Heroin-afhængige i metadonbehandling

Transkript

1 Heroin-afhængige i metadonbehandling

2

3 Heroin-afhængige i metadonbehandling Den medicinske og psykosociale indsats Mads Uffe Pedersen Center for Rusmiddelforskning Aarhus Universitet 2005

4 forfatteren og Center for Rusmiddelforskning, Aarhus Universitet, 2005 Tryk: BookPartner Media ISBN: Center for Rusmiddelforskning Nobelparken, bygning 453 Jens Chr. Skous Vej Århus C Tlf.: Fax: crf@au.dk

5 Heroin-afhængige i metadonbehandling Den medicinske og psykosociale indsats 1. Indledning Metadonmodtagere i Danmark om undersøgelsesdeltagerne og repræsentativiteten Afhængigt misbrug af heroin. En definition Fire dimensioner. En grundmodel Stof-Kriminalitet (SK-dimensionen) Bio-Psyko-Socialt (BPS-dimensionen) Beskæftigelse-Økonomi (BØ-dimensionen) Alkohol (A-dimensionen) 5. Metadonbehandling og SK-dimensionen Virker metadonbehandling? Et internationalt perspektiv Effekten på SK dimensionen i det danske Metadonprojekt Tidens betydning Metadondosis Urinkontrol Sammenfatning Den psykosociale indsats betydning og BPS effekten 6.1 Et internationalt perspektiv Det danske Metadonprojekt Kombinationen af SK- og BPS-dimensionerne og de enkelte projekter Substitutionsbehandling: Heroin versus metadon Sammenfatning En generel sammenfatning. Om metadonbehandlingens og den psykosociale indsats effektivitet Den effektive metadonbehandling. Om det effektive program Anbefalinger Litteratur

6

7 Indledning 1. Indledning I 1999 beslutter den daværende regering at etablere et forsøgsprojekt for stofmisbrugere i substitutionsbehandling. Forsøgsprojektet er centreret omkring, hvilken betydning et udvidet tilbud om psykosocial støtte har for heroinafhængige i metadonbehandling. Forsøgsprojektet skal ikke mindst ses som et produkt af den diskussion, der har været vedrørende en evt. etablering af et tilbud om lægeordineret heroin. Ikke mindst det schweiziske heroinforsøg var på daværende tidspunkt genstand for store diskussioner. Her viste resultaterne fra projektet, at de heroinafhængige havde profiteret på mange forskellige områder af behandlingen bestående i lægeordineret heroin kombineret med en udvidet psykosocial støtte. Hvad resultaterne dog ikke gav et svar på var, hvad der kunne tillægges brugen af lægeordineret heroin, og hvad der kunne tillægges den udvidede psykosociale støtte. Det danske forsøgsprojekt lægger vægt på den udvidede psykosociale støtte som i det schweiziske forsøg, men substitutionsstoffet bliver metadon og ikke heroin. Meningen med forsøgsprojektet er således at bidrage med en større viden om, hvilken effekt psykosocial støtte har på resultaterne af metadonbehandlingen i Danmark. Center for Rusmiddelforskning har fået opgaven at evaluere forsøgsprojektet. I de følgende otte kapitler vil resultater fra den kvantitative del af evalueringen blive præsenteret. Den anden halvdel af projektet består i en kvalitativ evaluering, og der henvises her til Asmussen og Kolind (2005). I kapitel 2 præsenteres de 436 metadonmodtagere, der deltager i undersøgelsen, og undersøgelsesmaterialets repræsentativitet diskuteres. I kapitel 3 defineres heroinafhængighed, mens kapitel 4 er en opdeling af metadonmodtagernes belastning i følgende fire dimensioner: Stof- Kriminalitet (SK-dimensionen); Bio-Psyko-Socialt (BPS-dimensionen); Beskæftigelse-Økonomi (BØ-dimensionen) og Alkohol (A-dimensionen). Disse fire dimensioner er relativt uafhængige af hinanden. I kapitel 5 er vi fremme ved gennemgangen af behandlingseffekten her i første omgang med særligt fokus på metadonen og SK-effekten. Også A- dimensionen vil her være i fokus. 7

8 Indledning I kapitel 6 er det den psykosociale indsats og dennes betydning for ikke mindst BPS-dimensionen, der skal være i fokus. Også BØ-dimensionen vil her blive diskuteret. De resultater, der præsenteres i kapitel 6, er på mange måder undersøgelsens kerne. Grundideen i denne del af undersøgelsen er etableringen af to grupper, som på den ene side ikke adskiller sig fra hinanden hvad angår køns og aldersfordeling, belastning på samtlige EuropASI (European Addicition Severity Index) områderne, metadondosis, tid i metadonbehandling/retention og svarprocent ved opfølgning. På den anden side skal de være forskellige, hvad angår den psykosociale intervention. I denne undersøgelse kommer dette bl.a. til udtryk ved, at den ene gruppe har langt færre klienter pr. behandler, og de har et værested eller værestedlignende faciliteter knyttet til behandlingscentret. Dette har betydet mere tilgængelige behandlere og reelt mere kontakt til flere af metadonmodtagerne (heldigvis). Såvel kapitel 5 og 6 indledes med et afsnit om international forskning. I kapitel 7 vil der være særligt fokus på de enkelte projekter. Her vil også blive præsenteret en model, som kombinerer forståelsen af SK- og BPSbelastningen og de forskellige strategier, der må anvendes, afhængig af hvor i modellen man befinder sig. I kapitel 8 diskuteres metadonbehandling i forhold til først og fremmest det hollandske heroinforsøg, men også de schweiziske og engelske heroinforsøg inddrages. Endelig afsluttes rapporten med et kapitel 9, som indeholder først en generel sammenfatning, dernæst en præsentation af virksomme programelementer som de også er defineret internationalt, og endelig en opstilling af 20 anbefalinger. 8

9 Metadonmodtagere i Danmark 2. Metadonmodtagere i Danmark Om undersøgelsesdeltagerne og repræsentativiteten Formålet med afsnittet er for det første at tegne et billede af, hvilken gruppe af mennesker der her skal undersøges. Dette gøres bl.a. ved at beskrive undersøgelsesdeltagerne ud fra kendetegn som forbrugsmønster, sidemisbrug, sociale, psykiatriske og fysiske forhold. Denne del afsluttes med en sammenfatning, hvor gruppens præsenteres overordnet. Derudover vil afsnittet være et forsøg på at bestemme, hvorvidt undersøgelsesgruppen er repræsentativ for danske metadonmodtagere. Dette gøres ved at inddrage Sundhedsstyrelsens register for stofmisbrugere i behandling (se Munk-Jørgensen & Mortensen 1997). I alt deltager 436 metadonmodtagere i undersøgelsen. Derudover er i alt 37 buprenorphin/subutex modtagere blevet interviewet. Denne gruppe skal der ikke fokuseres på i denne rapport. De 436 metadonmodtagere er fordelt som vist nedenfor: 295 metadon mindst 30 dage (220 standardbehandling, 75 udvidet) 109 metadon højst 14 dage (54 standardbehandling, 55 udvidet) 32 i metadon >14 dage og <30 dage (25 standard og udvidet) I alt 436, der er eller er ved at blive indskrevet i metadon-behandling Når de, som har været i metadonbehandling i højst 14 dage, udskilles for sig, er det, fordi gruppen fra 1-14 dage ikke adskiller sig på nogen områder fra gruppen der har været 0 dage i metadonbehandling. Gennemsnitsalderen for de 436 er 37,3 år, og 29 % af dem er kvinder. Nedenfor er det vist, hvilke lokaliteter/centre som deltager i undersøgelsen. 1. Københavns Kommune X-felt 2. Århus Kommune Jægergårdsgade 3. Århus Amt Silkeborg 4. Vestsjællands Amt Korsør 5. Fyns Amt 6. Odense Kommune 7. Københavns Amt 8. Århus Kommune 9. Fredericia Kommune 10. Døgnundersøgelsen 11. Københavns Kommune UDVIDET STANDARD 9

