Temadag om tidlig opsporing af sygdom. v/ Udviklingskonsulent Anne Hyttel Agerholm

Transkript

1 Temadag om tidlig opsporing af sygdom v/ Udviklingskonsulent Anne Hyttel Agerholm

2 Program Hvorfor tidlig opsporing Opsporingsværktøjer ISBAR (Kunsten at videregive systematisk information) ABCDE 2

3 Hvorfor tidlig opsporing Kan reducere antallet (gen)indlæggelser og bedre livskvaliteten for patienten Hjælper med at spore langsom forværring af kroniske sygdom med henblik på at stoppe en sådan udvikling Tidlig opsporing sætter fokus på borgerens/patientens habitualtilstand Sikre systematik i observationer 3

4 Hvorfor er systematik så vigtig? Hvad mener I er formålet med at arbejde systematisk? 4

5 Mindsker fejl Giver os et større indblik Gør det lettere at se forandringer Sikre samme udgangspunkt sektorerne imellem Styrker samarbejdet faggrupper imellem 5

6 Hvilke opsporingsværktøjer bruger i allerede? Anvender I dem systematisk? 6

7 Ændringsskemaet Ændringsskemaet er en checkliste, som kan bruges til at beskrive, hvordan en borgers habitualtilstand og til at vurdere, om borgeren har ændret sig Social- og sundhedshjælper eller assistenter som kommer i borgerens hjem, er ansvarlige for at skemaet er udfyldt korrekt. Dette gøres i samarbejde med kollegaer, men også med borgeren selv 7

8 Ændringsskemaet Alle ændringer skal tages alvorligt og meldes tilbage til en sygeplejerske eller en social og sundhedsassistent Skemaets opbygning med enkelte ord/krydser er overskueligt og giver et hurtigt overblik over borgeren Det er et arbejdsredskab, der kan håndteres af både afløsere og faste hjælpere hos borgeren 8

9 9

10 Triage Triage er et redskab til at inddele borgere, således at borgere med størst behov får øget opmærksomhed og målrettet pleje Triagen opdeler borgere i tre niveauer alt efter deres plejebehov 10

11 Triage Grøn: Habitualtilstand Gul: Én eller flere mindre ændringer i habitualtilstanden Rød: Ved udskrivelse fra hospital eller hvor der observeres markante ændringer i habitualtilstanden (indlæggelse kan være nødvendig) Ved gul og rød udarbejdes en handleplan med henblik på at få borgeren tilbage til grøn 11

12 Måling af vitale parametre Måling af vitale parametre indgår som et nødvendigt led i diagnostikken af en række sygdomstilstande Måling foretages af hjemmesygeplejen, samt social- og sundhedsassistenter og sygeplejersker som opfølgning på hverdagsobservationerne 12

13 Måling af vitale parametre TOBS/TOKS Patientens tilstand observeres systematisk ved hjælp af målinger af de vitale parametre: puls, respiration, blodtryk, temperatur, sat (blodsukker og U-stix) Retningslinjer i forhold til handling på afvigende vitalparametre 13

14 Avlunds mobilitet-trætheds skala (Mob-T) Mob-T er et screeningsværktøj, der evaluerer træthed relateret til fysisk aktivitet og fortæller derved noget om ældre borgeres evne til at klare daglige aktiviteter uden at føle sig træt eller have behov for hjælp 14

15 Mob-T Mob-T består af seks spørgsmål, der retter sig mod den ældre borgers fysiske funktionsevne. Spørgsmålene omhandler aktiviteter som: at rejse sig fra en stol/seng, at komme udendørs, at gå en kort tur udendørs, at gå i godt vejr, at gå tur i dårligt vejr og at gå på trapper. 15

16 Mob-T Ældre, som scorer positivt på skalaen, har flere kroniske sygdomme, og at de har både dårligere muskel- og lungefunktion, balance og kognitive funktioner samt er mere depressive. Træthed ved de daglige aktiviteter er også en stærk prædikter for senere brug af hjælp, lægeydelser, hospitalsindlæggelser, fald og død 16

17 The Confusion Assessment Method (CAM) CAM er et valideret redskab til screening for muligt delir CAM består af fire spørgsmål 17

