FORBEDRINGS ARBEJDET EN HÅNDBOG FOR LEDERE I REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI

Transkript

1 FORBEDRINGS ARBEJDET EN HÅNDBOG FOR LEDERE I REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI

2 Det er ikke et projekt der slutter,

3 men måden vi arbejder på.

4 FORBEDRINGS ARBEJDET EN HÅNDBOG FOR LEDERE I REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI Bogen Forbedringsarbejdet en håndbog for ledere i Region Hovedstadens Psykiatri er afsluttet februar Men forbedringsarbejdet fortsætter, og kan følges på PsykIntra. Tak til alle bidragydere og medvirkende i denne bog. Tak til alle de ledere, medarbejdere, patienter og pårørende, som har stillet deres erfaringer og tanker til rådighed. Tak til Leanchef Jens Normand, tidl. Centerchef Anne Mertz og Kommunikationschef Rune Syberg for udarbejdelse og redaktion af bogen. 5

5 Om denne bog Denne bog henvender sig til ledere i Region Hovedstadens Psykiatri I bestræbelserne på at udmønte den fælles regionale strategi Fokus & Forenkling og for at skabe værdi for patienten, arbejder vi i Region Hovedstadens Psykiatri med løbende systematiske forbedringer. Det gør vi ved hjælp af leanmetoder og ved at udvikle os som ledere. Vi udvikler kvaliteten i behandlingen, vores arbejdsgange og kompeten cerne hos os selv og vores medarbejdere. Det gør vi med afsæt i patientens ønsker og behov. Metoderne i forbedringsarbejdet forudsætter, at vi gør det sammen. Sammen på tværs af afsnit og faggrupper, og sammen med patienter og pårørende. Som ét samlet hospital. I arbejdet med løbende systematiske forbedringer spiller hospitalets ledere en central rolle. Der er en række nye metoder og begreber, som alle skal lære, men samtidig forudsætter forbedringsarbejdet også en ny form for ledelsestænkning. Ledelse handler i høj grad om at kunne omstille sig, og vores beslutning om at være et hospital med en stærk forbedringskultur betyder, at ledelsesrollen på nogle områder ændres. Med denne bog ønsker vi at give alle ledere i Region Hovedstadens Psykiatri et fælles afsæt for at kunne arbejde og lede i en forbedringskultur. Bogen er tænkt som en hjælp til alle ledere. En hjælp til forbedringsarbejdets metoder, til hvordan man som leder anvender dem i det daglige arbejde og til at forstå, hvorfor vi overhovedet arbejder med løbende systematiske forbedringer. Kapitel 1 er således en kort forklaring af, hvorfor vi ønsker at forbedre psykiatrien. Kapitel 2 er en kort gennemgang af de seneste års udvikling og resultater. I Kapitel 3 forklares vores V og V ets fire dimensioner samt fem grundlæggende leanprincipper. Kapitel 4 er en gennemgang af de værktøjer og analyse metoder, som vi anvender i forbedringsarbejdet. I kapitel 5 har vi beskrevet, hvordan man som leder i RHP skal arbejde med værktøjerne. Det har vi valgt at kalde de 8 lederhandlinger. I kapitel 6 ser vi lidt fremad og beskriver, hvordan vi ser forbedringsarbejdet i årene fremover. I kapital 7 har vi til inspiration samlet en række cases på vellykket forbedringsarbejde fra de psykiatriske centre. Forbedringsarbejdet er i fuld gang, og vi er i gang sammen. Det betyder, at vi på alle ledelsesniveauer arbejder sammen om at forbedre hospitalet udvikle os som ledere og blive dygtigere. Det kan du få hjælp til med denne bog og af din leder. God læselyst. Hospitalsledelsen 6

6 7

7 F O R B E D R I N G S A R B E J D E T I R EG I O N H O V E D S TA D E N S P S Y K I AT R I Indhold 1. Hvorfor forbedre psykiatrien? Historien og de første resultater De første leanprojekter og en ny strategi Nye rettigheder, forløbsbeskrivelser og central visitation Akkreditering Recovery Udvikling af centrale data Patientsikker medicinering USA Thedacare som inspirationshospital Vores ambition Værdi for patienten Status på udviklingen primo De foreløbige resultater Værdi for patienten hvad vil det sige? Patientens ønsker og behov Kvalitet i behandlingen Kompetente medarbejdere Effektive arbejdsgange Værktøjskasse metoder og analyseværktøjer Metoder Målstyring, datadrevet ledelse og forbedringsmøder PLAN-DO-STUDY-ACT (forbedringshjulet) Standarder Gemba gå ud og se, hvad der sker Forbedringsevent S Analyseværktøjer Værdistrømsanalyse (ofte kaldet VSA) Spild Forbedringsskabelonen/A x hvorfor: Forstå problemet i dybden Paretoanalyse: 80/

8 5. Lederhandlinger Skabe viden om værdistrømme og fokusere på reduktion af spild i arbejdsprocesserne Afholde meningsfulde værdiskabende forbedringsmøder Sikre, at der arbejdes med systematiske forbedringer Efterspørge standarder: Hvordan ser godt ud? Skabe ro og få styr på kerneopgaven Påtage sig ansvaret for træning, vejledning og videreuddannelse Visuel ledelse og styring Gå gemba Forbedringsarbejdet de næste skridt Cases Fra feedback til handling Implementering af kognitiv adfærdsterapi (KAT) i sengeafsnit Øget kvalitet og sikkerhed af den samlede medicineringsproces på et center På vej til bæltefrit center Kompetenceudvikling gennem kompetenceprofiler Nedbringelse af tvang og sygefravær i sengeafsnit for børn og unge Overholdelse af udrednings- og behandlingsretten gennem nedbringelse af ventetid i ambulatorium Optimering af stuegang på sengeafsnit Møder i hvert vagtskifte sikrer kvaliteten og arbejdsmiljøet Nedbringelse af antal færdigbehandlede patienter Ugeplaner som arbejdsværktøj Nedbringelse af udeblivelser og aflysninger i ambulatorium Nedbringelse af ventetid i ambulatorium Litteratur og artikler til inspiration Ordliste

9 10

10 1 Hvorfor forbedre psykiatrien? 11

11 Når vi kommer på hospitalet, har vi alle de samme ønsker og forventninger. Vi forventer professionel og kompetent hjælp til at blive raske eller få det bedre. Vi forventer at møde dygtige sundhedsprofessionelle der ved, hvad der skal gøres. Vi ønsker præcis diagnostik og den bedste behandling. Vi ønsker også at blive mødt af et effektivt system og omsorgsfulde mennesker, der er gode til at kommunikere og har blik for, hvad vi har brug for. I Region Hovedstadens Psykiatri er medarbejdere kompetente og alle gør deres absolut bedste for at yde god faglig behandling og levere høj service. Vores behandling har høj faglig kvalitet og patienter og pårørende er som oftest tilfredse med det, vi kan tilbyde. Vi kan langt hen ad vejen være rigtig stolte af det arbejde, vi udfører. HVORFOR SÅ FORBEDRE PSYKIATRIEN? Først og fremmest er vores indstilling, at vi både kan og skal blive bedre. Vi ser selv, hvor vi kan forbedre, og vores samarbejde med patienter og pårørende giver os også mange input. Derudover ved vi, at arbejdet med løbende systematiske forbedringer og standardiserede arbejdsgange kan fjerne spild, så vi får frigivet ressourcer og få mere overskud og ro i hverdagen, så vi kan dygtiggøre os, opretholde en god trivsel og skabe endnu mere værdi for vores patienter. For det tredje er det nødvendigt, hvis vi skal holde niveauet i årene fremover, hvor vores virkelighed vil være, at midlerne bliver færre, forventningerne højere og patienterne flere. Der er behov for at fokusere, forenkle og forbedre. Forbedringsarbejdet er ikke et mål i sig selv, men en metode og en hjælp til at levere mere værdi til flere patienter sammen, og gøre os bedre i stand til at håndtere de udfordringer, som vi står overfor i det danske sundhedsvæsen anno HVORFOR HAR VI VALGT AT ARBEJDE MED LEAN? Lean er en forbedringsmodel, som oprindeligt stammer fra industrien. De fleste forbinder lean med den japanske bilproducent Toyota, der som en af de første virksomheder for alvor og med stor succes gik leanvejen og begyndte at arbejde med løbende systematiske forbedringer, hvor alle i organiationen deltager og har en rolle. Mange har siden givet sig i kast med lean som en metode til at effektivisere, men mange er også kommet til kort, og lean har ikke altid det bedste ry. En af årsagerne til at lean mange steder ikke har levet op til forventningerne er, at man har anskuet lean som et projekt en indsats med en begyndelse og en slutning. Et andet problem er, at mange har brugt lean som en metode til at finde besparelser i form af færre medarbejdere. Oplever man som medarbejder i en virksomhed, at man ved at arbejde med leanmetoderne skærer den gren over, man selv sidder på, så er incitamentet selvsagt ikke stort. Men lean handler ikke kun om hurtige gevinster. Lean baserer sig på en tilgang om løbende systematiske målbare forbedringer, der skaber værdi for kunden (patienten). Modellen forudsætter en meget involverende ledelsestilgang, som handler om at arbejde mere systematisk og tro på, at medarbejdere og patienter er de bedste til at finde de gode og langtidsholdbare løsninger, så arbejdet bliver optimeret og der 12

12 skabes mest mulig værdi med de ressourcer, der er til rådighed. Lean er lederdrevet medarbejderinnovation, en kultur som tager tid at indarbejde og som aldrig slutter. Lean fokuserer på både arbejdskulturen, lederadfærden og på værktøjer og metoder. Lean betyder slank eller trimmet og navnet refererer til det at fjerne spild i arbejdsprocesserne. At slanke eller leane organisationen betyder, at de aktiviteter, som ikke skaber værdi for patienten, enten skal minimeres eller helt fjernes. At slanke organisationen, altså fjerne spild, og skabe mest mulig værdi for patienten ved sammen at skabe løbende systematiske forbedringer er så ledes det helt centrale i vores tilgang til at arbejde med lean. Som leder i Region Hovedstadens Psykiatri skal man kende til de spilleregler, som vi har sat op for arbejdet i Region Hovedstadens Psykiatri: 1. Vi arbejder med lean og forbedringer for at gavne patienter, pårørende, medarbejdere og hospitalet som helhed 2. Vi forbedrer arbejdsgange ud fra såvel lederes, med ar bejderes og patienter og pårørendes viden og forslag 3. Vi arbejder smartere ikke hårdere 4. Vi sætter mål, handler og følger op 5. De ressourcer, der frigøres, geninvesteres i bedre og mere behandling. Beslutningen om at gå leanvejen i Region Hovedstadens Psykiatri betyder, at alle, medarbejdere og ledere på alle niveauer, skal supplere og erstatte vante arbejdsgange og metoder med nye. Og vi ledere på alle niveauer skal ud af mødelokalerne og væk fra skrivebordene, ud til patienterne og medarbejderne, for at hjælpe med at løse de mange komplekse opgaver, der er i den daglige drift af et moderne psykiatrisk hospital. Som ledere skal vi forstå medarbejderens hverdag, vejlede og coache dem i de nye metoder til at forbedre behandlingen, og vores fokus skal være, at vores funktion alene er at sikre god og sikker patientbehandling i gode og effektive rammer, som løben de og systematisk forbedres. I næste kapitel kan du læse mere om de overvejelser som satte skub bag udviklingen af forbedringsarbejdet i Region Hovedstadens Psykiatri i de første år. Det er rart, at man kan sætte sig tilbage og se ud over afsnittet som helhed og sige højt, at vi har en forbedrings kultur. PIA HUSUM FREDERIKSEN, AFDELINGSSYGEPLEJERSKE 13

13 Hvorfor arbejde med forbedringer? VÆRDI FOR PATIENTEN KVALITET I BEHANDLINGEN KOMPETENTE MEDARBEJDERE PATIENTENS ØNSKER & BEHOV EFFEKTIVE ARBEJDSGANGE 14

14 Hvad skal forbedres? Hvordan skal der forbedres? Dårlige/uensartede faglige procedurer Dårlige arbejdsgange Ustruktureret arbejdstilrettelæggelse Manglende kompetenceudvikling Ny lederadfærd og nye lederhandlinger Lean-metoder og værktøjer Psykiatrifaglig kompetenceudvikling Dårligt arbejdsmiljø... og meget andet 15

15 16

16 2 Historien og de første resultater 17

17 Efter etableringen af Region Hovedstadens Psykiatri som samlet psykiatrisk hospital ved strukturreformen i 2007 var vi i slutningen af 00 erne i en situation, hvor der skulle findes nye veje. Der var skabt nye strukturer, sammenlagt centre, rationaliseret og flyttet rundt. Der var beskrevet fælles behandlingsstandarder og procedurevejledninger i forbindelse med flere akkrediteringer, som var gået vældig godt. De store organisatoriske ændringer var dog ikke nok til at give mere kvalitet for pengene. Vi arbejdede grundlæggende på samme måde, som vi havde gjort igennem mange år, på trods af store organisatoriske, teknologiske og samfundsmæssige ændringer og mange store, nye faglige initiativer. Hvorfor var det så ikke tilstrækkeligt, at hver enkelt medarbejder var kompetent og samvittighedsfuld og arbejdede, som der stod i vejledninger og instrukser? Hele hospitalet, og ikke mindst lederne, havde voldsomt travlt og travlheden bar ofte præg af brandslukning, økonomiske udfordringer og udefrakommende krav. Det var svært at ændre på brugen af tvang, dagspressen skrev om, hvordan patienter med spiseforstyrrelser ikke fik behandling, fordi der manglede kapacitet, der var lange ventelister til behandling og drøftelser om uensartede behandlingstilbud, overbelægning og meget andet. I løbet af udviklede beslutningen sig om, at lean som model for en forbedringskultur var en interessant vej at gå. Andre hospitaler i verden havde omsat lean-metoderne fra industrien til lean-sundhedstænkning. En måde at arbejde på, hvor ledere og medarbejdere sammen skaber løbende systematiske forbedringer af patientsikkerheden, behandlingen og arbejdsgange, så hospitalet bliver langt mere effektivt til gavn for både patienter og ansatte. Region Hovedstadens Psykiatri havde brug for en grundlæggende og dybdegående systemændring i det samlede, komplekse behandlingssystem. Et system og en ny måde at arbejde på, der binder medarbejderne sammen i hele patientens forløb. I Hospitalsledelsen besluttede vi, at de kerneprincipper andre havde haft gode erfaringer med, skulle være styrende i Region Hovedstadens Psykiatri. Inspireret af ThedaCare et amerikansk hospital med udpræget leankultur skulle arbejdet i Region Hovedstadens Psykiatri udføres efter tre klart definerede principper: Fokus på patienten (ikke på hospitalet eller medarbejderne). Alt behandlingsarbejde redesignes efter patientforløbet Identificer, hvad der giver værdi for patienten, og stop med alt det andet (spild) Minimer tiden til behandlingsstart og optimer tiden gennem hele forløbet. 18

18 I 2009 og 2010 blev beslutningen om at gå lean- og forbedringsvejen understøttet organisatorisk og politisk, da Region Hovedstaden udarbejdede en rapport med titlen Lean i Region Hovedstaden med en række anbefalinger om at udvikle leanarbejdet i regionen. I 2010 besluttede Regionsrådet, at hospitalerne skulle intensivere arbejdet med forbedring af arbejdsgange. Lean skulle bidrage til at højne kvaliteten i behandlingen og patientsikkerheden. Arbejdet blev iværksat centralt i regionen, og skulle derefter forankres på det enkelte hospital. I 2010 vedtog vi, efter en involverende proces i det samlede MED-system, fire værdier for Region Hovedstadens Psykiatri. De fire værdier: Faglighed, Ansvar, Respekt og Udvikling tager afsæt i de nationale værdier for psykiatrien i Danmark og er udtryk for vores fælles grundholdninger til det at arbejde i Region Hovedstadens Psykiatri. Værdierne bruges løbende som afsæt for udvikling af arbejdskulturen, ledelse og patientbehandling. Også den fælles regionale strategi Fokus & Forenkling, som blev politisk vedtaget i 2014, understøttede vores beslutning om at arbejde med løbende systematiske forbedringer. Der blev med strategien sat fokus på at "satse på initiativer, som har reel værdi for patienten", "at skære fedtet fra" og at "se på, hvordan vi arbejder mest hensigtsmæssigt". Det blev med strategien også besluttet at arbejde med driftsmålstyring. I årene fra har vi i Region Hovedstadens Psykiatri taget mange initiativer og sat ambitiøse udviklingstiltag i gang. Der er indført nye patientrettigheder og stillet nye krav fra politisk side, både regionalt og nationalt, fx krav om nedbringelse af tvang og indførelse af en udrednings- og behandlingsret. Alt sammen har det medvirket til, at Region Hovedstadens Psykiatri, som landets største psykiatriske hospital, har udviklet sig og nu står på et nyt og bedre fundament. 19

19 DE FØRSTE LEANPROJEKTER OG EN NY STRATEGI Ved indgangen til 2010 blev de første to lean-pilotprojekter sat i gang. I hospitalsledelsen besluttede vi, at der skulle arbejdes med en fælles forbedringsmodel og valget faldt som nævnt på lean som metode, da der var gode resultater med leanarbejde i sundhedsvæsnet andre steder. Leanmetoden skulle hjælpe os til at blive bedre til at fokusere på de aktiviteter, der skaber værdi for patienterne, og derved give hospitalets ledere og medarbejdere det de ofte efterspurgte, bedre tid til patienterne. I 2010 udbød Sundhedsstyrelsen samtidig midler til, at psykiatriske afdelinger i Danmark skulle udvikle Den gode psykiatriske afdeling. Projektet havde fire hovedmål: Større patienttilfredshed og patientinddragelse Nedbringelse af tvang Færre genindlæggelser Højere medarbejdertilfredshed. Med nogle måneders mellemrum begyndte de næste tre afsnit og senere, tre afsnit mere. Leanmetoderne blev således pilottestet på otte forskellige centre. I begyndelsen benyttede vi os af konsulenter udefra, men strategien var, at afsnittene skulle have hjælp fra internt ansatte konsulenter, der forestod uddannelse af ledere og faciliterede de første leanprojekter i centrene. I løbet af sommeren 2011 havde vi således gjort os nogle erfaringer med at afprøve lean i klinikken. På det tidspunkt stod to ting klart. For det første var lean en gennemprøvet forbedringsmodel, som involverede både ledere og med arbejdere, og som pilotafsnittene udtrykte tilfredshed med og kunne se de første resultater af. Det andet, der stod klart var, at det ikke var hensigtsmæssigt, at enkelte afsnit i et center arbejdede med lean, hvis ikke resten af centrets afsnit kendte til denne måde at arbejde på. Ingen patientforløb kan ses isoleret i ét afsnit. Der er altid flere involveret, og den nye måde at arbejde med patientforløbet på, blev nødt til at rumme hele patientforløbet på tværs af afsnit, centre og sektorer. Det blev besluttet, at Psykiatrisk Center Amager skulle søge om midler, og benytte dem til at udvikle en model for, hvordan lean-sundhedstænkning kunne udvikles på et helt center med henblik på at opnå effekt i forhold til de fire mål, og hvor modellen efterfølgende kunne udbredes til resten af hospitalets centre. Centret fik ansat en lean-forløbsleder og en facilitator, som støttede og vejledte centerledelsen og alle afsnittene i en samlet leanproces. At arbejde på denne nye måde var svært og der var mange udfordringer, men overordnet gik det godt, og resultaterne blev evalueret af Sundhedsstyrelsen. Et par af hovedkonklusionerne var, at antallet af bæltefikseringer faldt med 44%, patienttilfredsheden steg med 3% og medarbejder tilfredsheden steg med 29%. Der var ikke effekt på gen ind læggelsesprocenten. Med erfaringer fra afsnit på otte centre og et helt center, der nu var godt i gang, ændrede vi vores strategi. Lean skulle ikke være et projekt, men selve måden vi i Region Hovedstadens Psykiatri ville arbejde på. Denne beslutning var helt afgørende. Et projekt 20

20 har en startdato og en slutdato. Vi ønskede ikke en slutdato. Målet var, på samme tid, at øge kvaliteten, patientsikkerheden, tilfredsheden og effektiviteten. Vi ville på hele hospitalet have et vedvarende fokus på de fire forhold. Vi besluttede derfor, at fra 2012 skulle lean implementeres på alle centre med løbende implementering på et til tre centre pr. år. I 2015 skulle alle centre være i gang. Vi ønskede at benytte os af egne, interne eksperter og kun i begrænset omfang benytte eksterne. Ekspertisen skulle holdes på hospitalet og bredes ud til alle. Der blev derefter opbygget en lille central stab af leanspecialister, som skulle understøtte udviklingen på hospitalet, og på hvert center blev ansat små hold af leanspecialister til at understøtte udviklingen på centret. NYE RETTIGHEDER, FORLØBSBESKRIVELSER OG CENTRAL VISITATION Den 1. januar 2010 fik psykiatriske patienter nye rettigheder i Danmark. Behandlingsretten indebar, at patienter skulle tilbydes behandling inden for to måneder. Indførelsen af den udvidede behandlingsret var anledning til, at vi i Region Hovedstadens Psykiatri satte arbejdet i gang med at udvikle behandlingspakker. Arbejdet var inspireret af de såkaldte kræftpakker, som beskrev diagnostik, behandling, efterbehand ling og arbejdsprocesserne i forbindelse med kræftbehandling. Udarbejdelsen af patientforløbsbeskrivelserne 'pakke forløb' i Region Hovedstadens Psykiatri involverede en stor gruppe klinikere, og der blev beskrevet forløb for ni ambulante patientgrupper på hovedfunktionsniveau (ADHD, depression (enkeltepisode) og depression (periodisk), angst og social fobi, bipolar lidelse, personlighedsforstyrrelser, OCD, tilpasnings- og belastningsreaktioner og spiseforstyrrelser). På vores initiativ igangsatte Danske Regioners psykiatridirektører en proces i midten af 2010 med beskrivelse af nationale forløbsbeskrivelser. Disse blev en realitet i 2011, hvor alle centre i Region Hovedstadens Psykiatri var i gang med en omlægning af ambulante behandlingstilbud til de nye pakkeforløb. Med indførelsen af pakkeforløb blev behandlingen ensrettet på alle centre efter princippet om at en patient med samme problem/sygdom, skal have samme tilbud. Dette havde hidtil ikke været tilfældet, da det havde været op til det enkelte center og den enkelte behandler, hvilket tilbud, der blev givet. Beslutning om fælles behandlingsforløb skabte et behov for en fælles, central visitation. Den ville sikre en nem og smidig henvisningsprocedure fra de praktiserende læger, og det ville sikre overblik over de henviste patienter, samt give et betydeligt bedre grundlag for en god udnyttelse af den samlede ambulante kapacitet i Region Hovedstadens Psykiatri. Medio 2011 åbnede Den Centrale Visitation, hvilket betød én indgang til psykiatrien og lige adgang for alle patienter. 21

21 AKKREDITERING Standarder, vejledninger og instrukser blev kendte arbejdsværktøjer for psykiatrien, da alle hospitaler i Region Hovedstaden skulle akkrediteres. Region Hovedstadens Psykiatri blev akkrediteret af Joint Commission International i 2011 og af Den Danske Kvalitetsmodel i 2011 og i I forbindelse med disse tre akkrediteringer blev grundstenene lagt til de mange faglige og organisatoriske standarder, vejledninger og instrukser, der i dag bygges videre på. Akkrediteringsprocessen betød en faglig, og tværfaglig, drøftelse af, hvad der var vigtigt i både behandlingen og i arbejdsgangene. Region Hovedstadens Psykiatri var fusioneret i 2007 og de psykiatriske centre fra H:S og de to amter havde i udgangspunktet helt forskellige faglige standarder, forskellige vejledninger i tre forskellige it-systemer, forskellige prioriteringer og forskellig økonomi. De kommende års intensive samarbejde, om at skabe et fælles, ensartet psykiatritilbud på centrene forud for en kommende fælles akkreditering, var et enormt omfattende arbejde. Dette nye fælles ståsted for hospitalet, har betydet, at fundamentet for forbedringsarbejdet var skabt. RECOVERY Recovery har gennem en del år været på dagsordenen i psykiatrien. Der er fokus på, hvor vigtigt det er at inddrage patienter og pårørende i behandlingen. Patientens håb og ønsker for fremtiden er helt afgørende for mulighederne for at komme sig. Hele recovery-tænkningen begyndte at smelte samme med leanarbejdet i løbet af Vil man arbejde med lean i sundhedsvæsnet, tager man altid udgangspunkt i patientens ønsker og behov, og patienter og pårørende skal aktivt inddrages i behandlingen. Derfor satte vi i de kommende år en række initiativer i gang, for at understøtte den udvikling herunder bl.a. løbende patienttilfredshedsmålinger på tablets, årlige patient-feedbackmøder og der blev oprettet lønnede stillinger som recovery-mentorer på centrene i Min deltagelse i patientfeedbackmødet var en meget positiv oplevelse. Det hele virkede meget profes sionelt, gennemtænkt og am bitiøst. De ansatte fra afdelingen virkede meget interesserede og taknemmelige for vores input, meninger og synsvinkler på de forskellige emner. Jeg fik en klar fornemmelse af at flere af de forbedringer, som vi diskuterede, blev taget direkte med tilbage til afdelingen med henblik på videre drøftelse og implementering. Det var fedt at møde sine tidligere behandlere og øvrigt personale i et forum, hvor vi alle pludselig var lige Hvor patienter såvel som ansatte og ledelse havde stor interesse i at få det bedste ud af mødet. Jeg mærkede et oprigtigt ønske om at inddrage os patienter, for at vi i fællesskab kunne gøre behandlingstilbuddet endnu bedre. Det var så rart som tidligere patient at kunne bidrage med perspektiver og forslag til at forbedre en behandling, som har haft stor betydning for mit liv. Jeg følte mig anerkendt som en værdifuld bidragsyder, og samtidig med mulighed for at give lidt tilbage til det sted, som har hjulpet mig videre i livet. BETTINA BERG THOMSEN, TIDLIGERE PATIENT 22

22 I 2014 vedtog vi en strategi for brugerinddragelse, og der blev bl.a. oprettet patientstyrede senge på tre centre. I 2015 inviterede vi patienter og pårørende ind i centrale råd og udvalg, således at patienter og pårørende får direkte indflydelse på centrale udviklingsinitiativer og beslutninger. Det er et meget væsentligt skridt i den rigtige retning. Det viser mig, at det er en organisation i udvikling. Der kommer nu meget viden fra patienter og pårørende ind i det udviklingsarbejde, som skal sikre de fremtidige forbedringer af behandlingen. Og det kan komme længere. Vi patienter og pårørende i de overordnede udvalg, vil også gerne være med, helt ind i 'maskinrummet', når problemerne skrives ned, og når klinikken drøfter forbedringer. ERIK FRANDSEN, PÅRØRENDE I centrenes forbedringsarbejde blev patienterne også mere og mere involveret, og afsnittenes forbedringstiltag blev udviklet og testet sammen med patienter og pårørende. I 2015 åbnede vi Skolen for Recovery, hvor patienter, pårørende og ansatte er på skolebænken sammen. UDVIKLING AF CENTRALE DATA Da leanarbejdet startede op, var tilgængeligheden af data ikke god i særdeleshed ikke på center- og afsnitsniveau, hvor lederne havde vanskeligt ved at få overblik over driften af afsnittet. Det drejede sig både om kliniske data og data til brug for arbejdsgange, flow, medarbejderforhold m.v. De tunge itsystemer fx GS, lønsystemet og journalsystemet krævede manuelt optalte data, hvilket vanskeliggjorde arbejdet med at sikre korrekte, tidstro data til at træffe beslutninger ud fra. Vi havde på det tidspunkt et ledelsesinformationssystem, som ikke var udbygget og som kun få benyttede. Der blev derfor sat tempo på udviklingen af Psykiatriens ledelses informationssystem (PLIS), og i løbet af et par år er PLIS blevet den centrale datakilde for den datadrevne ledelse og arbejdet med løbende systematiske forbedringer. Audit er dog stadig en vigtig del af det dataoverblik, der er behov for i det kliniske arbejde, og først med Sundhedsplatformens implementering i psykiatrien i år, vil en stor del af den manuelle dataindsamling kunne erstattes med elektronisk genereret data. PATIENTSIKKER MEDICINERING I 2012 indførte vi et helt nyt system til medicinmonitorering, hvor alle læger kan følge deres medicinordinationer til hver patient, og vi kan følge udviklingen i medicinforbruget på hospitalet meget detaljeret. Dette blev indført på baggrund af kritik fra Sundhedsstyrelsen, om at der i psykiatrien blev givet medicin i doser, som var langt ud over, hvad der blev anbefalet. Monitoreringssystemet giver nu den enkelte læge overblik over alle ordinationer til patienter, som lægen har behandlingsansvar for. Desuden giver systemet aggregerede data på alle organisatoriske niveauer. I 2013 blev de første kliniske farmaceuter ansat i akut modtagelserne. I dag optager farmaceuterne medicin anamneser, skriver medicinnotater, rådgiver og vejleder om såvel somatisk som psykiatrisk medicin samt drøfter compliance med både patienter og medarbejdere på alle centre. I 2014 blev FMK (Fælles Medicinkort) indført i hele regionen, og dette sikrer et væsentligt overblik over patientens ordinerede medicin. Disse tre tiltag har skabt et betydelig bedre fundament for patientsikker medicinering i Region Hovedstadens Psykiatri. 23

23 USA THEDACARE SOM INSPIRATIONSHOSPITAL I 2012 etablerede vi et samarbejde med ThedaCare i Wisconsin og ledere og nøglepersoner i forbedringsarbejdet har siden været på studiebesøg. ThedaCare er et af de hospitaler i USA, som på alle parametre både hvad angår klinisk kvalitet, patienttilfredshed, effektivitet og økonomi ligger i toppen i USA. TheadaCare er et mellemstort akuthospital med alle lægefaglige specialer, også psykiatri. Hospitalet er præget af 15 års forbedrings arbejde med lean som drivkraft, og alle ledere og medarbejdere på hospitalet arbejder med løbende systematiske forbedringer. ThedaCare, og den amerikanske Lean in Healthcare Organization, er et forbillede for, hvordan et effektivt og topklasse hospital skaber løbende merværdi for patienterne ved at arbejde mål rettet med leanprincipperne. VORES AMBITION VÆRDI FOR PATIENTEN Inspireret af ThedaCares tydelige pejlemærke (True North), drøftede vi løbende i hospitalsledelsen, hvordan vores ambition om at skabe værdi for patienten kunne formidles på en enkelt måde. Erfaringen fra flere lean-arbejdspladser i USA var, at en samlende enkel retningsangivelse (ledestjerne) var vigtig og gav mening for alle. I 2014 blev vores V en realitet. VÆRDI FOR PATIENTEN KVALITET I BEHANDLINGEN KOMPETENTE MEDARBEJDERE PATIENTENS ØNSKER & BEHOV EFFEKTIVE ARBEJDSGANGE 24

24 Forbedringskultur MODENHED Niveau 5: Niveau 1: Pilotprojekt Leanprojekter afprøves på udvalgte processer Begrænset viden om lean Der måles lokalt på resultatskabelse Succes skal sikres af lokal ledelse Niveau 2: Strategisk afklaring Organisationens generelle viden om lean øges på alle niveauer Nye og flere projekter sættes i gang De første erfaringer med lean i drift opnås Niveau 3: Udrulning/ virksomhedsdrevet Strategisk stillingtagen til at leanmetoder understøtter Forbedringskulturen Er rullet ud i størstedelen af organisationen Der sker optime ring på langs af tværgående værdistrømme Niveau 4: Ledelsesdrevet Lean-principperne er integreret i det samlede ledelsessystem og -udmøntning Systematisk målbart forbedringsarbejde understøtter den samlede strategieksekvering Forbedringsarbejdet bliver mere patientdrevet og bidrager til resultatskabelse år efter år Livsstil/ Organisationskultur Forbedringskulturen ER organisationskulturen Organisationen engagerer sig i ord og handlinger i løbende forbedringer Ledelsen coacher og skaber rammer for innovation og nytænkning og bruges til udvikling af nye og bedre ydelser og services Integration til virksomhedens samlede mål- og resultatstyring TID STATUS PÅ UDVIKLINGEN PRIMO 2017 Med afsæt i disse mange prioriteringer og forandringer og med udgangspunkt i beslutningen om, at forbedringsarbejdet og leanmetoderne er vejen frem, er status primo 2017 at vi i hospitalsledelsen, alle centre og stabe er i gang med at arbejde med løbende, systematiske forbedringer. Nogle er langt, nogle er ved at tage de første forsigtige skridt og enkelte står stadig lidt tøvende ved startlinjen, men fundamentet er langt og vejen er banet. Vurdering af vores modenhed kan ske efter en enkel model, som er illustreret ovenfor. Modellen beskriver i hvor høj grad en organisation har oparbejdet en kultur, hvor løbende systematiske forbedringer er bærende for arbejdet. Region Hovedstadens Psykiatri er samlet set nået til niveau to til tre i udvikling af en forbedringskultur. Flere steder er afsnit allerede på niveau fire, men der er også afsnit, som kun lige er begyndt. Det er ambitionen, at hospitalet samlet set skal have udviklet sig til niveau fire ved udgangen af Det er et ambitiøst mål, men først når alle er med, lærer af hinanden, med både de psykiatrifaglige kompetencer og arbejdspro cesserne i fokus, skaber vi helt systematisk, løbende forbed ringer i patient behand lingen og dermed mere værdi for patienten. 25

25 DE FORELØBIGE RESULTATER Resultaterne af de første års forbedringsarbejde taler deres tydelige sprog. På hospitalsniveau og på hvert enkelt center gør vi årligt vores resultater op i forhold til de mål, vi har sat os, og der udveksles erfaringer, deles ideer, og de afsnit eller centre der har fundet gode løsninger på fælles problemstillinger, deler dem med de øvrige. Vi ved også, hvilke mål vi ikke har nået. Det er mindst lige så vigtigt. De fleste af resultaterne viser en rigtig retning. Mange af målene er ikke nået endnu, men det går den rigtige vej. Forbedringsarbejdet er ikke et hurtigt snuptag. Det er en lang og vedholdende proces, hvor alle har roller i og ansvar for at forbedre arbejdet og holde fast i forbedringerne. af patienter, der bæltefikseres skal reduceres markant. Dette er lykkes ganske godt, og der arbejdets fortsat med dette mål på alle centre. Som det fremgår af figuren, har det endda været muligt, at sætte ambitionen højere i takt med at arbejdet har båret frugt. Kombinationsbehandling Vi har i de seneste år arbejdet målrettet med at reducere antallet af patienter, der er i behandling med både antipsykotisk medicin og benzodiazepinpræparater (beroligende medicin). Målet er sat med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens anbefaling. Nedenstående figur viser udviklingen siden begyndelsen af Nedenstående eksempler på større resultater er skabt de seneste par år. Eksemplerne er på hospitalsniveau. På centerniveau er der skabt virkelig mange forbedringer. I bogens sidste kapitel er nogle af disse forbedringer nærmere beskrevet. Bæltefiksering Det er et fælles mål både nationalt og i Region Hovedstadens Psykiatri at antallet af episoder med bæltefiksering og antallet Antal bæltefikseringer i Region Hovedstadens Psykiatri % Patienter i kombinationsbehandling RHP 100 Mål (max.) Mål (max.)

