Invasive undersøgelser: Bronkoskopi og andre diagnostiske procedurer

Transkript

1 Invasive undersøgelser: Bronkoskopi og andre diagnostiske procedurer Formålet med procedurerne er primært at opnå materiale til patoanatomisk eller mikrobiologisk undersøgelse oftest for at skelne mellem godartet og ondartet sygdom. Bronkoskopi: Undersøgelsen giver mulighed for at efterse trachea og de centrale luftveje. Bronkoskopet findes i to udgaver: Det stive og det fleksible bronkoskop. Det stive bronkoskop er et ufleksibelt metalrør, der nedføres gennem munden i generel anæstesi. Det er velegnet når man skal have overblik eller bioptere ved store hæmoptyser, fordi man effektivt kan suge blod og sekret bort og ventilere patienten samtidig. Det bruges desuden til anlæggelse af stent, laserbehandling, fjernelse af fremmedlegemer og til andre kirurgiske procedurer. Det fleksible bronkoskop er uegnet til disse indgreb, men giver til gengæld bedre overblik takket været mindre diameter og en spids, der kan drejes fra grader. Det er det langt mest benyttede og kræver ikke generel anæstesi. Det ældre fiberbronkoskop er efterhånden helt afløst af det moderne videobronkoskop. Bronkoskopet er cirka 60 cm langt, har en ydre diameter på ca 6 mm og rummer glasfibre til at transportere lys, en ledning til video chippen og en arbejdskanal til at suge eller instillere væske samt indføre biopsitang, børste og andre redskaber. Man nedfører som regel bronkoskopet gennem det ene næsebor, men kan også bruge munden, en tube eller en tracheostomi. Man passerer larynx med epiglottis og stemmelæber, hvorefter man får et godt overblik over trachea, hovedbronkier og segment- og subsegmentostier, hvorimod forgreninger mindre end disse på grund af endoskopets størrelse ikke kan ses. Billedet ses på en skærm. Man ser ud i overlapperne (1., 2. og 3. segment), mellemlappen på højre side og lingula, der på venstre side er en del af overlappen (4. og 5. segment), og underlapperne (6 10. segment). Som regel starter man med at efterse lungen modsat de radiologiske forandringer for at være sikker på at få godt overblik. Man beskriver systematisk slimhindens udseende, fx inflammation og ødem, sekretets udseende, eventuelt pus, bronkiernes kaliber, delingsstedernes udseende og eventuelle patologiske fund, særligt om der er tumorvæv, kompression, blod eller andre patologiske forandringer at se. Tumorvæv kan fx fremstå nekrotisk, ulcererende, blomkålslignende eller polypøst. Det er vigtigt, at bronkoskopøren på forhånd har set CT-skanningen af thorax og ved, i hvilket segment en eventuel tumor findes og hvor, der er forstørrede lymfeknuder. CT-skanning før bronkoskopi øger sandsynligheden for diagnostisk udbytte. Den diagnostiske sensitivitet stiger, jo mere centralt og synligt tumor findes i bronkietræet (> 90%), men falder jo mere perifert forandringerne er beliggende (< 10%). Indikationer for bronkoskopi: 1) Diagnostiske: Diffuse eller lokaliserede forandringer på røntgen eller CT-skanning af thorax, atelektase, recidiverende og/ eller uafklaret pneumoni, lungeabsces og bronkieektasier. Bronkoskopi kan være indiceret trods normalt røntgen af thorax fx ved hæmoptyse, vedvarende hoste eller andre symptomer på endobronkial obstruktion, parese af nervus laryngeus reccurrens eller nervus phrenicus. Hos lungetransplanterede patienter kan bronkoskopi være nødvendig for at skelne mellem infektion og rejektion. 2) Terapeutiske: Obstruktion af luftvejene på grund af sekret eventuelt med ledsagende atelektase, drænage af lungeabsces, fjernelse af fremmedlegemer eller endobronkialt tumorvæv og anlæggelse af stent. Kontraindikationer er alle omstændigheder, der øger risikoen for komplikationer. Manglende patientkooperation. Abnorm koagulationsstatus (eventuelt medikamentelt betinget). Normalt kræves INR < 1,5 og thrombocytter i normalområdet. Nogle anbefaler pause med ASA og andre thrombocythæmmende medikamina i en periode før undersøgelsen. Andre kontraindikationer er svær cardiel inkompensation, ustabil angina pectoris, hjertearrytmi, nyligt myocardieinfarkt,