18 18

19 Mini Geriatric Depression Scale (GDS5) spørgeskema med fem spørgsmål. Den er konstrueret med henblik på at identificere depression GDS5 består af et spørgeskema med fem hos spørgsmål ældre. konstrueret til at identificere Depression depression er hos hyppig ældre hos ældre, og er vigtig at fange tidligt 19

20 GDS5 1. Er du nogenlunde tilfreds med dit liv? 2. Keder du dig ofte? 3. Føler du dig ofte hjælpeløs? 4. Hvis det er muligt for dig at komme ud og opleve noget nyt, vil du så alligevel foretrække at blive hjemme? 5. Synes du, at du ikke er noget værd? Ved to eller flere depressive svar er der indikation for yderligere udredning for eventuel depression 20

21 Giv en ISBAR ved mundtlig kommunikation 21

22 Hvad er ABCDE A: Airway maintenance with cervical spine protection B: Breathing and ventilation C: Circulation with hemorrhage control D: Disability, neurologic status E: Exposure/enviromental control

23 ABCDE SE FØL LYT

24 ABcde Patienter med påvirket respiration Anne Hyttel Agerholm 24

25 Patienten med påvirket respiration AB (cde) A: Forudsætningen for at vejrtrækningen kan ske normalt er, at luftvejene er åbne og sikre B: Forudsætningen for den normale respiration er, ud over frie luftveje og ubesværet ventilation, en uhindret diffusion over den alveolekapillære membran, et intakt kredsløb gennem lungerne og en intakt central nervøs regulation af frekvens og volumen via respirationscenteret i medulla oblongata

26 Respirationssvigt Obstruktion Restriktion

27 Oxygentransport Dead space og shunt

28 Symptomer og observationer Hypoksemi Hypoksi Hypercapni indhold af oxygen i blodet (PO 2 <8) Ses ved ventilations og perfusionsforstyrrelser, shunting og hypoventilation oxygenindhold i vævet pga. lavt oxygentryk i arterieblodet, dårlig oxygenmætning i hæmoglobinet, f.eks. ved anæmi indhold af CO 2 i blodet (pco 2 >6) Kan føre til CO 2 -narkose med risiko for respirationsstop

29 Eksacerbation af KOL Er en symptomforværring iforhold til den sædvanlige stabile tilstand, som er ud over dag til dagvariationen, og som er akut indsættende Den karakteriseres ved øget dyspnø, hoste, øget ekspektoration og feber Symptomerne kan også omfatte tiltagende træthed på grund af øget respirationsarbejde samt angst og uro på grund af den udtalte åndenød

30 Observationer ved ekserbation Respirationsfrekvens, dybde, rytme, lyde og bevægelser Saturation Arteriepunktur Hoste Ekspektorat, mængde, udseende og konsistens Blodtryk, puls Temperatur Diurese Bevidsthedsniveau Hud/væv (farve, svedende osv.)

31 Behandling ved eksacerbation Eksacerbationer kræver en akut ændring i behandlingen (bronkodilatatorer, antibiotika, kortikosteroider, iltbehandling) Lejring og mobilisation PEP fløjte og CPAP skal mobilisere sekret og derved modvirke atelektasedannelse samt udvide luftrørene for derved at nedsætte belastningen af respirationsmusklerne.

32 Pneumoni Pneumoni er en betændelsesproces i selve lungevævet Omkring mennesker behandles hvert år på sygehuset for lungebetændelse, hertil skal lægges det antal mennesker, der behandles i hjemmet Ikke hospitalserhvervet lungebetændelse, hvor 50% af pneumonierne skyldes bakterier (pneumokok) Pneumoni kan forårsages af en lang række mikroorganismer såsom virus, bakterier, svampe og parasitter

33 Pneumoni Pneumoni kan ligeledes opstår ved, at bakteriekolonier fra en infektion et andet sted i kroppen, for eksempel en knogleinfektion, via blodbanen vandrer til lungerne og slår sig ned. Ligeledes kan der udvikles en aspirationspneumoni, hvis patienten er svækket og kaster op, idet patienten kan risikere at indånde maveindhold.