10 Metadonmodtagere i Danmark Der vil i denne bog ikke blive fokuseret på standard-grupperne enkeltvis. Med døgnundersøgelsen (10) menes der 54 heroinafhængige, som har deltaget i vores 2 og 4 års opfølgning på et døgnbehandlingsforløb, de var indskrevet i mellem 1996 og De var alle ved 2 års opfølgningsinterviewet i metadonbehandling. Der er tale om en lidt yngre gruppe, som på mange områder minder om X-Felt gruppen (når de deles op i mænd og kvinder). De kommer fra mange forskellige centre rundt omkring i Danmark. De vil kun i mindre grad blive inddraget som kontrolgruppe. De øvrige centre har alle været med i Center for Rusmiddelforsknings undersøgelse af metadonbehandling i Danmark. Af de 436 undersøgelsesdeltagere deltog 296 i opfølgningsundersøgelsen ca. halvandet år efter første interview. 25 var i mellemtiden døde, hvilket svarer til 5,7 % på halvandet år, hvilket igen svarer til 3,8 % om året. Når disse fratrækkes de 436, så er det 296 ud af 411, der deltager i opfølgningsinterviewet, svarende til 72 %. De 25 døde adskiller sig ikke umiddelbart statistisk fra de øvrige metadonmodtagere hvad angår køn, alder eller nogen af EuropASI belastningsmålene. De er lidt ældre end de øvrige (39,2 år versus 37,2 år), og så er de tæt på at være signifikant mere fysisk belastede (p.051) og mere stofbelastede (p.09) end de øvrige. Ved yderligere detaljeringsgrad ses, at de 25 døde signifikant adskiller sig fra de øvrige 411 ved, at 100 % har leverbetændelse (73 % af de øvrige 411/p.03) og at de har haft fysiske problemer i 18 dage den sidste måned (12 dage for de øvrige 411/p.03). De har ikke flere psykiske problemer ej heller flere tanker om selvmord end de 411. Hvis der alene fokuseres på de, der døde, og som ved første interview havde været i metadonbehandling i mindst 30 dage (n=21 døde), så er denne gruppe signifikant mere stof- og alkoholbelastede end de øvrige 274 (p.009 og p. 03). De har således ved siden af deres metadon et forbrug af heroin i gennemsnit 8,9 dage den sidste måned, mens det for de øvrige 274, der havde været i metadonbehandling i mindst 30 dage, var 3,9 dage. Altså dobbelt så stort et forbrug af heroin samtidig med, de modtager ordineret metadon. Der er altså 115, som vi enten ikke har kunnet finde, eller som det ikke har været mulig at lave aftaler med, og som derfor ikke deltager i opfølgningsinterviewet. Denne gruppe er endnu ikke tilstrækkeligt belyst, men langt de fleste er ikke mere indskrevet i metadonbehandling på det center, hvor de var indskrevet ved første interview. En del er i aktivt heroinmisbrug uden at være indskrevet i nogen form for behandling. Det kræver ret store ressour- 10

11 Metadonmodtagere i Danmark cer at skabe et pålideligt overblik over denne gruppe, hvilket vi i øjeblikket forsøger. Af de 296, der blev interviewet anden gang, var 229 stadig indskrevet i metadonbehandling ved opfølgningen, svarende til 77 %. Dette tal er for højt. Hvis vi går ud fra, at alle 115, som vi ikke kunne få fat i, er udskrevet fra metadonbehandling (hvilket også er for højt et tal), er det 56 %, der fortsat er i metadonbehandling af de 411, der var i live halvandet år efter første interview. Mellem 56 % og 77 % er med andre ord fortsat i metadonbehandling halvandet år efter. Andelen placerer sig skønsmæssigt mellem %. Det håber vi at kunne indkredse mere præcist ved den videre opfølgning. I nedenstående tabel ses forbruget af stoffer for de tre grupper af metadonmodtagere de sidste 30 dage inden interviewet. Tabel 2.1 Forbrug af stoffer Metadon Metadon Metadon 30 dage dage <=14 dage n=295 n=32 n=109 Alder interview 38,1 33,5 36,3 Kvinder 33 % 16 % 21 % Heroin dage Metadon dage Andre opiater dage Nerve-/sove dage Kokain dage Amfetamin 0,5 0 0,4 30 dage Cannabis dage Hallucinogener 0,1 0 0,2 30 dage Inhalanter dage Andre 0,1 0, dage Flere dage Injektion Kr stoffer kr kr kr For det første ses der ret så store forskelle i alder og køn for de tre grupper. Ligeledes er forbruget af rusmidler meget forskelligt. Ikke overraskende (og heldigvis) falder forbruget af heroin markant fra 21 dage om måneden for dem, der er i aktivt misbrug til 4 dage den sidste måned for dem, der har været i metadonbehandling i mindst 30 dage. 11

12 Metadonmodtagere i Danmark De mest markante forskelle mellem grupperne er udover heroin, halveringen i forbruget af kokain og den markante stigning i forbruget af nerve- og sovemedicin og cannabis. 41 af de 436 (9,4%) kan betegnes som alkoholmisbrugende/afhængige. De har et forbrug på mindst fem genstande om dagen i mindst 20 dage den sidste måned. I det følgende skal metadon-modtagernes belastning forholdes på følgende områder: National baggrund Uddannelse Boligforhold Forsørgelse Kriminalitet Psykisk Fysisk Socialt/samlivsforhold Opvækstforhold Sammenfatning National baggrund I alt 47 af de 436 er født i andre lande end Danmark, 2 er fra Grønland og 387 er fra Danmark. Nedenfor ses, hvilke dele af verden metadonmodtagerne kommer fra. Tabel 2.2 National baggrund for de 436 undersøgelsesdeltagere n Procent Danmark ,4% Grønland 2 0,5% Nordiske lande 9 2,1% Nordeuropa 6 1,4% Sydlige Europa (katolske) 9 2,1% Muslimsk baggrund 14 3,2% Sydamerika 5 1,1% Sydøstasien 2 0,5% Nordamerika 1 0,2% Afrika 1 0,2% Fra de nordiske lande er det Norge, Sverige og Finland, der er repræsenteret. Fra det nordlige Europa er det metadonmodtagere fra England, Tyskland og Holland. Fra det sydlige Europa er det bl.a. lande som Italien, Grækenland og Rumænien. Metadon-modtagerne med muslimsk baggrund kommer bl.a. fra Tyrkiet, Iran og Marokko. De sydamerikanske lande er Brasilien, Venezuela og Chile. Der ses ingen umiddelbare sammenhænge mellem forbrug og national baggrund. Den eneste forskel er, at metadonmodtagere med muslimsk baggrund ikke har noget misbrug af alkohol (men flere af dem har et brug). 12