26 Antallet af behandlede patienter og ventetider For få år siden var der lange venteliste til en del behandlinger i Region Hovedstadens Psykiatri. Det er der, efter en intensiv indsats med at få flere i behandling, ikke længere. Der er både ydet en indsats i forbedrede arbejdsprocesser og der er prioriteret ressourcer til området. Men forbedringer, nye måder at arbejde på og gode resultater spreder sig ikke naturligt som ringe i vandet, det kan være svært at lære af hinanden. Det at lære af hinanden på tværs af hospitalet er en læringsproces, som tager tid. I dag er vi langt og medarbejdere og ledere besøger i dag hinanden på tværs af hospitalet for at lære. For at sætte skub i læringen, erfaringsudvekslingen og spredningen af de gode løsninger har vi nu en årlig forbedringskonference, hvor ledere og medarbejdere mødes og udveksler ideer, ligesom forbedringer og de gode erfaringer løbende formidles på tværs af hospitalet via intranet, film og artikler og flere og flere stikker næsen frem og deler deres erfaringer og resultater. Linear (hovedtotal) Antal besøg Januar 2014 til juni 2016 Gennemsnitlig ventetid (dage) Børn & unge Voksne

27 28

28 3 Værdi for patienten - hvad vil det sige? 29

29 VÆRDI FOR PATIENTEN KVALITET I BEHANDLINGEN KOMPETENTE MEDARBEJDERE PATIENTENS ØNSKER & BEHOV EFFEKTIVE ARBEJDSGANGE 30

30 DRIFTSMÅL 2017 PATIENTENS ØNSKER & BEHOV - Samlet patienttilfredshed er min. 90% - Andel af patienter, der har været med til at udarbejde deres behandlingsplan gennem deltagelse i behandlingskonferencen/relevante møder, hvor behandlingen fastlægges er min. 90% KVALITET I BEHANDLINGEN - Andelen af ambulante patienter der er i behandling med antipsykotika og samtidig får benzodiazepiner er max. 20% - Akutte genindlæggelser inden for 30 dage udgør max. 19% - Set i forhold til baseline ( ) vil vi undgå 997 bæltefikseringsepisoder om året, hvilket svarer til en reduktion på 57%. I 2017 har vi derfor maksimalt 767 episoder KOMPETENTE MEDARBEJDERE - Samlet sygefravær er max. 4% - Antallet af arbejdsskader, der medfører sygefravær, skal nedbringes med 10% ift. mål for 2016 svarende til maksimalt 126 arbejdsskader i 2017 EFFEKTIVE ARBEJDSGANGE - Andel relevante patienter, som er udredt inden for 30 dage eller har fået en udredningsplan inden for 30 dage mål 90% - Andel relevante patienter, som har ventet 30 dage eller mindre på behandlingsstart mål 95% - Der er udarbejdet ugeplaner på alle ambulante afsnit mål 100% - Overholdelse af lønbudget budgetoverholdelse max. 100% I 2014 fastsatte vi hovedprincipperne for forbedringsarbejdet i Region Hovedstadens Psykiatri med vores V. V et er vores ledestjerne og den model, som vi alle kan søge til, når vi skal prioritere vores indsatser. Vi skal skabe værdi for patienten. Det gør vi altid med afsæt i patientens ønsker og behov og ved at forbedre kvaliteten i behandlingen, effektivisere vores arbejdsgange og ved at have overblik over og udvikle vores kompetencer, så de til enhver tid understøtter opgaverne bedst muligt. PATIENTENS ØNSKER OG BEHOV Gennem hele behandlingsforløbet og i alt, hvad vi i øvrigt foretager os, tager vi afsæt i patientens ønsker og behov. Et grundlæggende princip i forbedringsarbejdet er at lytte til patientens holdning til både behandlingseffekt, rammer og kommunikation i den psykiatriske behandling. Det vil sige, kontinuerligt blive klogere på, om der er organisatoriske forhold, rammer og kommunikation eller effekt af behandling, der kan forbedres. Derfor inddrages patienten løbende og spørges om, fx: 1. Får du det bedre på kort sigt og på lang sigt? 2. Hvor tilfreds er du med behandlingen? 3. Hvor tilfreds er du med rammerne, kommunikationen og servicen? I forhold til klinisk effekt er det helt afgørende at få belyst patientens vurdering af symptomer, livskvalitet og funktionsniveau. Patient Reportet Outcome Measures (PROM) er under udvikling. Det gælder både internationalt og nationalt, således at der kan arbejdes med den enkelte patients behandlingseffekt og samtidig kan data anvendes på populationsniveau. Det giver et godt grundlag for forbedringsprocesser. 31

31 To grundlæggende spørgsmål vil altid være udgangspunktet i behandlingen: 1. Hvorfor er du her, og hvad ønsker du at få ud af behandlingen? 2. Hvordan ønsker du behandlingen skal ske? Under overskriften Patientens ønsker og behov ligger også ønsket om, og behovet for, at inddrage pårørende i arbejdet med at forbedre behandlingen. KVALITET I BEHANDLINGEN Kvalitet i behandlingen bygger på årelange studier af resultater af forskellige behandlinger. Forskning og udvikling gennem studier af kliniske databaser og forsøg med forskellige behandlings metoder danner baggrund for beskrivelserne af god behand lings kvalitet. Forskning og udvikling er vigtige hjørnesten for, at be hand lingen skaber værdi for patienten og behandlingstilbud udvikles og forbedres over årene. Med opmærksomhed på studier, men også god klinisk praksis og sund fornuft, beskriver vi i Region Hovedstadens Psykiatri det ønskede kvalitetsniveau i behandlingsstandarder. Det kræver inddragelse af forskellige faggrupper samt patienter og pårørende. I kvalitetsstandarder (vejledninger og instrukser) bliver kvalitetsniveauet defineret, og dette er således udgangspunktet for al behandling. Behandlingsstandarderne forbedres løbende, på samme måde som også standarder for rammer, arbejdsgange og kommunikation løbende forbedres. Patientsikkerhed er en vigtig dimension i kvalitetsarbejdet. Vi skal sikre behandlingsprocedurer, som forebygger utilsigtede hændelser samtidig med, at der udvikles et godt og trygt læringsmiljø. Kun sådan kan vi lære af de fejl, der uundgåeligt bliver begået, og forbedre behandlingen. En del af den psykiatriske behandling er dog ikke detaljeret undersøgt og dokumenteret, men bygger på lang klinisk praksis og på sund fornuft. Når kvalitet i behandlingen vurderes skal der kunne svares på: 1. Har behandlingen effekt på kort sigt og på lang sigt? 2. Følger vi en behandlingsstandard? Er den (stadig) god nok? 3. Har behandlingen utilsigtede virkninger? Hvorfor? 32

32 KOMPETENTE MEDARBEJDERE Udredning, diagnostik og behandling af mennesker med psykiske sygdomme kræver både generel sundhedsfaglig viden, psykiatrispecifik viden og gode kompetencer inden for kommuni kation og samfundsmæssige forhold, ligesom effektiv drift af hospitalet forudsætter stærke ledelseskompetencer og kompetencer inden for logistik, økonomi, jura og meget andet. Det er således et komplekst sæt af færdigheder og viden, der skal være til stede, for at kunne behandle mennesker med psykiske sygdomme med et effektfuldt resultat og helt over ordnet betragtet drive et effektivt hospital. De grundlæggende spørgsmål vil derfor være: 1. Har afsnittet de kompetencer, der skal til for, at patienternes ønsker og behov kan imødekommes og som sikrer den optimale behandling? 2. Har hver medarbejder de kompetencer, som sætter vedkommende i stand til at yde den kvalitet i behandlingen, som standarden definerer? De sundhedsfaglige og socialfaglige grunduddannelser er et godt afsæt, men kompetencer skal udvikles igennem med - arbej derens samlede arbejdsliv. Videreuddannelse og kompetenceudvikling er nødvendigt for at forbedre og skabe værdi for patienten. Det er målet, at der tages afsæt i kompetenceprofiler for den enkelte medarbejder og faggruppe, som samles i et kompetenceoverblik, hvor ledere og medarbejdere sikrer, at der til enhver tid er de rette kompetencer til stede. Kompetenceudvikling er et vigtigt redskab til at sikre, at behandlingen ydes på højt fagligt niveau. EFFEKTIVE ARBEJDSGANGE Effektive arbejdsgange skal sikre patienten mest mulig behandling, hurtigst muligt og tilrettelagt på en god og hensigtsmæssig måde. Det er også vigtigt for både ledere og medarbejderne, at der er styr på arbejdsgangene, da det sikrer en rolig og veltilrettelagt arbejdsdag som både giver bedre kvalitet i arbejdet og mere arbejdsglæde. Når vi ikke har styr på arbejdsgangene bliver det op til den enkelte, og dét giver grobund for splid og stridigheder hvilket hurtigt medfører risiko for fejl og dårligt arbejdsmiljø. De fem leanprincipper hjælper os med at forstå hovedprincipperne for, hvad gode arbejdsgange er, og hvordan de løbende forbedres. 33

33 Værdi. Vi skal sikre, at vores arbejdsgange har værdi set med patientens øjne. Vi skal gennem dialog med patienten og pårørende sikre, at vi ved, hvad patienten mener, er værdifuldt. Værdistrøm. Den strøm af aktiviteter og arbejdsprocesser der skal til for at yde behandling af værdi for patienten. Kun det, der skal til, udføres, resten er spild. De medarbejdere der arbejder i processen, deltager også i at forbedre den. Flow. Der skal være bevægelse i processerne. Ventetid og bunker er spild. Det er derfor lederens opgave at sikre, at arbejdet er planlagt og synliggjort, så alle ved, hvad de skal gøre, hvornår. Træk. For at undgå, at vi skaber spild (fx ventetid og bunker), skal vi først levere til næste led i arbejdsprocessen, når næste led i behandlingskæden er klar. Det vil sige, at næste behandlingsled trækker opgaverne til sig. Vi skubber ikke fra os, eller venter på, at opgaverne kommer. Vi skal se på arbejdsgangene bagfra. Vi skal samtidig have det tilbud, som patienterne har behov for, og løbende tilpasse kapacitet til efterspørgsel. Løbende forbedringer. Det tager tid af fjerne spild fra en proces og nye behandlingsresultater betyder, at standarder ændrer sig hele tiden. Derfor skal vi sikre, at vi løbende og struktureret vender tilbage til arbejdsprocessen og forbedrer den. De fem leanprincipper er vigtige elementer i forbedringsarbejdet, og centrale for alle at forstå. DE 5 LEANPRINCIPPER Identificer, hvad der har værdi for patienten Kortlæg værdistrømme og spild Skab flow Skab trækstyring Skab løbende forbedringer 34

34 Hovedspørgsmålene til os selv er derfor: 1. Hvor godt og effektivt er vores processer i stand til at levere værdi for patienten? 2. Kender vi vores værdistrømme hvordan ser et patientforløb ud fra start til slut og hvor i forløbet er der elementer, der ikke skaber værdi for patienten? 3. Sikrer vi flow, undgår vi fx bunker, unødige ansvarsskift og ventetid? 4. Kender vi modtagne behandlers parathed og tilpasser vi kapaciteten til behovet? 5. Skaber vi løbende forbedringer ved kontinuerligt at inddrage medarbejdere, patienter og pårørende i at skabe forbedringer i patientbehandlingen, rammerne og kommunikationen? 6. Benytter vi standarder? Vi bør også have en særlig opmærksomhed på, om opgaver udføres på laveste omkostningsniveau (LEON-princippet). Den rette kompetence skal være til stede, der må ikke ske uhensigts mæssige ansvarsskift, men når den vurdering er gjort, skal arbejdet tilrettelægges, så omkostningerne er mindst mulige, og så fagpersoner bruger deres tid på de opgaver, som det er vigtigt for patienten, at de løser. I processer, hvor opgaver flyttes fra en medarbejdergruppe til en anden, er det dog helt centralt at vurdere opgaven, så den ikke, samlet set, bliver mere tidskrævende. Små, enkelte opgaver udføres bedst i én sammenhængende arbejdsgang uden ansvars skrift. Som ledere skal vi hele tiden have patienten i fokus og tage ansvaret for, at det vi foretager os, skaber værdi for patienterne. Opsummeringen i figuren på modstående side viser derfor den helt nødvendige sammenhæng mellem de spørgsmål, vi arbejder med som ledere, og de mål vi sætter os for at opnå i det løbende systematiske forbedringsarbejde. 35

35 36

36 4 Værktøjskasse - metoder og analyseværktøjer 37

37 Det er en ledelsesopgave at hjælpe medarbejderne til løbende at identificere problemer og finde frem til holdbare løsninger. Det er medarbejderne, der er tættest på driften og som oftest bedst ved, hvordan problemerne løses. I dette kapitel beskrives seks væsentlige metoder, der anvendes i forbedringsarbejdet. Metoder, som med fordel kan anvendes i arbejdet med at skabe løbende forbedringer. I kapitlet vil der også være enkelte eksempler på, hvordan ledere og medarbejdere har benyttet metoderne. Målstyring, datadrevet ledelse og forbedringsmøder PLAN-DO-STUDY-ACT (forbedringshjulet) Standarder Gemba Forbedringsevents 5S Efter metoderne beskrives de centrale lean-analyseværktøjer, ligeledes med eksempler fra hverdagen på de psykiatriske afsnit. Værdistrømsanalyse (ofte kaldet VSA) Spild Forbedringsskabelonen/A3 5 x hvorfor Paretoanalyse 80/20 METODER: MÅLSTYRING, DATADREVET LEDELSE OG FORBEDRINGSMØDER Ved en journalaudit finder vi ud af, at vores ambulante afsnit ikke får lavet screening for medicin bivirkninger på alle patienter. I medicinstandarden står, hvornår screeningen skal laves. Ved en forbedringsevent besluttede vi, hvordan vi skal sætte dette arbejde i system, og hvordan vi skal følge udviklingen på vores forbedringstavle. Efter tre måneder kan vi se på vores data, at vi har reduceret de manglende screeninger måned for måned fra 65 til 25 patienter. Målet er max. 5. Vi fortsætter med at følge det på forbedringstavlen. ANITA FLEMMING, AFDELINGSSYGEPLEJERSKE Målstyring, datadrevet ledelse og forbedringsmøderne er ved at blive hverdag for alle i Region Hovedstadens Psykiatri. Ugentlige forbedringsmøder har afløst andre mødefora, og der er afsnit, der forsøger med indtil flere daglige forbedringsmøder. 38

38 Forbedringsmødet er et kort møde på ca. 15 min., hvor lederen guider alle deltagerne igennem drøftelserne. Forbedringstavlen er bygget op således, at der til venstre på tavlen er målkurver, hvor både de overordnede mål og afsnittets egne mål er hængt op. I tavlens midterfelt kan alle medarbejderne i løbet af arbejdsdagen sætte forbedringsforslag op om problemer, der bør ses på, samt nye ideer. I tavlens højre del, følges de forbedringstiltag, der er igangsat, og det er synligt, hvilke områder der arbejdes med, hvem der er ansvarlig og hvilken tidsfrist, der er sat. Forbedringsmødet afvikles dynamisk, dvs. der skal både være en god faglig tone, fokus på det vigtige og på arbejdsgangene. Mødet tager som regel udgangspunkt i de mål og målinger, som man har valgt at arbejde med at forbedre. Status på de nye målinger gennemgås og sammenholdes med status på det igangværende forbedringsarbejde som er beskrevet under Igangværende tiltag, for at vurdere om disse giver den forventede forbedring. Hvis ikke, skal der igangsætte nye tiltag. Forbedringstavle Mål og målinger 1. Nye forbedringsforslag/problemer 3. Igangværende tag Ak viteter Ansvarlig Frist 2. Prioriterede forbedringsforslag/problemer 4. Gennemførte forbedringer Lille Middel Høj Effekt Lille Middel Høj Indsats 39

39 Det der fungerer godt ved tavlemøderne er den fælles opmærksomhed, vi har på effektmål. Det har en fælles interesse for alle. Nogle af vores grupper starter og slutter samtidig. Og så får vi en fornemmelse af, hvorfor det gik godt eller dårligt med den her gruppe. Vi får en fælles faglig viden, som vi kan handle på. Ved tavlemøderne får vi samme fælles opmærksomhed på de driftsmål, vi skal opfylde. Så har vi aldrig gjort noget til et individuelt problem. Der er altid en fælles opmærksomhed på helheden. Vi har en ugentlig behandlingskonference, hvor vi ser på de nye patienter. Og der ved vi, hvis vi har travlt, fordi vi på tavlemødet lige har set, at alle er booket fuldt ud. Vi har en høj grad af fælles viden, og det betyder, at vi aldrig har siddet med en patient, som trængte til to individuelle samtaler ekstra eller som skulle ses før gruppestart, uden at nogen har meldt sig og taget den opgave. Vi siger højt, hvis vi har afsluttet mange patienter eller omvendt, hvis man i en periode er fuldstændig booket ud. Den type meddelelser tror jeg glider let. Ikke kun fordi vi står ved forbedringsmødet, men fordi vi har den kultur med åbenhed og gennemsigtighed. PIA RUBIN, OVERLÆGE OG AFSNITSLEDER For at hjælpe med at forstå problemet til bunds og komme hele vejen rundt i P-D-S-A-cirklen for at sikre, at vi reelt også implementerer og lærer af vores erfaringer, er hosstående forbedrings kort blevet udviklet. Forbedringskortet anvendes både til beskrivelse af problemer eller idéer til løsninger og er designet således, at hele arbejdet med at forstå problemet og hvilken værdi løsningen vil give i relation til V et er indeholdt. Lange drøftelser tages ikke ved tavlemødet mødet er kort, foregår stående tæt omkring tavlen, så alle kan se, og der skal være en vis hurtighed over mødet. På det gode forbedringsmøde tales der om, hvad der skal handles på, hvilke forbedringsaktiviteter der er i gang, samt hvordan der prioriteres på tavlen. Kun i begrænset omfang drøftes, hvordan arbejdet skal udføres, da det er op til de enkelte ansvarlige at planlægge arbejdet, ligesom det er dem der sikrer, at det helt konkrete arbejde mellem møderne rent faktisk udføres. Flere og flere afsnit begynder at have patienter med til forbedringsmøderne. Nogle afsnit opfordrer også patienterne til at sætte forslag til forbedringer på forbedringstavlen i løbet af deres indlæggelse. Disse tiltag skaber en ny dynamik og giver nye vinkler på både problemer og mulige løsninger. 40

40 HVORDAN UDFYLDES SKABELONEN? Hvad er problemet? Hvorfor skal vi tage fat i denne problemstilling? Hvad er omfanget af problemet? Hvorfor skal det være nu? Hvordan skal løsningen se ud? Hvilke løsningsidéer er der? Hvad skal undersøges? Hvilke data skal der findes? Hvad skal implementeres? Hvad vil vi gerne opnå? Hvilken værdi giver det? Hvordan ved vi, om vi har succes? Udfyldes som et spørgsmål/en udfordring: Hvordan kan vi...? Hvordan fastholdes effekten? Skal løsningen spredes/udbredes? Hvem kunne få glæde af den viden? Hvad er problemet? Hvad er omfanget af problemet? Hvor tit opstår det? Hvad siger tallene? Hvad kan være årsagerne? Hvordan ser løsningen ud? Er der andre, der har løst det? Ønsket effekt? Hvilken værdi giver det? Hvordan ved vi, om vi har succes? Hvordan følges op og hvordan indsamles data? Hvem skal involveres? Hvem skal hjælpe og hvornår? Hvor lang tid vil det tage? Er der milepæle, der skal følges op på? Hvad skal vi nu gå ud og gøre? Hvornår vil vi måle effekten og hvordan? Hvilke resultater opnåede vi? Har vi gjort som planlagt? Nåede vi målet? Hvad skete der? Hvad gik godt? Hvad er årsagen til, at vi ikke nåede i mål? Hvad er læringen? Hvad er status? Kører det efter planen? Hvis ikke, hvad skal der til for at få rettet op og justeret i DO? Forløber det som planlagt ift. målingerne? 41

41 Det er godt, at de her møder ikke er noget, som foregår bag lukkede døre, hvor patienterne ikke har adgang. Jeg er ret god til at male hele min tilværelse sort, så jeg kunne godt begynde at spekulere meget over, hvad der mon foregik på de møder, hvis jeg ikke selv måtte være med. Hvad snakker de mon om? PER, PATIENT Lederen af forbedringsmødet skal være godt forberedt. Typisk bruger mødelederen min. på at sikre sig, at data er opdateret, at de igangværende aktiviteter er i fremdrift, og at de relevante medarbejdere er til stede, så der kan rapporteres fra forbedringsinitiativet. Mødelederen skaber en god og tryg stemning, hvor alle er klar over, at problemer er velkomne og fokus er på processerne. Mødelederen har også ansvaret for at afvikle forbedringsmødet. Møderne starter og slutter til tiden og mødelederen sikrer, at det, der er forberedt, bliver drøftet. Efter forbedringsmødet følger lederen op på de beslutninger, der er truffet. Der skal evt. også laves en konkret planlægning med de deltagere, der har opgaver til kommende møder. Jeg er alligevel blevet overrasket over, at patienterne på tavlemøderne engagerer sig i mange forskellige aspekter af hverdagen. Fx omkring akkreditering, som vi har brugt en del af vores tavlemøder på. Der har patienterne også været aktive og kommet med forslag til akkrediteringsarbejdet. Alt i alt ser jeg patientinddragelse som en stor gevinst for begge parter, også når det gælder tavlemøderne. METTE BRUUN IBSEN, AFDELINGSSYGEPLEJERSKE Mødelederen kan være en anden end afsnittets formelle leder. Der er afsnit, som holder forbedringsmøder flere gange om ugen, nogle flere gange om dagen, og i de afsnit vælges forbedringsmødets leder blandt medarbejderne. 42

42 GODE RÅD TIL DET GODE TAVLEMØDE Forbered dig grundigt som tavlemødeansvarlig. Forklar (flere gange) meningen med mødet, hvordan grafer læses, hvorfor er det vigtigt at måle på x og y osv. Undgå for mange målinger på én gang og gør det nemt at se, om man har nået målene eller ej. Alle står tæt ved tavlen, så man kan se, hvad der står og dermed engagere sig. Brug standarddagsorden og justér ved behov. Opstil spilleregler for det gode forbedringsmøde. Forbedringstavlerne skal være synlige ved arbejdspladserne, også mellem møderne. Fejr succeser, på alle mulige måder. Jeg tror, det er vigtigt, at tavlen er placeret på et synligt og iøjnefaldende sted i afdelingen. Og at problemstillingerne, der tages op, er væsentlige og giver mening for personalegruppen. Og hvis først personalet får fornemmelsen af, at de har reel indflydelse på, hvordan problemerne bliver løst, så giver det i sig selv et større engagement. Så man skal give plads til, at forbedringerne kommer nedefra. DARIUS MARDOSAS, KONST. KLINIKCHEF Vi er kommet godt i gang med målstyring og datadrevet ledelse. For at understøtte arbejdet har vi i Region Hovedstadens Psykiatri udviklet vores eget målstyringssystem PLIS (Psykiatriens Ledelses Informations System), som er tilgængeligt for alle. Nedenstående eksempler viser, hvordan mål og målinger kan vises. Det er helt afgørende, at alle kan se mål og målinger på en måde, så det bliver tydeligt for alle, at de initiativer der igangsættes for at skabe en forbedring, også rent faktisk virker. Nem adgang til data giver desuden mulighed for at være nysgerrig efter, hvordan det går hos andre, så man kan lære af hinanden. 43

43 Bæltefikseringer antal patienter Mål og målinger RHP niveau Mål Januar Februar Marts April Maj Juni Juli August September Oktober November December Bæltefikseringer antal patienter Mål og målinger Center niveau 15 Mål Januar Februar Marts April Maj Juni Juli August September Oktober November December Bæltefikseringer antal patienter Mål og målinger Afsnits niveau Mål Januar Februar Marts April Maj Juni Juli August September Oktober November December 44

44 Det er også vigtigt, at man kan se udviklingen i de områder, man interesserer sig for, og at data bliver tilgængelige tilpas hyppigt til, at man kan huske, hvad der er sket, og så der kan følges op i tide, hvilket kan være hver dag, ugentligt eller på månedsbasis. Målstyringssløjfen og problemeskalering Ofte vil en problemstilling først blive identificeret i klinikken, hvor medarbejdere drøfter den. Kan problemstillingen ikke løses i afsnittet, løftes den til centerniveau. Konkret får lederen til opgave at give centerledelsen en skriftlig note om problemet, og den bliver placeret på centerledelsens forbedringstavle. Ved centerledelsens næste tavlemøde drøfter man problemstillingen. Kan centerledelsen løse problemet, gør de det, men kan de ikke, løftes det videre til hospitalsniveau. Resultatet herfra kommer derefter tilbage til først centret og dernæst til det afsnit, der bragte problemet frem. Problemstillinger kan også blive rejst på hospitalsledelsens forbedringsmøde. Fx ønsker hospitalsledelsen at mindske antallet af patienter, der genindlægges. Derefter går kommunikationen den anden vej, fra hospitalsledelsen til center og fra center til afsnit. Der sættes et fælles mål, og dette nedbrydes fra hospitalsniveau til centerniveau og videre til de relevante afsnit. På den måde arbejder alle med fælles, overordnede mål. Dette system kaldes målstyringssløjfen og har til hensigt, at identificerede problemer hurtigt kan eskaleres til et højere ledelsesniveau, hvis der er behov for det og at relevante medarbejdere og organisatoriske niveauer involveres i løsning af et givent problem. PROBLEMER HOSPITAL CENTER AFSNIT FORBEDRINGSFORSLAG 45

45 FORBEDRINGSHJULET P-D-S-A Lav en standard Træne i standarden Undgå tilbagefald LØBENDE FORBEDRINGER Se på, hvad der sker Forstå, hvorfor det der sker, sker Hvad er det nye mål? Find en løsning, som kan bringe dig til målet Forankre det, der virker (Act) Virker det (Study) A S P D Planlæg (Plan) Udføre (Do) Se på, hvad der sker? Virker det, som det skal? Nåede vi det satte mål? Gennemføre et forsøg eller indføre den nye løsning 46

46 PLAN-DO-STUDY-ACT (FORBEDRINGSHJULET) Forbedringshjulet er en kendt metode gennem mange år i sundhedsvæsenet i Danmark, som vi også benytter os af på systematisk vis. Det er på mange måder den simple beskrivelse af hele vores tilgang til arbejdet med løbende systematiske forbedringer, da den beskriver det arbejde, som skal igangsættes og måden at gøre det på, når et problem identificeres. To dele af forbedringshjulet skal have særlig opmærksomhed: Plan og Study. Disse to faser skal vi dvæle ved. Der kan nemlig være en tendens til at springe direkte ud i løsninger, uden at have en egentlig forståelse af problemet. Det handler om at forstå... problemer 1. PROBLEM Hvori består problemet? 2. ÅRSAGER Hvad er årsagerne til problemet Analysen kan bestå af: Målinger, fx af årsager til og hyppighed af fejl 5 x hvorfor X 4. LØSNING Hvilken slags løsning peger analysen på? 3. PÅVIRKNING Hvilke faktorer har mest indflydelse på problemet? Ved at facilitere en systematisk proces, opdager man ofte, at den valgte løsning ikke har løst problemet. Der er ikke planlagt og analyseret grundigt nok og der er ofte ikke set på, hvordan der kommunikeres ud til den samlede organisation, samt studeret på virkninger af en implementering. 47

47 P=PLAN: kendetegnes ved PLANLÆGNING PROBLEM & MÅL Identificer problem Opstil succeskriterier ANALYSE AF PROBLEMET Find årsagen Se på data PLAN P=PLAN Når der arbejdes i PLAN, kendetegnes arbejdet ved systematisk planlægning. Der rejses en række spørgsmål som: Hvad er problemet? Hvorfor ønskes det løst? Hvad er omfanget og hyppigheden? Hvilke data kan belyse problemet? Hvilken værdi skal løsningen skabe? Det er vigtigt at give denne fase stor opmærksomhed, da der ellers kan blive skabt løsninger, som reelt ikke løser problemet. Grundig analyse i planlægningsfasen tager tid. A S P D OPSTIL LØSNING & PLAN Opstil en mulig løsning Lav en implementeringsplan D=DO Før en større ændring igangsættes, er en testperiode en god idé. I stedet for at alle afsnit, alle patienter eller alle kolleger indgår i en ny løsning på én gang, kan fx fem patienter, pårørende eller kolleger teste den valgte løsning. En test vil ofte medføre små eller større forbedringer af den planlagte løsning, og det endelig resultat bliver derfor bedre. I DO-fasen følger lederen implementeringen ud fra den plan, medarbejderne har lavet som en del af planlægningsfasen. D=DO: kendetegnes ved UDFØRELSE A P IMPLEMENTERING S D Pilotforsøg med den valgte løsning Kommunikation til alle relevante parter OPFØLGNING Status Fremdrift DO Personalet er rigtig gode til at sætte sedler på tavlen med problemstillinger, og jeg tænker, at noget af det, som P-D-S-A-cirklen bliver brugt til er, at vi er gået fra at have quick-fix á la der er et problem, så løser vi det til at vi stopper op og forsøger at finde ud af, hvad problemet egentligt handler om. Og undersøger, om det nu er det rigtige problem, vi løser ved bare at sætte en handling i gang, eller om vi er nødt til at se på andre funktioner, andre ting i afdelingen for at få den bedste problemløsning. Det er der, jeg tænker, at P-D-S-A-tankegangen kommer mere ind også hos medarbejderne. SIGRID MATTHESEN, AFDELINGSSYGEPLEJERSKE 48