2 dysreguleret diabetes, ustabil astma bronchiale, svært nedsat lungefunktion, hypoksæmi og svær ubehandlet hypertension. Ilt-mætning < 87% trods ilt-tilskud øger risikoen. Ved lav lungefunktion, cyanose eller sværere dyspnoe bør arteriepunktur foreligge (po 2 >8.0 kpa med O 2 -tilskud kræves), og indikationen må nøje afvejes mod risikoen. Transbronkial bioptering fra det alveolære lungevæv bør normalt ikke udføres hos patienter i respirator på grund af risikoen for pneumothorax, selvom risikoen sandsynligvis er lille. Patienter med sekvester, arteriovenøs malformation eller pulmonal hypertension bør ikke have foretaget TBB på grund af risiko for blødning. Som præmedicin anvender mange atropin for at gøre luftvejene mere tørre, men evidensen for en positiv effekt er ringe, og som bivirkning ses mundtørhed og tachycardi. De fleste giver desuden et benzodiazepin som præmedicin, men det er formentlig tilstrækkeligt at dosere intravenøs midazolam individuelt i tilknytning til undersøgelsen. Halvdelen af de livstruende komplikationer associeret med bronkoskopi skyldes sedativa. Lidokain anvendes som lokalanæstetikum lokalt i bronkietræet under bronkoskopien. For at undgå systemiske bivirkninger bør dosis holdes under mg, og som ved andre medikamina er allergi en absolut kontraindikation. Under undersøgelsen overvåges sederingsgrad, vejrtrækning, puls og iltmætning. Hvis der udføres transbronkiale biosier (TBB) skal der efterfølgende tages røntgen af thorax for at undersøge for pneumothorax. Komplikationer i forbindelse med den fleksible bronkoskopi er sjældne og letaliteten er < 0.01%. De vigtigste er blødning, hjerte arrhytmier, pneumothorax og pneumoni. Cytologiske biopsier 1. Bronkial lavage (BL): Man skyller centralt i bronkietræet med milliliter isotonisk saltvand, der suges tilbage og sendes til cytologisk undersøgelse. 2. Bronkoalveolær lavage (BAL): fraktioneret skylning med 3 x 50 milliliter iostonisk saltvand i det alveolære lungevæv ved at kile bronkoskopet fast i en segmentbronchus, oftest mellemlappen eller lingula. Der kan udføres almindelig cytologisk undersøgelse og differentialtælling. 3. Børstebiopsi (BB): en lille børste føres i en steril beskyttelseskappe ud i det relevante område, frigøres og skubbes frem og tilbage, hvorved celler og vævsbrokker opfanges. Materialet udstryges på objektglas til cytologisk undersøgelse og anbringes eventuelt også i et spidsglas til immunhistokemisk analyse. 4. Endobronkial nåle aspirations biopsi (EBNAB): Teknikken kan anvendes, hvis der er tumorvæv under makroskopisk normal slimhinde, der buler frem i lumen. En tynd kanyle føres gennem slimhinden ind i tumor, hvorfra celler kan aspireres. Materialet udstryges på objektglas til cytologisk undersøgelse og anbringes eventuelt også i et spidsglas til immunhistokemisk analyse. Metoden kan desuden bruges, hvis man ønsker at bioptere fra en endobronkial tumor, men ønsker at nedsætte risikoen for blødning sammenlignet histologisk biopsitagning med en tang. 5. Transbronkial nåleaspirationsbiopsi (TBNAB): kanylen føres ud gennem bronkievæggen til de regionale lymfeknuder for at aspirere materiale, der udstryges på obejektglas til cytologisk undersøgelse. Der tages som regel biopsier fra Mountain station 4L, 7 og 4R med de kontralaterale lymfeknuder først for at undersøge, om patienten har N2 eller N3- sygdom. Sensitiviteten er relativt lav (< 10%), hvis TBNAB udføres rutinemæssigt på alle henvist på mistanke om lungecancer uanset eventuelt forstørrede regionale lymfeknuder på CTskanningen af thorax, men stiger (> 60%) med stigende hyppighed af lungecancer og forstørrede regionale lymfeknuder. TBNAB kan udføres blindt eller med endobronkial ultralyd (EBUL), der øger træfsikkerheden (se nedenfor).

