Tilsynsrapport Læge Anne Mette Schelde
|
|
- Ingrid Fischer
- 6 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Tilsyn med almen praksis, 2017 Almen praksis Slotsgade Hillerød CVR- eller P-nummer: Dato for tilsynet: Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.: /2
2 1. Vurdering Konklusion efter partshøring Efter partshøringsperioden tilføjer Styrelsen for Patientsikkerhed en konklusion i denne rubrik. Styrelsen for Patientsikkerhed har modtaget høringssvar af 20. juli Høringssvaret giver ikke anledning til ændringer i rapporten. Styrelsen har hermed afslutter tilsynet. Vurdering efter tilsynsbesøg Styrelsen for Patientsikkerhed har efter tilsynsbesøget den «19. april 2017» vurderet at behandlingsstedet falder i kategorien: Få forhold af mindre betydning for patientsikkerheden Vurderingen af behandlingsstedet er baseret på de forhold, der er gennemgået ved det aktuelle tilsyn. Styrelsen har ved vurderingen lagt vægt på at instrukser og procedurer var uden bemærkninger. Der var enkelte mangler i forbindelse med journalføringen. Sammenfatning af fund Der blev fundet en enkelt journal, hvor der ikke var fulgt op på epikrisen, BMI fremgik ikke i journalerne hos KOL-patienter, det fremgik ikke at der var spurgt om tidligere forsøg på selvmord hos depressive patienter og vejledningen om afhængighedsskabende lægemidler var ikke fulgt. Fund kan ses i oversigten: Fund ved tilsynet Henstillinger Fundene ved tilsynet giver anledning til at Styrelsen for Patientsikkerhed stiller følgende krav Det skal fremgå, at der er fulgt op på behandling i henhold til modtaget epikrise i fornødent omfang (målepunkt 4) Behandlingsstedet skal sikre, at patienter diagnosticeret med KOL, behandles i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger (målepunkt 7) Side 2 af 20
3 Behandlingsstedet skal sikre, at det fremgår af journalen, at depressive patienter, der har selvmordstanker, og patienter der tidligere har forsøgt selvmord, er blevet vurderet med hensyn til selvmordsrisiko (målepunkt 8) Behandlingsstedet skal sikre, at det fremgår af journalen, at der var lægges en plan for behandlingen med afhængighedsskabende lægemidler, herunder med en tidsshorisont for revurdering af behandlingen (målepunkt 17) Behandlingsstedet skal sikre, at det fremgår af journalen, at patienter i behandling med afhængighedsskabende lægemidler får fornyet deres recepter ved personligt fremmøde (målepunkt 17) Styrelsen for Patientsikkerhed forudsætter, at behandlingsstedet opfylder ovenstående. Behandlingsstedet anmodes om at sende eventuelle bemærkninger til rapporten senest tre uger fra modtagelsen af denne.. Side 3 af 20
4 2. Fund ved tilsynet Patientforløb og journalføring Tilbage til vurdering Målepunkt Opfyldt Ikke opfyldt Ikke aktuelt Fund og kommentarer 1: Journalgennemgang vedr. indikation for undersøgelser/behandling er 2: Journalgennemgang vedr. informeret samtykke til behandling 3: Interview om henvisninger 4: Journalgennemgang vedr. epikriser, hvor der skal følges op I én af de gennemgåede journaler var der ikke fulgt op på en ændring i behandling med Prednisolon. I de øvrige gennemgåede journaler var der fulgt op på epikriserne. 5: Interview om håndtering af fravalg af livsforlængende behandling 6: Journalgennemgang vedr. udredning af KOLpatienter 7: Journalgennemgang vedr. diagnosticerede KOL-patienter BMI var ikke journalført i den ene af de to gennemgåede journaler. 8: Journalgennemgang vedr. vurdering af selvmordsrisiko hos patienter med depression Oplysning om hvorvidt der havde været tidligere selvmordsforsøg var ikke journalført i de to gennemgåede journaler. 9: Journalgennemgang vedr. forståelighed Side 4 af 20
5 Medicinhåndtering Målepunkt Opfyldt Ikke opfyldt Ikke aktuelt Fund og kommentarer 10: Interview om medicingivning og vaccinationer 11: Interview om procedurer for receptudstedelse 12: Instruks for receptfornyelse 13: Interview om gennemgang af patienternes medicin 14: Journalgennemgang vedr. lægemiddelordinationer 15: Journalgennemgang vedr. AK-behandling 16: Interview om AKbehandling med Warfarin 17: Journaler vedr. afhængighedsskabende medicin I to af de tre gennemgåede journaler manglede der planer for behandling med afhængighedsskabende medicin, og patienterne blev ikke konsekvent set af lægen ved receptfornyelse. 18: Journalgennemgang vedr. behandling af depression 19: Opbevaring af lægemidler Prøvesvar 20: Interview om håndtering af parakliniske undersøgelser 21: Instruks for håndtering af parakliniske undersøgelser Side 5 af 20
6 Generelt Målepunkt Opfyldt Ikke opfyldt Ikke aktuelt Fund og kommentarer 22: Interview om instruktion og tilsyn med behandling udført af medhjælp (delegeret lægefaglig virksomhed) 23: Interview om instruktion og tilsyn med praksispersonale 24: Interview om håndtering af utilsigtede hændelser 25: Interview om håndtering af sikring mod forveksling 26: Instrukser dateret, signeret og med ansvarsforhold Øvrige fund Målepunkt 27: Øvrige fund med patientsikkerhedsmæssige risici Ingen fund Fund og kommentarer Side 6 af 20
7 3. Relevante oplysninger Oplysninger om behandlingsstedet havde en enmandspraksis. Hun havde ansat en sygeplejerske. Om tilsynet Ved tilsynet deltog lægen, sygeplejersken og en bisidder fra PLO Hovedstaden. Dokumentationen for otte patienter blev gennemgået. Tilsynet blev foretaget af overlæge Elisabet Hansen Side 7 af 20
8 4. Bilag Uddybning af målepunkter Patientforløb og journalføring 1: Journalgennemgang vedrørende indikation for undersøgelser/behandlinger Der blev gennemgået et antal journaler med henblik på, om der var angivet indikation for undersøgelser/behandlinger, herunder af medicinske behandlinger. Ved nye ordinationer skal det fremgå, hvorfor patienten skal have medicinen, for eksempel mod øjenbetændelse, mod forhøjet blodtryk, mod gigtsmerter. Det er for eksempel for upræcist at angive, at medicinen gives for smerter, hvis det ikke fremgår af journalen, hvilke smerter det drejer sig om. Indikationen for undersøgelsen/behandlingen, for eksempel ved røntgenundersøgelser, operative indgreb og lægemiddelordinationer, skal fremgå. Jo mere indgribende undersøgelsen/behandlingen er, jo mere udførligt skal indikationen beskrives. Indikationen skal ligeledes beskrives særligt udførligt, hvis der er tale om en udviklingsfunktion. Ved simple tilstande, hvor den valgte undersøgelse/behandling er indlysende, er det tilstrækkeligt med et ganske kort notat. Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), BEK nr af 28. juli : Journalgennemgang vedrørende informeret samtykke til behandling Der blev gennemgået et antal journaler med henblik på, om det fremgik, at patienten forud for behandlingen havde givet samtykke hertil efter at have modtaget information om sin helbredstilstand, behandlingsmulighederne samt om risiko for komplikationer og bivirkninger. Det skal fremgå af journalen hvilken mundtlig og skriftlig information, der er givet til patienten, og hvad patienten har tilkendegivet med hensyn til behandling, herunder om patienten har givet samtykke til en konkret behandling. Stiltiende samtykke til almindelige delelementer i et undersøgelses- eller behandlingsforløb, for eksempel rensning af sår, undersøgelse af ben og armes funktionsevne, stetoskopi osv. skal ikke journalføres. Det skal altid som minimum fremgå af journalen, at patienten inden en udført behandling har fået information om evt. risici for komplikationer mv. og har givet samtykke til behandlingen. Ved mindre indgribende og ukomplicerede operative indgreb vil det som udgangspunkt være tilstrækkeligt, at det er noteret i journalen, at patienten er informeret om indgrebet og risici uden at det specificeres nærmere. Kravet til journalføringen øges, jo mere alvorlig eller jo større den mulige komplikation er (se retningslinjerne for yderligere information). Der vil blive fokuseret på om der er givet samtykke til iværksættelse af behandling med medicin Side 8 af 20
