Titel. Søgeord. Konsulenter: Godkendelse

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Titel. Søgeord. Konsulenter: Godkendelse"

Transkript

1 Titel Tidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne patienter indlagt på et sengeafsnit Søgeord Hoved søgeord: Observation af virkning og bivirkning af given behandling Andre søgeord: kritisk sygdom, systematisk observation, dokumentation, patientsikkerhed, Arbejdsgruppe Bodil Sestoft, klinisk sygeplejespecialist 1 (kontaktperson) Claus Valter Rohde, afdelingslæge 1 Anne Marie Ulrichsen, specialeansvarlig anæstesisygeplejerske. 1 Ellen-Margrethe Jacobsen, udviklingssygeplejerske 2 Jørgen Bendix, overlæge 2 Jens Møller, overlæge 3 Gitte Serup, sygeplejerske. 3 Annette Jakobsen, traumekoordinator, sygepl. Kim Skovsgaard Larsen, overlæge 1 Else Skånning Nielsen, sygeplejekonsulent 4 Århus Universitetshospital, Århus Sygehus: 1 Anæstesiologisk afdeling 2 Kirurgisk gastroenterologisk afd. L 3 Medicinsk Visitationsafsnit, MVA 4 Afdelingen for Kvalitetsudvikling og Patientsikkerhed Konsulenter: Hanne Mainz, klinisk sygeplejespecialist 5 Pia Dreyer, Klinisk sygeplejespecialist, ph.d, adjunkt 1 Edith Clausen, forskningsbibliotikar 6 Århus Universitetshospital, Århus Sygehus: 5 Ortopædkirurgisk afdeling 6 Forskningsstøtteenheden Godkendelse Godkendt af Rådet for Center for Kliniske Retningslinjer, efter intern og ekstern bedømmelse. Den kliniske retningslinje er kvalitetsvurderet i henhold til retningslinjer fastlagt af centrets Videnskabelige Råd og vedtaget af Rådet for Center for Kliniske Retningslinjer. 1

2 (www.kliniskeretningslinjer.dk/godkendelsesprocedurer) Dato Godkendt dato: Revisions dato: Ophørs dato: Målgruppe Resumé Resumé Baggrund Læger, sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter i alle specialer på et dansk hospital. Her følger et kort resumé af baggrund, formål, anbefalinger og indikatorer. Resumé er ligeledes vedlagt som Bilag 2. Kerneårsagsanalyser og patientsikkerhedsaudits har vist, at mange kritisk syge patienter på sengeafdelingerne identificeres for sent, at den tilhørende dokumentation ofte er utilstrækkelig, og at der ikke altid behandles optimalt. Problem: Manglende systematisk observation af vitale værdier og manglende handling på unormale vitale værdier hos den indlagte patient på sengeafdeling kan resultere i ikke planlagt indlæggelse på intensiv afd., hjertestop eller død. Resumé Formål Patientmålgruppe: Patienter over 18 år indlagt på et sengeafsnit. At opstille evidensbaserede anbefalinger til tidlig opsporing af truet kritisk syge patienter, således at muligheden for iværksættelse af rettidig behandling optimeres. Resumé Anbefalinger At der skal foretages systematisk observation af vitale værdier hos alle patienter med henblik på tidlig opsporing af kritisk sygdom [3-5, 7, 15, 16, 20, 21-27] Evidensstyrke A At der kan udvikles og anvendes standardiseret beslutningsstøtte [30] Evidensstyrke D At observationer indføres i ét standardiseret grafisk system mhp. o standardiseret registrering af alle patienter o defineret registreringsfrekvens o defineret reaktion på forværring af patientens 2

3 tilstand vurderet på vitalværdier og/eller score [16, 17, 25, 30, 31,35] Evidensstyrke B At der anvendes fælles terminologi faggrupper imellem, når der kommunikeres om patienternes fysiologiske status (evt. ved anvendelse af scoresystem) [29] Evidensstyrke C At personale skal være uddannet i o observation af vitale værdier o scoring af vitale værdier o dokumentation af vitale værdier o handling på observerede vitale værdier [3, 5, 6, 8, 12, 13, 20, 25, 29, 31, 33] Evidensstyrke A At observations- og scoresystemer ikke skal anvendes som erstatning for den sundhedsprofessionelle viden og erfaring, men som supplement til Det kliniske blik [19, 35-37] Evidensstyrke A Resumé Indikatorer Anbefaling: Alle indlagte patienter får, med mindre andet er ordineret, systematisk målt, scoret og dokumenteret vitalværdier og totalscore dokumenteret handlinger jf. handlingsanvisninger. Indikatorer: Andel af patienter hos hvem der foretages systematisk måling og dokumentation af vitalværdierne og totalscore Andel af patienter hos hvem der dokumenteres handling jf. handlingsanvisning Andel af patienter hos hvem årsagen til manglende måling af vitalværdier er anført. Standard: 95% Bedømt af Vedrørende anbefaling, indikator og standard i forhold til score og beslutningsalgoritme, se lokale overvejelser Bilag 3. Den kliniske retningslinje lever op til kvalitetsniveauet for kliniske retningslinjer, som er beskrevet af Center for Kliniske Retningslinjer. Bedømmelsen er foretaget både 3

4 Baggrund internt og eksternt og ved en offentlig høring. Bedømmelsesprocessen er beskrevet på: Introduktion Alvorlige hændelser som hjertestop, uventede dødsfald og indlæggelse på intensiv afdeling forudgås ofte af en periode, hvor patienten har påvirkede vitalværdier. En af forudsætningerne for at kunne optimere et forløb, der potentielt kan blive kritisk, er systematisk måling og dokumentation af vitalværdier, f.eks. respirationsfrekvens, iltmætning, blodtryk, puls, bevidsthedsniveau og temperatur. Definition Kritisk sygdom Definition af begrebet kritisk sygdom er ikke entydig: En entydig definition baseret på fysiologiske, målbare parametre kan ikke gives. Mere operationelt kan man beskrive svær akut sygdom som: En tilstand, der er opstået akut over timer eller få dage, og som ubehandlet kan føre til patientens død eller varige tab af fysisk og/eller mental funktionsevne. [1]. I praksis vil patienten oftest blive betegnet som kritisk syg, hvis der er klinisk mistanke om, at udfaldet af sygdommen kan være død eller invaliditet. Definition Vitalværdier Fysiologiske vitale værdier (vitalværdier) er i denne kliniske retningslinie defineret som Respirationsfrekvens Iltmætning (saturation målt med pulsoximeter) Blodtryk Puls Bevidsthed (Aware Verbal Pain Unresponsive - AVPU skala) [2] Temperatur Disse vitalværdier er valgt, da det har vist sig, at afvigende værdier er associeret med øget mortalitet for indlagte patienter og Medical Emergency Teams tilkaldes på baggrund af definerede afvigelser af de fem førstnævnte vitalværdier [3]. Temperatur indgår endvidere som vitalværdi, der skal måles, idet forhøjet temperatur har prædiktiv værdi i forhold til tidligt at opspore sepsis [4]. Temperaturmåling anbefales ligeledes af Sundhedsstyrelsen [5] 4

5 Definition Tidlig opsporing af kritisk sygdom Tidlig opsporing af kritisk sygdom betyder i denne kliniske retningslinie systematisk måling af vitalværdier og adækvat reaktion på afvigende vitale værdier. Dette standardiserede system betegnes på engelsk som Early Warning System (EWS) [6], Track & Trigger System (T&T) [7] eller Rapid Response System (RRS) [8]. Definition Det kliniske blik Udtrykket Det kliniske blik er indforstået blandt sundhedsprofessionelles som evnen til intuitivt at kunne bemærke og tolke lette, mindre påfaldende tidlige sygdomstegn [9]. Definition Standardiseret beslutningsstøtte Standardiseret beslutningsstøtte er i denne kliniske retningslinie defineret som en anbefaling til klinikere for handlings- og beslutningstagning i relation til afvigende vitalværdier og er baseret på en kumuleret score af vitalværdierne. Lignende algoritmer anvendes også i andre lande [10]. Problemstilling Udviklingen indenfor den sekundære sundhedssektor viser, at den generelle sygelighed og pleje- og behandlingstyngde blandt de indlagte patienter på hospitalerne, er blevet større [11, 12]. Samtidig har det øgede flow af patienter ført til kortere indlæggelser, som derfor er blevet mere fokuserede og specialiserede. Tidlig opsporing af og opmærksomhed på patienter, der er på vej til at udvikle kritisk sygdom, har vist sig at være både utilstrækkelig og vanskelig [10]. Kerneårsagsanalyser og patientsikkerhedsaudits på Århus Universitetshospital, Århus Sygehus i perioden samt national [5, 13, 14] som international litteratur [7] har afdækket problemer om manglende dokumentation og rutiner med hensyn til at udføre systematiske og dækkende observationer af patienterne. Endvidere ses at personalets reaktioner på kritiske observationsfund af vitalværdier er mangelfulde. Manglende systematiske observationer af vitalværdier hos indlagte patienter kan føre til forringelse af patienternes tilstand og resultere i ikke planlagt indlæggelse på intensivt afsnit [6, 15], hjertestop eller død [16]. 5