13 Metadonmodtagere i Danmark Uddannelse 26 % har en 8. klasse eller mindre, 28 % har en 9. klasse som højeste grunduddannelse, 38 % har en 10. klasse og 9 % har en hf-, htx-, studentereksamen eller lignende. Forskellene i basisuddannelse (8., 9., 10. klasse og studenter-, hf-, htxeksamen) er ikke markant. Dog ser de bedst basisuddannede (10. kl. eller hf, student og lignende) ud til at være mindre kriminelle, have færre fysiske problemer, være mere tilknyttet arbejdsmarkedet, og så har de et lavere forbrug af nerve-/sovemedicin. Køns- og aldersfordelingen er den samme. Boligforhold Boligforholdene de sidste 30 dage op til første interview ser ud til at være afhængig af, hvor lang tid man har været i metadonbehandling. Det ses i nedenstående tabel. Tabel 2.3 Boligforhold ved indtagsinterview i % Metadon Metadon Metadon Alle >=30 dage <=14 dage N=436 N=295 N=109 Selvstændig bolig Lejet værelse Familie/venner Institution Støttebolig/bofællesskab Herberg/pensionat Fængsel Gaden/ingen bolig Andet Også alderen spiller dog en rolle. Jo ældre, desto mere stabile boligforhold. Der ses signifikante sammenhænge mellem a) jo hyppigere selvstændig bolig, desto mere metadon, mindre heroin, mere nerve-/sovemedicin og mere cannabis. De, der klarer sig bedst, er tilsyneladende de, der bor på institution eller i støttebolig/bofællesskab. Disse metadonmodtagere er mindre forbrugende af såvel nerve-/sovemedicin som af cannabis. De, der helt klart er mest stofmæssigt belastede, er de, der bor på lejet værelse, hos familie/venner, på herberg/pensionat eller ikke har nogen bolig. Disse boligformer ikke mindst de tre sidste kan betragtes som ustabile boformer. Disse metadonmodtagere har ikke været i metadonbehandling så længe som dem, der har en selvstændig bolig. Man kan altså opdele boformerne i nedenstående tre kategorier: 13

14 Metadonmodtagere i Danmark 1. Selvstændig bolig 2. Kontrollerede boformer - Institution - bofællesskab/støttebolig - fængsel 3. Ustabile boformer - lejet værelse - familie/venner - herberg/pensionat - ingen bolig Figur 2.1 Tre kategorier af boligformer De metadonmodtagere, der bor i selvstændig bolig, ser altså ud til at være dem, der har været længst tid i metadonbehandling, og de har derfor også den typiske metadon-modtagers forbrugsmønster nemlig på den ene side det lave heroinforbrug og det relativt lave forbrug af penge til stoffer, en relativ beskeden brug af injektion som indtagelsesmåde, og på den anden side det høje forbrug af nerve-/sovemedicin og cannabis. Metadonmodtagere i kontrollerede boformer har ikke været i metadonbehandling særligt længe, men de har et relativt lavt forbrug af heroin, nerveog sovemedicin og cannabis. De er i det hele taget de mindst forbrugende af illegale stoffer. Metadonmodtagere i ustabile boformer er klart de mest forbrugende af illegale stoffer. De har ikke været i metadonbehandling så længe som de, der bor i selvstændig bolig. Denne gruppe består af 142 metadon-modtagere 1. Forsørgelse Kun 3 % har lønnet indkomst som hovedindtægtskilde. 9 % (her inkluderet dem med lønnet arbejde) har én eller anden form for tilknytning til arbejdsmarkedet (sygedagpenge, arbejdsløshedsdagpenge eller andet). 46 % får kontakthjælp og 26 % førtidspension. Når der skal identificeres sammenhænge, er det nødvendigt at skelne mellem mænd og kvinder. Nedenfor ses de sammenhænge, der blev fundet mellem forbrug af stoffer og forsørgelsessituation for mænd. 1 De manglende 11 har ikke givet fyldestgørende svar på dette spørgsmål. 14

15 Metadonmodtagere i Danmark Tabel 2.4 Forbrug af stoffer og forsørgelsessituation for mænd Arbejde Førtidsn 30 dage Løn pension Familie Heroin Metadon NS Cannabis *Tallene i tabellen er såkaldte p. værdier (sandsynligheden for at der ikke er nogen sammenhæng mellem stoffet og forsørgelses-variablen). En p.værdi på.01 betyder der er 1 % risiko for der ikke er nogen sammenhæng. En p.værdi på f.eks..54 betyder der er 54 % risiko for der ikke er nogen sammenhæng. ** Fortegnene eller + er udtryk for om sammenhængen er negativ eller positiv. Minus (-) betyder f.eks., at jo mere heroin der er indtaget de sidste 30 dage desto mindre er sandsynligheden for metadonmodtageren er førtidspensionist; jo mere heroin de sidste 30 dage, desto større sandsynlighed for at klienten som en vigtig forsørgelseskilde har haft familien osv. Tabellen siger, at stoffer som heroin og metadon i særlig grad siger noget om, hvorvidt metadonmodtageren er på førtidspension eller som væsentlig indtægtskilde har familien. Stoffer som nerve-/sovemedicin/ns og cannabis/thc siger noget om, i hvor høj grad metadonmodtageren har arbejde/løn som indtægtskilde. Jo større forbrug af nerve-/sovemedicin og cannabis, desto mindre lønnet arbejde som forsørgelseskilde. Det kan skyldes, at denne gruppe er dem, der har det dårligst psykisk, men det kunne jo i princippet også betyde, at THC og nerve-/sovemedicin gør dem uarbejdsdygtige. Der kan ikke lægges nogen årsag - virkning retning i disse sammenhænge. Jo mere heroin, desto mere må familien træde til som forsørgelseskilde, hvilket naturligvis er ret så uheldigt. Metadon kunne se ud til at stabilisere denne sociale belastning. Til gengæld giver det intet arbejde, men derimod en førtidspension.. Hos kvinderne ses der ikke helt så mange sammenhænge. Dog ses der også hos de 126 kvinder, der deltager, en signifikant sammenhæng mellem jo mere heroin, desto mindre førtidspension, og desto mere må familien være en væsentlig forsørgelseskilde. Kriminalitet Illegale aktiviteter kan jo ikke overraskende knyttes stærkt til et stort forbrug af illegale stoffer. F.eks. er sammenhængen mellem dage med forbrug 15