9 operative indgreb Bekendtgørelse om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv., BEK nr. 665 af 14/09/1998 Vejledning om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv., VEJ nr. 161 af 16/09/1998 Vejledning om indførelse af nye behandlinger i sundhedsvæsenet, VEJ nr af 02/07/1999 3: Interview om henvisninger Lægen/lægerne blev interviewet om, hvordan de henviste og fulgte op på henvisninger, så det var patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt. Når henvendelsen drejer sig om akutte tilstande eller alvorlig sygdom, sikrer lægen sig, at speciallægen eller sygehuset er orienteret og indforstået med henvisningen. Det kan ske ved, at lægen tager telefonisk kontakt til speciallægen/sygehuset eller ved at aftale med patienten, at denne henvender sig til lægen igen, hvis ikke han/hun får en hurtig tid. 4: Journalgennemgang vedrørende epikriser, hvor der skal følges op Der blev gennemgået et antal journaler med en epikrise fra en anden speciallæge eller fra sygehus med henblik på, om der var fulgt op på behandlingen hos patienter, der havde henvendt sig til den praktiserende læge, og hvor det fremgik af epikrisen, at der var behov for opfølgning. Det skal fremgå af journalen, hvordan der er fulgt op/skal følges op på epikriser, hvis der skal følges op. Der er ikke en forventning om, at lægen skal opsøge patienten, medmindre der er truffet specifik aftale herom. Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), BEK nr af 28. juli : Interview om håndtering af fravalg af livsforlængende behandling Lægen/lægerne blev interviewet om deres håndtering af fravalg af livsforlængende behandling. Ved interviews skal det fremgå, at lægen, hvis problemstillingen omkring livsforlængende behandling er relevant, som minimum har procedurer for følgende: At lægen selv har set og talt med patienten om eventuelt fravalg af livsforlængende behandling. At beslutningen om fravalg af livsforlængende behandling er truffet i forbindelse med en aktuel tilstand. At patienten er grundigt informeret om relevante forebyggelses-, behandlings- og plejemuligheder. At relevante samarbejdspartnere, fx plejehjemmet, er orienteret. At ovenstående er journalført. Side 9 af 20
10 Vejledning om fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling, uden for sygehuse, VEJ nr af 17/01/2014 6: Journalgennemgang vedrørende udredning af KOL-patienter Der blev gennemgået et antal journaler med henblik på, om patienterne var udredt patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt. Diagnosen KOL er dokumenteret ved anamnese (grad af åndedrætsbesvær, varighed, rygning, arbejdsmiljø, hjertesygdom, risikofaktorer for osteoporose: Rygning, lav kropsvægt, vægttab, fysisk inaktivitet, insufficient kost, steroid behandling, kvindeligt køn) og spirometri. Der bør som minimum foreligge røntgen af thorax og BMI. Ved svær KOL tillige saturationsmåling. Hvis diagnosen er usikker, bør der henvises til speciallæge. Der er opstillet et behandlingsmål i samarbejde med den enkelte patient. Institut for Rationel Farmakoterapi: Diagnostik og behandling af KOL i almen praksis, 22. juni 2005 Klinisk vejledning, DSAM, KOL : Journalgennemgang vedrørende diagnosticerede KOL-patienter Der blev gennemgået et antal journaler med henblik på, om behandling af patienter med KOL var i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger: Det fremgik, at patienterne blev kontrolleret mindst én gang årligt. Det fremgik, at risiko for osteoporose var vurderet ved årskontrol. Det fremgik, at der var talt med patienten om værdien af fysisk træning. Det fremgik, at der var målt BMI mindst en gang om året, og ved under- eller overvægt taget stilling til eventuel ernæringsintervention. Det fremgik, at der var taget stilling til varigheden af eventuel glucocorticoidbehandling. Det fremgik, at patienter mistænkt for infektion, var blevet sat i behandling med antibiotika. Det fremgik, at patienterne var tilbudt influenzavaccination. Sundhedsstyrelsens anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med KOL, 2015 Klinisk vejledning, DSAM, KOL : Journalgennemgang vedrørende vurdering af selvmordsrisiko hos patienter med depression Det blev undersøgt, om der var tilbudt støttende samtaler til patienter med depression, og om patientens selvmordsrisiko var vurderet. Journalen skal indeholde oplysninger om, hvorvidt: patienten tidligere har forsøgt selvmord. patienten har aktuelle selvmordstanker. Side 10 af 20
11 patienten er tilbudt støttesamtaler/samtaleterapi. Har patienten oplyst at have aktuelle selvmordstanker, skal journalen også indeholde oplysninger om, hvorvidt: patienten har stærke selvmordsimpulser, og tager afstand fra disse. patienten fremstår forpint, ustabil og i væsentlig grad præget af håbløshed og sortsyn. patienten har depressive vrangforestillinger. der kan konstateres en udløsende begivenhed. der er foretaget en vurdering af suicidalrisikoen samt konklusion (ingen/øget/akut selvmordsfare). der er lagt en plan for opfølgning, herunder fortsat vurdering af behandlingen og suicidalrisiko. Vurdering og visitation af selvmordstruede, Sundhedsstyrelsen : Journalgennemgang vedrørende forståelighed Der blev gennemgået et antal journaler med henblik på, om notaterne var skrevet på dansk, var systematiske og var forståelige for andre sundhedspersoner, jf. nedenstående. Journalerne skal fraset eventuel medicinsk terminologi skrives på dansk, og ved anvendelse af eventuelle standardskabeloner skal meningsløs tekst være fjernet. Autoriserede sundhedspersoner skal umiddelbart på baggrund af teksten kunne forstå udrednings- og behandlingsforløbet samt diagnoser, såfremt de foreligger. Der må anvendes forkortelser, som er almindelige i det danske sprog eller i specialet. Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), BEK nr af 28. juli 2016 Medicinhåndtering 10: Interview om medicingivning og vaccinationer Lægen/lægerne blev interviewet om administration af vaccinationer og medicin i konsultationen. Der skal altid foreligge en skriftlig instruks ved delegation af lægeforbeholdt virksomhed. Ved interviews skal det fremgå, at der som minimum er procedurer for følgende: At der er anafylaksiberedskab ved injektioner. Hvis der er andet personale end læger: At der er klare procedurer for, hvem der kan give og udlevere medicin i konsultationen. At der er aftalte procedurer/instruks vedrørende medicingivning (fx reversibilitetstest, antabus, indledende behandling af koronart syndrom). At der var klare regler for, hvem der journalførte (indikation, batchnr.). Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed), VEJ nr. 115 af 11. december 2009 Bekendtgørelse om adgang til og registrering m.v. af lægemiddel- og vaccinationsoplysninger, BEK nr. Side 11 af 20