34 Symptomer på pneumoni Den klassiske bakterielle lungebetændelse starter pludseligt med kulderystelser, feber, smerter i brystet og hoste Hosten er i starten tør, men efterhånden hostes der materiale op fra lungerne. Dette er typisk purulent (gulligt, grønligt, blodplettet eller rustfarvet) Vejrtrækningen er typisk hurtig (takypnø) og overfladisk. Tegn på lufthunger, cyanose Smerter ved dybt vejtrækning og hoste (tegn på, at betændelsen har spredt sig til lungehinden) Især ældre er tilbøjelige til at blive konfuse og urolige

35 Behandling af pneumoni Diagnosen stilles primært ud fra sygdomsbilledet, røntgenbillede af thorax og muligvis lungestetoskopi(bilyde, som er knitren og boblen under vejrtrækning) Temperatur >38 grader Blodprøver (CRP og leucocytter). Ekspektorat sendes til dyrkning og resistensbestemmelse for identificere bakterien (pneumokok, legionella, mycoplasma) Bronkoscopi

36 Observationer ved pneumoni Respirationsfrekvens, dybde, rytme, lyde og bevægelser Saturation Arteriepunktur Hoste Ekspektorat, mængde, udseende og konsistens Blodtryk, puls Temperatur Diurese Bevidsthedsniveau Hud/væv (farve, svedende osv.) 36

37 Behandling af pneumoni Hos alle patienter med pneumoni skal antibiotisk behandling være indledt indenfor 4 timer (< 1 time ved svær pneumoni) efter ankomst til hospitalet. Forinden skal der være udført mikrobiologisk udredning. Ekspektorat D + R og bloddyrkning. Noget af det kan hjemmesygeplejen hjælpe med Iltbehandling - Effekt mål: PaO 2 > 9 kpa, saturation>92 %, ph indenfor referenceområde Afhængig af udgangspunkt startes med nasal ilt/lomholt fugter Lungefys (PEP fløjte eller CPAP) Temperatur, puls, blodtryk, respirations frekvens og iltsaturation Mobilisation

38 Lungeødem Lungeødem er udsivning af væske i lungerne Den primære årsag til lungeødem er hjertesvigt, hvor venstre side af hjertet ikke er i stand til at pumpe blodet fra lungerne hurtigt nok ud i kroppen. 38

39 Derved øges trykket i lungevenerne, som fører det iltede blod fra lungerne til hjertet, og væske (blodplasma) presses fra blodbanen og ud i lungeblærerne, som normalt er luftfyldte. Når der er væske i lungeblærerne, hvor der skal ske en udveksling af ilt og kuldioxid, bliver blodet ikke iltet tilstrækkeligt, og kroppen ophober kuldioxid, samtidig med at der er iltmangel. 39

40 Lungeødem Øvelse Hvilke kliniske symptomer ses ved lungeødem? 40

41 Kliniske tegn ved lungeødem Åndedrætsproblemer og larmende vejrtrækning. Forværres i liggende stilling dvs. opleves værre om natten Smerter og ubehag i brystet Hvidligt og evt. rødligt skummende væske i munden ved svært lungeødem 41

42 Kliniske tegn ved lungeødem Hurtig vejrtrækning Findes i siddende stilling for at lette åndedrættet Findes bleg og har cyanose (typisk på læber og fingre) 42

43 Lungeødem, forholdsregler og diagnose Findes en borger/patienter med de kliniske tegn, er det vigtigt, at kontakte lægen omgående, da det kan være en livstruende tilstand. OBS Brystsmerter ved lungeødem kan stamme fra AKS Det er vigtigt at oplyse lægen om borgeren har astma, da symptomerne kan minder om hinanden 43

44 Behandling af et lungeødem Rejs patienten op i siddende stilling for at lette vejrtrækningen Psykisk førstehjælp Måling af værdier Kontakt til læge eller 112 Indsamling af information som kan hjælpe læge eller

45 Behandling af lungeødem Ilt gennem en maske for at lette iltningen af blodet Hvis blodtrykket ikke er for lavt, kan der suppleres med nitroglyceringspray under tungen. Dette medfører udvidelse af blodkarrene og mindsker derved blodtrykket i lungerne. 45