48 S=STUDY Det må ikke forsømmes at studere resultatet af en implementering af en ny behandling, en ny arbejdsgang eller hvilket som helst nyt tiltag, der er indført. Resultatet bør bedømmes ud fra, om det har skabt bedre behandling, bedre patientsikkerhed, større tilfredshed eller frigjort ressourcer. I planlægningsfasen opsættes succeskriterier, og disse sammenlignes med resultatet. Overvej om der skal justeres, om løsningen skal udbredes eller måske helt droppes, hvis det forventede resultat er udeblevet. Hvis det viser sig, at problemet forsat eksisterer på trods af, at den nye løsning er implementeret, så startes P-D-S-A- hjulet forfra. Måske er problemet ikke korrekt beskrevet. Måske var løsningen ikke den rigtige, eller måske ser patienter og ansatte proble met helt forskelligt? Hvis det er tilfældet, skal nye analyser og nye løsninger sættes i gang. S=STUDY: kendetegnes ved UNDERSØGELSE GO/NO GO Go - videre til Act No Go - ny P-D-S-A VURDÉR RESULTATERNE Sammenhæng ml. indsats og resultater Succeskriterier STUDY A S MÅL EFFEKTEN P D A=ACT Den sidste fase i forbedringshjulet er tilpasning af en nyudviklet standard, spredning i organisationen og løbende opfølgning på forbedringen, indtil den er godt forankret hos alle. A=ACT: kendetegnes ved FORANKRING Vurderes det, at den implementerede løsning har skabt det rigtige resultat, så skal den beskrives i en standard (vejledning eller instruks) og er det en generel problematik, spredes løsningen og implementeres bredere på tværs af hospitalet. ACT UDBRED løsningen LØBENDE forbedring af nye løsninger Gevinsten synliggøres, og har resultatet skabt en god gevinst, så fejres det sammen med ledere og medarbejdere. Er det tid, der er vundet ved at skabe en bedre arbejdsgang, så besluttes, hvad tiden skal anvendes til. TILPAS og standardisér løsningen A S P D 49

49 Jeg kan huske første gang, vores leanfacilitator sagde til mig, at nu skal vi have et ledelsesseminar, så du skal lige præsentere nogle af jeres forbedringsresultater. Og jeg siger forbedringsresultater?! Det ved jeg virkelig ikke noget om. Men så pegede han områderne ud, som jeg ikke lige havde overvejet var forbedringsarbejdet. Du bliver nødt til at have fokus på, hvad det er for forbedringer, du har lavet. Og du er nødt til at præsentere dem for de mennesker, som faktisk har lavet dem. Du er nødt til at gå tilbage og sige prøv at se her: Det er fand me godt gået! Så de kan mærke, at forandringen har faktisk hævet standarden og gjort en forskel, i stedet for at hver gang, man har lavet et nyt tiltag, så er det væk, når det er overstået. JANNY SØRENSEN, AFDELINGSSYGEPLEJESKE Vi har arbejdet med P-D-S-A fra starten afsnittet er nærmest planlagt ud fra det. Afsnittet blev startet samtidig med, at behandlingsretten og pakkeforløbene blev indført, og vi har planlagt vores arbejdsgange efter de nye krav, der kom til behandlingen. Vi har siden arbejdet med at bruge nogle personaledage hvert semester, hvor vi har kigget på vores praksis og evalueret de ting, vi har planlagt, på de sidste tilsvarende personaledage. Vi bruger det til at se på vores koncept og den måde, vi har planlagt pakkerne på. Når der så kommer ændringer, som fx at vi har fået en massiv stigning i indsatsbudgettet i 2016, så tager vi også en personaledag og planlægger, hvordan vi får det til at lykkes, når vi ved, at vi skal tage så mange flere patienter. Og så evaluerer vi efterfølgende på det og ændrer, hvis der er noget, der skal ændres. Altså følger strukturen i P-D-S-A-cirklen. Det er meget tankegangen i P-D-S-A-cirklen, vi arbejder efter. Nogle gange er vi også meget konkrete og laver en A3 er, men helt praktisk og konkret er vi mere vant til at arbejde med post-it sedler med aktiviteter og ansvar og hvem følger op på selve forbedringstavlen. Men det hele er ligesom båret af tankegange i P-D-S-A-hjulet. PIA RUBIN, OVERLÆGE OG AFSNITSLEDER 50

50 STANDARDER Der arbejdes efter standarder overalt i det danske sundhedsvæsen. Her tænkes på alle de behandlingsstandarder, forløbsbeskrivelser, politikker, vejledninger og instrukser, som løbende udvikles med det ene overordnede mål, at opnå bedre eller mere behandling til patienterne. Det er vigtigt at have fokus på, hvordan standarder udarbejdes. I for mange tilfælde bliver ellers udmærkede standarder genstand for meget modstand, fordi meningen med dem ikke er tydelig, og det bliver derfor opfattet som kritik, når der bliver indført en ny standard. Det er derfor vigtigt, at arbejdet med at udvikle gode meningsfulde standarder sker i samarbejde mellem ledere, medarbejdere, faglige specialister, patienter og pårørende. Man skal tage det hele lidt afslappet som leder ikke komme med færdige løsningsforslag, men være mere lyttende og inddragende for at få flere til at bidrage til løsninger. Så skaber du medejerskab over problemerne og så går det meget bedre, end hvis vi som ledelse er meget proaktive med løsningsforslag. Det giver kun mere modstand. DARIUS MARDOSAS, KONST. KLINIKCHEF Hvorfor lave standarder? Sikre at alle patienter med samme symptomer og sygdomme modtager samme behandling i bedst kendte kvalitet Fælles standarder er fundamentet for, at man kan forbedre arbejdet sammen, og ikke individuelt Standarder giver mindre spildtid Man kan få hjælp fra kolleger i travle perioder og ved fravær og ferie, hvis der findes standarder, som kan følges Letter uddannelse af nye kolleger Færre fejl og returløb. Bedre flow Forbedrer arbejdsmiljøet, fordi alle kender deres rolle. Et eksempel på standarder er de faglige vejledninger om medicinering af patienter. I en gruppe af specialister i psykofarmakologi og klinikere beskrives, hvilke præparater der er velegnede til hvilke sygdomstilstande, og prioritering af disse præparater. Et andet eksempel er forløbsbeskrivelsen for ud redning af psykiatriske patienter. Her har specialister beskrevet, hvilke diagnostiske test og overvejelser, der skal ligge til grund for det bedste behandlingsforløb af en given psykisk sygdom. Arbejdsgange standardiseres også, så det er klart for medarbejderen, hvordan behandlingen tilrettelægges. Et eksempel på dette er udviklingen af ugeplaner i de ambulante afsnit. 51

51 Jeg ser rigtig mange fordele i standardi seringer. Jeg kan godt lide, at man laver patientforløbsbeskrivelser i det ambulante tilbud og at man ligeledes tænker det ind i døgnafsnittene. Jeg kan se, at ved at lave denne standardisering af behandlingen, hjælper man virkelig meget patienterne såvel som personalet. Men der SKAL bare være rum i standarderne til individuelle hensyn og personlige mål. Det mener jeg også godt, at man kan lykkes med. LOUISE BANGSGAARD, UDVIKLINGSCHEF Standardiseringen sker på alle niveauer. Et afsnit standardiserer det, der kun vedrører dem og et center standardiserer det, der kun vedrører det ene center. Det samlede hospital standardiserer dog flere og flere faglige og organisatoriske processer, som det giver mening, at hospitalet udfører ens for alle patienter. Udviklingen af standarder på hospitalsniveau giver en betydelig større mulighed for at trække på en specifik faglig viden, da hele hospitalets specialister er tilgængelige. I foråret skulle vi ansætte tre nye medarbejdere. Og noget af det, jeg var ret bekymret for, var, hvordan vi skulle introducere tre nye medarbejdere på én gang. Medarbejderne kom selv frem til, at noget af det, de relativt nye i afsnittet havde svært ved, var noget af det, som de mere erfarne i afsnittet havde liggende på rygraden. Helt almindelige procedurer som hvad gør man, når man modtager en patient? Hvad gør man, når man udskriver en patient? Hvad gør man af dynen og hovedpuden? Hvordan får man fat i rengøringen? Osv. Så der var nogle medarbejdere, som satte sig ned og lavede tjeklister for modtagelse og udskrivelse af patienter, og dét synes jeg, er et rigtigt godt punkt at have haft på. For det var også lidt af en øjenåbner for mange af de andre medarbejdere, som har været her i længere tid, som pludselig blev klar over, at der var nogle opgaver, som skulle udføres. Vi var inde og kigge i vejledninger ift. suicidalscreening og hov! Der var også noget med en ringe hjem-ordning tre dage efter, man er blevet udskrevet med suicidalrisiko under indlæggelsen. Så pludselig var der rigtig mange medarbejdere, der pludselig kunne se værdien i at have nogle tjeklister. Og det er jo meget lean-agtigt at have standarder, men det at de selv var kommet frem til, at det var det, der var brug for, for at kunne introducere så mange nye medarbejdere og så senere hen blive klar over, at det kunne de også bruge i deres egen hverdag, det betyder, at det virker. SIGRID MATTHESEN, AFDELINGSSYGEPLEJERSKE 52

52 Der eksisterer ikke én fælles beskrivelse eller definition af hvad en god standard er, men Dansk Standard skriver følgende, som dækker begrebet fint: Eksempel på standard for overflytning af patienter mellem afsnit: Dokument til fælles og gentagen anvendelse, som angiver regler, vejledning eller karakteristiske aktiviteter eller ønskede resultater af disse. Dokumentet er vedtaget ved konsensus, og vedtaget af et anderkendt organ. Hensigten er at opnå optimal orden og kvalitet i en given sammenhæng. For at en standard bliver anvendt, skal den opleves som en hjælp i det daglige arbejde, og vi arbejder derfor med nedenstående beskrivelse for at sikre, at det sker: En god standard er en beskrivelse, billede, skema eller lignende, som hjælper den der skal udføre en given arbejds - opgave med at udføre den rigtige opgave på den rigtige måde på det rigtige tidspunkt til den rigtige kvalitet. Der forudsættes som oftest, at det er en grundlæggende faglig viden til stede, så det er muligt at referere til dette i standar d en, eksempelvis at optage anamnese. Når der udarbejdes standarder, skal beskrivelsen altså som minimum indeholde besvarelse af nedenstående spørgsmål: 1. Hvorfor skal denne opgave udføres efter denne standard? Hvorfor er det vigtigt? 2. Hvad skal gøres? 3. I hvilken rækkefølge? 4. Og hvordan? 5. Hvem har ansvaret? 53

53 GEMBA GÅ UD OG SE, HVAD DER SKER Gemba betyder på japansk: produktionen, det virkelige sted, der hvor værdien skabes. Frit oversat: gå ud, hvor kerneydelsen leveres, og se hvad der sker. Gemba er det eneste japanske ord, som vi anvender i vores forbedringsarbejde, og det har en lidt pudsig grund. I op starten af forbedringsarbejdet tog en del medarbejdere og ledere metoden til sig, og meget tidligt blev gemba det ord, der blev anvendt allerede før nogen havde taget stilling til, om det skulle have et dansk ord. Det er vigtigt, at vi kommer væk hjemmefra, ud og bliver åbne i vores sind igen. Vi går i de samme rammer og cirkler. Vi har brug for at møde andre og høre, hvad de gør og tænker. VIBEKE JØRGENSEN, AFDELINGSSYGEPLEJERSKE Når man arbejder med forbedringer, skal man ud hvor det sker, og ikke planlægge forbedringer i fjerne mødelokaler. At gå gemba betyder, at man konkret følger arbejdsprocessen, hvor det sker, når det sker. Alle kan og bør gå gemba som en naturlig del af at være nysgerrig på, om kolleger eller andre har skabt løsninger, som kan kopieres. Hvorfor egentlig gå gemba? De fleste af os er jo til stede i vores arbejde hver dag helt naturligt. Forskellen her er, at man bevæger sig ud med et formål. Der er noget, man er nysgerrig efter at vide mere om, det kan være: Gemba er en forbedringsmetode, hvor man ser arbejdet blive udført, stiller spørgsmål, drøfter og udfordrer det, man ser med det klare formål at forbedre rammerne og vilkårene for behand lingen eller en bestemt arbejdsgang. For at få indblik i hvordan patienterne oplever mødet med os og behandlingen For at få input fra medarbejderne om, hvad der kan gøres bedre Fordi værdiskabelsen ligger i de patientrelaterede opgaver i afsnittet derfor skal man kende, lære og udfordre de daglige arbejdsgange For at finde forbedringspotentialer som der kan arbejdes videre med 54

54 For at vise interesse og respekt for det arbejde der bliver udført For at opnå indsigt, så arbejdet bliver baseret på fakta ikke fornemmelser, og der bliver et fælles billede af det daglige arbejde For at afdække hvilke standarder der enten anvendes eller burde anvendes, og efterfølgende bistå implementeringen aktivt For at følge op på de forbedringstiltag der arbejdes med. Vi har aftalt, at alle terapeuter går med i tre andre grupper i løbet af året og ser på, hvordan de gør i den gruppe. Vi har selvfølgelig en manual for, hvordan vi arbejder i grupper, men det bliver alligevel anderledes, når det er A og B, som arbejder med en gruppe, end når det er C og D. PIA RUBIN, OVERLÆGE OG AFSNITSLEDER Når man går gemba, skal nedenstående tretrinsproces altid følges: 1. Forberedelse Hvad er du nysgerrig på og hvorfor og hvad er sammenhængen til perspektiverne i V et. Sammenhængen/placering i forhold til værdistrømmen. Overvej, hvordan du struktureret får dækket din nysgerrighed. Aftal eventuelt med enheden/personen, hvornår gemba gennemføres og hvad du er nysgerrig på og hvorfor samt evt. hvem der deltager. 2. Gennemførelse Stil undrende og åbne spørgsmål Stil ikke-kontrollerende spørgsmål Stil processuelle spørgsmål (proces/overgang der forbinder aktiviteter i værdistrømmen) Brug evt. en standard Skab en god stemning Skriv noter undervejs 3. Evaluering og tilbagemelding Giv en konstruktiv tilbagemelding ved at fortælle om observationer som udgangspunkt mundtligt. Fortæl, hvad dine observationer har givet af tanker, og hvad du vil følge op på. Indholdet i tilbagemeldingen kan resultere i et forbedringskort til forbedringstavlen med henblik på videre problemanalyse. Hav fokus på at nævne observerede styrker (husk at rose det gode) og udfordringer (hjælpe til at forbedre). 55

55 Skabelon til den deduktive tilgang Gemba har flere gange givet mig en rigtig god forståelse for problemstillinger hos vores samarbejdspartnere, fx i modtagende afsnit, hvor vi mener, at de problemer, der måtte være, skal løses på en særlig måde set ud fra vores synspunkt. Men når man får kendskab til de andres udfordringer, så kan man komme med meget mere hensigtsmæssige forslag til, hvordan vi i fællesskab kommer videre. Så gemba kan give en rigtig god forståelse for, hvorfor andre tænker, som de gør. Det kan være med til at skabe bedre sammenhæng. DARIUS MARDOSAS, KONST. KLINIKCHEF Gemba besøg notater Dato: Afsnit: Hvem: F O R B E R E D E L S E 1) Hvad er din hypotese? 2) Hvilken delproces, hel proces eller overgang er i fokus? Orienter dig om relevante instrukser og vejledninger eller værdistrømsanalyser på området inden din gemba Hvor i V et ligger din nysgerrighed? Hvad hører og ser jeg? Værdi for patienten Kvalitet i behandlingen Kompetente medarbejdere Effektive arbejdsgange P Å G E M B A Beskriv: Beskriv: Beskriv: Beskriv: Hvad bed jeg særligt mærke i hvad skal jeg følge op på? E F T E R G E M B A Noter til tilbagemelding / hvad og hvornår? Besvar din hypotese, blev den bekræftet eller afkræftet og hvad er videre forbedringer? Dato: Ansvarlig : 56

56 FORBEDRINGSEVENT På sengeafsnittet var det ofte en udfordring at finde tid til at fordybe sig i forbedringsarbejde. Når vi endelig fik tid til at mødes i en arbejdsgruppe, blev det ofte i max. to timer, og så kunne der godt gå flere uger, før det blev muligt at mødes igen. Dette gjorde det meget vanskeligt at fastholde arbejdsprocessen og motivationen. Vi ville for eksempel gerne arbejde med at forbedre implementeringen af kognitiv adfærdsterapi i afsnittet, og få bredt den kognitive behandling af patienterne ud til hele døgnet. Da vi fik muligheden for at arbejde i et tre-dags forbedringsevent, valgte vi derfor at arbejde med implementeringen af den kognitive adfærdsterapi i afsnittet. Det er interessant, hvilket udbytte man kan få af to forberedelsesmøder og tre hele dage til at fordybe sig i et emne. Vi var en lille arbejdsgruppe med repræsentanter fra personalegruppen og ledelsen, og havde en facilitator til at guide os igennem de tre dage. Vi fik arbejdet det hele igennem, og på tredje dagen stod vi med et færdigt produkt og en grundig implementeringsplan, som var klar til at kommunikere ud til resten af personalegruppen ved næste personalemøde. I dag er det et år siden vi havde forbedringseventen, og der er ingen tvivl om at både den kognitiv adfærdsterapi i afsnittet og personalets faglighed har løftet sig til et højere niveau. KATRINE VENDELBO NIELSEN, KONST. AFDELINGSSYGEPLEJERSKE Når det besluttes, at en større og kompleks problemstilling skal løses, arbejdes der i en forbedringsevent. Dette gælder på alle niveauer i hospitalet. De små hurtigt arbejdende én- eller tomandsarbejdsgrupper, der løser mindre problemstil linger, som er blevet rejst ved et forbedringsmøde, kan ikke løse større problemer. Det kræver mere tid til indhentning af data, analysearbejde, flere personer og faggrupper og en facilitator til at hjælpe med at omsætte analyse- og løsningsforslag til beskrivelser og kommunikationsplaner. En forbedringsevent er en arbejdsform, som på forhånd er struktureret og tidsfastsat, og hvor medarbejdere får god tid til at gennemarbejde et problem og en løsning. Det besluttes, hvilket ledelsesniveau, der ejer problemet og hvilke ledere, der er ejere af processen. Lederen skal ikke nødvendigvis deltage i alt analyse- og problemløsningsarbejde, men være i tæt dialog med arbejdsgruppen. Der udpeges eksperter på problemet, dvs. fagpersoner, der arbejder med problemstillingen i dagligdagen samt personer, der er tæt involveret, ofte en gruppe på fire til syv personer. Afhængig af problemets omfang, afsættes to til fem møder med ca. en uges mellemrum til at forberede den egentlige event. Der indsamles data, eventuelt aflægges besøg og der afholdes måske patientinterview. Alt sammen for at forstå problemet i dybden, inden den egentlige event begynder. Derefter afsættes det antal dage der skal bruges for at løse problemet en gang for alle (typisk tre til fem dage), hvor alle tråde samles, løsninger designes og der udarbejdes nye standar d iserede måder at arbejde på, samt evt. en implementerings- og kommunikationsplan. 57

57 Gruppen har en leanfacilitator til at facilitere den samlede proces, dvs. både forberedelsesmøder, eventafholdelsen, opfølgning på gruppens arbejde med implementering og resultatskabelsen. Arbejdet tager udgangspunkt i en standard, som er udviklet til de store events, og herfra kan man så vælge det relevante niveau afhængig af problemets karakter og omfang. Nedenstående er vores overordnede standard for forberedelse, gennemførsel og opfølgning på en forbedringsevent. Til portefølje godkendelse -8 uger -6 uger -4 uger -2 uger Event ugen +1 uge + 8 uger +12 uger Indledende møde: Møde Møde Møde Møde Ledelsesansvar Møde Møde Møde Udpegning af procesejer/problemejer med beslutningskompetence STOP / GO Svar fra porteføljestyringen Opdatering af forbedringsskabelon. Opdatering af forbedringsskabelon Proceseejer og facilitator gennemgårog opdatere forbedringsskabelon Drejebogen Opfølgning på resultater Opfølgning på resultater Opfølgning på resultater Gennemgang af forbedringsskabelonen A3 Plan for event. størrelse af event(lille/stor og Gantt kort Spilleregler Drejebog til forbedringsevent Rollefordeling mellem procesejer og facilitator aftales og gennemgås. Præsentation af event resultaterne for øvrige medarbejder i processen Opfølgning på resultater Opfølgning på resultater Opfølgning på resultater Udfordringen/hvad skal ændres og hvilken Lean facilitatorer udvælges værdistrøm (VSA) skal der Kommunikationsplan Kommunikationsplan arbejdes med? Udfærdigelse af præsentation til kommenede event. Test og risikovurdering af løsningsforslag. Implementeringsplan Implementeringsplan Implementeringsplan Nuværende situation Udvælgelse af deltagerne Udsendelse af materiale til deltagerne Præsentation for ledelse Kommunikation Hvad/Hvem Kommunikation Hvad/Hvem Kommunikation Hvad/Hvem Forventning til resultat Dato invitation /materiale/lokaler/forplejni ng m.m. Kommunikationsplan Implementeringplan Overlevering til basis Årsagsanalyse (Evt) Kommunikationsplan Interessent analyse Som det ses, så er det et større arbejde der igangsættes, og der findes meget mere materiale og hjælp at hente på Intranettet og hos leanfacilitatorerne. Jeg kan endnu huske, da vores leanfacilitator kom og sagde, at nu skulle vi lave sådan en event, og jeg tænkte En event?! Hvad i himlens navn skulle det nu forestille? Ja, der skulle vi faktisk bruge tre dage på at sidde og snakke om et eller andet lillebitte problem. Det virkede fuldstændig vanvittigt. Det var 6-7 mennesker, jeg skulle hive ud af arbejdet, som skulle sidde og fordybe sig i sådan et lillebitte problem. Det gav ingen mening! Jeg kom fra en verden, hvor vi tænkte i hurtige løsninger: Dét der, det er et problem, så laver vi lige den her forandring og så gør vi sådan. Og så melder vi det ud til personalet. Det kunne tage en halv time. Derfor syntes jeg, at det var meget tidsspilde det her, som vi endda fik introduceret som om, at det kunne spare en masse tid. Jeg kunne slet ikke se det. Jeg kunne simpelthen ikke se det! I dag er det jo helt anderledes hjælpsomt. Jeg har jo lært at ruste mig med tålmodighed. Jeg har lært at lade være med at angribe løsninger, men virkelig grave meget mere ned i substansen og få det foldet ud i alle detaljer og få inkluderet alle parter. Det er virkelig enormt tidskrævende, men i dag kan jeg jo godt se, at det giver mening. Så på den måde kan man sige, at når man lærer at arbejde med det, så kan man bedre og bedre forstå værdien af det. JANNY SØRENSEN, AFDELINGSSYGEPLEJERSKE OG KLINISK AFSNITSLEDER 58

58 5S Metoden hedder 5S fordi den består af fem ord, der alle starter med S. 5S beskriver fem enkle principper til at holde overblik og orden på en arbejdsplads. Det sparer medarbejdere for spildtid i en travl arbejdsdag med skiftende medarbejdere i et afsnit, hvor der arbejdes i tre-holdskift, alle ugens syv dage. Kontinuerlig problemløsning og opfølgning Selvdisciplin Sortér Fjern alt det, som ikke skal bruges for at arbejde Lav arbejdsrutiner, checklister og visuelle kontroller Standardisér Systematisér Rengør og vedligehold alting udstyr og selve arbejdspladsen Systematisk rengøring Organisér din arbejdsplads for at lette arbejdet Principperne er: Sortér: Alle arbejdsremedier sorteres efter funktion, og uvæsentlige effekter fjernes eller sættes i fjerndepot. Der arbejdes med farvekoder eller andre enkle visuelle metoder til hurtigt at overskue, hvornår noget fx er for gammelt. Materialer skal også placeres under hensyn til, hvor hyppigt de benyttes. Et godt eksempel er depoter og kontorer på afsnit, hvor lidt plads ofte skal rumme mange forskellige ting og behovet for at sortere ofte er påtrængende. Systematisér: Der etableres et godt visuelt system, som alle medarbejdere kan forstå og hvor man markerer, hvor hvilke materialer skal være, således at alt har faste pladser. Er akutvognene fyldt op, som de skal være? Ligger tingene, hvor de skal ligge? Ligger der bunker, som har ligget meget længe så smid dem ud. Lad være at kigge i dem. Vi forsøger løbende at få ryddet op i afsnittet, så tingene ikke hober sig op. Orden og overskuelighed er rigtigt vigtigt. PIA HUSUM FREDERIKSEN, AFDELINGSSYGEPLEJERSKE 59

59 Det er også centralt, at materialer placeres tæt på, hvor de anvendes. Dette sparer medarbejderne for mange skridt. Et godt eksempel på et veludbygget system er medicinrummene, hvor det tydeligt er markeret, hvor medicinen står, og derfor bliver det nemmere at finde den. Samme systematik kan med fordel skabes på kontorer, depoter, i patientopholdsrum m.v. Skrubbe og skure, altså systematisk rengøring: Hygiejne er et centralt emne på hospitaler og rengøringen skal fungere efter standarder. Også rum og genstande, som ofte overses, skal systematisk rengøres. Det gælder fx legetøj, persienner, computere og patienternes fællesrum med puder, tæpper og spil. Medarbejdernes påklædning skal også ses i et hygiejnisk perspektiv. Standardisér: Vigtigheden af standarder er tidligere beskrevet. Men også måden standarder og instruktioner tydeliggøres og placeres på, skal der arbejdes med. Fx sikring af instruktion til medarbejderne om vedligeholdelse af apparatur som blodsukkerapparat, ect-apparat, alkoholmeter mv. Brugsvejledning skal suppleres med vejledning i rengøring, kalibrering og vedligeholdelse. Selvdisciplin: Dette princip består i, at de overstående fire punkter gennemføres af alle i organisationen. Lederen er selvfølgelig overordnet ansvarlig, men målet er, at medarbejderne selv, evt. på forbedringstavlen, får fastholdt 5S-principperne. Vores ret lille kontor på afsnittet blev brugt som vagtstue, kaffe- og frokoststue, dokumentationsrum, opbevaring af journaler, tavle over patienter med deres data, samtaler mellem behandlere, kontaktsted for patienter og pårørende, telefoner, tilsynslæger der ankom til afsnittet og meget mere. Der var rodet og alt for mange papirer og ting fyldte op, uden at være i system. På en forbedringsevent lavede vi 5S. Vi ville have overblik, orden, systemer og så ville vi have indført en ny disciplin, så det vedblev med at være en hensigtsmæssig indretning. På en tre-dags forbedringsevent fik vi udarbejdet systemerne, skrevet instrukserne og fik hele kontoret ændret. Det var en stor tilfredsstillelse at arbejde i rummet efterfølgende. ELSEBETH BREDAHL MØLLER, AFDELINGSSYGEPLEJERSKE 60

60 ANALYSEVÆRKTØJER Der findes en lang række leanværktøjer, som er gode at anvende, når arbejdsprocesser skal analyseres og forbedres. Leanfacilitatorerne ved ofte, hvilke metoder der egner sig til hvilke processer. I det følgende er beskrevet nogle få, men vigtige analyseværktøjer. VÆRDISTRØMSANALYSE (OFTE KALDET VSA) De fleste forbedringstiltag begynder med en kortlægning af arbejdsprocesserne i et patientforløb, og der ses efter spild i processerne og efter hvilke forbedringsmuligheder, der er. Dette sker gennem en værdistrømsanalyse, hvor alle handlinger tydeliggøres på et flere meter langt papir. På papiret tegnes vandrette baner og alle aktører skrives i hver sin bane. Patienten (eller andre kunder ) skrives øverst og i banerne nedenfor skrives alle de faggrupper, der har andel i forløbet. Nederst, horisontalt, skrives tiden timer eller dage, afhængig af forløbet. Der arbejdes typisk med post-it s i fire farver: Aktørerne Kort beskrivelse af en handling Kort beskrivelse af spild/dårlig arbejdsproces Kort beskrivelse af forslag til forbedring. 61

61 Værdistrømsanalysen udføres af en gruppe medarbejdere der arbejder i processen og derfor har godt kendskab til den. Når værdistrømsanalysen er færdig, ved medarbejdergruppen, hvor der er spild i arbejdsprocesserne, og der er formentlig også fremkommet en lang række forbedringsforslag. Disse systematiseres nu, og der arbejdes mere i dybden med dem. Vi ville forbedre og forenkle vores arbejdsgange omkring patienter, der kommer ind til planlagt ECT-behandling og specielt forkorte den tid, patienterne brugte på det. Endvidere ville vi gerne spare lægetimer, omkring såvel de tilbagevendende indlæggelser, som ved selve ECT-behandlingen. Før blev disse patienter indlagt med alt, hvad det medførte af personaletid og ressourceforbrug i øvrigt de mødte i akutmodtagelsen og fik skrevet journal af vagthavende læge, blev lagt i seng og overflyttet til stamafsnit. Den følgende dag kørt fra stamafsnit til ECT-behandling og tilbage til stamafsnit igen, hvorfra en ny læge derefter skulle udskrive dem, så de kunne blive kørt hjem. Og det hele gentog sig med ugers mellemrum, måned efter måned, år efter år Vi samlede en medarbejdergruppe til at se på forbedringsmulighederne. Denne gruppe startede med at kortlægge alle handlinger i forløbet for alle implicerede parter. Både patienter og medarbejdere med viden om ECT samt samarbejdspartnere fra anæstesien deltog. Værdistrømsanalysen viste meget spild. Masser af unødvendige handlinger, som ingen værdi havde for patienten. Arbejdsgangene blev lavet om, og i dag forgår det på en langt mere enkel og overskuelig måde og med langt færre implicerede. Patienter til planlagt ECT-behandling møder nu direkte i ECT-afsnittet og bliver behandlet ambulant. Det hele klares på få timer uden unødvendige overgange og ansvarsskift. Selve ECT-behandlingen forestås nu af specialuddannede sygeplejersker eneste involverede læge er den, som hele tiden har fulgt patienten ambulant. Disse patienter i ECT-vedligeholdelsesbehandling bruger nu meget kortere tid på centret og vi har frigivet lægetimer omkring indlæggelse, behandling og udskrivelse, samlet set svarende til næsten en fuldtidsstilling. HENRIK SØLTOFT, KLINIKCHEF 62