6 Derudover medfører kritiske observationsfund ikke altid relevante eller tilstrækkelige tiltag fra personalets side, idet deres viden om og erfaring med at forstå basale fysiologiske parametres betydning for patienten er mangelfuld [17]. Endvidere foreligger der i dag ikke retningslinjer for beslutningstagning i relation til behandling af kritisk sygdom. Patientperspektiv Der foreligger ingen dokumentation om patienternes oplevelse af problemstillingen. Patientmålgruppe Patienter over 18 år indlagt på et sengeafsnit. Eksklusionskriterier Patienter under 18 år. Alle patienter der indlægges direkte på intensive afsnit. Begrundelse for in- og eksklusionskriterier Patienter under 18 år har forskellige normalområder for vitalværdier. Patienter indlagt på sengeafsnit er potentielt i risiko for udvikling af kritisk sygdom. Det vil sige at alle kategorier af patienter indlagt på et sengeafsnit potentielt er i risiko for udvikling af kritisk sygdom, og at der derfor aktivt skal tages stilling til, om den enkelte patient ikke skal have målt vitale værdier. Patienter der indlægges direkte på intensive afsnit observeres som standard meget hyppigt/kontinuerligt. Formål Metode Formålet med den kliniske retningslinie er tidlig opsporing af potentielt kritisk syge patienter, således at muligheden for iværksættelse af rettidig behandling optimeres. Fokuserede spørgsmål Er der evidens for at anvendelse af forskellige observations- og scoringssystemer (Medical Emergency Team (MET), (Track and Trigger Systems (TTS), Early Warning Score (EWS) og Rapid Response Systems (RRS)) til tidlig opsporing af potentielt kritisk syge patienter sammenlignet med ikke standardiseret observation af indlagte patienter på sengeafsnit fører til reduceret mortalitet? 6

7 Er der evidens for at de sundhedsprofessionelles specifikke kompetencer (forstået som viden og erfaring i forhold til forståelse af basal fysiologi) har betydning for tidlig opsporing af kritisk sygdom? Er der evidens for at anvendelsen af både et observations- og scoringssystem øger sundhedsprofessionelles viden og erfaring i forhold til identifikation af kritisk syge? Litteratursøgning Der er udført systematisk litteratursøgning i november 2008 januar 2009, samt maj juni 2009 i databaserne: 1) Bibliotek.dk 2) SweMed+ 3) Cinahl 4) Web of Science 5) Embase 6) PubMed 7) Cochrane Library [oversigt over databasesøgning Bilag 2] Der er anvendt følgende subheadings: Critical illness Vital Sign Hospital Rapid Response Team Health Education Patient perspective Der er anvendt følgende søgeord: Early Warning Score Modified Early Warning Score Standardised Early Warning Score Track and Trigger System Single-parameter Track and Trigger System Multi Parameter Track and Trigger System Aggregate weighted Track and Trigger System The assessment score of sick-patient identification and step-up in treatment (ASSIST). Subheadings er anvendt alene og i kombination. De øvrige søgeord er anvendt alene og i kombination [eksempel på databasesøgning Bilag 2.1]. 7

8 Der har ingen tidsmæssig begrænsning på søgningen. Alene artikler på dansk, norsk, svensk, tysk og engelsk er valgt og kun omhandlende voksne. Den anvendte litteratur er kvalitetsvurderet [bilag 2.2]. Udvælgelse af litteratur Artikler er udvalgt efter titel og abstract. Der er anvendt litteratur med højt evidensniveau, metaanalyser, randomiserede studier, reviews og oversigtsartikler. Når disse ikke har været mulige at finde, indgår artikler af svagere evidensniveau. Artiklerne som indgår belyser emnerne: intrahospital observation, observationssystemer, grænseværdier i observationssystemer, observationssystemers evne til at identificere syge patienter, implementering af observationssystemer, effekten af observationssystemer. Enkelte artikler er ekskluderet, da de omhandler sundhedsvæsener og sygdomsmønstre, som ikke er sammenlignelige med det danske (f.eks. afrikanske). Alle artikler er kritisk gennemgået og kvalitetsvurderet hver for sig af Bodil Sestoft og Claus Valter Rohde. Efterfølgende er artiklerne kritisk gennemgået og i fællesskab evidensvurderet af Bodil Sestoft og Pia Dreyer. Til vurdering af artiklerne er anvendt et arbejdsredskab, Model til kritisk litteraturlæsning fra Århus Universitet, Basal epidemiologi og biostatistik, Resultatet af den kritiske gennemgang og evidensvurdering er fremlagt i både styre- og arbejdsgruppen, hvorefter der er opnået konsensus i forhold til anbefalingerne. Litteratur gennemgang Forskellige observations- og scoringssystemer Litteraturen om systematisk, standardiseret observation, dokumentation og scoring af vitalværdier hos indlagte patienter på et sengeafsnit er begrænset. Endvidere er de observationssystemer, der er beskrevet i litteraturen, ikke identiske med hensyn til egenskaber eller karakteristika (fx grænseværdier for hvornår vitalværdier kategoriseres som afvigende). I de fleste studier er der anvendt modificerede versioner af Medical Emergency Team (MET), Early Warning Score (EWS), Track and Trigger Systems (TTS) og Rapid Response Systems (RRS) 8

9 hvorfor studierne er vanskeligt sammenlignelige [6 Ia, 7 Ia, 18 Ia]. Der er gennemgået litteratur vedr. Track and Trigger systemer, herunder enkelt parameter systemer (SP), hvor en beslutning udløses ved overskridelse af en grænse for en enkelt vitalværdi og multiparametersystemer (MP), hvor vitalværdier efter et gradueret system omregnes til en score, og hvor scoren udløser et respons, når en vis grænseværdi er nået [7 Ia, 18 Ia]. De to systemer har hver deres fordele og ulemper. SP s styrke ligger i en mindre grad af overtriage. Når systemet trigger er patienterne som regel kritisk syge. Til gengæld finder der en højere grad af undertriage sted [7 Ia, 18 Ia]. MP s styrke ligger i evnen til at identificere patienter med begyndende små ændringer i flere organsystemer. Samtidig hermed opstår risikoen for overtriage samt risikoen for at en enkelt meget afvigende vitalværdi ikke giver tilstrækkelig høj score til at trigge systemet, og dermed forekommer enkelte tilfælde af alvorlig undertriage [7 Ia]. Det kan derfor være hensigtsmæssigt jvf Gao et al s anbefalinger [19 Ia], at indføre en kombination af de to systemer. Et scoresystem hvor en akkumuleret score bestemmer responset, men hvor en meget afvigende vitalværdi samtidig skal kunne udløse et respons. Generelt for observationssystemer gælder dog, at det ideelle system formentligt ikke findes [19 Ia] og grundet de store forskelle i opbygning af sundhedssystemer, forskelle i kompetencer blandt personalet og forskellige case-mix blandt patienterne, er det vanskeligt at drage sikre paralleller til det danske sundhedsvæsen. Dette er anerkendt i litteraturen, og flere forfattere påviser behovet for systematisk observation [3 IIb, 4 IV, 20 III, 21 IIa, 22 III, 23 III, 24 IV, 25 III, 27IIb], men der skal ved valg af system lægges vægt på at systemet tilpasses den organisation, det skal anvendes i, og at effekten monitoreres [19 Ia]. Observations- og scoringssystemers betydning Anvendelse af standardiserede observationssystemer er vist at kunne reducere mortalitet signifikant [17 IIb]. 9

10 Endvidere har anvendelse af standardiserede observationssystemer vist sig at være en effektiv metode til at øge graden og kvaliteten af dokumentationen [28 Ib]. Scoresystemer har den fordel, at plejepersonalet i nogle studier har fundet det fordelagtigt at kommunikere patientens tilstand til læger, ved at formidle vitalværdier som en score, idet kvantificerbare oplysninger om patienten refererer den fysiologiske status præcist [29 III]. Ved registrering af fysiologiske vitalværdier er det vigtigt, at afvigende værdier fører til handling. Forudsætningen herfor er, at den som foretager registreringen erkender, at værdierne er afvigende. Det er derfor vigtigt, at registreringen sker i et overskueligt grafisk baseret system med tydelig markering af grænser mellem normale/acceptable værdier og afvigende værdier [30 IV, 31 III, 32 IIb]. Kriteriet bekymring kan indgå i vurderingen af patienten, men det er vist at give anledning til væsentlig overtriage [33 III]. For at eventuel overtriage ikke skal miskreditere anvendelse af et standardiseret observationssystem, er den tilhørende beslutningsstøtte vigtig, og må være genstand for indgående diskussion af, ved hvilket scoreniveau en læge skal tilkaldes. Kun få artikler omhandler en til et observationsskema tilhørende beslutningsstøtte (algoritme) [8 IV, 30 IV]. En mulig grund, til at observationssystemer ikke i tide kan identificere alle potentielt kritisk syge patienter, kunne være at tilstanden forværres imellem to observationer. Det er således vigtigt at indrette den tilhørende beslutningsstøtte således, at der selv ved mindre afvigelser iværksættes tættere observation [19 Ia]. Vitalværdier graduering af afvigelser Der er ikke fundet konsensus om graduering af vitalværdiernes afvigelser (grænseværdier) i litteraturen. Det anbefales, at man tilpasser observationssystemet lokale forhold [19 Ia], hvorfor der var konsensus i arbejdsgruppen om, at graduere vitalværdiernes afvigelser på baggrund af foreliggende materiale [Bilag 6] og i relation til grænsen for puls- og temperaturkriterierne ved Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) [34 IV]. 10