46 IV adgang Der gives morfin hvilket får patienten til at slappe af og sænke åndedrætshastigheden Der gives vanddrivende medicin, som dræner kroppen og dermed også lungerne for overskydende væske. Når patienten er stabil og er kommet sig, er det vigtig, at den tilgrundliggende hjertelidelse undersøges til bunds 46

47 Lungeemboli Komplikation efter DVT (Forekommer i op til 50% af tilfældene) Embolien okkluderer en eller flere pulmonararterier og forhindre derved blodet i at passere aveolerne Kan let overses, da symptomer ofte kan forveksles med andre sygdomme (astma, pneumoni, pneumothorax, eller hjerteinsufficiens)

48 Case Du er Blevet kaldt ud til Karen Blom og kendt med KOL Nattevagten skrevet, at Karen har produktiv hoste, er hviledyspnø og har temperaturforhøjelse. Der ud over står der, at Karen har siddet op i sengen ved tilsyn angiver kun at have sovet sparsomt pga. dyspnø. Du går ind for at hilse på Karen. Da du kommer ind ser du, at Karen sidder op i sengen med hovedgærdet slået helt op, med hænderne holder hun i de opslåede sengeheste, og hun hiver efter vejret. Hun er rødmosset i ansigtet, har lukkede øjne og reagere ikke. Hun er klamsvedende og har gul-grønt ekspektorat på skjorten.

49 Diskuter i grupper Hvilke overvejelser ud fra ABCDE principperne vil I gøre i forhold til Karen Bloms tilstand, og hvilke sygeplejeinterventioner vil I knytte hertil En god huskeregel, når I diskuterer/argumenterer, er at tænke: HVAD vil jeg gøre; HVORDAN vil jeg gøre det; HVORFOR vil jeg gøre det.

50 Referencer Almås, H. et al., Sykepleie ved lungesykdommer. I: H. Almås, D.G. Stubberud & R. Grønseth red Klinisk sykepleie udgave, Oslo: Gyldendal Akademisk, s , Barnett, M., Chronic obstructive pulmonary disease: a phenomenological study of patients experiences. Journal of Clinical Nursing vol. 14, p Dansk Cardiologisk Selskab (2004). Lungeemboli Lind, J. Ellegaard, H, Bentzon-Tilia, S., Intensiv behandling til KOL-patienter på almindelig sengeafdeling. Sygeplejersken vol. 12. Pedersen, C., Lungesygdomme. I TE. Knudsen, TB, Thomsen red. Medicinske sygdomme, sygdomslære og sygepleje. 13. udgave. Nyt nordisk Forlag Arnold Busck. Schjødt, I. & Jensen, A.L., Patientforløb for patienter. Sygeplejersken, årg. 110, nr. 20 s Seibæk, M, Pedersen, CT. & Schroeder, TV., Infektionssygdomme. I S. Schulze, TV. Schroeder red. Basisbog i sygdomslære. 1. Udgave, 2. Oplag. Munksgaard, s Seibæk, M, Pedersen, CT. & Schroeder, TV., Lungesygdomme. I S. Schulze, TV. Schroeder red. Basisbog i sygdomslære. 1. Udgave, 2. Oplag. Munksgaard, s og Sorkness, AD, 2010, Sygepleje til patient med respirationsinsufficiens. I TE. Knudsen, TB, Thomsen red. Medicinske sygdomme, sygdomslære og sygepleje. 13. udgave. Nyt nordisk Forlag Arnold Busck. Wodskou, P.M., Klinisk retningslinje for ernæring til patienter indlagt med KOL i exacerbation [online]. Center for kliniske retningslinjer, s. 1-9.