16 Metadonmodtagere i Danmark af heroin de sidste 30 dage og illegale aktiviteter stærkt signifikant. Hvor stærke sammenhænge, der findes mellem de forskellige rusmidler og illegale aktiviteter, ses nedenfor. Tabel 2.5 Sammenhænge mellem illegale aktiviteter sidste 30 dage og forbruget af rusmidler. Metadon versus illegale aktiviteter -.25, p.= Heroin versus illegale aktiviteter.44, p.= Andre opiater versus illegale aktiviteter.23, p.= Kokain versus illegale aktiviteter.42, p.= Flere versus illegale aktiviteter.12, p.=.02 Injektion versus illegale aktiviteter.34, p.= Penge stoffer versus illegale aktiviteter.54, p.= De helt store syndere, hvad angår illegale aktiviteter, er forbruget af heroin, andre opiater, kokain og så brugen af injektion som indtagelsesmåde og ikke mindst penge brugt på stoffer de sidste 30 dage. Dette er også en indikation på, at vi ikke nødvendigvis har med kriminelle personer at gøre, men derimod med personer, som begår kriminelle handlinger, fordi de er afhængige af opioider eller kokain. Forbruget af alkohol, nerve-/sovemedicin eller cannabis/thc kan derimod ikke ses i sammenhæng med illegale aktiviteter, hvilket bekræfter, at hvis stoffet kan skaffes billigt, og hvis det ordineres, så er der for denne gruppe ingen grund til at være kriminelle. Man kan selvfølgelig sige, at køb af hash er en illegal aktivitet. Køb til eget brug skal dog ikke ses som sådan i denne undersøgelse. Netop den manglende sammenhæng mellem kriminalitet og forbruget af hash og NS kan betragtes som en indikator på a) normaliseringen af hash (se Pedersen 2005), idet man kan opretholde et dagligt hashforbrug uden at blive kriminel, og b) at nerve-/sovemedicin helt overvejende skaffes på legal vis (er lægeligt ordineret) eller er så billigt at skaffe, at det ikke fordrer illegale aktiviteter. Dette kunne betyde, at metadon har en gavnlig effekt på illegale aktiviteter. Dette ses da også ved, at af de, der har været i metadonbehandling i mindst 30 dage er det 17 %, der har illegale aktiviteter som primære indtægtskilde, og de har begået kriminelle handlinger i 3,3 dage indenfor den sidste måned op til interviewet. Blandt de, der havde været i metadonbehandling i højst 14 dage, var det 36 %, der havde illegale aktiviteter som deres hovedindtægtskilde, mens de har begået kriminelle handlinger i 9 dage indenfor den sidste måned. Dette skal der senere vendes indgående tilbage til på forskellige måder. 16

17 Metadonmodtagere i Danmark Psykisk Selvom stofmisbrug kan ses i en tydelig sammenhæng med ikke mindst illegale aktiviteter og boligforhold og i nogen grad med forsørgelsesforhold (ikke mindst hvis hovedindtægtskilden er illegale aktiviteter), så er dette ikke ensbetydende med, at stofforbruget også kan ses i sammenhæng med psykisk, fysisk og social belastning. Dette skal være fokus i den sidste del af dette første kapitel. Det er ikke mindst nerve-/sovemedicin (NS) og dage, hvor der indtages mere end ét stof (flere forskellige typer stoffer), som kan ses i sammenhæng med psykiske problemer. Derudover kan det ses, at jo mere kokain, desto mere hallucinationer, jo mere amfetamin, desto mere voldelig adfærd og jo mere heroin/opiater, desto hyppigere forsøgt selvmord/haft selvmordstanker. Endelig ses det, at jo mere metadon, desto mere angst. Der ligger ikke nogen årsagsforklaring i disse sammenhænge. Man kan således ikke sige, at NS medicin forårsager angst. Der er nok større sandsynlighed for, at de angste får NS, fordi de er angste. Men heller ikke denne årsagsforklaring er andet end en hypotese. Man kunne således argumentere for, at de jo netop ikke burde være angste, fordi de får NS medicin, men det ser ikke ud til at være tilfældet selvom man udmærket kan påstå, at angsten ville være meget større, hvis de ikke fik NS medicin. Sådan kan man blive ved her skal det blot konstateres, at der ikke i disse sammenhænge kan identificeres nogle sikre årsag/virknings-sammenhænge. Det betyder også, at stofforbruget ikke nødvendigvis er årsag til den psykiske belastning det kan lige så vel være modsat. Nedenfor ses den psykiske belastning for metadonmodtagere, der har været i metadonbehandling i mindst 30 dage, og metadonmodtagere, der lige er ved at påbegynde et metadonbehandlingsforløb. Tabel 2.6 Psykiske problemer hos metadonmodtagere i to faser af metadonbehandlingen. 1 Metadonbehand- 2 Metadonbehandling <= 14 dage ling mindst 30 dage n=109 n=295 Depression 26% 30% Angst 19% 29% Konc. besvær 29% 33% Hallucinationer 5% 8% Voldelig adfærd 8% 15% Selvmordstanker 16% 23% 17

18 Metadonmodtagere i Danmark Det ser ud til, at de, der er lige ved at påbegynde et metadonbehandlingsforløb, er mindre psykisk belastede end de, der har været i metadonbehandling i mindst 30 dage. Det kunne forstås således, at det er ret så farligt psykisk at komme i metadonbehandling det vil være en alt for forhastet konklusion. Der kan være mange andre forklaringer i dette tilfælde bl.a. alder og køn. Fysisk 71 % rapporterer at have leverbetændelse (66 % hepatitis C). 88 % er hiv testet, men det er kun 2 %, der opgiver at være hiv positive. Der ses en positiv sammenhæng mellem metadon (p.004) og NS (p.005) de sidste 30 dage, og fysiske problemer ditto altså jo mere metadon og NS, desto flere fysiske problemer. Denne sammenhæng fandtes også, som vist i forrige afsnit, mellem metadon og NS på den ene side og visse psykiske belastninger på den anden. Som sagt er dette ikke noget bevis for, at f.eks. NS skaber de fysiske og psykiske problemer. Det betyder så også, at de, der ikke er startet i metadonbehandling endnu (men står lige overfor det), og de, der har været i metadonbehandling i mindre end 30 dage, er dem, der er mindst plaget fysisk. Faktisk findes der en negativ sammenhæng mellem heroin og fysiske problemer altså jo mere heroin, desto færre fysiske problemer (p.0003). Måske er det heroinens smertestillende effekt, der her spiller en rolle. De eneste, der oplever, de har det lige så godt (eller lidt bedre) fysisk som de aktive heroin-afhængige (der kun i begrænset omfang tager andre stoffer end heroin) er dem, som slet ikke har noget misbrug af illegale stoffer ved siden af metadonen. Sociale relationer/samlivsforhold Når der fokuseres på relationer, ses den måske umiddelbart lidt paradoksale situation, at det kan være bedre at have konflikter med netværket end ikke at have konflikter i hvert fald hvis manglen på konflikter skyldes, at der ikke er noget netværk. Konflikter i netværk kan ses i signifikant sammenhæng med forbruget af opiater, NS, kokain, flere stoffer om dagen og injektion som indtagelsesmåde, angst og koncentrationsbesvær, fysiske problemer, overgreb gennem opvækst og det at bo med stof- eller alkoholmisbruger. Kriminalitet ser derimod ikke ud til at have indflydelse på konflikter i netværket. Generelt kan man måske sige, at det er bedre at have konflikt med sine omgivelser end slet ikke at have noget netværk. Det synes dog anderledes, når det vedrører forholdet til en eventuel partner. At have konflikt med sin partner ser således ud til at være betydeligt mere belastende psykisk end 18

