den gode vilje

41 Koordination og lidt olie Behandlerkæden skal fungere - og køre i samme gear Praktiserende læge Aktivering socialforvaltning Integrationsafd Familien Distriktspsykiatri Sygehusafdelinger

42 Forløbskoordinatorer Tovholder, case-manager, koodinator, patient advokat Sundhedsaftaler Funktion under udvikling Hvor er der koordinations behov? Hvad skal koordineres? Koordinatorens roller? Hvordan skal der koordineres? Hvornår og hvordan afsluttes koordination?

43 Tolk Meget kan undgås med mere tolkebrug og bedre tolke Familie vs.professionel? Tolke fokusgrupper Briefing (debriefing ) Velinformerede veluddannede tolke er gode tolke Ringes ofte op efter tolkesamtale: hvad sagde lægen? Der skal en anden information til Brug lidt mere tid på at forstå patienten

44 Undervisning Undervisning i lokalområderne (rejsemedicin, TB, seksuelt overførte sygdomme, medicin) Direkte feed back om oplevelser i systemet Kender klinikken Patienter beder lægen henvise

45 Fleksibelt informations materiale

46 Klinikkens første år Druknet i succes 110 patienter færdige eller igang 30 på venteliste Toppen af isbjerget? Praktiserende læger glade (svære patienter) Kommunen glade (netværksmøder, telefonkontakt) Patienterne glade (hørt, forstået, løsninger)

47 Livskvalitet Stabil situation Sprog kommer Sprog forsvinder Somatisering År

48 Indvandrerklinikkens sygdomsbilleder 110 patienter Psykiske tilstande: Post traumatisk stress Depression (kroniske og forbigående) Torturoverlevere Generaliseret angst OCD lignende tilstande Kroniske smerte tilstande: Ukarakteristiske muskelsmerter Lænde-ryg smerter Diskret degeneration i columna Hovedpine Migrænelignende tilstande

49 Indvandrerklinikkens sygdomsbilleder Hudsygdomme: Erytema induratum Hudtuberkulose Vaskulitis Knuderosen Kronisk tropisk sår Hud sarkoidose Allergi tilstande: Allergisk rhinitis Allergisk sinuitis NSAID Maligne sygdomme Lymfom Myelomatose Kaposis sarkom Testiscancer Lunge lidelser Astma Rygerlunger Psykiske tilstande: Post traumatisk stress Depression (kroniske og forbigående) Torturoverlevere Generaliseret angst OCD lignende tilstande Kardio-vaskulære Pericardie TB DVT Rheum. klap sygdomme Stum iskæmi Seqv. syfilis aortitis Infektioner: Hiv Strongyliodiasis Kronisk hepatitis Tropisk splenomegali Tarm TB Knogle TB Øje TB Gnasthosomiasis Tropisk sår Visceral leishmaniasis Seqv. Schisto somiasis Kroniske smerte tilstande: Neuropatismerter Ukarakteristiske muskelsmerter Lænde-ryg smerter Diskus degeneration Lille discus prolaps Hovedpine Migrænelignende tilstande Bækkenbundsmyoser Seqv. Omskæring Karpal tunnel syndrom Mave-tarm Ulcus duodeni Hiatus hernie Galdesten Endokrinologiske tilstande: Type 2 diabetes Svær overvægt Binyrebark insufficiens Hypofyse insufficiens Autoimmun thyreoiditis Kraniofaryngeom Phæochromacytom Svær D-vitamin mangel Andre: Compliance problemer/religion Lang arbejdsmedicinsk anamnese Tandproblemer Besværlig prøvetagning Syg indvandrer i fjern kommune Prøve/undersøgelses compliance Second opinion Bekymret for TB Stort pensionsønske Sociale tilpasningsproblemer Ensomhed Mobning, mistro, sladder Økonomi Svær neurose Demens Ehlers-Danloss

50 MUSKELSMERTER

51 MUSKELSMERTER Hiatus hernie KRIGSTRAUMER - PTSD Iskæmisk hjertesygdom HJERNETUMOR Dårligt reguleret hypertension EPILEPSI ANFALD Granat splinter i ryg og lår Neuropati smerter Dårligt reguleret sukkersyge Elendig økonomi BØRN SENGEVÆDERE madrasser, tøj, socialt COMPLIANCE PROBLEMER DÅRLIG INTEGRATION MANGLENDE KOMMUNAL KOORDINATION Søvnbesvær EGEN LÆGE MAGTESLØS SYGEHUSAFD. UVIDENDE

52 Indvandrermedicinsk klinik Undgå at patienter med anden etnisk baggrund starter på karrusellen: kommunelæge-speciallægesygehus-kommune Stoppe de patienter der allerede ér på karusellen og ikke kan komme af

53 Pjece Se pjece på infektionsmedicinsk afdelings hjemmeside Hvem henviser: Praktiserende læger Sociallæger RCT Fyn Sygehusafdelinger

54 Det næste år Kontaktperson i hvert speciale Bedre lokaler/miljø Hurtig PTSD beh Smerte håndtering Klinisk psykologi Netværksmøder Forløbskoordination Erfarings deling Forskning og netværk Sælge ideen til regionen

55 Konklusion Karrusellen kan stoppes Tid og tålmod belønnes Kommuner vil gerne samarbejde Hvis du ikke tager dig tiden så tager patienten den

56 Tak