62 SPILD VI IDENTIFICERER AKTIVITETER OG PROCESSER, DER IKKE SKABER VÆRDI FOR PATIENTEN Hvad skaber ikke værdi for patienten? Har vi aktiviteter og arbejdsprocesser, som ikke tilfører værdi? Disse spørgsmål er helt centrale for at forstå, hvordan vi kan effektivisere vores arbejde og få mere tid til patientbehandlingen. Aktiviteter og arbejdsgange, der ikke skaber værdi, findes både i selve behandlingsmiljøet, men også fx i unødige lange møder, hvor det ikke er patientbehandlingen, der er i centrum, læsning af unødvendige cc-mails, udarbejdelse af lange referater, som ingen læser osv. Det er således ikke kun i de patientorienterede aktiviteter, der skal ses efter spild. Risikoen er, at patienten fastholdes i en passiv rolle, og ikke fuldt ud udnytter sine egne ressourcer, samtidig med, at behandlertiden kunne være brugt bedre på en anden patient. Overservicering kan også være, at man overservicerer hinanden ved fx at skrive referater, som ikke bliver læst. SPILDTYPE: ANSVARSSKIFT Unødvendige eller dårligt synkroniserede ansvarsskift mellem medarbejdere, afsnit og sektorer tager tid fra, og skaber utryghed hos, patienten. Er journalen fx ikke skrevet, når overflytningen finder sted, så opstår der uklarhed om behandlingen og medarbejderne bruger tid på at ringe til kolleger fra afgivne afsnit. I lean ser man på spild på den måde, at man finder områder, aktiviteter og processer, hvor der er forbedringspotentiale. Spild er altså lig med forbedringsmuligheder. Mangler eller ydelser, der ikke lever op til Husk, spild er tilladt blot det er bevidst forventning og vigtigt. Der er nødvendige aktiviteter, som ikke giver direkte patientværdi, men Fejl som sikrer patientbehandlingen og driften. Fx skal blodprøven bestilles i Tilgængelig viden, it-systemet, journalen skrives og evner og kompetencer Manglende maden tilberedes. udnyttes ikke optimalt brug af kompetencer Alle nødvendige aktiviteter, som patienten ikke ser. Processer og aktiviteter der ikke bringer værdi til patienten Unødvendige processer Ansvarsskift Unødvendige eller dårligt synkroniserede ansvarsskift Afbrydelser Uhensigtsmæssig arbejdsrytme og mange omstillinger De ni spildtyper er beskrevet herunder. SPILDTYPE: OVERSERVICERING Overservicering handler om, at man kan Uensartethed i tilbud, service og opgaveløsning Selvskabt variation Informationssøgning Overservicering Ventetid Opgaver, patienter eller personale der venter på fremdrift komme til at levere mere til patienten end vedkommende har brug for, dvs. gennemføre aktiviteter, som ikke er nødvendige. Tid brugt på at indsamle informationer fysisk og elektronisk Levering af mere end det patienten skal bruge 63

63 I 2014 blev alle vores arbejdsprocesser gennemgået for at se, om der er noget, man kunne eliminere. Jeg var kun med i slutningen af processen, men det endte med flere forskellige ting, der blev lavet om, fx hvordan man håndterer notater. Der besluttede man, at man ikke længere behøvede at printe. Der blev brugt rigtigt meget tid på at folk i ambulatoriets ene bygning skrev deres notat og printede, hvorefter de gik ned i den anden bygning og lagde det ind i journalen. Da vi så fandt ud af, at der ikke var noget krav om en printet journal, så fik vi elimineret det. Det gav virkelig meget. Det var også med til, at vi fik medarbejderne med: Der kunne de mærke noget det var en gevinst, og så er lean fedt! ANN COLLEEN NIELSEN, SPECIALPSYKOLOG OG AFSNITSLEDER SPILDTYPE: VENTETID Ventetid handler om, at patienten venter på næste aktivitet, der skaber værdi. Patienter venter på den første behandler, som sender videre til næste behandler. Dernæst ventes på undersøgelser, på stuegang, på overflytning osv. Medarbejdere venter også. De venter på et it-system, en sag, en opgave, information, en godkendelse, et svar, en kollega osv. Ventetid ses ved møder, hvor deltagerne ikke kommer til tiden og ventetid forekommer, hvis der mangler struktur på oplæring af medarbejdere. De ukoordinerede arbejdsgange skaber både travlhed og ventetid mellem behandlere og trættende ventetid hos patienten. SPILDTYPE: AFBRYDELSER Hvis der er en uhensigtsmæssig eller uklar arbejdsrytme eller arbejdsbeskrivelse, så vil medarbejderne typisk spørge deres kolleger. Kolleger bliver således afbrudt i de opgaver, de er i gang med. Det kan også dreje sig om nye medarbejdere i et afsnit, hvor introduktionen ikke er tilrettelagt hensigtsmæssigt, og hvor en ny kollega derfor må bruge unødig megen tid på at spørge en erfaren kollega. Afbrydelser kan også være en følge af en uhensigtsmæssig indretning af arbejdspladsen, fx med mange på ét fælles kontor, hvor alle forstyrrer hinanden. SPILDTYPE: FEJL Fejl kan gøre skade på patienten. Fejl skal derfor rettes, og det tager tid. Arbejdsprocesser skal være beskrevet i standarder, således at alle kender procedurer og processer. Fejl kan både dreje sig om patientsikkerhedsmæssige fejl, fx hvis en patient har fået forkert medicin. Det kan også dreje sig om mindre fejl, som manglende mødeforberedelse, at komme for sent til møder som medfører dårlige og forkerte beslutninger eller manglende registrering af en ny medarbejder, som derfor ingen kode har til IT-systemer, og dermed spilder tid. SPILDTYPE: MANGLENDE BRUG AF MEDARBEJDERKOMPETENCER Uudnyttet viden handler grundlæggende om, at en organisation ikke udnytter medarbejdernes kompetencer. Alle afsnit skal kende medarbejdernes kompetencer, således at de kan bruges bedst muligt til at løse de samlede opgaver i afsnittet. Ligeledes skal de mange forbedringsforslag, som medarbejderne har, udnyttes bedst muligt. Det er også spild, når der er mangel på videndeling og best practise på tværs i hospitalet. 64

64 SPILDTYPE: SELVSKABT VARIATION Ved manglende standardisering af arbejdsgange og behandlingstilbud, kan der opstå en uensartethed i behandlingstilbuddet og i den service, patienten får. Dette kan betyde, at der både gives for lidt eller for meget evt. forkert behandling, og serviceniveauet er meget varieret. Hvis arbejdsgange ikke bygger på standarder, men er op til den enkelte, kan man ikke som medarbejder være sikker på, at der er taget hånd om patientforløbets foregående og efterfølgende procestrin og aktiviteter. Det skaber øget risiko for fejl, ventetid, dårligt synkroniserede ansvarsskift og unødvendige processer. SPILDTYPE: INFORMATIONSSØGNING Hvis ikke informationer er nemme at se eller indhente og medarbejderne ikke ved, hvor de skal findes, opstår der spild i informationssøgningen. SPILDTYPE: UNØDVENDIGE PROCESSER Dobbeltarbejde er en af de hyppigste unødvendige processer, fx hvor en patient får stillet de samme spørgsmål eller bliver præsenteret for de samme informationer flere gange, fordi det er uklart, hvem der har opgaven med at spørge eller informere. Medarbejderne er generelt gode til at identificere spild. Det er dog ikke alt spild, som den enkelte medarbejder selv kan se men det kan kollegaen måske. Når der identificeres spild, skal der være en god og tryg stemning i medarbejdergruppen, da der sker en vurdering af aktiviteter, mange har udført på samme måde gennem lang tid og det kan føre til modstand at skulle forandre en indgroet arbejdsgang. At reducere spild i arbejdsprocesserne er jo hele essensen i denne tænkning. Ventetid er spildtid. Et sted, hvor vi havde rigtigt meget spildtid tidligere var i forbindelse med, at vi har rigtigt mange patienter, som kommer ind til afrusning. Faktisk omkring 42% af vores patienter. Og de sad alt for længe og ventede i venteværelset, og det vil sige, at man trak deres afrusningsbehandling ud og dermed hele deres behandlingsproces. Så vi vendte et helt patientforløb på hovedet. Vi lavede en værdistrømsanalyse og fandt ud af, at vi skal starte med at lægge de her patienter i seng med det samme og starte behandling omgående. Det resulterede faktisk i, at vi reducerede ventetiden, som var ren spildtid for vores patienter. Og tog vi dem efter triage-niveau, så kunne de tit og ofte komme til at sidde og vente i to til tre timer. Det var en kæmpe effektivisering, som kom vores patienter til gode. PIA HUSUM FREDERIKSEN, AFDELINGSSYGEPLEJERSKE 65

65 Eksempel på forbedringsskabelon/ A3 FORBEDRINGSSKABELONEN/A3 FORSTÅ PROBLEMET OG DESIGN LØSNINGER Når en større problemstilling skal løses, arbejdes der struktureret med P-D-S-A-hjulet på et A3-ark. Derfor har denne forbedringsskabelon fået navnet A3, som kun hentyder til størrelsen på papiret. A3 en benyttes i den samlede forbedringsproces, som begynder når planlægningen går i gang, og som først slutter, når et givent resultat enten er implementeret eller der er igangsat en ny P-D-S-A-proces. Der er således ofte tale om flere måneders opfølgning på en A3. Arbejdet med en A3 ligner det, mange har prøvet med forskell ige projektstyringsmodeller. Men A3 en er mere end det. A3 en gør det lettere at blive helt skarp på det problem, som skal løses, og hvorfor. A3 en styrer processen på en enkel og imple menteringsorienteret måde, og samtidig synliggør A3 en resultaterne i en bred forstand. Dvs. der sikres en opfølgning på den valgte løsning og resultatet følges. I A3 en defineres først: Hvem er målgruppen, hvilket oftest vil være patienter eller pårørende, men det kan også være et andet afsnit, en kommune eller andre ansatte. Det beskrives derefter, hvem der ejer A3 en dvs. hvilken leder der er beslutningstager, og det beskrives, hvem der deltager i forbedringsprocessen. 66

66 Det er meget konstruktivt for processen, og for valget af løsninger, at inddrage patienter og pårørende i arbejdet. Det kan gøres gennem interviews inden en A3 påbegyndes, for dermed at få problemstillingen dybere belyst. Det kan også ske undervejs i processen, fx ved at teste en foreslået løsning på målgruppen. Patienter og pårørende kan også deltage i hele eller dele af arbejdsprocessen som arbejdsgruppemedlemmer. Hvordan og hvornår inddragelsen foregår, afhænger af den problemstilling, der skal arbejdes med, og arbejdsgruppen tager stilling til dette på de indledende møder. DERNÆST ER A3 EN DELT OP I NI FELTER: 1. Hvad er udfordringen? Hvad handler forbedringen om? Hvilket problem er identificeret og hvilken viden har vi om problemet? Det er vigtigt at få en detaljeret viden om problemet, og klarhed over, hvorfor det er vigtigt med en forbedring. Der skal arbejdes meget grundigt i denne fase, og ofte skal problemet redefineres flere gange. Her er processen i PLAN i P-D-S-A-hjulet. 2. Hvad er den nuværende situation? Der udarbejdes en værdistrømsanalyse på den proces, der skal forbedres, og der tages stilling til, hvor processen starter og slutter. Her er processen fortsat i PLAN i P-D-S-A-hjulet. 3. Hvilke ønsker er der til effekt og kvalitetsmål? Når værdistrømmen er kortlagt, sættes der mål for forbedringen. Hvilken effekt ønsker vi af den fremtidige situation? Og hvordan kan vi måle? Der arbejdes med SMART-mål. (S=specifikt, M=målbart, A=attraktivt, R=realistisk og T=tidsbestemt). Beskrivelsen af effekt er vigtig. Er det øget patientsikkerhed, kvalitetsforbedringer, større tilfredshed, flow, øget effektivitet eller andet, der ønskes som effekt? Processen er fortsat i PLAN i P-D-S-A-hjulet. 4. Der arbejdes med årsagsanalyser og der analyseres på tilgængelige data. Fx anvendes 5 x hvorfor eller andre metoder til at finde grundårsagerne til problemet. Det er ikke symptomerne, men de tilgrundliggende årsager, der skal findes løsninger på. Alle relevante data skal fremskaffes evt. via PLIS, andre it-systemer eller journaler. Processen er fortsat i PLAN i P-D-S-A-hjulet. 5. Hvordan skal den fremtidige situation se ud? I denne fase ser arbejdsgruppen på, hvordan den optimale situation kunne se ud, og hvilke ændringer det så medfører. Der drøftes risici ved forskellige løsninger, og der ses på fordele og ulemper, omkostninger m.v. Det er første del af DO fasen. 6. Der laves en plan. De forskellige opgaver beskrives i et skema i A3 en: Hvad skal gøres? Hvem skal gøre det? Hvornår skal det gøres? Desuden indeholder det lille skema en statuskolonne på alle delopgaverne til senere udfyldelse i forbindelse med opfølgningen. Under dette punkt udarbejdes en kommunikationsplan, hvor der tages stilling til, hvem der skal kommunikeres med, hvornår. Dernæst sættes i gang, og planen justeres løbende, hvis der er behov for det. Dette er DO-fasen i P-D- S-A- hjulet. 7. Resultaterne følges, og der ses på, om det opsatte mål er nået. Ud over målet, er det også vigtigt at se på om den opnåede effekt, som arbejdsgruppen forventede, kan måles. Dette sker, når løsningen er implementeret, men det indskrives specifikt i A3 en, hvilket mål og effekt der forventes. Det aftales også, hvornår mål og effekter drøftes og vurderes. Når vurderingen forgår, ofte uger til måneder senere, tages der stilling til, om målene evt. skal revurderes. Hvis der er tale om en effektivisering af en arbejdsgang, er det væsentligt at lederen sikrer, at tiden bliver godt geninvesteret. Nu er processen i STUDY i P-D-S-A-hjulet. 67

67 8. I slutningen af forbedringsprocessen evalueres, hvad der gik godt, og hvad der gik mindre godt. Dette punkt skal skabe læring til fremtidige situationer og til at påbegynde en ny forbedringsproces. Der skal måske også skrives eller ændres på en standard eller fortages andre korrektioner. Dette er ACT i P-D-S-A-hjulet. 9. Videndeling og spredning af gode erfaringer er vigtigt at tage stilling til. Under dette punkt drøftes, hvem der kunne have glæde af at kende forbedringen, og hvorfor de ville have glæde af den viden. I spredningsstrategien har det samlede hospitals ledere et særligt ansvar for at sikre et system til at opfange og formidle forbedringer. Dette er sidste punkt i ACT i P-D-S-Ahjulet. 5 x hvorfor er et værktøj, hvor man spørger hvorfor til et problem. Når man har fået det første svar, fortsætter man med at spørge hvorfor igen, og dette gøres i alt fem til syv gange. Målet er at komme ned til den egentlige årsag og derved fjerne problemet permanent. Et eksempel: Hvorfor 1: Hvorfor kommer så mange for sent til tavlemødet? Svar: Fordi det ligger på det tidspunkt, hvor alle patienter lige er stået op. Hvorfor 2: Hvorfor ligger mødet på det tidspunkt? Svar: Fordi det var det tidspunkt, hvor der er flest til stede. Ved at benytte den samme enkle model til problemidentifikation, problemanalyse, problemløsning, kommunikation, opfølgning på resultater og videndeling er det nemt for medarbejdere og ledere at arbejde samme om forbedringer på tværs af afsnit og centre. A3-modellen er enkel at anvende i formidlingen af løsningen og bør hænge tæt på forbedringstavlen for at give overblik over, hvor mange forbedringsprocesser, der er i gang, og hvilke resultater der opnås. Hvorfor 3: Hvorfor er der flest til stede på det tidspunkt? Svar: Fordi patienterne har brug for kontakt og alle skal i gang med samtaler. Hvorfor 4: Hvorfor have mødet på det tidspunkt, hvor alle har meget travlt, og patienterne har brug for kontakt? Svar: Vi er alle lidt stressede over det tidspunkt, hvor vi gerne vil tale med patienterne, men vi vil også være med til mødet. 5 X HVORFOR: FORSTÅ PROBLEMET I DYBDEN Når et problem skal forstås i dybden, skal der arbejdes systematisk med det. Ofte vil en problemstilling blive mødt med et hurtig bud på en løsning, og flere af de, måske tilfældigt, tilstedeværende medarbejdere, handler. Det kan ende godt, men det kan også være, at det rejste problem kun symptombehandles, og det tilgrundliggende problem faktisk ikke bliver løst. Metoden 5 x hvorfor er en enkel, hurtig og systematisk måde til at komme i dybden med et problem. Når der arbejdes med at kortlægge værdistrømme, benyttes metoden ofte, og den kan anvendes af alle. Hvorfor 5: Hvorfor lægger vi ikke det møde, hvor der er ro i afsnittet? Handling: Mødet flyttes til eftermiddag. Som eksemplet på næste side viser, er den klare fordel ved 5 x hvorfor, at man får opdelt og konkretiseret problemet på en måde, så nogle af de årsager der er til at problemet eksisterer bliver tydelige. På den måde kan der igangsættes handlinger, der fjerner problemet én gang for alle. 68

68 5 X HVORFOR Hvorfor? Hvorfor? Hvorfor? Hvorfor? Manglende struktur på dagen Mange forstyrrelser Arbejdsdagen er ikke planlagt med stilletid Skriver ikke 3,5 time For mange andre opgaver Hvorfor er der 500 uskrevne notater? Vi er ikke nok sekretærer Ubesatte stillinger og barsel Skabeloner er for omfattende Skabeloner er ikke tilpasset os For lange notater Behandlerne ikke gode til at anvende skabelonerne Mangelfuld oplæring i at diktere i skabelonerne Jeg synes, det er spændende med 5 x hvorfor. Det overrasker mig, hvor langt, man kan komme ned i problemstillingen. Når man er god til at bruge 5 x hvorfor, så åbner det op for, at man kommer til at tale om noget helt andet, end man på forhånd forestillede sig. Et eksempel er en arbejdsgruppe om flow i åbne afsnit, jeg sidder med i, hvor vi identificerede at et problem, som gjorde at flowet ikke er højt nok, handlede om samarbejdet med den ambulante psykiatri. Der brugte vi 5 x hvorfor til at finde ud af, hvorfor samarbejdet med ambulatorierne ikke fungerer godt nok. Og vi kom helt ned i, at det ikke handlede om vilje til samarbejde, men noget så konkret, at det kan være svært at finde hinandens telefonnumre. Der er medarbejdere, som har svært ved at sende en mail, finde mailadressen inde i systemet. Mange ved ikke, at på ambulatoriet bruger de Outlook-kalenderen, så man faktisk kan slå op og se, hvornår man kan forvente, at de tager telefonen, fordi der ikke er patientsamtaler i gang. SIGRID MATTHESEN, AFDELINGSSYGEPLEJERSKE 69

69 En erfaring er, at dette arbejde bliver bedst, hvis der er en med i øvelsen, som ingenting ved om problemet. Denne hjælper kan stille de helt åbne spørgsmål, fordi vedkommende ikke er belastet af viden. Når der gennemføres en 5 x hvorfor, kan svarene ofte dele sig i flere spor. Dvs. der kan være flere årsager og dermed flere løsninger på én problemstilling. Et eksempel på dette kunne være et afsnits ønske om at få gennemført alle eftersamtaler efter tvang: Hvorfor 1: Hvorfor får vi ikke gennemført alle eftersamtalerne efter tvang? Svar: Fordi vi ikke har overblik over, hvem der har været underlagt hvilke tvangsforanstaltninger. Patienterne når ofte at blive udskrevet eller overflyttet, før vi får holdt samtalen. Og så er der nogle af kollegerne, der synes det er meget svært at tale om. PARETOANALYSE: 80/20 Der er ofte flere årsager til et problem. For at få skabt et overblik over, hvilke årsager der er de hyppigste, kan det være en fordel at sætte årsagerne op i en paretoanalyse. Ved en paretoanalyse, også kaldet 80/20-analyse, optælles alle de enkelte årsager, som sættes ind i et diagram. Typisk vil 20% af årsagerne have betydning for 80% af fejlene eller problemerne. Ved at fokusere indsatsen på de 20% af årsagerne, vil man således opnå en betydelig effekt på målene. I en akutmodtagelse var problemet, at for mange patienter ventede for længe på at komme til samtale med en læge i akutmodtagelsen. Eksemplet på næste side viser en analyse af 360 patienter, hvor 10% (36 patienter) har ventet i mere end en 1 time i akutmodtagelsens venteværelse. De 28 patienter (80%) udgør 20% af årsagerne. Her vil man opdele i tre spor: Spor 1 overblikket over tvangsforanstaltningerne Spor 2 patienterne bliver udskrevet eller overflyttet Spor 3 kollegerne synes det er svært Der kan nu arbejdes med løsninger inden for et, to eller alle tre spor. 70

70 Antal patienter Årsager til ventetid: 1. Lægen har travlt med andre patientsamtaler (16 patienter) 2. Lægen til konference/undervisning (12 patienter) 3. Afventer tolk (1 patient) 4. Afventer triage, da sygeplejersken hjælper på andet afsnit (1 patient) 5. Ingen ledige samtalerum (1 patient) 6. IT-nedbrud (1 patient) 7. Patienten er gået en tur (1 patient) 8. Patienten spiser og vil vente (1 patient) 9. Vagtskifte og patienten blev ikke triageret hurtigt (1 patient) 10. En meget urolig patient lægger beslag på alle personaleressourcer, og nyankommet patient må vente (1 patient) Før ovenstående paretoanalyse blev foretaget, var den gængse opfattelse, at der var mange forskellige grunde til, at patienterne ventede. Efter analysen stod det klart, at der var to hovedårsager til, at patienterne ventede for længe, og man kunne gå i gang med at fjerne disse årsager. Konkret sikrede man sig, at der i spidsbelastningsperioderne i akutmodtagelsen, var en ekstra læge til stede, ligesom man placerede lægekonference og undervisning på et tidspunkt med mindre belastning. Det var gennemgangen af værktøjskassen med metoder og analyseværktøjer. Vi kunne have valgt at præsentere mange flere, men vi har valgt at holde os til nogle få, men meget effektive værktøjer og metoder. Det kræver en hel del at blive fortrolig med disse værktøjer og metoder, at vide, hvornår man skal tage dem i brug og til hvad. Det er afgørende, at man som leder selv får erfaring med at arbejde med dem, og det kræver at man afprøver værktøjerne og metoderne flere gange. Det er klogt at få hjælp de første gange af kolleger, der er mere erfarne, lederkolleger, leanfacilitatorer eller erfarne medarbejdere. Efterhånden som vi bliver fortrolige med værktøjerne og metoderne, kan vi lære vores medarbejdere, hvordan de kan arbejde med dem. 71

71 72

72 5 Lederhandlinger 73

73 Som ledere på et hospital som har fokus på løbende systematiske forbedringer har vi fået et nyt og udfordrende job. Vi skal være ledere på en ny måde. For nogle vil den nye lederrolle ligge lige for, men for mange vil rollen kræve megen øvelse og udfordre vaner, tænkning og handlemønstre. Hovedparten af os der i dag arbejder med ledelse i Region Hovedstadens Psykiatri er vokset op i hospitalssystemet og er ofte blevet ledere med den ambition at kunne gøre patientbehandlingen bedre og udrette noget, som gavner. Når man tiltræder som ny leder møder man hurtigt dagens mange udfordringer: Svære kliniske problemstillinger, patientforløb der ikke hænger godt nok sammen, en økonomi, der kan være svær at overskue, medarbejdere, der forventer spændende opgaver og et godt arbejdsmiljø, patienter og pårørende, der ønsker mere information og indflydelse, nye love, regler og rammer fra politikere og meget mere. Det er i dette spændingsfelt, at vi som ledere skal trives, finde energi og have mod og evner til at involvere alle i kontinuerligt at skabe bedre behandling. Det er ved at se de gode resultater, at vi finder energi. Gode behandlingsresultater hos patienter, tilfredse pårørende og medarbejdere, der går til arbejdet med stor faglighed og godt humør, og feedback og opbakning fra en engageret chef gør, at man trives som leder. Vi oplever også, at det at være leder kan være svært, da vi som ledere ofte selv må finde ud af, hvordan arbejdet skal udføres, så det bliver en succes. Det bliver i for høj grad op til den enkelte leder at arbejde med, hvordan ledelsesopgaven udføres. Når vi arbejder i en forbedringskultur ønsker vi derfor som noget helt grundlæggende at forbedre den måde, vi på alle niveauer leder på. I en forbedringskultur hjælper vi hinanden, og én af alle lederes hovedopgaver er at hjælpe sine nærmeste, uanset ledelsesniveau, med at udføre deres hovedopgave med den bedst kendte kvalitet og mest effektivt. Der er forskel på, hvilke lederopgaver man har, afhængig af, hvor i hospitalet man arbejder som leder. Men ved at arbejde efter det samme syn på hvad god ledelse er, understøttet af et fælles sæt af metoder og værktøjer, giver det os muligheden for at hjælpe hinanden i det daglige, og samtidig løbende forbedre vores ledelse. Dette er afgørende, da det er forudsætningen for, at vi vedvarende kan forbedre vores daglige arbejde med patientbehandlingen. I dette kapitel introducerer vi det, vi har valgt at kalde ledelseshandlinger. Ledelseshandlingerne, som der er otte af, beskriver, hvordan vi som ledere i Region Hovedstadens Psykiatri handler, når arbejdet skal forbedres. I beskrivelserne af lederhandlingerne vil der være en tæt sammenhæng med og referencer til metoder og analyseværktøjer, som er helt fundamentalt for forbedringsarbejdet. Leder handlingerne giver ikke svar på alt, og er heller ikke beskrivelser af egentlige ledelsesdyder eller principper, men er et forsøg på at give inspiration til, hvad man som leder i en forbedrings kultur skal have fokus på i sit daglige ledelsesarbejde. Vi beskriver i dette kapitel, hvorfor den enkelte ledelseshandling er vigtig at udføre, samt hvad der er vigtigt at gøre. Derudover har mange ledere hjulpet med at fortælle om deres erfaringer med at arbejde med lederhandlingerne. Meningen er, at man som leder kan skabe sig et overblik over hver enkelt ledelseshandling, men også forhåbentlig se, at alle otte er indbyrdes forbundne, og at det derfor giver mening at udføre dem alle. Lederhandlinger giver kun mening, hvis de udleves i en adfærd som reelt ses i forbedrede resultater, både i form af bedre behandlingseffekt, mere effektive arbejdsgange og med større tilfreds hed hos såvel patienter, pårørende som hos medarbejderne. 74

74 Vi er ledere for at hjælpe med at sikre den bedst mulige kvalitet og effektivitet i udførelsen af komplekse opgaver i komplekse arbejdsgange, som løses af flere personer, faggrupper, enheder, instanser osv. Det er derfor helt afgørende, at vi som ledere har sat retningen på dette arbejde, på en meningsfuld måde, og at vi arbejder med meningsfulde mål og målinger, så vi sammen kan se, om vi er på rette vej. Derfor er kommunikation en helt afgørende ledelsesopgave, hvor vi taler med vores medarbejdere om retning, mål, rammer og vilkår, så alle involverede forstår opgaven og grunden til, at vi gør som vi gør. Det er helt afgørende for at føle sig involveret og motiveret i det daglige arbejde. Gå gemba Skabe viden om værdistrømme og fokusere på reduktion af spild i arbejdsprocesserne Afholde meningsfulde værdiskabende forbedringsmøder Visuel ledelse og styring LEDERHANDLINGER Sikre, at der arbejdes med systematiske forbedringer Påtage sig ansvaret for træning, vejledning og videreuddannelse Skabe ro og få styr på kerneopgaven Efterspørge standarder hvordan ser godt ud? 75

75 SKABE VIDEN OM VÆRDISTRØMME OG FOKUSERE PÅ REDUKTION AF SPILD I ARBEJDSPROCESSERNE Denne første ledelseshandling er fundamentet for mange af de andre ledelseshandlinger, da vi her tager udgangspunkt i, at vores evne som samlet hospital til at levere den bedst mulige behandling på den bedst mulige måde, altid vil afhænge af, hvor gode og sammenhængende arbejdsgange vi som ledere har designet og implementeret. Som leder handler det derfor om at have helt styr på nedenstående spørgsmål: 1. Hvad er vores vigtigste værdistrømme? Hvordan ser de helt konkret ud? Er de synlige for alle? 2. Hvad fungerer godt og skidt? 3. Hvorfor kender vi årsagen? 4. Hvem er involveret i værdistrømmene og hvem har ansvar for hvad? Udgangspunktet er, at alle afsnit og afdelinger har beskrevet og analyseret de væsentligste værdistrømme via VSA-metoden, så vi kan læse og forstå, hvad alle gør på tværs af hele patientforløbet. Forudsætningen for at vi kan lære af hinanden er, at vi kan vise det, vi arbejder med til hinanden, og derfor er det vigtigt at synliggøre værdistrømmene og de underliggende arbejdsgange, så alle både medarbejdere, pa tien ter og pårørende kan være med til at forstå, beskrive og analysere, måden der arbejdes på. Det er altså vores ansvar som ledere, at sikre, at alle medarbejdere har den nødvendige viden om, hvordan netop deres arbejde understøtter værdistrømmen, og hvordan det hænger sammen med de øvrige aktørers arbejde til gavn for patienterne. Ligesom det er vores ansvar at sikre involveringen i den løbende systematiske forbedring af måden, vi arbejder på. Det er erfaringen, at man heldigvis ikke kan beskrive en værdistrøm eller arbejdsgang, uden også at beskrive det spild der er i den nuværende måde at arbejde på, og det bliver derfor igen vores ansvar som ledere at sikre, at vi reelt set fjerner spildet og dermed løser problemerne. Her er spildanalysen, hvor vi anvender de ni spildtyper en brugbar metode til at få øje på spildet. Ordene at sikre er vigtige her, fordi en af ambitionerne med forbedringsarbejdet er, at alle bliver involveret i at løse problemerne, og derfor skal vi væk fra, at problemer forsøges løst af ledere og nøglepersoner alene, da det er personerne tættest på problemerne, der har de bedste forudsætninger for at få dem løst. Det bliver i stedet vores opgave som ledere at sikre, at der er en metode til at forstå problemets eller spildets årsag, så vi reelt kan fjerne det i stedet for at lave en lappeløsning, hvor problemet eller spildet med stor sandsynlighed enten genopstår eller flyttes til næste led i kæden. De problemer der opstår i patientovergangene, når vi mangler udfyldelse af de nødvendige oplysninger mellem afsnit, er et eksempel på dette. Det bliver altså vores fælles kendskab til værdistrømmene og de væsentligste arbejdsgange, og vores ledelsesmæssige styring på denne baggrund, der er forudsætningen for, at vi dels kan have en god arbejdsdag og dels kan forbedre de dele af processerne der ikke virker, samtidig med at vi arbejder med at udvikle de nødvendige kompetencer. Hvordan vi arbejder systematisk med at skabe løbende forbedringer, er beskrevet i de næste ledelseshandlinger. 76

76 AFHOLDE MENINGSFULDE VÆRDISKABENDE FORBEDRINGSMØDER Den løbende afholdelse af forbedringsmøder er helt afgørende for, om vi lykkes med at skabe en dagligdag, hvor det er helt naturligt, at medarbejderne selv arbejder på at løse problemer, samtidig med at de behandler patienterne. Der er et par forudsætninger for at forbedringsmøderne bliver værdiskabende og dermed gode: 1. Alle deltagere forstår, hvorfor vi mødes 2. Alle er enige i de mål, vi stræber efter at opnå 3. Alle ved, at det er værdistrømmene og arbejdsgangene, vi fokuserer på Hvorfor overhovedet afholde hyppige forbedringsmøder mindst en gang ugentlig? Det vigtigste er, at vi som ledere kender svaret på det spørgsmål og gør det klart for med arbejderne. For hvis det ikke er tydeligt for alle, vil forbedrings mødet opleves som spild af tid. Jeg synes, jeg gør en del ud af, at når jeg viser vores aktivitetstal for afdelingen. Så knytter jeg nogle kommentarer til, så det ikke bare bliver en opremsning af tal. Så tallene faktisk forklarer, hvordan det går, og så alle er klar over, hvor vi gerne vil ligge henne, og hvorfor. Fx at vi faktisk formår at have en indlæggelsestid på omkring 30 dage, som vi sigter efter, men også fortælle, hvorfor vi gerne vil ligge der. Det gør jeg en del ud af. Den der datadrevne ledelsesdel, den skal både være forståelig for en selv og for det personale, som præsenteres for den. De skal forstå, hvorfor det her betyder noget. Ellers er det ren nonsens. JONAS ASTRUP, OVERLÆGE OG AFSNITSLEDER Så hvad er det vi som ledere vil? Hvad er det vi i dette afsnit eller enhed skal? Og hvordan lykkes vi med det? Det er de spørgsmål, som arbejdet på forbedringstavlen skal være med til at svare på hver dag, eller hver uge. Og det er derfor, vi som ledere sætter os mål, og måler på, om vi er på vej i den rigtige retning. Altså om vi løbende behandler vores patienter bedst muligt, efter bedst kendte kvalitet, i de bedste arbejdsgange. Vi lærer, at der hele tiden er noget, vi kan forbedre, og de ledere der har arbejdet med forbedringsarbejdet længst, har i flere år stået for at sikre, at der bliver afholdt forbedringsmøder mindst hver uge. Alle der har været i gang så længe, vil sige, at det har været en svær opgave at holde arbejdet og møderne ved forbedringstavlen i gang så længe. Det er en afgørende ny måde at arbejde på som leder. En arbejdsform som helt grundlæggende ændrer på samarbejdet mellem ledere og medarbejdere, fordi vi nu synliggør det, vi arbejder med, og om vi er ved at lykkes eller ej. Det er ikke en nem rolle at indtage som leder, fordi den blandt andet kræver, at vi som ledere går fra at være dem, der har alle svarene, til at være dem, der stiller de involverende og nysgerrige spørgsmål, som sikrer, at vi arbejder med det rigtige på den rigtige måde. 77

