OUH Odense Universitetshospital Smertecenter Syd. Karin Plesner, overlæge

Transkript

1 OUH Odense Universitetshospital Smertecenter Syd Karin Plesner, overlæge

2 Dagens program Lidt om smerter Behandlingskonceptet i Smertecenter Syd En typisk patient case Opbygningen af Smertecenter Syd Et typisk patientforløb Medicinsk smertebehandling Hvem skal henvises? Samarbejde mellem Smertecenter Syd og almen praksis 2

3 To have great pain is to have certainty, to hear that another person 3 has pain is to have doubt Fra The Body in Pain af Elaine Scarry

4 Smertedefinition Smerte er en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, som er forbundet med aktuel eller truende vævsbeskadigelse, eller som beskrives i vendinger svarende til en sådan beskadigelse. (IASP) 4

5 Smertetilstande Akutte smerter Alle har erfaring med denne smertetype Smerten er et symptom Kroniske simple smerter Mange har erfaring med denne smertetype (ca 20%) Fx Slidgigt Smerten er hvad den er og bliver hvor den er Kroniske komplekse smerter Få rammes af denne smertetype (2-5%) Fx Fibromyalgi Smerterne kan brede sig. Smerterne er en sygdom eller en tilstand i sig selv 5

6 6

7 7

8 Når smerter bliver kroniske.. Når smerterne varer ved ud over normal ophelingstid, skyldes det i tiltagende grad forandringer i nervesystemet. 8

9 Hvordan tolker vi smerter? Går kroppen i stykker? Er der overset noget alvorligt? Mister jeg min førlighed? 9

10 Hvordan håndterer vi smerter? 10

11 11

12 Smerter Mindre smerter Inaktivitet Mindre medicin Forventninger Behandling Mindre behandling Skuffelser Søge nye Social tilpasning behandlinger Aktivitet Isolation Tilpasning til et liv Familieproblemer med smerter Tab af arbejde Træning Tab af selvfølelse og Nyorientering integritet Depression Krise Accept af tilstanden Er livet det hele værd? Selvmordstanker Bio? Psyko? Socialt?

13 Symptomkomplekset ved kroniske komplekse smerter Smerter ofte døgnet rundt. Trods smertestillende medicin er patienten aldrig smertefri. Når patienten føler sig velbehandlet vil VAS typisk ligge mellem 4-6. Træthed ofte af gennemgribende karakter (fatique) kan typisk ikke hviles væk. Søvnproblemer kan skyldes smerterne eller andre ledsagesymptomer som depression, stress, angst, kramper, restless legs syndrom osv Forsænket stemningsleje er hyppigt forekommende. Forsænket stemningsleje ses som en naturlig reaktion på den kroniske lidelse, egentlig depression i psykiatrisk forstand ses mindre hyppigt, men er vigtig at behandle da det påvirker smerterne i negativ retning. 13 Angst typisk som generaliseret ængstelse, katastofetænkning eller bekymringstendens. Panikangst ses sjældnere. Irritabilitet og kort lunte Nedsatte kognitive funktioner med varierende grader af nedsat koncentration og hukommelse. Især er korttidshukommelsen meget ofte påvirket.

14 Lidelsesdimensionen: Smerteløget 14 smerte Psykolog Kira Fuglsang, Smertecenter Syd, OUH 14

15 Behandlingskoncept i SMEC 1. Psykoedukation 2. Stabilisering af medicin 3. Stabilisering af stress forårsaget af den jobmæssige situation 4. Arbejde med lidelsesdimensionen 15

16 Case - Jacob Jakob er uddannet tømrer og kom for 3 år siden ud for en arbejdsulykke, hvor han faldt 3 meter ned fra et tag. Jakob brækkede det ene ben og fik en discusprolaps, som han blev opereret for. Efter operationen gik Jakob til genoptræning hos fysioterapeut og behandling hos kiropraktor uden overbevisende effekt. Et halvt år efter ulykken vendte Jakob trods fortsatte smerter tilbage på arbejdet på fuld tid. Jakob var opsat på, at smerterne ikke skulle styre, hvorvidt han skulle arbejde eller ej. Jakob brugte al sin energi på arbejdet og begyndte at tage en del smertestillende medicin for at kunne udholde smerterne. Jakob opsøgte forskellige specialister i det etablerede sundhedssystem, og afprøvede sideløbende hermed også forskellige alternative metoder. 16