51 Kredsløb (C) Hjertefrekvens Blodtryk Hudfarve Kapillært respons Diurese

52 Systemisk inflammatorisk respons-syndrom SIRS ses f.eks. ved store traumer, forbrændinger og infektioner SIRS er kroppens reaktion på vævsskade SIRS er både en inflammatorisk reaktion som søger at bekæmpe vævsskaden, samt en modreaktion som skal sikre at reaktionen kommer ud af kontrol

53 Systemisk inflammatorisk respons- syndrom SIRS defineres som en tilstand med mindst to af nedenstående symptomer/fund; Temperatur 38 o C eller 36 o C Hjertefrekvensen 90 Respirationsfrekvens 20 pr. minut el. PaCO 2 < 4,3 Kpa. Leukocytter) 12 x 10 9 /1 eller 4 x 10 9 /1 eller >10 % umodne leukocytter

54 Sepsis Sepsis er en alvorlig tilstand, som skyldes infektion og SIRS danskere udvikle sepsis hvert år og ca dør heraf

55 Sepsis - årsager Gramnegative og grampositive bakterier er hyppige årsager til sepsis Svampe Kirurgiske indgreb Mavetarmkanal Urinveje Lungerne Huden

56 Sepsis - årsager Særlige grupper med nedsat infektionsresistens; Diabetes mellitus Kronisk leversygdom Leukopeni (kemoterapi) Immundefekt tilstand (splenektomi) Glukokortikoidbehandling Fremmedlegeme (f.eks. i.v. katetre, blærekateter) Akut infektiøs endokardit

57 3 grader af Sepsis SEPSIS SIRS samt påvist eller klinisk mistanke om infektion Patienter, som gennemgår større operationer, er postoperativt ofte karakteriseret ved SIRS, idet det kirurgiske traume kan udløse feber, takykardi og leukocytose SVÆR SEPSIS Sepsis med ledsagende organ dysfunktion (f.eks. oliguri) Hypoperfusion (f.eks. laktat > 3 mmol/l eller akut cerebral påvirkning) Hypotension (Systolisk BT < 90 mm Hg eller MAP < 60 mm Hg SEPTISK SHOCK Svær sepsis med vedvarende hypotension og behov for vasopressor på trods af væsketerapi Svær sepsis kompliceres med DIC (dissimineret intravaskulær koagulation) hos omkring 35 % af patienterne

58 Sepsis De første symptomer på sepsis viser sig ofte som alment utilpashed, kulderystelser, stigende eller svingende temperatur, puls og respirationsfrekvens I begyndelsen af forløbet vil der ske en vasodilatation, og pt. vil derfor forekomme blussende og varm Pga. vasodilitationen opstår relativ hypovolumæmi som kan føre til faldende blodtryk, og risiko for organskade Ydermere sker kapillær lækage, hvilket også forringer cellernes iltning

59 Svær sepsis Videreudvikling af sepsistilstanden Blodtryksfald med nedsat perfusion til følge Vasokontraktion Begyndende metabolisk acedose ( påvises ved forhøjet laktat) Øget respirationsfrekvens og puls Bevidsthedspåvirkning Høj eller springende temperatur (hypotermi kan forekomme ) Kvalme, muskelsmerter

60 Septisk shock Videreudvikling af svær sepsis Kræver intensivbehandling Pressorstoffer nødvendige for at opretholde blodtrykket Pt. vil ofte være bevidstløs Respiratorbehandling er ofte nødvendig

61 Kliniske observationer Observationer Respiration, frekvens, mønster og lyde Satuation Apunktur Blodtryk, puls Temperatur Kapillærrespons Hud, varm og tør, bleg, kold eller klamtsvedende, cyanose Diurese Bevidsthedsniveau

62 Effekt mål ved sepsis Septisk shock - Monitoreringsmål Systolisk BT > 90 mm Hg Timediurese > 0.5 ml/kg/time P-laktat < 2 mmol/l PaO 2 > 9 kpa Iltmætning > 92%

63 Interventioner ved svær sepsis og -shock OBS denne tilstand er livstruende og kræver hospilatlsndlæggelse 02 behandling reguleres efter sat + A-punktur Anlæggelse af minimum to venflon Væsketerapi Opstart af antibiotisk behandling inden 1 time HUSK: blod, urin, ekspekturat, spinalvæske kateterspidser mm. Skal tages fra til D/R inden opstart af antibiotika Feberpleje Mindske angst og uro