11 Vitalværdier - observationshyppighed Der findes forskellige anbefalinger i forhold til, hvor hyppigt indlagte patienter skal have målt vitalværdier. National Institute for Health and Clinical Excellence anbefaler, at der måles vitalværdier mindst hver 12. time [10 IV]. Der er ikke fundet konsensus om en minimum observationshyppighed/døgn i litteraturen. Det anbefales, at man tilpasser observationssystemet lokale forhold [19 Ia], hvorfor der var konsensus i arbejdsgruppen om, at anbefale måling af vitalværdier minimum hver 24. time. Det blev skønnet, at det af personaleressourcemæssige årsager ikke ville være gennemførligt at måle hyppigere på alle patienter. På mange afdelinger får mange patienter endvidere målt vitalværdier hyppigere (specifikke instrukser for bestemte patientkategorier). Alle målte, registrerede vitalværdier i et patientforløb skal følge patienten og kan være tilgængelige ved at anvende et elektronisk baseret observationssystem og beslutningsalgoritme [20 III]. Uddannelse Et observationssystem er et middel til at vurdere patientens tilstand ved at registrere resultatet af måling af vitalværdier. Et observationssystem kan også betragtes som et kommunikationsmiddel plejepersonale og læger imellem om patienternes vitalværdier. Det er derfor essentielt for opnåelse af målet, tidlig opsporing af kritisk sygdom, at alle faggrupper undervises både i betydningen af vitalværdier og anvendelse af det valgte observationsog scoresystem samt den tilhørende beslutningsstøtte [30 IV]. Klinikerens viden og erfaring Afslutningsvis er det væsentligt at bemærke, at et observations- og scoresystem ikke kan betragtes som det eneste middel til at vurdere patientens tilstand. Den faglige viden og erfaring ( Det kliniske blik ) suppleres af observations- og scoresystemer [19 Ia, 35 III, 36 IV, 37 Ia]. 11

12 Anbefalinger 1. At der skal foretages systematisk observation af vitale værdier hos alle patienter med henblik på tidlig opsporing af kritisk sygdom (7, 3-5, 15, 16, 20, 21-27) (A) 2. At der lokalt kan udvikles og anvendes standardiseret beslutningsstøtte (30) (D) 3. At observationer kan indføres i ét standardiseret grafisk system med henblik på at: a. standardisere registrering af alle patienter b. definere observationsfrekvens c. definere reaktioner på forværring af patientens tilstand vurderet på vitalværdier og/eller score (16, 17, 25, 30, 31, 35) (B) 4. At der kan anvendes fælles terminologi faggrupper imellem, når der kommunikeres om patienternes fysiologiske status (evt. ved anvendelse af scoresystem) (29) (C) 5. At personale skal være uddannet i a. observation af vitale værdier b. scoring af vitale værdier c. dokumentation af vitale værdier d. at handle på observerede ændringer i de vitale værdier (3, 5, 6, 12, 13, 20, 25, 29, 31, 33) (A) 6. At resultater fra observations- og scoresystemer skal anvendes som et supplement til den sundhedsprofessionelles viden og erfaring (19, 35, 36, 37) (A) Monitorering Anbefaling: Alle indlagte patienter får, med mindre andet er ordineret, systematisk målt, scoret og dokumenteret vitalværdier og totalscore dokumenteret handlinger jf. handlingsanvisninger 12

13 Indikatorer: Andel af patienter hos hvem der foretages systematisk måling og dokumentation af vitalværdierne og totalscore Andel af patienter hos hvem der dokumenteres handling jf. handlingsanvisning Andel af patienter hos hvem årsagen til manglende måling af vitalværdier er anført. Standard: 95% Referencer Vedrørende anbefaling, indikator og standard i forhold til score og beslutningsalgoritme, se lokale overvejelser Bilag Antonsen K. Om bogen og om at være læge for den akutte patient. I:Callesen T, Antonsen K, Christensen EF, Lang-Jensen T. Den akutte patient. København: Munksgaard Danmark, / juli Buist M, Bernard S, Nguyen TV et al. Association between clinically abnormal observations and subsequent in-hospital mortality: a prospective study. Resuscitation 2004;62: Giuliano KK. Physiological monitoring for critically ill patients: Testing a predictive model for the early detection of sepsis. American Journal of Critical Care 2007;16: tsikkerhed/utilsigtede%20haendelser/sepsis.ashx / juli McGaughey J, Alderdice F, Fowler R et al. Outreach and Early Warning Systems (EWS) for the prevention of intensive care admission and death of critically ill adult patients on general hospital wards (Review). The Cochrane Library 2008;4: Smith GB, Prytherch DR, Schmidt PE et al. A review, and performance evaluation, of single-parameter track and trigger systems. Resuscitation 2008;79: DeVita MA, Bellomo R, Hillman K et al. Findings of the first consensus conference on Medical Emergency Teams. Crit Care Med 2006;34:

14 ndhed/sundhedsvidenskab/sundhedsvidenskaberne s_terminologi/klinisk / juli http://www.nice.org.uk/search/guidancesearchresult s.jsp?keywords=cg050&currentpage=&paginatedpa ge=&searchtype=guidance&sort=&pagesize=&start YearMonth=&endYearMonth=&refId=&fromSearch=t rue / juli Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Annals of Surgery 2008;248: Main DS, Henderson WG, Pratte K et al. Relationship of processes and structure of care in general surgery to postoperative outcomes: A descriptive analysis. J Am Coll Surg 2007;204: Fuhrmann L, Lippert A, Perner A et al. Incidence, staff awareness and mortality of patients at risk on general wards. Resuscitation 2008;77: Nakano. 30-days mortality in patients with perforated peptic ulcer: A national audit. Risk Management and Healthcare Policy 2008;1: McQuillan P, Pilkington S, Allan A et al. Confidential inquiry into quality of care before admission to intensive care. BMJ 1998;316: Goldhill DR, Worthington L, Mulcahy A et al. The patient-at-risk team: identifying and managing seriously ill ward patients. Anaesthesia 1999;54: Paterson R, MacLeod DC, Thetford D et al. Prediction of in-hospital mortality and length of stay using an early warning scoring system: clinical audit. Clin Med 2006;6: Smith GB, Prytherch DR, Smidt PE et al. Review and performance evaluation of aggregate weighted track and trigger systems. Resuscitation 2008;77: Gao H, McDonnell A, Harrison DA et al. Systematic review and evaluation of physiological track and trigger warning systems for identifying at-risk patients on the ward. Intensive Care Med 2007;33: Smith GB, Prytherch DR, Schmidt P et al. Hospitalwide physiological surveillance A new approach to the early identification and management of the sick 14

15 patient. Resuscitation 2006;71: Cuthbertson B, Boroujerdi M, McKie L et al. Can physiological variables and early warning scoring systems allow early recognition of the deteriorating surgical patient? Crit Care Med 2007;35: Duckitt RW, Buxton-Thomas R, Walker J et al. Worthing physiological scoring system: derivation and validation of a physiological early-warning system for medical admissions. An observational, population-based single-centre study. Br J Anaesth 2007;98: Giuliano KK. Continuous physiologic monitoring and the identification of sepsis. AACN Adv Crit Care 2006;17: Ridley S. The recognition and early management of critical illness. Ann R Coll Surg Engl 2005;87: Smith AF, Oakey RJ. Incidence and significance of errors in a patient track and trigger system during an epidemic of Legionnaires disease: retrospective casenote analysis. Anaesthesia 2006;61: Subbe CP, Kruger M, Rutherford P et al. Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions. Q J Med 2001;94: Subbe CP, Slater A, Menon D et al. Validation of physiological scoring systems in the accident and emergency department. Emerg Med J 2006;23: Chen J, Hillman K, Bellomo R et al. The impact of introducing medical emergency team system on the documentations of vital signs. Resuscitation 2009; 80: Andrews T, Waterman H. Packaging: a grounded theory of how to report physiological deterioration effectively. J Adv Nurs 2005;52: Oakey RJ, Slade V. Physiological observation track and trigger system - Nursing Standard 2006;20: Chatterjee MT, Moon JC, Murphy R. The "OBS" chart: an evidence based approach to re-design of the patient observation chart in a district general hospital setting. Postgrad Med J 2005;81: Subbe CP, Gao H, Harrison DA. Reproducibility of 15

16 physiological track-and-trigger warning systems for identifying at-risk patients on the ward. Intensive Care Med 2007;33: Santiano N, Young L, Hillman et al. Analysis of Medical Emergency Team calls comparing subjective to objective call criteria. Resuscitation 2009;80: Christensen VB, Nielsen JS, Tønnesen EK. Sepsis hos den kritisk syge patient. Ugeskr Læger 2007;169: McBride J, Knight D, Piper J et al. Long-term effect of introducing an early warning score on respiratory rate charting on general wards. Resuscitation 2005;65: Maiocco G. "Packaging" information about patient deterioration in terms of vital signs and the Early Warning Score facilitated nurses' communication with doctors. Evid Based Nurs 2006;9: Tourangeau A, Cranley LA, Jeffs L. Impact of nursing on hospital patient mortality: a focused review and related policy implication. Qual Saf Health Care2006;15:4-8 16

17 Bilag 1. Resume 2. Oversigt databasesøgning 2.1 Eksempel på databasesøgning 2.2 Litteraturoversigt inkl. evidensniveau- og styrke 3. Lokale overvejelser anbefalinger handlingsanvisninger monitorering 4. Observationsskema 5. Beslutningsalgoritme 6. Grænser for vitalværdier Redaktionel uafhængighed Interessekonflikt Den kliniske retningslinje er udviklet uden ekstern støtte og den bidrag ydende organisations synspunkter eller interesser har ikke haft indflydelse på de endelige anbefalinger. Ingen af gruppens medlemmer har interessekonflikter i forhold til den udarbejdede klinisk retningslinje. BILAG Bilag 1: Resume Bilag 2: Oversigt databasesøgning Bilag 2.1: Eksempel på databasesøgning Bilag 2.2: Litteraturoversigt inkl. evidensniveau- og styrke Bilag 3: Lokale overvejelser anbefalinger handlingsanvisninger monitorering Bilag 4: Observationsskema Bilag 5: Beslutningsalgoritme Bilag 6: Grænser for vitalværdier 17