17 Case - Jacob Jakob havde altid set sig selv som en stor stærk mand, der kunne klare alting, og derfor var Jakob af den overbevisning, at det bare var et spørgsmål om at finde den rigtige behandling, så kunne han blive smertefri og hans liv kunne blive som før. 2 år efter ulykken fik Jakob tiltagende smerter. Jakob bad egen læge om henvisning til et rygcenter, idet han troede, han havde fået en ny prolaps. MR-scanning viste ingen prolaps og rygcentret afstod fra yderligere behandling til Jakobs store frustration. Jakob påbegyndte endnu engang på eget initiativ fysisk træning i et motionscenter, men han fik trods sin træningsindsats tiltagende ondt. 17

18 Case - Jacob Jakob er gradvist blevet mere vagtsom og nervøs i forhold til at bruge sin krop, fordi han er bange for at få flere smerter. Jakob har inden ulykken spillet badminton på højt plan, men er holdt op med dette, fordi han er bange for, at hans ryg skal låse under spillet. Også andre fritidsaktiviteter er Jakob holdt op med. Eksempelvis har familien altid elsket at rejse rundt i Europa med deres campingvogn. Familien har ikke været afsted siden ulykken. Jakob bor sammen med sin hustru og sine to børn på 8 og 11 år. Hustruen og børnene vil gerne afsted, men Jakob har foreslået, at de sælger campingvognen, da han er bange for, at han rent smertemæssigt ikke kan klare at køre så langt mere. 18

19 Case - Jacob Jakob har nu været sygemeldt fra sit arbejde i 4 måneder. Under sin sygemelding har Jakobs humør ændret sig i negativ retning, idet han er blevet tiltagende trist og ked af det. Jakob har altid været glad for at arbejde, fordi det har givet ham en fornemmelse af værdi. Aktuelt føler Jakob sig ingenting værd, fordi han som han siger - bare går derhjemme og laver ingenting. Jakob bruger det meste af dagen på sofaen eller foran computeren. Jakob har svært ved at huske sine aftaler og han er irritabel, opfarende og skælder ud på familien. Jakob deltager meget lidt i de huslige gøremål og han trækker sig fra sociale aktiviteter, hvilket påvirker stemningen i familien negativt. 19

20 Case - Jacob Jakob har i perioder selvmordstanker, idet han tænker, at hustruen og familien vil være bedre tjent uden ham. Jakob er bekymret for familiens økonomi og for, hvorvidt hustruen vil blive sammen med ham, hvis ikke han igen kan blive den person han var, inden han kom til skade. 20 Jakob har bestilt en tid ved lægen og ved lægesamtalen udtrykker han en klar forventning om at få hjælp til smertefrihed således, at han kan vende tilbage til sit arbejde og sit normale liv igen.

21 Opbygningen af Smertecenter Syd Anæstesiologisk-intensiv afd V Smertecenter Syd 8 Læger 6 Sygeplejersker 2 Psykologer 4 Socialrådgivere 6 Sekretærer ESES-enheden Smerteforskningscenter Syd 1 Post doc 1 Projekt sygeplejerske 21

22 Patientforløb i Smertecenter Syd Henvisning Intro 1 22 Primær samtale med læge/sygeplejerske Intro 2 Visitation til tværfagligt forløb v/psykolog eller socialrådgiver

23 Patientforløb i Smertecenter Syd Visitation til tværfagligt forløb Smertetacklingshold: Grundmodul (ungehold) Afspændingshold Mindfulness Helbred/arbejdsmarked Søvnhold Parhold Individuelle forløb: Psykolog (fx angst/depression) Socialrådgiver (stress reduktion) 23

24 Medicinsk smertebehandling 24

25 Almindelige smertestillende Panodil NSAID Korttidsvirkende morfinpræparater Depot morfin 25

26 Ved kroniske smerter er de primære analgetika de sekundære TCA (NNT = 3.6 ) Gabapentin (NNT = 6.3 ) 26 Duloxetin / Venlafaxin (NNT = 6.4 ) Lyrica (NNT = 7.7 ) Kilde: N. Finnerup, Lancet Neurol, 2015

27 Sekundære analgetika Antidepressiv medicin virker på smerteregulationen Tricykliske antidepressiva (TCA) SerotoninNoradrenalinReuptakeInhibitore (SNRI) Antiepilepsi medicin virker på hypereksitabiliteten Gabapentin Lyrica 27