12 460 af 8. maj : Interview om procedurer for receptudstedelse Lægen/lægerne blev interviewet om håndtering af receptudstedelser med særligt fokus på at sikre nedenstående: At patienten er i et relevant behandlingsforløb. At alle recepter bliver set og godkendt af lægen. At alle patienter, der får ordineret systemisk antibiotika, bliver undersøgt i konsultationen eller ved hjemmebesøg, med mindre det drejer sig om akut eksacerbation af KOL, ukompliceret UVI eller ukompliceret øjenbetændelse. At der foreligger indikation. At der foreligger behandlingsplan. At der er taget stilling til eventuelt forbud mod kørsel under behandling. At der er procedurer for, hvordan medhjælpen skal forholde sig til medicinordinationer, hvis lægen ikke er til stede. Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed), VEJ nr. 115 af 11. december 2009 Sundhedsstyrelsens vejledning om vurdering af helbredskrav til førere af motorkøretøjer, VEJ nr af 10. oktober : Instruks vedrørende receptfornyelse Det blev undersøgt, om der forelå skriftlig instruks omhandlende fornyelse af recepter. Recepterne kan kun underskrives af lægen. Der er særligt fokus på recepter på afhængighedsskabende medicin og antibiotika. En skriftlig instruks skal foreligge, såfremt lægen har mere end to medarbejdere til at hjælpe med at løse opgaven. Instruksen bør indeholde oplysninger om: hvem der må udfylde recepterne. hvilke recepter der må udfyldes af andre end lægen. hvordan lægen involveres, hvis andre udfylder recepter. hvordan det sikres, om der er brug for forundersøgelser inden udskrivelse af recepten. Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed), VEJ nr. 115 af 11. december : Interview om gennemgang af patienternes medicin Lægen/lægerne blev interviewet om procedurer for gennemgang af patienternes medicin. Ved interviews skal det fremgå, at der som minimum er følgende procedurer for kontrol i forbindelse med Side 12 af 20
13 kronisk sygdom: Når medicinen justeres, skal det sikres at den medicin, patienten oplyser at tage, er i overensstemmelse med FMK. At patienter som får mere end fem slags medicin, får foretaget årlig gennemgang af medicinen. At det sikres, at der bliver foretaget de nødvendige undersøgelser ved medicin, der kræver tilbagevendende blodprøvekontrol eller anden kontrol (fx behandling med metrotrexat, systemiske glycocortikoider, antipsykotika, lithium). Institut for Rationel Farmakoterapi, Medicingennemgang i almen praksis, november : Journalgennemgang vedrørende lægemiddelordinationer Der blev gennemgået et antal journaler med henblik på, om nye lægemiddelordinationer var anført med angivelse af lægemidlets navn, styrke og dosering. Ved alle ordinationer skal det tydeligt fremgå, hvor meget medicin, der er ordineret. FMK er ikke en del af journalen. Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), BEK nr af 28. juli : Journalgennemgang vedrørende AK-behandling Gennemgang af et antal journaler viste, at patienter i AK-behandling blev undersøgt og behandlet patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt. Af journalen skal fremgå: indikationen for behandlingen. Samtidig behandling med flere antikoagulantia er normalt kontraindiceret. Hvis der alligevel behandles med flere antikoagulantia, skal indikationen fremgå tydeligt. INR-værdi. forventet behandlingsvarighed. aktuel og historisk dosering. næste kontrol. at patienten eller personalet, på det sted, hvor patienten opholder sig, har fået besked om ændringer. Institut for Rationel Farmakoterapi: Udfordringer og muligheder ved AK-behandling ved atrieflimmer anno 2014 Institut for Rationel Farmakoterapi: Information om antikoagulationsbehandling ved atrieflimren, november : Interview om AK-behandling med Warfarin Side 13 af 20
14 Lægen/lægerne blev interviewet om AK-behandling. Ved interviews skal det fremgå, at der som minimum er truffet forholdsregler i forhold til følgende: Lægen/lægerne sikrer sig at patienter i AK-behandling får taget blodprøver, og at svarene bliver vurderet i klinikken, når de foreligger. Lægen/lægerne sikrer sig, at patienterne eller personalet, på det sted patienten opholder sig, modtager svar, når behandlingen bliver ændret, også i de tilfælde hvor der kræves hurtig ændring. Der er en implementeret procedure, der sikrer, at patienterne bliver fulgt op ved lægens/lægernes ferier/fravær. 17: Journalgennemgang vedrørende afhængighedsskabende medicin Gennemgang af et antal journaler viste, at behandling med afhængighedsskabende lægemidler var patientsikkerhedsmæssigt forsvarlig, jf. Sundhedsstyrelsens vejledning på området. Af journalen fremgik som minimum at: der var lagt en plan for behandlingen, herunder en tidshorisont for revurdering af behandlingen, som hovedregel indenfor seks måneder. behandling med opioider var, som hovedregel, med langtidsvirkende opioider. Eventuel behandling med korttidsvirkende opioider var begrundet i journalen. der var taget stilling til et eventuelt forbud mod kørsel og betjening af maskiner under behandlingen. fornyelse af recepter skete ved personlig konsultation, med mindre der gjorde sig særlige forhold gældende, for eksempel terminalpatienter, som hjemmesygeplejersken kontaktede lægen om. Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler, VEJ nr af 27. december 2013 Sundhedsstyrelsens vejledning om vurdering af helbredskrav til førere af motorkøretøjer, VEJ nr af 10. oktober : Journalgennemgang vedrørende behandling af depression Det blev undersøgt om medicinsk behandling af den depressive patient var iværksat på en klar og entydig indikation. Kun patienter med moderat til svær depression skal sædvanligvis tilbydes medicinsk antidepressiv behandling. I vurdering af depression forud for stillingtagen til medicinsk behandling indgår: anamnestiske oplysninger om varigheden af den depressive episode (mindst to uger), om det er første depressive episode, om hypomani, mani, eller om det er en blandingstilstand, samt om eventuel organisk ætiologi. vurdering af sværhedsgraden ved fx ICD-10 klassifikation eller Hamiltons skala eller ved en mere overordnet betragtning (fx at patienten opfylder de diagnostiske kriterier for en svær depression). vurdering af de tre kernesymptomer: Nedtrykthed, nedsat lyst/interesse og nedsat energi/øget trætbarhed. vurdering af eventuelle ledsagesymptomer: Nedsat selvtillid/selvfølelse, skyldfølelse/selvbebrejdelser, tanker om død/selvmord, tænke-/koncentrationsbesvær, agitation Side 14 af 20
15 eller hæmning, søvnforstyrrelser, appetit- og vægtændring. somatisk vurdering for at afdække somatiske sygdomme og differentialdiagnostiske overvejelser for eksempel stress, stofskiftesygdomme mv. Herunder ved mistanke om somatisk sygdom at udelukke det, eksempelvis ved relevante parakliniske undersøgelser. Sundhedsstyrelsens referenceprogram for unipolar depression hos voksne, 2007 Sundhedsstyrelsens vejledning om behandling af voksne med antidepressive lægemidler, 2014 Klinisk vejledning for almen praksis, DSAM, Unipolar depression, Diagnostik og behandling, : Opbevaring af lægemidler Det blev undersøgt, om lægemidler, herunder håndkøbsmedicin, blev opbevaret forsvarligt, jf. nedenstående. For lægemidler, der skal opbevares køligt: I et køleskab med termometer og en temperatur mellem 2 og 8 C. Ingen lægemidler havde overskredet udløbsdatoen. Anbrudte lægemidler til indvortes brug var mærket med dato. Bekendtgørelse om recepter, BEK nr af 12/12/2013 Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler, VEJ. nr af 12.februar 2015 Prøvesvar 20: Interview om håndtering af parakliniske undersøgelser Lægen/lægerne og andre, der håndterede parakliniske undersøgelser på behandlingsstedet, blev interviewet om, hvorvidt undersøgelserne blev håndteret relevant. Ved interview skal det fremgå, at der som minimum er procedurer for følgende: At sikre at prøven er mærket korrekt. At der bliver fulgt op, hvis der ikke kommer rettidigt svar på ordinerede undersøgelser. At patienten informeres om afvigende svar, når disse har væsentlig betydning for udredningen/behandlingen af patienten. Hvis behandlingen er overtaget af anden læge/sygehus, at svaret videregives. At ordination, evt. rykker, undersøgelsesresultat og information af patienten journalføres. Vejledning om håndtering af parakliniske undersøgelser, VEJ nr af 31/05/ : Instruks for håndtering af parakliniske undersøgelser Side 15 af 20