19 Metadonmodtagere i Danmark ikke at have nogen partner. De, der har konflikter med deres partner, har således signifikant flere symptomer på depression, angst og koncentrationsbesvær og har signifikant flere selvmordstanker end andre. Hvad en udregning af en generel score for social belastning kan fortælle os er ikke entydigt. Den udregning, der skal anvendes her den såkaldte EuropASI composite score baserer sig alene på graden af konflikt, hvilket ikke altid er uproblematisk. Det kan være lige så informativt at vurdere betydningen af manglende netværk. Overgreb kan vel betragtes som det ultimative relationelle tillidsbrud. I det følgende skelnes der mellem psykiske, fysiske og seksuelle overgreb. Ikke alle har været begejstrede for at svare på disse spørgsmål. Det er således kun 385, der har besvaret alle tre spørgsmål (88 % har svaret). Det er helt overvejende mænd, der ikke har svaret. Det er f.eks. 119 af 126 kvinder, der har besvaret spørgsmålet om seksuelt overgreb (94 %), mens 86 % af mændene har svaret på samme spørgsmål. Hvad angår seksuelt overgreb, har de fleste direkte rapporteret, hvem der har været overgriberen. Variablen psykisk overgreb er nok den form for overgreb, som er vanskeligst at definere. Her er den defineret som ydmygelse, følelsesterror, mobning mv. Fysiske overgreb er defineret som slået eller på anden måde skadet legemligt, mens seksuelle overgreb er defineret som påtvungne seksuelle ydelser. Det er nødvendigt at skelne mellem kvinder og mænd. Kvinderne har således i stærk signifikant grad være mere udsat for såvel fysiske, psykiske som seksuelle overgreb. Dette ses i nedenstående tabel. Tabel 2.7 Psykisk, fysisk og seksuelt overgrebet for 391 undersøgelsesdeltagere Psykisk Fysisk Seksuelt n overgrebet overgrebet overgrebet Mænd % 24% 7% Kvinder % 59% 48% Alle % 35% 20% Som det ses, er det intet mindre end 48 % af kvinderne, som rapporterer, de er blevet seksuelt misbrugt/overgrebet, mens 7 % af mændene rapporterer det samme. 24 % af kvinderne rapporterer at være blevet overgrebet af et nært familiemedlem (far, stedfar, søskende) altså været udsat for egentlig incest. Med andre ord er det ca. halvdelen af de 48 % af kvinderne, der oplyser at have været udsat for seksuelle overgreb, som har været udsat for incest. 2-3 % af mændene rapporterer at have været udsat for incest. 19

20 Metadonmodtagere i Danmark De kvinder, der har været udsat for overgreb, har et signifikant større forbrug af NS end andre kvinder (p.05), og de er mere forbrugende af flere typer stoffer (p.004). De er signifikant mere fysisk belastede (p.04), belastede af kriminalitet (p.03), familiebelastede (p.01) og ikke mindst psykisk belastede (p.0006). Nedenstående tabel viser, på hvilke områder de i særlig grad er psykisk belastede. Tabel 2.8 Psykisk belastning de sidste 30 dage Seksuelt Ikke seksuelt n=119 kvinder overgrebet overgrebet Depression 48% 21% p.002 Angst 47% 18% p.0005 Konc. besvær 44% 28% Hallucinationer 9% 3% Voldelig adfærd 19% 10% Ord. medicin 36% 23% Selvmordstanker 34% 11% p.003 Dage m. psyk. problemer 12 7 p.03 Som det ses, har de overgrebne kvinder tre gange så ofte som andre kvinder haft selvmordstanker indenfor de sidste 30 dage, og de har mere end dobbelt så hyppigt oplevet symptomer på angst og depression. Der er med andre tale om en gruppe på 57 kvinder, som er meget svært, ikke mindst psykisk, belastede, men også belastet på flere andre område. Der findes ikke nogle stærke sammenhænge mellem fysiske eller psykiske overgreb og forbrug af stoffer, alkohol eller kriminalitet hverken for mænd eller kvinder. Til gengæld findes der signifikante sammenhænge mellem på den ene side psykiske overgreb og på den anden side belastning på områderne fysisk (p.02), socialt netværk (p ) og psykisk (p ). Nogenlunde samme mønster ses for fysiske overgreb om end knap så signifikant. Samliv: At bo sammen med en stofmisbruger kan ses i signifikant sammenhæng med forbrug af stoffer (p.008) og kriminalitet (p.01). Altså hvis metadonmodtageren bor sammen med stofmisbruger, desto større risiko er der for, de føler sig særligt belastet på områderne stoffer og kriminalitet. Det samme billede blot endnu mere markant ses for dem, der bor sammen med alkoholmisbruger (stof p.004, kriminalitet p.005). De, der bor sammen med alkoholmisbrugere, har selv flere alkoholproblemer (p.05), og de synes i særlig grad socialt belastede (p.003) såvel i forhold til familie som i forhold til andet netværk. 20