64 Interventioner - væsketerapi Volumenterapi Behandles initielt med isoton NaCl: ml / de første 30 min Herefter: ml per time Kan suppleres med kolloid: ml. Max. 50 ml/kg/døgn OBS: Hjertefunktion da incompenserede Pt. kan udvikle lungeødem

65 Komplikationer i forbindelse med sepsis Multiorgan dysfunktion syndrom (MODS) - Nyrepåvirkning - Hjerneødem - ARDS (udsivning af væske til alveoler) - Hjertesvigt - DIC - Påvirkning af tarmsystemet Yderligere komplikationer - Bakteriel translokation - Shock udløst af bakterie toksiner

66 En lille opgave Kaj er kendt med diabetes I og har et sår på ve. Ue. Kaj klager over smerter i benet og i hele kroppen, og at han har flere ture med kulderystelser. Du ser benet er rødt og hævet. Ud fra ABCDE hvilke observationer/interventioner vil du foretage? Hvilke andre opsporingsværktøjer kunne være relevante at bruge og hvorfor? 66

67 Referencer Andreassen, G.T. et al., Sykepleie ved infeksjonssykdommer. I: H. Almås, D.G. Stubberud & R. Grønseth red Klinisk sykepleie udgave. Kbh.: Gyldendal Akademisk, s Jensen, D. & Nibro, H., Tidlig opsporing af sepsis redder liv, Sygeplejersken, årg. 110, nr. 15, s Seibæk, M., Pedersen, C.T. & Schroeder, T.V., Infektioner i nervesystemet. I: S. Schulze & T.V. Schroeder red Basisbog i sygdomslære. Kbh.: Munksgaard Danmark, s

68 Den bevidsthedspåvirkede patient (D) Findes en borger bevidsthedspåvirket, skal der foretages en hurtig neurologisk vurdering for at evaluerer patientens bevidsthedsniveau. Glaskow Coma Scale (GCS) AVPU Pupilstørrelse og reaktion

69 Den bevidsthedspåvirkede pt (Glasgow Coma Scale) Er et simpelt mål for noget ellers svært begribeligt, nemlig niveauet af bevidsthed hos bevidsthedssvækkede Nyttigt redskab til at dokumentere om bevidsthedsniveau hos hovedtraumepatienter ændres i akutfasen udvikling af en intrakraniel blødning eller om opvågningen efter traumatisk bevidsthedssvækkelse skrider ukompliceret frem Forholdsregler ved brug af GCS; Åbne øjnene - hævet øjenomgivelser Ikke kan tale intubation Motorisk kompromitteret - rygmarvsskade

70 Glasgow Coma Scale

71 Glasgow Coma Scale

72 Glasgow Coma Scale

73 Glasgow Coma Scale Tolkning af sumscore: 15 fuld bevidsthed lettere bevidsthedssvækket 9-12 middelsvær bevidsthedsvækkelse 3-8 svær bevidsthedssvækkelse

74 AVPU 74

75 Den bevidsthedspåvirkede patient - Forhøjet ICP Subjektive symptomer på forhøjet ICP(intra cranielt tryk) Hovedpine, evt. nakkestivhed Kvalme og opkastninger ofte eksplosive Synspåvirkninger, f.eks. dobbeltsyn eller indskrænket synsfelt Lysfølsomhed Psykiske ændringer. Apati, konfusion Nedsat hukommelse Udfald i bevægeapparat Afasi i forskellige grad

76 Den bevidsthedspåvirkede patient - Forhøjet ICP Objektive symptomer på forhøjet ICP Ændret bevidsthedsniveau(let sløring til bevidstløshed) Ændret pupilforhold ved lyspåvirkning Lavere puls, blodtryksstigning Bevægemønstret ændret eller ophørt Respirationen påvirket(cheynestokes, apnø eller hyperventilation) Kramper Nakkestivhed

77 Delir Delir er hjernens reaktion på biologisk overbelastning Det vil sige at delir er ikke en psykisk sygdom, men et psykisk symptom på somatisk sygdom eller påvirkning af medicin Delirium eller akut organisk psykosyndrom er en organisk betinget bevidsthedsplumring som ofte ses hos alvorligt syge og døende patienter 77