28 Andre Spasmolytika Baklofen Tizanidin Dopaminagonister Madopar Sifrol 28

29 Start på laveste dosis Go low go slow Titrer langsomt op indtil effekt eller bivirkninger 29 Hvis ingen bivirkninger, men heller ingen effekt trappes op til max doser

30 TCA Husk EKG og s-værdier Amitriptylin 2 timer før sengetid Noritren mane, evt 2 x dagligt Starter med 10 mg, øger med 10 mg hver 3-5 dag 30

31 Gabapentin Start med 300 mg til nat Øge med 300 mg hver 3-5 dag Ved doser over/= 2400 doseres x 4 Max dosis 4800 mg/døgn = 1200 mg x 4 31

32 Venlafaxin Start med 75 mg (evt 37,5 mg) Øge med 75 mg hver 14. dag Forvente effekt ved 225 mg Obs EKG 32

33 Cymbalta Starte med 30 mg Øge med 30 mg hver 14. dag til max 90 mg Effekt fra lavere doser Ingen EKG 33

34 Lyrica Start i de fleste tilfælde med 25 mg x 2 Øge med 25 mg x 2 hver 3-5 dag Tolereres det meget godt, evt hurtigere øgning Hvis patienten får gabapentin kan roteres til lyrica idet dosis divideres med 6 (eks.: 1800 mg = 300 mg) Max dosis 600 mg/døgn 34

35 Baklofen / Tizanidin Kan benyttes fast eller PN Start med ½ tbl til nat, øge med ½ tbl hver 3-5 dag til 1 tbl x 3 (baklofen 10 mg, tizanidin 2 mg). Max dosis mg baklofen Levertal skal kontrolleres ved > 12 mg tizanidin Evt Sirdalud R 6 mg 35

36 Rastløse ben Madopar mest velegnet til PN brug Sifrol bedst ved meget generende symptomer og både daglige og natlige symptomer 36

37 Opioider Depotformulering med mindre forbruget er meget minimalt Dosis titreres ind, meget individuel dosisforhold, vurder om relevant effekt, hvis ikke trap ud igen Tramadol - 8% kan ikke omdanne til aktivt stof Metadon er en specialistopgave 37

38 Opioider - tolerans Ved tolerans undgå at øge, istedet rotere til andet opioid. Evt motivere for udtrapningsforsøg Pseudoaddiction 38

39 Opioider - afhængighed Fysisk afhængighed Psykologisk afhængighed (neurobiologisk sygdom) Craving for the substance Compulsive use Continued use dispite harm Impaired control Chronic disease 39

40 Cannabis CBD = cannabidiol Muskelafslappende Anxiolytisk Antipsykotisk Neuroprotektivt Antioxidativt 40

41 Cannabis THC = dronabinol Smertestillende Euforiserende Kvalme stillende Appetitøgende 41

42 Medicinsk cannabis Markedsførte lægemidler Marinol (Syntetisk THC) Sativex (Ca lige dele THC og CBD) Nabilone (Syntetisk THC, ikke markedsført i DK) Magistrelt fremstillet på Glostrup apotek Dronabinol (naturligt udtræk af THC) Cannabidiol (syntetisk CBD) Kombination af THC/CBD 42

43 Ofte kommer vi til kort med medicinen. Der er ingen nemme løsninger i den medicinske behandling af kroniske komplekse smerter Smertefrihed er ikke målet 43 Medicin kan i bedste fald være en midlertidig løsning

44 Kost Rygning Alkohol Motion KRAM

45 Det alternative KRAM Kompetancer (Viden om smerter, tolkning af smerter) Relationer (Forståelse og støtte fra pårørende er vigtigt) Accept (At lære at leve med funktionsbegrænsning og smerter) 45 Mestring (At finde balance i hverdagens aktiviteter, vedligeholde funktion, at bruge kræfter på det der er værdifuldt)

46 Hvem skal henvises? Kroniske komplekse smerter Udredt sufficient Motivation til at ændre medicin Motivation til at arbejde med smertehåndtering Compliance i forhold til fremmøde og aftaler Et vist kognitivt funktionsniveau Ikke sværere psykopatologi Ikke misbrug

47 Samarbejde mellem Smerteklinik og almen praksis Smertecenter: Almen praksis: Psykoedukation Psykoedukation Medicin / TENS Lægeråd Medicin 47 Smertetacklingshold Psykolog Socialfagligrådgivning Opfølgningshold Evt udtrapning af medicin Minde patienten om tillærte færdigheder

48 Tak for opmærksomheden 48