21 Metadonmodtagere i Danmark Det er ikke overraskende primært de metadonmodtagere, som de sidste tre år har levet sammen med familie og børn, der har flest problemer med familien. De, der bor sammen med venner, alene, i kontrollerede omgivelser mm., har ikke nær så meget konflikt med deres familie. Som nævnt tidligere kan dette både være positivt og negativt. Det er heller ikke så overraskende de, der bor alene sammen med deres børn, der er mindst belastet af stoffer. Det samme gælder måske lidt overraskende også for dem, der i bor helt alene. Måske er det, fordi forbruget af stoffer har et element af socialitet i sig. Det er således dem, der bor sammen med venner, der klart er mest belastet af stoffer. Det samme var tilfældet med dem, som boede med stof- eller alkoholmisbruger. At bo sammen med venner eller stof-/alkoholmisbruger ser altså ud til signifikant at forøge belastningen på stofområdet. At bo alene derimod ikke mindst alene sammen med børn reducerer stofbelastningen. Sammenfatning: 436 personer deltager i undersøgelsen. De er som helhed på en række områder massivt belastede. 21 % - altså hver femte har haft tanker om at begå selvmord indenfor de sidste 30 dage; 71 % har leverbetændelse; 48 % af kvinderne er blevet seksuelt overgrebet (ca. hver fjerde udsat for incest); 22 % har kriminalitet, som deres primære indtægtskilde; 3 % har måneden op til indskrivningen haft en lønnet indtægt; 11 % har ingen bolig, bor på herberg/pensionat eller er i fængsel; 59 % har indtaget heroin indenfor den sidste måned og 48 % har injiceret. 29 % har haft et forbrug af kokain og 48 % af nerve-/sovemedicin. Endelig er 9,4 % alkoholafhængige. Men det er også en meget heterogen gruppe. Ca. 10 % har således ved første interview intet forbrug af illegale stoffer, injicerer ikke og er ikke kriminelle. De kan ikke betragtes som misbrugere, men de er alle afhængige. Denne skelnen skal der senere vendes tilbage til. Undersøgelsesgruppens repræsentativitet Hvis en undersøgelsesgruppe er repræsentativ, må man jo nødvendigvis stille sig selv spørgsmålet repræsentativ i forhold til hvad og i forhold til hvilken periode. Hvis det f.eks. skal være repræsentativ i forhold til alle, der indskrives i metadonbehandling, så er det ganske uanvendeligt for denne undersøgelse. Således indskrives et stort antal i metadonbehandling med henblik på afgiftning og stoffri behandling. Det er også fuldstændigt afgørende for resultatet, om klienten er interviewet lige før metadonbehandlingens påbegyndelse (bliver spurgt om sin situation/forbrug før vedkommende startede i metadonbehandling), eller 21

22 Metadonmodtagere i Danmark om interviewet først gennemføres f.eks. 30 dage inde i metadonbehandlingen, og om der her spørges om aktuelle forbrug/situation. Denne tidsmæssige forskel giver fuldstændigt forskellige svar, hvad angår forbrug af rusmidler og illegale aktiviteter. I forlængelse af ovenstående er et væsentligt spørgsmål, om det er klientens aktuelle situation/forbrug ved påbegyndelse af behandlingen, der ønskes belyst, eller det er personer i metadonbehandling til en given tid, der er interessant (et tværsnit). Det er Sundhedsstyrelsens database over stofmisbrugere i behandling, der forsøges anvendt til at vurdere en metadongruppens repræsentativitet. I første omgang skal de 436, der deltager i Metadon-projektet uden særlige forbehold sammenlignes med de klienter, der i 2003 er registreret i Sundhedsstyrelsens register som værende i ambulant metadonbehandling. Kriterierne er følgende: Først udtrækkes antal personer, der har modtaget ordineret substitution i 2003 (metadon, buprenorphin, anden substitution med opiater). Dernæst udtrækkes de personer, der er registreret som værende i ambulant metadonbehandling. Med andre ord fravælges de, der er registreret som værende i døgnbehandling og de der er i behandling med buprenorphin. Alle, hvor der ikke foreligger oplysninger i enten variablen behandlingstype eller variablen behandlingsomfang, inddrages ikke i analysen. Der er nu 2128 tilbage. Det er altså de to variable behandlingstype og behandlingsomfang i Sundhedsstyrelsens register, som anvendes til at bestemme, hvem der skal med i analysen. Disse variable er ikke altid udfyldt, og det er derfor heller ikke nødvendigvis alle i metadonbehandling i 2003, der er med i denne analyse. På den anden side er der ingen grund til at tro, at de klienter, hvor der ikke foreligger oplysninger i de to variable, skulle være en helt særlig gruppe, der fordrejer statistikken. Når denne metode anvendes, ser alders- og kønsfordelingen mellem de to projekter ud, som vist i nedenstående tabel. 22

23 Metadonmodtagere i Danmark Tabel 2.9 Alders og kønsfordeling i SST og MP* Alle Mænd Kvinder SST 37,3 år 71% 29% MP 37,6 år 73% 27% SST alder 37,8 år 37,2 år MP alder 37,6 år 36,6 år *SST = Sundhedsstyrelsen, MP = Metadon-projektet. Som det ses, synes der ikke at være meget forskel og SST gruppen af metadonmodtagere i ambulant behandling, hvor det ikke umiddelbart er med henblik på afgiftning, synes altså i rimelig grad at svare til Metadonprojektets undersøgelsesgruppe. MP s undersøgelsesgruppe er da også bygget op omkring otte centre, hvor de interviewede har været repræsentative for disse centre. Men centrene har til gengæld haft vidt forskellige målgrupper. For yderligere at undersøge repræsentativiteten er SST og MP sammenlignet, hvad angår bolig og forsørgelsesforhold. Nedenfor ses boligforholdene. Tabel 2.10 Boligforhold for SST og MP ved indtagsinterview i procent SST N=2128 Alle Mænd Kvinder MP SST MP SST N=436 N= N=585 MP N= Selvstændig bolig Lejet værelse Familie/venner Institution Støttebolig Herberg/pensionat fængsel Ingen Andet Ingen svar/missing Der ses visse forskelle i boligforhold, men tendensen er den samme. Specielt synes det dog som om metadonmodtagerne fra MP i højere grad bor ved familie/venner ved første interview, end det ses i SST gruppen. Dette ændrer sig dog på det halvandet år, der går mellem første og andet interview, endog så meget at MP gruppens boligforhold er betydeligt bedre end dem, der ses hos SST gruppen (er ikke vist ovenfor). Boligforhold er i virkeligheden, som det senere skal vises, et ret så ustabilt fænomen, som er meget afhængig af behandlingsforhold. Forskellen er derfor måske ikke nødvendigvis udtryk for nogen ret stor forskel. 23

24 Metadonmodtagere i Danmark I metadon-projektet anvendes den opgørelse af hovedindtægtskilde som anvendes i EuropASI, hvilket betyder, at Sundhedsstyrelsens data ikke er helt sammenlignelige med de data, der er indhentet i denne undersøgelse. I EuropASI er det også muligt at angive illegale aktiviteter, prostitution og familie/venner som hovedindtægtskilde. Nedenfor er data fra SST og MP stillet op mod hinanden. Tabel 2.11 Hovedindtægtskilde for SST og MP ved indtagsinterview i procent SST N=2128 Alle Mænd Kvinder MP SST MP SST N=436 N=1543 N=310 N=585 MP N= Løn SU Arbejdsløshedsdagpenge Aktivering Sygedagpenge Kontanthjælp Revalidering Pension/efterløn Familie/venner Illegale aktiviteter Prostitution Andet Intet svar/missing Som det ses, ændrer ikke mindst illegale aktiviteter som hovedindtægtskilde en del ved fordelingen. Det betyder, at der uden tvivl er flere, der får enten kontanthjælp eller pension, men hvor dette ikke har været hovedindtægtskilden det har de illegale aktiviteter. Hvad angår tilknytning til arbejdsmarkedet (de øverste 5) er det 10 % hos SST gruppen og 8 % - der er altså ingen reel forskel. Når disse forhold tages i betragtning, så er der næppe megen forskel i forsørgelsesgrundlaget mellem de to grupper. Tendensen er i hvert fald den samme. Noget helt andet er, når data fra SST og MP skal sammenlignes i forhold til metadonmodtagerens forbrug af stoffer 24