78 Delir Tilstanden kan være svær at diagnosticere især tidligt i symptomudviklingen og der er reel risiko for, at en delirøs patient kan udvikle en psykotisk tilstand før den korrekte diagnose er stillet Delirium er karakteriseret ved uklar bevidsthed, desorientering og svækket korttidshukommelse, ændret søvnrytme og psykomotoriske forstyrrelser 78

79 Delir Langtidshukommelsen er relativt velbevaret. Der er desorientering i egne data, tid og sted, men identitetsfølelsen er intakt. Tænkning og sprog er ofte usammenhængende. Typisk debuterer delirium akut, har et svingende forløb og varer kort tid, sædvanligvis fra timer til dage, men kan også varer i ugevis. 79

80 Delir Delirium kan opdeles i undergrupper: Hyperaktivt med hallucinationer, agitation og desorientering Hypoaktivt med sedation, sprogforstyrrelser og manglende evne til at fastholde sin opmærksomhed Den blandede type hvor patienten har perioder af begge typer 80

81 Delir Patienterne kan være i: akut organisk delirium: tilstanden skyldes en forbigående ændring i hjernes funktion tilstanden kan ofte behandles og normaliseret funktion genetableres patienten er ikke nødvendigvis er døende patienten er ikke varigt sindssyg, og at symptomerne kan svinde hurtigt. der er en risiko for, at patienten kan udtrykke sig usædvanligt eller aggressivt eller komme med grund-løse udtalelser og beskyldninger 81

82 Delir Patienterne kan være i: terminalt delirium: patienten er døende hjernens funktion er nedsat som en del af dødsprocessen det ikke er muligt at ændre patientens tilstand fortsat lindring under døds-processen er som regel nødvendig en urolig, døende patient bør have beroligende medicin 82

83 Symptomer på delir I begyndelsen kan patienten være rastløs have svært ved at sove være irritabel være nervøs være mere langsom i tankegangen, talen og evnen til at udføre opgaver 83

84 Symptomer på delir I løbet af timer til dage opstår et eller flere af flg. symptomer: nedsat opmærksomhed på omgivelserne nedsat evne til af fokusere, beholde og skifte fokus. hukommelsesproblemer (især korttidshukommelsen) desorientering sproglige forstyrrelser øget eller nedsat psykomotorisk aktivitet forstyrrelser i søvnrytmen misfortolkninger (en dør der smækker tolkes som et pistolskud) illusioner (en fold i dynen er en hund) hallucinationer (han ser personer som ikke er i rummet) neurologiske ændringer (tremor, myoclonus) følelsesmæssige udsving 84

85 Behandling og interventioner Behandling af den udløsende faktor f.eks. uvi Ro og regelmæssighed Skærmning Skal hvis muligt passes i vante omgivelser Gerne kontakt med så få personer som muligt Undgå for mange ord Hjælpes med det meste (mad, væske, personlighygiejne) Undgå stress og overbelastning (medicinsk behandling) 85

86 Case Anna Thomsen på 85 år kendt med KOL bor i egen bolig og får praktisk hjælp i hjemmet flere gange dagligt. Er nu pludseligt mere konfus end hun plejer, og er svær at fastholde i en samtale. Der bliver stixet en urinprøve som er blank Hun drikker sparsomt og har nedsat appetit, senere på dagen udvikler hun diarré. Blodtryk 128/80 puls 94. De næste to dage forsætter hun med at have diarré x flere dagligt. Anne ønsker at få ro og fred til at sove og har ikke lyst til hverken mad eller drikke. Hun er sengeliggende og benytter kald ved behov for toiletbesøg På tredje dagen er Anna faldet på badeværelset kl Kl blodtryk 129/82 puls 111. Kl blodtryk 128/74 Puls 100.Tiltagende konfus og kan ikke finde ud af tid og sted. Anna tilses af en læge, som ordinerer Imodium grundet hyppige tynde afføringer flere gange dagligt. Det aftales at egen læge skal kontaktes hvis Anna ikke får det bedre. De næste fire dage forsætter Anna med at spise mere og mere sparsomt og drikker også meget lidt. Hun afviser flere og flere gange at tage sin medicin, da hun mener det er gift.