77 Men det er nødvendigt at gøre for at lykkes med at skabe en ramme, som involverer alle dem, der er tættest på det værdiskabende arbejde i at sikre, at arbejdet udføres bedst muligt. Heldigvis vil de fleste erfarne ledere også sige, at når det lykkes, er det fundamentet for en meget positiv udvikling, hvor alle oplever at kunne deltage aktivt i enhedens forbedringsarbejde, og medvirke til at dagligdagen forbedres for både patienter og medarbejdere. Det gøres blandt andet ved, at mange ledere, når de selv har fået en vis rutine, lader ansvaret for at afholde forbedringsmøderne gå på skift mellem medarbejderne. Dét skaber både dynamik og et fælles ejerskab for det igangværende forbedringsarbejde. En vigtig ledelsesopgave i forbindelse med forbedringsmøderne er derfor også at skabe et rum og en stemning, hvor deltagerne er trygge ved at kunne stille kritiske spørgsmål, herunder også til om forbedringsmøderne reelt set giver den værdi, de var tiltænkt. Måden at arbejde på bliver derfor også afgørende. Vi skal være nysgerrige på, hvordan vi involverer bedst muligt. Her bliver forståelsen af, at det er arbejdsgangene der er i fokus helt afgørende. Langt det meste spild stammer fra arbejdsgange, der enten ikke er designet godt nok, eller ikke følges som det var tiltænkt. Det er meget sjældent én persons handlinger, som ligger til grund for problemet, og dermed kan alle deltage i at forbedre de arbejdsgange, de er en del af, uden at tingene bliver personlige. Centercheferne og direktionen holder forbedringsmøde sammen én gang om ugen. I starten var det lidt uvant at stå op og gennemgå data, og kun bruge min. Hospitalsledelsen kom meget hurtig ind i vidtgående drøftelser, og som leder af tavlemødet måtte jeg så få gruppen videre i processen. Nu har vi lært metodikken, og vi har alle nemmere ved hurtigt at få defineret problemstillingen, analyseret data og få sat det videre arbejde i gang. Alle i hospitalsledelsen deltager meget aktivt. Arbejdsformen passer os rigtig godt. Jeg synes også, det er en rigtig god oplevelse, når jeg får gennemgået data ved tavlerne ude på afsnittene. Mange medarbejdere og ledere er dygtig til at tolke data og fortælle om, hvilke forbedringstiltag, der er sat i gang på afsnittet. Det giver mig et godt billede af, hvordan, og med hvad, der arbejdes, og hvilke problemstillinger der er gennemgående på mange afsnit. MARTIN LUND, DIREKTØR 78

78 Det er vores ansvar som ledere at sikre, at alle bliver hørt, når det er relevant. Det kan være en svær opgave, specielt i sengeafsnittene, hvor der er døgnbemanding og skiftende personale på arbejde, og vi leder stadig efter bedre modeller. Selve forbedringstavlen er designet således, at der kun kan være en begrænset mængde arbejde i gang. Der er plads til fem målinger og tre til fem forbedringstiltag af gangen. Det er ment som en hjælp til at sikre, at man kan fokusere på at få løst de problemer der er vigtigst, før nyt sættes i gang. Det kræver at vi ledere også selv kan fokusere, og kan prioritere mellem ofte flere konkurrerende forbedrings tiltag og problemer, der bør løses. En rettesnor til dette arbejde er, at det er vigtigt at opgaver på forbedrings tavlerne kan løses relativt hurtigt, så der hele tiden bliver plads til nye forbedringer. Hvis en forbedring kræver mere end tre personers arbejde i tre uger, skal vi overveje, hvordan forbedringsarbejdet skal ud føres, fx ved at udarbejde en A3. Det er arbejdet imellem forbedringsmøderne der rent faktisk afgør, om det giver mening at afholde møderne. Det er derfor af afgørende betydning, at vi som ledere også her påtager os ansvaret for at skabe den nødvendige tid til at medarbejderne både kan arbejde med patientbehandlingen og samtidig får den nødvendige tid til at kunne forbedre og fjerne spildet i arbejdsgangene. Det bør indarbejdes i de ugeplaner, der arbejdes med i afsnittet, som er en af forudsætningerne for, at vi kan nå det, vi gerne vil. Det bliver derfor vigtigt, at det er de rigtige problemer, vi løser, med brug af de rigtige metoder og værktøjer, så vi som ledere sikrer, at tiden anvendes fornuftigt. SIKRE, AT DER ARBEJDES MED SYSTEMATISKE FORBEDRINGER At arbejde med systematiske forbedringer baseret på viden og fakta er sværere end det lyder, og det kræver øvelse. Vi skal derfor som ledere gå forrest i en efterspørgsel af: 1. Hvad er problemet? hvad ved vi om det? Hvad er årsagen til, at det opstår? 2. For hvem er det et problem? Hvordan involverer vi de rigtige i forbedringsarbejdet? 3. Hvad skal der til for at løse det? 4. Hvilken værdi vil det skabe, hvis vi løser problemet? 5. Hvilke målinger skal vi anvende til at vise, om vi er på rette vej? For at mestre dette, forudsætter det, at vi er fortrolige med metoderne og værktøjerne, fordi de er forudsætningen for at kunne arbejde systematisk med målbare forbedringer. Med andre ord er det afgørende, at vi som ledere hele tiden arbejder med at anvende metoderne og værktøjerne, så vi på den måde kan blive dygtigere til at vurdere, hvornår vi skal gribe til det ene frem for det andet. Hvornår vil det eksempelvis være værdifuldt at anvende 5 x hvorfor, eller bede medarbejderne om at lave en værdistrømsanalyse inden næste forbedrings møde med henblik på at forstå problemets årsag? Her skal der erfaring til. Og så er der heldigvis hjælp at hente hos facilitatorer, dygtige kolleger og medarbejdere, egen leder og forhåbentlig i denne bog. 79

79 Som ledere skal vi være systematiske i vores tilgang til arbejdet, og i vores opfølgning på om arbejdet udføres. En af de ting der hjælper os som ledere i dette arbejde er at skrive tingene op, og bruge de værktøjer og metoder, som vi ved virker. Derfor er arbejdet ved forbedringstavlen så vigtig. Den hjælper os. Også med at følge op. Prioriteringsmatrixen midt på forbedringstavlen skal bruges til at sikre, at vi indledningsvis forholder os til problemernes størrelse. De mindre problemer, som dog kan have stor betydning, løses i afsnittet, og det vil oftest foregå via forbedringstavlen. Problemer er velkomne i en organisation, hvor løbende forbedringer driver udviklingen. Alle skal føle sig trygge og frie til at præsentere et problem. Det er vigtigt, at vi som ledere lærer at kende forskel på de forskellige typer af problemer, så vi anvender de rigtige metoder og værktøjer til at løse problemerne, og forhindrer os selv i at skyde gråspurve med kanoner eller bruge tid på alt for lange unødvendige analyser, når vi i stedet kunne have eksperimenteret med forskellige løsningstiltag og så have fulgt op på, om de gav den ønskede effekt. Nogle problemer er så små, og vi har så stort et kendskab til dem, at de kan løses umiddelbart. Men her skal vi være opmærksomme, for hvis det samme problem dukker op gentagne gange, så er det formentlig fordi vi ikke har løst det systematisk, og så skal tingene gøres på en anden måde, end vi er vant til. Ved mange forbedringstavler arbejdes der i dag med et systematisk forbedringskort. Kortet hjælper med at formulere problemet så præcist som muligt, ligesom vi også bliver tvunget til at tage stilling til den forventede værdiskabelse allerede inden vi går i gang. Det hjælper med andre ord til at få prioriteret, om vi skal arbejde med at løse problemet nu eller senere. Hvis det besluttes at igangsætte den konkrete forbedringsopgave, er forbedringskortet udformet således, at det hjælper os til at nedbryde arbejdet i overkommelige skridt, så der er fremdrift uge for uge, ligesom det hjælper med at komme igennem P-D-S-A-hjulet. Når der arbejdes med de større problemer, som ofte griber ind i andre afsnits arbejdsgange eller kræver mere tid til løsning, vil det ofte være nødvendigt, at der sættes en A3/Forbedringsskabelon i gang i samarbejde med de øvrige implicerede. Prioriteringsmatrix. Anvendes til at vurdere nye opgaver ift. hvilken effekt/værdi det vil give, at problemet bliver løst versus den indsats, vi vurderer at skulle bruge på at løse problemet. Endelig kan det også være nødvendigt at arbejde med løsninger på et problem ved at afholde en forbedringsevent, hvor vi som ledere påtager os ansvaret for at løse en særlig kompleks problemstilling i samarbejde med medarbejdere og eventuelt patienter, pårørende og samarbejdspartnere. Også dette 80

80 arbejde tager udgangspunkt i A3 en, som benyttes i den samlede forbedringsproces, startende når planlægningen går i gang, og som først slutter, når et givent resultat enten er implementeret eller der er igangsat en ny P-D-S-A-proces. Der er således ofte tale om flere måneders arbejde på en A3. Den gode leder sikrer samarbejdet og samspillet om forbedrings arbejdet. Ikke ved at diktere løsninger og skære igennem, men ved at inddrage og stille undrende spørgsmål, så gruppen finder sammen om en fælles løsning og derfor også forstår og accepterer den endelige beslutning. I al forbedringsarbejdet er det vores opgave som ledere at involvere medarbejdere, patienter og pårørende tæt i for bedrings arbejdet, da forskellige perspektiver og blik på et givent problem ofte kan kvalificere løsningerne. I alt arbejde er det vigtigt at kunne vurdere værdien af den tid, der er anvendt på en konkret opgave. Derfor skal forbedringsarbejdet på alle niveauer følges af nærværende, meningsfulde og gerne simple målinger og data, som vi kan anvende til at se, om vi er på rette vej, og korrigere eller fejre afhængig af de løbende resultater. Med lean er det blevet legalt at arbejde med adfærd, at bruge den coachende tilgang som leder, at turde se på andres adfærd og sin egen adfærd. At turde bede om feedback. Det er blevet en væsentlig del af det at arbejde forbedringsorienteret at man tør arbejde med sig selv og hinanden. Der er kommet en ny lederadfærd med vores forbedringsarbejde. Vi skal som ledere ud og være tæt på. Det har givet mig en anden opfattelse af min ledelse. Det er fint at være udesamtidig med at man selvfølgelig ikke skal 'overtage' ledelsen i afsnittet. Jeg skal skabe vilkårene for at tingene kommer til at leve ved at sikre en stor grad af involvering, skabe ro og meningsfuldhed samt ved at sætte en tydelig retning. LOUISE BANGSGAARD, UDVIKLINGSCHEF Hele forståelsen af systematisk forbedringsarbejde bunder i, at vi skal kunne forbedre og arbejde sammen. Alternativet er, at alle gør det på sin egen måde, og det ved vi medfører risiko for dårligere behandling, ligesom der er en større risiko for fejl. Endelig kan vi ikke samarbejde om at forbedre vores arbejde eller patientens samlede forløb, hvis vi ikke arbejder efter fælles standarder. Med denne forståelse vil det ofte være sådan, at løsningen på et forbedringsarbejde blandt andet indeholder opbygningen af en ny standard, som kan hjælpe med at udføre arbejde efter bedst kendte kvalitet og mest effektivt. Alternativt kan vi justere den eksisterende standard, eller blot sikre, at en allerede eksisterende standard rent faktisk er kendt, accepteret og følges. Det er dét næste ledelseshandling handler om. 81

81 Vi blev i centerledelsen på Børne-og ungdomspsykiatrisk Center meget inspirerede af vores tur til Thedacare i Wisconsin november 2016 og fik lyst til at arbejde aktivt med at ændre vores lederrolle. Vi skabte plads i vores ugeskema til daglige morgen-lederrunder, hvor klinik-og udviklingschefer besøger de enkelte afsnitsledere og gennemfører en kort samtale ud fra et ark med standardspørgsmål. Det fungerer fint og både klinik-og udviklingscheferne og afsnitslederne er glade for arbejdsformen. Den sikrer hyppig kontakt, hurtig afklaring af en række spørgsmål, mulighed for at følge op på implementeringstiltag, færre mails og færre møder. Vores centerchef mødes med lidt længere mellemrum med os klinik-og udviklingschefer på samme måde og går i øvrigt med på lederrunderne til afsnittene så tit, han kan. Vi skal løbende udvikle konceptet. ELISABETH BILLE-BRAHE, UDVIKLINGSCHEF EFTERSPØRGE STANDARDER: HVORDAN SER GODT UD? Vi har masser af eksempler på standardiserede processer, som fungerer rigtig godt. Eksempelvis medicineringsprocessen, ETC og DAT og vi har sågar udviklet hele behandlingsforløb, som skal sikre, at vi kan samarbejde om patientbehandlingen på en systematisk måde. De vedtagne standarder er forudsætningen for, at vi som ledere kan lede et sammenhængende tværfagligt team, som skaber den bedst mulige udredning og behandling af vores patienter. Og har vi først standarder, så kan vi også i fællesskab forbedre vores processer, fordi vi har en fælles forståelse for udgangs punktet. Hvis standarderne ikke følges, så er der som regel en årsag. De er ikke gode nok eller de mennesker, som skal bruge dem er enten ikke enige i dem eller føler ikke ejerskab. Hvis vi som ledere oplever dette, så er det vores opgave at skabe mening omkring standarden eller sørge for, at den bliver tilpasset. Erfaringerne fra de første års forbedringsarbejde er, at det er afgørende at vi ledere: 1. Efterspørger de væsentligste standarder, så de er kendte af alle og medvirke til, at de følges. 2. Selv ændrer adfærd og blandt andet følger standarder i vores ledelsesarbejde. Det, vi beder andre om, skal vi også selv gøre. Erfaringerne fra de første års arbejde med løbende systematiske forbedringer er, at alle ser et behov for at gøre dette bedre, og det er derfor vigtigt, at man som leder udviser en vis omtanke eller dovenskab i sin søgen efter gode standarder. Vi kan nemlig lære meget af hinanden, eller stjæle med stolthed om man vil. Hvad har andre lignende afsnit eller enheder ud arbejdet? Vi skal undersøge om vi kan tage afsæt i deres arbejde og gøre det til vores eget i stedet for at opfinde den dybe tallerken. Efterhånden som vi bliver dygtigere, begynder vi selv at efterspørge standarder for vores eget ledelsesarbejde. Hvordan holder jeg et godt forbedringsmøde? Hvordan holder jeg øje med, og udvikler, mine medarbejderes kompetencer? Hvordan skaber jeg selv tid til forbedrings arbejdet? Og hvilke spørgsmål er de vigtigste at stille for at hjælpe? 82

82 Vi har også lavet standarder og defineret tydelige formål for vores møder. Til hvert møde, vi går til, er der en standard for, hvad der er vigtigt, hvad formålet med mødet er og hvad indholdet derfor skal være. LOUISE BANGSGAARD, UDVIKLINGSCHEF vores afsnit? Har vi sikret, at patientforløbet er beskrevet og kendt? Har vi under bygget arbejdsprocesserne med gode standarder, som hjælper medarbejderne med at udføre arbejdet bedst muligt? Skaber vi den værdi for patienterne, som vi ønsker? Og udvikler vi systematisk vores arbejdsgange og vores kompetencer? En vigtig del af arbejdet med at få styr på kerneopgaven er, at vi som ledere tager ansvaret for at kapacitetsstyre: 1. Er der beskrevet status og plan for vores nuværende patienter? 2. Hvor mange nye patienter er på vej? 3. Hvilke forløb skal de følge? 4. Hvor meget arbejde vil det medføre? 5. For hvem? Hvornår? Hvordan? Hvor længe? Indholdet af de standarder der udvikles på baggrund af ovenstående spørgsmål er selvfølgelig bestemt af den konkrete situation i det konkrete afsnit, men der er også her megen hjælp at hente ved at spørge ledelseskolleger om, hvad de gør, og systematisk sætte tid af til at drøfte selve ledelses opgaven, når vi er samlet i diverse ledelsesfora. Det er også erfaringen, at når det lykkes at understøtte kerneopgaverne med gode standarder, så bliver det en af forudsætningerne for at skabe en rolig og god arbejdsplads, som leverer god patientbehandling, hvilket den næste ledelseshandling går i dybden med. SKABE RO OG FÅ STYR PÅ KERNEOPGAVEN Et vigtigt lederansvar er at sikre en beskrivelse af roller, ansvar og arbejdsopgaver, som skaber gode sammenhængende patient forløb. Det gælder på alle niveauer i organisationen, og alle ledere skal have dette fokus. De kliniknære ledere vil ofte være de rette til at rejse problemstillingerne på afsnitsniveau. Det gør vi ved spørgsmål som: Har vi styr på kerneopgaverne i Kliniknære ledere skal kunne besvare disse spørgsmål på baggrund af systematisk indhentet viden eller sikre, at kompetente fagpersoner har ansvaret for opgaven. Vi kan hente meget viden ved at gennemføre værdistrømsanalyser. De munder ud i en beskrivelse af, hvem der arbejder med hvad, hvornår, hvordan og hvor længe, og danner derfor udgangspunktet for de understøttende standarder som beskriver dette i en mere detaljeret form. Ledere på center- og hospitalsniveau skal også have fokus på at understøtte de kliniknære ledere i, at der bliver ro om, og styr på, patient forløbene. Problemstillinger bringes til næste niveau i organisa tionen, hvis der er behov for tværgående tiltag eller særlige initia tiver, der kræver involvering af ledere på næste niveau. Når overblikket over patientforløbet er på plads, giver det ofte anledning til at arbejde med større tiltag. Hospitalet har derfor i løbet af de seneste år arbejdet meget med at skabe gode 83

83 styringsværktøjer eller forbedre de eksisterende. På afsnitsniveau har der også pågået et intensivt arbejde for at beskrive forløb og arbejdsprocesser. I sengeafsnittene har arbejdet været fokuseret på at skabe flow imellem akutafsnittene og sengeafsnittene, ligesom der også har været arbejdet meget med at skabe flow og overblik over de patientrelaterede opgaver på patienttavlerne. Jeg skaber ro og fokus på kerneopgaven med kapacitetsstyring. Det er mig, der skal have styr på, at der faktisk er de ressourcer til stede i afdelingen, som der er brug for. Det leder hen på trækstyring; at vi hele tiden har for øje, om der er tilstrækkelige ressourcer til stede. Udfordringen ligger i, at du også skal motivere dit personale til at forstå, at det er en god investering for afdelingen, at der er nogle, som er væk på uddannelse osv. Så det handler om at have en åben dialog om, at vi gerne vil have det her høje uddannelsesniveau i afdelingen. Men vi skal også hele tiden se fremad og sikre, at der kommer ro på igen. Hele tænkningen omkring forbedringsarbejdet er, at det frigiver tid til patienterne. For jo mere systematiseret, du arbejder, jo mere dine arbejdsgange ligger på rygraden, så du ikke bruger så meget energi på at udføre dine opgaver, jo hurtigere kan du komme i gang med den egentlige behandling. Sammenholdt med det generelle uddannelsesniveau; jo bedre uddannet du er, jo skarpere er du til at fokusere på arbejdet og det frigiver rigtigt meget i forhold til behandling, til patienterne og til sikkerheden. PIA HUSUM FREDERIKSEN, AFDELINGSSYGEPLEJERSKE I særligt de psykoterapeutiske ambulatorier og i ambulatorierne i børne- og ungdomspsykiatrien har der været arbejdet hårdt i mange år på at få styr på ovenstående spørgsmål. Der er udviklet forløbsprogrammer, flowsystemer, kapacitets styrings ark og patientoverblikslister for at hjælpe lederne med at få styr på hovedopgaverne samtidig med at behovet for patientbehandling steg, og kravene til udredning og behandling blev skærpet i lovgivningen, og vi kun i begrænset omfang fik tilført ressourcer til arbejdet. Det har været, og er, et meget stort arbejde, som vi har lært meget af, og som har betydet meget for patienter og behandlere. Vi har i dag ikke ventetid til behandlingen, som vi havde for få år siden, og forløbende er i langt højere grad lagt i mere faste rammer, som en forudsætning for at vi lykkes med at behandle flere patienter rettidigt og mere ensartet. En måde at skabe ro om arbejdsprocesserne er ved at følge ugeplaner, som sikrer, at der er sat tid af til det nødvendige behandlingsarbejde og til de andre nødvendige arbejdsopgaver. Både for teamet som helhed, og for den enkelte medarbejder. 84

84 Fleksibel tid Morgenmøde Udviklingsarbejde Forberedelse Patientkontakt Dokumentation Frokost Mandag Tirsdag Onsdag Fleksibel tid Konference Forberedelse Patientkontakt Dokumentation Frokost Forberedelse Forberedelse Patientkontakt Patientkontakt Dokumentation og forberedelse Patientkontakt Dokumentation Dokumentation Fleksibel tid Morgenmøde Forberedelse Supervision Patientkontakt Dokumentation Forberedelse Patientkontakt Forberedelse og dokumentation Frokost Patientkontakt Forberedelse og dokumentation Patientkontakt Forberedelse og dokumentation Patientkontakt Forberedelse og dokumentation Patientkontakt Dokumentation Torsdag Fleksibel tid Morgenmøde Monofagligt møde Personalemøde Forberedelse Patientkontakt Forberedelse og dokumentation Patientkontakt Frokost Forberedelse Patientkontakt Dokumentation Fredag Fleksibel tid Morgenmøde Forberedelse Patientkontakt Forberedelse og dokumentation Patientkontakt Forberedelse og dokumentation Patientkontakt Dokumentation Frokost Forberedelse Patientkontakt Dokumentation og forberedelse Patientkontakt Dokumentation Eksempel på ugeplan Fleksibel tid Fleksibel tid Fleksibel tid Fleksibel tid Fleksibel tid Ovenstående arbejde med at beskrive behandlingsarbejdet mere detaljeret har også medført, at det er blevet synligt, at vi løbende skal udvikle vores faglige kompetencer, så de passer til patienternes behov. Eksempelvis var det ikke alle i ambulatorierne der var oplært i den terapeutiske retning, som nu skulle anvendes, ligesom det ikke var alle nyuddannede sygeplejersker i sengeafsnittene, der kunne foretage en indledende psykiatrisk vurdering af patienterne. Ansvaret for at sikre at denne målrettede kompetenceudvikling finder sted er lederens, og næste ledelseshandling handler netop om dette. Vi skaber ro ved at have styr på driften. Vi tror, at hvis vi har styr på driften og leverer det, vi skal ift. aktivitets- og indtagsbudget, så bliver vi ikke hele tiden bombarderet og presset af, at folk blander sig. Så får vi ro. Det prøver vi at formidle til personalet og forklare, at vi har en fælles interesse i at have det her veldrevne ambulatorium både af hensyn til patienterne, som får behandling uden at stå på venteliste. Men også fordi det giver et rigtigt godt og forudsigeligt arbejdsmiljø, som gør, at vi kan fokusere på behandlingen og ikke på ventelister osv. Den slags larmer. ANN COLLEEN NIELSEN, SPECIALPSYKOLOG OG AFSNITSLEDER 85

85 PÅTAGE SIG ANSVARET FOR TRÆNING, VEJLEDNING OG VIDEREUDDANNELSE Da kvaliteten af vores indsats altid afhænger af vores medarbejderes kompetencer, er der behov for at vi som ledere påtager os ansvaret for at sikre, at der finder en løbende og systematisk målbar kompetenceudvikling sted. Både i forhold til den kliniske faglighed, men også i relation til forbedringsarbejdet, it, kommunikation, økonomi osv. Vi skal som ledere sikre, at vores medarbejdere arbejder godt sammen, og at de enkelte individer løbende kan udfylde de nødvendige roller, og udvikle sig i dem. Måden, hvorpå vi sikrer dette, er ved at arbejde med kompetenceoverblik og kompetenceprofiler både på med arbejder-, afsnits- og centerniveau. Hver medarbejder udarbejder sin kompetenceprofil ud fra et overblik over nødvendige kompetencer i enheden. Medarbejderne vurderer sig selv efter en helt fast skabelon over: 1. Kan ikke udføre opgaven selvstændigt har kun kendskab 2. Kan udføre opgaven selvstændigt 3. Kan træne andre er ekspert på området Herudover kan også anføres, hvis kompetenceområdet slet ikke er relevant for den enkelte. Det kan være svært at vurdere sig selv første gang, og her skal vi som ledere hjælpe med yderligere konkretiseringer af opgaven, eller en sammenligning til andre kolleger, som eksempelvis åbenlyst er eksperterne. Med udgangspunkt i det samlede kompetenceoverblik kan vi som ledere i samarbejde med medarbejderne tilrettelægge en løbende målrettet kompetenceudvikling. Det er som med alt andet arbejde vigtigt, at vi deler denne viden, og derfor kan man med fordel vælge at hænge det konfirmerede kompetenceoverblik op, så det giver alle muligheden for at kunne bidrage til hinandens udvikling. Jeg har ofte oplevet, at en medarbejder kommer til mig og gerne vil på kursus i et fagligt emne, med den begrundelse, at det lyder spændende. Ofte har jeg tænkt, at det er rigtig godt, at medarbejderen ønsker at tilegne sig ny viden, men er det lige præcist den kompetence afsnittet har brug for? Jeg har i mange år ønsket mig et overblik over, hvilke kompetencer hver medarbejder har og drøfte med dem, hvordan de kan udvikle sig. Udviklingen skal selvfølgelig være i den retning, som afsnittets patienter har behov for. Da vi begyndte at arbejde med kompetenceprofiler i hele afsnittet, blev det meget tydeligt, hvad der var brug for, at den enkelte medarbejder skulle udvikle sig inden for, og hvad afsnittet som helhed havde brug for af et samlet udviklingstiltag. Det har givet anledning til rigtige gode dialoger med den enkelte medarbejder specielt i forhold til MUS. Det er nu meget nemmere og mere tilfredsstillende at lave faglige udviklingsplaner. Og fordi hele centret arbejder med kompetenceprofiler, kan vi også sikre en masse fælles indsatser på centret. ULLA DREMSTRUP, AFDELINGSSYGEPLEJERSKE 86

86 Det er i sidste ende vores ansvar som ledere at lave en endelig plan over: 1. Hvem, der kan løse, hvilke opgaver 2. Hvem, der bør arbejde sammen med hvem, for at lære af de bedste 3. Hvor afsnittet, samlet set, har brug for udvikling. Det er vigtigt, at planen har et relativt kort sigte, fx to til tre måneder. Denne måde at arbejde med kompetenceudvikling på tager altid udgangspunkt i det behov vi har som gruppe, og at der næsten altid er nogen i gruppen, der er i stand til at træne andre. Det er kun, når der er behov for helt ny viden, eller når egentlig certificering skal finde sted, at vi benytter kurser. Og her ofte med det sigte, at den eller de, der har været afsted, skal træne dem derhjemme. Eksempel på kompetenceskema. 87

87 Vi har kigget på, hvad det er for kompetencer, personalet skal have for at kunne varetage arbejdet i en skadestue, hvor det er de mest dårlige, som kommer og som er indgang til hele psykiatrien. Derfor har vi valgt, at alle sygeplejersker, som arbejder i det her afsnit, skal på uddannelse til triagesygeplejersker og ad åre skal alle også være akutsygeplejersker. Vi er rigtigt godt i gang; jeg har 20 triagesygeplejersker og 9 akutsygeplejersker i afsnittet. Det er de kompetencer, der skal være i front ude i skadestuen, det er dem, der skal være tilgængelige i vagterne, hvor der ikke er ledelse, fordi de er topgearede til at tage den akutte og dårlige patient. Det betyder også meget for sikkerheden i afsnittet; fordi personalet systematisk bliver uddannet på den her måde, så er sikkerheden højere. Der er altid en erfaren, dygtig kollega i vagt, så hvis du har nogle, som er lidt mere novicer, så har de altid en de kan sparre med og læne sig op ad. Det gør også, at jeg ret hurtigt kan få en helt nyuddannet sygeplejerske op i niveau, fordi hun hele tiden har en erfaren og specialuddannet kollega, hun kan spejle sig i. Det gør rigtigt meget for rekruttering og fastholdelse af personale, fordi når du er et sted, hvor der investeres i en høj faglighed, så vil sygeplejerskerne søge derhen. Vi arbejder med kompetenceprofiler for hver enkelt medarbejder. For hver enkelt ligger der en profil, som siger hvor vi er lige nu, og hvor den enkelte skal hen rent kompetencemæssigt. Og de profiler drøfter vi årligt og desuden ved MUS. Noget af det kan være noget simpelt i dagligdagen det behøver ikke være en stor, for kromet uddannelse. Det kan være et spørgsmål om, at den enkelte lige mangler lidt viden på et helt specifikt område. PIA HUSUM FREDERIKSEN, AFDELINGSSYGEPLEJERSKE Overblikket over kompetencerne kan også benyttes til at vurdere, om det er den rette faggruppe, der udfører en given opgave. I en organisation, hvor vi arbejder med løbende forbedringer i alle dele af hospitalet, må det løbende vurderes, om der skal ske forbedringer i tilrettelæggelsen af arbejdet, så opgaver udføres på laveste omkostningsniveau, uden uhensigtsmæssige ansvarsskift. Når det gælder forbedringsarbejdet har vi i Region Hovedstadens Psykiatri valgt den tilgang, at det er lederne der skal være eksperterne, og dermed være de trænere, der hjælper medarbejderne med at blive bedre til at anvende de rette forbedringsmetoder målrettet de problemer, vi står overfor at skulle løse. Vi skal som ledere altså være tre ere i kompetenceoverblikket, når det gælder forbedringsarbejdet. Som beskrevet er det også i arbejdet med kompetence udvikling vigtigt, at vi kan synliggøre arbejdet. VISUEL LEDELSE OG STYRING Når vi arbejder med løbende forbedringer, kan vi med fordel gøre det, vi arbejder med og styrer efter, synligt i helt bogstavelig forstand, fx på væggene, på forbedringstavlen osv. Hvis vi som ledere ikke synliggør det, der er vigtigst og det, vi arbejder på at forbedre lige nu, så bliver det ikke noget, vi er fælles om. Ved at gøre tingene synlige i dagligdagen, involverer vi medarbejderne, der står midt i det hver dag. 88

88 Der er fire spørgsmål det vil være godt at stille sig selv i den forbindelse: Ved at styre efter og dele fakta løser vi årsagerne til problemer og ikke kun symptomer på problemerne. Hvad er det vigtige og hvorfor netop dette lige nu? Hvordan synliggør vi det? Hvordan bruger jeg denne viden til at styre både det daglige behandlingsarbejde og det løbende systematiske forbedringsarbejde? Hvordan involverer jeg godt nok i dette arbejde? Det er vigtigt, at vi er i stand til at synliggøre, hvad status er på de væsentlige nøgleparametre og hvordan det går med forbedringsarbejdet. Vi skal synlig gøre med data, så vi sikrer at vores dialoger med hinanden er baseret på fakta. I dag arbejder mange ledere med tre tavler for at have bedst muligt overblik over det vigtige: 1. Patienttavler, som designes til hvert afsnit. Herunder kvalitetsstyringstavler a la Amagertavlen eller QPI-tavler. 2. En tavle eller væg med de mest relevante målinger for afsnittet, afdelingen, centret eller hele RHP. 3. Forbedringstavlerne. Amagertavlen. 89