3 Histologiske biopsier 1. Mukosa biopsi (MB). Biopsier tages med biopsitangen fra den synlige del af bronkietræet. Hvis der bronkoskopisk er tumorvæv at se, er det vigtigt at notere den præcise lokalisation, det vil sige, om det er i trachea (T4) eller, hvis det findes længere ude i bronkietræet, at måle afstanden til carina (T3, T2 eller T1). Denne vurdering kan udføres både makroskopisk og ved at tage biopsier i forskellige niveauer. 2. Transbronkiale biopsier (TBB): Histologiske biopsier kan også tages ved under røntgengennemlysning at føre tangen længere ud til det alveolære lungevæv, såkaldt transbronkiale biopsier. Indikationen er radiologisk diffus parenkymatøs sygdom eller lokaliserede forandringer lokaliseret uden for det område, man med bronkoskopet kan overskue. TBB kan være et alternativ til åben lungebiopsi. Mikrobiologiske biopsier Ved udredning af pneumoni kan man i princippet sende et hvilket som helst materiale udhentet med de ovenfor beskrevne bronkoskopiske teknikker til mikrobiologisk diagnostik, men ofte vil man udføre BAL i det relevante segment til undersøgelse for bakterier, svampe, Pneumocystis carinii, Legionella, Cytomegalovirus, Mykobakterier og andre mikroorganismer afhængigt af klinikken. Man kan desuden tage biopsier til dyrkning for Mykobakterier og til histologisk undersøgelse. Sidstnævnte kan vise karakteristiske forandringer ved infektion med Mykobakterier eller Cytomegalovirus. Endobronkial ultralydskanning (EBUL). (Engelsk: endobronchial ultrasound scanning (EBUS)). Indtil for få år siden krævede proceduren generel anæstesi, og kun radialt skannende ultralydprober var tilgængelige. Disse prober gjorde det muligt at visualisere nærliggende strukturer, der imidlertid først kunne biopteres med TBNAB efter at proben var trukket op igen. Disse forhold gjorde proceduren besværlig og teknisk krævende. I dag kan EBUL (snart) udføres uden generel anæstesi og med et lineært skannende apparatur, der tillader samtidig biopsitagning. Tumorer og regionale lymfeknuder i tæt relation til trachea og bronkier kan nås (se figur xx). Udbredningen EBUL forventes at stige de kommende år. EBUL vil formentlig i mange tilfælde kunne erstatte mediastinoskopi og spare patienten for forgæves thorakotomi. CT-vejledt bronkoskopi. Hos patienter med perifert beliggende lungeinfiltrater giver bronkoskopi sjældent en diagnostisk afklaring. Problemet er, at man på grund af de smalle luftvejsforgreninger med det relativt store bronkoskop ikke visuelt kan få kontakt med den forandring, man ønsker at bioptere. Imidlertid er et nyt princip under udvikling, der indebærer, at en computer ud fra en CT-skanning af thorax definerer infiltratets beliggenhed med koordinater i et magnetfelt, som patienten anbringes i. Vejledt af dette system kan et kateter føres via bronkoskopet til infiltratet. Når der er kontakt, trækkes kateteret tilbage, og en biopsitang føres ud. Princippet, der kendes fra GPSnavigation i biler, er endnu på forsøgsstadiet. Der findes også andre avancerede teknikker, der forsøger at øge træfsikkerheden ved at kombinere virtuel CT-skanning og bronkoskopi og/ eller gøre bronkoskopet mindre. Autofluoroscens bronkoskopi. Denne teknik ser ud til at være mere følsom end konventionel bronkoskopi til påvisning af præmaligne forandringer, men er ikke rutine herhjemme. Ved autofluorescens bestråles bronkieslimhinden med blåt lys med bølgelængde nm. Normal

4 mukosa afgiver grønt lys, hvorimod patologisk fortykket mukosa (metaplasi, dysplasi, carcinoma in situ og invasivt karcinom) afgiver et rødbrunt lys. Perkutan lungebiopsi. (Transthorakal nåle aspirations biopsi, TTNAB, engelsk: percutaneous needle aspiration (PCNA)). Perifert beliggende lungeinfiltrater, der ikke kan nås via bronkoskopet, kan biopteres røntgenvejledt, enten ved hjælp af en C-bue, der kan synliggøre infiltratet i to plan, eller ved hjælp af en CT-skanner. Sensitiviteten er cirka 90% ved maligne infiltrater afhængigt af størrelsen og lokalisationen. I lokalbedøvelse indføres en kanyle intercostalt gennem pleura, og der aspireres, når man har kontakt med infiltratet. De fleste anvender en tynd (fx 0.7 mm, 22 G) kanyle. Materialet udstryges på objektglas til cytologisk undersøgelse og anbringes