18 SKABELON TIL RESUME Titel: Tidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne patienter indlagt på et sengeafsnit Arbejdsgruppe Godkendt af Baggrund Formål Anbefalinger Bodil Sestoft, klinisk sygeplejespecialist 1 ) - kontaktperson Claus Valter Rohde, afdelingslæge 1 Anne Marie Ulrichsen, specialeansvarlig anæstesisygepl. 1. Ellen-Margrethe Jacobsen, udviklingssygeplejerske 2 Jørgen Bendix, overlæge 2 Jens Møller, overlæge 3 Gitte Serup, sygepl. 3 Annette Jakobsen, traumekoordinator, sygepl. Kim Skovsgaard Larsen, overlæge 1 Else Skånning Nielsen, sygeplejekonsulent 4 Århus Universitetshospital, Århus Sygehus: 1 Anæstesiologisk afd., 2 Kirurgisk gastroenterologisk afd. L, 3 Medicinsk Visitationsafsnit, MVA, 4 Afdelingen for Kvalitetsudvikling og Patientsikkerhed Godkendt af Center for Kliniske retningslinjer, den Dato for revision: Ophørs dato: Kerneårsagsanalyser og patientsikkerhedsaudits har vist, at mange kritisk syge patienter på sengeafdelingerne identificeres for sent, at den tilhørende dokumentation ofte er utilstrækkelig, og at der ikke altid behandles optimalt. Problem: Manglende systematisk observation af vitale værdier og manglende handling på afvigende vitalværdier hos den indlagte patient på sengeafdeling kan resultere i ikke planlagt indlæggelse på intensiv afd., hjertestop eller død. Patientmålgruppe: Patienter over 18 år indlagt på et sengeafsnit. At opstille evidensbaserede anbefalinger til tidlig opsporing af truet kritisk syge patienter, således at muligheden for iværksættelse af rettidig behandling optimeres. At der skal foretages systematisk observation af vitale værdier hos alle patienter med henblik på tidlig opsporing af kritisk sygdom [3-5, 7, 15, 16, 20, 21-27] Evidensstyrke A At der kan udvikles og anvendes standardiseret beslutningsstøtte 18

19 [30] Evidensstyrke D At observationer indføres i ét standardiseret grafisk system mhp. o standardiseret registrering af alle patienter o defineret registreringsfrekvens o defineret reaktion på forværring af patientens tilstand vurderet på vitalværdier og/eller score [16, 17, 25, 30, 31,35] Evidensstyrke B At der anvendes fælles terminologi faggrupper imellem, når der kommunikeres om patienternes fysiologiske status (evt. ved anvendelse af scoresystem) [29] Evidensstyrke C At personale skal være uddannet i o observation af vitale værdier o scoring af vitale værdier o dokumentation af vitale værdier o handling på observerede vitale værdier [3, 5, 6, 8, 12, 13, 20, 25, 29, 31, 33] Evidensstyrke A At observations- og scoresystemer ikke skal anvendes som erstatning for den sundhedsprofessionelle viden og erfaring, men som supplement til Det kliniske blik [19, 35-37] Evidensstyrke A Monitorering Anbefaling: Alle indlagte patienter får, med mindre andet er ordineret, systematisk målt, scoret og dokumenteret vitalværdier og totalscore dokumenteret handlinger jf. handlingsanvisninger. Indikatorer: Andel af patienter hos hvem der foretages systematisk måling og dokumentation af vitalværdierne og totalscore Andel af patienter hos hvem der dokumenteres handling jf. handlingsanvisning Andel af patienter hos hvem årsagen til manglende måling af vitalværdier er anført. Standard: 95% Referencer Vedrørende anbefaling, indikator og standard i forhold til score og beslutningsalgoritme, se lokale overvejelser Bilag 3. 19

20 3. Buist M, Bernard S, Nguyen TV et al. Association between clinically abnormal observations and subsequent in-hospital mortality: a prospective study. Resuscitation 2004;62: Giuliano KK. Physiological monitoring for critically ill patients: Testing a predictive model for the early detection of sepsis. Am J Crit Care 2007;16: ede%20haendelser/sepsis.ashx / juli McGaughey J, Alderdice F, Fowler R et al. Outreach and Early Warning Systems (EWS) for the prevention of intensive care admission and death of critically ill adult patients on general hospital wards (Review). The Cochrane Library 2008;4: Smith GB, Prytherch DR, Schmidt PE et al. A review, and performance evaluation, of single-parameter track and trigger systems. Resuscitation 2008;79: DeVita MA, Bellomo R, Hillman K et al. Findings of the first consensus conference on Medical Emergency Teams. Crit Care Med 2006;34: Main DS, Henderson WG, Pratte K et al. Relationship of processes and structure of care in general surgery to postoperative outcomes: A descriptive analysis. J Am Coll Surg 2007;204: Fuhrmann L, Lippert A, Perner A et al. Incidence, staff awareness and mortality of patients at risk on general wards. Resuscitation 2008;77: McQuillan P, Pilkington S, Allan A et al. Confidential inquiry into quality of care before admission to intensive care. BMJ 1998;316: Goldhill DR, Worthington L, Mulcahy A et al. The patient-at-risk team: identifying and managing seriously ill ward patients. Anaesthesia 1999;54: Paterson R, MacLeod DC, Thetford D et al. Prediction of in-hospital mortality and length of stay using an early warning scoring system: clinical audit. Clin Med 2006; 6: Gao H, McDonnell A, Harrison DA et al. Systematic review and evaluation of physiological track and trigger warning systems for identifying at-risk patients on the ward. Intensive Care Med 2007;33: Smith GB, Prytherch DR, Schmidt P et al. Hospital-wide physiological surveillance A new approach to the early identification and management of the sick patient. Resuscitation 2006;71: Cuthbertson B, Boroujerdi M, McKie L et al. Can physiological 20

21 Link variables and early warning scoring systems allow early recognition of the deteriorating surgical patient?. Crit Care Med 2007;35: Duckitt RW, Buxton-Thomas R, Walker J et al. Worthing physiological scoring system: derivation and validation of a physiological early-warning system for medical admissions. An observational, population-based single-centre study. Br J Anaesth 2007;98: Giuliano KK. Continuous physiologic monitoring and the identification of sepsis. AACN Adv Crit Care 2006;17: Ridley S. The recognition and early management of critical illness. Ann R Coll Surg Engl 2005;87: Smith AF, Oakey RJ. Incidence and significance of errors in a patient track and trigger system during an epidemic of Legionnaires disease: retrospective casenote analysis. Anaesthesia 2006;61: Subbe CP, Kruger M, Rutherford P et al. Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions. Q J Med 2001;94: B 27. Subbe CP, Slater A, Menon D et al. Validation of physiological scoring systems in the accident and emergency department. Emerg Med J 2006;23: Andrews T, Waterman H. Packaging: a grounded theory of how to report physiological deterioration effectively. J Adv Nurs 2005;52: Oakey RJ, Slade V. Physiological observation track and trigger system - Nurs Stand 2006;20: Chatterjee MT, Moon JC, Murphy R. The "OBS" chart: an evidence based approach to re-design of the patient observation chart in a district general hospital setting. Postgrad Med J 2005;81: Santiano N, Young L, Hillman et al. Analysis of Medical Emergency Team calls comparing subjective to objective call criteria. Resuscitation 2009;80: McBride J, Knight D, Piper J et al. Long-term effect of introducing an early warning score on respiratory rate charting on general wards. Resuscitation 2005;65: Maiocco G. "Packaging" information about patient deterioration in terms of vital signs and the Early Warning Score facilitated nurses' communication with doctors. Evid Based Nurs 2006;9: Tourangeau A, Cranley LA, Jeffs L. Impact of nursing on hospital patient mortality: a focused review and related policy implication. Qual Saf Health Care2006;15:4-8 Link til en mere omfattende udgave af den kliniske retningslinje 21

22 Bilag 2 Bibliotek.dk 61 SweMed+ 37 Cinahl 139 Web of Science 625 Embase 520 Pub Med 457 Cochrane Library artikler Gengangere samt Inklusion/ eksklusion på titler 187 abstract til gennemlæsning Yderligere ekskluderet: Studier af for dårlig kvalitet eller studier fx evidensstyrke D, hvor der kunne findes studier af højere evidensstyrke 102 artikler til gennemlæsning Ekskluderet: population <18 år. Sundhedsvæsner og hospitaler der ikke er sammenlignelige med danske forhold (fx afrikanske), samt specifikke sygdomsmønstre (ikke repræsentative for en hospitalspopulation). 35 artikler inkluderet 22

23 Bilag 2.1 Søgning i databaser - eksempel Søgeord PubMed Hits Critical Illness [MeSH] Hospital Rapid Response Team [MeSH] 28 Vital Signs [MeSH] Health Education [MeSH] Critical Illness [MeSH] AND Hospital Rapid Response Team 0 [MeSH] Critical Illness [MeSH] AND Vital Signs [MeSH] 35 Critical Illness [MeSH] AND Education [MeSH] 44 Critical Illness [MeSH] AND Hospital Rapid Response Team 0 [MeSH] AND Vital Signs [MeSH] AND Education [MeSH] Early Warning Score 102 Modified Early Warning Score 27 Standardised Early Warning Score 6 Track and Trigger System 21 Single-parameter Track and Trigger System 1 Aggregate weighted Track and Trigger System 1 The assessment score of sick-patient identification and 2 step-up in treatment Critical Illness [MeSH] AND Early Warning Score OR Modified Early Warning Score OR Standardised Early Warning Score OR Track and Trigger System OR Singleparameter Track and Trigger System OR Aggregate weighted Track and Trigger System OR The assessment score of sick-patient identification and step-up in treatment Hospital Rapid Response Team [MeSH] AND Early Warning Score OR Modified Early Warning Score OR Standardised Early Warning Score OR Track and Trigger System OR Single-parameter Track and Trigger System OR Aggregate weighted Track and Trigger System OR