25 Metadonmodtagere i Danmark Tabel 2.12 Forbrug af stoffer hos SST og MP populationerne SST N=2128 MP (indtag) N=436 MP (opfølgn.) N=180* Heroin 24% 58% 30% Andre opiater 7% 15% 6% Kokain 9% 29% 18% Benzodiazepiner 19% 48% (NS) 53% (NS) * De 180, der her inddrages i denne analyse, er alle dem, som er i metadonbehandling såvel ved første som andet interview. Man kan roligt sige, at metadonmodtagerne i MP ved første interview (indtag) har et højere forbrug end metadonmodtagerne i SST databasen. Det kan naturligvis ikke passe, at kun 24 % af metadonmodtagere har et forbrug af heroin, før de kom i metadonbehandling. Metadonmodtagerne i SST databasen må derfor nødvendigvis have besvaret spørgsmålene, mens de var i metadonbehandling, og ret sikkert også efter de har været i metadonbehandling i mindst 30 dage. Hvis ikke de har det, er det udtryk for en meget voldsom underrapportering. Som det ses, stemmer tallene fra SST mere overens med forbruget hos metadonmodtagere målt ved opfølgning halvandet år efter indtag og kun for dem, der stadig er i metadonbehandling. Det styrker antagelsen om, at interviewene er gennemført et stykke inde i metadonforløbet, hvilket der jo ikke er noget galt i bare man ved det. Men forbruget hos SST gruppen er bestemt ikke udtryk for forbruget ved starten af metadonbehandlingen. Det skal konkluderes, at en vis margen må være tilladt, når store registre tages i anvendelse, og at det derfor synes rimeligt begrundet, at undersøgelsesgruppen på 436 ikke afviger specielt meget fra personer, som er i metadonbehandling i

26

27 Afhængigt misbrug af heroin 3. Afhængigt misbrug af heroin. En definition Skadeligt brug/misbrug og afhængighed af rusmidler afgrænses i Danmark officielt ud fra diagnosesystemet ICD-10. I denne bog skal misbrug og afhængighed defineres ud fra diagnosesystemet DSM-IV. Disse defineres som vist nedenfor. Misbrug A. DSM-IV kriterierne for misbrug af rusmidler: Et dårligt tilpasset brugsmønster af et eller flere rusmidler, som fører til en klinisk signifikant funktionsnedsættelse, manifesterende sig ved ét (eller flere) af følgende kendetegn indenfor en 12 måneders periode. (1) Tilbagevendende indtagelse af et eller flere rusmidler medfølgende manglende evne til at indfri betydelige forpligtigelser på arbejdet, i skolen, eller i hjemmet (f.eks. gentaget fravær eller ringe arbejdspræstation relateret til indtagelse af rusmidlet(erne); rusmiddelrelateret fravær, suspendering, eller bortvisning fra skole; forsømmelse af børn og familie/husstand). (2) Tilbagevendende brug af et eller flere rusmidler i situationer, hvor det er fysisk farligt (f.eks. at køre bil eller betjene en maskine, mens man er hæmmet af rusmidlet(erne). (3) Tilbagevendende rusmiddelrelaterede juridiske problemer (f.eks. arrestation for rusmiddelrelateret forstyrrelse af offentlig ro og orden). (4) Fortsat indtagelse af et eller flere rusmidler på trods af varige eller tilbagevendende sociale eller interpersonelle problem forårsaget af dette/disse rusmidler (f.eks. konflikter med ægtefælle om konsekvenser af beruselse, fysiske slagsmål). B) Symptomerne har aldrig opfyldt kriterierne for rusmiddelafhængighed. [Min let forenklede oversættelse af DSM-IV 1995:186-7] Afhængighed Et dårligt tilpasset forbrug af rusmidler medførende klinisk signifikant funktionshæmning eller svækkelse manifesterende sig ved tre (eller flere) af de følgende, som forekommer på et hvilket som helst tidspunkt i den samme 12 måneders periode: 1. Tolerance: Øget mængde for at opnå samme effekt og mærkbar mindre effekt ved fortsat brug af same mængde rusmiddel. 2. Abstinenser: Ved ophør med indtagelse af rusmiddel rysteture, søvnproblemer, nervøsitet, rastløshed, svedeture, kvalme/opkastning, hovedpine, mathed, hallucinationer, anfald/sammenbrud mm. Rusmiddelforbruget kan være et forsøg på at undgå abstinenssymptomer. 3. Rusmidler tages i større mængder over en længere periode end det var intenderes. 4. Der er et vedholdende ønske om at skære ned eller kontrollere rusmiddelforbruget. 27

28 Afhængigt misbrug af heroin 5. En stor del af tiden anvendes på aktiviteter nødvendige for at skaffe sig rusmidlet. 6. Vigtige sociale, beskæftigelsesmæssige og rekreative aktiviteter opgives eller reduceres på grund af rusmiddelforbruget. 7. Forbruget fortsættes på trods af viden om, at det medfører vedholdende eller tilbagevendende fysiske eller psykologiske problemer. At det er DSM-IV og ikke ICD-10, der anvendes er der flere grunde til. For det første vil undersøgelsens konklusioner blive sammenlignet med internationale undersøgelser. Langt de fleste af disse er amerikanske (hvilket ikke er uproblematisk), og i USA (som i mange andre lande) anvendes DSM-IV. Samtidig er ICD-10 og DSM-IV forskellige, først og fremmest hvad angår definitionen af skadeligt brug/misbrug. Faktisk har ICD-10 og DSM-IV diagnosen på dette område ikke meget med hinanden at gøre (se Pedersen 2005a). Det kan derfor være problematisk, måske endda fejlagtigt at overføre amerikansk forskning på danske forhold især når vi taler om misbrug, og især hvis vi sammenligner resultater vedrørende misbrug fra DSM-IV med resultater vedrørende skadeligt brug fra ICD-10. For det andet er misbrug i DSM-IV en socialdiagnose, mens ICD-10 diagnosen skadeligt brug (som desværre ofte benævnes som misbrug) er en psykofysiologisk diagnose. Dette ses nedenfor. Skadeligt brug/misbrug efter ICD-10 Et brugsmønster af et psykoaktivt stof, som medfører, at helbredet skades. Skaden kan være fysisk (som ved hepatitis efter injektionsmisbrug) eller psykisk (f.eks. episoder med depression efter svært drikkeri): a. Fysisk og psykisk skade (herunder skadet dømmekraft og adfærd). b. Skaden klart påviselig. c. Varighed mindst 1 måned eller gentagne gange indenfor 1 år. d. Afhængighedssyndrom udelukkes, og det udelukkes ligeledes, at der er tale om psykisk eller adfærdsmæssig lidelse eller forstyrrelse, uspecificeret fremkaldt af alkohol eller andre rusmidler. Det giver ikke megen mening at undersøge den psykosociale indsats betydning for ikke mindst metadonmodtageres psykosociale funktion og så bruge en diagnosticering der som ICD-10 nærmest helt udelader de sociale konsekvenser som et forbrug af rusmidler kan have i sin definition af såvel afhængighed som skadeligt brug/misbrug. Også med DSM-IV er der dog problemer. F.eks. udelukker misbrug afhængighed. I denne undersøgelse skal der senere tales om misbrug, afhængigt misbrug og afhængigt brug. I nedenstående figur ses dette billedmæssigt. 28