16 Det blev undersøgt, om der forelå skriftlig instruks for håndtering af de parakliniske undersøgelser, som lægen selv foretog, og de parakliniske undersøgelser som lægen fik svar på. En skriftlig instruks skal foreligge, såfremt lægen har mere end to medarbejdere til at hjælpe med at løse opgaven. Definition af parakliniske undersøgelser: Vurdering og analyse af prøver udtaget fra patienter samt billeddiagnostiske undersøgelser. Instrukserne skal som minimum omfatte følgende punkter: Angivelse af, hvem der er ansvarlig for at følge op på, at der kommer rettidigt svar på ordinerede undersøgelser, og hvordan det gøres (inkl. rykkerprocedure ved manglende svar). Procedure for information af patienten ved afvigende svar, når disse har væsentlig betydning for udredningen/behandlingen (for eksempel ved mistanke om malign lidelse i smear og mistanke om tuberkulose ved røntgen af thorax). Journalføring af ordination, evt. rykker, undersøgelsesresultat og information af patienten. Vejledning om håndtering af parakliniske undersøgelser, VEJ nr af 31/05/2011 Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr af 20. november 2000 Generelt 22: Interview om instruktion og tilsyn med behandling udført af medhjælp (delegeret lægefaglig virksomhed) Lægen/lægerne blev interviewet om, hvordan de sikrede instruktion og tilsyn i forbindelse med medhjælpens udførelse af delegeret lægefaglig virksomhed, for eksempel vaccination, blodprøvetagning og smears. Endvidere blev medhjælpen spurgt, hvordan lægen/lægerne førte tilsyn med deres behandling, og om de følte sig tilstrækkeligt vejledt. Lægens instruktion og tilsyn med medhjælp skal som minimum omfatte følgende: At lægen sikrer sig, at personalet er instrueret i patientbehandlingen og har forstået instruktionen, herunder i at behandle eventuelle komplikationer, og hvornår der skal tilkaldes hjælp. At lægens tilsyn med personalet tager udgangspunkt i opgavens karakter samt medhjælpens uddannelse, erfaring og kvalifikationer i relation til den konkrete opgave. At der foreligger skriftlig instruktion til medhjælpen, når denne udfører lægeforbeholdt virksomhed. Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed), VEJ nr. 115 af 11. december : Interview om instruktion og tilsyn med praksispersonale Praksispersonale tolkes som personale, der udfører sundhedsfaglige opgaver i klinikken, men ikke lægeforbeholdt virksomhed. Praksispersonale udfører for eksempel sårbehandling, tidsbooking, synsprøver, rådgivning og urinprøver. Side 16 af 20
17 Lægen/lægerne blev interviewet om, hvordan de sikrede instruktion og tilsyn i forbindelse med praksispersonalets patientbehandling. Endvidere blev praksispersonalet spurgt, hvordan lægen/lægerne førte tilsyn med deres behandling, og om de følte sig tilstrækkeligt vejledt. Lægens instruktion og tilsyn med praksispersonalet behandling skal som minimum omfatte følgende: At lægen sikrer sig, at praksispersonalet er instrueret i patientbehandlingen og har forstået instruktionen, herunder i at behandle eventuelle komplikationer, og hvornår der skal tilkaldes hjælp. At lægens tilsyn med praksispersonalet tager udgangspunkt i opgavens karakter samt personalets uddannelse, erfaring og kvalifikationer i relation til den konkrete opgave. Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed), VEJ nr. 115 af 11. december : Interview om håndtering af utilsigtede hændelser Lægen/lægerne og andre, der var involveret i opfølgning på utilsigtede hændelser på behandlingsstedet, blev interviewet om, hvordan man fulgte op på utilsigtede hændelser med henblik på forebyggelse af gentagelser. Ved interviews skal det fremgå, at der som minimum er procedurer for: systematisk opfølgning på utilsigtede hændelser, der omfatter, at der ved behov iværksættes konkrete initiativer til forebyggelse af samme eller lignende utilsigtede hændelser fremover. 25: Interview om håndtering af sikring mod forveksling Lægen/lægerne og andre, der var beskæftiget med patientrelaterede opgaver med risiko for forvekslinger, blev interviewet om, hvordan man sikrede sig imod dette. Ved interviews skal det fremgå, at ovennævnte er bekendt med følgende: Hvem der har ansvaret for identifikation af patienten. Hvem der har ansvaret for mærkning af oplysninger, diagnostisk materiale mv. Vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet, VEJ nr af 13/12/ : Instrukser dateret, signeret og med ansvarsforhold Det blev undersøgt, om samtlige sundhedsfaglige instrukser indeholdt en entydig beskrivelse af ansvarsforholdene og opfyldte nedenstående formelle krav til instrukser. Hvem har udarbejdet instruksen. Hvilke personer / personalegrupper er den rettet mod. Side 17 af 20
18 Dato for ikrafttrædelse. Dato for næste opdatering (som ikke må være overskredet ved tilsynet). Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr af 20. november 2000 Øvrige fund 27: Øvrige fund med patientsikkerhedsmæssige risici Side 18 af 20
19 Grundlag Formål Styrelsen for Patientsikkerhed fører det overordnede tilsyn med sundhedsforholdene og den sundhedsfaglige virksomhed på sundhedsområdet. Tilsynet omfatter alle offentlige og private behandlingssteder, hvor der udføres sundhedsfaglig behandling af autoriserede sundhedspersoner eller af personer, der handler på deres ansvar. Den 1. januar 2017 blev Styrelsen for Patientsikkerheds frekvensbaserede tilsyn omlagt til et proaktivt risikobaseret tilsyn 1. Dette indebærer blandt andet, at der føres tilsyn med udvalgte behandlingssteder 2 dels ud fra en løbende vurdering af, hvor der kan være størst risiko for patientsikkerheden 3, dels som led i afdækning af nye områders risikoprofil. Endvidere vil der også blive ført tilsyn på stikprøvebasis inden for alle områder uanset forudgående vurdering af risiko. Styrelsen vil ved tilrettelæggelsen af det risikobaserede tilsyn og læringsaktiviteter lægge vægt på indsatsområder og behandlingssteder, hvor der er høj risiko for patientsikkerheden og tage hensyn til behandling af særligt svage og sårbare grupper. Årets tema for styrelsens tilsynsbesøg er medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb. Temaet udgør hovedfokus ved tilsynet for behandlingssteder, hvor det er relevant. Derudover vurderes generelle forhold som journalføring og hygiejne. Formålet med tilsynsbesøget er at vurdere patientsikkerheden på behandlingsstedet. Endvidere har tilsynet til formål at sikre læring hos sundhedspersonalet. Materialer med relevans for årets tilsyn kan findes på Der er desuden udarbejdet en liste over hyppigt stillede spørgsmål og tilhørende svar, som kan tilgås på hjemmesiden. Lovgrundlag Tilsynet bliver normalt foretaget efter varsling af behandlingsstedet 6 uger før besøget. Styrelsen for Patientsikkerhed eller personer, som styrelsen har bemyndiget til at udføre tilsynet, har til enhver tid, som led i tilsynet, mod behørig legitimation og uden retskendelse adgang til at inspicere behandlingsstedet 4. Tilsynet omfatter alle offentlige og private behandlingssteder, hvor eller hvorfra sundhedspersoner 5 udfører behandling, undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient 6. 