24 The assessment score of sick-patient identification and step-up in treatment Vital Signs [MeSH] AND Early Warning Score OR Modified Early Warning Score OR Standardised Early Warning Score OR Track and Trigger System OR Single-parameter Track and Trigger Systems OR Aggregate weighted Track and Trigger System OR The assessment score of sickpatient identification and step-up in treatment Education [MeSH] AND Early Warning Score OR Modified Early Warning Score OR Standardised Early Warning Score OR Track and Trigger System OR Single-parameter Track and Trigger Systems OR Aggregate weighted Track and Trigger System OR The assessment score of sickpatient identification and step-up in treatment

25 Litteraturoversigt Bilag 2.2 Nr Tidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne patienter indlagt på et sengeafsnit Forfatt er/år /land Giuliano 2006 USA Oversigtsartikel Sundhedsstyrelsen DK Bog Studietype Antonsen 2005 England 2010 Wikipedia Buist 2004 Australien Prospektivt kohortestudie OBS meddelelse Materi-ale Konklusion af intervention og resultat Evidens niveau Den akutte patient - Leksikon (elektronisk) 6303 patienter (alle indlagte i 33 uger i 1999) fra 5 sengeafdelinger på samme hospital Beskrivelse af konsensusdefinitioner af sepsis. Utilsigtede hændelser hos patienter med sepsis Af de 6303 patienter registreres 564 patienter med abnorme vitale værdier og heraf dør 146. Signifikante prædiktorer for mortalitet: faldende Glasgow Coma Score (2 point), ændret bevidsthedsniveau, hypotension, faldende respirationsfrekvens, faldende saturation og bradykardi. Plejepersonalet på intensiv afdelinger har kendskab til værdien af specifik monitorering af temperatur og blodtryk, som prædiktorer for sepsis. Det vil sige, at plejepersonalet har mulighed for identificere begyndende sepsis tidligt. Svigtende overvågning og undersøgelse. Mangelfuld reaktion på kritiske observationsfund. Kontinuitetsbrud. Visitation. Observation og behandling. IIb IV IV Egne kommentarer (anvendelighed, metodevurdering osv) definition af AVPU Der er behov for systematisk observation. Tidlig opsporing af sepsis betyder tidligere behandling og dermed bedre outcome for patienten. Det anbefales at der på sengeafdelinger udføres basisobservationer: temp., puls, resp. frekvens, bevidsthedsniveau, diurese, iltmætning og evt. blodpøver mhp at skabe større 25

26 6 7 8 McGaug hey 2008 Smith 2008 UK DeVita 2006 USA Cochrane review Systematisk review Ekspertvurdering Review: akut team funktionens betydning for mortalitets rater, overflytning til intensiv afd., varighed af indlæggelsen og kritiske hændelser. To artikler. 30 artikler omhandlen de Single- Parameter Track and Trigger Systems (SPTTS), diskuteret i forhold til 9987 vitale værdier på patienter indlagt på medicinsk afdeling opsamlet gennem et halvt år på et hospital (database 2006). Litteraturgennemgang af Rapid Response Systemer (RRS) og eksperterfa ring mhp at udarbejde et Der er stor forskellighed og ringe kvalitet af studier af akut team funktionen. Der er divergerende konklusioner af de to inkluderede studier, enten er der ingen effekt eller også er der reduktion i dødeligheden hos de patienter der modtager akut team behandling. Den lave sensivitet af SPTTS betyder, at det ikke entydigt kan anbefales at indføre SPTTS med henblik på at nedsætte dødeligheden, men det pointeres, at det er svært at forestille sig at unormale fysiologiske værdier ikke vil have sammenhæng med overlevelse. Bedres sensitiviteten, ved anvendelse af ideal trigger kriterier, vil flere patienter kunne opspores (flere MET-kald). Der er mismatch mellem patienten der pludselig bliver kritisk syg og ressourcer (behov for intervention af et RRS). Det anbefales at hospitaler implementerer et RRS, som består af fire elementer: 1. crisis detection og Ia Ia IV sikkerhed for at sepsisdiagnosen stilles Der mangler evidens for anvendelsen af akut team funktionen, flere multicenter RCT studier er påkrævet. Der gøres rede for fordele og ulemper/neighed, evidens og uenighed i ekspertpanelet I forhold til de stillede spørgsmål 26

27 konsensus dokument i forhold til: What is a MET response? Is there a MET syndrome? What are barriers to MET? How should outcome be measured? response triggering 2. et rapid response team 3. administrativ struktur, der organiserer ressourcer 4. automatisk evaluering af tidlige tegn på kritiske hændelser og forebyggelse af fremtidige kritiske hændelser Danmar k 2010 England 2007 Kehlet 2008 DK Den Store Danske Clinical guideline Systematisk review Leksikon (elektronis k) Clinical guideline 187 artikler: evidensbas eret surgical care og udvikling af fast-track surgery. Søgning i Det anbefales, at der udarbejdes retningslinier for Recognition of and response to acute illness in adults in hospital Når der udføres evidence-based care efter fast-track metoder forbedres det postoperative forløb signifikant og dødeligheden reduceres. IV Ia Definition af Det kliniske blik Klinisk retningslinie, hvor det anbefales hvilke vitalværdier, der skal måles, hvor hyppigt de skal måles, samt hvordan der skal handles, hvis vitalværdierne er afvigende. Endvidere anbefales det at personale uddannes i at forstå de målte vitalværdiers kliniske relevans og dermed kan handle adækvat på afvigende vitalværdier. Det pointeres, at der ikke er evidens for at anvende én bestemt model/ét bestemt track and trigger system et system skal tilpasses lokal kontekst. 27

28 Main 2007 USA Fuhrma nn 2008 DK Nakano 2008 DK McQuilla n 1998 UK Goldhill 1999 UK Medline MBASE og Cochrane library Evaluering af et National Surgical Quality Improveme nt Program. Deskriptiv statistik. 123 afdelinger samt 14 private. 877 patienter Crosssectional survey Prospektivt kohorte studie Audit 412 patienter med perforeret ulcus ventriculi Kohortes tudie Strukturerede interviews og spørgeskemaundersøgelse af personalet involveret i pleje og behandling af 100 patienter på to centre 50 på hvert center. Audit Audit: 63 patienter der i løbet af en Association mellem kort uddannelse af plejepersonalet og morbiditet. Negativ association mellem kirurgivolumen og morbiditet 155 (18%) patienter indlagt på et sengeafsnit havde unormale vitale værdier. 67 af disse var uopdaget af personalet Den postoperative observation af patienten var mangelfuld. 20 patienter blev observeret og behandlet optimalt, 54 patienter blev ikke optimalt observeret og behandlet, og hos 26 af patienterne var der ikke enighed om kvaliteten af behandling. Kritisk syge patienter på sengeafsnit havde afvigende vitale værdier op til III IIb III IIb III Morbiditet højere på universitetshospitaler end på mindre hospitaler. Hovedårsagerne til ikke optimal observation og behandling er manglende organisationsstruktur, manglende faglig viden, manglende supervision, manglende forståelse af de vital værdiers betydning. 28

29 17 18 Paterso n 2006 Skotlan d Smith 2008 UK Kohortes tudie Systema tisk review periode på et halvt døgn blev set af et patientat-riskteam. Audit: vitale værdier målt på 413 hhv. 435 patienter indlagt på medicinskkirurgisk modtageafdeling hhv. før og efter indførelse af Standardi sed Early Warning Scoring System (SEWS). Spørgeskemaundersøgelse af personalets opmærkso mhed på tidlig opsporing og anvendelig hed af SEWS. 33 artikler omhandlen de Aggregate Weighted Track and Trigger Systems (AWTTS), evalueret i forhold til 9987 vitale værdier på overflytning til intensiv afdeling. Tidlig opsporing og aktiv behandling forebygger sandsynligvis behovet for genoplivning. Efter indførelse af SEWS falder dødeligheden signifikant (p=0,046). 55 ud af 69 læger og sygeplejersker er enige i at SEWS er anvendeligt til tidlig opsporing af kritisk sygdom og 41 i, at det medførte tidlig intervention. Den lave sensivitet af AWTTS betyder, at det ikke entydigt kan anbefales at indføre AWTTS med henblik på at nedsætte dødeligheden. AWTTS kan ikke entydigt forudsige outcome (overlevere og ikkeoverlevere). IIb Ia Undersøgelsen anfører, at det er vigtigt at uddanne personalet. Der kræves mere arbejde på at forbedre AWTTS modellerne. 29

30 Gao 2007 UK Smith 2006 UK Cuthber tson 2007 UK Systema tisk review samt kohortes tudie Beskrivel se af personal digital assistent (PDA), som måden at dokumentere vitale værdier på Kompara tivt kohortes tudie patienter indlagt på medicinsk afdeling opsamlet gennem et halvt år på et hospital (database 2006). Beskrive Track and Trigger Warning Systems (TTs). 31 artikler indgik i reviewet. Herefter diskuteret med 50 dataset fra 31 akuthospitaler. Systematisk opsamling af vitale værdier bedside ved anvendelse af PDA. To kohorter på kirurgiske afdelinger selekteret på indlæggelse (67) /ikke indlæggelse (69) på intensiv afdelinger for at teste om vitale Sensiviteten var lav for alle TTs, derfor var det ikke muligt at anbefale et system frem for et andet, men det understreges, at det anbefales, at man anvender et TT og tilpasser det til lokale forhold. Fysiologiske data, early warning scores (EWS), observationsskema og iltterapi registreres elektronisk (PDA) direkte til central database. Puls, respirationsfrekvens og saturation fremstår som de værdier, der adskiller indlæggelse eller ikke indlæggelse på intensiv afdeling. Ia III IIa Det anbefales at man tilpasser TTs til lokale forhold. Der er behov for systematisk observation. Bliver vitale værdier ikke målt, dokumenteret eller handlet på, er tilstrækkelig behandling ikke sandsynlig. 30