29 Afhængigt misbrug af heroin Risiko-brug Brug Afhængighed Misbrug Figur 3.1 Den anvendte ramme til forståelse af forholdet mellem brug, misbrug og afhængighed af rusmidler. Et misbrug af rusmidler er et forbrug, som afstedkommer klart påviselige sociale problemer, men som ikke opfylder mindst tre kriterier for afhængighed. Hvad der defineres som sociale problemer, og hvad der betinger disse problemer, er i vid udstrækning kulturelt og politisk bestemt. Et afhængigt misbrug er et forbrug, som afstedkommer klart påviselige rusmiddelrelaterede sociale problemer, samtidig med at mindst tre af kriterierne for afhængighed opfyldes. Et afhængigt brug opfylder mindst tre kriterier for et afhængigt brug, mens der ikke med sikkerhed kan knyttes eventuelle sociale problemer til bruget (bruget reducerer måske i stedet sociale problemer). Man kan sige, at det, der søges opnået i metadon-projektet, er primært at så mange som muligt opnår at få et afhængigt brug af metadon. Det ville betyde, at der ikke kunne knyttes sociale problemer til forbruget af rusmidler, men de er naturligvis fortsat afhængige af metadon. Et sekundært mål kunne være at så mange som muligt bliver helt fri for at være i et afhængighedsforhold til rusmidler. For mange i denne undersøgelsesgruppe er dette ikke realistisk, men det kan stadig være det ideelle mål. Dette har naturligvis også praktiske implikationer. I det følgende skal en metadonmodtager med følgende forbrugsmønster anses som havende et afhængigt forbrug: 29

30 Afhængigt misbrug af heroin a) Er i behandling med metadon. b) Har intet forbrug af andre opiater, kokain, amfetamin, hallucinogener og inhalanter. c) Har højst røget hash fire gange den sidste måned. d) Har ikke injiceret stoffer den sidste måned. e) Har ikke deltaget i illegale aktiviteter for at skaffe stoffer. f) Har højst binge -drukket alkohol (5 genstande eller mere) 8 gange den sidste måned. Dertil kommer problemet med nerve-/sovemedicin, først og fremmest benzodiazepiner. Man kan sige ordineret brug af nerve-/sovemedicin jo ikke kan anses som værende misbrug, men sådan behøver det ikke at være. Hvis forbruget af nerve-/sovemedicin medfører de sociale problemer, der er beskrevet i DSM-IV diagnosen misbrug, så er det misbrug uanset, om det er ordineret eller ej. Problemet er i virkeligheden slet ikke så stort, fordi den gruppe, der opfylder ovenstående kriterier, næsten ikke har noget forbrug af nerve-/sovemedicin (i gennemsnit én dag de sidste 30 dage). I alt 44 metadonmodtagere af de 436 undersøgelsesdeltagere opfylder ovenstående kriterier, svarende til 10 % af gruppen. Af de 296, der også deltog i opfølgningsinterviewet 2 var det ved første interview 26 svarende til 9 %, der opfyldte kriteriet. Ved opfølgningsinterviewet er det 51 af de samme 296 svarende til 17 % der opfylder kriterierne. Dertil kommer 34, som på opfølgningstidspunktet opfylder kriterierne, samtidig med at de ikke mere er i metadonbehandling. Dette svarer til 11 %. Denne gruppe kan ikke mere anses som værende fysisk afhængig af rusmidler. Dette betyder ikke, at disse grupper ikke kan have psykiske eller sociale problemer. F.eks. har seks af de 44, der ved første interview ikke havde et misbrug af rusmidler, haft selvmordstanker indenfor de sidste 30 dage. Konflikterne med det sociale netværk er derimod nærmest forsvundet. Dette kan være et produkt af deres tidligere liv med et afhængigt misbrug, men det kan aktuelt ikke direkte tilskrives deres forbrug af stoffer eller forsøg på at anskaffe sig stofferne. Der er ét stort problem med denne opgørelsesmåde. Selvmordstankerne eller eventuelle sociale problemer kunne være et produkt af den ordinerede metadon. Den her anvendte opgørelsesmetode kan ikke løse dette problem. På den anden side er der ikke meget, der tyder på, at metadon i sig selv 2 Dette kunne se ud til, at besvarelsesprocenten i undersøgelsen er på 296 ud af 436 (68%), men her er medtaget de, der er døde i opfølgningsperioden. Hvis disse ikke medtages, er besvarelsesprocenten på 72%. 30

31 Afhængigt misbrug af heroin set isoleret afstedkommer psykiske eller sociale problemer (se O Brien & McLellan 1996). F.eks. må man jo gerne køre bil selvom man har et forbrug af metadon (under 100 mg), og McLellan argumenterer endda for, at metadonmodtagere udmærket kunne være togførere. Der er således intet, der tyder på, metadonen afstedkommer en egentlig kognitiv funktionsnedsættelse. Men det liv, disse mennesker har haft som afhængige misbrugere og de opvækstforhold, de har været udsat for, vil ofte være nok til at forklare deres til tider meget svære psykiske problemer og evt. sociale funktionshæmning. F.eks. har ca. hver fjerde af kvinderne været udsat for seksuelle overgreb, som kan betegnes som egentlig incestuøse. Men de psykiske eftervirkninger fra dette (evt. kronisk PTSD) har jo ikke umiddelbart noget med rusmidlerne at gøre, og de forsvinder ikke, fordi metadonmodtageren holder op med at tage andre stoffer måske endda tværtimod. Endelig skal det fremhæves, at der her anvendes en definition, hvor afhængighed ses som en konsekvens af et for stort forbrug gennem mange år. Afhængighed er altså ikke noget, der går forud for, at personen bliver hooked på et eller flere rusmidler. Her er ICD-10 og DSM-IV enige, men der er til gengæld flere modeller, hvor man anser afhængigheden, som enten en disposition (biologisk/genetisk) eller som et tab-af-kontrol, der ses som en kombination mellem bio-genetiske forhold og forskellige opvækstbetingelser (se Pedersen 2005). Alt dette skal der ikke tages stilling til her, og man ville hurtigt komme på glatis, hvis sådanne definitioner skulle anvendes i en empirisk undersøgelse som denne. 31