1 Omlægningen af tilsynet er sket med udgangspunkt i Politisk aftale af 16. februar 2016 vedr. risikobaseret tilsyn med behandlingssteder samt lov nr. 656 af 8. juni 2016 om ændring af sundhedsloven, lov om ændring af autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed og forskellige andre love. 2 Se sundhedsloven 213, stk. 2 3 Sundhedsloven 213, stk. 2 4 Se sundhedsloven 213 a stk. 2 5 Sundhedspersoner omfatter personer, der er autoriserede af Styrelsen for Patientsikkerhed til at varetage sundhedsfaglige opgaver, og personer, der handler på disses ansvar samt andre personer, der udøver sundhedsfaglig virksomhed inden for sundhedsvæsenet. 6 Se sundhedsloven 5. Side 19 af 20
20 Tilsynsbesøgene tager udgangspunkt i relevante generiske og specialespecifikke målepunkter for tilsynet, som kan ses på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside ( Målepunkterne fokuserer på, om patientsikkerheden er tilgodeset på behandlingsstedet, og om patientrettighederne er overholdt. Det fremgår af målepunkterne, hvilke skriftlige instrukser, procedurer, journalindhold mv., behandlingsstedet vil blive vurderet på. Styrelsen undersøger ved tilsynet, om behandling - herunder eventuel brug af medhjælp til forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed, journalføring og håndtering af hygiejne mv. - foregår fagligt forsvarligt. 7 Styrelsen reagerer herudover på åbenlyse fejl og mangler af betydning for patientsikkerheden. Styrelsen kan afkræve personer på behandlingsstedet oplysninger, der er nødvendige som led i tilsynet 8. Disse personer har pligt til at give de afkrævede oplysninger. Tilsynsbesøg kan blive fulgt op af henstillinger til behandlingsstedet om at udarbejde og fremsende skriftligt materiale, fx en instruks eller en redegørelse for ændring af en procedure på behandlingsstedet. Styrelsen kan også efter behov henstille til behandlingsstedet at følge nærmere bestemte faglige anvisninger. Hvis de sundhedsfaglige forhold på et behandlingssted kan bringe patientsikkerheden i fare, kan Styrelsen for Patientsikkerhed også give påbud, hvori der opstilles sundhedsfaglige krav til den pågældende virksomhed, eller give påbud om midlertidigt at indstille virksomheden helt eller delvist. 9 Tilsynsbesøg kan også blive fulgt op af fornyet tilsynsbesøg 10, fx hvis Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at der er en alvorlig risiko for patientsikkerheden på behandlingsstedet. 7 Se lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed 17 8 Se sundhedsloven 213 b 9 Se sundhedsloven 215 b 10 Se sundhedsloven 213, stk. 1 Side 20 af 20
Tilsynsrapport LÆGE LARS ANDERSEN
Reaktivt tilsyn, 2017 Hovedgaden 37B 3460 Birkerød CVR- eller P-nummer: 13621098 Dato for tilsynet: 24-08-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.:
Læs mereTilsynsrapport Læge Paw Bjørn Jensen
Reaktivt tilsyn, 2017 Østerbrogade 60 2100 København Ø CVR- eller P-nummer: 32807666 Dato for tilsynet: 31-10-2017 Tilsynet blev foretaget af: Sagsnr.: 5-9011-1534/2 1. Vurdering Konklusion efter partshøring
Læs mereALMENT PRAKTISERENDE LÆGE STIG
ALMENT PRAKTISERENDE LÆGE STIG EKKERT ApS Reaktivt tilsyn, 2017 A.P. Møllers Allé 9A 2791 Dragør CVR- eller P-nummer: 28900201 Dato for tilsynet: 04-12-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning
Læs mereAlm. Praktiserende Læge Adam Pedersen
Alm. Praktiserende Læge Adam Pedersen Reaktivt tilsyn, 2017 Almen praksis Vestergade 32 6500 Vojens CVR- eller P-nummer: 20731885 Dato for tilsynet: 09-08-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport Christensen, Frederiksen, Gadegaard
Reaktivt tilsyn, 2017 Nørrevoldgade 58 5800 Nyborg CVR- eller P-nummer: 85319418 Dato for tilsynet: 01-08-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Syd, læge Bjarne Thyssen Jørgensen og læge
Læs mereTilsynsrapport LÆGE KNUD DYRING-ANDERSEN
Reaktivt tilsyn, 2017 Strandvejen 339 2930 Klampenborg CVR- eller P-nummer: 61625313 Dato for tilsynet: 27-11-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Øst, Styrelsen for Patientsikkerhed Sagsnr.:
Læs mereTilsynsrapport Regionsklinik Hjørring
Tilsyn med almen praksis, 2017 Almen praksis Aage Holms Vej 5 9800 Hjørring P-nummer: 1021942371 Dato for tilsynet: 29-05-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport KLINIK FOR ORTOPÆDKIRURGI VED SPECIALLÆGE JAN BECK MIKKELSEN ApS
KLINIK FOR ORTOPÆDKIRURGI VED SPECIALLÆGE JAN BECK MIKKELSEN ApS Reaktivt tilsyn, 2017 Fodterapeutklinik KLINIK FOR ORTOPÆDKIRURGI VED SPECIALLÆGE JAN BECK MIKKELSEN ApS Skt. Anne Plads 2 5000 Odense C
Læs mereTilsyn med almen praksis, 2017
Behandlingsstedet anmodes om at fremsende eventuelle bemærkninger hertil og eventuel dokumentation for de ændringer, behandlingsstedet har foretaget efter tilsynet. Tilsyn med almen praksis, 2017 Almen
Læs mereTilsynsrapport Lægerne Nyenstad I/S, Nyborg
Behandlingsstedet anmodes om at fremsende eventuelle bemærkninger hertil og eventuel dokumentation for de ændringer, behandlingsstedet har foretaget efter tilsynet. Tilsynsrapport Tilsyn med almen praksis,
Læs mereTilsynsrapport Lægerne Sct. Knuds Allé I/S, Bramming
Behandlingsstedet anmodes om at fremsende eventuelle bemærkninger hertil og eventuel dokumentation for de ændringer, behandlingsstedet har foretaget efter tilsynet. Tilsynsrapport Tilsyn med almen praksis,
Læs mereTilsynsrapport. Alment praktiserende læge Heidi Juul Dahlgaard ApS, Odense. Tilsyn med almen praksis, Kongensgade 27, 3.
Alment praktiserende læge Heidi Juul Dahlgaard ApS, Odense Tilsyn med almen praksis, 2017 Almen praksis Kongensgade 27, 3 5000 Odense C CVR- eller P-nummer: 36463074 Dato for tilsynet: 21-11-2017 Tilsynet
Læs mereTilsynsrapport Lægehuset i Morud I/S
Tilsyn med almen praksis, 2017 Almen praksis Centret 1 5462 Morud CVR- eller P-nummer: 25433858 Dato for tilsynet: 24-10-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Syd Sagsnr.: 5-9011-481/3
Læs mereTilsynsrapport ALMENT PRAKTISERENDE LÆGER ULSNÆS 4 ApS, GRÅSTEN
ALMENT PRAKTISERENDE LÆGER ULSNÆS 4 ApS, GRÅSTEN Tilsyn med almen praksis, 2017 Almen praksis ALMENT PRAKTISERENDE LÆGER ULSNÆS 4 ApS, GRÅSTEN Ulsnæs 4 6300 Gråsten CVR- eller P-nummer: 13981833 Dato for
Læs mereTilsynsrapport Læge Darius Gruodis
Tilsyn med almen praksis, 2017 Almen praksis Sct. Mathias Gade 19b, 1tv 8800 Viborg CVR-nummer: 32736084 Viborg kommune Dato for tilsynet: 06-10-2017 Tilsynet blev foretaget af: overlæge Karin Meyer og
Læs mereTilsynsrapport Lægehuset I/S (Glesborg)
Tilsyn med almen praksis, 2017 Almen praksis Doktorvej 6 8585 Glesborg P-nummer: 1001585665 Dato for tilsynet: 02-06-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-999/2 1.
Læs mereTilsynsrapport. I/S Lægerne ved Volden, Fredericia. Tilsyn med almen praksis, Nørre Voldgade 12, 3. sal 7000 Fredericia.