89 Denne styringstavle har fokus på at sikre, at der er styr på de væsentligste kvalitetsområder i et sengeafsnit. Vi har uden at jeg skal tage æren for det; den tilfalder afdelingssygeplejersken en målstyringstavle, som giver et rigtigt godt overblik. Den har en vandret og en lodret funktion. Det vandrette er det enkelte patientforløb; hvad er det, vi auditerer på? Bliver der gjort det i patientforløbet, som vi gerne vil have? Er der lavet opkald til pårørende inden for 24 timer, er der lavet faldscreeninger, bliver plejeplanerne revurderet til tiden? En hel masse sygeplejeting og tilsvarende en hel masse lægeting. Den giver et overblik. Og lodret kan man så aflæse, om de enkelte tiltag bliver udført. Det giver et overblik, og rent ledelsesmæssigt er den et fremragende værktøj til at vise, om der er steder, vi skal have lavet en særlig indsats. JONAS ASTRUP, OVERLÆGE OG AFSNITSLEDER Lederhandlingen visuel ledelse og styring handler også om, at gøre det nemt, at gøre det rigtigt. Det vil sige, at vi som ledere skal sikre, at de relevante standarder er til stede, der hvor de skal anvendes, og ikke er gemt væk i skuffer, på P-drevet eller på intranettet. Vi kan som mennesker ikke huske alt det, vi skal kunne i så komplekst et arbejdsområde som psykiatrisk udredning og behandling er, så vi skal som ledere hjælpe her. 90

90 Visuel ledelse og styring handler altså i høj grad om at hjælpe og involvere vores medarbejdere. Som ledere kan vi godt have en tendens til at ville være den, der løser tingene, men det er ikke den rigtige strategi, når vi ønsker at skabe vedvarende målbare systematiske forbedringer. Involvering af de rigtige mennesker er afgørende for at skabe mere værdi. Udover selv at synliggøre og dele viden, skal vi også være nysgerrige på andres viden og data. Derfor er alle data i PLIS (Psykiatriens Ledelsesinformationssystem) tilgængelige for alle, så det er muligt at blive nysgerrig på, hvad andre gør. Denne nysgerrighed er i virkeligheden grundstenen i forbedrings arbejdet, og i særdeleshed i den sidste ledelseshandling, som beskrives her. GÅ GEMBA Gemba er, som tidligere beskrevet, en forbedringsmetode, hvor vi ledere ser arbejdet udført, stiller spørgsmål, drøfter, coacher og udfordrer det, vi ser, med det klare formål at forbedre behandlingen eller arbejdsgangen. Gemba er metoden, hvor vi som ledere bliver klogere på, hvordan opgaverne egentlig bliver løst i den organisation, vi leder. Og hvor vi ser, om der er forhold, hvor vi skal sikre, at der sker forbedringer, eller lære af de bedste og så være med til at sprede denne måde at arbejde på til andre. Vi skal som ledere se og forstå arbejdets substans ved at være der, hvor der skabes værdi for patienten, hvor diagnostik og behandling foregår i de mange komplekse arbejdsgange. På gemba får vi også en viden om standarder følges, og kan drøfte disse med medarbejderne. Når alle ledere går gemba, skaber vi et hospital, hvor vi lærer af hinanden og af de bedste. Vi får et overblik over, hvad der rører sig, der hvor værdien skabes og vi kan hjælpe vores medarbejdere med at løse de problemer, de har brug for vores hjælp til at løse. Jeg blev præsenteret for et problem af vores udkørende gadeplansteam. De havde problemer med, hvordan de skulle registrere og dokumentere deres behandlingsindsats i det opsøgende arbejde med hjemløse. Jeg tog på gemba for at forstå de udfordringer, de havde. Gembaen tydeliggjorde de juridiske, dokumentationsmæssige og etiske problemstillinger medarbejderne står i flere gange om dagen. Det har betydet, at jeg sammen med teamet først fik beskrevet den særlige problemstilling det havde. Dernæst har vi fundet brugbare og pragmatiske løsninger, som vores registreringseksperter står inde for. Dette betyder, at teamet kan fortsætte med deres helt særlige funktion opsøgende arbejde til patienter, der i udgangspunktet ikke ønsker behandling. Vi har også fået skabt en god dialog om de etiske problemstillinger. Og som en vigtig sidegevinst har vi nu et bedre grundlag for at indsamle data om gadeplansteamets resultater, som kan bruges til både forbedring af behandlingsarbejdet og forskning. Det er meget værdifuldt for ledelsesarbejdet at være med i front, når problemerne skal forstås og løses. LINE DUELUND NIELSEN, CENTERCHEF 91

91 Gemba er ikke en platform for kritik af medarbejderne og deres arbejde. Vi skal som ledere have et formål med at gå gemba, og når gembaen er slut, giver vi en kort tilbagemelding på, hvad vi har set af muligheder. Ikke kritik, men spørgsmål til praksis og ønsker til forbedringer, som skaber værdi for patienten. DEN VIGTIGE HJÆLP OG VEJLEDNING I Psykiatrien er vi vant for at tænke i supervision, vejledning og uddannelse, når det gælder faglig udvikling. Lederudviklingsprogrammer har ligeledes været en naturlig del af udviklingen for alle ledere gennem mange år. Metoden er også oplagt til at tage hen på et andet afsnit eller center, hvor man har løst et givent problem. Gembaen får så det formål at give inspiration videre til egen organisation. Som ledere i Region Hovedstadens Psykiatri har vi besluttet, at afsætte to timer, to til fire gange om ugen til at være ude blandt patienter og medarbejdere, være på gemba. OTTE LEDELSESHANDLINGER MEGET AT LÆRE I Region Hovedstadens Psykiatri er det forventningen, at ledere på alle niveauer leder med afsæt i de otte lederhandlinger. Men, som med alt andet, er vi selvfølgelig ikke alle lige langt og lige gode til det. Det er en vigtig erkendelse, fordi det er først, når vi erkender, at vi har noget at lære, at vi kan blive dygtigere og opsøger ny viden, hvilket jo er hele forudsætningen for at skabe en forbedringskultur. Vi har som ledere afgørende betydning for, om vores forbedrings arbejde bliver en succes. Og vi skal erkende, at vi har noget at lære ved at være nysgerrige og efterspørge viden om, hvordan godt ser ud. Men det er ikke nemt, det kan endda være sårbart, og derfor er det også helt naturligt at søge hjælp. For at hjælpe os med at blive dygtigere ledere af forbedringsarbejdet har alle ledere i Region Hovedstadens Psykiatri en vejleder. Direktionen har leanchefen som vejleder, på centrene vejleder kvalitets-og forbedringschefen centerledelserne og alle afsnitsledelser har den lokale leanfacilitator som vejleder. Det er en ny måde at få vejledning på, som alle skal vænne sig til. En vejleder er en person, der har indgående erfaring med de otte ledelseshandlinger og som kan hjælpe andre med at tilegne sig viden og erfaring med handlingerne, med henblik på at opnå forbedringer gennem ny lederadfærd. At ændre lederadfærd er ikke nemt. At modtage vejledning som leder er heller ikke altid nemt. Men det er helt afgørende, at vi som ledere vil og tør gå ind på nye spor og ændre vaner og adfærd. Det er en rejse, som kræver en del af både os selv som ledere, men også af medarbejderne, som skal være villige til at se på ledelse og på os som ledere med nye øjne. Vi kan som ledere risikere at blive fastholdt i en bestemt adfærd, og det kræver tid, og den rette indstilling hos alle, når vi som ledere ændrer stil. Vejlederens opgave er at støtte gennem denne proces og støtte en udvikling i retning af en adfærd som tager afsæt i de otte lederhandlinger. Når vi om nogle år er lidt længere med forbedringsarbejdet, vil behovet for vejledere mindskes, for da vil mange af os være blevet langt dygtigere og vil dermed kunne vejlede hinanden. 92

92 Direktionen har leanchefen som vejleder Centerledelserne har kvalitets- og forbedringschefen som vejleder Afsnitsledelser har en leanfacilitator som vejleder Som leder og medarbejder kan man altid søge råd og vejledning hos leanfacilitatoren. Den daglige vejledning, midt i klinikkens arbejde, er bedst. Det er fx oplagt, at benytte tiden lige efter et forbedringsmøde til at tale med facilitatoren om en given problemstilling. Facilitatorerne stiller også ofte op til undervisning i afsnittene. LEAN-AKADEMI Gennem de seneste ca. fem år er alle ledere i Region Hovedstadens Psykiatri blevet uddannet i forbedringsarbejdet. I 2015 oprettede vi et lean-akademi, som har til opgave løbende at sikre uddannelsen af ledere og medarbejdere. Et helt særligt område der skal styrkes, er udvikling af vores egne ledertalenter. Der er mange ledertalenter i Region Hovedstadens Psykiatri, og det er vigtigt at spotte dem og tilbyde dem undervisning og coaching således at, når ældre ledere stopper, så er der nye, der står på spring. Lean-akademiet arrangerer også en årlig konference om forbedringsarbejdet, hvor den samlede organisation mødes og udveksler gode erfaringer og lærer af hinanden. I både 2015 og 2016 har konferencen været til stor inspiration for mange. Lean-akademiet vil ligeledes udvikle forskellige typer af arrangementer, hvor der inviteres repræsentanter fra andre leanorganisationer, som kan inspirere ledere og medarbejdere til den fortsatte udvikling. 93

93 94

94 6 Forbedringsarbejdet de næste skridt 95

95 Vores verden står ikke stille. Tværtimod. Der kommer løbende nye patienter, nye medarbejdere, nye ledere, nye krav og nye retningslinjer for bare at nævne nogle af de løbende forandringer vi skal kunne håndtere på den bedst mulige måde. Så for at sikre, at vi løbende kan leve op til vores ambition om at skabe mest mulig værdi for vores patienter og udmønte den fælles regionale strategi Fokus & Forenkling, skal vi også hver dag være engagerede i at forbedre patienternes udredningsog behandlingsforløb på en systematisk vis sammen med patienter og pårørende, og andre aktører, som fx egen læge og kommunale instanser. Vi er rigtig godt på vej og har skabt flotte resultater på kort tid. Vi har samtidig gjort os mange erfaringer og én af dem er, at det er ledelsens ansvar at skabe mening og motivation i det daglige arbejde, hvoraf det at arbejde med løbende forbedringer er en naturlig del. Der hvor lederne selv arbejder med metoderne og værktøjerne, og går ind i ar bejdet med systematisk at få styr på kerneopgaven og der efter sikre, at alle kan bidrage med at skabe løbende forbedringer, der opnår vi nærmest fantastiske resultater, som denne bog jo også viser. 96

96 Jo længere tid der går, jo flere opnår disse erfaringer igennem arbejdet, og jo dygtigere bliver vi både som individer og som kollektiv, da vi jo løbende nu kan lære af hinanden. Så arbejdet med at dygtiggøre sig i de enkelte forbedringsmetoder og værktøjer vil fortsætte, og det bliver nødvendigt, at vi bliver dygtige til at lære nye medarbejdere og ledere, hvordan det er, vi arbejder her hos os, så vi sikrer, at den gode udvikling fortsætter. Det er hele fundamentet. Når det er sagt, kan vi også godt se, at vi har behov for at komme endnu videre. Videre fra det hidtidige fokus på at lære værktøjer og metoder og frem til, hvordan vores ledelses handlinger kan medvirke til, at vi kommer nærmere ambitionen om, at alle bidrager til at skabe mere værdi for patienterne gennem forbedringsarbejdet. Det er denne bog en start på, og vi skal i de kommende år arbejde på at dygtiggøre os inden for de otte ledelseshandlinger. Vi forestiller os, at næste store skridt bliver, at ledelseshandlingerne bliver suppleret med et sæt af ledelsesprincipper, som bliver retningsgivende for den måde alle ledere i RHP arbejder på. Et sæt af ledelsesprincipper vil hjælpe os til at blive endnu bedre ledere af forbedringer, fordi vi kommer til at skulle udfordre vores egen grundlæggende ledelsesadfærd og indgroede vaner i en grad, som vi ikke har gjort før. Det bliver formentlig en lærerig, men også udfordrende rejse, men vi kan stadig komme meget længere og har et stort potentiale at indfri, når det gælder ledelse. Afslutningsvis er det vigtigt igen at understrege, at vi er rigtig godt på vej med at skabe en løbende systematisk forbedrings kultur der vedvarende leverer værdi for vores patienter, og vi har skabt meget flotte resultater på kort tid og under svære forhold. Vi skal fortsætte med at involvere patienter og pårørende og skabe samarbejde om både den aktuelle behandling og lytte til de input, vi får om, hvad vi gør godt, og hvor vi kan forbedre os. Vi skal fortsætte med at lære af hinandens gode løsninger på fælles problemer, og vi skal som ledere udvikle vores engagement i arbejdet, så vi kan hjælpe med ovenstående, og løbende sikre, at vores medarbejdere har de kompetencer, der skal til for at levere den bedst mulige kvalitet til vores patienter på den mest effektive måde. 97

97 98

98 7 Cases Mange centre, mange afsnit og mange medarbejdere har skabt forbedringer igennem de seneste år. I dette kapitel fremhæver vi nogle eksempler til inspiration. De udvalgte eksempler er fra både større og omfattende forbedrings events og små dagligdags forbedringer, og begge dele er vigtigt. 99

99 Fra feedback til handling øget patientinddragelse og patienttilfredshed på et intensivt sengeafsnit Afsnittet ønskede, at patienterne hyppigere deltog i konkrete forbedringer på afsnittet. Dette ønskede man gennemført ved, at patienterne svarede på spørgsmål om tilfredshed på afsnittets tablets. 1 SITUATIONEN FØR FORBEDRINGEN 3 OPSÆTNING AF MÅL Få patienter blev opfordret til at besvare spørgeskemaet på tablets om tilfredshed med indlæggelse. Dette resulterede i en meget lille datamængde, og derfor blev der ingen konkrete patientfremsatte forbedringer sat i gang. Den røde tråd manglede, der var ingen sammenhæng mellem forbedringsarbejdet i afsnittet og patienternes udsagn. Der var opmærksomhed på den kvantitative dataindsamling, ikke den kvalitative forbedringsindsats. Dette bevirkede manglede motivation i personalegruppen. 2 PROBLEMANALYSE Afsnittet benyttede to metoder til analysen: Kategorisering af spildtyper. 5 x hvorfor. Dette resulterede i følgende tre konklusioner: 1. Afsnittet brugte ikke patienternes viden og erfaringer i forbedringsarbejdet. 2. Afsnittet benyttede ikke de sparsomme data, da de var meget mangelfulde. 3. Der var frustration hos de ansatte over manglende forståelse af involveringsprocessen og brug af tablets til dataindsamling. Dette bevirkede yderligere en manglende motivation for opgaven. Flere medarbejdere oplevede dette som endnu en opgave. Der manglede en klar kobling til det kliniske forbedringsarbejde. Der blev opsat mål: 80% af alle patienter giver tilbagemelding på tilfredshedsundersøgelsen inden udskrivelsen. 95% af alle patienter er tilfredse med deres indlæggelsesforløb. Tilbagemeldingerne fra patienterne fører til kvalitetsforbedringer. Alt personalet kender og følger standard for patientfeedback. 4 FORBEDRINGEN - HVAD GJORDE AFSNITTET? Nedenstående plan blev gennemført: Fælles plan i personalegruppen for, hvornår patienterne motiveres til at besvare spørgeskemaet i alle aftenvagter. Etablering af procesflow en rød tråd i processen og systematisk brug af data. Udarbejdelse af standard: Fra feedback til handling. Kommunikationsplan blev udarbejdet med fire punkter: 1. Drøftelse af patientfeedback på forbedringsmøder. 2. Kommunikation med alle personaler om hvad, hvorfor og hvordan. 3. Opsætning af procesflow i afsnittet. 4. Information til patienterne på morgenmøder og på informationstavlen i afsnittet. Møde med nøglepersoner og kvalitetsstab med henblik på hjælp til implementering og teknisk assistance. 100

100 5 RESULTAT EFTER OTTE UGER Efter ca. otte uger havde forbedringsprocessen medført et meget tilfredsstillende resultat. 80% af alle patienter besvarede spørgeskemaet på tablets. 95% af alle patienter er tilfredse med deres behandlingsforløb. Alle tilbagemeldinger fra patienter drøftes på det ugentlige forbedringsmøde. Alle ansatte følger standarden. Det har været en super god oplevelse for alle i afsnittet. Forbedringer tager nu afsæt i, hvad patienterne siger og ønsker. BETINA BENNIKE, AFDELINGSSYGEPLEJERSKE 6 LÆRING AF FORBEDRINGSPROCESSEN Medarbejderne gik positivt og konstruktivt til opgaven og får løst den, fordi de kan se, at den giver mening og er vigtig. Den store patientinvolvering giver flere data, som derfor bliver interessante. Data og patientinvolveringen gav mere dialog med patienterne om kvalitet og forbedringer i afsnittet og medførte konkrete forbedringer. 101

101 Implementering af kognitiv adfærdsterapi (KAT) i sengeafsnit 1 SITUATION FØR FORBEDRINGEN 3 OPSÆTNING AF MÅL Afsnittet oplevede, at det var vanskeligt at komme videre med implementeringen af KAT. Der var indført problemmålliste, tvær faglige behandlingskonferencer og psykoedukation, men der blev ikke arbejdet systematisk. Der manglede viden i afsnittet, og kun få medarbejdere havde den systematiske tilgang til KAT. Patienter, der har været indlagt, udtrykker tilfredshed med behandlingen. Behandlingen styres af patientens mål. KAT skal være en del af behandlingen hele døgnet. Fast aftenterapi og eksponeringsøvelser, som en naturlig del af afsnittets behandling. Motiveret personale, der selvstændigt kan arbejde med KAT. 2 PROBLEMANALYSE På et tredags forbedringsevent gennemførtes en brainstorm over de udfordringer, der var omkring indførsel af KAT. Udfordringerne blev prioriteret. Derefter blev der lavet en 5 x hvorfor på de højest prioriterede udfordringer. 4 FORBEDRINGEN HVAD GJORDE AFSNITTET? Udarbejdede en enkelt visuel beskrivelse af afsnittets proces for implementering af KAT og forventninger til de ansatte. Udarbejdede en standard for afsnittets KAT. En enkel, visuel model, som alle medarbejdere kunne forstå. Udarbejdede standard for aftenterapi, med beskrivelse af hvornår, personalets opgaver, hvad aftenterapien går ud på og hvad patientens opgave er. Udarbejdede en kort, konkret systematik, med faste dagsordenspunkter for den tværfaglige behandlingskonference. Hele personalegruppen modtager undervisning og sidemandsoplæring. Alle får løbende vejledning og supervision. 102

102 KAT NU, NÆRMESTE FREMTID OG MÅLET PÅ SIGT Visuel beskrivelse af afsnittets proces for implementering af KAT Inddragelse af pårørende Kognitivt samarbejde med andre afsnit Det sammenhængende patientforløb Alle i pers. gruppen arbejder selvstændigt med KAT Fuldt integreret KAT-kultur i dagligdagen KAT-mappe til personalet (placeret fysisk på kontoret) Udvælgelse af yderligere kognitive skemaer Ressourcepersoner kultur og sidemandsoplæring Eksponeringsøvelser Synliggørelse af KAT i afsnittet Psykoedukationsmappe (placeret fysisk på kontoret) Aftenterapi, Psykoedukation, Velkomstmappe Kognitiv sidemandsoplæring, Supervision, Miljøreflektion Kognitivt idékatalog for plejeplaner Problem-/målliste Tværfaglig behandlingsplanskonference 103

103 FORBEDRINGERNE, KAT - EKSPONERINGSTRAPPEN Eksempel på visuel standard Eksempler på symptomer: Isolerer sig Undgår kontakt med andre Sensitiv for stimuli Undgår gruppeaktiviteter Svært ved behovsudsættelse Orlov Hjemmebesøg Café-tur Deltage i gruppeaktiviteter Samtale med andre under maden Spise sammen med andre Sidde i udkant af miljøet og spise Tage morgenmad selv Patienten henvender sig selv til sin kontaktperson 104

104 5 RESULTATET EFTER 3 MDR. Patienter, der havde været indlagt tidligere, udtrykker tilfredshed med ændringerne. Behandlingen styres i tiltagende grad efter patienternes mål. Patienterne er betydeligt mere involveret i eget behandlingsforløb. De ansatte er motiverede for at arbejde ud fra den kognitive referenceramme og taler i højere grad et kognitivt sprog. Andre afsnit lader sig inspirere af vores erfaringer, fx med aftenterapi og eksponeringstrappen. 6 LÆRING AF FORBEDRINGSPROCESSEN Det er vigtigt at udarbejde løsningerne meget konkret, let tilgængelige og gerne visuelle. Understøtte løsningerne med fast mulighed for sparring og læring, eksempelvis vores KAT-konference. Implementering: Holde ledelsesmæssigt fokus, gentage budskaberne, være tålmodig og motivere. Vi havde gennem noget tid forsøgt at få implementeret problem/mål-liste i behandlingen, som noget helt grundlæggende indenfor KAT, uden at det rigtigt var kommet i gang. Efter en event og opfølgningstemadag, er hverdagen nu meget mere præget af en KAT-tilgang. Der laves nu masser af problem/mål-lister, ugeskemaer, humørregistrering og i forhold til angstsymptomer har vi struktur for gradueret eksponering (eksponeringstrapper). Vi kan selvfølgelig komme meget længere endnu, men vi foretog en acceleration over meget kort tid. Jeg er helt overbevist om, at dette skyldes vores event og den deltaljerede og konkrete implementeringsplan, som det medførte. Det løft som det har været, har efterfølgende givet yderligere idéer, som vi har implementeret bl.a. en ugentlig 30 min. KAT-konference. Her er der virkelig mulighed for fagligt fokus og yderligere kompetenceløft. JONAS ASTRUP, OVERLÆGE OG AFSNITSLEDER For at fastholde forbedringen er det vigtigt at: imødekomme personalets udfordringer gennem systematisk supervision og undervisning. holde ledelsesmæssigt fokus, gentage budskaberne og være tålmodig. benytte temadage til at nå ud til hele personalegruppen. få uddannet ressourcepersoner løbende. gennemføre jævnlige evalueringer ( P-D-S-A). 105

105 Øget kvalitet og sikkerhed af den samlede medicineringsproces på et center 1 SITUATIONEN FØR FORBEDRINGEN 3 OPSÆTNING AF MÅL Psykiatriske patienter får meget medicin, ofte polyfarmaci og højrisikopræparater. Centret havde ikke et godt overblik over medicineringen, og af den grund skete der en del fejl. FMK havde muliggjort indblik i alle ordinationer, og kunne medvirke til et forbedret overblik. 2 PROBLEMANALYSE Der blev gennemført audit på journaler og gennemført medicingennemgang ved sammenligning mellem EPM og FMK. FMK var en ny mulighed, som sikrede en mere gennemgribende medicingennemgang. Konklusionen var: Store uforklarlige diskrepanser mellem FMK og EPM. Der var brug for sanering af psykofarmaka hos en del patienter. Indikationen for de mange præparater var uklar. Det kunne ikke ses i journalerne, at der blev foretaget systematisk medicingennemgang. I 20 journaler ud af 20 var medicingennemgang ikke udført. Derfor blev baseline sat til 0. Øget patienttilfredshed ved at patienterne får større forståelse af egen medicin. Godt overblik over samlet medicinstatus for patienten og lægen. Overblik over polyfarmaci og forbrug af benzodiazepiner. Gode og ensartede arbejdsgange vedr. medicingennemgang. Medicingennemgangsprocessen fokuseret på et ark og brugbar til implementeringen i Sundhedsplatformen. 4 FORBEDRINGEN HVAD GJORDE CENTRET? Nedenstående fire punkter blev gennemført: 1. Medicingennemgang efter den nye metode. Ved den systematiske medicingennemgang blev der stillet fem spørgsmål til patientens aktuelle medicin: Hvorfor? For meget? For lidt? Forkert? Forever? 106

106 Udrulningsplan for resten af PC Glostrup Grønne mapper på afsnit og enheder Information Undervisning Farmaceut i Akutmodtagelsen Pilotafsnit får besøg af centrets øvrige afsnit og enheder på skift. Her fortæller pilotenheden om deres erfaringer med brug af skemaet og medicingennemgang Intern audit Centernyt Der skal oprettes mapper på alle afsnit og enheder med medicingennemgangsskemaet og andre oplysninger om projektet. Til alle ledermøder m.m. fortælles om nødvendigheden af projektet. Her skal der være mulighed for at svare på spørgsmål også de kritiske. Medicingennemgangsskemaet med Guide til medicingennemgang (på bagsiden) skal implementeres på afsnit og ambulante enheder. Det medfører, at ledere og medarbejdere skal kende skemaet samt arbejde efter dette. Derfor er der brug for undervisning. Undervisningen skal foregå på lægernes tirsdagsundervisning. Hvis sygeplejersker skal deltage i udfyldelse af UKU skemaer, skal disse have undervisning. En farmaceut ansat i Akutenheden kan lave forarbejdet til medicingennemgangen på medicingennemgangsskemaet, men det er lægen, der foretager medicingennemgangen. Ved at bruge pilotafsnit ifm. implementering af medicingennemgangsskemaet på de øvrige afsnit og enheder, vil erfaringerne fra pilotafsnittene kunne danne læring til brug ved implementeringen på de øvrige afsnit og enheder. Ved at benytte medlemmer af forbedringsteamet Sikker Medicinering til at hjælpe på de næste afsnit/enheder ved implementeringen, får man skubbet til processen. Afsnit og enheder aftaler selv indbyrdes hvilken dag i den pågældende uge, der passer. Når afsnit og enheder har været på besøg i pilotafsnittene og undervisningen er afholdt, skal implementeringen af medicingennemgangsskemaet følges ved intern audit. Ved selvevaluering vurderes om der leves op til dokumentation af medicingennemgang i journalen og om medicingennemgangsskemaet er udfyldt. Den interne audit kan ses som en støtte til afsnittets implementering. Audit udføres en gang om ugen på alle afsnit med deltagelse af både afsnitsledelse og repræsentanter for medarbejdere. Auditten skal gennemføres på grundlag af 10 tilfældigt udvalgte journaler. Der informeres løbende i Centernyt om, hvordan arbejdet skrider frem med de gode historier og best practise. Dokumentation af besvarelsen af de fem spørgsmål fyldte flere sider i patientjournalen. Derfor gik forbedringsteamet i gang med at afprøve et nyt medicingennemgangsskema, der blev P-D-S-A testet mange gange. Et nyt medicingennemgangs skema blev udviklet. 2. Fire afsnit pilottester To sengeafsnit, et distriktspsykiatrisk afsnit og et ældrepsykiatrisk afsnit pilottestede skemaet. De fire afsnit har tilsammen patienter tilknyttet. I pilotfasen blev der holdt ugentlige møder mellem et tværfagligt team af lokale eksperter, klinikledelsen og afsnitsledelserne for de fire afsnit samt andre ressourcepersoner. De ugentlige møder sikrede en vedholdende og systematisk proces, og der var dagsorden og referat fra alle møder. Der var engagement og vilje og der blev gennemført mange P-D-S-A test. Der var ligeledes stor ledelsesopbakning. 3. Udbredelse til hele centret Der blev udarbejdet en plan for implementering på hele centret og der blev afholdt møder om sikker medicinering hver måned. 4. Kvalitetsopfølgning og dataforbedring Forbedringerne følges op ved hjælp af data. Målingerne i patientsikkerhedskampagnen dokumenteres i en netbaseret database, Extranet, som er udviklet af det amerikanske Institute for Healthcare Improvement (IHI). Extranet er et procesværktøj, der har været anvendt i lignende kampagner i andre lande. Alle afsnit, som deltager i kampagnen og registrerer data i Extranet, får en egen hjemmeside, hvor de kan følge deres egne målinger over tid, og dermed vurdere effekten af egne tiltag. Afsnittene kan trække forskellige rapporter på grundlag af egne data. 107

107 5 RESULTAT EFTER 6 MÅNEDER Der kan registreres fem hovedeffekter af forbedringsprocessen: 1. Der er langt bedre overblik over medicin for både læge og patient. Kombinationen af FMK og det nye skema til medicin overblik, giver et opdateret, samlet forbedret overblik. 2. Medicingennemgangen bliver en del af patientens recoveryproces. 3. Der er et mindre forbrug af polyfarmaci og af benzodiazepiner. 4. Der ses en bedre forståelse af medicineringen mellem somatik og psykiatri. 5. Der er ikke længere store fejl og mangler i medicinregistreringen. 2. Medicingennemgangsskema er et redskab, der bliver udviklet via talrige P-D-S-A, indtil man finder den optimale model, som fortsat skal evalueres og justeres afhængig af konteksten (distriktspsykiatrien, retspsykiatrien, gerontopsykiatrien, akutenheden). 3. Struktur og systematik i medicingennemgangen giver et større og bedre overblik, og giver en mere hensigtsmæssig og sikker medicinering. 4. Patienterne oplever en større inddragelse og indsigt i deres medicinske behandlinger, og det kan medføre bedre compliance og større mulighed for recovery. Kurven på næste side viser, at før forbedringen var der en større andel af polyfarmaci i et distriktspsykiatrisk afsnit end i det øvrige Region Hovedstadens Psykiatri. Efter implementeringen af det nye skema og de nye arbejdsgange, viser data, at brugen af polyfarmaci reduceres til at ligge lavere end i resten af Region Hovedstadens Psykiatri. 6 LÆRING AF FORBEDRINGSPROCESSEN Der er fire vigtige læringspunkter i denne proces: 1. Vigtigt med aktiv involvering af alle interessenter patient, de pårørende, kontaktperson, læge, personale under indlæggelse, klinisk farmaceut, egen læge, det kommunale system. Alle er med på, hvad en medicingennemgang er og hvorfor den laves, samt hvordan man holder fast i den lagte plan. Skema til medicingennemgang. 108

108 Med de mange aktører i medicinerings processerne til psykiatriske patienter, er det forbedrede overblik virkelig godt og med til at forbedre patientsikkerheden. PHUONG LE QUACH, KONSTITUERET CENTERCHEF Jeg ser medicingennemgangen som udtryk for et ønske hos psykiatrien om at ville tilrettelægge den optimale behandling for patienterne og få en bedre forståelse for samspillet mellem somatisk medicin og psykofarmaka. Det opfatter jeg som øget respekt over for patienterne. Jeg føler i dag fuld opbakning fra psykiatrien, fordi det giver mig større mulighed for at stille krav til min behandling. Med medicingennemgangen og FMK til rådighed kan alle grove fejl og mangler elimineres. I mit tilfælde opdagede vi fx nogle alvorlige interaktioner mellem to præparater, betablokkere og lykkepiller, som gjorde, at jeg fungerede dårligt i min hverdag og ofte var svimmel og faldt og slog mig alvorligt pga. for lavt blodtryk. Det gør jeg ikke mere. SØREN LISTEL, PATIENT Hvad fortæller data om arbejdet fx medicingennemgang Antal patienter i behandling P1A PCGI Distr. psyk. Glostrup Ambulant Ordineret medicin: Patienter med ordinationer på både antipsykotika og benzodiazepiner Procent Valgt enhed procent RHP samlet procent

109 På vej til bæltefrit center Psykiatrisk Center Ballerup arbejder for at nedbringe antallet af bæltefikseringer, uden at der sker en stigning i andre tvangsformer, fx fastholdelse eller akut beroligende medicin. Samtidig skal trygheden og sikkerheden bevares for både patienter og medarbejdere. Centrets ambition er at reducere antallet af bæltefikseringer til max. ti episoder årligt i Centret får i 2015 SATS-puljemidler til en tre-årig projektperiode, og derefter skal indsatserne fungere i det løbende forbedringsarbejde. 1 SITUATIONEN FØR FORBEDRINGEN 2 PROBLEMANALYSE Centret havde, som alle andre centre, en del patienter, der blev bæltefikseret som følge af voldsom og truende adfærd. I 2013 havde centret 329 bæltefikseringer. Samme år begyndte centret at arbejde med forebyggelse af bæltefikseringer. Det skete gennem følgende tiltag: Massivt ledelsesfokus fra både centerledelse og afsnitsledelse med udgangspunkt i en ambitiøs fælles vision om, at centret vil være de bedste på området. Kulturarbejde på de intensive afsnit hvordan møder vi patienterne? Og hvordan skaber vi et ikke-restriktivt miljø? Analyse af data, så indsatserne målrettes afsnit og patienter med flest bæltefikseringer. Arbejdet resulterede i det første drastiske fald i forekomsten af bæltefikseringer på centret. Antallet af bæltefikseringer blev reduceret fra 329 i 2013 til 85 i I 2014 begyndte et mere systematiske forbedringsarbejde. For at reducere antallet af bæltefiskeringer yderligere, skulle der også andre initiativer til. Der blev afholdt møder med brainstorm med afsnitsledelser og medarbejdere om, hvilke problemstillinger de så. Konklusion på problemanalysen: Der var brug for en ny fælles faglig viden og tilgang til patienterne. Der var brug for, at personalet fik mulighed for faglig sparring og hjælp i opkørte situationer, så bæltefiksering kunne undgås. Der var brug for flere aktivitetstilbud til patienterne. Der var brug for, at personalet blev mere tilgængeligt for patienterne. De ansatte opholdt sig på kontoret, og der opstod konflikter, fordi medarbejderne fik interveneret for sent. Konklusionerne blev koblet til forskningsresultater på området, som pegede på at plads til patienterne, patientinddragelse, kompetenceudvikling og evaluering af bæltefikseringer er vigtige parametre i nedbringelsen af tvang (Huckshorn, K. A og Bak J.). Arbejdet resulterede i en projektbeskrivelse af Projekt Bæltefrit Center. 110