31 Duckitt 2007 UK Giuliano 2007 USA Ridley 2005 UK Deskripti v undersø gelse Deskriptiv undersøgelse Ekspertv urdering værdier kan prædiktere forværring af patientens tilstand. Alle patienter (3184) indlagt på akut modtageaf deling 2003 sammenlignes med alle indlagt på samme afdeling 2005 for at undersøge Medical Emergency Teams kaldekriteri ers (vitalværdi -score) validitet. Sekundær analyse af eksisterende datasæt vedrørende vitale værdier. Kan vitale værdier prædiktere tidlig opsporing af sepsis hos patient overflyttet til intensiv afsnit? Af forfatteren udvalgt litteratur underbygger forfatterens egen På baggrund af resultater fra analyse af data/validering af valgte værdier fra den første periode blev der udviklet et nyt og enklere system til scoring af vitalværdier The Worthing Physiological System. Det konkluderes, at dette system er lige så sufficient til at prædiktere mortalitet som andre Early Warning Systems, der har flere parametre. Middelblodtryk og forhøjet temperatur var associeret med forekomst af sepsis indenfor de første 24 timers indlæggelse på intensiv afdeling. Det mest sensitive parameter for pågående inflammatorisk proces er respirationsfrekvensen III III IV Standardiseret måling af vitale værdier (Early Warning Score) hos den på en sengeafdeling indlagte patient øger tidlig opsporing af potentiel kritisk sygdom 31

32 25 26 Smith 2006 UK Subbe 2001 UK Casecontrol undersø gelse Kohortes tudie mening om, at vitale værdier kan kvantificeres ved at anvende Early Warning Score. Alle patienter (498) indlagt på mistanke om legionærsyge under et udbrud i 2002 inkluderet med henblik på at undersøge forekomsten af manglende og forkert måling samt manglende og forkert scoring af vitale værdier Alle patienter (709) indlagt på medicinsk modtageak utafdeling i en måned i blev inkluderet. Der indgik 89 legionella positive og 100 legionelle negative patienter i den endelige analyse. Datamaterialet viste at dokumentation af vitale værdier var meget varierende, at omregning af værdier til score var ufuldstændig eller forkert, og at unormale værdier hyppigere blevet scoret forkert (underscoring) end normale værdier. De legionella positive patienter blev hyppigere scoret forkert end de legionella negative patienter. På den baggrund anbefaler de, at observationsskemaer skal designes så vitale værdier på en nem og akkurat måde kan dokumenteres og scores. Modified Early Warning Score (MEWS) blev evalueret i forhold til,om det kunne prædiktere risiko for udvikling af kritisk sygdom, samt undersøgt for mulig anvendelse som screeningsredskab i forhold til at kunne trigge intensiveret III IIb Manipulerer erfarent personale ubevidst scoren, således at den stemmer bedre overens med deres kliniske blik /indtryk af patienten? 32

33 behandling. Øget score var associeret med øget mortalitet. MEWS kunne sandsynligvis anvendes som screeningsredskab i forhold til tidlig opsporing af kritisk sygdom Subbe 2006 UK Chen 2009 Australi en Kompara tivt Kohortes tudie Randomi seret studie Data, vitale værdier, fra tre grupper indlagt via skadestuen blev indsamlet. 53 uselekterede patienter fra skadestuen 50 patienter der visiteres direkte til intensiv afdeling og 50 patienter der visiteres til sengeafdeling og derefter til intensivafdeling. Cluster randomiseret studie på 23 hospitaler. Graden af dokumenta tion af vitale værdier op til 24 timer før en kritisk hændelse Vitale værdier matches til tre forskellige scoresystemer (MEWS, ASSIST, MET kaldekriterier) og sammenlignes med Manchester Triage System (MTS). Der er ingen signifikant gevinst ved anvendelse af de tre systemer i forhold til at identificere kritisk sygdom. De tre systemer kunne ikke tilføre MTS noget væsentligt. Indførelsen af MET system bedrer dokumentationen signifikant. IIb Ib Uanset hvilket scoresystem der anvendes, er der behov for systematisk registrering som metoden til tidlig opsporing. Indførelse af systematisk observation af vitale værdier bedrer dokumentationen. 33

34 Andrews 2005 UK/Irlan d Oakey 2006 UK Chatterj ee 2005 UK Grounde d Theory studie Ekspertv urdering Deskripti v undersø gelse eller akutkald undersøges før og efter indførelse af MET system. Interview af 30 sygeplejersker, 7 læger, 7 plejepersonale med henblik på, hvordan sengeafdelingspersonale bruger scoring af vitale værdier til at pakke værdierne med henblik på formidling til lægerne. Evaluering af et observationssystem, Physiologic al Observatio n Track and Trigger System (POTTS) Evaluering re-design evaluering af observatio EWS muliggør en effektiv og præcis rapportering af potentiel kritisk sygdom fra plejepersonalet til lægen, idet scoren muliggør kvantificering af de vitale værdier. En af pointerne er, at scoresystemet er koblet op på en beslutningsalgoritme, dvs. plejepersonalet guides til handling. Ydermere skal grafikken på observationsskemaet tydeliggøre afvigende vitale værdier, således at den potentielt kritisk syge patient identificeres hurtigst muligt. Det vil sige, at layoutet på observationssystemet skal understøtte om vitale værdier er normale/afvigende. Første evaluering viste, at der var problemer med designet. Evaluering af det nye design viste, at værdier indsat på III IV III Oplysninger om patientens tilstand refereres bedre til lægerne når de er pakket i en score og fremmer kommunikationen faggrupperne imellem. Et scoresystem skal suppleres af en beslutningsalgoritme. Det er vigtigt, at der arbejdes evidensbaseret med design af observationsskemaer. 34

35 Subbe 2007 UK Santian o 2009 Australi en Christen sen 2007 DK Prospekt ivt kohortes tudie Deskripti vt studie Statusar tikel nssystem på et hospital. Testet reliabilitet på måling af vitale værdier, samlet score og kritiske hændelser i tre forskellige systemer (MET kaldekriteri er, MEWS, ASSIST) på et hospital. Beskrivelse af MET kald (n=3194) på 6 akutte hospitaler over en 12 måneders periode. Outcome når sygeplejers ker bruger det subjektive kaldekriterie bekymret sammenlig net med objektive abnorme vitale værdier. Definitione r af det systemisk inflammato riske responssyn drom (SIRS), sepsis, svær en skala giver langt bedre overblik end skrevne talværdier, f.eks. temperatur. Enkle og overskuelige observationssystemer havde bedre reliabilitet. Men det angives ikke hvilke systemer. Alle tre systemer viste, at der hos undersøgelsespersoner ne var større enighed om reliabiliteten af triggere end af samlet score. Der var i alt 3194 MET kald. 29% var aktiveret af subjektive kriterier ( bekymring relateret til Airway, Breathing, Cirkulation eller Neurologi) og 7,6 % af objektive kriterier. Andelen af patienter der forblev på sengeafdelingen efter MET kald var størst i gruppen af subjektive kald. Patogenesen og patofysiologien bag SIRS, sepsis, svær sepsis og septisk shock er, uanset udløsende årsag, præget af et inflammatorisk respons, som har vidtrækkende IIb III IV Bedømmelsen af reliabiliteten er afhængig af undersøgerens kompetenceniveau. Kald på baggrund af kriteriet bekymring udløste hyppigere handling af sygeplejerskerne på stamafdelingen. Tidlig diagnostik er af største betydning. SIRS betegner en tilstand hvor mindst to af følgende kriterier er opfyldt: 1. temp. >38 C eller <36º 2. puls >90/min 3. resp. frekvens 35

36 McBride 2005 UK Maiocco 2006 USA Tourang eau 2006 Canada Deskripti vt studie Kommen tar til Andrews 2005 (studie 25) Systema tisk review sepsis og septisk shock. Undersøgel se af kortog langtidseff ekt af at indføre et nyt observatio nsskema baseret på MEWS på 6 sengeafdeli nger på et hospital. Respiration sfrekvens blev brugt som mål for effekten af indførelsen af det ny system. Baselinemå ling, måling efter 23 uger og efter et år. Søgning på MEDLINE og CINAHL ( ). 15 artikler indgik i reviewet, som konsekvenser på vitale organer som hjertet, lungerne, leveren, centralnervesystemet og nyrerne Der blev målt forskel i monitoreringen på medicinsk, kirurgisk og ortopædkirurgisk afdeling. Baseline og første måling efter indførelse af nyt observationsskema og MEWS viste ingen forskel, men efter 1 år var monitoreringen på medicinsk afdeling signifikant højere. Det kommenteres at variable som længden og kvaliteten af klinisk erfaring, uddannelse, træning og organisationsmiljø også må tages i betragtning, når systemer til tidlig opsporing af kritisk sygdom planlægges. Syv afgørende faktorer blev fundet: Sygeplejerske-læge relationen, sygeplejepersonalets karakteristika, det kliniske miljø, sygeplejerske erfaring, uddannelsesniveau, III IV Ia >20/min eller PaCO 2 <4,3 kpa 4. Leucocyttal >12 x 10 9 /l eller <4 x 10 9 /l eller >10% umodne former Øget fokus på respirationsfrekvens, som er god prædiktor for tidlig opsporing af kritisk sygdom. Det er ikke kun uddannelse, der har betydning for mindskelse af dødelighed, men også klinisk erfaring og udvikling af kliniske kompetencer. 36