i et spidsglas til immunhistokemisk undersøgelse og/ eller mikrobiologisk diagnostik, hvis relevant. Man kan også bruge bruge en større kanyle (fx 1.2 mm) til histologisk biopsi. Risikoen for pneumothorax (cirka 10%) stiger med kanylens størrelse. TTNAB kombineres ofte med bronkoskopi i samme seance. Fordelen ved at udføre bronkoskopi samtidig er dels, at bronkietræet altid skal efterses for tumorvæv før eventuel resektion af en lungecancer, dels at man samtidig kan bioptere de regionale lymfeknder med TBNAB, og dels udnytter man, at kombinationen af de to undersøgelser øger sandsynlighden for diagnostisk afklaring. Pleuracentese. (Thorakocentese). Indikationen er væske i cavum pleurae. Diagnostisk pleuracentese udføres, hvis årsagen er ukendt. Man kan evt nøjes med at udtømme 20 ml uden lokalbedøvelse. Terapeutisk pleuracentese udføres, hvis væsken medfører åndenød eller andre symptomer. Her anvendes lokalbedøvelse og engangspleuracentesesæt og der udtømmes typisk 1 2 liter. Kontraindikationer: Svær respirationsinsufficiens, hvor iatrogen pneumothorax vil være livstruende. Hvis patienten er i antikoagulationsbehandling, skal INR være under 1,5. Heparinbehandling er ikke en kontraindikation. Komplikationer: Pneumothorax ses hos få procent og regredierer spontant hos halvdelen. Pleuraempyem og trykpneumothorax er sjældne. Luftembolier er beskrevet og kan opstå ved at luft aspireres ind i et lungekar. Fjernelse af stor væskemængde hurtigt kan føre til lungeødem. Indlagte patienter observeres. Ambulante patienter får taget røntgen af thorax før de går hjem. Hvis patienten har udviklet pneumothorax (hydropneumothorax, hvis der både er luft og væske i cavum pleurae) overvejes pleuradræn. Hvis patienten er upåvirket og pneumothorax lille, kontrolleres thoraxrøntgen næste dag. Før eventuel drænanlæggelse overvejes thorakoskopi, der er lettest at udføre, hvis der er pneumothorax. Hvis patienten er respiratorisk påvirket, anlægges pleuradræn. I tilfælde af trykpneumothorax etableres drænage akut, eventuelt med venflon.. Traditionelt skelnes mellem ekssudat og transsudat, hvilket mest enkelt vurderes ved proteinindholdet, henholdsvis > og < 30 gram per liter. Årsager til ekssudat: Infektion, for eksempel pleurapneumoni med parapneumonisk ekssudat eller pleuraempyem, tuberkuløs pleurit, primær eller sekundær malign sygdom i lunger eller pleura, lungeinfarkt forårsaget af lungeemboli, immunbindevævssygdom, pancreatitis. Årsager til transsudat: Hjerteinsufficiens, ofte venstresidig, levercirrhose med ascites, nyreinsufficiens. Man noterer sig væskens udseende: Tyndt eller tyktflydende, klar, strågul, mælkehvid, homoragisk, purulent, lugtløs eller ildelugtende. Tyktflydende og ildelugtende væske tyder på pleuraempyem, mælkehvid væske på chylothorax, hæmoragisk væske på malignitet, tuberkuløs pleurit, traume eller lungeinfarkt. Tyndtflydende og strågul væske ses ved både ekssudat og transsudat. Der foretages proteinbestemmelse, cytologisk undersøgelse, mikrobiologisk diagnostik, det vil sige mikroskopi, dyrkning og resistens, eventuelt polymerase chain reaction for mikrober (PCR) samt undersøgelse for mykobakterier. En lang række mere specielle undersøgelser er

5 beskrevet, men indgår ikke i rutinediagnostikken og er sjældent af diagnostisk værdi; dog kan bestemmelse af amylase, glukose og laktatdehydrogenase (LDH) undertiden være en hjælp. Pleurabiopsi. Ved mistanke om malign sygdom i pleura kan pleurabiopsi foretages. CTskanning af thorax bør foreligge først. Biopsitagningen kan udføres vejledt af gennemlysning med C-bue, ultralyd eller CT-skanning. Der findes forskellige typer kanyler, der kan udhente materiale til enten cytologisk eller histologisk undersøgelse alt efter størrelsen, men histologi er at foretrække, blandt andet fordi diagnosen mesotheliom er vanskelig at stille cytologisk. Endoskopisk ultralydundersøgelse via esophagus (EUL). (Engelsk: endoscopic ultrasound scanning (EUS)). Endoskopet har et lineært skannende ultralydhoved monteret på spidsen, der gør det muligt at visualisere tumorer og lymfeknuder langs esophagus i mediastinum og under diafragma, herunder venstre binyre og leveren. EUL muliggør samtidig finnålsaspirationsbiopsi (EUL-FNA) fra forandringer helt