110 3 OPSÆTNING AF MÅL 4 FORBEDRINGEN HVAD GJORDE AFSNITTET? Centret vil altså reducere brugen af bæltefikseringer yderligere, og det tre-årige projekt er derfor en fortsættelse af det tidligere arbejde, hvor kultur og ledelse er de vigtigste indsatser i nedbringelsen af bæltefikseringer. Dette arbejde fortsættes. Mål for de tre år: 2015: Max 50 bæltefikseringer 2016: Max 30 bæltefikseringer 2017: Max 10 bæltefikseringer Centret opsatte seks indsatser, som ses herunder. 1. Indsats: Kognitiv skole Der etableres en kognitiv skole på centret, som tilbyder uddannelsesforløb med undervisning og supervision for tværfagligt personale. Fokus er på kognitive metoder til konfliktforebyggelse og deeskalering. Uddannelsesforløbet er tilrettelagt med henblik på at styrke medarbejdernes kognitive kompetencer og nedbringe brugen af tvang. Uddannelsen har særligt fokus på de intensive afsnit, men skal også udbredes til centrets øvrige afsnit. 2. Indsats: Interventionsteam Der opbygges et interventionsteam af særligt uddannet personale, som kan tilkaldes i de situationer, hvor der er risiko for anvendelse af bæltefiksering eller anden form for tvang. Formålet er, at interventionsteamet sammen med afsnittets faste personale og patienten forsøger at afværge brugen af bæltefiksering eller anden tvang. Interventionsteamet består altid af to personer. Der er udarbejdet en instruks for interventionsteamets arbejde og et flowchart, der beskriver processen for tilkald og brug af interventionsteamet. Flowchartet skal hænge synligt på alle sengeafsnit. 111

111 3. indsats: Fokus på dobbeltindlagte I 2015 havde centret i alt 32 bæltefikseringer, heraf var ni bæltefikseringer sket på en somatisk afdeling, mens patienterne har haft en dobbeltindlæggelse i både somatik og psykiatri. Det svarer til, at 28% af bæltefikseringerne skete i somatisk regi. En dataanalyse peger på, at delir er den største enkeltstående faktor, som forårsager bæltefikseringer i somatikken. Derfor tilrettelægges et undervisningsforløb i forebyggelse og behandling af delir, som tilbydes relevante somatiske afdelinger. 4. indsats: Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet er med til at øge patienternes velbefindende og aflede fra negative tanker, angst og uro. Derfor forbedres tilbuddet om fysisk aktivitet til indlagte på de intensive afsnit. Fysisk aktivitet skal være en integreret del af behandlingen og dagligdagen under indlæggelsen, ikke bare i tidsrummet 9-15 på hverdage, men også i aftentimerne og i weekender, når patienterne har behovet. Der etableres et tilbud om fysisk aktivitet fire gange om ugen i tidsrummer 16-20, samt hver weekend. Der er holdaktiviteter og individuelle aktiviteter både for de patienter, der er i god form, og for dem, der ikke er vant til at røre sig. Derudover skal der også være et tilbud om fysisk aktivitet til de patienter, der er allermest forpinte. Derfor har centret ansat fysioterapeuter og uddannede aktivitetskonsulenter på alle intensive afsnit. 5. indsats: De fysiske rammer De tre intensive afsnit ombygges. Sygeplejekontorerne er blevet gjort mindre, og fællesrummene større. Der er udviklet et multifunktionelt kontormøbel kaldet Front Office, som bruges af både patienter og personale. Front Office giver mulighed for, at personalet kan udføre deres opgaver i miljøet sammen med patienterne. Centret vil udforske anvendelsesmulighederne for Front Office og skabe bedre rammer for, at medarbejdere kan være tilgængelige for patienterne. Når det er let for patienterne at komme i kontakt med personalet, er det også lettere for personalet at forebygge konflikter og de situationer, hvor der er risiko for tvang. 6. indsats: Safewards Centret implementerer Safewards-modellen på tre intensive afsnit med henblik på at forebygge brugen af bæltefiksering og tvang. Safewards er en evidensbaseret model for psykiatrisk sygepleje. Modellen indeholder ti forskellige indsatser, der forbygger konflikter og tvang på intensive psykiatriske afsnit. Indsatserne bygger i høj grad på patientinddragelse og recovery. Målet med Safewards er forbedret sikkerhed og tryghed på intensive psykiatriske afdelinger. Midlet er øget sam arbejde mellem patienter og behandlere om at reducere konflikter og tvang. 112

112 De 10 indsatser i safewards: 1. Afklare gensidige forventninger 2. Milde ord 3. Kommunikativ deeskalering 4. Positive ord 5. Støtte ved dårlige nyheder 6. Lær hinanden at kende 7. Hjælp hinanden 8. Beroligende metoder 9. Genskabe tryghed 10. Udskrivelseshilsen Ud over de seks indsatser indfører centret også differentieret visitering af patienter til de tre intensive afsnit samt et geronto psykiatrisk afsnit. Det betyder, at patienterne indlægges på det afsnit, hvor personalet kender dem bedst, og at to afsnit er særligt målrettet udadreagerende og urolige patienter. 5 RESULTAT EFTER 2 ÅR Der er opmærksomhed på, at bæltefikseringer ikke erstattes af andre former for tvang fx beroligende medicin og fastholdelser. Hver måned udarbejder centret derfor oversigter over anvendelsen af tvang på center- og afsnitsniveau og følger udviklingen nøje. Det kan ikke konkluderes, at et konkret fald i tvang skyldes safewards eller den kognitive skole. Men safewards og de kognitive redskaber er med til at skabe den ikke-restriktive kultur, som der arbejdes henimod og som bliver mere og mere forankret i afsnittene. Brugen af tvang I 2015 har centret i alt 32 bæltefikseringer, og i 2016 er der foretaget 13 bæltefikseringer på centret, hvoraf én er sket i somatisk regi. På baggrund af statistiske beregninger konkluderer centret, at der i 2015 og 2016 er sket et statistisk signifikant fald i anvendelsen af bæltefikseringer i forhold til baseline ( ). Episoder Tvang Psykiatrisk Center Ballerup Mål Median Akut beroligende medicin Fastholdelser Bæltefikseringer

113 Data på månedsbasis viser, at der i samme periode ikke er sket en statistisk signifikant stigning i brugen af fastholdelser og akut beroligende medicin. De udsving der ses på grafen på forrige side, er udtryk for tilfældig variation. Dog ser det ud til, at antallet af episoder med bæltefikseringer, akutberoligende medicin og fastholdser finder et nyt og lavere niveau umiddelbart efter indførelsen af tre centrale indsatser i februar 2016: Opstart af interventionsteam Differentieret visitering til de intensive afsnit Hovedparten af medarbejderne afslutter den kognitive uddannelse Medarbejdertilfredshed Medarbejdertilfredshed er målt ved Perceived Stress Scale (PSS-10) og The Brief Index of Affective Job Satisfation (BIAJS), som er gylden standard inden for måling af stress og arbejdstilfredshed. Målingerne er lavet, før og efter at medarbejderne har gennemført den kognitive uddannelse dvs. april/maj 2015 og igen i februar Stress vurderes på en skala fra 0-30, hvor 0 er bedst. Resultatet af centrets måling viser et fald fra 20,28 til 12,42. Dvs. et fald på 39% på tværs af tre intensive afsnit. Jobtilfredshed måles på en skala fra 1-5 (hvor 5 er bedst). Resultatet af centrets måling viser en stigning fra 3,15 til 3,24 dvs. en stigning på 3% målt på 35 deltagere på tværs af de tre lukkede afsnit. Der er opnået statistisk signifikante fald i antallet af akutberoligende medicin og fastholdelser på enkelte afsnit, men det nye niveau skal fortsætte, før der ses statistisk signifikante fald i anvendelsen af akut beroligende medicin og fastholdelser på centerniveau. Projektopstarten var præget af udtalt bekymring for, at færre bæltefikseringer får konsekvenser for medarbejdernes trivsel. Ovenstående resultater peger ikke på, at det er tilfældet. Akut beroligende medicin Bæltefikseringer Fastholdelser

114 6 LÆRING AF FORBEDRINGSPROCESSEN Projekt Bæltefrit Center er gennemført med mange ledelsesværktøjer. Undervejs er der kommet nye initiativer til, som en del af det løbende forbedringsarbejde, fx gennemføres Safewards, løbende forbedringer på afsnittenes forbedringstavler og nye initiativer designes gennem forbedringsevents. Centret peger på, at det er vigtig læring, at projektmetoden, som en del af det at skabe større forbedringer, har været vigtigt. Det er helt afgørende for arbejdet med at nedbringe brugen af bæltefikseringer, at der er et tydeligt ledelsesfokus igennem hele perioden. Både fra centerledelse, afsnitsledelser og projektledelse. Taber ledelsen fokus, ses det på resultaterne. Vi har haft gang i mange ting samtidig, og personalet har med rette følt sig noget forpustet ind i mellem. det har lært os at få, velvalgte indsatser er at foretrække. Det er meget positivt for patienterne, at der nu er mange tiltag, der bidrager til at undgå bæltefiksering, fx masser af aktiviteter, nye terapeutiske interventioner gennem den kognitive terapi og den nye tilgang gennem safewards ti indsatser. LOUISE BANGSGAARD, UDVIKLINGSCHEF At arbejde med så store kulturforandringer kræver også en kontinuerlig opfølgning, på de indsatser der sættes i gang. Det, der kan være godt implementeret på ét tidspunkt, smuldrer med tiden, fordi der nu er nye tiltag i søgelyset eller er kommet nye medarbejdere til. Få velvalgte indsatser kan derfor være at foretrække. Resultaterne er skabt af medarbejderne i afsnittene, og det til trods for, at der har været svære perioder med lederskifte og massivt pres på sengepladserne. Det har lært centret, at store forbedringer i brugen af tvang godt kan ske, under forhold som ikke er optimale, men anerkendelsen af medarbejdernes store indsats er afgørende for at bevare håbet og troen på, at det kan lade sig gøre. Center- og afsnitsledelse bruger data meget systematisk, og det giver en god føling med, hvordan tvangen udvikler sig. Rygter og myter er flere gange aflivet med data. Men centret har lært, at det kan være godt at have is i maven og ikke reagere på enkeltstående store udsving i data, men i stedet se tiden an. Dog er det vigtigt at være klar til at gå i gang, hvis der er statistisk signifikante ændringer, som ikke er ønskelige, og fejre det når udviklingen er positiv. Der skal også en kulturændring til. Man skal være åben overfor det her det synes jeg, vi er. Men det er en indlæringsproces, hvor man skal bryde med en erfaringsbaseret behandlingskultur. For mig har det været sundt at komme igennem en erkendelsesproces, hvor man bliver klar over, at der også er nogle ting, jeg kan gøre bedre, selvom jeg har mange års erfaring. MICHAEL URHAMMER, FYSIOTERAPEUT 115

115 Kompetenceudvikling gennem kompetenceprofiler Psykiatrisk Center Nordsjælland ville gerne målrette kompetenceudviklingen, så den i højere grad matchede patienternes behov for diagnostik og behandling med medarbejdernes kompetenceniveau. Afsnittene havde et ønske om altid at have de nødvendige kompetencer til stede i medarbejdergruppen. Endeligt ønskede den enkelte medarbejder at kunne udvikle sine faglige kompetencer. 1 SITUATIONEN FØR FORBEDRINGEN Både centret og afsnit manglende systematik viden om behovet for kompetenceudvikling. Der var desuden ikke en fælles forståelse af, hvilke relevante kompetenceområder de forskellige faggrupper skulle varetage. Centret og afsnittene havde ikke viden om, hvilken effekt centrets strategi for kompetenceudvikling havde. Virkede de mange ressourcer, der blev benyttet til kompetenceudvikling til gavn for patientbehandlingen? Der var ikke en tydelig sammenhæng mellem MUS og kompetenceudvikling. Afsnitsledelsesperspektivet: Hvad er kompetenceniveauet reelt på mit afsnit? Hvilke indsatsområder er der både for den enkelte medarbejder og for mit afsnit som helhed? Centerperspektivet: Hvilke kompetenceudviklingsinitiativer har afsnittet behov for? Hvad er effekten af kompetenceudviklingsinitiativerne, vi har igangsat? HVAD VAR PROBLEMET? Kompetencekortlægning 2 PROBLEMANALYSE Det blev kortlagt, hvordan de forskellige faggrupper definerede deres kompetenceområde, og hvilke væsentligste spørgsmål, der blev rejst. Medarbejderperspektivet: Hvilke områder forventes jeg at være kompetent inden for og på hvilket niveau? Medarbejderperspektivet Hvilke områder forventes jeg at være kompetent inden for og på hvilket niveau? Afsnitsledelsesperspektivet Hvad er kompetenceniveauet reelt på mit afsnit? Hvilke indsatsområder er der både for den enkelte medarbejder og for mit afsnit som helhed? Centerledelsesperspektivet Hvilke kompetenceudviklingsinitiativer har afsnittet behov for? Hvad er effekten af kompetenceudviklingsinitiativer vi har igangsat? 116

116 3 MÅL FOR FORBEDRINGEN Målet med kompetenceprofiler er at: Få fælles viden og forståelse af kernekompetencer, hos de forskellige faggrupper. Få en systematisk viden om afsnittenes behov for kompetenceudvikling. Etablere en fælles platform som medarbejdere, afsnitsledelse og centerledelse kan drøfte kompetencer ud fra samt igangsætte udviklingstiltag. Få viden om effekten af de igangsatte kompetenceudviklingsinitiativer. 4 FORBEDRINGEN HVAD GJORDE CENTRET? 1. Hver faggruppe definerede faggruppens kompetenceområder 2. Der blev udarbejdet et regneark, hvor alle medarbejdere blev registreret og alle de definerede opgaver/kompetenceområder var oplistet. 3. Alle medarbejdere scorer sig i regnearket. 4. Efter pilottest i et afsnit, blev der justeret. Derefter gik alle medarbejdere på centret i gang. 5. Hvert afsnit akkumulerer data fra eget afsnit, og centret akkumulerer data fra alle afsnit. 6. Hver medarbejder registrerer hvert år det nuværende kompetenceniveau. 7. Hver afsnitsledelse registrerer hvilke kompetencer, der er behov for i afsnittet (ønsket antal medarbejdere med den pågældende kompetence). 8. Ved en efterfølgende MUS bliver kompetencescoringen drøftet og evt. justeret, og der bliver drøftet behov for kompetenceudvikling. 9. Aktuelle kompetencer samt ønsker opsummeres pr. faggruppe på både afsnits- og centerniveau for hhv. ambulante afsnit og døgnafsnit. Forskellen (GAP) mellem aktuelle og ønskede kompetencer bliver beregnet. 10. Der udarbejdes en plan for kompetenceudvikling for den enkelte medarbejder, for afsnittet og for centret. Alle udviklingstiltag gennemføres på det mest hensigtsmæssige niveau. 117

117 Før i tiden brugte vi mange penge på uddannelse, som vi ikke vidste om var helt relevant for behandlingen, og om det var den rigtige medarbejder, vi sendte afsted. Desuden har det vist sig, at der er en stor gevinst ved at samle indsatsen på tværs af afsnit, så ikke enkelt personer drager på uddannelse alene. Det har givet os et rigtig godt redskab til at få planlagt relevante uddannelsestiltag på centret, hvor medarbejderne har stor glæde af at være sammen i en fælles udvikling. MARIANNA HANSEN, UDVIKLINGSCHEF EKSEMPEL PÅ BEREGNING AF MANGLENDE KOMPETENCER, SYGEPLEJERSKER PÅ DØGNAFSNIT Sum af konkrete kompetencer for døgnafsnittene (antal medarbejdere) Sum af ønskede kompetencer for døgnafsnittene Beregning af manglende kompetencer (sum af mangler pr. døgnafsnit) 118

118 Antal medarbejdere, der mangler kompetencen 80 EKSEMPEL PÅ KOMPETENCEUDVIKLINGSOMRÅDER FOR SYGEPLEJERSKERNE Kognitiv miljøterapi Kognitiv adfærdsterapi Samtale efter kognitive principper Pårørendegruppe Psykoedukation, gruppe Kognitiv miljøterapeutisk uddannelse LABKA Familiesamtale med børn Formelt godkendt kognitiv uddannelse VIP Psykoedukation, individuel Microsoft Office Specialuddannelse i psykiatrisk sygepleje Pårørendesamtale Miljøterapeutisk uddannelse Selvmordsscreening Håndtere og reducere konflikter/tvangs foranstaltninger i forhold til den enkelte pt. Udarbejdelse af plejeplan inden 24 timer (ikke lægelig behandlingsplan) Indledende sygeplejevurdering 1. samtale/indl. samtale og anamneseoptagelse 5 RESULTAT EFTER 2 ÅR 6 LÆRING AF FORBEDRINGSPROCESSEN Der er sikret en fælles platform som medarbejdere, afsnits ledelse og centerledelse kan drøfte kompetencer ud fra. Der er skabt en fælles forståelse af kernekompetencer og kerneopgaver blandt de forskellige faggrupper. Centret har fået systematisk viden om afsnittenes behov for kompetenceudvikling. Der udarbejdes en samlet årlig kompetenceplan på centret, hvor tiltag igangsættes på tværs af afsnit. Dette har sikret en betydelig bedre ressourceudnyttelse. Der er endnu ikke skabt tydelig viden om effekten af kompetenceudviklingsinitiativerne på patientbehandlingen. Dette arbejdes der videre med. Inddragelse af de forskellige faggrupper i definitionen af de forskellige kompetenceområder er tidskrævende, da der er varieret syn på, hvem der skal udføre hvilke opgaver og hvordan. Hvert afsnit skal arbejde med definitionen af kompetencer med henblik på ejerskab til processen. Alle faggrupper må have egne definitioner på opgaver/ kompetencer for at mindske antallet af svar: Ikke-relevant. Det har været hensigtsmæssigt at integrere kompetencekortlægningen i de eksisterende fora, fx MUS, kompetenceudviklingsstrategier, uddannelsesplaner, LMU m.m. Input skal synliggøres. Det skal vises, at der er sammenhæng mellem det, der efterspørges af patienter og medarbejdere og det, der prioriteres fx på forbedringstavler i afsnit, centerledelsen og i LMU. 119

119 Nedbringelse af tvang og sygefravær i sengeafsnit for børn og unge Et sengeafsnit havde et stort ønske om forbedret patientbehandling gennem nedbringelse af antallet af bæltefikseringer. Afsnittet ville desuden gerne forbedre arbejdsmiljøet, hvor et meget højt sygefravær blev tolket som dårlig trivsel. 1 SITUATIONEN FØR FORBEDRINGEN Højt sygefravær på 13,1%. Hyppige og langvarige tvangsforanstaltninger (60 bæltefikseringer i 2014). Personalegruppen manglede dynamik og havde ikke fælles faglig tilgang til patienterne. Årsagerne til det høje antal tvang og sygefravær var følgende: Splittet personalegruppe i forhold til hvilken faglig tilgang der skulle være i patientbehandlingen. Fælles regler og stramme rammer versus individuel problemløsning og konflikthåndtering. Ingen tydelige mål for arbejdet. Utydelige/uklare patientforløb ingen fælles behandlingsstandard. 2 PROBLEMANALYSE 3 OPSÆTNING AF MÅL Dataanalyse Afsnitsledelsen drøftede tvangsdata, specielt bæltefiksering og sygefraværsdata. Reducere sygefraværet til under 4%. Nedbringe bæltefikseringer med 40% samtidig med, at de andre tvangsforanstaltninger ikke stiger. Inspiration udefra Afsnittet tog kontakt til naboafsnit for at drøfte, hvordan de arbejdede med de samme problemstillinger. Afsnittet tog ligeledes kontakt til et afsnit i en anden region, der var fremhævet som eksemplarisk i forhold til nedbringelse af tvang. 120

120 Alle tvangsepisoder Fiks. & Magtanv. bælte (1. halvår) (1. halvår) 4 FORBEDRINGEN HVAD GJORDE AFSNITTET? 5 RESULTAT EFTER 14 MÅNEDER 15 minutters daglig drøftelse af tvang og nærved-tvangs-episoder. Øget personaleinvolvering i udarbejdelsen af: Klare fokusområder for afsnittet. Efteruddannelse/kurser og teamdage. Ændring af sygeplejen via undervisning og inddragelse i behandlingsforløb. Beskrivelse af faglig tilgang. Daglig ansvarlig for forbedringsmødet. Kulturændring med større individuel tilgang til patienterne med fokus på patienternes ressourcer og ansvar. Inspiration fra Esbjerg-metoden dvs. væk fra regler og stramme rammer og fokus på aktiv lytning, rummelighed og individuelle rammer og planer for hver patient. Fælles arbejdskultur og mål, som er tydelige for alle. Synlig ledelse i hverdagen, bed-side undervisning og klinisk sparring dagligt. Sygefraværssamtaler afholdes efter Region Hovedstadens Psykiatris sygefraværspolitik og trivslen drøftes hyppigt på personalemøder og i dagligdagen. Sygefraværet er nedbragt fra 13,1% til 2%. I 2014 var der 60 bæltefikseringer på afsnittet og i 2015 var det reduceret til 11 bæltefikseringer. Samtidig er antal gange, der er givet beroligende medicin faldet fra 183 til 79 og antal fastholdelse er faldet fra 271 til 228. Gevinsten Patienterne har fået stor indflydelse på eget forløb. Medarbejderne har fået større indflydelse og klare ansvarsområder. Organisationen: Vi underviser og deler viden med øvrige afsnit. Langt større samarbejde, videndeling og supervision med bosteder. 121

121 Fraværsprocent Det samlede sygefravær Målsætning maks. 4,5% JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC LÆRING AF FORBEDRINGSPROCESSEN Hvad skal der til for at fastholde forbedringen? Løbende evaluere og forbedre på allerede iværksatte tiltag (P-D-S-A). Udvikling og dynamik er altafgørende afsnittet må ikke blive fastlåst i gamle mønstre og rammer Kontinuerlig støtte til medarbejderne i at fastholde forbedringer i hverdagens arbejde helt konkret. Afholde ugentlige teammøder, hvor problemstillinger tages op. Daglig sparring mellem personalegruppen og ledelse. Personalegruppen skal kende mål og retning minimum på halvårs basis. Der er nu meget få syge og derfor mange flere på arbejde i dagligdagen. Der er desuden kun meget få vikarer. Både patienter og personale er mere tilfredse. NINA STAAL, OVERLÆGE OG ANNIKA RASMUSSEN, AFDELINGSSYGEPLEJERSKE 122

122 123

123 Overholdelse af udrednings- og behandlingsretten gennem nedbringelse af ventetid i ambulatorium Overordnet problemstilling var at leve op til lovgivningen om udredning inden for 30 dage. Ambulatoriets ønske var at skabe bedre forløb for familier og behandlere, gennem bedre flow i udredningsforløbet og opnå kortere ventetid til første samtale. 1 SITUATIONEN FØR FORBEDRINGEN 3 OPSÆTNING AF MÅL Situationen på afsnittet, sommeren 2015 var: Lange ventelister, mange patienter i gang på samme tid og lang tid i selve udredningsforløbet. - Gennemsnitlig ventetid på 112 dage patienter i udredning - Gennemsnitlig udredningstid på 140 dage - 10% udredt under 30 dage Få standarder og få værktøjer til kvalitetssikring. Utydelige mål. Relative store forskelle i behandlingstilbud. Der blev opsat mål: Ventetid på max. 17 dage. Bedre flow, færre overgange og faglig tilfredshed med nye udredningsforløb. - Max. fem udredningsforløb per behandler - Mindst 2/3 af forløbene opleves fagligt tilfredsstillende Bedre udnyttelse af kompetencer ved at anvende sygeplejersker og socialrådgivere i udredningsforløbene. Gennemløbstid 13 dage fra påbegyndt udredning til afslutning. 2 PROBLEMANALYSE Der blev gennemført en spildanalyse, som viste: Mange patienter i gang på samme tid medførte ekstra tid til at skabe overblik. Mange overgange medførte ekstra tid til nyt fokus. Lange forløb medførte ekstra tid til at læse op og genkalde sig patient. Uhensigtsmæssig proces vedr. dokumentation medførte ekstra tid til dobbeltdokumentation/unødvendig dokumentation. 124

124 Antal udredninger Antal udredninger og gennemsnitlig ventetid Gn.snitlig ventetid i dage JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC 0 4 FORBEDRINGEN HVAD GJORDE AFSNITTET? 5 RESULTAT EFTER 3-4 MDR. Beskrev et ny standard-patientforløb på 13 dage med fokus på bl.a. at reducere antallet af gange patient og forældre møder op i ambulatoriet. Reviderede medarbejdernes ugeskemaer for at skabe hensigtsmæssige forløb for familier og behandlere. Lettede dokumentationsopgaven ved at udarbejde standard udredningsplaner og udarbejde et konferencedokument, der bruges til en revideret behandlingsplan, erklæring og epikrise. Udarbejdede bookingskema, der automatisk beregner besøgsdagene ud fra 1. samtale. Beskrev opgaver for sygeplejersker og socialrådgivere i udredningerne. En tværfaglig arbejdsgruppe sikrede, at alle vinkler så vidt muligt blev belyst. Alle medarbejdere blev af flere omgange introduceret til de nye patientforløb og ugeskemaer på personalemøder. Data blev brugt på tavlemøderne for at se om afsnittet udviklede sig i den rigtige retning. Gevinsten: PATIENTERNE får hurtigere hjælp, da behandlingen kan iværksættes hurtigere. MEDARBEJDERE har bedre overblik over patienterne. ORGANISATIONEN lever i højere grad op til lovgivning. Ventetiden til udredning blev nedsat med 67% fra 112 dage til 35 dage. Dvs. fra at 10% af patienterne blev indkaldt til udredning inden for 30 dage til at 95% af patienterne bliver indkaldt til udredning inden for 30 dage. Antallet af patienter i udredning er nedbragt fra 201 patienter til 119 patienter. Gennemløbstiden blev nedsat med 43% fra 139 dage til 80 dage. Der blev sikret bedre flow, færre overgange og fra patienter til 8-10 pr. behandler. Tilknytningen til to behandlere steg fra at 60% af patienterne havde to behandlere tilknyttet, til at 95% af patienterne havde to behandlere. 125

125 69% af behandlerne vurderer faglig tilfredshed (eller meget tilfreds) med de nye udredningsforløb. Fra det kun var læger og psykologer, der udredte patienterne, indgår sygeplejersker og socialrådgivere nu i udredningsarbejdet. 1 år efter... Efter et år afholdes workshop med en ny study (P-D-S-A). Resultatet er, at: Udredningsforløb er reduceret til otte dage. Forløbende er mere komprimerede (2-3 hele formiddage). Der er afsat tid inden for de otte dage til mulig udvidelse. Flere børn ses af speciallæge. Der er planlagt med back-up til førstesamtaler i tilfælde af sygdom hos personalet. Workshoppens deltagere peger på en del konklusioner, bl.a. at det fungerer godt med afsnittets forbedringsarbejde: Vi finder gode løsninger i arbejdsgrupperne. Der opleves stort engagement. Der fremkommer mange gode forbedringsforslag. Vi har en stor grad af forandringsparathed imødekommenhed overfor at afprøve nyt. Der opleves mulighed for at tage udfordringer op. Vi har god understøttelse fra LEAN-konsulent. Processen fra identifikation af udfordring til løsning opleves relativ kort. Alle perspektiver søges medinddraget. Der sigtes mod, at alle kan komme til orde. 126

126 6 LÆRING AF FORBEDRINGSPROCESSEN Initiativer til fastholdelse af forbedringen: Kontinuerlig justering i forhold til erfaringer. Der blev gennemført en større justering efter ½ års erfaringer (P-D-S-A). Tydeliggøre succeserne ved at se på, hvad patienterne og medarbejderne opnår igen og igen! Tale om, at forbedringen har medført store ændringer for nogle medarbejderes traditionsbundne arbejdsgange. Alle medarbejderne skal se og tro på forbedringen. Det er meget positivt, når vi lykkedes med at tilbyde flere familier hurtigere hjælp. Det er ikke sjovt at vente, når ens barn har det svært. Selv har jeg gennem forbedrings arbejdet fået et bedre overblik over, hvordan det går med de mål vi sætter, og dermed hurtigere kunne finde årsager og justere, hvis det ikke går som først forventet. LARS BOMANN EMANUELSEN, AFDELINGSSYGEPLEJERSKE Læring om processen: Personalet skulle have været tættere inddraget i selve processen med at udarbejde de konkrete forbedringer. Pilotprojekt, med det forkortede patientforløb, blev ikke evalueret grundigt nok. Målet med forbedringen skulle have været tydeligere fra starten. 127

127 Optimering af stuegang på sengeafsnit 1 SITUATIONEN FØR FORBEDRINGEN 3 OPSÆTNING AF MÅL Afsnittet syntes, at de spildte tiden og manglede tid til patientbehandling. Stuegangen startede for sent, der var ofte ventetid for både patienter, læger og kontaktpersoner. Desuden kolliderede patienternes aktiviteter på afsnittet ofte med stuegang, der manglede et fælles overblik, tid til forberedelse og undersøgelser og ordinationer blev overset. Der var ofte afbrydelser og journalskrivningen blev forsinket. Der var således et stort ønske om forbedringer og mere tid til patientbehandlingen. Visitationen af patienter forgik på lægekonferencen, hvor der var mange om at tage beslutningerne, mange diskussioner og et stort tidsforbrug, hvor formålet med lægekonferencen egentlig skulle være faglig læring. 2 PROBLEMANALYSE Der blev beskrevet et tværgående designspor, og der deltog læger, plejepersonale, sekretærer og patienter i arbejdet. Metoder anvendt til forbedringer: 1. Gemba på andet center 2. VSA 3. 5 x hvorfor 4. Fokusgruppe interview af patienter 1,5 time mere til patientbehandlingen om dagen i hvert sengeafsnit. Optimering af arbejdsgangen med: God forberedelse til samtaler, prøvesvar ses systematisk, sikre at dokumentationen er skrevet før stuegang. Visitering af patienter flyttes fra lægekonferencen. 4 FORBEDRINGEN HVAD GJORDE VI? 1. Ny mødestruktur for hele centret. Alle møder fik klarlagt formål, nødvendige mødedeltagere og tidspunkt, inkl. middagskonference, pårørende samtaler, møder med kommuner og andre samarbejdspartnere. 2. Etablerede stuegangstavle, med patientnavne og tidspunkter for stuegang. 3. Journaldiktering, opfølgning og skrivning blev planlagt. 4. Lægernes ugeskema blev ændret, så det passede til stuegangsprocessen. 5. Koordinatorfunktionen blev beskrevet og forankret instruks og tjek-skema udarbejdet. 6. Principper for stuegang blev fastlagt og nedskrevet. 128