37 undersøgte afgørende organisatoriske faktorer for patientdødelighed og deraf udledte udviklede strategier til at reducere dødeligheden. klinisk support. Forkortelser: Early Warning Scores = EWS Standardised Early Warning Scoring System = SEWS Medical Emergency Teams = MET Modified Early Warning Score = MEWS Single-Parameter Track and Trigger Systems = SPTTS Aggregate Weighted Track and Trigger Systems = AWTTS Skema er udarbejdet på baggrund af Evidenstabel fra Sekretariatet for Referenceprogrammer, SfR Vejledning i udarbejdelse af referenceprogrammer Tabel

38 Lokale overvejelser Århus Universitetshospital Århus Sygehus Bilag 3 På baggrund af anbefalingerne i den kliniske retningslinje anbefales på Århus Universitetshospital, Århus Sygehus (ÅS) et observations- og scoresystem fælles for alle afdelinger. Systemet bygges op omkring et observationsskema med tilhørende scoresystem (Bilag 4). Til observationsskemaet hører en beslutningsalgoritme som afhængig af scoren anfører fortsat observations- og handlingsalgoritme (Bilag 5). Scoresystemet er udarbejdet på baggrund af fastlagte grænser for vitalparametre (Bilag 6). Lægerne skal have mulighed for at anføre specielle grænser for enkelt patienter med kendte/acceptable afvigelser af vitalværdier. Kriteriet bekymring er ikke valgt til at indgå i vurderingen af patienten, da det er vist at give anledning til væsentlig overtriage [33]. For at undgå tab af informationer i patientforløb har målet været at skabe et observationsskema, som vil kunne anvendes på alle afsnit på ÅS (dog kun anvendelse i overgange til/fra anæstesiologisk afdeling), således at registrerede vitalparametre på en patient på ÅS, indføres i dette observationsskema, som følger patienten gennem hele indlæggelsesforløbet [30]. For patienter indlagt via Falck bør mindst et sæt præhospitale vitalværdier indføres på observationsskemaet og mærkes P (for præhospital) i scorefeltet Systemet skal kunne bruges af plejepersonalet som argumentation for øget observation og lægetilsyn. Omvendt skal lægerne via systemet kunne stille krav om en vis hyppighed af observation af indlagte patienter. Begge parter har ansvar for at systemet virker, og at der bliver signeret for alle observationer. Plejepersonalet skal selv kunne iværksætte øget observationshyppighed for at afsløre om de målte værdier er udtryk for tilfældig variation eller en reel forværring hos patienten. Ligeledes skal plejepersonalet inden kontakt til læge forsøge at løse problemet/optimere patienten via klinisk beslutningsstøtte. Opmærksomheden henledes i øvrigt på, at det vil være 38

39 hensigtsmæssigt at alle målte, registrerede vitalværdier i et patientforløb i fremtiden skal være tilgængelige i et fælles elektronisk baseret observationssystem, eksempelvis fra ambulancejournal til akut modtagelse [20]. Ved indførelse af systemet skal alt personale uddannes i brugen af systemet. Nyansatte introduceres i afdelingerne i systemet. Der er udviklet kvalitetsmål til anvendelse i audit mhp. vurdering af brugen af systemet. Lokale anbefalinger/ handlingsanvisning baseret på den kliniske retningslinie Århus Universitetshospital Århus Sygehus 1. at alle voksne indlagte patienter får målt og scoret vitalværdier (respirationsfrekvens, saturation, puls, blodtryk, bevidsthedsniveau og temperatur, jvf. Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure/ environement pricip) mindst en gang/døgn, medmindre andet er ordineret. 2. at standardiseret beslutningsstøtte anvendes: 1. at målte og scorede vitalværdier registreres og dokumenteres med signatur i et standardiseret observationsskema (se bilag 4). 2. at det til observationsskemaet tilhørende scoresystem anvendes (se bilag 4.) 3. at måling af vitalværdier og scoring anvendes som supplement til den øvrige sundhedsfaglige vurdering 39

40 af patientens tilstand 4. at personale (læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, læge- og sygeplejestuderende) undervises i observation af vitale værdier, scoring af vitale værdier, dokumentation af vitale værdier, handling på observerede vitale værdier Monitorering Århus Universitetshospita l, Århus Sygehus Monitorering i forhold til score Anbefaling: Alle patienter scores mindst en gang i døgnet med mindre andet er ordineret Indikator: Andel af scorede patienter samt patienter hvor årsagen til manglende score er anført Standard: 95% Anbefaling: Ved score 1-2 forsøges patientens tilstand optimeret af plejepersonale Indikator: Andelen af patienter med score 1-2 hvor der i sygeplejejournal er dokumenteret forsøg/tiltag til optimering af patientens tilstand Standard: 95% Anbefaling: Ved score 3-4 skal som minimum forvagten vurdere årsag til ændringer, indlede relevante undersøgelser og behandling samt journalføre disse. Indikator: Andelen af patienter med score 3-4 hvor der i journal er dokumenteret baggrund for ændring og tidsafgrænset plan til optimering af patientens tilstand Standard: 95% Anbefaling: Ved score 5 skal bagvagt vurdere årsag til ændringer, indlede relevante undersøgelser og behandling samt journalføre disse. Ligeledes anføres behandlingsniveau i journal. Indikator: Andelen af patienter med score 5 hvor der i journal er dokumenteret baggrund for ændring, tidsafgrænset plan og behandlingsniveau til optimering af patientens tilstand Standard: 95% Anbefaling: Hos patienter med score 3-4, hvor som minimum forvagten vurderer, at det ikke er relevant at følge algoritmen, skal reduceret observationshyppighed anføres på forsiden af observationsskemaet og årsag samt 40

41 Ved afvigelser fra beslutningsalgoritmen Opdatering Århus Universitetshospital Århus Sygehus relevante tiltag journalføres. Indikator: Andel af patienter med score 3-4, hvor der på forsiden af observationsskemaet er dokumenteret reduceret observationshyppighed og, hvor der i journalen er dokumenteret årsag og tiltag. Standard: 95% Anbefaling: Hos patienter med score større 5, hvor bagvagten vurderer, at det ikke er relevant at følge algoritmen, skal reduceret observationshyppighed anføres på forsiden af observationsskemaet og årsag, relevante tiltag samt behandlingsniveau journalføres. Indikator: Andelen af patienter med score 5 hvor der på forsiden af observationsskemaet er dokumenteret reduceret observationshyppighed og, hvor der i journalen er dokumenteret årsag, tiltag og behandlingsniveau. Standard: 95% Opdateres september 2011 af arbejdsgruppen (se side 1), Århus Universitetshospital, Århus Sygehus. Der laves en opdatering af litteratursøgning, anbefalinger og indikatorer. Standarder justeres ud fra litteraturen og erfaringer fra gennemførte audits. 41

42 Bilag 4 42

43 Bilag 5 43

Tid til forandring Systematisk observation

Tid til forandring Systematisk observation ORIGINAL ARTIKEL Tid til forandring Systematisk observation Time for change Systematic observation Klinisk Sygepleje 26. årgang nr. 1 2012 45 uu Background: Several studies conclude that lives can be saved

Læs mere

Andre søgeord: KOL, vægt, ernæringsscreening, energibehov, ernæringssupplement, kostvejledning

Andre søgeord: KOL, vægt, ernæringsscreening, energibehov, ernæringssupplement, kostvejledning Titel Søgeord Klinisk retningslinje for ernæring til patienter indlagt med KOL i exacerbation Hovedsøgeord: Ernæring Andre søgeord: KOL, vægt, ernæringsscreening, energibehov, ernæringssupplement, kostvejledning

Læs mere

Grundlag og metode for måling, dokumentation og forbedring af sygeplejefaglig kvalitet

Grundlag og metode for måling, dokumentation og forbedring af sygeplejefaglig kvalitet SYGEPLEJEFAGLIG KLARINGSRAPPORT Grundlag og metode for måling, dokumentation og forbedring af sygeplejefaglig kvalitet Brug af kvalitetsmål og indikatorer Rapporten er udarbejdet af: Sussie Laustsen, Vibeke

Læs mere

INVOLVERING AF PATIENTER I PATIENTSIKKERHED

INVOLVERING AF PATIENTER I PATIENTSIKKERHED INVOLVERING AF PATIENTER I PATIENTSIKKERHED Litteraturgennemgang 2005-2010 Involvering af patienter i patientsikkerhed. Litteraturgennemgang 2005-2010 Dansk Selskab for Patientsikkerhed c/o Hvidovre Hospital,

Læs mere

Respiration og cirkulation. Andre søgeord: Dyb venetrombose, dyb venøs trombose, kompressionsstrømper, posttrombotisk syndrom, forebyggelse

Respiration og cirkulation. Andre søgeord: Dyb venetrombose, dyb venøs trombose, kompressionsstrømper, posttrombotisk syndrom, forebyggelse Titel Søgeord Klinisk retningslinje for brug af graduerede elastiske kompressionsstrømper til forebyggelse af posttrombotisk syndrom, PTS hos patienter med nydiagnosticeret symptomgivende dyb venetrombose

Læs mere

af Sarah Midtgård Grau

af Sarah Midtgård Grau Kandidatspeciale En kvalitativ undersøgelse om sygeplejerskers brug af kliniske retningslinjer og fremmende faktorer for anvendelsen af forskningsbaseret viden i praksis af Sarah Midtgård Grau Publikation

Læs mere

Klinisk retningslinje for pleje og håndtering af centralt venekateter og permanent central intravenøs port hos voksne (>19 år) patienter

Klinisk retningslinje for pleje og håndtering af centralt venekateter og permanent central intravenøs port hos voksne (>19 år) patienter Titel Søgeord Arbejdsgruppe Klinisk retningslinje for pleje og håndtering af centralt venekateter og permanent central intravenøs port hos voksne (>19 år) patienter Hoved søgeord: Hud og slimhinder Andre

Læs mere

ICF anvendt som kommunikations- og kvalitetsudviklingsværktøj i det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde

ICF anvendt som kommunikations- og kvalitetsudviklingsværktøj i det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde ICF anvendt som kommunikations- og kvalitetsudviklingsværktøj i det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde - omkring patienter med kroniske lænderygsmerter Helbredstilstand eller sygdom Kroppens funktioner

Læs mere

Model for udarbejdelse af Nationale Kliniske Retningslinjer Metodehåndbogen version 2.0

Model for udarbejdelse af Nationale Kliniske Retningslinjer Metodehåndbogen version 2.0 Model for udarbejdelse af Nationale Kliniske Retningslinjer Metodehåndbogen version 2.0 Model for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer Metodehåndbogen version 2.0 Sundhedsstyrelsen, 2014.