I/S Lægerne ved Volden, Fredericia Tilsyn med almen praksis, 2017 Almen praksis Nørre Voldgade 12, 3. sal 7000 Fredericia CVR- eller P-nummer: 41074310 Dato for tilsynet: 10-11-2017 Tilsynet blev foretaget
Læs mereTilsynsrapport Lægehuset Damsholte
Tilsyn med almen praksis, 2017 Almen praksis Grønsundvej 248 4780 Stege CVR- eller P-nummer: 18441000016009 Dato for tilsynet: 27-06-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn
Læs mereTilsynsrapport Gelsted-Ejby Lægehus ApS
Tilsyn med almen praksis, 2017 Almen praksis Søndergade 31 5591 Gelsted CVR- eller P-nummer: 18211602 Dato for tilsynet: 12-12-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Syd Sagsnr.: 5-9011-1705/2
Læs mereTilsynsrapport Regionsklinik Aalborg
Tilsyn med almen praksis, 2017 Almen praksis Stengade 10 9000 Aalborg P-nummer: 1021239174 Dato for tilsynet: 22-05-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport Regionsklinik Storvorde
Tilsyn med almen praksis, 2017 Almen praksis Stationsvej 8 9280 Storvorde P-nummer: 1021376627 Dato for tilsynet: 11-05-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport LÆGERNE I DYBVAD I/S
Tilsyn med almen praksis, 2017 Almen praksis Markedsvej 12 9352 Dybvad CVR-nummer: 43959719 Dato for tilsynet: 21-08-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport Læge Gert Mostgaard, Kolding
Tilsyn med almen praksis, 2017 Almen praksis Centervej 2 6000 Kolding CVR- eller P-nummer: 30296206 Dato for tilsynet: 31-10-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Syd Sagsnr.: 5-9011-1461/2
Læs mereTilsynsrapport Lægerne Thues Vej I/S, Bramming
Behandlingsstedet anmodes om at fremsende eventuelle bemærkninger hertil og eventuel dokumentation for de ændringer, behandlingsstedet har foretaget efter tilsynet. Tilsynsrapport Tilsyn med almen praksis,
Læs mereNordic Medicare Lægeklinik Thisted
Nordic Medicare Lægeklinik Thisted Tilsyn med almen praksis, 2017 Almen praksis Højtoftevej 10 7700 Thisted P-nummer: 1021932007 Dato for tilsynet: 24-05-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport. Lægehuset Schaumann, Haderslev. Tilsyn med almen praksis, Simmerstedvej Haderslev. Almen praksis
Lægehuset Schaumann, Haderslev Tilsyn med almen praksis, 2017 Almen praksis Simmerstedvej 1 6100 Haderslev CVR- eller P-nummer: 42239216 Dato for tilsynet: 10-10-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn
Læs merePraktiserende læge Asger Lau Dalmose
Praktiserende læge Asger Lau Dalmose Reaktivt tilsyn 2017 Almen praksis Haslevej 17 8230 Åbyhøj, Aarhus Kommune CVR- eller P-nummer: 29501629 Dato for tilsynet: 12-06-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn
Læs mereTilsynsrapport LÆGE JON E KJARTANSSON
Tilsyn med almen praksis, 2017 Almen praksis Holmbladsgade 22 2300 København S CVR- eller P-nummer: 76871418 Dato for tilsynet: 22-06-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn
Læs mereTilsynsrapport Ebeltoft Lægehus I/S
Tilsyn med almen praksis, 2017 Almen praksis Nørreport 4 8400 Ebeltoft CVR-nummer: 45995917 Syddjurs kommune Dato for tilsynet: 03-11-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.:
Læs mereTilsynsrapport PRIVATLÆGEN ApS
Reaktivt tilsyn, 2017 Lille Strandstræde 10 1254 København K CVR- eller P-nummer: 31274052 Dato for tilsynet: 10-10-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Øst, Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereNordic Medicare Lægeklinik Nykøbing Falster
Nordic Medicare Lægeklinik Nykøbing Falster Tilsyn med almen praksis, 2017 Almen praksis Nygade 4 4800 Nykøbing F CVR- eller P-nummer: 1021932120 Dato for tilsynet: 24-05-2017 Tilsynet blev foretaget af:
Læs mereTilsynsrapport. LÆGEHUSET I/S Skærbæk. Tilsyn med almen praksis, Storegade Skærbæk
Behandlingsstedet anmodes om at fremsende eventuelle bemærkninger hertil og eventuel dokumentation for de ændringer, behandlingsstedet har foretaget efter tilsynet. Tilsynsrapport LÆGEHUSET I/S Skærbæk
Læs mereTilsynsrapport Lægerne Svalevej I/S
Tilsyn med almen praksis 2017 Almen praksis Svalevej 2 8960 Randers SØ CVR-nummer: 43145215 Dato for tilsynet: 01-09-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1169/2 1.
Læs mereTilsynsrapport Falck Lægehuse Esbjerg
Tilsyn med almen praksis, 2017 Almen praksis Havborgvej 8 6710 Esbjerg V CVR- eller P-nummer: 1022005738 Dato for tilsynet: 20-06-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Syd, afdelingslæge
Læs mereNordic Medicare Lægeklinik Horslunde
Nordic Medicare Lægeklinik Horslunde Tilsyn med almen praksis, 2017 Almen praksis Stationsvej 8 4913 Horslunde CVR- eller P-nummer: 1021932112 Dato for tilsynet: 15-05-2017 Tilsynet blev foretaget af:
Læs mereTilsynsrapport Falck Lægehuse Ølgod
Tilsyn med almen praksis, 2017 Almen praksis Vestergade 10 6870 Ølgod CVR- eller P-nummer: 1021827319 Dato for tilsynet: 21-06-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Syd, afdelingslæge Bjarne
Læs mereTilsynsrapport SKØDSTRUP LÆGEPRAKSIS I/S
Tilsyn med almen praksis, 2017 Almen praksis Stationsvangen 70 8541 Skødstrup CVR- eller P-nummer: 1000428885 Dato for tilsynet: 30-05-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.:
Læs mereTilsynsrapport Klinik Kirurgi og Endoskopi
Reaktivt tilsyn, 2017 Skejby Nordlandsvej 311a 8200 Århus N CVR-nummer: 37936677 Dato for tilsynet: 11-09-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1144/2 1. Vurdering
Læs mereTandlægerne i Børkop v/mohammad Matini Seresht
Tandlægerne i Børkop v/mohammad Matini Seresht Reaktivt tilsyn, 2017 Fodterapeutklinik Ny Boder 4 7080 Børkop CVR- eller P-nummer: 33091435 Dato for tilsynet: 21-06-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen
Læs mereVerdens kirurgisk kosmetologisk center
Verdens kirurgisk kosmetologisk center Reaktivt tilsyn, 2017 Edwin Rahrs Vej 32 Brabrand CVR-nummer: 36317205 Dato for tilsynet: 26-07-2017 Tilsynet blev foretaget af: Sagsnr.: 5-9011-1293/3 1. Vurdering
Læs mereAlmen praksis. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Almen praksis Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereTilsynsrapport Distrikt 15 - Rosenlunden
Reaktivt tilsyn, 2017 Plejehjem Nørrebrogade 8 c/o Erritsø Bygade 85 A, 1.sal 7000 Fredericia CVR- eller P-nummer: 1010341635 Dato for tilsynet: 30-06-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport Lades Akupunktur
Tilsynsrapport Lades Akupunktur Reaktivt tilsyn 2017 Behandlingssted Lades Akupunktur Nørregade 18E 9800 Hjørring CVR-Nr.: 27174868 P-Nr.: 1009890803 Dato for tilsynet: 24-03-2017 Tilsynet blev foretaget
Læs mereTilsynsrapport Distrikt Præstø
Reaktivt tilsyn, 2017 Rosagervej 37 4720 Præstø CVR- eller P-nummer: 1003304331 Dato for tilsynet: 07-07-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.:
Læs mereTilsynsrapport Områdecenter Rosengården
Reaktivt tilsyn, 2017 Tingvej 22 8543 Hornslet P-nummer: 1003358390 Dato for tilsynet: 01-09-2017 Syddjurs kommune Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1370/2 1. Vurdering
Læs mereTilsynsrapport MÆNDENES HJEM
Tilsyn med fodterapeutklinik, 2017 Fodterapeutklinik Lille Istedgade 2 1706 København V CVR- eller P-nummer: 53252915 Dato for tilsynet: 27-02-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed,
Læs mereTilsynsrapport. Klinik for Fodterapi v/c. Langeland. Tilsyn med fodterapeutklinikker, Gildhøjparken Brøndby.
Klinik for Fodterapi v/c. Langeland Tilsyn med fodterapeutklinikker, 2017 Fodterapeutklinik Gildhøjparken 4 2605 Brøndby CVR- eller P-nummer: 27265693 Dato for tilsynet: 01-05-2017 Tilsynet blev foretaget
Læs mereTilsynsrapport Fodterapi Ferda Ky
Tilsyn med fodterapeutklinikker, 2017 Fodterapeutklinik Østervold 14 8900 Randers CVR-nummer: 37500577 Dato for tilsynet: 03-04-2017 Tilsynet blev foretaget af: Oversygeplejersker Rikke W. Selde, Karen
Læs mereTilsynsrapport Plejecenter Engparken
Reaktivt tilsyn, 2017 Vejlevej 3-5 7330 Brande P-nummer: 1011977649 Dato for tilsynet: 09-06-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-983/2 1. Vurdering Konklusion efter
Læs mereTilsynsrapport Reaktivt tilsyn. Falck Lægehuse, Frøstrup Visdomsvej Frøstrup. Behandlingssted. CVR-Nr.: P-Nr.