ned til 5 millimeter i diameter i det paraøsofageale område, herunder den subcarinale region og i det aortopulmonale vindue, der kun vanskeligt eller slet ikke kan nås ved mediastinoskopi. Materialet udstryges på objektglas til cytologisk undersøgelse og anbringes eventuelt også i et spidsglas til immunhistokemisk analyse. Disse regioner svarer til Mountain station 1, 2, 3, 4, 5, 7 og 8, det vil sige langt flere regioner, end man typisk kan bioptere ved mediastinoskopi (region 4 og eventuelt 7). En svaghed ved EUL er imidlertid, at strukturer foran tracea og hovedbronkier ikke kan ses på grund af den mellemliggende luft, og her er mediastinoskopi og/ eller EBUL overlegen. EUL kan både afgøre en tumors relation til omgivende strukturer (T- klassifikationen), afsløre spredning til de regionale lymfeknyder (N-klassifikation) og påvise metastaser til for eksempel venstre binyre (M-klassifikation). Undersøgelsen, der ikke kræver generel anæstesi, kan spare cirka halvdelen af patienter med lungekræft for unødvendig thorakotomi eller mediastinoskopi. Hos patienter med malignitetssuspekte mediastinale forandringer tæt på esophagus er sensitiviteten og specificiteten omkring 95%. EUL er en sikker og minimalt invasiv metode, der forventes at vinde indpas i stigende grad til diagnostik og stadieinddeling af patienter (mistænkt for eller) med påvist lungekræft, sandsynligvis i kombination med EBUL, hvorimod mediastinoskopi sandsynligvis vil forsvinde som rutineundersøgelse og blive reserveret til specielle tilfælde. Mediastinoskopi. Indgrebet, der udføres af thoraxkirurg eller otolog, muliggør histologisk biopsitagning i mediastinum, hvor man typisk kan nå Mountain station 4R og 4L og ofte også den subcarinale station 7. Ofte udføres samtidig bronkoskopi, det vil sige bronkomediastinoskopi. Man opnår biopsier til histologi (ikke kun cytologi), hvilket kan være en differentialdiagnostisk fordel. Imidlertid kan man kun bioptere i en relativt begrænset del af mediastinum sammenlignet med TBNAB, EBUL, EUL og indgrebet er relativt ressourcekrævende sammenlignet med disse metoder. Mediastinoskopi kan udføres som dagkirurgi. Komplikationer er sjældne (< 1%) og omfatter hyppigst parese af nervus laryngeus recurrens, blødning, pneumothorax og mediastinitis. Thorakoskopi. Undersøgelsen er indiceret ved recidiverende pleuraekssudat, der er uafklaret trods pleuracentese. Den kan udføres i lokalbedøvelse i lungemedicinsk regi, hvis det drejer sig om en rent diagnostisk procedure, der kun kræver biopsier fra pleura parietale. I forbindelse med pleuracentese insuffleres luft passivt fra atmosfæren, hvorved der opstår pneumothorax. Patienten lejres på siden med den raske lunge nederst og via en trokar indføres thorakoskopet i pleurahulen, der inspiceres og biopteres. Til slut anlægger man pleuradræn, der kan fjernes efter få dage og/ eller anvendes til pleurodese.

6 Videoassisteret thorakoskopisk kirurgi. (Engelsk: video assisted thoracic surgery (VATS)). Teknikken indebærer sammenlignet med konventionel åben thorakotomi en fordel med hensyn til postoperative smerter, indlæggelsestid, postoperativ lungefunktion og immunsuppression, men beherskes herhjemme endnu kun på få thoraxkirurgiske afdelinger. Den er velegnet til inspektion og biopsitagning af pleura viscerale og parietale, excision af perifere lungeinfiltrater og vurdering af lymfeknudestatus i visse regioner. Indikationen for VATS-lobektomi er primær lungecancer, T1N0M0/ T2N0M0, og resultaterne med hensyn til langstidoverlevelse ser ud til at være lige så gode som ved konventionel kirurgi. Indgrebet udføres med dobbeltløbet tube og enkeltlungeventilation. Der anlægges tre incisioner i trekant bag forreste aksilfold. Videothorakoskopet indføres via en port i den kaudale incision, mens tænger indføres i de apikale incisioner. Ved VATS diagnostik skal muligheden for straks at konvertere til thorakotomi altid være til stede, idet indgrebet kan vise sig at være uigennemførligt, eller fulgt af komplikationer, som kræver umiddelbar thorakotomi. Åben lungebiopsi. Et ultimum refugium, hvis ovennævnte procedurer ikke har givet en præcis diagnose, er at foretage eksplorativ thorakotomi med biopsi fra lunge og/ eller lymfeknuder eller andet væv.