Læs mere

Læger og sygeplejerskers forståelse af patientinddragelse

Læger og sygeplejerskers forståelse af patientinddragelse VIDENSCENTER FOR BRUGERINDDRAGELSE i sundhedsvæsenet Læger og sygeplejerskers forståelse af patientinddragelse En spørgeskemaundersøgelse blandt ansatte på hospitaler I samarbejde med Lægeforeningen og

Læs mere

Styrket indsats for den ældre medicinske patient. - fagligt oplæg til en national handlingsplan

Styrket indsats for den ældre medicinske patient. - fagligt oplæg til en national handlingsplan Styrket indsats for den ældre medicinske patient - fagligt oplæg til en national handlingsplan 201 1 Styrket indsats for den ældre medicinske patient fagligt oplæg til en national handlingsplan Sundhedsstyrelsen,

Læs mere

NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR BEHANDLING AF HÅNDLEDSNÆRE BRUD (DISTAL RADIUSFRAKTUR)

NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR BEHANDLING AF HÅNDLEDSNÆRE BRUD (DISTAL RADIUSFRAKTUR) NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR BEHANDLING AF HÅNDLEDSNÆRE BRUD (DISTAL RADIUSFRAKTUR) 2014 Titel National klinisk retningslinje for behandling af distale radiusfrakturer Sundhedsstyrelsen, 2014. Publikationen

Læs mere

REFERENCEPROGRAM. for skizofreni

REFERENCEPROGRAM. for skizofreni REFERENCEPROGRAM for skizofreni 2004 Sekretariatet for Referenceprogrammer - SfR REFERENCEPROGRAM for skizofreni Udarbejdet af en arbejdsgruppe nedsat af SfR Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering

Læs mere

Calgary Family Assessment and Intervention modellen

Calgary Family Assessment and Intervention modellen - SOA11 Sygeplejerskeuddannelsen- Modul 14 Bachelorprojekt Juni 2014 Antal tegn 71.942 Vejleder: Line Bernsdorf University College Lillebælt Opgaven må udlånes Calgary Family Assessment and Intervention

Læs mere

INTRODUKTION TIL MINI-MTV. et ledelses- og beslutningsstøtteværktøj

INTRODUKTION TIL MINI-MTV. et ledelses- og beslutningsstøtteværktøj INTRODUKTION TIL MINI-MTV et ledelses- og beslutningsstøtteværktøj til sygehusvæsenet 2005 4 Indtroduktion til Mini-MTV Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering Introduktion til Mini-MTV et

Læs mere

Region Hovedstaden Enheden for Brugerundersøgelser Spørg brugerne

Region Hovedstaden Enheden for Brugerundersøgelser Spørg brugerne Region Hovedstaden Enheden for Brugerundersøgelser Spørg brugerne - en guide til kvalitative og kvantitative brugerunder søgelser i sundhedsvæsenet Enheden for Brugerundersøgelser Spørg brugerne - en guide

Læs mere

DIALOGPAPIR OM ØGET INDDRAGELSE AF PATIENTER OG PÅRØRENDE AUGUST 2014

DIALOGPAPIR OM ØGET INDDRAGELSE AF PATIENTER OG PÅRØRENDE AUGUST 2014 DIALOGPAPIR OM ØGET INDDRAGELSE AF PATIENTER OG PÅRØRENDE AUGUST 2014 0 Indhold Indledning... 2 Hvorfor satse på patientinddragelse?... 2 Hvorfor øget inddragelse af patienter og pårørende?... 5 Inddragelse

Læs mere

Terminologigruppen har bestået af følgende medlemmer

Terminologigruppen har bestået af følgende medlemmer Terminologigruppen har bestået af følgende medlemmer Projektleder, lektor, ph.d., Jan Mainz, formand for DSKS og Terminologigruppen Kvalitetschef, MPH Vibeke Krøll, næstformand for DSKS og sekretær for

Læs mere

Strategisk oplæg Kræftens Bekæmpelse. Kræftens Bekæmpelses anbefalinger til den palliative indsats til kræftpatienter

Strategisk oplæg Kræftens Bekæmpelse. Kræftens Bekæmpelses anbefalinger til den palliative indsats til kræftpatienter Kræftens Bekæmpelses anbefalinger til den palliative indsats til kræftpatienter Patientstøtte & Lokal Indsats, 2014 Forord Kræftens Bekæmpelse ønsker at sætte fokus på en forbedring af indsatsen for de

Læs mere

Medicinsk Teknologivurdering

Medicinsk Teknologivurdering Medicinsk Teknologivurdering Hvorfor? Hvad? Hvornår? Hvordan? Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering M T V Medicinsk Teknologivurdering Hvorfor? Hvad? Hvornår? Hvordan? Statens Institut for

Læs mere

Forløbsprogram for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom

Forløbsprogram for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom Forløbsprogram for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom Region Midtjylland Forløbsprogramgruppen for KOL Indholdsfortegnelse 1. Indledning...3 2. Baggrund...5 2.1 Kronisk obstruktiv lungesygdom...7 3. Definition

Læs mere

Fysioterapeuter stiller diagnosen Men hvilke kompetencer forudsættes der?

Fysioterapeuter stiller diagnosen Men hvilke kompetencer forudsættes der? Fysioterapeuter stiller diagnosen Men hvilke kompetencer forudsættes der? Et kvalitativt casestudie om fysioterapeuter i diagnostiske funktioner på ortopædkirurgiske afdelinger Fysioterapeuter stiller

Læs mere

Udredning og behandling af demens en medicinsk teknologivurdering. Medicinsk Teknologivurdering 2008; 10(2)

Udredning og behandling af demens en medicinsk teknologivurdering. Medicinsk Teknologivurdering 2008; 10(2) Udredning og behandling af demens en medicinsk teknologivurdering 2008 Medicinsk Teknologivurdering 2008; 10(2) Medicinsk Teknologivurdering Udredning og behandling af demens en medicinsk teknologivurdering

Læs mere

Styrket indsats for den ældre medicinske patient. - fagligt oplæg til en national handlingsplan

Styrket indsats for den ældre medicinske patient. - fagligt oplæg til en national handlingsplan Styrket indsats for den ældre medicinske patient - fagligt oplæg til en national handlingsplan 1 1 20 HØRINGSUDKAST Styrket indsats for den ældre medicinske patient fagligt oplæg til en national handlingsplan

Læs mere

Palliativ indsats til KOL-patienter. Danmarks Lungeforening og Palliativt Videncenter

Palliativ indsats til KOL-patienter. Danmarks Lungeforening og Palliativt Videncenter Palliativ indsats til KOL-patienter Danmarks Lungeforening og Palliativt Videncenter kolofon Palliativ indsats til KOL-patienter En deskriptiv undersøgelse af danske KOL-patienters sygdomsforløb og behov

Læs mere

Brug medicinen bedre. Perspektiver i klinisk farmaci. Rapport fra Lægemiddelstyrelsens arbejdsgruppe om klinisk farmaci. Juni 2004

Brug medicinen bedre. Perspektiver i klinisk farmaci. Rapport fra Lægemiddelstyrelsens arbejdsgruppe om klinisk farmaci. Juni 2004 Brug medicinen bedre Perspektiver i klinisk farmaci Rapport fra Lægemiddelstyrelsens arbejdsgruppe om klinisk farmaci Juni 2004 1 Brug medicinen bedre Perspektiver i klinisk farmaci Rapport fra Lægemiddelstyrelsens

Læs mere

LITTERATURSTUDIE AF PÅRØRENDES ROLLE I FORHOLD TIL KRONISK SYGE

LITTERATURSTUDIE AF PÅRØRENDES ROLLE I FORHOLD TIL KRONISK SYGE LITTERATURSTUDIE AF PÅRØRENDES ROLLE I FORHOLD TIL KRONISK SYGE 2007 Sundhedsfaglige interventioner rettet mod pårørende til mennesker med kronisk sygdom en systematisk litteraturgennemgang Udarbejdet

Læs mere

Arbejdsgruppens anbefalinger til. Handlingsplan for Organdonation

Arbejdsgruppens anbefalinger til. Handlingsplan for Organdonation Arbejdsgruppens anbefalinger til Handlingsplan for Organdonation Udarbejdet af en arbejdsgruppe, nedsat af Ministeren for Sundhed og Forebyggelse, Jf. kommissorie: dok. nr. 1140795 af 23. januar 2013 I

Læs mere

Hvidbog om mentalt helbred, sygefravær og tilbagevenden til arbejde

Hvidbog om mentalt helbred, sygefravær og tilbagevenden til arbejde Hvidbog om mentalt helbred, sygefravær og tilbagevenden til arbejde Vilhelm Borg, Mette Andersen Nexø, Ida Viktoria Kolte og Malene Friis Andersen DET NATIONALE FORSKNINGSCENTER FOR ARBEJDSMILJØ Sammenfatning

Læs mere