87 Case Ud fra abcde princippet skal I vurdere Anna, hvad ser I Hvilke opsporingsværktøjer kunne ellers være relevante at inddrage i forhold til Anna Var der noget som kunne være gjort anderledes? - Hvilket 87

88 Referencer Adam, S, K., Osborne, S. Intensivsygepleje Viden og praksis udgave, Danmark: Nyt Nordisk Forlag, s Angel, S., At komme sig efter et traume. I M. Holen, B. Winther red. Akut, kritisk og kompleks sygepleje samfunds- og humanvidenskabelige perspektiver. Munkgaard Danmark, s Callesen,T., Antonsen, K.; 2010 Den akutte patient. Munksgaard Danmark s , Bonde, J et al. (2002). Intensiv terapi og sygepleje akutte neurologiske lidelser, 1. udgave, København, Nyt Nordisk Forlag Lohne, V. et al., Sykepleie ved sykdommer og skader i sentralnervesystemet. I: H. Almås, D.G. Stubberud & R. Grønseth red Klinisk sykepleie utgave. Oslo: Gyldendal Akademisk, s

89 abcde E: Exposure/enviromental control completely undress the patient, but prevent hypothermia Herunder kommer hud og væv, samt temperatur 89

90 Traumetyper Neurokirurgiske skader - Hovedtraumer - Frakturer i halshvirvler (Cervicalcollumna)

91 Traumetyper Ortopædkirurgiske skader: - Bækkenfrakturer - Ekstremitetsfrakturer - Frakturer i bryst og lændehvirvler (Collumna thoraco-lumbalis)

92 Traumetyper Andre typer - Ansigtstraumer - Thoraxtraumer - Abdominaltraumer - Stumpe traumer - Penetrererende traumer - Traumer hos børn og gravide - Vold - Brandsår og forfrysninger hos traumepatienter

93 Temperaturregulering Patienter med feber Hypoterma 93

94 Patienten med feber Feber kan være til stor fysisk, psykisk, social og åndelig gene for patienten og i yderste konsekvens være livstruende. Uanset graden af belastning har alle patienter brug for kvalificeret pleje i forbindelse med feber 94

95 Feber Når patienten har feber, koncentreres kroppens energi omkring regulering af kropstemperaturen. Alt efter hvordan, eller hvor kraftigt patienten er påvirket af temperaturforhøjelsen, vil den individuelle mængde af overskud til at tage vare på egen personlig pleje ofte være svingende. Plejepersonalet har derfor til opgave kontinuerligt at observere og tage højde for patientens almentilstand og dermed behov for pleje/støtte. 95

96 Feber og ernæringsbehov Energibehovet er øget under feber. For at undgå at patienten tærer på reservelagrene af protein i muskler og lever, skal tilførslen af energigivende næringsstoffer øges, specielt hvis feberperioden varer i flere dage. Samtidig med det øgede energibehov, er patientens lyst til mad ofte nedsat. Patienten har behov for ca. 10% mere energi pr. grad over 37 grader celcius, men behovet kan variere afhængigt af patientens medicinske tilstand. Febrile patienter bør derfor konsekvent tilbydes protein- og energiholdige mellemmåltider 96

97 Feber og væskebehov Det normale væskebehov for et voksent menneske er på mellem ml pr. døgn, svarende til ca. 30ml/kg legemsvægt pr. døgn. Behovet for væske øges med 10-14% for hver grad celcius temperaturen stiger. For at undgå elektrolytforstyrrelser er det vigtigt, at væsketabet erstattes med både vand og salte. Salte optager patienten fx. ved at drikke saltholdigt mineralvand (danskvand), bouillon eller salt suppe. En anden måde at få dette på er ved at indtage saltkiks eller chips. 97

98 En lille opgave Hvor meget væske skal en patient som vejer 78 kg og som har en temperatur på 39,5 drikke 98

99 Opsamling på dagen Hvad tænker I om det vi har været igennem i dag Er det anvendeligt i praksis Er der noget I er bekymrede over eller tænker er svært 99