128 5 RESULTAT EFTER 8 UGER 6 LÆRING AF FORBEDRINGSPROCESSEN 1,5 time mere til stuegang pr. afsnit. Ro om arbejdsgange, som var kendte og beskrevne. Patienterne er altid klar til stuegang, da de kender tidspunktet. Efter alle patientsamtaler dikteres journal og der sikres opfølgning. Resultater er, at journaler skrives hurtigt, og alle medarbejdere kan være opdateret. Koordinator funktion fungerede og det skabte overblik og sikker opfølgning. Møder mere veltilrettelagte. Alle møder blev lagt om eftermiddagen, så kl var forbeholdt stuegang. Der er forskellige faggrupper (ikke kun læger), der afholder møder med pårørende, kommuner og interne behandlere. Middagskonferencen benyttes til faglig sparring med fokus på bestemte emner. 8 mdr. efter blev løsningen evalueret ved at undersøge om strukturen og løsningerne levede og blev brugt på de enkelte afsnit. Patienterne blev også interviewet. Resultatet var, at grundstrukturen holdt, men der var flere mindre tilpasninger og der blev strammet op. Patientfokus var forsat forudsigelighed og velforberedte klinikere og patienterne var meget tilfredse med strukturerne. Det er virkelig godt, at vi har fået bedre tid til stuegang og ikke mindst i en meget bedre struktur. Det har forbedret stuegangen betydelig for både patienter og ansatte. BOLETTE SØNDERGÅRD, OVERLÆGE, AFSNITSLEDER 129

129 Møder i hvert vagtskifte sikrer kvaliteten og arbejdsmiljøet Der var behov for at fokusere tæt på opfølgningen af akutmodtagelsens mange forhold, og de ugentlige forbedringsmøder var ikke nok til opnå ambitionen om, at forbedre patientbehandlingen på de aftalte fokusområder. 1 SITUATIONEN FØR FORBEDRINGEN 3 OPSÆTNING AF MÅL Et stort patientflow med mange arbejdsopgaver og korte tidsfrister bevirkede, at afsnittet havde behov for at forbedre deres overblik. Det var svært af få indhentet alle relevante oplysninger, sikret korrekt dokumentation og få indført nye og forbedrede arbejdsgange i patientbehandlingen. Desuden var der er ønske om, at medarbejdernes lean-kompetencer kom mere i spil. Alle ønskede at deltage aktivt, men der manglede strukturer for det. 2 PROBLEMANALYSE Der blev udarbejdet en A3 og gennemført en forbedringsevent. Et besøg på Novo Nordisk gav inspiration til at se på daglige tavlemøder. Konklusion på analysen var: P-D-S-A virkede ikke tilfredsstillende, og afsnittet fik ikke fulgt tilfredsstillende op. De ugentlige forbedringsmøder var ikke hyppige nok til, at afsnittet kunne sikre opfølgning og holde fokus på de aftalte forbedringer. Mange medarbejdere havde været på lean-uddannelse, men de fik ikke brugt deres kompetencer i dagligdagen. Alle medarbejdere skal have ejerskab til forbedringerne også aften- og nattevagter. Mødet skal give mening for alle medarbejdere og alle deltagende afsnit. Mødet skal være datadrevet. Mødet skal fokusere på forbedringer efter en kampagnemodel, med 1-2 emner i kortere tid. 4 FORBEDRINGEN HVAD GJORDE VI? På forbedringseventen udarbejdede arbejdsgruppen nedenstående: 1. Beskrivelse af et faktamøde på fem min. som supplement til det ugentlige forbedringsmøde på 15 min. 2. Udarbejdede en plan for faktamøder i hvert vagtskrifte 21 faktamøder om ugen. 3. Information til alle afsnittets medarbejdere. 4. Udarbejde registreringsoversigter for emnerne: patientsikkerhed nærved og utilsigtede hændelser opfølgning på sygeplejefaglige handlinger kampagne-emner, fx cave-oplysninger arbejdsmiljø styr på travlheden 5. Planlagde evaluering. 130

130 FORBEDRINGEN - 21 møder om ugen Onsdag det ugentlige forbedringsmøde afholdes Tidspunkt Hvem deltager Alle (minus sekretærer) Hverdage møder i alle vagtskift Tidspunkt Hvem deltager Alle (minus sekretærer) kun kampagne! Alle (minus sekretærer) Alle (minus sekretærer) Plejepersonale Lørdage, søndage og helligdage møder i alle vagtskift Tidspunkt Hvem deltager Plejepersonale Plejepersonale Alle (minus sekretærer) Oversigt over akutmodtagelses forbedringsmøder i vagtskiftet. 5 RESULTAT EFTER 4 MDR. 80% af personalet er i stand til at facilitere et faktamøde. Utilsigtede hændelser og nærved-hændelser bliver løbende dokumenteret og drøftet af medarbejderne med henblik på forebyggelse. Der er opstået en åben kultur om UTH og nærved-hændelser og læring af disse. Positiv effekt på styringsparametre i kampagner, fx 50% forbedring af suspendering og frigivelse af FMK og af cave-oplysninger. Arbejdsmiljøet drøftes ud fra fakta i hver vagt, herunder anvendelse og dokumentering af prioriteringstrekanten. Registreringerne benyttes til drøftelse af forbedringer. 131

131 FORBEDRINGEN - Kampagnerne Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Lørdag Søndag Indl. vurd. Indl. vurd. Indl. vurd. Indl. vurd. Indl. vurd. Indl. vurd. Indl. vurd. Uge 10 Uge 11 Uge 12 Eksempel for et kampagnetema og registreringen. Efter yderligere fire måneder, og en ny evaluering (study), er møderne ændret til kun at omhandle utilsigtede hændelser, kampagneemner og arbejdsmiljø. De sygeplejefaglige procedurer gennemgås ikke i hvert vagtskifte, men akutte opgaver er kommet ind i skemaet. 6 LÆRING AF FORBEDRINGSPROCESSEN Forbedringens effekt: Større åbenhed og fokus på patientsikkerhed. Større forståelse for de enkelte vagters belastningsgrad, og bedre prioritering af arbejdsopgaverne og styrkelse af en kultur, der sikrer kontinuiteten i patientforløbene. Lavt sygefravær tolket som medarbejderansvarlighed og tilfredshed. For at fastholde forbedringen, skal vi huske: Fortsat ledelsesfokus og -tilstedeværelse. Det skal stadig give mening temaerne skal jævnligt evalueres (P-D-S-A). Ansvar for afholdelse af faktamøder er en del af vagtens opgavefordeling. 132

132 Eksempel på skema hvor hver vagt registrerer arbejdsmiljøet i prioriteringstrekanten (grøn-gulrød) UTH og nær-ved hændelser registrere og drøftes. Desuden sikres kontinuiteten i patientbehandlingen og praktiske opgaver fordeles. Siden vi indførte de nye strukturerede møder i hver vagtskifte, har vi forbedret os på alle de parametre, som har været på tavlen. Medarbejderne er virkelig dygtige til at holde fokus. PIA HUSUM FREDERIKSEN, AFDELINGSSYGEPLEJERSKE 133

133 Nedbringelse af antal færdigbehandlede patienter Centret havde et stort antal patienter indlagt, som var meldt færdigbehandlede og som derfor optog sengepladser for andre patienter med et behandlingsbehov. Både centret og kommunen havde et ønske om at styrke deres samarbejde om de færdigbehandlede patienter. 1 SITUATIONEN FØR FORBEDRINGEN I første halvår af 2015 var der gennemsnitlig 9,4 færdigmeldte patienter hver dag på centret. Patienterne profiterede ikke længere af indlæggelsen, når de var færdigbehandlede. Arbejdsgangene mellem centret og kommune var uensartede og uklare, og der var derfor meget spildtid. Kommunen kendte ikke centrets forventede tidsperspektiv for udskrivelser. Patienter ønskede ikke at deltage i Voksen udredningsmetoden eller afslår et konkret socialt tilbud. Der var ventetid på, at kommunen kunne deltage i møder. Centret overholdt ikke den fastsatte tidsramme for at udarbejde statuserklæringer. 2 PROBLEMANALYSE 3 OPSÆTNING AF MÅL Der blev afholdt en forbedringsevent, hvor der var deltagelse fra både center og kommune. Der blev lavet en værdistrømsanalyse og defineret spild. Konklusion af spildanalysen: Sociale problemer blev ikke altid identificeret under den ambulante behandling, og derfor kunne det ende med, at en indlæggelse blev forlænget. Medarbejdere i centret kom ind i mellem til at love et specifikt botilbud til patienten (kommunes kompetence). Medarbejdere i centret rykkede ofte medarbejderne i kommunen, fx for et botilbud. Kommunes Voksen udredningsmetoden er tidskrævende og kunne derfor forlænge indlæggelsen. Det interne, organisatoriske tilhørsforhold for de psykiatriske patienter i kommunen var uafklaret. Målet med forbedringen: Ingen færdigmeldte patienter indlagt 1. januar Kortere liggetid på afsnit. Effektiv og tilfredsstillende samarbejdsstruktur mellem center og kommune. 4 FORBEDRINGEN - HVAD GJORDE VI? Forbedringen bestod i opsætning af en fælles plan. Planen indeholder: Tidlig involvering af kommune. Samtidighed i indsatser fra både center og kommune. Tæt opfølgning og dialog mellem koordinatorerne i center og kommune, hvor liste over færdigmeldte og forvarslede 134

134 patienter gennemgås og handling aftales på ugentlige møder. Tæt opfølgning internt på centret med ugentlige møder med socialrådgiverne. Tæt opfølgning i kommune med ugentlig opfølgning. Tydelig ansvarsfordeling region og kommune imellem. Tydelig beslutningskompetence ved vurdering af, hvornår det er uforsvarligt at udskrive en patient til et midlertidigt tilbud i ventetiden på det permanente kommunale tilbud, fx vurdering af, om patienten kan bo på et herberg til en botilbudsplads er fundet. Ledelsesmæssig bevågenhed og opbakning med kvartalsvise møder (både fra ledelserne i kommunen og centerledelsen på center). Målrettet arbejde om kulturændringer, dvs. arbejde med at holde fast i, at kommunen skal løse sine opgaver, også selv om det tager tid, fx: - at tilvejebringe herbergspladser - at holde fast i, at udarbejdelse af VUM kræver ikke en indlæggelse - at det kan være nødvendigt at udskrive til midlertidige foranstaltninger i ventetiden på varigt tilbud. Færdigmelding benyttes altid, når en patient er færdigbehandlet. 5 RESULTAT EFTER 6 MDR. Patienter oplever hurtigere indsats, færre indlæggelsesdage og større sammenhæng mellem indsats fra center og kommune. Medarbejderne oplever tydeligere arbejdsgange, bedre samarbejde og mindre spild. Centret oplever bedre økonomi og større tilfredshed hos personale og patienter. 6 LÆRING Før forbedring Mål Efter forbedring Antal indlagte, færdigmeldte 9,4 0 4,7 patienter Afledt effekt på kortere 23 liggetid Reduktion i liggetid AF FORBEDRINGSPROCESSEN Refleksioner i forbindelse med analysen Tværsektorielt samarbejde om forbedringer yderst værdifuldt. Mere spild end forventet. Mere nuanceret billede end forventet ikke blot kommunen, centret skulle også forbedre sig! Medarbejder, fra andet center med parallelle erfaringer, kan med fordel inddrages. God tone, respektfuld dialog, stor åbenhed og nysgerrighed. Hvordan fastholdes forbedringen? Fortsat stort fokus på medarbejder-, ledelses- og chefniveau. Fortsat tæt dialog og problemløsning mellem center og kommune samt dialog om præcisering af opgavefordeling mellem de to sektorer. Hele forbedringsarbejdet har været lærende og indsigtsgivende for begge sektorer og samarbejdet er forbedret markant. Men der er lang vej igen, da antallet af færdigbehandlede patienter stadig er for højt. MARIANNE HAAHR LUND, SOCIALRÅDGIVER

135 Ugeplaner som arbejdsværktøj 1 SITUATIONEN FØR FORBEDRINGEN 3 OPSÆTNING AF MÅL Det var et nystartet ambulatorium, hvor vi anvendte leanmetoder til at planlægge arbejdsgange, aktiviteter og patientforløb. Der var behov for at se på planlægningen af patientforløbene i sammenhæng med ressourcer og de patienter, der blev henvist. 2 PROBLEMANALYSE Der blev udarbejdet en værdistømsanalyse til at planlægge patientforløbene. Dernæst blev kapaciteten beregnet ud fra antal forventede patienter, ambulatoriets tildelte aktivitetsmål og ambulatoriets personaleressourcer. På denne baggrund fastlagde ambulatoriet ugeskemaer for alle medarbejdere. Der blev indarbejdet plads til fleksibilitet, i det patienterne ikke altid følger planen, og behandlerne skulle have mulighed for at rette ugeskemaet til og udvikle det fremadrettet (P-D-S-A). Ambulatoriets mål var at overholde alle opsatte servicemål: 1. Overholdelse af aktivitets- og indtagsbudgettet på 100% samtale inden for to måneder (målet på det tidspunkt). 3. De afsatte tider i ugeskemaerne er bookede. Indledende samtaler 100%, individuelle tider 90%, der er i gennemsnit booket otte personer i grupperne. 4. Indkaldelsesbrev sendt inden for otte dage. 5. Sygefravær under 4%. 6. Afbud/udeblivelser max. 15%. 4 FORBEDRINGEN HVAD GJORDE VI? Ambulatoriet udarbejdede en plan for både arbejdsgange og ugeskemaer. Det blev vedtaget, at starten af patientforløbet planlægges af sekretærerne og sekretærerne booker i medarbejdernes kalendere. Tæt ledelsesstyring i starten samt kontinuerligt ledelsesengagement med at fastholde planen. Planlagde og afholdt halve dage med fokus på forbedringsarbejdet, som involverede alle medarbejdere. Planlægning af ændringer/forbedringer, ferie og kurser i meget god tid, så driften kan køre stabilt. 136

136 5 RESULTAT 3 ÅR EFTER 6 LÆRING AF FORBEDRINGSPROCESSEN Det lykkedes os fra starten at opfylde aktivitets- og indtagsbudgettet. På grund af den indarbejdede arbejdskultur med at planlægge, følge planerne og være realitets- og fremtidsorienteret, lykkedes det at øge aktiviteten med 10%, fra besøg i 2014 til besøg i Se nedenstående kurve. Bookningsgraden opfyldte målet. Indkaldelsesbreve sendes inden for otte dage. Sygefravær ligger under 3%. Det er ikke lykkedes at reducere antallet af afbud og udeblivelser væsentligt. Hvad skal der til for at fastholde forbedringen? Ambulatoriet holder fortsat halve dage med fokus på forbedringsarbejdet, som involverer alle medarbejdere. Vi planlægger fortsat ændringer/forbedringer, ferie og kurser i meget god tid, så driften kan køre stabilt. Der er fortsat massivt ledelsesfokus på, at ugeplaner overholdes og der arbejdes tæt mellem ambulatorieleder og sekretærer om dette. PC Stolpegaard Amb. for Angst og Tvangslidelser antal besøg Ugeplaner er et godt værktøj til at styre kapaciteten og få overblik. Den enkelte behandler ved altid, hvad der forventes, og de får god hjælp fra vores sekretærer. PIA RUBIN, OVERLÆGE OG AFSNITSLEDER (1. halvår) 137

137 Nedbringelse af udeblivelser og aflysninger i ambulatorium Et ambulatorium har et stort antal udeblivelser og aflysninger. Det frustrerer de ansatte, som hellere ville bruge tiden til behandling. Hver gang en patient aflyser eller udebliver, resulterer det i ekstra registrering, ekstra arbejde med at kontakte patient med en ny tid osv. Aflysninger i et forløb gør forløbene længere og øger dermed ventetiden for de patienter, der ikke er i behandling endnu. Mange aflysninger gør det nødvendigt for behandlerne at booke fx fem patienter på en dag for at nå at se fire, hvilket sætter pres på behandlerne, deres kalenderfleksibilitet svinder og arbejdsmiljøet forværres. 1 SITUATIONEN FØR FORBEDRINGEN Data viser, at 17,7% af alle patientmøder ikke bliver til noget. Afsnittet kan således få 17,7% flere patientsamtaler, hvis disse udeblivelser/aflysninger elimineres. Hvordan opnås det? 2 PROBLEMANALYSE Aflysninger og udeblivelser analyseres nærmere via data fra det patientadministrative system. De 17,7% udeblivelser er data fra januar til september 2014 og er fordelt på: 11,3% af ikke afholdte patientmøder er aflysningerne foretaget af patienten selv. Dette sker oftest samme dag, så det kan ikke nås at indkalde en erstatningspatient. 5,9% af aflysningerne er udeblivelser, hvor patienten ikke møder op og ikke aflyser, dvs. udeblivelse. 0,4% af ikke afholdte patientmøder er aflysninger, hvor det er medarbejderne, der aflyser. Afsnittet analyserede med et fiskebensdiagram. Patienternes årsager til afbud/udeblivelse kunne kategoriseres i seks grupper: Somatisk sygdom Prioritering fx pasning af syge børn. Motivation for behandling. Psykiske barrierer fx depression og manglende energi. Glemt tiden. Afstand. Gennemgang af patient data har vist os følgende: Udeblivelses- og aflysningsandelen er størst i starten af et patientforløb. Yngre personer og især yngre mænd har en større udeblivelsesandel end andre. Afstand har ikke den store betydning. Patienter udebliver oftere fra lægesamtaler end samtaler med de øvrige faggrupper. Der er ikke den store forskel imellem de forskellige diagnoser og andelen af udeblivelser/aflysninger. Ambulatoriet interviewede 67 patienter, der enten aflyste eller udeblev i november

138 3 OPSÆTNING AF MÅL Målet for 2015 var at sænke udeblivelserne fra 17,7% til 13,3%, en reduktion på 25%. 4 FORBEDRINGEN HVAD GJORDE VI? Nedenstående aktiviteter blev iværksat: Ny tilgang til yngre mænd. Der blev oprettet en gruppe fra august 2015 kun til yngre mænd. En patient holdt oplæg på et tirsdagsmøde: Hvorfor var det svært at møde frem i starten, hvad motiverede mig til at passe behandlingen. Opstart af et psykoedukationsrul med flere emner: Depression, angst, medicin, personlighedsforstyrrelse og søvn. Opstart af introduktionsundervisning til nye patienter. Indhold: Hvad er psykoterapi, hvorfor er det svært at gå i psykoterapi, psykosomatik og psykoterapi. Kontaktperson booker 1. lægesamtale i stedet for sekretær, i forsøget på at give patient indflydelse på valg af tidspunkt. SMS reminder. Behandlere har fået mulighed for at sende sms via mail. Data viste, at borderline patienter (mod forventning) ikke havde mere fravær end andre diagnoser. Vi konkluderede derfor, at arbejdet i DAT behandlingen bl.a. med kommitment og kriseplaner havde en positiv effekt på fremmødet. Vi udarbejdede en ny type kommitment-plan, der var relevant for alle patienter og integrerede den i den første behandlingssamtale i ambulatoriet. Se vedlagte eksempel, hvor evt. forhindringer for stabilt fremmøde drøftes med patient ved start af forløbet og en form for kriseplan/kommitment-plan ift. dette udarbejdes. Forbedrede rammerne for psykoterapien, fx stole, kaffe m.v. Sociale medier (brug til indkaldelse og påmindelse). Kunne desværre ikke iværksættes, da det af juridiske grunde ikke er tilladt at anvende fx Facebook i kommunikation med patienter. Ej heller såkaldte lukkede grupper. Scott Millers FIT (Feedback Informed Therapy) anvendtes i udvalgte grupper. En metode med særligt fokus på hele tiden at justere indhold i terapien til hvad patienten oplever som det vigtigste. Metoden inkluderer en løbende evaluering fra patientens side. Slutsamtale med læge inkl. kontaktperson. 139

139 Der var løbende evaluering af aktiviteterne, og de aktiviteter, som ikke havde effekt i forhold til fremmøde, ophørte. Nedenstående to skemaer benyttes til at tale om fremmøde med patienterne. De anvendes som en kommitment-plan en slags kriseplan for fremmøde. 5 OPFØLGNING EFTER 1 ÅR Et af de tre behandlingsteam oplevede ikke samme effekt af indsatserne som de andre. En ny forbedringsevent afholdtes i januar Eventen resulterede i en øget fælles forståelse i det pågældende team af, hvordan aflysninger og udeblivelser kan håndteres ligesom et øget fokus på, hvordan man får patienterne til at møde frem. Det ser ud til at have resulteret i følgende fald i antallet af aflysninger/udeblivelser i det specifikke team fra 16% i 2015 til 12% juni april 2015 Sikring af min behandling Det, der kan gøre det svært for mig at komme til behandling er: Hvilke forholdsregler kan jeg tage: % Patient aflysning/udeblivelse 17 Psykoterapeutisk Ambulatorium Mål

140 Det var været inspirerende at opleve, hvor stor betydning det har haft for vores arbejdsmiljø at få redu ceret den spildtid, der er gået på aflyste patientsamtaler! Det lave antal aflysninger/udeblivelser er blandt andre ting også med til at sikre, at vi kan have et godt flow i patientforløbene og dermed ikke har ventetid mellem 1. samtale og egentlig behandling, ligesom vi har kort ventetid fra henvisning til 1. samtale (ca. 14 dage). ANN COLLEEN NIELSEN, SPECIALPSYKOLOG OG AFSNITSLEDER 6 STATUS EFTER 1,5 ÅR 7 LÆRING AF FORBEDRINGSPROCESSEN I 2016 er følgende fortsat en del af indsatsen omkring aflysninger/udeblivelser i ambulatoriet: Introduktionsundervisning (psykoedukation omkring psykoterapi). Kommitment-plan udarbejdes med patient ved behandlingsstart. Lokalerne er gjort mere indbydende og udvalgte grupper brygger selv kaffe. Udvalgte grupper arbejder fortsat med Scott Miller s FIT metode (Feedback Informed Therapy). Der er fælles retningslinjer for alle teams omkring håndtering af aflysninger og udeblivelser. Patienterne gøres opmærksom på retningslinjerne ved behandlingsstart. Den største forskel er sandsynligvis skabt af det kontinuerlige fokus både fra medarbejdere og ledelse igennem processen og ikke de enkelte aktiviteter. Processen har været med til at ændre vores perspektiv. En aflysning er ikke en kærkommen pause, men en ekstra arbejdsopgave, en forsinkelse af patientens behandling, øget ventetid for nye patienter og en belastning for arbejdsmiljøet. En sådan proces afføder mange gode ideer, som afprøves. Ikke alle har en ønsket effekt, hvorfor de må stoppes. Ikke en nem opgave, der kræver fokus på formålet. Måling: Periode 2014 samlet 1.kvartal kvartal kvartal kvartal kvartal 2016 Apr./maj 16 Patient, aflyst 12,0 % 11,0 % 10,3 % 9,5 % 9,5 % 8,8 % 7,3 % Udeblev 6,9 % 4,2 % 4,4 % 5,0 % 4,8 % 3,9 % 3,4 % I alt 18,9 % 15,2 % 14,7 % 14,5 % 14,3 % 12,7 % 10,7 % Indeks

141 Nedbringelse af ventetid i ambulatorium Voksenpsykiatrisk ambulatorium har lang venteliste, mange uskrevne journalnotater og har svært ved at finde god organisering og hensigtsmæssige arbejdsgange, så der ikke opstår ventetider og bunker. 1 SITUATIONEN FØR FORBEDRINGEN 138 patienter ventede på indkaldelse (februar 2016). Der var 585 uskrevne journalnotater, og sekretærerne kunne ikke følge med. Der var ikke overblik over sammenhæng mellem aktivitetsbudgettet og antal patienter i pakkeforløb og der opstod hele tiden bunker/flaskehalse. 4. Flaskehals omkring grupperum på enkelte dage og tidspunkter. 5. Visse individuelle behandlerprocesser har brug for standardisering fx brug af standardbreve. 6. Behov for reduktion af de mange aktiviteter fra henvisningen fra CVI til patienten påbegyndte behandling. Ud over indledende vurdering var der fx både info- og intro-forløb, second opinion på vurdering, en eller flere lægesamtaler. 7. Medarbejderne føler sig pressede og frustrerede og kulturelle barrierer blokerer for forandringer. 2 PROBLEMANALYSE Forskellige årsagsanalyser har været nødvendige til de forskellige problemområder, men fiskebenet har været effektivt til at komme hele vejen rundt. Ventelisterne blev analyseret: 1. Venteliste i ét team: Intern venteliste med efterfølgende behov for opfølgende samtaler. 2. Venteliste i et andet team: Underbemanding og medfølgende forsinkelse i opstart af grupper. 3. Ventelistenotater (<500) giver ekstraarbejde på grund af aflytning og forsinkelser på: Behandlingskonference, div. indkaldelser m.v. 142

142 3 OPSÆTNING AF MÅL 4 FORBEDRINGEN HVAD GJORDE VI? 1. Arbejdsprocesserne fungerer effektivt i hverdagen. 2. Venteliste og andre relaterede driftsmålsparametre opfyldt også i perioder med sygdom. 3. Forbedringsfokus flyttet til kvaliteten i behandlingen og arbejdsmiljøet.... på kort sigt midlertidige løsninger: Afvikling i intern venteliste med gæstebehandlere. 12 psykologer på centrets andre afsnit hjalp hver en dag om ugen med både 1. samtaler, individuelle forløb og behandlingsgrupper. Som en del af ventelisteafviklingen blev der indgået frivillige merarbejdsaftaler (FEA-aftaler). Bunkeafvikling af journalnotater.... på langt sigt vedvarende løsninger: Genbesatte fem vakante årsværk. Standardisering af forløb. Flere patientforløb blev forenklet med færre aktiviteter før behandlingsopstart. Standardisering af tre diagnosegrupper, således at forløbene blev tilpasset den regionale forløbsbeskrivelse. Dette betød, at indtagsbudget, kapacitet og pakkeforløbslængde nu stemmer overens. Optimeret og standardiseret mange arbejdsgange, fx visitation og standardbreve. Målinger på forbedringstavlen med justering af plan ift. resultater. 143

143 5 RESULTAT EFTER 3-4 MDR. % UBR - opfølgning på plan Prognose for antal pt. i bunke Aktivt ventende over 30 dg. - aktuelt Uge

144 6 LÆRING AF FORBEDRINGSPROCESSEN Bunkeafviklingen havde stor effekt på ventelisten. Men bunkeafvikling har også nogle bivirkninger fx massivt pres på sekretariat og lokaler. Det var vanskeligt for lægerne at følge med og en del efterarbejde med fx skrivning af epikriser, var svært at nå. Tiden med bunkeafvikling som metode, skal være så kort som mulig. Frivillig merarbejdsaftale til medarbejdere havde god effekt på ventelisten, men havde et relativt stort administrativt tidsforbrug for den korte periode. I afsnittet er en demokratisk, diskuterende, reflekterende kultur, der har været stærkt udfordret af kravene om relativt hurtigt at nå nogle mål, der indebar kortere behandlingsforløb og generelt effektivisering. Den synlige effekt på ventelisten har dog været en motiverende faktor. Mange ændringer på relativt kort tid har krævet megen løbende redegørelse for formål fra ledelsens side. Da målet blev nået opstod dog tydeligvis en anden stemning. Det har været lidt af en opgave, vi alle tog fat på i ambulatoriet. Det har været meget krævende, men resultatet er tydeligt, og vi er godt tilfredse med resultatet. Der er meget mere styr på forløbene og processerne og ikke mindst vi har ikke patienter på venteliste. NICOLE G.K. ROSENBERG, SPECIALPSYKOLOG, AFSNITSLEDER OG ADJ. PROFESSOR 145

145 Litteratur og artikler til inspiration BØGER Beyond heroes. A Lean Management System fro Healthcare Af Kim Barnas sammen med Emily Adams Udgivet af ThedaCare Center for Healthcare Value, 2014 Den gode leanleder Af Christian Balmer Hansen, Jens Stockholm Normand og Mikkel Simonsen. Udgivet på Børsens forlag, 2009 Doing more with Less: Lean Thinking and Patient Safety in Health Care Udgivet af The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, 2016 God leanledelse, i administration og service Af Mikkel Eriksen, Thomas Ficher og Lasse Mønsted Udgivet på Børsens forlag 2015 Lead with Respect, a novel of lean practice Af Michael Ballé and Freddy Ballé Udgivet af Lean Enterprise Institute 2014 Lean Behavioral Health - The Kings County Hospital Story Edited by Joseph P. Merlino, Joanna Omi, and Jill Bowen Udgivet af Oxford University Press, 2014 Lean Thinking Af James P. Womack and Daniel T. Jones Udgivet på Free Press 1996, opdateret 2003 Management on the mend. The Healthcare Executive Guide to System Transformation af John Toussaint, MD sammen med Emily Adams Udgivet af ThedaCare Center for Healthcare Value, 2015 On the mend. Revolutionizing Healthcare, to Save Lives and Transform the Industry af John Toussaint, MD og Roger A. Gerard, Ph.d. sammen med Emily Adams Udgivet af Lean Enterprise Institute 2010 Potent medicine. The Collaborative Cure for Healthcare af John Toussaint, MD sammen med Emily Adams Udgivet af ThedaCare Center for Healthcare Value, 2012 ARTIKLER Akut. Kortere ventetid giver bedre behandling Artikel i Politiken den : Analyse af Louise Rabøl, ph.d., overlæge og projektleder ved Dansk selskab for patientsikkerhed. En introduktion til patient reported outcome measures i kvalitetsarbejdet af Liv Høst Dørflinger og Janne Lehmann Knudsen, Ugeskrift for læger nr 2/2016 Sundhedsstyrelses slutevaluering af Den gode Psykiatriske afdeling Danske Regioners oplæg til fremtidens sundhedsvæsen 146

146 Ordliste A3: Problemløsningsværktøj, som benyttes ved større problemstillinger og altid ved forbedringsevents. Starter ved problemets formulering og slutter ved fuld implementering. Fiskeben: Et diagram, hvor problemer sorteres efter type og årsag samt opsætter løsninger på problemerne. Forbedringsevent: Et defineret antal dage (fx 3-4), hvor en gruppe arbejder intensivt med løsning af en problemstilling beskrevet i en A3. Gemba: Ordet er japansk og betyder: der hvor værdien skabes. Begrebet gemba betyder, at lederne skal ud i klinikken se og forstå opgaverne og coache medarbejderne ift. mål og problemløsning. Instruks: En beskrivelse af, hvordan en given opgave forventes løst. Kaizen: Løbende forbedringer. Lean: Betyder slank, trimmet. Men betyder også at stole på. Lean er en arbejdskultur, opstået hos Toyota i Japan og som benyttes i mange virksomheder i dag. Modelcelle: En isoleret enhed, hvor der afprøves en samlet større forbedring, før den udbredes til hele organisationen. Pareto: 80/20 reglen, som fokuserer på at forbedre de 20% af årsagerne for at sikre, at der opnås 80% effekt på resultatet. Sensei: Vejleder/coach, som hjælper og understøtter udviklingen af forbedringsarbejdet. Spild: Der er 9 typer af spild. Spild er alle de aktiviteter, der ikke giver værdi for patienten. Standard: En skriftlig specifikation, hvoraf det fremgår, på hvilket niveau en bestemt opgave forventes udført, og med tydelige indikatorer for, hvornår den er opfyldt. Visual management: En nem og enkel måde at forstå en proces, et mål eller en handling på, ofte gennem grafer, symboler, tegn, farver eller anden tydelig markering der betyder, at medarbejderne hurtigt kan se og forstå, hvad de skal. Værdistrømsanalyse: En VSA er visuel opsætning af alle de aktører og alle de handlinger der foregår i et forløb, med tidsangivelse. Dernæst defineres spild, som opsættes på analysepapiret. Og til sidst defineres løsninger. 5S: En metode, der skaber overblik og system i arbejdsprocesser. De 5 S er betyder: Sorter, System i tingene, Skrubbe og skure, Standardiser, Selvdisciplin. 5 x hvorfor: Spørgemetode til at finde den grundlæggende årsag til problemet. P-D-S-A: Forbedringshjulet, som benyttes i alt forbedringsarbejde. Plan, Do, Study, Act. Grafisk tilrettelæggelse: BOCCA 147

147 Bogen Forbedringsarbejdet en håndbog for ledere i Region Hovedstadens Psykiatri er afsluttet februar Men forbedringsarbejdet fortsætter, og kan følges på PsykIntra. 148