Tilsynsrapport 2017 Reaktivt tilsyn Behandlingssted Falck Lægehuse, Frøstrup Visdomsvej 1 7741 Frøstrup CVR-Nr.: 21479578 P-Nr.: 1020644733 Dato for tilsynet: 16-01-2017 Tilsynet blev foretaget af: Sagsnr.:
Læs mereTilsyn med fodterapeutklinikker, Klinik for Fodterapi, Lene Frederiksen Guul Nielsen Østergade 24 B
Tilsyn med fodterapeutklinikker, 2017 Fodterapeutklinik Østergade 24 B 6700 Esbjerg CVR- eller P-nummer:? Dato for tilsynet: 20-03-2017 Tilsynet blev foretaget af: Oversygeplejerske Hanne Juhl Pedersen
Læs mereKlinik for Fodterapi v/pia Ann Robinson
Klinik for Fodterapi v/pia Ann Robinson Tilsyn med fodterapeutklinikker, 2017 Fodterapeutklinik Galoche Alle 4, st. 4600 Køge CVR- eller P-nummer: 1016178361 Dato for tilsynet: 24-03-2017 Tilsynet blev
Læs mereTilsynsrapport Klinik for fodterapi v/bibi Feilmark
Tilsyn med fodterapeutklinikker, 2017 Fodterapeutklinik Thistedgade 6 2630 Taastrup CVR- eller P-nummer: 34262233 Dato for tilsynet: 29-03-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed,
Læs mereTilsynsrapport FODTERAPEUT LILLIAN R RASMUSSEN. Tilsyn med fodterapeutklinikker, Baunehøjvej Stege.
FODTERAPEUT LILLIAN R RASMUSSEN Tilsyn med fodterapeutklinikker, 2017 Fodterapeutklinik Baunehøjvej 3 4780 Stege CVR- eller P-nummer: 18429489 Dato for tilsynet: 02-05-2017 Tilsynet blev foretaget af:
Læs mereTilsynsrapport Århus Friplejehjem
Reaktivt tilsyn, 2017 Slet Møllevej 12 Danske Diakonhjem 8310 Tranbjerg J CVR-nummer: 34428735 Dato for tilsynet: 02-05-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-426/3
Læs mereSomatiske sygehusafdelinger
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 med fokus på patienter med diagnosen KOL Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Somatiske sygehusafdelinger - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede
Læs mereTilsynsrapport Bøgeskovhus
Reaktivt tilsyn, 2017 Fodterapeutklinik Skovlundgårdsvej 53-57 8260 CVR- eller P-nummer: 1019596156 Dato for tilsynet: 15-05-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-485/3
Læs mereTilsynsrapport Reaktivt tilsyn. Læge Flytlies Privatklinik Silkeborgvej 2, Prismet 8000 Aarhus C. Behandlingssted: CVR-Nr.: P-Nr.
Tilsynsrapport 2017 Reaktivt tilsyn Behandlingssted: Læge Flytlies Privatklinik Silkeborgvej 2, Prismet 8000 Aarhus C CVR-Nr.: 34258376 P-Nr.: Dato for tilsynet: 24-01-2017 Tilsynet blev foretaget af:
Læs mereTilsynsrapport Reaktivt tilsyn. Falck Lægehuse, Hurup Idrætsvej 5a 7760 Hurup Thy. Behandlingssted. CVR-Nr.: P-Nr.
Tilsynsrapport 2017 Reaktivt tilsyn Behandlingssted Falck Lægehuse, Hurup Idrætsvej 5a 7760 Hurup Thy CVR-Nr.: 21479578 P-Nr.: 1020671013 Dato for tilsynet: 16-01-2017 Tilsynet blev foretaget af: Sagsnr.:
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted:
Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Lian Tving Behandlingssted: TVING.NET
Læs merePatientforløb og journalføring
Version 23. juni 2017 Målepunkter for tilsyn på psykiatriske sygehuse 2017 Medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb Nedenstående målepunkter anvendes ved tilsyn på sygehusområdet. Alle tilsyn vil
Læs mereTilsynsrapport Klinik for Fodterapi/Beritt v/beritt Hoffmann
Tilsyn med fodterapeutklinikker, 2017 Fodterapeutklinik Strucksalle 14 6270 Tønder CVR- eller P-nummer: 84255556 Dato for tilsynet: 04-05-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Syd, oversygeplejerske
Læs mereTilsynsrapport Birkelund Plejecenter
Reaktivt tilsyn, 2017 Rousthøjs Alle 7 7130 Juelsminde P-nummer: 1003339040 Dato for tilsynet: 11-05-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-972/2 1. Vurdering Konklusion
Læs mereTilsynsrapport Lægeklinik Lone Vestergaard
Reaktivt tilsyn - almen praksis 2018 Lindalsvej 15 B, TH 9560 Hadsund CVR- eller P-nummer: 32628672 Dato for tilsynet: 19-06-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-491/4
Læs mereTilsynsrapport PRORAVN ApS, Svendborg
Risikobaseret, planlagt tilsyn i optikerbutik, 2018 Gerritsgade 15 5700 Svendborg CVR- eller P-nummer: 1003020308 Dato for tilsynet: 30-04-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Syd Sagsnr.:
Læs mereTilsynsrapport Statsaut. Fodterapeut Ida K.
Tilsyn med fodterapeutklinikker, 2017 Fodterapeutklinik, Favrskov kommune Rådyrvej 4 8450 Hammel CVR-nummer: 34572925 Dato for tilsynet: 07-08-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord
Læs merePsykiatriske sygehusafdelinger
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Psykiatriske sygehusafdelinger - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen
Læs mereTilsynsrapport Nørgaard Andersen Optik ApS, Ølgod
Risikobaseret, planlagt tilsyn i optikerbutik, 2018 Storegade 14 6870 Ølgod CVR- eller P-nummer: 74582311 Dato for tilsynet: 12-04-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Syd Sagsnr.: 5-9011-2024/2
Læs mereKLINIK FOR FODTERAPI V/ BERIT LOUISE H FJORDBAK
KLINIK FOR FODTERAPI V/ BERIT LOUISE H FJORDBAK Tilsyn med fodterapeutklinikker, 2017 Fodterapeutklinik Grønnegade 10 9300 Sæby CVR-nummer: 21787698 Frederikshavn kommune Dato for tilsynet: 14-09-2017
Læs mereTilsynsrapport godtgaaende.dk Klinik for fodterapi. Tilsyn med fodterapeutklinikker, Planetvej Aalborg SV.
godtgaaende.dk Klinik for fodterapi Tilsyn med fodterapeutklinikker, 2017 Fodterapeutklinik Planetvej 9 9200 Aalborg SV CVR-nummer: 35693408 Dato for tilsynet: 14-08-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn
Læs mereTilsynsrapport SYNOPTIK A/S, Fredericia
Risikobaseret, planlagt tilsyn i optikerbutik, 2018 Gothersgade 11A 7000 Fredericia CVR- eller P-nummer: 1003832182 Dato for tilsynet: 17-04-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Syd Sagsnr.:
Læs mereBramming Specialoptik ApS, Esbjerg Kommune
Bramming Specialoptik ApS, Esbjerg Kommune Reaktivt tilsyn, 2019 Storegade 26 6740 Bramming CVR- eller P-nummer: 21806307 Dato for tilsynsbesøget: 06-06-2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport KLINIK FOR FODTERAPI V/BRITTA RUBY. Tilsyn med fodterapeutklinikker, Nygade 13, 1
TEKST TIL KATEGORI 3 Styrelsen for Patientsikkerhed agter at udstede et påbud om, at behandlingsstedet «helt/delvist» skal indstille sin virksomhed. Se nærmere vedlagte høringsbrev. Behandlingsstedet anmodes
Læs mereTilsynsrapport KLINIK FOR FODTERAPI V/ROSEMARY DANIELSEN. Tilsyn med fodterapeutklinikker, Fridtjof Nansens Vej 2K.
KLINIK FOR FODTERAPI V/ROSEMARY DANIELSEN Tilsyn med fodterapeutklinikker, 2017 Fodterapeutklinik Fridtjof Nansens Vej 2K 9210 Aalborg SØ CVR- eller P-nummer: 14445730 Dato for tilsynet: 12-09-2017 Tilsynet
Læs mereTilsynsrapport. Klinik for Fodterapi Minna Sanders. Tilsyn med fodterapeutklinikker, Østervold Randers.
Klinik for Fodterapi Minna Sanders Tilsyn med fodterapeutklinikker, 2017 Fodterapeutklinik Østervold 26 8900 Randers CVR-nummer: 26429927 Dato for tilsynet: 03-04-2017 Tilsynet blev foretaget af: Oversygeplejerske
Læs mereFysioterapeutområdet. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 April 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Fysioterapeutområdet - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereTilsynsrapport 2017 Emilja Tvørfoss
Tilsyn med fodterapeutklinikker, 2017 Fodterapeutklinik Stationsvej 4B 9460 Brovst CVR- nummer: 31914035 Dato for tilsynet: 15-06-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-974/2
Læs mereTilsynsrapport Samppa v/antti Samppa
Risikobaseret, planlagt tilsyn i speciallægepraksis - psykiatri, 2018 Vesterbrogade 20, 2 tv 1620 København V CVR- eller P-nummer: 27455662 Dato for tilsynet: 23-04-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen
Læs mereTilsynsrapport Myagergård
Behandlingsstedet anmodes om at fremsende eventuelle bemærkninger hertil og eventuel dokumentation for de ændringer, behandlingsstedet har foretaget efter tilsynet. Tilsynsrapport Reaktivt tilsyn, 2018
Læs mereTilsynsrapport Psykiatrisk Klinik Randers
Risikobaseret, planlagt tilsyn i speciallægepraksis - psykiatri, 2018 Niels Brocks Gade 14 1. sal, dør tv 8900 Randers C CVR- nummer: 29682488 Dato for tilsynet: 19-11-2018 Tilsynet blev foretaget af:
Læs mereKlinik for fodterapi v/ Maria Monk Vangsgaard
Klinik for fodterapi v/ Maria Monk Vangsgaard Tilsyn med fodterapeutklinikker, 2017 Fodterapeutklinik Grønnevej 8C 7760 Hurup Thy CVR-nummer: 27575390 Dato for tilsynet: 21-08-2017 Tilsynet blev foretaget
Læs mereTilsynsrapport TT's Hjemmepleje ApS
Reaktivt tilsyn, 2019 Østerled 28 4300 Holbæk CVR- eller P-nummer: 1021438207 Dato for tilsynsbesøget: 27. maj 2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst
Læs mereTilsynsrapport Botilbuddet Løvdal
Reaktivt tilsyn, 2017 Bodil Hjorths Vej 12 9310 Vodskov CVR- eller P-nummer: 1003375079 Dato for tilsynet: 27-07-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1152/2 1. Vurdering
Læs mereTilsynsrapport Gården
Behandlingsstedet anmodes om at fremsende eventuelle bemærkninger hertil og eventuel dokumentation for de ændringer, behandlingsstedet har foretaget efter tilsynet. Tilsynsrapport Reaktivt tilsyn, 2018
Læs mereTilsynsrapport Lægehuset i Nr. Åby I/S
Risikobaserede, planlagte tilsyn med almen praksis 2018 Æblehaven 1 5580 Nørre Aaby CVR- eller P-nummer: 29156611 Dato for tilsynet: 02-02-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Syd Sagsnr.:
Læs mereTilsynsrapport Speciallæge Kristian Busk-Johansen
Risikobaseret, planlagt tilsyn med praktiserende speciallægeklinik psykiatri, 2018 Vestergade 18 4600 Køge CVR- eller P-nummer: 26525330 Dato for tilsynet: 12-03-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen
Læs mereTilsynsrapport Kobbelgaarden 1 og 3
Reaktivt tilsyn, 2019 Thygesminde Allé 1 7000 Fredericia CVR- eller P-nummer: 1018917161 Dato for tilsynsbesøget: 21.02.2019 og 14.05.2019 Tilsynet blev foretaget af: Sagsnr.: 5-9011-3689/1 1. Vurdering
Læs mereCenter for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme
Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme Reaktivt tilsyn, 2019 Fredensgade 30 6900 Skjern P-nummer: 1016789603 Dato for tilsynsbesøget: 01-04-2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord
Læs mereHjemmesygeplejen, Distrikt Øst, Hadsund
Hjemmesygeplejen, Distrikt Øst, Hadsund Reaktivt tilsyn, 2019 Tempovej 1 9560 Hadsund P-nummer: 1015784136 Mariagerfjord kommune Dato for tilsynsbesøget: 06-05-2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og
Læs mereTilsynsrapport Rosenlund Centret
Reaktivt tilsyn, 2017 Sydgaden 8 7400 Herning CVR- eller P-nummer: 1003345154 Dato for tilsynet: 29-01-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-769/3 1. Vurdering Konklusion
Læs mereTilsynsrapport Profil Optik Kolding Storcenter
Risikobaseret, planlagt tilsyn i optikerbutik, 2018 Skovvangen 42 6000 Kolding CVR- eller P-nummer: 1012723101 Dato for tilsynet: 12-04-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Syd Sagsnr.:
Læs mereTilsynsrapport. Lokalcenter Rosengård Odense. Reaktivt tilsyn, Ørbækvej Odense SØ. CVR- eller P-nummer:
Lokalcenter Rosengård Odense Reaktivt tilsyn, 2018 Ørbækvej 150 5220 Odense SØ CVR- eller P-nummer: 1001762454 Dato for tilsynet: 01-10-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Syd Sagsnr.:
Læs mereTilsynsrapport Hemmet Plejehjem
Reaktivt tilsyn, 2017 Tarmvej 99 6893 Hemmet P-nummer: 1003344390 Dato for tilsynet: 20-11-2017 Ringkøbing-Skjern kommune Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-423/3 1.
Læs mereTilsynsrapport Læge Peder Ahnfeldt-Mollerup, Vejle
Risikobaseret, planlagt tilsyn - almen praksis 2018 Gunhilds Plads 4A 7100 Vejle CVR- eller P-nummer: 30665511 Dato for tilsynet: 19-02-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Syd Sagsnr.:
Læs mereHøringsudkast til tilsynsrapport Speciallæge i psykiatri Jens M. Hansen
Risikobaseret, planlagt tilsyn i speciallægepraksis - psykiatri, 2018 Storegade 8, 1 2 6100 Haderslev CVR- eller P-nummer: 34246688 Dato for tilsynet: 11-12-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning
Læs mereKOST-KLINIKKEN IMMANUEL ApS
KOST-KLINIKKEN IMMANUEL ApS Risikobaserede, planlagte tilsyn med Kliniske diætister 2018 Strandvejen 203 2900 Hellerup CVR- eller P-nummer: 1013424310 Dato for tilsynet: 09-10-2018 Tilsynet blev foretaget
Læs mereKlinik for Fodterapi v/bente Ilum Christensen
Klinik for Fodterapi v/bente Ilum Christensen Tilsyn med fodterapeutklinikker, 2017 Fodterapeutklinik Enggårdsgade 3 9000 Aalborg CVR-nummer: 25577329 Dato for tilsynet: 30-06-2017 Tilsynet blev foretaget
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerheds tilsyn med private behandlingssteder
Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Christian Iversen
Læs mereTilsynsrapport Kognitiv Klinik ved Leif Vedel Sørensen
Tilsynsrapport Kognitiv Klinik ved Leif Vedel Sørensen Risikobaseret, planlagt tilsyn i speciallægepraksis - psykiatri, 2018 Rosensgade 38, d 8000 Århus C CVR-nummer: 21406694 Aarhus kommune Dato for tilsynet:
Læs mereTilsynsrapport. Reaktivt tilsyn, Sygeplejen Nord Rudkøbing. Spodsbjergvej Rudkøbing. CVR- eller P-nummer:
Sygeplejen Nord Rudkøbing Reaktivt tilsyn, 2018 Sygeplejen Nord Rudkøbing Spodsbjergvej 129 5900 Rudkøbing CVR- eller P-nummer: 1023035002 Dato for tilsynet: 30-07-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn
Læs mere